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47 Assistenza al paziente con disordini del sistema riproduttivo maschile.................................................................................................

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Principi generali.......................................................................................................................................................................2
Malformazioni congenite.........................................................................................................................................................................2
Considerazioni relative all'invecchiamento.............................................................................................................................................2
Patologie della prostata............................................................................................................................................................3
Prostatite..................................................................................................................................................................................................3
Iperplasia prostatica benigna...................................................................................................................................................................3
Il paziente sottoposto a prostatectomia....................................................................................................................................4
Approccio chirurgico.......................................................................................................................................................................4
Vantaggi...........................................................................................................................................................................................4
Svantaggi.........................................................................................................................................................................................4
Implicazioni infermieristiche...........................................................................................................................................................4
Piano di assistenza.......................................................................................................................................................................5
Il paziente sottoposto a prostatectomia........................................................................................................................................................5
Accertamento...........................................................................................................................................................................................5
Diagnosi infermieristiche.........................................................................................................................................................................5
Pianificazione e attuazione degli interventi.............................................................................................................................................5
Interventi infermieristici..........................................................................................................................................................................6
Prima dell'intervento............................................................................................................................................................6
Dopo l'intervento.....................................................................................................................................................................................6
Valutazione..............................................................................................................................................................................................7
Prima dell'intervento............................................................................................................................................................8
Dopo l'intervento.................................................................................................................................................................8
Cancro della prostata...............................................................................................................................................................8
Trattamento..............................................................................................................................................................................................9
Patologie dei testicoli e delle strutture adiacenti...................................................................................................................10
Criptorchidismo (mancata discesa dei testicoli)....................................................................................................................................10
Orchite...................................................................................................................................................................................................10
Epididimite............................................................................................................................................................................................10
Tumori dei testicoli................................................................................................................................................................................10
Idrocele..................................................................................................................................................................................................11
Varicocele..............................................................................................................................................................................................11
Disturbi dell'erezione.............................................................................................................................................................................11
Patologie del pene......................................................................................................................................................................................12
Fimosi....................................................................................................................................................................................................12
Cancro del pene.....................................................................................................................................................................................13
Priapismo...........................................................................................................................................................................13
Malattia di Peyronie...............................................................................................................................................................................13
Stenosi uretrali.......................................................................................................................................................................................13
Sommario del capitolo...........................................................................................................................................................................13
P i ano di assi st enza inferm i eri st i ca 47-1 ....................................................................................................................14
Assistenza al paziente con cancro della prostata.......................................................................................................................14
Diagnosi infermieristica: Ansia causata dalla preoccupazione e dalla mancanza di informazione riguardante la diagnosi, il
trattamento e la prognosi. 14
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................14
Principi scientifici......................................................................................................................................................................14
Valutazione................................................................................................................................................................................14
Diagnosi infermieristica: Alterazioni nel comportamento della minzione dovute all’ostruzione, secondaria
all’ingrossamento della prostata, o al tumore, e alla perdita del tono vescicale secondaria alla distensione o alla ritenzione
prolungate. 15
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................15
Principi scientifici......................................................................................................................................................................15
Valutazione................................................................................................................................................................................15
Diagnosi infermieristica: Mancanza di conoscenza riguardo all’insorgenza di un nuovo problema: cancro, difficoltà
urinarie e modalità di trattamento..........................................................................................................................................16
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................16
Principi scientifici......................................................................................................................................................................16
Valutazione................................................................................................................................................................................16
Diagnosi infermieristica: Alterazioni della nutrizione dovute a anoressia, nausea e vomito risultanti dal cancro o dal
trattamento. 17
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................17
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Principi scientifici......................................................................................................................................................................17
Valutazione................................................................................................................................................................................17
Diagnosi infermieristica: Disfunzioni sessuali relative agli effetti della terapia: chemioterapia, radioterapia.......................17
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................17
Principi scientifici......................................................................................................................................................................17
Valutazione................................................................................................................................................................................17
Diagnosi infermieristica: Dolore relativo al progredire della patologia e al trattamento........................................................18
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................18
Principi scientifici......................................................................................................................................................................18
Valutazione................................................................................................................................................................................18
Diagnosi infermieristica: Mobilità e attività ridotte a causa dell’ipossia dei tessuti, della malnutrizione e astenia, della
compressione nervosa o midollare da diffusione metastatica....................................................................................................18
Interventi infermieristici............................................................................................................................................................18
Principi scientifici......................................................................................................................................................................18
Valutazione................................................................................................................................................................................18

47 Assistenza al paziente con disordini del sistema riproduttivo maschile


Nel maschio, diversi organi sono comuni sia al tratto urinario che al sistema riproduttivo. I disturbi di questi organi possono produrre anomalie
funzionali di entrambi i sistemi. Per questa ragione, le malattie dell'intero sistema riproduttivo maschile sono abitualmente trattate dall'urologo.

Principi generali
Le strutture che compongono il sistema riproduttivo maschile sono i testicoli, i vasi deferenti (detti anche dotti deferenti), le vescicole seminali, il
pene, e alcune ghiandole accessorie come la prostata e la ghiandola di Cowper (la ghiandola bulbouretrale). I testicoli si formano nel corso della vita
embrionale all'interno della cavità addominale, in prossimità dei reni. Durante l'ultimo mese della vita fetale scendono posteriormente al peritoneo,
passando attraverso la parete addominale nella posizione inguinale. Più tardi procedono lungo il canale inguinale fino allo scroto. Questa loro discesa
è accompagnata dai vasi sanguigni e linfatici dai nervi e dai dotti che, insieme ai tessuti di supporto, formano il cordone spermatico. Questo cordone
si estende dall'anello inguinale interno, attraverso la parete addominale e il canale inguinale fino allo scroto. Una estensione tubolare del peritoneo
accompagna il loro percorso; più tardi essa scompare e normalmente la sola porzione che rimane costituisce il tessuto che ricopre i testicoli, detta
tunica vaginalis. Quando questo prolungamento peritoneale non si ritira, ma rimane aperto nella avita addominale, si mantiene una potenziale sacca,
nella quale il contenuto della cavità addominale può discendere, formando un'ernia inguinale.
I testicoli sono contenuti nello scroto, che li mantiene a una temperatura leggermente inferiore a quella del resto del corpo, per permettere la
spermatogenesi. I testicoli sono firmati da diversi tubuli seminiferi, in cui vengono prodotti gli spermatozoi, le cellule riproduttive maschili. Questi
vengono trasportati attraverso un complesso di tubi collettori nell'epididimo, che è una struttura a cappuccio che appoggia sul testicolo e che contiene
i dotti tortuosi che conducono al vaso deferente. Questo è una struttura tubolare compatta che, passando attraverso il canale inguinale, entra lena
cavità peritoneale e poi si estende verso il basso fino alla base della vescica. La vescicola seminale, una formazione a forma di sacca del vaso
deferente, costituisce il contenitore di raccolta delle secrezioni dei testicoli. Il sistema continua in un dotto eiaculatorio che passa poi attraverso la
prostata per entrare nell'uretra. La secrezione dei testicoli è portata da qui all'orifizio del pene nell'atto riproduttivo.
I testicoli svolgono due funzioni: la principale è quella riproduttiva, mediante la formazione di spermatozoi dalle cellule germinali dei tubuli
germiniferi; l'altra è quella secretiva interna. L'ormone secreto dalle cellule interstiziali dei testicoli, detto ormone maschile, o testosterone, che
sviluppa e mantiene le caratteristiche sessuali maschili.
La ghiandola prostatica è situata immediatamente sotto il collo della vescica, circonda l'uretra posteriormente e lateralmente, ed è attraversata dal
dotto eiaculatorio, la continuazione del vaso deferente. Questa ghiandola produce una secrezione che è chimicamente e fisiologicamente adatta al
mantenimento degli spermatozoi durante il loro passaggio dalle ghiandole genitali. La ghiandola di Cowper giace sotto la prostata all’interno della
parete posteriore dell'uretra. Questa ghiandola immette la sua secrezione nell'uretra al momento dell'eiaculazione, fornendo una lubrificazione.
Il pene ha una doppia funzione come organo per la copulazione e per la minzione. Anatomicamente, è formato da un glande, un corpo e una
radice. Il glande è una struttura soffice e arrotondata alla testa del pene, che mantiene la sua morbidezza anche durante l'erezione. L'uretra si apre
sull'orifizio del glande. Il glande è coperto normalmente da un prolungamento cutaneo lasso, il prepuzio, che può essere ritratto, permettendone
l'esposizione. Il corpo del pene è composto di tessuto erettile contenente numerosi vasi sanguigni, che possono dilatarsi, durante l'eccitazione
sessuale, provocando così un'erezione. L'uretra percorre il pene, dalla vescica, attraverso la prostata, fino alla punta.

Malformazioni congenite
Uno dei disturbi più comuni è la mancata discesa dei testicoli nello scroto. Questa condizione è detta criptorchidismo.
Se l'uretra non si forma correttamente nel pene, ne possono risultare un'ipospadia o una epispadia. L'ipospadia è un'anomalia in cui l'uretra si apre
sulla superficie inferiore del pene; mentre nell'epispadia l'orifizio uretrale può aprirsi in qualsiasi punto sul dorso del pene. Queste anomalie possono
essere corrette da diversi tipi di chirurgia plastica.

Considerazioni relative all'invecchiamento


Nell'invecchiamento, la ghiandola prostatica si ingrossa, la sua secrezione diminuisce, lo scroto si abbassa, i testicoli si rimpiccioliscono e
induriscono; i peli del pube diventano più radi e rigidi.
I mutamenti nella funzionalità delle gonadi includono un declino nella concentrazione di testosterone plasmatico, e una riduzione nella
produzione di progesterone.

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La capacità riproduttiva maschile è mantenuta anche in età avanzata; sebbene vi possano essere alterazioni degenerative nei tubuli seminiferi, la
produzione di sperma (spermatogenesi) continua. La funzionalità sessuale (la libido e la potenza), tuttavia, è ridotta. Questo declino è più evidente
negli uomini intorno alla settantina. La funzionalità sessuale è influenzata da fattori psicologici e fisici (malattia e farmaci). In generale con l'età l'atto
sessuale richiede più tempo; se un uomo è stato sessualmente molto attivo nella sua gioventù, è più probabile che mantenga la sua funzionalità più a
lungo.
L'impotenza, la difficoltà nell'ottenere e mantenere un'erezione, è di solito dovuta a fattori organici o psicogenici. Le cause organiche possono
essere l'insufficienza vascolare, il diabete mellito e le neuropatie che causano una disfunzione erettile. Anche i farmaci possono interferire con la
funzionalità sessuale; si veda il capitolo 17 per una descrizione della sessualità e della sua funzionalità.

