44 Gestione dei problemi relativi alla fisiologia femminile........................................................................................

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Principi generali...........................................................................................................................................................................................2
Tutela della salute....................................................................................................................................................................................3
Educazione sanitaria della cliente/paziente.............................................................................................................................................3
Accertamento...........................................................................................................................................................................................3
Anamnesi.................................................................................................................................................................................................3
Violenza familiare e abusi sessuali..........................................................................................................................................................4
Esame pelvico..........................................................................................................................................................................................4
Esame con lo speculum............................................................................................................................................................................5
Esplorazione vaginale..............................................................................................................................................................................6
Valutazioni diagnostiche.............................................................................................................................................................................6
Test effettuati durante l'esame ginecologico............................................................................................................................................6
Biopsia cervicale......................................................................................................................................................................6
Prelievi endometriali (aspirazione) e biopsia..........................................................................................................................7
Test di Schiller.........................................................................................................................................................................7
Dilatazione e curettage............................................................................................................................................................................7
Esame endoscopico..................................................................................................................................................................................7
Laparoscopia............................................................................................................................................................................7
Isteroscopia..............................................................................................................................................................................7
Colposcopio e colpomicroscopio.............................................................................................................................................8
Procedure diagnostiche radiografiche......................................................................................................................................................8
Isterosalpingografia.................................................................................................................................................................8
Tomografia computerizzata.....................................................................................................................................................8
Angiografia e scansione con radioisotopi................................................................................................................................8
Atri strumenti diagnostici........................................................................................................................................................................8
Ecografia..................................................................................................................................................................................8
Visualizzazione a risonanza magnetica...................................................................................................................................8
Assistenza infermieristica a pazienti con disturbi ginecologici...................................................................................................................8
Mestruazione................................................................................................................................................................................................9
Principi fisiologici...................................................................................................................................................................................9
Ormoni ovarici.........................................................................................................................................................................9
Regolazione della secrezione ormonale...................................................................................................................................................9
Ciclo mestruale........................................................................................................................................................................................9
Considerazioni psicosociali.....................................................................................................................................................................9
Sindrome premestruale..........................................................................................................................................................................10
Trattamento............................................................................................................................................................................................10
Piano di assistenza.........................................................................................................................................................................10
La paziente con sindrome premestruale....................................................................................................................................................10
Accertamento.........................................................................................................................................................................................10
Diagnosi infermieristiche.......................................................................................................................................................................10
Pianificazione e attuazione degli interventi...........................................................................................................................................11
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................11
Valutazione............................................................................................................................................................................................11
Dismenorrea...........................................................................................................................................................................................11
Valutazioni e manifestazioni cliniche....................................................................................................................................................11
Trattamento e interventi infermieristici.................................................................................................................................................12
Amenorrea (assenza di flusso mestruale)..............................................................................................................................................12
Anormalità nel sanguinamento uterino..................................................................................................................................................12
Menorragia.............................................................................................................................................................................12
Metrorragia............................................................................................................................................................................12
Perimenopausa.......................................................................................................................................................................................12
Principi fisiologici.................................................................................................................................................................................12
Manifestazioni cliniche..........................................................................................................................................................................13
Manifestazioni fisiologiche...................................................................................................................................................................13
Trattamento............................................................................................................................................................................................13
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................13
Educazione della paziente......................................................................................................................................................................13
Considerazioni relative all'invecchiamento...........................................................................................................................................14
Contraccezione......................................................................................................................................................................................14
Metodi naturali.......................................................................................................................................................................................15
Steroidi e contraccettivi orali.................................................................................................................................................................15
1
 Barriere meccaniche..............................................................................................................................................................................16
Contraccettivi intrauterini......................................................................................................................................................................17
Contraccettivi a impianto.......................................................................................................................................................................17
Intercezione (controllo della fecondazione post-coito).........................................................................................................................17
Controllo contraccettivo permanente.....................................................................................................................................................17
Ricerca sul controllo del concepimento.................................................................................................................................................19
Aborto....................................................................................................................................................................................................19
Aborto spontaneo...................................................................................................................................................................................19
Aborto abituale......................................................................................................................................................................................19
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................19
Aborto provocato...................................................................................................................................................................................20
Dilatazione e svuotamento o curettage mediante aspirazione...............................................................................................20
Iniezioni saline ipertoniche....................................................................................................................................................20
Prostaglandine........................................................................................................................................................................20
Laminaria...............................................................................................................................................................................20
Isterotomia.............................................................................................................................................................................20
Aborto settico.........................................................................................................................................................................20
Sterilità...................................................................................................................................................................................................21
Eziologia................................................................................................................................................................................................21
Valutazione diagnostica.........................................................................................................................................................................21
Trattamento............................................................................................................................................................................................22
Tecnologie riproduttive.........................................................................................................................................................................22
Gravidanza extrauterina.........................................................................................................................................................................23
Eziologia e incidenza.............................................................................................................................................................................23
Manifestazioni cliniche..........................................................................................................................................................23
Trattamento............................................................................................................................................................................................24
Prognosi.................................................................................................................................................................................................24
Piano di assistenza.........................................................................................................................................................................24
La paziente con gravidanza extrauterina...................................................................................................................................................24
Accertamento.........................................................................................................................................................................................24
Diagnosi infermieristiche.......................................................................................................................................................................24
Pianificazione e attuazione degli interventi...........................................................................................................................................24
Interventi infermieristici........................................................................................................................................................................24
Valutazione............................................................................................................................................................................................26
Sommario del capitolo...............................................................................................................................................................................26

44 Gestione dei problemi relativi alla fisiologia femminile

Principi generali
Il sistema riproduttivo femminile consiste di due ovaie, due tube di Falloppio, un utero e una vagina. La vulva è la porzione esterna dei genitali, è
composta di due spesse pieghe di tessuto dette grandi labbra, e due labbra più piccole di tessuto delicato all'interno delle grandi labbra, dette piccole
labbra. Le parti superiori delle piccole labbra si uniscono a formare una copertura parziale per il clitoride, un organo estremamente sensibile
composto di tessuto erettile. Tra le piccole labbra, sotto e posteriormente al clitoride, si trova il meato urinario, l'apertura esterna dell’uretra
femminile, che è lunga poco più di 3 cm. Dietro questo orifizio c'è un'apertura più grande, l'orifizio vaginale, su ciascun lato dell'orifizio vaginale è
situata una ghiandola detta di Bartolino, che ha una struttura a forma di fagiolo che secerne nella vagina per mezzo di un piccolo dotto. L'orifizio di
questo dotto si trova all'interno delle grandi labbra, esternamente all'imene. Il tessuto tra i genitali esterni e l'ano è detto forchetta. Tutti i tessuti che
formano i genitali esterni femminili sono chiamati perineo.
La vagina è un canale rivestito di mucosa, che è lungo da 7.5 a 10 cm, che si estende verso il basso e anteriormente dall'utero alla vulva.
Anteriormente ad essa si trova la vescica e l'uretra, posteriormente il retto. La parete anteriore e posteriore della vagina rimangono generalmente in
contatto una con l'altra. La parte superiore della vagina è detta fornice e circonda la cervice (il collo dell'utero).
L'utero è un organo muscolare a forma di pera lungo circa 7.5 cm e largo 5 cm. Le sue pareti sono circa 1.25 cm di spessore. La dimensione di
quest'organo può cambiare in relazione al numero di parti.
Una giovane donna che non ha mai portato a termine una gravidanza almeno fino a uno stadio di possibile vitalità fetale (nullipara), ha di solito
un utero più piccolo di una donna che ha portato a compimento due o più gravidanze fino allo stadio di possibile sopravvivenza del feto (pluripara).
L'utero è formato da una estremità stretta, o cervice, che protrude nella vagina, e da una parte superiore più ampia, detta fundus o corpo, che è
coperta posteriormente e in parte anteriormente dal peritoneo. L'utero si trova dietro alla vescica ed è tenuto in posizione da numerosi legamenti. I
legamenti rotondi si estendono di fronte e di lato all'anello inguinale interno, e verso il basso lungo il canale inguinale, dove si congiungono al tessuto
delle grandi labbra. I legamenti larghi sono pieghe di peritoneo che si estendono dalle pareti laterali pelviche e che rivestono le tube di Falloppio. I
legamenti uterosacrali si estendono posteriormente all'osso sacro, e i legamenti uterovescicali passano anteriormente. La porzione interna del fundus
è triangolare; si restringe a formare un piccolo canale nella cervice che ha un restringimento a ciascuna estremità, detto ostio esterno e interno. Le
parti laterali superiori dell'utero sono dette cornea (sing. corna). Da qui si estendono verso l'esterno le tube di Falloppio o salpingi.

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 Le ovaie, che normalmente contengono 30.000-40.000 ovuli, rimangono inattive nei primi anni di vita. Al momento della pubertà, generalmente
tra il dodicesimo e il quattordicesimo anno di età, gli ovuli cominciano ad aprirsi e maturare, allargandosi quasi come una cisti, detta follicolo di
Graaf. La cisti aumenta di volume durante il periodo follicolare fino a raggiungere la superficie dell'ovaio, dove avviene la rottura che permette
all'ovulo di fuoriuscire nella cavità peritoneale. Questo periodico maturare degli ovuli è detto ovulazione, successivamente il ciclo mestruale entra
nella fase luteinica. L'ovulo abitualmente raggiunge le tube di Falloppio, e da qui passa nell'utero. Se incontra uno spermatozoo, la cellula
riproduttiva maschile, si forma un'unione e avviene il concepimento. Dopo avere liberato l'ovulo, le cellule del follicolo compiono un rapido
mutamento. Diventano progressivamente gialle (corpo luteo) e producono una sostanza che ha la funzione di preparare l'utero a ricevere l'uovo
fertilizzato.
Se il concepimento non avviene, l'ovulo si dissolve e la membrana della mucosa che riveste l'utero (endometrio), diventata nel frattempo spessa e
congesta, comincia a sanguinare. Gli strati superiori delle cellule di rivestimento e il sangue che si è accumulato nella cavità uterina fuoriescono
attraverso la cervice e la vagina. Il flusso di sangue (mestruazione), misto a muco e a cellule, avviene approssimativamente ogni 28 giorni durante gli
anni di fertilità, i cicli ovulatori possano variare da 21 a 42 giorni. Il flusso sanguigno dura in genere 4 o 5 giorni, durante i quali vengono emessi da
50 a 60 mL di sangue. Quando la mestruazione è terminata, l'endometrio prolifera e si ispessisce grazie allo stimolo prodotto dagli estrogeni,
l’ovulazione si ripete e il ciclo ricomincia. L'ovulazione avviene normalmente a metà tra due periodi mestruali.
Tra i 45 e 52 anni di età (in media a 51.3), il flusso mestruale cessa nella maggior parte delle donne. Questo periodo, chiamato menopausa
(climaterio), è associato ad atrofia delle mammelle e degli organi genitali, a volte anche con alterazioni psichiche, circolatorie e osteoporotiche.