Patologie della prostata


Prostatite
La prostatite è una infiammazione della ghiandola prostatica causata da agenti infettivi (batteri, miceti, micoplasma) o da disturbi quali stenosi
uretrale o iperplasia prostatica. I microrganismi di solito raggiungono la prostata attraverso l'uretra. La prostatite può essere classificata come
batterica o abatterica, a secondo della presenza o assenza di microrganismi nel liquido prostatico.
I sintomi della prostatite comprendono dolenzia dell'area perineale, bruciore, pollachiuria, frequenza a urinare e dolore all'eiaculazione. La
prostatodinia (dolore prostatico) è caratterizzata da dolore nell'area perineale o durante la minzione, senza che vi sia evidenza di infiammazione o
crescita batterica nel fluido prostatico.
La prostatite batterica acuta può manifestarsi con un'improvvisa comparsa di febbre, brividi e dolore nelle aree perineale, rettale e lombare. Vi
possono essere associati sintomi urinari come bruciore, pollachiuria, frequenza, urgenza dello stimolo, nicturia e disuria. Alcuni pazienti sono tuttavia
asintomatici.
La diagnosi necessita una accurata anamnesi, colture del fluido prostatico o dei campioni di tessuto, e a volte un esame istologico di tessuto. Per
individuare l'origine di un’infezione urogenitale (collo della vescica, uretra o prostata), è necessario raccogliere dei campioni distinti di urina per
urinocolture segmentarie. Il paziente, dopo essersi lavato il glande e il pene, ritrae la pelle del prepuzio e raccoglie in un contenitore i primi 10-15 mL
di urina, che costituiscono il campione uretrale. Senza interruzione, raccoglie l'urina seguente (50-75 mL) proveniente dalla vescica, in un secondo
contenitore. Se il paziente non soffre di una prostatite acuta, il medico effettua un massaggio prostatico e raccoglie qualsiasi liquido emesso per
gravità in un terzo contenitore. Se non è possibile raccogliere il fluido prostatico, il paziente dovrà emettere una piccola quantità di urina; questo
campione può contenere i batteri presenti nel fluido prostatico. L'esame delle urine dopo un esame prostatico spesso rivela una grande quantità di
leucociti.

Trattamento L'obiettivo del trattamento è quello di evitare la formazione di un ascesso e l'instaurarsi di una setticemia. Si somministra un
antibiotico ad ampio spettro (a cui l'agente infettivo sia sensibile) per 10-14 giorni, se necessario per via endovenosa per ottenere un'alta
concentrazione nel tessuto e nel siero. Il paziente dovrebbe rimanere a riposo perché ciò allevia rapidamente i sintomi. Si tratta il dolore con
analgesici, antispastici, sedativi vescicali (per alleviare l'irritabilità della vescica), semicupi (riducono il dolore e gli spasmi), e agenti ammorbidenti
delle feci, per evitare uno sforzo doloroso nella defecazione.
L'ingrossamento del glande può causare una ritenzione urinaria. Altre complicanze possibili sono l'epididimite, la batteriemia o setticemia e la
pielonefrite.
La prostatite batterica cronica è una delle principali cause di recidiva di infezione delle vie urinarie negli uo-mini. I sintomi sono di solito lievi,
con urgenza, pollachiuria, disuria e una occasionale secrezione uretrale; una temperatura elevata e brividi sono frequenti. Il trattamento della
prostatite cronica è difficoltoso, a causa della limitata diffusione degli antibiotici dal plasma al fluido prostatico; gli antibiotici utilizzati possono
essere trimetoprim-sulfametossazolo, tetraciclina, minociclina e doxiciclina. Può essere indicato un trattamento continuo soppressivo con bassi
dosaggi di antibiotici. Si avverte il paziente di una possibilità di recidiva. Il benessere del paziente è promosso dall'uso di antispastici, semicupi e
ammorbidenti fecali.
Il trattamento della prostatite abatterica è diretto all'eliminazione dei sintomi, con i mezzi esposti precedentemente. La partner sessuale dovrebbe
sottoporsi a un esame, per la possibilità di infezione incrociata.

Istruzione del paziente si avverte il paziente della necessità di assumere gli antibiotici per tutto il periodo prescritto. Si consiglia al paziente di
fare semicupi caldi diverse volte al giorno, e di bere quanto desidera, ma senza forzarsi ad assumere liquidi perché deve essere mantenuta nelle urine
un'efficace concentrazione di farmaco. È meglio evitare cibi che hanno un effetto diuretico, così come caffè, tè, cioccolato, bibite tipo cola e spezie.
Durante il periodo di infiammazione acuta, è preferibile evitare l'eccitamento e i rapporti sessuali. Tuttavia può essere di beneficio nel trattamento
della prostatite cronica, ottenere un'eiaculazione, sia per rapporti che per masturbazione, perché ciò riduce la ritenzione del liquido prostatico. Il
paziente dovrebbe evitare di rimanere seduto a lungo, per ridurre il disagio. Sono indicate visite di controllo per i 6-12 mesi seguenti per accertare
che non si verifichi una recidiva.

Iperplasia prostatica benigna


In molti pazienti di età superiore ai 50 anni, la prostata si ingrossa, estendendosi verso l'alto e comprimendo l’orifizio della vescica, con
conseguente compromissione del flusso urinario. Questa condizione è detta iperplasia prostatica benigna, o ipertrofia della prostata. All'esame si
nota che la prostata ha volume aumentato, una consistenza gommosa e non dolorosa. La causa di questo disturbo è sconosciuta, ma viene supposta
un'origine ormonale che causa un'iperplasia iniziale nei tessuti stromale e ghiandolare della prostata.
L'ostruzione del flusso dell'urina causata dall'iperplasia prostatica porta a una graduale dilatazione degli ureteri (idrouretere) e dei reni
(idronefrosi). I lobi prostatici ipertrofici possono chiudere il collo vescicale o l'uretra prostatica, provocando uno svuotamento incompleto e una
ritenzione urinaria con stasi e possibile infezione delle vie urinarie.

Manifestazioni cliniche e valutazione diagnostica Il complesso di sintomi da ostruzione ed irritazione, detti prostatismo, comprendono un
incremento nella frequenza della minzione, con nicturia e pollachiuria, sforzo addominale, difficoltà nel cominciare il flusso urinario e nell'ottenere
un volume e forza adeguati. Inoltre si possono verificare un'incapacità di interrompere il flusso, un gocciolamento terminale, una sensazione di
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svuotamento incompleto e una ritenzione urinaria acuta (il volume residuo supera i 60 mL), con conseguente infezione ricorrente delle vie urinarie.
Infine dalla ritenzione e dal maggiore volume residuo possono svilupparsi azotemia elevata e insufficienza renale. Possono manifestarsi anche
sintomi generalizzati un affaticamento secondario alla nicturia, anoressia, nausea, vomito causato dall'insufficienza renale, e disturbi epigastrici da
distensione vescicale.
Altre patologie che possono provocare la stessa sintomatologia sono la stenosi uretrale, il cancro prostatico, la vescica neurogena e i calcoli
vescicali.
Un esame fisico che includa una palpazione digitale rettale e una serie di test diagnostici possono determinare il grado di ingrossamento della
prostata, la presenza di alterazioni della parete vescicale e l'efficienza della funzionalità renale. Gli esami possono includere un esame delle urine,
prove urodinamiche per determinare il tratto della via urinaria ostruita. Gli esami di funzionalità renale includono la misurazione della creatinina
plasmatica per determinare se la pressione prostatica causa una insufficienza renale, e per misurare la riserva renale. Si compie anche una indagine
ematica completa, e si correggono i difetti nella coagulazione, poiché l'emorragia è la principale complicanza postoperatoria. Un numero elevato di
questi pazienti presenta complicazioni cardiache o respiratorie, se non entrambe; perciò si devono accertare la funzionalità di entrambi i sistemi.

Trattamento Il trattamento dipende dalle cause, dalla severità dell'ostruzione, e dalle condizioni del paziente. Se il paziente è ricoverato in
ospedale in emergenza per una impossibilità a urinare, deve essere immediatamente cateterizzato. Il catetere usato abitualmente è di solito troppo
flessibile e morbido per passare attraverso l'uretra nella vescica. Un filo sottile, detto stiletto viene introdotto dall’urologo nel catetere per evitare che
si pieghi nell'incontrare la resistenza prostatica. In casi gravi si può utilizzare un catetere di metallo con una curva prostatica pronunciata, o ricorrere
a un'incisione sovrapubica (cistostomia) per permettere l'accesso alla vescica e il suo svuotamento.
Dato che è stata accertata l'origine ormonale dell'iperplasia prostatica, un metodo di trattamento consiste nell’indurre un'alterazione ormonale con
l'uso di agenti antiandrogeni e progestinici. Questi farmaci possono aiutare a ridurre il volume della prostata e migliorano il flusso urinario. Gli effetti
secondari di questa terapia includono ginecomastia, disturbi dell'erezione e vampate. Un intervento chirurgico per rimuovere la prostata ipertrofica è
spesso necessario per eliminare definitivamente l'ostruzione. Questo intervento si definisce prostatectomia.

Il paziente sottoposto a prostatectomia


Gli obiettivi preoperatori sono la valutazione dello stato di salute generale del paziente e il ristabilimento della migliore funzionalità renale
possibile. L'intervento dovrebbe essere effettuato prima che si verifichi una ritenzione urinaria acuta e un'infezione, e prima che le vie urinarie
superiori e inferiori siano state danneggiate.
Per rimuovere una porzione fibroadenomatosa della ghiandola prostatica ipertrofica sono possibili quattro approcci differenti. In tutte le quattro
tecniche il tessuto iperplastico viene rimosso, lasciando solo la capsula chirurgica della prostata. Quella transuretrale è una procedura di chirurgia
chiusa, tutte le altre sono aperte.
Una resezione transuretrale della prostata è il procedimento più comune e può essere effettuato per mezzo di uno strumento resettore
endoscopico che offre possibilità visive e chirurgiche. Lo strumento viene introdotto direttamente nella prostata attraverso l'uretra, che può essere
visualizzata direttamente. La porzione ipertrofica della ghiandola viene asportata a frammenti mediante un ansa metallica attivata elettricamente. Il
vantaggio di questo metodo consiste nell'assenza di un'incisione chirurgica e nel fatto che può essere effettuato su pazienti con una prostata poco
ingrossata che presentano rischio chirurgico aumentato. In generale si utilizza per ipertrofie prostatiche di diversi volumi (anche se gli urologi hanno
opinioni molto differenti su quale sia la dimensione che richieda una procedura aperta). Questo approccio necessita di una permanenza in ospedale
più breve, ma la possibilità di stenosi è più alta e possono essere necessari ulteriori interventi.
La prostatectomia sovrapubica comporta la rimozione della prostata attraverso un accesso addominale. Si pratica un'incisione nella vescica e si
asporta la ghiandola operando dal collo vescicale. Questa procedura è indicata per qualsiasi grado di ingrossamento e le complicanze sono poche,
anche se vi è una perdita di sangue maggiore che con altri tipi di intervento. Un altro svantaggio è la necessità di un'incisione addominale, con gli
abituali rischi di questo genere di operazione chirurgica.
La prostatectomia perineale permette la rimozione della ghiandola attraverso un'incisione nel perineo. Si pratica questo intervento quando altri
approcci non sono possibili; ed è una procedura utile quando si deve compiere una biopsia a ciclo aperto. Nel periodo postoperatorio l'incisione può
contaminarsi abbastanza facilmente a causa della sua vicinanza con il retto. La possibilità di complicanze, che includono l'incontinenza, l'impotenza o
una lesione rettale, è maggiore che in altri procedimenti.
La prostatectomia retropubica è un'altra tecnica più comune dell'approccio sovrapubico. Si pratica un’incisione nel basso addome e si raggiunge
la ghiandola passando tra il pube e la vescica (senza entrare nella vescica). Questa procedura è indicata nei casi in cui una prostata molto ingrossata è
situata in alto nella pelvi. La perdita di sangue è più controllabile in questo approccio e la visualizzazione è migliore. Tuttavia è facile che si sviluppi
un'infezione nello spazio retropubico.

TABELLA 47-1 C o n f r o n t o tra i vari approcci chirurgici per una prostatectomia .


L'approccio chirurgico dipende da (1 ) la dimensione della ghiandola, (2) la severità dell’ostruzione, (3) l’età del paziente, (4)
le sue condizioni e (5) la presenza di patologie associate.
Approccio chirurgico Vantaggi Svantaggi Implicazioni infermieristiche
RESEZIONE TRANSURETRALE Evita un'incisione addominale. Richiede un chirurgo molto Osservare segni di emorragia (il
(rimozione del tessuto prostatico Più sicura per i pazienti che specializzato. drenaggio nel contenitore di
con un resettore endoscopico rappresentano un elevato rischio Possono svilupparsi ostruzioni raccolta).
introdotto attraverso l'uretra) chirurgico. ricorrenti, traumi uretrali e stenosi. Notare i sintomi di stenosi uretrale
Ospedalizzazione e convalescenza Possibilità di emorragia ritardata. (disuria, sforzo, flusso urinario
più brevi. ridotto).
Minore incidenza di morbilità.
Causa meno dolore.

RIMOZIONE CHIRURGICA Tecnicamente semplice Permette Richiede un approccio chirurgico Osservare segni di emorragia e
APERTA un'esplorazione più ampia. per via vescicale. shock.
Sovrapubica Consente la ricerca di linfonodi Rende difficile il controllo di Curare meticolosamente l'asepsi
metastatici. un'emorragia. dell'area intorno al drenaggio
Permette una più completa Si può verificare una infiltrazione sovrapubico.
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rimozione della ghiandola. urinaria intorno al drenaggio
Permette il trattamento delle lesioni sovrapubico.
associate nella vescica. La convalescenza può essere lunga
e disagevole.

Perineale Offre approccio anatomico diretto. Più alta percentuale di incontinenza Evitare l'uso di sonde e termometri
Permette un drenaggio per gravità. e impotenza postoperatoria. rettali, non somministrare clismi.
Particolarmente efficace come Possibile danno del retto e dello Usare tamponi per assorbire
terapia radicale per un cancro. sfintere esterno. l'eccesso di drenaggio urinario.
Permette emostasi in visione diretta. Area operativa ristretta. Maggiore Fornire una ciambella di gomma per
Basso tasso di mortalità. potenziale per infezione. permettere al paziente di sedersi.
Minore incidenza di shock Ideale Una perdita di urina può avvenire
per i pazienti deboli, molto anziani e intorno all'incisione per giorni dopo
a rischio, con notevole la rimozione del catetere.
ingrossamento.

Retropubica Evita l'incisione della vescica. Non può trattare disturbi vescicali Osservare evidenza di emorragia.
Permette una migliore associati. Una perdita di urina per giorni dopo
visualizzazione e un controllo del I Maggiore incidenza di emorragia dal la rimozione del catetere.
emorragia. plesso venoso prostatico e di osteite
Convalescenza più breve. pubica.
Minore danno allo sfintere della
vescica.

Piano di assistenza
Il paziente sottoposto a prostatectomia
Accertamento
L'infermiere valuta come l'iperplasia benigna della prostata ha interferito con le normali abitudini e attività del paziente nei mesi precedenti. Si è
sentito ragionevolmente attivo per la sua età? Di quale natura sono i disturbi urinari di cui si lamenta? Diminuzione del flusso urinario, difficoltà nel
cominciare la minzione, urgenza o frequenza dello stimolo, necessità di alzarsi di notte, dolore durante la minzione, ritenzione sangue nelle urine?
Avverte qualche dolore associato ai sintomi descritti come un indolenzimento lombare, o al fianco, al basso addome o sovrapubico? Se tale disagio è
presente la causa può essere un'infezione, una ritenzione e anche una possibile colica renale. L'infermiere determina l'anamnesi familiare riguardo il
cancro, le malattie cardiache e renali, inclusa l’ipertensione. Il paziente è dimagrito? Appare pallido? Può alzarsi dal letto e ritornarci senza
assistenza? Questa informazione può aiutare a stabilire quanto rapidamente potrà tornare alle sue normali attività dopo la prostatectomia.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base dell'anamnesi e degli altri dati raccolti, le diagnosi infermieristiche potranno comprendere:

Prima dell'intervento
 Ansia relativa all'incapacità di urinare.
 Dolore causato dalla distensione vescicale.
 Mancanza di conoscenza sulla natura del problema e sui protocolli di trattamento.

Dopo l'intervento
 Dolore causato dall'incisione chirurgica, dalla presenza del catetere e da spasmi vescicali.
 Elevato rischio di infezione, per un'invasione batterica dell’incisione.
 Mancanza di conoscenza delle pratiche postoperatorie e della convalescenza.
 Disturbi sessuali.

Le potenziali complicanze postoperatorie comprendono:

 Emorragia e shock.
 Infezione.
 Trombosi.
 Ostruzione del catetere.

Pianificazione e attuazione degli interventi


Obiettivi Gli obiettivi principali per il paziente nella fase preoperatoria possono comprendere una riduzione dell'ansia e l'apprendimento della
natura del disturbo prostatico che lo affligge e delle esperienze perioperatorie. Nel periodo postoperatorio gli obiettivi possono essere: una correzione
del volume idrico, il sollievo dal dolore e dal malessere, la prevenzione di un'infezione e la capacità di compiere attività di self-care.

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Interventi infermieristici
Prima dell'intervento
Riduzione dell'ansia L'infermiere aiuta il paziente a familiarizzare con l'ambiente ospedaliero e stabilisce con lui un rapporto che riduce la sua
ansia, aiutandolo a capire il suo disturbo e le informazioni che ha ricevuto dal medico. Il paziente può essere sensibile e imbarazzato nel discutere i
problemi relativi ai genitali e alla sessualità. Si rispetti l'intimità del paziente e si fa il possibile per incoraggiarne la fiducia e la confidenza, dato che
gli argomenti che si possono affrontare possono essere di natura molto personale. Spesso affiorano sentimenti di colpa nel paziente, che intravede un
rapporto di causa ed effetto tra il suo comportamento sessuale degli anni di gioventù ed il disturbo che lo affligge. L'espressione delle sue emozioni e
delle sue preoccupazioni deve essere incoraggiata.

Aumentare il conforto del paziente Se il paziente manifesta malessere, gli si consiglia di rimanere a letto; si somministrano analgesici e si cerca di
alleviare la sua ansia. L'infermiere tiene sotto osservazione il comportamento della minzione e controlla che non vi sia una distensione della vescica.
Se il paziente presenta ritenzione urinaria e evidenzia un aumento dell'azotemia (accumulo di composti azotati catabolici nel sangue), si inserisce in
vescica un catetere a permanenza. Può essere meglio ridurre la pressione nella vescica gradualmente, soprattutto se il paziente è anziano e iperteso,
con una ridotta funzionalità renale o un'eccessiva ritenzione urinaria che si è mantenuta per settimane. La pressione arteriosa può fluttuare e la
funzionalità renale essere ridotta nei primi giorni dopo la cateterizzazione vescicale. Se il paziente non tollera il catetere, viene preparato per una
cistostomia (si vedano i capitoli 42 e 43).

Istruzione del paziente Si stabilisce il momento opportuno per discutere con il paziente, in privato, dell’intervento, delle parti anatomiche
coinvolte, della loro funzione in relazione al sistema riproduttivo e urinario. Può essere utile l'impiego di cartelloni e/o poster. L'infermiere deve
spiegare quello che avviene mentre prepara il paziente per i test diagnostici o per l'intervento chirurgico. Il protocollo è diverso a seconda del tipo di
prostatectomia prescritta per il paziente; l'infermiere descrive la natura dell'incisione, a seconda che sia sovravescicale, sovrapubica, perineale o, se
effettuata pervia endoscopica. Si informa il paziente sul sistema di drenaggio che si prevede di usare, sul tipo di anestesia e sulle procedure
dell’immediato periodo postoperatorio. La quantità di informazioni da impartire sarà diversa da caso a caso, e adattata alla capacità di comprensione
e all'interesse specifico manifestato dal paziente; si offrirà anche un supporto psicologico che faciliti il suo adattamento.

Preparazione preoperatoria Si segue il protocollo di preparazione preoperatoria esposto nel capitolo 20. Si applicano calze antiemboliche prima
dell'intervento m particolare se il paziente verrà posto in posizione litotomica. Un Crisma può prevenire uno sforzo postoperatorio durante la
defecazione, che potrebbe provocare un’emorragia.

Dopo l'intervento
Sollievo dal dolore Dopo la prostatectomia il paziente rimane a letto per le 24 ore seguenti. Si determinano la causa, l'intensità e la sede di un
eventuale dolore, che può essere relativo all'incisione, a una escoriazione causata dal catetere, a un problema renale (dolore al franco), o può essere
indicativo di spasmi vescicali. Una irritabilità della vescica può produrre un sanguinamento con conseguente ritenzione da coagulo.
Quando il paziente soffre di spasmi vescicali, si possono notare un urgenza nello stimolo a urinare, una sensazione di pressione o pienezza
vescicale e un sanguinamento dall'uretra, intorno al catetere uretrale. I farmaci miorilassanti possono aiutare a ridurre gli spasmi, che possono essere
intermittenti e severi. I sintomi possono essere alleviati con compresse calde applicate sul pube, o con semicupi.
Prima di somministrare i medicinali prescritti per alleviare il dolore, è opportuno controllare i parametri vitali, misurare la pressione e osservare il
tubo di drenaggio. Il sistema deve essere irrigato per evitare ostruzioni che causino dolore; di solito si irriga il catetere con 50 mL di liquido per volta,
assicurandosi che la stessa quantità rifluisca nel contenitore di raccolta. Fissare il catetere alla coscia o all'addome può aiutare a ridurre la tensione sul
catetere e prevenire un'irritazione della vescica.
Anche una medicazione troppo compressiva, inzuppata, o non posta in modo corretto può causare disagio.

Prevenzione delle infezioni Dopo una prostatectomia eseguita per via perineale, l'urologo cambia la medicazione nel primo giorno dopo
l'intervento, in seguito questo diventa il compito dell'infermiere. Si impiegano scrupolose tecniche asettiche, dato che la possibilità di infezione è
molto alta. La medicazione può essere mantenuta in posizione da un supporto atletico imbottito o da una fascia a T con montante doppio. I montanti
si incrociano sopra l'incisione per dare uno spessore doppio e passano poi a ciascun lato dello scroto per essere legati alla vita.
Si evita di misurare la temperatura per via rettale, di posizionare sonde rettali e di effettuare enteroclismi per il rischio di causare un
sanguinamento nella fossa prostatica. Dopo la rimozione delle suture perineali, si lava l'area come prescritto. Si possono utilizzare semicupi o una
lampada a calore, proteggendo lo scroto da un eccessivo riscaldamento con un asciugamano, per aiutare la guarigione.

Istruzione del paziente e assistenza domiciliare Quando il paziente è in grado, gli si consiglia di camminare e di non rimanere seduto per lunghi
periodi perché ciò aumenta la pressione intraddominale e la possibilità di disagio e sanguinamento. Le feci vengono mantenute soffici con
l'assunzione di succo di prugne o di lassativi, per prevenire uno sforzo durante la defecazione. Se è stato prescritto un clisma, si deve somministrare
con cautela per evitare una perforazione del retto.
Quando, con il progredire della guarigione, il catetere e i tubi di drenaggio vengono rimossi, possono manifestarsi pollacchiuria e bruciore alla
minzione. Il paziente può sentirsi depresso per non avere ancora riguadagnato il controllo della vescica. I seguenti esercizi possono essere utili a
ristabilire il controllo urinario:

Tendere i muscoli perineali stringendo insieme le natiche, mantenere la posizione per qualche secondo e rilassare. Si può compiere
questo esercizio 10-20 volte al giorno, sia da seduto che in piedi.
Cercare di interrompere il flusso urinario dopo avere cominciato a mingere; aspettare pochi secondi e poi riprendere lo svuotamento.