Tutela della salute

Negli ultimi vent'anni, è stato rivolto un crescente interesse ai problemi di salute e dell'igiene femminile, probabilmente a causa dell'aumentata
considerazione e preoccupazione per il proprio corpo che le donne hanno recentemente dimostrato. I cambiamenti biologici, e psicosociali, che hanno
una diretta influenza sullo stato di salute delle donne, dal concepimento alla morte, continuano ad essere oggetto di studio.
Da quando le donne partecipano maggiormente al mondo professionale, si sono trovate a dover affrontare cambiamenti di stile di vita, differenti
modelli familiari, ruoli multipli spesso in competizione tra loro, esposizione a pericoli ambientali e a stress, assunzione di abitudini che possono
essere dannose per l'organismo (per es. eccesso di alcolici o uso di droghe). Parallelamente si sta sviluppando un maggiore senso di responsabilità per
la tutela della propria salute. L'esercizio fisico e le attività sportive, considerati in passato esclusività maschili, vengono oggi incoraggiate. Le malattie
da stress sono in aumento, così come i programmi per mantenerle sotto controllo.
E una scelta frequente quella di rimandare il concepimento dei figli fino a che si sia ben avviata una carriera lavorativa. L'uso di contraccettivi
orali, intrauterini o di sistemi a barriera (diaframma o preservativi) è diffuso. I problemi causati dai contraccettivi intrauterini hanno recentemente
ridotto l'entusiasmo per questo metodo, ma i nuovi sviluppi in questo campo li qualificano come alternative senza pericoli, adatte a molte donne.
Gli infermieri sono meglio informati sulla prevenzione delle malattie femminili e sui particolari bisogni delle donne. L'infermiere incoraggia le
pazienti a seguire con determinazione i propri obiettivi e comportamenti. Esse possono essere facilitate nella realizzazione dei loro programmi di
salute da una valutazione del loro stato di salute o di malattia, dall'offerta di strategie di intervento e dal supporto, dalla consulenza e dall'esperienza
dell'infermiere.

Educazione sanitaria della cliente/paziente

L'infermiere si trova in una posizione chiave per consigliare e per insegnare a donne e ragazze i principi di tutela della salute e dell'igiene
personale, in particolare per quanto riguarda la cura delle parti del corpo interessate nella riproduzione. Il sistema riproduttivo, come ogni altra parte
anatomica dell'organismo, funziona bene se la nutrizione e l'eliminazione, l'esercizio e il riposo sono adeguati. Oltre a insegnare alle pazienti questi
aspetti generali di cura personale, l'infermiera dovrebbe anche fornire istruzioni sulle malattie trasmesse per via sessuale, sui metodi anticoncezionali,
sulle cure prenatali e postnatali.
I concetti di igiene femminile variano notevolmente da cultura a cultura. Quello che può essere considerato appropriato da una donna europea
può essere considerato in modo diverso da un'americana o da una giapponese. In certi ambienti sociali si può dare meno importanza alla pulizia e
all'ordine che in altri, e il clima o gli usi locali possono influenzare le abitudini personali. Perfino i membri della stessa famiglia possono avere
concetti molto diversi riguardo alla cura della propria persona.
Gli infermieri devono comprendere le differenze negli atteggiamenti e nelle pratiche igieniche e il loro rapporto con le funzioni sessuali. In
questo campo ci si può affidare al buon senso perché molti metodi di igiene femminile hanno un valore puramente empirico. Le irrigazioni vaginali
sono state tramandate da alcune antiche culture come un sistema tradizionale di igiene femminile. Tuttavia, studi moderni della fisiologia vaginale
dimostrano che esse non apportano reali benefici, anzi possono provocare una irritazione della mucosa vaginale o ridurre i normali meccanismi di
resistenza alle infezioni.
Contrariamente a quanto può essere generalmente creduto, un cattivo odore di rado origina dalla vagina, spesso e invece di provenienza esterna,
essendo una combinazione delle secrezioni vulvari con i batteri presenti in quella zona. A volte il sangue mestruale o il liquido seminale eiaculato
durante il coito producono odore. Una semplice irrigazione a bassa pressione con acqua tiepida, o al più con una soluzione di 30 mL di aceto bianco
per litro d'acqua risolve il problema. Un odore sgradevole di origine vaginale può derivare da un assorbente a tampone lasciato troppo a lungo, dalla
presenza di un altro corpo estraneo, o da una vaginite, casi questi che richiedono una visita e una terapia medica.

Accertamento

Anamnesi
L'infermiere svolge un ruolo importante nell’insegnamento alla paziente dei normali processi fisiologici della mestruazione e della menopausa.
Molte alterazioni di questi processi in un'adolescente o in una donna di mezza età possono essere risolte facilmente, se invece venissero ignorate e/o
trascurate potrebbero diventare la causa di molti danni.

3
 Segni di pericolo che ogni donna dovrebbe riferire al medico sono: perdite, sanguinamento irregolare o eccessivo, sanguinamento dopo
la menopausa.

Le mestruazioni persistentemente dolorose, la leucorrea, e i disturbi urinari dovrebbero sempre essere valutati da un medico. Molti di questi
sintomi iniziali possono essere curati semplicemente e definitivamente. Un visita annuale senologica e ginecologica è auspicabile per tutte le donne
che abbiano più di 18 anni o sessualmente attive, indipendentemente dall'età.
La paziente ginecologica spesso richiede una particolare comprensione a causa delle implicazioni emotive, oltre che fisiche, che caratterizzano il
soggetto . Una donna può risentirsi se viene fatto riferimento al suo apparato genitourinario, sentendosi sospettata di abitudini sociali e sessuali di
moralità discutibile.
I fattori psicologici possono assumere un'importanza particolare durante la menopausa. La perdita della capacità riproduttiva può essere causa di
rimpianti nella donna che non ha avuto figli. La donna con figli adulti può non sentirsi più necessaria, o può, nel caso positivo, vivere sensazioni di
libertà personale e sessuale. Le circostanze variano per ogni caso e devono essere considerate sulla base delle risposte della paziente.
Dato che gli argomenti ginecologici sono molto personali e privati, ci si aspetta che l'infermiera rispetti la confidenza della paziente. Qualsiasi
informazione ricevuta sarà condivisa solo da coloro che sono coinvolti nella cura medica della paziente, ma ciò deve avvenire per tutte le
informazioni fornite da un paziente. L'etica infermieristica e la responsabilità legale richiedono il pieno rispetto della privacy della paziente.