Gli esercizi perineali devono essere continuati fino a che si sia riguadagnato un controllo completo. Si istruisce il paziente a urinare non appena
sente lo stimolo; è importante per lui sapere che il recupero del controllo urinario è un processo graduale, e che è possibile un continuo
«gocciolamento» anche dopo la dimissione dall'ospedale; ciò dovrebbe ridursi progressivamente (nel giro di un anno circa) . L'urina può essere
torbida per parecchie settimane, ma ritornerà trasparente a guarigione completa.
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Nelle 6-8 settimane che seguono l'intervento, il paziente non dovrebbe compiere alcuna manovra di Valsalva (defecare o sollevare oggetti pesanti
compiendo una espirazione forzata con la glottide chiusa), perché ciò aumenta la pressione venosa e può produrre ematuria. Dovrebbe evitare di
rimanere seduto in macchina per lungo tempo e di compiere esercizi che richiedono uno sforzo, per non aumentare la possibilità di sanguinamento. I
cibi piccanti, gli alcolici e il caffè possono causare disagio. Il paziente deve bere abbastanza liquidi da evitare una disidratazione, e da ridurre il
rischio di ostruzioni da coagulo nelle vie urinarie. Si devono riferire al medico un sanguinamento, un passaggio di coaguli, una diminuzione del
flusso, una ritenzione urinaria, e qualsiasi sintomo di infezione urinaria.

Disfunzioni sessuali un intervento di prostatectomia, nella maggior parte dei casi non provoca impotenza; l'intervento eseguito per via perineale
può causare impotenza, per l'inevitabile danno a carico dei nervi pudendi. In genere l'attività sessuale può essere ripresa in 6-8 settimane, il tempo
necessario per la guarigione della fossa prostatica. Dopo l'eiaculazione, il liquido seminale fluisce nella vescica ed è escreto con l'urina, perché le
alterazioni anatomiche nell'uretra posteriore provocano un'eiaculazione retrograda.
Dopo una prostatectomia totale, l'impotenza è quasi sempre presente. Per il paziente che desidera mantenere un'attività sessuale, l'impianto
penieno di una protesi può permettere un irrigidimento del pene per i rapporti sessuali.

Valutazione di potenziali complicanze Dopo una prostatectomia, si deve mantenere il paziente sotto osservazione per complicanze come
un'emorragia, infezione, trombosi e l'ostruzione del catetere.

Emorragia Dato che una ghiandola iperplastica è molto vascolarizzata, il pericolo immediato dopo l'intervento di rimozione è quello di emorragia
e di shock. Il sanguinamento può avvenire dalla fossa prostatica, e provocare la formazione di coaguli che ostruiscono il passaggio dell'urina. Il
drenaggio è di solito ematico all'inizio, diventando via via sempre più chiaro nelle prime 24 ore dopo l'intervento.
 Un sanguinamento rosso brillante con maggiore viscosità e numerosi coaguli di solito indica un emorragia arteriosa, il
sanguinamento venoso è più scuro e meno viscoso.
 Un'emorragia arteriosa richiede abitualmente un reintervento chirurgico (una sutura dei vasi che sanguinano o la coagulazione
transuretrale degli stessi), mentre un sanguinamento venoso può essere controllato comprimendo la fossa prostatica con il palloncino
del catetere messo in trazione.
Infezioni e trombosi Le complicanze della prostatectomia includono le infezioni e l'epididimite. Si può compiere una vasectomia nel corso
dell'intervento per prevenire la diffusione di infezione retrograda, dall'uretra prostatica all'epididimo.
I pazienti sottoposti a prostatectomia (con eccezione di quelli che hanno subito una resezione transuretrale) presentano un'elevata incidenza di
trombosi venosa profonda e di embolia polmonare. Una terapia con bassi dosaggi di eparina può essere utilizzata a fini profilattici.

Ostruzione del catetere Dopo una resezione prostatica transuretrale, il catetere deve drenare bene; un drenaggio ridotto provoca una distensione
delle capsule prostatiche con una conseguente emorragia. Per favorire una diuresi postoperatoria si può prescrivere furosemide, aiutando così a
mantenere pervio il catetere.

 Si osserva il basso addome per accertarsi che non vi sia un globo vescicale, che indicherebbe una distensione della vescica, e perciò
un blocco del catetere.
 Si controllano il drenaggio, la medicazione e l'incisione per segni di emorragia. Si prende nota del colore dell'urina; una variazione
di colore da rosa ad ambra indica una diminuzione del sanguinamento.
 Si misurano la pressione, il polso e la frequenza respiratoria, confrontandoli con i parametri vitali precedenti all'intervento, per
controllare che non vi sia ipotensione. Si osserva il paziente per rilevare la comparsa di segni come agitazione, pallore, diminuzione
della pressione e aumento della frequenza cardiaca.
 Il drenaggio della vescica può essere ottenuto per gravità, attraverso un sistema chiuso sterile. Un catetere a tre vie è utile per un
irrigazione della vescica e per prevenire la formazione di coaguli. Alcuni urologi lasciano un catetere attaccato a un sistema di
drenaggio dipendente. Può essere prescritta una irrigazione a bassa pressione del catetere per rimuovere eventuali coaguli.
 Se il paziente lamenta dolore, si controllano i tubi. Si irriga il sistema di drenaggio se è indicato e prescritto, per rimuovere qualsiasi
ostruzione, prima di somministrare analgesici. Di solito si irriga il catetere con 50 mL di soluzione alla volta, assicurandosi che la
stessa quantità refluisca nel sacchetto delle urine.
 Si fa il possibile per evitare una distensione della vescica, che causerebbe un'emorragia da pressione sui vasi coagulati della capsula
prostatica.
 Si mantiene un bilancio delle entrate e delle uscite dei liquidi, includendo la quantità del liquido di irrigazione.

Il tubo del sacchetto di raccolta delle urine (non il catetere) viene fissato alla coscia rasata per prevenire una trazione sulla vescica. Se si utilizza
un catetere cistostomico, si fissa all'addome. L'infermiere ribadisce le spiegazioni al paziente sullo scopo del catetere, e lo rassicura che l’impulso a
urinare è dovuto alla presenza del catetere e agli spasmi della vescica. Si avverte il paziente che deve evitare movimenti che possano causare trazioni
sul catetere, perché questo provocherebbe sanguinamento, ostruzione e ritenzione urinaria.

Rimozione del catetere Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per via perineale, sovrapubica o retropubica può verificarsi, dopo la
rimozione del catetere (di solito quando l'urina assume il suo aspetto normale), una perdita urinaria intorno alla ferita per diversi giorni. Il tubo
cistostomico può essere tolto prima o dopo il catetere. Si informa il paziente che l'eventuale incontinenza urinaria che si manifesta dopo la rimozione
del catetere svanirà con il tempo, con tutta probabilità.

Valutazione
Risultati attesi
Prima dell'intervento
1. Il paziente non manifesta ansia:
a. Esprime le sue preoccupazioni e accetta le soluzioni offerte.

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b. Si dice sollevato dal sapere che non è affetto da un tumore maligno e che i problemi di controllo urinario non saranno permanenti.
2. Si sente più confortato:
a. Afferma che il dolore e il disagio si sono ridotti.
b. Si riposa e dorme meglio.
3. Manifesta una comprensione delle procedure chirurgiche e della preparazione preoperatoria:
a. Discute dell'intervento e di quello che si può aspettare dopo.
b. Pratica gli esercizi perineali e le altre tecniche che aiutano a riacquistare il controllo della vescica.
c. Partecipa alla preparazione all'intervento.

Dopo l'intervento
1. Non avverte dolore:
a. Riferisce un sollievo dal dolore.
b. Descrive i sintomi e segni da riferire al personale medico.
2. Non presenta infezione:
a. I parametri vitali sono nella norma.
b. L'incisione guarisce in modo adeguato, senza segni di infezione.
c. Il paziente è a conoscenza dei segni di infezione che devono essere riferiti.
3. Risponde positivamente all'incoraggiamento a prendersi cura di se:
a. Aumenta l'attività e cammina giornalmente.
b. La quantità di urina escreta è normale in rapporto ai liquidi assunti.
c. Pratica gli esercizi perineali e l'interruzione del flusso urinario per recuperare il controllo della vescica.
d. Consuma una quantità di liquidi adeguata.
e. Evita gli sforzi e il sollevamento di oggetti pesanti.
4. Esprime interesse per quanto riguarda l'attività sessuale. 5. Mantiene livelli accettabili di eliminazione urinaria:
a. Il drenaggio dal catetere e dai tubi è eccellente.
b. Il paziente comprende che l'incontinenza urinaria scomparirà gradualmente.

Riassumendo, l'assistenza del paziente sottoposto a prostatectomia richiede una conoscenza delle procedure chirurgiche e della fisiologia del
sistema urogenitale che permetta di aiutare il paziente e i familiari a affrontare il periodo perioperatorio e della riabilitazione. Il fulcro dell'assistenza
postoperatoria è assicurare il conforto del paziente, prevenire complicanze e rigenerare il controllo vescicale. Si istruisce il paziente a praticare una
serie di esercizi perineali. Dopo l'intervento si possono verificare disturbi dell'erezione; problemi riguardanti la sessualità e l'autostima devono essere
considerati con sensibilità.

Cancro della prostata


Il cancro della prostata è il più comune tumore maligno maschile, dopo il cancro non melanoma della pelle, e, in America, la seconda causa di
morte per cancro negli uomini sopra ai 55 anni (la causa prevalente negli uomini neri). Con l'aumentare della popolazione in questa fascia di età,
questo problema sta guadagnando una crescente attenzione.

Manifestazioni cliniche Il cancro della prostata inizialmente è asintomatico; i sintomi di ostruzione si manifestano più tardi nello sviluppo della
patologia. Questo cancro tende ad avere un evoluzione variabile nel suo corso: Se la neoplasia è abbastanza voluminosa da comprimere il collo della
vescica e interferire seriamente con il flusso dell'urina, vi saranno sintomi di ostruzione, cioè difficoltà e frequenza nella minzione, ritenzione e
riduzione nella forza e nella dimensione del getto. Il cancro prostatico normalmente metastatizza nelle ossa, nei linfonodi, nel cervello e nei polmoni.
I sintomi dovuti alle metastasi comprendono dolori lombari, all'anca, al perineo e al retto; e inoltre anemia, perdita ponderale, astenia, nausea e
oliguria. Un ematuria può essere il risultato di un'invasione della vescica o dell'uretra, o di entrambe. Sfortunatamente questi sintomi possono essere
le prime manifestazioni di un cancro prostatico.

Diagnosi precoce Ogni uomo con più di 40 anni dovrebbe sottoporsi a un'esplorazione digitale rettale annualmente. Una diagnosi precoce offre
una migliore probabilità di cura. Una palpazione rettale periodica della ghiandola (effettuata di preferenza sempre dallo stesso medico) è importante
perché il cancro iniziale può essere apprezzata come un nodulo all'interno della struttura della ghiandola, o come un indurimento diffuso del lobo
posteriore. Un esame digitale rettale, oltre a essere più accurato e facilmente effettuabile, è assai meno costoso di altri esami di controllo e fornisce
importanti informazioni cliniche sul retto, sullo sfintere anale e sulla qualità delle feci.

Valutazione diagnostica Nel corso di un’esplorazione rettale, un'area di minore mobilità può essere notata all'interno della prostata. Una lesione
più avanzata è dura come un sasso e fissa. Viene posta diagnosi dopo un esame istologico del tessuto di campione asportato chirurgicamente
mediante una resezione transuretrale, una prostatectomia a cielo aperto, o una ago biopsia (per via perineale o transrettale). Un'agoaspirazione è un
metodo rapido e indolore per ottenere cellule prostatiche per un esame citologico. In caso di neoplasia è un metodo efficace per effettuare lo staging.
Il livello di fosfatasi acida sierica è spesso elevato quando il cancro si estende oltre la ghiandola (la fosfatasi acida è presente in tutti i tessuti, ma è
1000 volte più concentrata nella prostata). Quantità minori di fosfatasi acida possono essere individuate con un test radioimmunologico.
L'antigene prostatico specifico viene prodotto dall'epitelio, sia normale che neoplastico, dei dotti della prostata e secreto nel lume della ghiandola.
La concentrazione di questo antigene è proporzionale alla massa prostatica totale, per cui è indicativo di ipertrofia, ma non di malignità. Il dosaggio
di questo antigene viene utilizzato periodicamente per controllare la risposta del paziente affetto da cancro prostatico alla terapia, per individuare una
progressione locale o una recidiva.
Un'ecografia può aiutare nell'individuazione di un cancro non palpabile della prostata. Una ecografia transrettale viene frequentemente utilizzata
come complemento ad un esame rettale digitale, per effettuare lo staging di un carcinoma localizzato. Le biopsie della prostata sono spesso eseguite
sotto guida ecografica.

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Altri esami diagnostici sono la scintigrafia ossea per controllare la possibilità di metastasi ossea, le radiografie dello scheletro per visualizzare
metastasi osteoblastiche, l'urografia escretoria per individuare un'ostruzione uretrale, le prove di funzionalità renale, e la linfoangiografia per
confermare una metastasi dei linfonodi pelvici.

Trattamento
La scelta del trattamento è basata sullo stadio della patologia, sull'età del paziente e sui suoi sintomi. La tabella 47-2 riassume le alternative di
terapia per ciascun stadio di cancro della ghiandola e delle vescicole seminali) rimane la procedura standard per i pazienti che presentano una
prognosi favorevole, e una aspettativa di vita di 10 anni o più. Questo intervento può essere seguito da una orchiectomia bilaterale. L'impotenza è
l'inevitabile conseguenza una prostatectomia radicale, nel 5-10% dei pazienti si incontrano vari gradi di incontinenza.
Se la diagnosi è precoce, il trattamento può consistere in radioterapia effettuata sia mediante una teleterapia con un acceleratore lineare sia con
una irradiazione interstiziale (impianto di iodio o oro radioattivo, combinato con una linfoadenectomia). La terapia radiante viene anche utilizzata
come palliativo nei pazienti terminali. Gli effetti secondari, che di solito sono transitori, includono la proctite (infiammazione del retto), l'enterite
(infiammazione viscerale) e la cistite (infiammazione della vescica), dovuti alla vicinanza di questi organi con la zona irradiata, e alla dose utilizzata.
Questa terapia permette una migliore preservazione della potenza sessuale, per cui può essere preferita per i pazienti più giovani.
Poiché la metà dei pazienti che si presenta per il trattamento ha già sviluppato uno stadio avanzato del tumore, o presenta metastasi, sono indicate
delle misure palliativo Si possono sopprimere gli stimoli androgenici alla prostata o chirurgicamente (mediante una orchiectomia (rimozione dei
testicoli) o con la somministrazione di estrogeni (si veda più oltre). La terapia è un metodo di controllo piuttosto che una cura, dato che
l'adenocarcinoma della prostata è ormonodipendente per la sua crescita. L'obiettivo del trattamento ormonale è di causare l'atrofia dell'epitelio
prostatico riducendo drasticamente gli ormoni androgeni, o di inattivarlo, neutralizzandoli.
L'orchiectomia riduce il livello di testosterone plasmatico; dato che il 93% del testosterone circolante viene prodotto dai testicoli; ciò rimuove
completamente lo stimolo testicolare necessario per una continua crescita del tumore. Spesso si preferisce l'orchiectomia alla terapia ormonale perché
ha minor rischio di effetti secondari provocati dall'estrogeno. Tuttavia, la castrazione comporta un pesante impatto emotivo. La somministrazione di
estrogeno sembra inibire le gonadotropine che sono responsabili dell'attività androgenica testicolare, sopprimendo così l'ormone androgenico da cui il
tumore dipende. Il dietilstilbestrolo è l'estrogeno più comunemente impiegato al presente.
Il dietilstilbestrolo permette un controllo della sintomatologia, riduce la dimensione del tumore, riduce il dolore causato dai linfonodi metastatici
e aumenta il senso di benessere. Tuttavia è evidente che un alto dosaggio di questo farmaco comporta un rischio rilevante di tromboembolia, embolia
polmonare, infarto miocardico e ictus. Una dose minore sembra altrettanto efficace e meno rischiosa.
La ginecomastia (ingrossamento delle mammelle negli uomini) è una delle complicanze della terapia estrogenica che può essere limitata con un
trattamento radiante del tessuto mammario, prima di iniziare la terapia ormonale. Dopo una terapia con estrogeni, quasi sempre insorge impotenza.
Per i pazienti che sono ad alto rischio, alcuni preferiscono l'uso della criochirurgia. Anche la chemioterapia è stata impiegata per questi pazienti,
la somministrazione di doxorubicina, cisplatino e ciclofosfamide è in fase sperimentale.
Per i pazienti che non rispondono alla terapia convenzionale si è provato con successo per un sollievo rapido del dolore un coniugato di estradiolo
e mostarda azotata, il fosfato di estramustina (emycit). si basa sul principio che un ormone (l'estrogeno) possa venire utilizzato come veicolo per un
agente chemioterapico (mostarda azotata) ai tessuti sensibili all'ormone (prostata); questo farmaco è disponibile in forma di capsule. Gli effetti
collaterali includono nausea, vomito e talvolta diarrea. Non è indicato per pazienti che soffrono di tromboflebite attiva o di disturbi tromboembolici,
ed è impiegato con cautela in pazienti con precedenti disturbi cerebrovascolari e delle arterie coronarie.
Per mantenere la pervietà dell'uretra, possono essere necessarie ripetute resezioni transuretrali. Quando ciò non è possibile, si utilizza un catetere
pervia sovrapubica o transuretrale.
I pazienti con sintomi ricorrenti vengono trattati per ottenere una riduzione della sintomatologia. I corticosteroidi possono dare sollievo, ma non
hanno influenza sul tumore. Una radioterapia applicata alle lesioni
scheletriche può alleviare il dolore osseo. Il dolore può anche essere
TABELLA 47-2 Trattamento del cancro prostatico.
controllato con l'uso di estrogeni e narcotici, e se necessario
recidendo, mediante un intervento neurochirurgico, le fibre nervose Stadio A Stadio iniziale non sospettato all'esplorazione
midollari che trasmettono il dolore. rettale, ma scoperto nel corso di una
prostatectomia effettuata per sintomi di
Riassumendo, il cancro della prostata è il cancro con maggiore ostruzione.
incidenza negli uomini. Una parte importante dell’assistenza Trattamento Stadio A,: osservazione.
infermieristica è volta ad aiutare il paziente e i familiari a far fronte Stadio A2: prostatectomia radicale sola o
alla diagnosi, ai cambiamenti nelle attività abituali e all'incertezza associata a radioterapia.
per il futuro. Si deve assistere il paziente nel processo di Stadio B Patologia confinata alla prostata clinicamente
riabilitazione con sensibilità ai problemi relativi alla sessualità, che percepibile alla palpazione: presenza di un
risultano dai mutamenti prodotti dalla malattia o dalla terapia. Si nodulo duro nella ghiandola o di un
veda il capitolo 15 per l'assistenza del paziente con dolore, il indurimento diffuso del lobo posteriore.
capitolo 19 per il paziente con cancro avanzato. L'assistenza del Trattamento Prostatectomia radicale o terapia radiante.
paziente con cancro della prostata è riassunta nel Piano di assistenza Stadio C Malattia a localizzazione più estesa, che
infermieristica 47-1. coinvolge la capsula prostatica o anche il
collo della vescica e le vescicole seminali,
Patologie dei testicoli e delle senza metastasi distante alle ossa, al fegato
o ai polmoni.
strutture adiacenti Trattamento Terapia radiante.
Stadio D Patologia metastatica.
Criptorchidismo (mancata discesa dei Trattamento Orchiectomia, dietistilbestrolo, chemioterapia
testicoli) per casi resistenti alla terapia ormonale, e
Il criptorchidismo è la mancata discesa nello scroto di uno o terapia radiante palliativa per metastasi
entrambi i testicoli, che restano nella cavità addominale o nel canale scheletriche.

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inguinale. Se i testicoli non scendono fisiologicamente nello scroto, si possono utilizzare una terapia ormonale o un intervento chirurgico per far loro
assumere la corretta posizione.
Nella orchiopessia, si effettua un incisione a livello del canale inguinale e si fa scendere il testicolo, ponendolo nello scroto e fissandolo con una
sutura. Per mantenere la posizione appropriata del testicolo, si può anche applicare una trazione con un filo di sutura che viene fissato alla coscia.

Orchite
L'orchite è un'infiammazione dei testicoli (congestione testicolare). La causa è di solito batterica, virale, spirochetale, parassitica, traumatica,
chimica o idiopatica. Quando si contrae una parotite nel periodo post-puberale in circa uno su cinque dei casi si sviluppa una orchite 47 giorni dopo
la manifestazione di gonfiore della mascella e del collo. I testicoli possono mostrare qualche grado di atrofia; in passato ne risultava spesso sterilità e
impotenza. Adesso si somministra immediatamente gammaglobulina al maschio esposto alla malattia e che non ne abbia sofferto precedentemente.
La patologia, se si manifesta, compare comunque in forma meno severa, con ridotte o senza complicanze.

Trattamento Se l'orchite è batterica, virale o micotica la terapia è specifica. Il riposo, il mantenimento dello scroto in posizione elevata, e gli
impacchi di ghiaccio possono ridurre l'edema scrotale; si raccomandano antibiotici, analgesici e farmaci antinfiammatori.

Epididimite
L'epididimite è un infezione che di solito proviene dalla prostata o dal tratto urinario. Può anche essere una complicanza della gonorrea. Negli
uomini sotto i 35 anni la principale causa di epididimite è la clamidia trachomatis. L'infezione passa attraverso l'uretra e il dotto eiaculatorio, poi
scende nel vaso deferente fino all'epididimo. Il paziente lamenta un dolore unilaterale e un indolenzimento del canale inguinale lungo il corso del
vaso deferente, e quindi un dolore nello scroto e all'inguine. L'epididimo si ingrossa e diventa estremamente doloroso; la temperatura locale è di
solito elevata. L'urina può contenere pus (piuria) e batteri (batteriuria), e il paziente manifesta brividi e febbre.

Trattamento Se il paziente contatta il medico nelle prime 24 ore dall'esordio del dolore, si può infiltrare il cordone spermatico con un anestetico
per dare sollievo al dolore. Se l'epididimite è di origine clamidica, il paziente e il suo partner devono essere trattati con antibiotici. Si tiene in
osservazione il paziente per una formazione di ascesso.
Se non si verifica un miglioramento nel giro di due settimane, si dovrebbe considerare la possibilità che la causa sia un tumore testicolare. Per i
pazienti con patologie invalidanti o episodi cronici e dolorosi può essere decisa una epididimectomia (escissione dell'epididimo dai testicoli e
asportazione). Un epididimite cronica può portare a una ostruzione al passaggio dello sperma, e quando questa è bilaterale spesso esita in un quadro
di sterilità.
Considerazioni infermieristiche Il paziente viene posto a riposo a letto, con lo scroto in posizione elevata da un sospensorio scrotale o da un
asciugamano piegato, per prevenire una trazione sul cordone spermatico, migliorare il drenaggio e dare sollievo al dolore. Si somministrano
antibiotici fino a che ogni sintomo di infiammazione acuta sia scomparso.
Il dolore può essere alleviato dalla applicazione intermittente di compresse fredde. Più tardi si ricorre al calore o a semicupi, per accelerare il
processo di risoluzione dell'infiammazione. Si somministrano analgesici per ridurre il dolore, secondo prescrizione.