Violenza familiare e abusi sessuali

L'infermiere che assiste pazienti donne deve essere cosciente che nella nostra società, esse sono le vittime più frequenti della violenza. Milioni di
donne subiscono atti di violenza ogni anno; perciò non è difficile che si incontrino nella pratica infermieristica pazienti che abbiano vissuto simili
esperienze. L'abuso può anche essere fisico, psicologico o emotivo e può consistere in una minaccia per i figli, per un animale domestico o per la
proprietà. La violenza compiuta dagli uomini sulle donne sembra debba essere messa in relazione a problemi di potere e di controllo e spesso
motivata dalla loro preoccupazione di mantenere un ruolo tradizionale autoritario nella famiglia. L'abuso crea la paura di un coniuge dell'altro,
alimentata con minacce, insulti e violenza fisica.
L'infermiere deve fare luce su questi episodi. Essendo ben informato sul soggetto, attento ai problemi relativi al caso, sapendo quali domande
rivolgere alla paziente per ottenerne la confidenza, l'infermiere può riconoscere un problema che potrebbe altrimenti passare inosservato. Molte
donne si sentono umiliate nell'ammettere di essere coinvolte in un rapporto di abuso, molte lo considerano una loro colpa, convinte che, se fossero
mogli migliori, non succederebbe. Provano spesso un senso di vergogna nel rivelare che il loro compagno o marito fa loro del male. Se non sono
interrogate direttamente possono tacere la causa dei loro problemi fisici o delle lesioni per cui si sono rivolte al medico. Rivolgere domande dirette è
una parte importante dell'accertamento, che spetta all'infermiere.
Chiedere semplicemente se qualcuno le sta facendo del male, se e mai stata maltrattata dal marito o dal compagno, oppure se ha mai paura che
ciò possa accadere, può Sollecitare la confidenza della donna che ha questo tipo di problemi. Può essere utile porre queste domande in vari modi.
Ogni volta che non viene riconosciuta una situazione di abuso nel corso di un incontro, si perde l'opportunità di intervenire e si permette che la
violenza continui. La valutazione di una situazione a rischio dov'essere fatta in privato, perché chiedere informazioni sul comportamento del marito
in presenza di alto o laddove le affermazioni della paziente possono essere udite da più persone, non incoraggia la confidenza e potrebbe aumentare il
pericolo per la paziente.
L'infermiere può chiedersi perché alcune donne sopportano situazioni di abusi e di violenza. Ci possono essere molte ragioni, e nessuna motivata
da masochismo o dal desiderio di essere perseguitata. Generalmente le donne sopportano queste situazioni per tenere insieme la famiglia, per i figli,
nella speranza che la situazione migliori, o perché non hanno le risorse economiche o la possibilità di andare altrove. Molto spesso rimangono perché
sono state minacciate. Rimangono malgrado la violenza, non a causa della sua presenza.
Non ci sono segni tipici di abuso o sintomi specifici di violenza. L'infermiere può sospettare una situazione di abuso se le lesioni non
corrispondono perfettamente alla descrizione dell'incidente fornita dalla paziente, come un livido nel lato superiore del braccio causato dallo
«sbattere contro una porta», o in presenza di tentativi di suicidio visite frequenti al pronto soccorso, vaghi dolori pelvici e depressione.
L'episodio di violenza generalmente non è unico, ma si verifica più volte e continua in un crescendo di intensità. Questo è un punto importante da
sottolineare quando una donna afferma che lui le ha fatto male, ma ha promesso di cambiare. Un uomo che abusa di una donna può cambiare, ma non
senza una motivazione profonda e una consulenza psicologica.
La familiarità con le istituzioni che possono offrire assistenza è importante. Dopo avere ottenuto una risposta affermativa alle domande sulla
situazione di violenza familiare, l'infermiere deve essere preparato a suggerire alcuni modi per risolverla. Quando l'infermiere ha rassicurato la
paziente sul fatto che non è sola e ha sottolineato che nessuno merita che gli si faccia del male, è opportuno indicare delle organizzazioni a cui può
rivolgersi.
Ci sono istituzioni pubbliche e private che possono aiutare le vittime, proteggerle, provvedere a un ricovero o un'assistenza finanziaria. Si
dovrebbe mettere a disposizione delle pazienti alcuni opuscoli che le informino dell’esistenza di queste alternative. Il bagno si è rivelato il luogo
migliore dove mettere queste pubblicazioni, perché non rende pubblico l'interesse della paziente all'argomento.
L'intervento infermieristico ottimale è quello che valuta la possibilità di abuso in ogni paziente che si presenta, interrogando ogni donna e
considerando i sintomi e il comportamento anche dal punto di vista della probabilità che sia avvenuta violenza. Se si scopre un caso di violenza,
l’infermiera può assumere un atteggiamento partecipe che renda chiaro che la violenza non è accettabile e che la paziente ha la possibilità di fare altre
scelte per se stessa, dandole gli opportuni suggerimenti. Anche se la donna decidesse di ritornare da suo marito, il riconoscimento e la
documentazione di un abuso nonché l'avere fornito informazioni sulle risorse e strutture disponibili, potranno esserle utili in futuro.

Esame pelvico
L'esame ginecologico fa parte della valutazione fisica che può essere effettuata dall'infermiere. La competenza necessaria può essere ottenuta con
un appropriato apprendimento clinico.
Si possono usare diverse posizioni per un esame ginecologico, la più frequente è quella ginecologica (la paziente è supina con gambe divaricate e
sollevate da staffe). Questa posizione offre diversi vantaggi: (1) è più comoda, (2) permette una migliore osservazione, (3) facilita l'esame manuale, e

4
(4) permette alla donna di usare uno specchio per vedere le sue parti anatomiche, notare la presenza di lesioni e imparare a usare alcuni sistemi
contraccettivi.
Se il ginecologo deve visitare in ospedale una paziente che è gravemente malata, soffre di disturbi neurologici o e affetta da impedimenti fisici
che non permettano di utilizzare un lettino con staffe, la migliore alternativa è la posizione di Sims. Nella posizione di Sims, la paziente rimane
sdraiata sul lato sinistro, con il braccio sinistro dietro e la gamba destra piegata a 90°.
Si chiede alla paziente di vuotare la vescica prima dell'esame per un suo comfort e per facilitare l'esame. Si può prelevare un campione di urina
per un’indagine fisica completa.
La paziente si adagia poi sul lettino con le gambe nelle staffe viene incoraggiata a rilassarsi in una posizione che mantiene le natiche all'estremità
del lettino e le cosce quanto più aperte possibile. La paziente viene accuratamente coperta per evitare l'imbarazzo. È necessario il seguente materiale:
una buona sorgente di luce, uno speculum vaginale, guanti non sterili, lubrificante, spatola, spazzola per prelievi citologici o bastoncini con la punta
di cotone, vetrini, soluzione fissativa, e il materiale adatto per la ricerca di sangue occulto.
Quando la paziente è pronta, si esaminano le grandi e piccole labbra. L'epidermide delle grandi labbra, con i suoi caratteristici follicoli piliferi, si
schiarisce tendendo al rosa tipico della mucosa che riveste l'ingresso della vagina. Nella donna nullipara, le piccole labbra dovrebbero congiungersi
all'apertura della vagina mentre nella donna che ha avuto figli possono rimanere distanziate e il tessuto vaginale può protrudere. Si chiede alla
paziente di «spingere verso il basso», dato che un trauma alla parete vaginale anteriore durante il parto può avere prodotto un rilassamento della
muscolatura, in tal caso si potrà osservare un cistocele, ovvero un'ernia della vescica nella sottomucosa della parete anteriore della vagina. Il parto
può anche avere danneggiato la parete posteriore della vagina, permettendo la formazione di un'ernia del retto in vagina, si parla in questo caso di
rettocele. La cervice o l'utero possono scendere nel canale vaginale sotto la pressione e essere visibili all'ingresso vaginale; si parla di prolasso
uterino.
L'apertura della vagina dovrebbe essere priva di lesioni. Le piccole labbra vengono separate dalle dita guantate del ginecologo e viene palpata la
parte inferiore della vagina. Nelle donne vergini si può trovare un imene di spessore variabile lungo tutta la circonferenza della vagina a 1 o 2 cm di
distanza dalla sua apertura. L'anello imeneo di solito permette l'inserimento di due dita, ma occasionalmente è stretto al punto che solo un dito riesce
a penetrare. Raramente l'imene occlude completamente l'entrata della vagina. Nelle donne non vergini si può incontrare intorno alla circonferenza un
anello di tessuto cicatriziale che rappresenta ciò che resta dell'imene. Le ghiandole di Bartolino sono situate tra le piccole labbra e il tessuto rimanente
dell'imene. Queste ghiandole spesso sviluppano un'infezione gonococcica. A volte si formano in esse degli ascessi che possono diventare fastidiosi e
richiedere un’incisione e drenaggio.

Esame con lo speculum

Lo speculum bivalvare può avere molte dimensioni, può essere di metallo o di plastica e generalmente viene riscaldato in acqua calda o su una
superficie calda per rendere l'inserimento meno spiacevole. Lo speculum non viene lubrificato perché la lubrificazione con le gelatine in commercio
può interferire con l'esame citologico cervicale Nello speculum di metallo ci sono due viti: una vicino al manico tiene insieme le due parti ed è stretta
durante l’inserimento, l'altra vicino all'appoggio per il pollice è allentata. Lo speculum è tenuto nella mano destra, con il pollice dietro al suo
appoggio per permettere di mantenere le due punte chiuse.
Alcuni ginecologi ruotano leggermente in senso anti-orario lo speculum prima di inserirlo nell'orifizio vaginale che viene tenuto aperto tra il
pollice e l'indice della mano sinistra guantata. Altri preferiscono un'inserzione diritta dello speculum, con una pressione verso il basso sulla vagina,
perché è più comoda per la paziente.
Lo speculum viene delicatamente inserito verso la parte posteriore dell'apertura della vagina e lentamente verso il fondo. La punta dello speculum
può essere spinta verso l’alto e lo strumento ruotato in una posizione trasversa, poi aperto progressivamente per mettere in luce la cervice dell’utero.
La vite vicino al pollice può essere stretta, a questo punto, per mantenere lo speculum in posizione e aperto.
Se si dovesse notare una secrezione purulenta all'apertura della cervice, la si raccoglie con un bastoncino con la punta di cotone e la si pone
immediatamente in un mezzo appropriato per essere esaminata in laboratorio. Negli strati di popolazione ad alto rischio di infezione, vengono
incoraggiati esami colturali di routine per infezioni da gonococco e clamidia, in considerazione della frequente presenza di questi germi che
provocano infezioni pelviche e tubariche e conseguente sterilità.
Viene poi osservata la cervice. Nelle nullipare l'ostio della cervice ha un diametro di 2 o 3 mm ed è liscio, mentre nelle donne che hanno partorito
si possono vedere lacerazioni, di solito trasverse, che spesso danno all’apertura della cervice un aspetto a «bocca di pesce». Inoltre, l’epitelio del
canale endocervicale può essere cresciuto sulla superficie della cervice, formando un anello spesso di colore rosso intorno all'apertura.
Le degenerazioni maligne non possono essere facilmente distinte dal resto della mucosa. La presenza di epitelio endocervicale intorno alla
cervice può dare origine a un'infezione cronica e a secrezioni che fuoriescono dall'orifizio. In queste circostanze si possono sviluppare delle piccole
cisti intorno alla superficie della cervice. Queste sono di solito biancastre e sono chiamate cisti di Naboth. Un polipo della mucosa endocervicale può
sporgere dall'apertura ed essere riconosciuto per il suo colore rosso cupo. può causare sanguinamenti irregolari, ma è di rado maligno e si può
rimuovere facilmente in un ambulatorio medico. Un carcinoma può apparire come una masserella simile a un cavolfiore, che si squama facilmente e
sanguina quando è traumatizzato. Una colorazione bluastra della cervice indica una gravidanza iniziale (il segno di Cadwick).
Dal 1940 al 1970, il dietilstilbestrolo (DES) è stato somministrato per via orale a donne che soffrivano di sanguinamenti durante la gravidanza
per evitare un aborto. Malgrado questo farmaco sia stato efficace in molti casi, ha prodotto anomalie del tratto genitale nel feto sia maschio che
femmina. Una donna su mille esposte al farmaco quando erano nell'utero, ha sviluppato un adenocarcinoma a cellule chiare, vaginale o cervicale. Si
dovrebbe domandare a tutte le donne nate in quel periodo se c'è il rischio che siano state esposte al farmaco. Occasionalmente la cervice di queste
donne ha una forma a cappuccio appuntito; quando si identifica questa anomalia, si dovrebbe procedere nell'esame mediante una colposcopia.
La vagina viene esaminata mentre si ritira lo speculum. Nelle ragazze è liscia e diventa più spessa dopo la pubertà, con molte rughe e tessuto
nell'epitelio. Può essere presente una secrezione vaginale; se è dovuta a batteri, è gialla e ha un aspetto purulento. La secrezione dovuta a
trichomonas è acquosa, spesso gialla e qualche volta schiumosa e maleodorante. La secrezione dovuta a candida può essere densa e bianca con
un'apparenza cremosa. La vagina durante la menopausa diventa più sottile e meno rugosa per la minore presenza di estrogeni.