Istruzione del paziente e assistenza domiciliare Il paziente deve evitare gli sforzi, l'eccitamento sessuale e non deve sollevare pesi fino a quando
l'infezione non sia sotto controllo. Gli si danno indicazioni sull'assunzione di analgesici e antibiotici secondo le prescrizioni, e sull'uso di impacchi di
ghiaccio se il dolore li rende necessari. Possono occorrere 4 settimane o più perché l'epididimo ritorni allo stato normale.

Tumori dei testicoli


Il cancro testicolare rappresenta la principale causa di morte negli uomini tra i 20 e i 35 anni. Questi carcinomi sono classificati come germinali o
non germinali. I tumori germinali originano nelle cellule germinali dei testicoli (seminoma, teratocarcinoma e carcinoma embrionale); i tumori non
germinali originano nell'epitelio. La maggior parte delle neoplasie sono tumori germinali, e circa il 40% sono seminomi. I seminomi tendono a
rimanere localizzati, mentre i non seminomi crescono rapidamente. Le cause di questi tumori sono sconosciute, ma il criptorchidismo, le infezioni, i
fattori genetici ed endocrini sembrano avere un ruolo nel loro sviluppo.
Il rischio di cancro testicolare è 35 volte maggiore per gli uomini con qualsiasi tipo di criptorchidismo di quanto non lo sia per gli altri. I tumori
testicolari sono di solito maligni e tendono a metastatizzare rapidamente, diffondendosi dai testicoli ai linfonodi retroperitoneali e ai polmoni.

Manifestazioni cliniche I sintomi appaiono molto gradualmente con una massa o un ingrossamento testicolare di solito indolore. Il paziente può
lamentare un senso di peso allo scroto, all'area inguinale o al basso addome. Dolore lombare (da una estensione ai nodi retroperitoneali),
indolenzimento addominale, perdita di peso e indebolimento generale possono essere sintomi di una metastasi.

 L'ingrossamento dei testicoli senza dolore è un indizio diagnostico importante.

Un metodo per individuare precocemente il cancro testicolare è l'autoesame. Fa parte delle pratiche per migliorare la salute degli uomini
l'insegnamento a effettuare questa auto-palpazione dei testicoli, come è illustrato nella figura 47-4, perché si possa intervenire immediatamente a
seguito di una diagnosi.

Valutazione diagnostica L'alfetoproteina e la gonadotropina corionica sono marcatori tumorali che possono essere particolarmente elevati nei
pazienti con cancro testicolare. I marcatori (o markets) tumorali sono sostanze sintetizzate dalle cellule del tumore liberate in circolo in quantità
anormali. L'identificazione delle cellule responsabili della produzione di questi marcatori è stata resa possibile dalle nuove tecniche
immunocitochimiche. Questi marcatori vengono utilizzati per la diagnosi, per la stadiazione, e per il monitoraggio delle risposte al trattamento. Altri
tests diagnostici includono l'urografia endovenosa, per rilevare una deviazione del flusso urinario di eziologia tumorale, la linfoangiografia per
valutare l'estensione della metastasi linfatica, e la tomografia computerizzata del torace e dell'addome per determinare un'invasione polmonare e
retroperitoneale

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Trattamento L'obiettivo del trattamento è l’eliminazione del tumore e il raggiungimento di una guarigione. La scelta del trattamento è basata sul
tipo di cellule presenti e sull'estensione della malattia. L'orchiectomia (rimozione dei testicoli) viene effettuata attraverso un'incisione inguinale, con
una legatura alta del cordone spermatico. La dissezione dei linfonodi retroperitoneali può seguire l'orchiectomia come prevenzione di una metastasi
linfatica anche se questa pratica è controversa. Alcuni credono che gli effetti secondari della procedura, incluse le disfunzioni eiaculatorie con
risultante sterilità e la potenziale lesione uretrale, non giustificano questo intervento, dato che più della metà dei pazienti presenta linfonodi negativi. I
sostenitori della dissezione affermano che è una misura preventiva che può risparmiare al paziente un disagio maggiore se si rende necessaria una
chemioterapia. La normale libido e l'orgasmo sono di solito mantenuti, dopo la dissezione dei linfonodi retroperitoneali, ma il paziente non è più
fertile. Per il seminoma il trattamento preferito è l’irradiazione postoperatoria dei linfonodi dalla regione iliaca al diaframma; limitata al lato del
tumore. L'altro testicolo viene protetto dalle radiazioni per preservare la fertilità. Le radiazioni sono utilizzate anche nei casi che non rispondono alla
chemioterapia o per i quali non è indicata una dissezione dei linfomi retroperitoneali.
Può essere presa in considerazione la possibilità di conservare lo sperma del paziente in giovane età, come precauzione contro la possibile
sterilità dopo l'intervento. Per compensare l'assenza di un testicolo si può impiantare in sede scrotale una protesi al silicone.
Il carcinoma testicolare risponde bene alla terapia farmacologica. La chemioterapia multipla, con cisplatino e una varietà di altri agenti
(vinblastina, bleomicina, dactinomicina, ciclofosfamide) offre un'alta percentuale di remissione completa. Il programma di chemioterapia è
probabilmente meglio stabilito dal personale addetto all'oncologia, essendo questi agenti tossici e richiedendo un intenso supporto terapeutico. Si
possono ottenere buoni risultati combinando diversi tipi di approcci terapeutici: la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia. Il cancro testicolare
disseminato è considerato trattabile e probabilmente curabile, grazie alle innovazioni diagnostiche e terapeutiche.

Istruzione del paziente Il paziente può avere difficoltà nell'adattarsi alla sua condizione. Devono essere prese in considerazione questioni
riguardanti la sua immagine fisica e la sua sessualità . Egli ha bisogno di incoraggiamento per mantenere un atteggiamento positivo durante quella
che può essere una terapia a lungo termine. Le radiazioni non impediscono necessariamente la procreazione, né una scissione unilaterale di un
testicolo affetto da tumore implica una ridotta virilità.
Un paziente con un precedente di tumore testicolare corre un rischio più elevato di svilupparne un altro. Gli esami di controllo post-trattamento
includono le radiografie dei polmoni, l'urografia escretoria, le prove radioimmulogiche per le gonadodotropine corioniche e le alfa-feto-proteine, e
l'esame dei linfonodi.

Riassumendo, malgrado il cancro dei testicoli rappresenti solo l'1% dei casi di tumore, è la principale causa di decessi negli uomini dai 25 ai 35
anni. Le correnti modalità di trattamento hanno migliorato notevolmente la possibilità di sopravvivenza. Un controllo a lungo termine è necessario
per permettere la diagnosi immediata di una recidiva.

Idrocele
Un idrocele è una raccolta di liquido circoscritta in particolare nella tunica vaginale del testicolo o lungo il funicolo spermatico. La tunica
vaginale si distende notevolmente con la presenza del liquido. L'idrocele può essere acuto o cronico, e si differenzia facilmente da un'ernia perché è
transilluminabile.
L'idrocele acuto si manifesta in seguito a malattie infettive acute dell'epididimo o sistemiche (come la parotite) o in reazione a un trauma locale.
La causa dell'idrocore cronico è sconosciuta. Di solito non è necessaria una terapia, eccetto nei casi in cui l'idrocele diventa teso e compromette la
circolazione testicolare, o quando la massa scrotale diventa voluminosa al punto da causare disagio o imbarazzo.
Nel trattamento chirurgico dell'idrocele, si pratica un incisione nella parete dello scroto, fino a raggiungere la tunica vaginale distesa. Il sacco
viene resecato o, dopo averlo aperto, suturato per collassare le pareti. Dopo l’intervento il paziente indossa un sospensorio atletico per ottenere
sostegno e agio. La complicanza più grave è la formazione di un ematoma nel tessuto rilassato dello scroto. L’assistenza infermieristica è la stessa
che per il varicocele.

Varicocele
Un varicocele è una dilatazione anormale del plesso venoso pampiniforme dello scroto (un reticolo venoso dei testicoli e dell'epididimo, che
costituisce parte del cordone spermatico). Il varicocele insorge più frequentemente nella parte superiore del testicolo sinistro degli adulti. In alcuni
casi si associa a sterilità. I pochi sintomi soggettivi, se ve ne sono, sono causati dalla dilatazione della vena spermatica e non richiedono alcun
trattamento, a meno che non vi sia un pericolo di sterilità .I1 varicocele sintomatico (dolore, indolenzimento e senso di pesantezza nella regione
inguinale) viene corretto chirurgicamente legando la vena spermatica esterna con un'incisione in area inguinale. Si applica allo scroto una borsa del
ghiaccio per le prime ore dopo l'intervento per ridurre l'edema. Il paziente indossa poi un sospensorio scrotale.

Disturbi dell'erezione
L'impotenza è un disturbo dell'erezione dovuto a un’alterazione della capacità sessuale nell'uomo, che si manifesta con l'incapacità di ottenere o
mantenere un'erezione per il tempo necessario a compiere la copulazione. L'uomo può notare una diminuita frequenza di erezione, un’impossibilità di
raggiungere una tumescenza completa, o una rapida detumescenza (successiva all'erezione). L'incidenza va dal 25 al 50% negli uomini sopra i 65
anni. La fisiologia dell’erezione e dell'eiaculazione è complessa e coinvolge componenti simpatiche e parasimpatiche. Nel periodo dell’erezione, i
nervi pelvici portano impulsi parasimpatici che dilatano i piccoli vasi sanguigni della regione, e aumentano il flusso al pene, espandendo i corpi
cavernosi.
Le disfunzioni dell'erezione hanno cause sia psicologiche che organiche. Le cause psicologiche comprendono l'ansia, la stanchezza, la
depressione e l'ansia da performance. Tuttavia, le ricerche suggeriscono che l'impotenza di origine organica sia più frequente di quanto non si fosse
creduto precedentemente. Le cause organiche comprendono i disturbi vascolari occlusivi, le patologie endocrine (diabete, tumori dell'ipofisi,
ipogonadismo con una deficienza di testosterone, l'ipertiroidismo e l'ipotiroidismo), la cirrosi, l'insufficienza renale cronica, le patologie urogenitali
(chirurgia pelvica radicale), le malattie ematologiche, la sindrome di Hodgkin, la leucemia), i disturbi neurologici (neuropatie e malattia di
Parkinson), i traumi alla pelvi o all'area genitale, i farmaci (psicoattivi, anticolinergici) e l'abuso di droghe (alcool e psicogenici). La tabella 47-3
elenca i farmaci che sono comunemente associati ai disturbi dell'erezione.

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La diagnosi di questi disturbi include un'anamnesi medica e sessuale, un'analisi dei sintomi, un esame fisico, un resoconto dettagliato di tutti i
farmaci utilizzati e dell’abuso di droghe, oltre agli esami di laboratorio.
L'avvento delle ricerche sul sonno, ha permesso lo sviluppo di test di tumescenza peniena notturna. I mutamenti nella circonferenza peniena
vengono osservati (con l’aiuto di un calibro al mercurio posto intorno al pene) e annotati. Gli studi hanno osservato che gli uomini hanno erezioni
peniene notturne in stretta relazione, per presenza e durata, ai periodi di sonno a rapidi movimenti oculari (RUM). Gli uomini con impotenza di
origine organica mostrano erezioni inadeguate anche nel sonno, che corrispondono alle difficoltà da svegli. Il test di tumescenza peniena notturna può
aiutare a determinare se l'impotenza erettile ha cause organiche o psicologiche.
Il flusso sanguigno arterioso nel pene può essere misurato con una flussimetria Doppler. Parte dell’investigazione diagnostica è costituita dai test
sulla conduttività dei nervi e dalla valutazione psicologica del paziente.

Trattamento Il trattamento, che dipende in un certo modo dalla causa, può essere medico, chirurgico, o combinato. Viene considerata la risposta
del paziente a una terapia non chirurgica, come il trattamento dell'alcolismo e l’aggiustamento del dosaggio dei farmaci ipertensivi o degli altri in
uso. La disfunzionalità erettile di origine ipotalamica, ipofisaria o gonadica può essere reversibile con una terapia endocrina. Un flusso sanguigno
insufficiente al pene può essere trattato con le procedure chirurgiche vascolari di recente elaborazione. I pazienti con una disfunzione da cause
psicologiche vengono indirizzati a psicologi specializzati in terapia sessuale. Quando le cause organiche sono intrattabili si può suggerire al paziente
un impianto penieno.
Sono disponibili due tipi di impianto penieno: l'asta semirigida e la protesi pneumatica. L'asta semirigida, come la protesi Small-Carrion, non ha
parti mobili e lascia l’uomo con una semierezione permanente. Invece la protesi pneumatica
simula sia la flaccidità che l'erezione naturale. TABELLA 47-3 Farmaci associati con
Le complicanze dopo l'impianto comprendono le infezioni, l'erosione dei tessuti con le disfunzioni dell'erezione.
fuoriuscita della protesi attraverso la pelle (più spesso con l'asta rigida che con la protesi
pneumatica), dolore persistente; può rendersi necessario rimuovere l'impianto. La chirurgia
Metildopa (Aldomet)
cistoscopica come la prostatectomia transuretrale è più difficile in presenza di un impianto
Guanetidina (Ismelin)
semirigido. La scelta del tipo di protesi dovrebbe tener conto dello stile di vita e delle aspettative
Clonidina (Catapres)
del paziente e della sua partner.
Le procedure che utilizzano farmaci per indurre un’erezione possono comprendere Reserpina (Serpasil)
l’iniezione diretta nel pene di agenti vasoattivi come la papaverina e la fentolamina. Gli effetti Spironolattone (Aldactone)
secondari possono essere il priapismo (erezione anormale persistente) e la formazione di placche Diuretici (es. Lasix)
fibrotiche nei punti di iniezione. Clortalidone (Igroton)
Prazosina (Minipress)
Riassumendo, i disturbi dell'erezione possono risultare da una varietà di fattori che Clofibrato (Atromidin)
richiedono un trattamento specifico. A prescindere dalle cause, questo tipo di disfunzione ha Metantelina bromuro (Probantim)
implicazioni psicologiche e sociali per la maggior parte dei pazienti. Per questa ragione Cimetidina (Tagamet)
l'infermiere deve essere disponibile ad ascoltare e a offrire supporto sia al paziente che alla sua Propranololo (Inderal)
partner. Metadone
Baciofen (Lioresal)
Etionamide (Trecator)
Patologie del pene Perexiline (Pexid)
Trimetafano (Arfonad)
Fimosi Propanteline (Pro-banthine)
La fimosi è una condizione nella quale la pelle del prepuzio presenta un restringimento che Disulfiram (Antabuse)
non ne permette lo scorrimento sul glande; può essere congenita o risultare da una Digossina (Lanoxin)
infiammazione e da un edema. La diffusione della pratica della circoncisione dei neonati sta Agenti chemioterapici per il cancro.
svanendo, perciò i bambini e gli adulti devono essere istruiti sull'igiene del prepuzio. Nell'adulto,
quando l'igiene dell'area prepuziale è trascurata o impossibile, si verifica un accumulo delle
normali secrezioni e una conseguente infiammazione (balanite); ciò causa adesioni e fibrosi. Le
secrezioni ispessite e incrostate con sali urinari calcificano, formando concrezioni prepuziali. Negli anziani si può sviluppare un carcinoma del pene.
La fimosi viene corretta mediante la circoncisione (si veda più avanti). Il paziente dovrebbe essere istruito riguardo all'igiene appropriata del
prepuzio.
La parafimosi è una condizione in cui la pelle del prepuzio è ritratta oltre il glande e, per un suo restringimento e conseguente edema, non può
essere riportata nella sua posizione normale (a coprire il glande). Il trattamento consiste in una riduzione manuale del glande (comprimendolo con
fermezza per ridurre la sua dimensione, poi spingendolo indietro mentre il prepuzio viene fatto scivolare avanti). Quando l'edema e l'infiammazione
si sono risolti si effettua di solito una circoncisione.

La circoncisione è la resezione del prepuzio. In alcuni Paesi viene effettuata nell'infanzia per ragioni di igiene. Negli adulti è indicata per il
trattamento di fimosi, parafimosi, infezioni ricorrenti del glande e del prepuzio, o viene praticata su richiesta il paziente.
Dopo l'intervento si mantiene il paziente sotto osservazione per un sanguinamento. La medicazione con garza medicata (vaselina) viene cambiata
secondo le indicazioni. Negli uomini adulti questo intervento può provocare un considerevole dolore, si somministrano perciò analgesici.

Cancro del pene


I1 cancro del pene si manifesta solitamente in uomini di più 60 anni, e rappresenta circa lo 0.5% dei casi di cancro maschile (ma in certi paesi
può arrivare fino al 10%) Il cancro del pene si riscontra di rado negli uomini circoncisi Sulla cute del pene appare una formazione simile a una
verruca o a un'ulcera indolore, che può coinvolgere il glande il solco coronale sotto il prepuzio, il corpo spongioso, l’uretra e i linfonodi regionali e
distanti. Il carcinoma di Bowen è un tumore intraepiteliale cellulare squamoso con sede nell'asta peniena. Spesso la diagnosi è ritardata anche per più
di un anno, a causa dei sensi di colpa, imbarazzo o ignoranza del paziente. Le lesioni più piccole che interessano solo la cute possono essere
controllate con una escissione bioptica. Una chemioterapia topica con applicazione di 5-fluorouracile in pomata può essere, in alcuni casi, una

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possibilità di trattamento. La terapia radiante, o l'impianto di un ago radioattivo ha dato risultati variabili. Una penectomia parziale (rimozione del
pene) viene preferita a una penectomia totale, quando possibile, perché permette al 40% dei pazienti di continuare ad avere rapporti sessuali e di
urinare stando in piedi. La penectomia totale è indicata quando il tumore non risponde alla terapia o è intrattabile con mezzi conservativi. Le
radiazioni possono essere utilizzate per il trattamento di piccoli carcinomi cellulari squamosi in caso di metastasi linfonodali.

Educazione del paziente La circoncisione infantile elimina quasi completamente la possibilità di cancro penieno, perché l'irritazione e
infiammazione del glande predispone all'insorgenza di tumori. L'igiene personale è un’importante misura preventiva negli uomini che non sono
circoncisi.

Priapismo
Il priapismo è un'erezione incontrollata e persistente del pene che causa un rigonfiamento e una rigidità spesso dolorosi. Ha cause vascolari o
neurogene, come la trombosi da cellule falciformi, l'infiltrazione delle cellule leucemiche, i tumori del midollo spinale e un invasione cancerogena
del pene o dei suoi vasi. Questa condizione può portare a una gangrena e spesso rendere impotenti, che sia o meno trattata.
Il priapismo viene considerato un'emergenza urologica. L'obiettivo della terapia è il miglioramento del drenaggio venoso dei corpi cavernosi per
prevenire ischemia, fibrosi e impotenza. Inizialmente la terapia mira a ridurre l'erezione e include riposo a letto e sedativi. I corpi cavernosi possono
essere irrigati con un anticoagulante che permetta l'aspirazione del sangue stagnante. Si può provare a stabilire una derivazione sanguigna dai corpi
cavernosi al sistema venoso (shunt corpo cavernoso- vena safena), o dal corpo spongioso al sistema venoso del glande.

Malattia di Peyronie
Nella malattia di Peyronie si osserva un accumulo di placche fibrose nella guaina dei corpi cavernosi. Queste placche non sono visibili quando il
pene è flaccido, ma quando è eretto si incurva in modo da provocare dolore e rendere i rapporti sessuali difficili, se non impossibili. Questa patologia
insorge negli uomini di mezza età o più anziani. Malgrado sia possibile che la placca si riduca con il tempo può rendersi necessaria una rimozione
chirurgica.

Stenosi uretrali
La stenosi uretrale è una condizione in cui si verifica un restringimento di una porzione dell'uretra. Può essere congenita o essere causata da una
cicatrice che ostruisce il lume. Una lesione traumatica, come quelle che possono risultare da una manovra strumentale o da un'infezione uretrale
possono essere all'origine della stenosi. Il trattamento comporta la dilatazione dell'uretra o, in casi gravi, una rimozione chirurgica del segmento o
un'uretrotomia.

Riassumendo, sono molte le patologie che interessano il pene. Malgrado non siano di solito potenzialmente mortali, il paziente può viverle con
intensa ansia per la loro implicando di stress e fornire l'aiuto e l'informazione necessari ad aiutare il paziente ad adattarsi a questi cambiamenti.
Sommario del capitolo
I disturbi del sistema riproduttivo maschile si incontrano assiste il paziente affetto da uno di essi deve capire la complessità del sistema urinario e
riproduttivo maschile.
Inoltre l'infermiere deve essere sensibile all'impatto che questi disturbi e il loro trattamento possono esercitare sull'autostima del paziente, sul suo
concetto di se e sulla sua sessualità. L’infermiere deve mostrarsi a proprio agio quando discute argomenti relativi alle funzioni urinarie e sessuali, e
cosciente di come sia importante insegnare ai pazienti le pratiche che permettono la diagnosi precoce di possibili disturbi, come l'autoesame
testicolare. dopo un intervento chirurgico sul sistema riproduttivo, ha bisogno di chiare istruzioni, sia verbali che scritte su quali attività gli sono
permesse e su come contattare il personale medico se insorgono dei problemi, tutto ciò può rassicurare il paziente e i suoi familiari.

Piano di assistenza infermieristica 47-1


Assistenza al paziente con cancro della prostata
Diagnosi infermieristica: Ansia causata dalla preoccupazione e dalla mancanza di informazione riguardante la diagnosi, il
trattamento e la prognosi.
Obiettivi: Riduzione dello stress e miglioramento nella capacità di adattamento.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Raccogliere l'anamnesi per determinare: 1. L'infermiere e il paziente lavorano  Il paziente appare più rilassato
a. Le ragioni per la preoccupazione del insieme per migliorare la conoscenza
paziente. della malattia ed esaminare le  Il paziente afferma di sentirsi meno
b. Il suo grado di comprensione del suo possibilità di affrontarla. ansioso e più sollevato.
stato di salute.
c. Eventuali esperienze precedenti di  Il paziente dimostra una comprensione
malattia neoplastica. della sua patologia e del trattamento.
d. I suoi potenziali sistemi di reazione e
di supporto.  Il paziente comunica in modo aperto con
gli altri.
2. Istruire riguardo alla diagnosi e al 2. Assistere il paziente a capire gli esami
trattamento: diagnostici e il piano di trattamento lo
a. Spiegare in termini semplici quali aiuta a ridurre la sua ansia.
indagini diagnostiche sono
necessarie, quanto tempo
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occuperanno e che cosa proverà
durante ciascun esame.
b. Rivedere con il paziente il piano di
assistenza e rispondere alle sue
domande.

3. Valutare le sue reazioni psicologiche alla 3. Questa informazione permette di


diagnosi e alla prognosi, e ad altre elaborare un approccio adeguato a
situazioni precedenti di stress. facilitare l'adattamento del paziente.

Diagnosi infermieristica: Alterazioni nel comportamento della minzione dovute all’ostruzione, secondaria
all’ingrossamento della prostata, o al tumore, e alla perdita del tono vescicale secondaria alla
distensione o alla ritenzione prolungate.
Obiettivi: Miglioramento nell’eliminazione urinaria.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Determinare il comportamento abituale di 1. Fornisce un criterio di paragone e un  Il paziente non manifesta alcuna
minzione del paziente. obiettivo da raggiungere. distensione sovrapubica palpabile.