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Esplorazione vaginale
Il ginecologo mantiene una posizione eretta per questo tipo di esame, che viene eseguito con l'indice e il medio della mano, con guanto
lubrificato. si introducono le dita nella vagina, mentre le altre dita sono tenute piegate su se stesse e il pollice completamente aperto. Le dita sono
fatte scorrere verticalmente lungo il canale vaginale, mentre si palpano le pareti. Un ispessimento in qualsiasi parte della parete vaginale può essere
causato da una cicatrice da trauma del parto; questo tessuto può essere ipersensibile. Una sensibilità pronunciata nella zona anteriore della vagina può
fare sospettare un'uretrite, associata a un'infezione delle vie urinarie.
La cervice viene palpata e valutata per la sua consistenza, mobilità, dimensione e posizione. La cervice normale è uniformemente soda, ma non
dura. Al principio della gravidanza si riscontra un ammorbidimento della cervice e un allungamento del canale cervicale. Un indurimento può essere
indice di neoplasia. La cervice e l'utero sono di solito mobili alla palpazione.
Un dolore provocato dal movimento della cervice è detto segno del candelabro positivo ed è generalmente sintomo di infezione pelvica. Un utero
fisso nella pelvi può denunciare una endometriosi o una neoplasia maligna. Il diametro e la lunghezza del corpo dell'utero sono di solito doppi
rispetto a quelli della cervice; l'utero incurva anteriormente verso la parete addominale; una donna su cinque ha l'utero retroverso, cioè che si incurva
verso l'osso sacro.
L'altra mano viene posta sull'addome tra l'ombelico e il pube e premuta con decisione verso la vagina. Se l'utero è nella posizione corretta, la
pressione sulla parete addominale lo spinge verso il basso, e viene facilmente palpato tra una mano e le dita dell'altra.
In questo modo si può ottenere un'impressione precisa della sua dimensione, dell'elasticità e della regolarità del contorno. Le ostetriche e i medici
specializzandi ottengono l'abilità necessaria in questo tipo di esame con la pratica e con la supervisione del ginecologo.
In seguito si palpano i parametri di destra e di sinistra dove sono alloggiati le tube e le ovaie. Le dita inserite in vagina si muovono palpando a
destra e sinistra dell'utero, mentre la mano appoggiata sull'addome si sposta in corrispondenza delle dita spingendo verso il basso. Si tengono gli
annessi tra le due mani e si palpano per accertarsi che non vi siano masse di consistenza diversa o zone ipersensibili nei tessuti, e per verificare la
mobilità del contenuto di ogni parametro.
È normale che le ovaie dolgano leggermente nella pressione. Si deve rassicurare la paziente che ciò è normale. La palpazione della vagina e del
cavo di Douglas si effettua ponendo il dito indice di una mano nella vagina e il medio dell'altra nel retto. Un movimento delicato di queste dita come
se si volesse avvicinarle permette di esaminare la parete posteriore della vagina e quella anteriore del retto. Questa manovra può dare alla paziente
l'impressione di defecare; è opportuno rassicurarla che, anche se la percezione è quella, di fatto non sta defecando.
Per prevenire un'infezione crociata tra gli orifizi vaginale e rettale, il ginecologo cambia guanti tra queste operazioni. Si spiega il procedimento
dell'esame durante la sua attuazione, per rassicurare la paziente.

Valutazioni diagnostiche

Test effettuati durante l'esame ginecologico

Esame citologico di Papanicolaou (Pap-test)
L'esame citologico viene eseguito allo scopo di identificare un'eventuale neoplasia cervicale. Si aspirano e si prelevano le secrezioni vaginali
dall'astio della cervice e si trasferiscono su un vetrino dove vengono fissate per immersione o per spruzzo di una soluzione fissativa. Si richiede alla
paziente di non praticare lavaggi vaginali prima dell'esame, per evitare che il materiale cellulare possa essere rimosso. Il Pap-test dovrebbe essere
eseguito durante una fase non mestruale del ciclo perché la presenza di sangue interferisce con una interpretazione accurata.
Se il prelievo risulta positivo all'esame di laboratorio, non significa che la paziente è certamente colpita da tumore (eccetto per la classe V), ma
suggerisce la necessità di eseguire una colposcopia e il prelievo di campioni bioptici. Se si riscontrano leggeri processi infiammatori o cellule con
caratteri atipici, si ripete l'esame dopo 3 o 6 mesi. Le pazienti sono di solito ansiose, perché la maggior parte delle donne ritiene che ogni anomalia
individuata mediante questo esame significhi cancro.
Il patologo esamina e interpreta il prelievo citologico secondo la classificazione stabilita da Papanicolaou:
 Classe I: Assenza di cellule anormali o atipiche.
 Classe II: Citologia atipica, abitualmente causata da un’infiammazione cervicale, ma senza segni di malignità.
 Classe III: Citologia che suggerisce la possibilità di malignità, ma non è conclusiva.
 Classe IV: Citologia fortemente suggestiva di malignità.
 Classe V: Citologia che è conclusiva sulla presenza di malignità.

Classificazioni più recenti non usano numeri, ma termini che descrivono le condizioni. Questi includono: normale, infiammazione, atipia (non
tipica), coilocitosi (alterazioni cellulari prodotte dal virus papova), displasia lieve, moderata o severa, e carcinoma invasivo.
La nuova terminologia include le seguenti categorie: lesioni intraepiteliali squamose di basso grado, che sono l'equivalente della neoplasia
intraepiteliale cervicale (CON) del tipo I. Lesioni endoepiteliali squamose di alto grado, che sono l'equivalente della neoplasia di tipo CON II del
carcinoma in sita Questi sono termini che si trovano nei reperti dell'esame di Papanicolaou, che includono tutti i precursori del carcinoma invasivo
cervicale. Una più completa descrizione di queste alterazioni si trova nella tabella 44-1.

Biopsia cervicale
Il tipo e l'estensione della biopsia della cervice variano a seconda del grado di anormalità o dell'anormalità dei risultati del test di Papanicolaou.
Quando una lesione è chiaramente visibile o può essere vista con uno strumento d’ingrandimento, detto colposcopio, si possono effettuare una o più
biopsie come normali procedimenti anche in ambulatorio medico. Si possono asportare campioni di tessuto senza anestesia, perché la cervice è meno
sensibile della vagina. Tutti i test dubbi (infiammazione persistente o displasia) sono seguiti da un esame colposcopico. Se i campioni della biopsia
sono positivi per cellule premaligne o CIN abitualmente si effettua una crioterapia o una zonizzazione (prelievo di un cono rovesciato di tessuto dalla
cervice).
Se si ricorre a una zonizzazione per una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado, si consiglia alla paziente di restare a riposo per 24 ore
dopo questo atto chirurgico e di lasciare in sede la medicazione fino a che il medico la rimuova, di solito il giorno dopo. Un sanguinamento eccessivo
andrebbe riferito al personale di assistenza. Saranno date alla paziente istruzioni riguardanti il bagno, la pratica di attività sessuali o di altro genere nel

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periodo postoperatorio. Si raccomanda l'uso di preservativi per un periodo dopo la biopsia perché i tessuti sono maggiormente esposti alla possibilità
di contagio.

Prelievi endometriali (aspirazione) e biopsia

Un prelievo compiuto direttamente dall'endometrio fornisce un metodo accurato di diagnosi citologica endometriale. Ci sono diversi metodi per
ottenere un campione di questo tessuto per un'analisi citologica; la valutazione può essere compiuta sulle cellule, sulle secrezioni o su una soluzione
di lavaggio introdotta nella cavità endometriale.
La biopsia dell'endometrio è effettuata durante l'esame ginecologico, dato che non richiede ospedalizzazione o anestesia, anche se può essere
effettuata con l'ausilio di anestesia paracervicale, in caso di necessità. Una sonda uterina, che è uno strumento di misurazione, viene inserita
nell'utero, quindi si inserisce una sottile curette concava. Si può anche utilizzare l'aspirazione per prelevare del tessuto endometriale da esaminare in
laboratorio. Questo procedimento è probabilmente il più accurato per la valutazione di un tumore endometriale, ed è generalmente indicato in caso di
sanguinamenti irregolari, sterilità e in donne sottoposte a una terapia sostitutiva estrogenica.

Test di Schiller
Con la paziente nella posizione ginecologica (cervice visualizzata dallo speculum) si usa un bastoncino lungo con punta di cotone per applicare
sulla cervice una soluzione acquosa di iodio. La comparsa di una colorazione marrone scuro che copre l'intera superficie indica una reazione tra lo
iodio e il glicogeno delle cellule normali. Questa manifestazione è considerata negativa. Se la cervice è anormale, la reazione non avviene per la
presenza di cellule immature che non contengono glicogeno, indicando che il test è positivo. La mancanza di colorazione identifica anche quale
particolare porzione del tessuto deve essere sottoposto a ulteriori studi (per es. biopsia), per accertare se si tratti di tumore, di tessuto cicatriziale, di
erosione o di zone di leucoplachia non maligna.

Dilatazione e curettage
Nella dilatazione e nel curettage, si allarga il canale cervicale con un dilatatore e si raschia l'endometrio uterino con uno strumento a forma di
cucchiaio (cerette). Questa procedura viene utilizzata per prelevare del tessuto endometriale o endocervicale da sottoporre a un esame citologico, per
controllare un anormale sanguinamento uterino, o in caso di aborto incompleto.
Dato che questo procedimento viene generalmente effettuato in anestesia e richiede un'asepsi come per un intervento chirurgico, viene eseguito in
sala operatoria. Molti ginecologi praticano questo intervento con un'anestesia locale, e un supplemento di diazepam, midazolam o meperdine. Le
spiegazioni sulla procedura, così come la preparazione fisica e psicologica della paziente competono all'infermiere. La paziente ha il diritto di sapere
ciò che la procedura comporta (in genere questo è compito del ginecologo), e che cosa aspettarsi nel periodo postoperatorio, riguardo il malessere, il
drenaggio o le norme da mettere in pratica. Molti medici non richiedono che la paziente sia rasata, ma viene abitualmente prescritto un piccolo
clistere per lo svuotamento dell'ultimo tratto intestinale.
Nella sala operatoria, la paziente è posta in posizione ginecologica, la cervice viene dilatata con uno strumento, e si pratica un raschiamento con
una cerette per ottenere un campione di tessuto. Si possono anche prelevare tessuti da analizzare, per mezzo di un bisturi elettrico o di una pinza da
biopsia. Se è indicato uno studio dei tessuti in profondità, si preleva un cono di tessuto con un bisturi elettrico o da dissezione. Si pone nel canale
cervicale e nella vagina un tampone e viene appoggiata sopra il perineo una medicazione sterile. Si utilizza una cintura per mantenere la medicazione
in posizione, se non è autoadesiva. La medicazione deve essere cambiata solo con altre sterili, per il tempo in cui viene lasciata in sede (di solito 24
ore). se si verifica un sanguinamento eccessivo, si deve avvertire il medico. Dopo l'operazione la paziente rimane a letto per il resto della giornata,
alzandosi solo per andare in bagno. Non si prevedono restrizioni nell'alimentazione. Se la paziente avverte dolori addominali o sacrali, si possono
prescrivere analgesici. Il medico indicherà quando è opportuno riprendere i rapporti sessuali. La maggior parte dei ginecologi consiglia di evitare la
penetrazione vaginale per 15 giorni, per ridurre il rischio di infezioni e sanguinamento.

Esame endoscopico
Laparoscopia
La laparoscopia è l'inserimento di uno strumento (del diametro di circa 10 mm) nella cavità peritoneale, attraverso un'incisione sottombelicale,
per permettere la visualizzazione degli organi pelvici. Le indicazioni per una laparoscopia sono più frequentemente diagnostiche (per es. dolore
pelvico del quale non si riesce a trovare una causa), ma si possono anche effettuare interventi chirurgici minori con questo sistema, come la chiusura
delle tube, la biopsia ovarica, e la lisi di aderenze peritubariche. La dilatazione e il curettage precedono questa procedura, perché permettono il
posizionamento di strumenti chirurgici (sonda intrauterina o cannula), e lo spostamento dell'utero durante la laparoscopia, permettendo una
visualizzazione migliore.
L'immagine della pelvi, del basso addome e dei visceri contenuti può essere migliorata mediante un'insufflazione di una quantità prescritta di
anidride carbonica nella cavità intraperitoneale. Questo accorgimento separa l'intestino dagli organi pelvici. Le tube possono essere elettrocoagulate e
si può prelevarne un segmento per un esame istologico. Al termine dell'intervento per una laparoscopia, lo strumento viene ritirato e l'anidride
carbonica viene fatta uscire attraverso la cannula esterna. L'incisione cutanea praticata viene suturata o chiusa con una graffa e coperta con una
medicazione.
Si tiene la paziente sotto osservazione per diverse ore per accertarsi che non ci siano segni di eccessivo sanguinamento, di trauma, o di ustioni
causate dal coagulatore. Queste complicazioni sono tuttavia rare; la laparoscopia è un procedimento poco costoso e che non richiede
ospedalizzazione.

Isteroscopia
L'endoscopia intrauterina transcervicale, detta isteroscopia, permette la visione di tutte le parti della cavità uterini per mezzo di uno strumento
ottico illuminato. È meglio effettuare questa procedura cinque giorni dopo la fine della mestruazione (la fase estrogenica del ciclo mestruale). si
disinfettano la vagina e la vulva e si effettua un'anestesia paracervicale. Lo strumento, che si chiama isteroscopio, viene inserito attraverso il canale
cervicale e spinto 1 o cm al di là di esso. una volta raggiunta questa posizione, « infonde nell'utero una soluzione salina o glucosata al 5% così da
distendere l'utero e avere una immagine migliorai delle sue pareti.
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 L'isteroscopia è generalmente a dilatazione e curettage, nei casi di sterilità, sanguinamenti inspiegabili, per il recupero di un IUD ritenuto, o in
caso di aborto ricorrente nei primi mesi della gravidanza. Il procedimento è però controindicato nei casi di carcinoma endometriale o cervicale, e nei
casi d'infiammazione pelvica.

Colposcopio e colpomicroscopio
Il colposcopio (che permette un ingrandimento da 10 a 25 volte) e il colpomicroscopio ( che può ingrandire fino a 400 volte) sono strumenti ottici
ideati per la visione tridimensionale dell'epitelio cervicale, con o senza colorazione con iodio. Con questi strumenti possono venire studiate aree
sospette, anche se per completare l'indagine sono necessari la biopsia del tessuto o altri metodi diagnostici. Infermieri e ginecologi colposcopisti
vengono specificamente addestrati a compiere questa tecnica diagnostica.

Procedure diagnostiche radiografiche

Molte procedure radiografiche sono utili nella diagnosi dei problemi pelvici. I comuni raggi X, il clisma opaco, le radiografie gastrointestinali
seriali, l'urografia endovenosa, e la cistografia sono alcuni esempi. Altre procedure diagnostiche includono l'isterosalpingografia, la tomografia
computerizzata e la scansione con radioisotopi.

Isterosalpingografia
Un'isterosalpingografia è una radiografia dell'utero e delle tube eseguita con l'iniezione di mezzo di contrasto. Questa procedura aiuta a
diagnosticare problemi di sterilità, a valutare lo stato delle tube e a individuare la presenza di anomalie nella cavità uterina.
La paziente è posta in posizione ginecologica e si ottiene accesso alla cervice con uno speculum bivalve. Si inserisce una cannula nella cervice e,
attraverso essa, si inietta nell'utero e nelle tube un mezzo di contrasto. Le sequenze radiografiche mostrano la distribuzione del materiale di contrasto
nell'utero e nelle salpingi.
Prima di un'isterosalpingografia, si prepara l'intestino con un clistere, in modo da eliminare gas e materiale fecale, che disturberebbero
l'immagine radiografica. Si somministra un analgesico per ridurre il disagio della paziente, dato che l'esame può provocare nausea, vomito, crampi e
svenimento. Dopo l'esame si consiglia alla paziente di utilizzare un assorbente, perché il materiale di contrasto può macchiare gli indumenti.

Tomografia computerizzata
La tomografia computerizzata presenta diversi vantaggi rispetto alla scansione a ultrasuoni (descritta più avanti), anche se implica l'uso di
radiazioni ed è più costosa. Si dimostra più efficace con le pazienti obese o che hanno un addome disteso. La scansione tomografica può anche
mostrare la presenza di neoplasie, eventuali metastasi linfonodali o scheletriche, ha però un limitato valore diagnostico in caso di altre affezioni
ginecologiche.

Angiografia e scansione con radioisotopi

Anche queste procedure vengono usate, quando richiesto. Data la vicinanza dell'utero e degli annessi ai reni, agli ureteri e alla vescica., si
possono utilizzare procedure diagnostiche urologiche, come la pielografia.

Atri strumenti diagnostici

Ecografia
L'ecografia impiega un semplice procedimento basato sulla trasmissione di onde sonore, simile al sonar usato nei sottomarini. Gli strumenti
diagnostici a scansione ultrasonica usano onde ultrasoniche a una frequenza di 20,000 Hz (cicli per secondo) che vengono trasmesse a un cristallo
stimolato elettricamente; la pelvi e l'addome sono percorsi nella scansione a fasce lineari. Il trasduttore è posto a contatto con l'addome o inserito in
vagina, e converte l'energia meccanica in impulsi elettrici, che sono a loro volta amplificati e registrati su uno schermo oscilloscopico. Si scattano
fotografie e si registrano le immagini. L'ecografia pelvica dura circa 10 minuti, non implica l'esposizione a radiazioni ionizzanti e non provoca
malessere, a parte quello del disagio dato dal riempimento della vescica., che deve essere distesa per permettere una buona visualizzazione durante la
scansione addominale (un'ecografia vaginale non richiede che la vescica sia piena). Questo esame insieme a altre procedure diagnostiche completa
l'esame fisico, che a volte è insufficiente nella paziente gravida o obesa.

Visualizzazione a risonanza magnetica

La risonanza magnetica produce immagini che sono più dettagliate e definite di quelle prodotte da altri procedimenti radiografici. Offre il
vantaggio di non utilizzare radiazioni, ma non è disponibile ovunque ed è costosa.

Riassumendo, la paziente che è sottoposta a un esame pelvico e a test di diagnosi ginecologica, sia per un controllo preventivo di routine che a
causa di anomalie funzionali, può sentirsi a disagio, essere ansiosa o imbarazzata da questi procedimenti. Malintesi e disinformazione sulle funzioni
riproduttive e ginecologiche possono fare sì che la paziente sia riluttante a chiedere chiarimenti al personale sanitario. L'infermiere può cogliere
l'occasione di una visita o di un esame ginecologico per rispondere alle domande, rassicurare la paziente e incoraggiare regolari attività di cura
personale ginecologica.