2. Osservare i segni e i sintomi di ritenzione 2. Sospetto di ritenzione se il paziente  Il paziente mantiene un equilibrio tra
urinaria: quantità e frequenza della elimina 20-30 mL di urina entrate e uscite.
minzione, distensione sovrapubica, frequentemente e se le uscite sono
disagio e urgenza dello stimolo. inferiori alle entrate di liquidi.  Il paziente minge a intervalli normali.

3. Cateterizzare il paziente per determinare 3. Questo viene effettuato dopo che il  Il paziente riferisce assenza di necessità
il volume della urina residua. paziente ha urinato volontariamente. di urinare di frequente, di urgenza o di
senso di pienezza della vescica.
4. Iniziare un trattamento della ritenzione:
a. Incoraggiare il paziente ad assumere una a. una posizione abituale permette un
posizione normale per mingere. rilassamento che facilita la minzione.
b. Raccomandare l'uso della manovra di b. L'aumento della pressione
Valsalva. endoaddominale forza l'urina a
fuoriuscire dalla vescica.
c. Somministrare i farmaci colinergici c. Stimola le contrazioni della vescica
prescritti.
d. Osservare gli effetti dei farmaci d. Se non si notano risultati, si deve
ricorrere ad altre soluzioni.

5. Consultare il medico riguardo una 5. La cateterizzazione elimina la ritenzione


cateterizzazione intermittente o a urinaria fino a che non sia stata
permanenza; assistere con la procedura determinata la causa; può trattarsi di
secondo le necessità. un'ostruzione che può essere corretta
solo da un intervento chirurgico.

6. Osservare il funzionamento del catetere; 6.Deve essere mantenuto un


mantenere la sterilità del sistema di funzionamento adeguato del catetere
drenaggio, compiere irrigazioni se per assicurare il beneficio previsto e per
necessario. prevenire infezione.

7. Preparare il paziente a un intervento 7. Può essere necessario rimuovere


chirurgico, se indicato. l’ostruzione per via chirurgica.

Diagnosi infermieristica: Mancanza di conoscenza riguardo all’insorgenza di un nuovo problema: cancro, difficoltà urinarie
e modalità di trattamento.
Obiettivi: Comprensione della situazione e capacità di prendersi cura di se stesso.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Incoraggiare la confidenza del paziente. 1. Questo favorisce l'instaurazione di un  Il paziente discute i suoi problemi e
rapporto di fiducia. preoccupazioni liberamente.
2. Ripassare l'anatomia dell'area interessata.
2. Una comprensione della propria  Il paziente pone domande e dimostra
anatomia è essenziale per capirne la interesse in merito alle proprie
funzione. condizioni.

3. Fornire al paziente solo informazioni che 3. Questo avviene in base al trattamento:  Il paziente descrive le attività che
siano rilevanti ai fini del suo particolare varia di caso in caso, quindi è possono aiutare o ritardare la sua
trattamento. necessario stabilire un programma guarigione.
individuale.
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 Il paziente riconosce i metodi per
4. Suggerire modi per alleviare la pressione 4. Queste precauzioni servono a evitare un ottenere o mantenere il controllo
sull'incisione dopo la prostatectomia: sanguinamento, nelle 6-8 settimane vescicale.
a. Evitare di rimanere seduto, seguenti l'intervento.
camminare o stare in piedi per un  Il paziente si mostra in grado di capire e
lungo periodo. praticare una cura del catetere.
b. Evitare gli sforzi derivanti da esercizi
vigorosi, defecazione forzata,  Il paziente elenca i sintomi che se
sollevare pesi, i rapporti sessuali. dovessero insorgere, devono essere
riferiti.
5. Rendere noti al paziente i metodi per 5. Queste pratiche aiutano il paziente
ottenere o mantenere un controllo della controllare la frequenza e le perdite
vescica: urinarie, evitando la ritenzione.
a. Incoraggiare la minzione quando ne a. Rimanendo seduto o in piedi avrà
sente lo stimolo (di solito ogni 2-3 più probabilità di incontinenza.
ore); suggerire di non mingere
supino.
b. Evitare le bevande che contengono b. Stando attenti alla quantità e alla
caffeina (inclusi tè e cola); non bere qualità delle bevande si previene la
molto di sera per ridurre la necessità pollachiuria.
di svuotamento durante la notte.
c. Descrivere gli esercizi perineali da c. Gli esercizi aiuteranno a iniziare e
compiersi ogni ora. interrompere il flusso.
d. Pianificare i tempi in modo tale che d. Permette di sviluppare un
siano compatibili con le sue abitudini. programma di attività normali.

6. Dimostrare come ci si prende cura del 6. Richiedendo al paziente di dimostrare a


catetere, sollecitare domande, sua volta come prendersi cura del
sottolineare l'importanza della posizione contenitore, si incoraggia la sua
del sacchetto di raccolta delle urine. indipendenza e si previene una
possibilità di riflusso che causerebbe
infezione.

7. Avvertire il paziente dei sintomi che 7. Questi sono sintomi di complicanze


possono comparire dopo il suo ritorno a (emorragia, infezione, ostruzione) e
casa: devono essere riferiti al personale
a. Presenza di sangue e coaguli nelle medico.
urine.
b. Dolore o bruciore nel punto di
ingresso del catetere.
c. Minzione frequente.
d. Riduzione nell'emissione di urina.
e. Progressiva perdita del controllo della
vescica.

Diagnosi infermieristica: Alterazioni della nutrizione dovute a anoressia, nausea e vomito risultanti dal cancro o dal
trattamento.
Obiettivi: Mantenere una nutrizione ottimale.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Valutare la quantità di cibo assunto. 1. La valutazione permette di determinare  Il paziente mangia volentieri i suoi cibi
lo stato nutrizionale. preferiti.

2. Pesare periodicamente il paziente. 2. Pesare il paziente sulla stessa bilancia e  Il paziente si assume la responsabilità
in condizioni simili fornisce una della sua igiene orale.
misura accurata dei cambiamenti
ponderali.  Il paziente nota un aumento ponderale
dopo un miglioramento nel suo appetito.
3. Ascoltare le ragioni addotte dal paziente 3. Le sue ragioni possono suggerire
per la sua incapacità di mangiare di più. correzioni alla dieta facilmente
ottenibili.

4. Soddisfare le sue preferenze alimentari 4. Il paziente consumerà una maggiore


(evitando cibi piccanti o troppo freddi). quantità di cibo se è appetibile.

5. Riconoscere gli effetti dei farmaci o della 5. Alcuni agenti chemioterapici e la


terapia radiante sul suo appetito. radioterapia causano anoressia.

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6. Avvertire il paziente che si può verificare 6. L'invecchiamento e lo stato di malattia
un cambiamento nel suo senso del gusto. possono ridurre la sensibilità
sensoriale. Inoltre il gusto e l'odorato
possono essere compromessi dalla
presenza nell'organismo di prodotti
originati dalla distruzione cellulare
(dovuta al cancro o alla terapia).

7. Utilizzare metodi per controllare la 7. Il vomito riduce l'interesse per il cibo.


nausea e il vomito:
a. Somministrare gli antiemetici
prescritti nelle 24 ore, se necessario.
b. Consigliare l'uso di un collutorio
dopo un episodio di vomito.
c. Suggerire il riposo dopo i pasti.

8. Fornire pasti piccoli e frequenti. 8. Piccole razioni sono meno inibenti in


caso di scarso appetito.
9. Accertarsi della capacità del paziente di
procurarsi e preparare cibo. 9. L'incapacità o la mancanza di supporto
sociale possono ridurre la possibilità di
provvedere cibo adeguato.

Diagnosi infermieristica: Disfunzioni sessuali relative agli effetti della terapia: chemioterapia, radioterapia.
Obiettivi: Capacità di vivere e di godere una funzionalità sessuale modificata.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Determinare quale effetto ha sulla sua 1. In genere una riduzione iniziale della  Il paziente descrive le ragioni per i
sessualità la condizione clinica del libidine e in seguito una manifestazione mutamenti nella sua funzionalità
paziente (per una valutazione seguire i di impotenza. sessuale.
principi esposti nel capitolo 17, Sessualità
umana). 2. Le modalità di trattamento possono  Discute con il personale medico quali
alterare la funzionalità sessuale, ma ogni pratiche possano essere introdotte e
2. Informare il paziente degli effetti della caso deve essere valutato separatamente mantenute.
prostatectomia, orchiectomia (se in funzione della terapia e delle risposte
effettuata), chemioterapia, radioterapia particolari.
sulla funzionalità sessuale.
3. Spesso il legame in una coppia viene
3. Coinvolgere la sua partner nella rafforzato da nuovi apprezzamenti e
comprensione e nella scoperta di supporti che non si erano verificati
alternative di intimità tra loro. prima della malattia.

Diagnosi infermieristica: Dolore relativo al progredire della patologia e al trattamento.


Obiettivi: Minimizzare il dolore e il disagio.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
1. Valutare la natura e la sede del dolore. 1. Determinare la natura e le cause del  Il paziente riferisce un buon controllo
dolore permette di intervenire con le analgesico.
modalità appropriate e di stabilire dei
parametri di confronto.  Il paziente si aspetta un peggioramento
del dolore, parla del tipo e dell’intensità
2. Evitare attività che aggravino il dolore. 2. Dare un urto al letto è un esempio di del dolore e ottiene sollievo.
azione che intensifica il dolore.

3. Essendo il dolore di solito relativo a una 3. Ciò aumenta il benessere ed è più


metastasi ossea, assicurarsi che il comodo per il paziente.
paziente disponga di un letto rigido, con
un materasso duro, e una protezione da
cadute o lesioni.

4. Fornire supporto agli arti coinvolti. 4. Un maggiore supporto e minore


movimento aiuta a controllare il dolore.

5. Preparare il paziente per una terapia 5. Le radiazioni possono essere efficace


radiante, se prescritto. nel controllare il dolore.

6. Somministrare analgesici o narcotici a 6. Gli analgesici alterano la percezione del


intervalli regolari, come prescritto. dolore e aumentano il conforto; una
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corretta distribuzione nelle 24 ore
permette un sollievo costante.

Diagnosi infermieristica: Mobilità e attività ridotte a causa dell’ipossia dei tessuti, della malnutrizione e astenia, della
compressione nervosa o midollare da diffusione metastatica.
Obiettivi: Miglioramento della mobilità.
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
l. Valutare i fattori che causano la ridotta l. Può offrire indicazioni sulle cause e il  Il paziente migliora la sua mobilità.
mobilità (dolore, ipercalcemia, loro possibile trattamento.
intolleranza del movimento).  Il paziente afferma che gli obiettivi a
breve termine lo incoraggiano perché
2. Fornire sollievo dal dolore con la 2. Analgesici e narcotici permettono al sono raggiungibili.
somministrazione dei farmaci prescritti. paziente di aumentare la sua attività con
più agio.

3. Suggerire l'uso di mezzi di sostegno 3. Un supporto può offrire la sicurezza


(bastone, walker). necessaria per permettere una mobilità
maggiore.

4. Coinvolgere i familiari nell'assistenza con 4. L'assistenza di persone care incoraggia


esercizi, cambiamenti di posizione e il paziente a provare nuovi movimenti.
assistenza alla deambulazione.

5 . Complimentarsi con il paziente per 5. L'incoraggiamento stimola a migliorare.


essere riuscito a compiere un
movimento.

6. Valutare lo stato nutrizionale. 6. Si veda la diagnosi infermieristica per


alterazioni nella nutrizione.

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