Assistenza infermieristica a pazienti con disturbi ginecologici

Ci sono numerosi farmaci ad uso topico che possono essere prescritti per il trattamento delle affezioni ginecologiche, incluse le lavande, le
irrigazioni e le creme vaginali. Le lavande vengono usate nel trattamento di patologie ginecologiche. Sono utilizzate prima e dopo un intervento
chirurgico, e sono di due tipi: vulvare e vaginale. L’irrigazione vaginale è destinata al lavaggio terapeutico e alla disinfezione della vagina e delle
parti adiacenti, prima e dopo un intervento. Serve anche a ridurre l’infiammazione dei tessuti. Occasionalmente, lavaggi tiepidi o freddi sono indicati
per il trattamento di un'eccessiva secrezione vaginale.
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 La paziente assume la posizione supina, con le ginocchia aperte e le grandi labbra separate; il letto è protetto da un telo assorbente, viene posta la
padella. Le soluzioni usate includono generalmente acqua sterile, soluzione salina comune o soluzioni antisettiche.
La soluzione di lavaggio dovrebbe essere usata ad una temperatura di 43.3 °C, se non prescritto altrimenti. Il recipiente contenente la soluzione è
posto a non più di 60 cm sopra il livello dei fianchi della paziente. L'infermiere si infila i guanti chirurgici e separa le labbra con il pollice ed indice
della mano sinistra, pulisce l'orifizio vaginale ed inserisce il beccuccio delicatamente nella vagina, per una profondità di 5 cm, con la punta verso
l'arco sacrale. Il morsetto viene poi rimosso dal tubo e la soluzione lasciata scendere. Dovrebbe essere evitata una pressione elevata di infusione
perché causerebbe l'ingresso della soluzione nell'utero con la conseguente trasmissione di batteri nella cavità uterina e nelle tube. La soluzione può
fluire in modo intermittente fino a che se ne sia usata almeno un litro.
Il trattamento non deve essere affrettato, se si vuole che i benefici non siano compromessi; dovrebbe durare 20 o 30 minuti. Al termine, il
beccuccio viene rimosso e si richiede alla paziente di spingere come durante la defecazione. Questo atto serve a espellere il liquido che può essere
rimasto nella vagina. Si toglie la padella e si asciuga il perineo con cotone. Si consiglia alla paziente di rimanere sdraiata per almeno un'ora dopo la
lavanda.
Dopo l'uso, il set utilizzato viene lavato e sterilizzato (se non è monouso). Quando il lavaggio viene eseguito a casa la paziente generalmente si
sdraia nella vasca da bagno e segue lo stesso procedimento.
Irrigazioni vulvari sono prescritte principalmente dopo un'operazione al perineo. Dovrebbero essere effettuate dopo ciascuna minzione o
defecazione, per evitare infezioni dell'incisione. La paziente è preparata come per la lavanda vaginale. Si versa dell'acqua tiepida sterile delicatamente
sopra la vulva, e si asciuga con un tampone sterile, ponendo una medicazione antisettica o una garza sterile, autoadesiva o fissata con cerotto a T.
Creme vaginali antisettiche sono un'altra forma di medicazione che la paziente può utilizzare da sola per mezzo di un applicatore. Le creme o le
gelatine possono essere usate prima e dopo un intervento chirurgico e in molte circostanze sono usate al posto delle lavande e dei detergenti
terapeutici. È preferibile che la paziente si metta un assorbente dopo avere applicato la crema.

Mestruazione

Principi fisiologici
Le gonadi sono organi sia maschili che femminili e producono sia l'ovulo che le cellule dello sperma. Nella donna le gonadi sono dette ovaie e
sono locate nella pelvi a ciascun lato dell'utero. Nel maschio sono dette testicoli e sono contenute nello scroto. Oltre alle loro funzioni riproduttive, le
gonadi svolgono importanti funzioni come ghiandole endocrine.

Ormoni ovarici
L'ovaio produce ormoni steroidei, principalmente estrogeni e progesterone. Diversi estrogeni sono prodotti dal follicolo ovarico, che è formato
dalle cellule che lo circondano. Il più potente estrogeno ovarico è l'estradiolo . Gli estrogeni sono responsabili dello sviluppo e mantenimento degli
organi riproduttivi, dei caratteri secondari associati allo sviluppo della donna adulta. Gli estrogeni hanno un ruolo importante nello sviluppo delle
mammelle e nei mutamenti ciclici dell’utero che avvengono mensilmente.
Anche il progesterone svolge una funzione nei cambiamenti mensili dell'utero. È secreto dal corpo luteo, che è parte rimanente del follicolo
ovarico dopo l'ovulazione. Il progesterone è il principale ormone che agisce sulla mucosa che riveste l'utero (endometrio), in preparazione per
l'impianto dell'ovulo fecondato. Durante la gravidanza, i progesterone viene secreto principalmente dalla placenta Questa secrezione è importante per
il mantenimento di una gravidanza fisiologica. Inoltre, il progesterone, in combinazione con gli estrogeni, prepara le ghiandole mammario alla
produzione e secrezione del latte.
Anche gli ormoni androgeni sono prodotti dalle ovaie ma solo in quantità minime. Essi svolgono un ruolo complesso nello sviluppo iniziale del
follicolo, ma non si conosce ancora completamente la loro funzione.

Regolazione della secrezione ormonale

L'ormone stimolatore del follicolo è secreto dalia ipofisi ed è alla base della produzione di estrogeni. L'ormone luteinizzante è responsabile della
stimolazione per la produzione del progesterone. Meccanismi regolatori mantengono l'equilibrio nella secrezione dell'ormone stimolatore del
follicolo e di quello luteinizzante: il primo è stimolato dall'aumento dei livelli di estrogeni nel sangue, il secondo inibito. Inoltre, la secrezione da
parte dell'ipotalamo dell’ormone stimolatore delle gonadotropine regola la liberazione di questi ormoni.

Ciclo mestruale
Nella donna, la secrezione degli ormoni ovarici segue un ciclo che porta ai mutamenti dell'endometrio uterino (il rivestimento interno dell'utero) e
alla mestruazione. All'inizio del ciclo (al termine della mestruazione), la quantità di ormone stimolatore del follicolo aumenta e con essa la secrezione
degli estrogeni. Questo causa l'ispessimento dell'endometrio che diventa molto vascolarizzato (fase proliferativa). In prossimità della fase intermedia
del ciclo, la secerezione dell'ormone luteinizzante. aumenta e stimola la secrezione di progesterone. A questo punto avviene l'ovulazione. Sotto
l'azione combinata di estrogeni e progesterone, l'endometrio raggiunge il suo massimo ispessimento e vascolarizzazione (fase secretoria). se l'ovulo è
stato fecondato, i livelli di estrogeno e progesterone rimangono alti e hanno luogo i complessi cambiamenti ormonali della gravidanza. Se non c'è
stata fecondazione, la secrezione ormonale diminuisce rapidamente e l'endometrio si libera del suo sovraccarico vascolare, con il risultante
sanguinamento vaginale (mestruazione). Il ciclo ricomincia.

Considerazioni psicosociali
La ragazzina tra i 10 e 14 anni, che si avvicina al menarca cioè al primo apparire delle mestruazioni, deve essere istruita su questo processo
naturale. Psicologicamente è più corretto riferirsi al ciclo come «il periodo», piuttosto che «essere indisposta» o «avere mal di pancia». Con una
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nutrizione adeguata, riposo ed esercizio equilibrati, la maggior parte delle donne soffrono solo un minimo malessere. Alcune ragazze di fatto
avvertono un indolenzimento del seno e una sensazione di gonfiore uno o due giorni prima dell'inizio della mestruazione. Il primo giorno possono
essere presenti un'affaticabilità maggiore e un disagio nella zona inferiore della schiena, nelle gambe e pelvi. Possono essere evidenti cambiamenti di
umore e di emotività. Una leggera deviazione dal comportamento abituale è considerata normale, ma cambiamenti troppo drastici richiedono
un'indagine. Durante il flusso mestruale viene generalmente usato l’assorbente perineale; sono in commercio assorbenti con deodorante, ma alcune
donne sono allergiche o molto sensibili ai prodotti chimici contenuti, per cui se ne sconsiglia l'uso. Anche i tamponi sono comunemente usati, e non
c'è evidenza statisticamente significativa che ne dimostri effetti negativi, sempre che l'inserimento non sia difficoltoso. Un tampone non dovrebbe
essere usato per più di 4 ore, per evitare il rischio della sindrome da shock tossico (discussa per esteso nel capitolo 45). se il filo per l'estrazione
dovesse rompersi e si trovasse difficoltà nell'estrarre il tampone dovrebbero essere consultati il medico o l'infermiera.
Come si è detto precedentemente, la mestruazione è percepita in modo diverso a secondo del contesto culturale. Per esempio, in alcuni Paesi le
donne credono che sia meglio evitare di cambiare l'assorbente o tampone troppo spesso, perché ritengono che un accumulo del sangue mestruale
possa stimolare un flusso maggiore, considerato desiderabile. In casi come questo l'insistenza dell'infermiere affinché la donna effettui un cambio più
frequente entrerebbe in conflitto con le credenze locali. È opportuno che l'infermiere cerchi di conciliare le norme igieniche con il punto di vista della
paziente.
Possono essere riscontrati altri atteggiamenti psicologici, come la credenza che la donna sia più vulnerabile alle malattie durante il periodo
mestruale. Alcune donne credono che sia dannoso nuotare, fare il bagno, farsi fare la permanente, farsi otturare i denti o mangiare certi cibi. Molte
giovani donne credono, erroneamente, che non sia possibile concepire nel periodo mestruale, perciò durante questo periodo non usano alcun metodo
di contraccezione. Queste ed altre credenze devono essere individuate e corrette; il nostro obiettivo è di avvertire l'infermiere che ci possono essere
convinzioni profondamente radicate che non vengono espresse. L'infermiere deve ispirare fiducia e confidenza perché si instauri una comunicazione
aperta così da potere offrire consigli adeguati.

Sindrome premestruale
La sindrome premestruale è una combinazione di sintomi che si manifesta in alcune donne prima della mestruazione. La causa è sconosciuta,
diverse teorie suggeriscono dipenda da un eccesso di estrogeni o una carenza di progesterone nella fase luteinica. I sintomi principali sono emicrania
stanchezza, dolori lombosacrali, gonfiore e indolenzimento delle mammelle, e senso di pienezza addominale. L’irritabilità generale può manifestarsi
con alterazioni dell'umore, timore di perdere il controllo, eccessiva alimentazione e crisi di pianto. I sintomi cambiano notevolmente da individuo a
individuo, ed anche nello stesso individuo tra un periodo e un altro. Una condizione di stress sembra esasperare i sintomi fisici. Molte donne si
lamentano della interferenza più o meno severa che questa sindrome ha nella loro vita, compromettendo a volte i loro rapporti personali. La sindrome
premestruale può causare incidenti sul lavoro, ridurre la produttività e provocare assenteismo.
L'identificazione del periodo in cui questi sintomi si verificano può aiutare ad arrivare a una diagnosi. Nella sindrome premestruale i sintomi
ricorrono regolarmente nella stessa fase del ciclo, e sono generalmente seguiti da una fase asintomatica, non appena la mestruazione comincia.

Trattamento
Non esiste un singolo trattamento o una cura stabilita per questo disturbo. Si incoraggia la paziente a tenere un’agenda dei sintomi, ciò che può
aiutare nel prevenire le manifestazioni. Alcuni medici prescrivono analgesici, diuretici, e progesterone naturale o sintetico. Non si conoscono gli
effetti di un uso a lungo termine di questo ormone. Vengono utilizzati anche gli inibitori delle prostaglandine (es. ibuprofene).

Piano di assistenza
La paziente con sindrome premestruale

Accertamento
L'infermiere deve stabilire un rapporto con la paziente, raccoglie l'anamnesi e le relative informazioni sull'esordio dei sintomi e la loro intensità.
L'infermiere determina se la prima manifestazione sia stata in rapporto a un importante mutamento ormonale. Per esempio dopo avere iniziato l'uso di
contraccettivi orali, dopo una gravidanza, in seguito a una legatura delle tube o a un periodo di amenorrea, ciò anche se non si è certi che vi sia una
influenza di questi eventi sui sintomi. L'infermiere può assistere la paziente nel compilare una scheda che illustri i tempi, i caratteri, e l’intensità dei
sintomi. Perché si possa individuare una costante, la scheda deve contenere informazioni relative ad almeno tre cicli. Un resoconto degli alimenti
assunti è altrettanto necessario, per determinare se vi siano carenze nutrizionali o al contrario un abuso di alcune sostanze, come sale, alcolici e
caffeina.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base delle informazioni riguardanti lo stato di salute e di nutrizione, sia passata che presente, e degli altri dati di valutazione, la diagnosi
infermieristica può includere:

 Ansietà relativa agli effetti della sindrome premestruale.

 Reazioni inadeguate ad essa sia da parte della paziente che della famiglia.
 Rischio di reazioni violente verso se stessa o la famiglia, in rapporto ai sintomi.
 Lacune nella conoscenza delle cause e del trattamento della sindrome.

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Pianificazione e attuazione degli interventi
Obiettivi I principali obiettivi per la paziente possono essere: (1) la riduzione dell'ansia (cambiamenti di umore, crisi di pianto, eccessiva
alimentazione, timore di perdere controllo); (2) la capacità di mantenere le abituali relazioni con la famiglia e con i colleghi di lavoro; (3) l’assenza di
stress; (4) una migliore conoscenza della sindrome e delle misure disponibili per controllarla.

Interventi infermieristici
Ridurre l'ansia Si fornisce un supporto generale e una consulenza specifica. Si fa in modo che la paziente partecipi alla sua cura tenendo un
resoconto dei sintomi; e organizzando le sue attività in modo che i periodi più difficili non interferiscano troppo. Suo marito e i suoi figli partecipano
alla discussione del problema, se lo desiderano. Condividere questa situazione può portare a una migliore comprensione tra di loro e ridurre la
tensione per la paziente. Si possono prescrivere analgesici o tranquillanti.

Risorse attuabili Si può suggerire una partecipazione del coniuge nell'offrire supporto, aiutare nella cura dei figli, e cercare una consulenza
matrimoniale se i problemi si aggravano. La paziente può organizzare la sua attività lavorativa in modo tale che non risenta dei periodi meno
produttivi.

Ridurre lo stress La riduzione dello stress può essere ottenuta attraverso l'esercizio, la meditazione, il libero uso dell'immaginazione e attraverso
attività creative. L'infermiere ascolta ed è comprensivo perché questo facilita la riduzione dello stress nella paziente; è incoraggiante per la paziente
sapere che altri riconoscono e capiscono quello che prova.

Educazione della paziente L'infermiere può suggerire che la paziente tenga un resoconto per un periodo di tre mesi dei sintomi e che consulti il
medico per cercare di scoprire le cause dei disturbi, sottoponendosi agli esami prescritti per trovare la causa dei sintomi di cui si lamenta. La paziente
dovrebbe seguire il piano dietetico stabilito, nutrendosi con piccoli pasti frequenti ed eliminando o riducendo lo zucchero, il sale, l'alcol, la caffeina, e
la nicotina. Si possono prescrivere supplementi di vitamina B 6, calcio e magnesio. Vengono raccomandati l'esercizio e il rilassamento giornalieri, e si
sottolinea la necessità di praticare attività che favoriscano il benessere, o di perdere peso, se indicato. Può anche essere possibile organizzare un
programma di lavoro flessibile che riduca gli svantaggi del periodo di manifestazione dei sintomi. Il contatto con altre donne che vivono la stessa
esperienza può essere utile per il supporto e l'aiuto che può offrire a trovare efficaci strategie di soluzione al problema. I recenti risultati della ricerca
infermieristica sul tema sono discussi alla fine dell'unità. Sembra che la sindrome premestruale si mantenga a un livello costante, e nessun
trattamento si è provato realmente efficace.
Deve essere immediatamente segnalata ogni manifestazione di tendenze suicide e di abuso di minori.

Valutazione
Risultati attesi
1. La paziente manifesta una riduzione dell'ansia:
a. Esprime una conoscenza della natura del problema.
b. Riferisce che il personale di assistenza ha alleviato la sua preoccupazione.
2. Si dimostra capace di reagire in modo adeguato:
a. Registra su un'agenda i suoi sintomi.
b. Organizza le sue attività tenendo conto dei periodi in cui si manifesta la sintomatologia.
c. Dimostra un maggior agio e rilassamento.
3. Segue i consigli dietetici che aumentano il benessere:
a. Riduce l'assunzione di zucchero e sale.
b. Aumenta il consumo di alimenti ricchi di magnesio (cereali integrali, frutta secca, verdure verdi).
c. Evita caffeina, sigarette e alcolici.
d. Prende la vitamina B6 (piridossina) come prescritto.

Dismenorrea
La dismenorrea primaria è una mestruazione dolorosa in assenza di una patologia pelvica identificabile. Di solito si instaura dopo alcuni anni dal
menarca e sembra sia in rapporto allo stabilizzarsi dei cicli ovulatori. È una condizione comune, che si riscontra in più della metà delle donne che
hanno mestruazioni. I crampi dolorosi sono il risultato di una produzione eccessiva di prostaglandine, che causano un aumento della contrattilità
uterina e spasmi delle arteriole. I fattori psicologici come l'ansia e la tensione possono contribuire alla dismenorrea. Il dolore tende a ridursi con il
passaggio degli anni, e spesso scompare completamente dopo il primo parto.
Nella dismenorrea secondaria si riscontra un processo patologico pelvico, come l'endometriosi, un tumore o una malattia pelvica infiammatoria.
Queste condizioni sono discusse nel capitolo 45.

Valutazioni e manifestazioni cliniche

Nella dismenorrea primaria, i sintomi sono crampi lievi che cominciano da 12 a 24 ore prima dell'inizio della mestruazione, e che si aggravano
con l'inizio del flusso, per la durata di 12-24 ore. Il dolore si manifesta con fitte addominali, che possono irradiarsi alla zona lombare e alla parte
superiore delle cosce. In concomitanza possono manifestarsi brividi, nausea, vomito, emicrania e irritabilità. Occasionalmente c'è anche diarrea.
Nella dismenorrea secondaria le pazienti sono di solito più anziane e il dolore non è limitato al periodo mestruale e al primo giorno di flusso.

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 Si effettua una visita medica completa per escludere la possibilità di anomalie come una stenosi della cervice o della vagina, e un imene
imperforato, e patologie come l'endometriosi, i disturbi infiammatori, l'adenomiosi, e la fibrosi uterina. Un'isterosalpingografia, una ecografia o una
laparoscopia possono aiutare a identificare le cause.

Trattamento e interventi infermieristici

Nei casi di dismenorrea primaria si spiegano alla paziente le ragioni del suo malessere e la si rassicura che la sua mestruazione è fisiologica ai
Pini della riproduzione. Se la paziente è una ragazzina ed è accompagnata da sua madre, anche la madre avrà bisogno di essere rassicurata. Molte
donne sono condizionate ad aspettarsi dismenorrea perché la madre ne ha sofferto. Quando la preoccupazione e l'ansia sul possibile significato dei
sintomi sono sostituite da un'adeguata comprensione, si può incominciare il trattamento per ridurre il dolore, che è reale. Con il passare degli anni,
con le normali funzioni sessuali o con il parto, i sintomi possono diminuire fino a scomparire.
Vi sono metodi più specifici per ottenere un alleviamento del dolore. La paziente è incoraggiata a continuare le sue normali attività, dato che
mantenersi occupata e praticare esercizio fisico costituiscono le basi neurofisiologiche per un miglioramento. Si consiglia di prendere analgesici
prima che i crampi comincino, per prevenire il malessere. L'aspirina è un lieve inibitore delle prostaglandine, può essere presa nelle dosi
raccomandate ogni 4 ore. Se, insieme a un leggero sedativo, sono necessari antiemetici ed antispastici, il medico li prescriverà. Dato che le
prostaglandine sono considerate una delle cause di dismenorrea, i loro antagonisti vengono utilizzati nel trattamento (ibuprofene, naproxene, acido
mefenamico). se una di queste sostanze inibitrici non porta un sollievo, si suggerisce di provarne un'altra. Generalmente questi farmaci sono ben
tollerati, ma alcune donne si lamentano di effetti collaterali gastrointestinali. Le controindicazioni includono le allergie, gli episodi di ulcera peptica,
l'ipersensibilità a farmaci tipo aspirina e l'asma. Piccole dosi di un contraccettivo orale si sono dimostrate efficaci in più del 90% dei casi.

Amenorrea (assenza di flusso mestruale)

Si parla di amenorrea primaria (menarca ritardato) in quei casi in cui una ragazza di più di 16 anni non ha ancora avuto mestruazioni, ma mostra
tutti gli altri aspetti di maturità sessuale, o nel caso in cui una ragazza di 14 anni non presenta ancora caratteristiche sessuali secondarie. Questo può
essere motivo di notevole preoccupazione per la ragazza e la madre, ma in generale è dovuto a fattori di costituzione fisica, ereditata e ambientali,
così come allo stato di sviluppo fisico, mentale ed emozionale. L'infermiere comprensivo dà alla ragazza, che può sentirsi diversa dalle altre,
l'opportunità di esprimere le sue preoccupazioni e ansietà al riguardo. Una visita medica completa, un'anamnesi accurata e alcune semplici analisi di
laboratorio possono aiutare a escludere disturbi fisici, patologie metaboliche, endocrine, e sistemiche. Il trattamento è diretto verso la correzione di
ogni anomalia.
L'amenorrea secondaria (mancanza di mestruazione per un periodo di 3-6 mesi) si presenta dopo un menarca normale e durante la gravidanza e
l'allattamento. Nell’adolescente, la causa più comune è un trauma emotivo, di solito relativo al trovarsi lontana da casa, alla tensione per gli studi o a
problemi interpersonali. Dato che la seconda causa più comune è una gravidanza non riconosciuta, si dovrebbe sempre indagare in questo senso.
Possono anche manifestarsi disturbi nutrizionali secondari, come una perdita o un aumento di peso. A volte la causa può essere una disfunzione
ipofisaria o tiroidea, che viene trattata con successo con appropriate misure. È necessario consultare il medico.

Anormalità nel sanguinamento uterino

Menorragia
La menorragia è un sanguinamento eccessivo durante il periodo del regolare flusso mestruale. Nei primi anni di maturità sessuale può essere
dovuta a alterazioni endocrine, ma negli anni successivi, specialmente se accompagnata da un aumento nella durata del periodo mestruale, può essere
sintomo di un'infiammazione, di tumore dell'utero o di squilibri ormonali. I disturbi emotivi hanno spesso un’influenza sul sanguinamento.
Una donna con menorragia viene incoraggiata a consultare il suo ginecologo e a discutere con lui la natura dell'eccessivo sanguina mento
Sebbene sia difficile fornire una misura esatta della quantità del sangue mestruale, si può farsene un'idea dal numero e dal tipo di assorbenti o di
tamponi imbibiti in un'ora.

Metrorragia
La metrorragia è l'emissione di sangue dall'utero negli intervalli tra i regolari periodi mestruali. Può essere sintomo di patologia, particolarmente
di neoplasie maligne o benigne dell'utero; per questa ragione è opportuno che la diagnosi e il trattamento siano tempestivi. La metrorragia è
probabilmente la più significativa forma di disfunzione mestruale e merita un'approfondita indagine che viene abitualmente con il metodo di
dilatazione e currettage. Qualsiasi sanguinamento che si verifichi un anno o più dopo la cessazione delle mestruazioni richiede una valutazione
medica, e deve essere considerata indice di una possibile neoplasia maligna fino a che non sia stato provato altrimenti.

Perimenopausa
La perimenopausa è il periodo che va dalla prima comparsa di segni di menopausa, generalmente vampate di calore, fino alla completa
cessazione del ciclo mestruale (generalmente un anno dopo). La menopausa è descritta come la cessazione fisiologica del periodo mestruale associata
alla cessazione dell'attività ovarica. È spesso diagnosticata retrospettivamente, dopo un anno di assenza del ciclo mensile. Il climaterio è il periodo di
transizione nella vita di una donna durante il quale la capacità riproduttiva si riduce progressivamente fino alla sua perdita. Viene definito
postmenopausa il periodo che inizia dopo un anno di assenza di mestruazioni.

Principi fisiologici
Il periodo della menopausa segna in una donna la fine della sua attività riproduttiva. Di solito si verifica intorno ai 49-52 anni, ma può avvenire in
alcune donne precocemente intorno ai 42 anni, o tardivamente a 55. L'età media è 51 anni. Le mestruazioni hanno termine, come risultato della
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completa cessazione di attività da parte degli ovai; gli organi riproduttivi e le ghiandole mammarie possono cominciare ad atrofizzarsi. Gli ovuli non
maturano più e gli ormoni ovarici non vengono più prodotti. Una situazione simile si verifica più precocemente quando vi sia stata una rimozione
chirurgica delle ovaie, o nel caso di distruzione da radiazioni, o quando si induce una menopausa non fisiologica.
La menopausa non è un fenomeno patologico; oltre alla carenza di estrogeno, si verificano molte alterazioni fisiologiche e psicologiche, incluse
quelle neuroendocrinologiche, biochimiche e metaboliche relative al processo di invecchiamento .

Manifestazioni cliniche
In generale, i sintomi della menopausa possono essere classificati secondo la loro causa, come nel caso dei cambiamenti endocrini dovuti alla
mancanza di estrogeno, o dei mutamenti psicologici. Il processo comincia gradualmente ed è riconosciuto dalle alterazioni nella mestruazione. Il
flusso mestruale diventa scarso, poi irregolare e infine cessa. Spesso l'intervallo tra due cicli diventa più lungo; possono trascorrere diversi mesi tra
uno e l'altro. Qualsiasi prolungamento del flusso mestruale o la comparsa di sanguinamento nel periodo tra le mestruazioni dovrebbe essere riferito
immediatamente al medico.
Alcune donne lamentano vampate calde o bollenti, e sudorazione notturna; queste manifestazioni sono attribuite direttamente ai cambiamenti
ormonali. Le vampate sono un sintomo che denota un'instabilità vasomotoria. Possono essere lievi, moderate o severe, andando da una momentanea
sensazione di calore appena percettibile, all'acuto disagio di un calore estremo con profusa sudorazione, da cui si cerca sollievo rinfrescandosi con
una doccia o ventilandosi.
Le variazioni anatomiche possono includere alcune modificazioni atrofiche, una secchezza della pelle, un aumento di peso, una riduzione della
statura e osteoporosi. Malgrado tutto il sistema urogenitale sia influenzato dalla riduzione di estrogeno, i cambiamenti nell'area vulvovaginale sono i
più apparenti. Si assiste a un diradamento dei peli pubici, e a un restringimento graduale delle grandi labbra. La secrezione vaginale diminuisce e si
può manifestare una dispareunia (coito doloroso). Quest'ultimo può essere risolto dall'applicazione di lubrificanti in gelatina o di una schiuma
contraccettiva. Il pH vaginale aumenta, predisponendo la donna a infezioni (vaginite). si può notare un prurito o bruciore dei tessuti vulvari.

Manifestazioni fisiologiche
Durante questo periodo di cambiamenti possono manifestarsi sintomi di carattere psicologico (es. giramenti di testa, debolezza, insonnia,
emicrania e l'incapacità di concentrazione). Questo processo coincide spesso con il periodo della vita di una donna in cui i figli, ormai cresciuti,
lasciano la casa; ella può pensare di non essere più indispensabile. Questa sensazione, in aggiunta alla consapevolezza dei processi di invecchiamento
in corso, possono avere un effetto sui sintomi che si manifestano. La paura di invecchiare può generare depressione. La situazione può essere più
drammatica per una donna che non lavora fuori casa, dal momento che l'interesse e l'importanza di un’attività lavorativa attenuano la sintomatologia.
Infatti nelle donne che lavorano queste reazioni sono meno frequenti, più sfumate e a volte non si verificano affatto.

Trattamento
La maggior parte delle pazienti risponde a un programma di educazione, di rassicurazione, di modificazione delle abitudini di vita e di una dieta
più salutare.
A volte sono necessari dei tranquillanti leggeri per controllare il nervosismo e aiutare una reazione alla depressione che si manifesta abbastanza
spesso in questo periodo. Questi sintomi possono essere dovuti ad altri fattori e non solo ai cambiamenti ormonali. Può essere utile ricorrere a una
consulenza psicologica, se si incontrano difficoltà nel risolvere i problemi.
Vampate severe e persistenti richiedono un trattamento con cicli di terapia di estrogeni. Il dosaggio è determinato dal medico su base individuale;
può essere prescritta la somministrazione di ormoni per i primi 25 giorni del mese. In genere si aggiunge una dose di progesterone per gli ultimi 13
giorni del ciclo di estrogeni.
L'uso continuo di una terapia estrogenica per prevenire i processi degenerativi dell'invecchiamento è ancora oggetto di controversia. La maggior
parte dei medici preferisce un trattamento conservativo e prescrive una terapia di estrogeni nei casi di deficienza estrogenica acuta che causa disturbi
come la vaginite atrofica, vampate di calore e osteoporosi. La ragione per mantenere una cautela nella prescrizione generalizzata di estrogeni è la
preoccupazione che un trattamento a lungo termine possa causare neoplasie nei tessuti sensibili a questi ormoni. Queste alterazioni possono essere in
parte prevenute con l'aggiunta di progesterone alla terapia.

Interventi infermieristici
Lo scopo primario è di migliorare la salute generale della donna. L'infermiere può spiegare alla paziente che la cessazione delle mestruazioni è
una funzione fisiologica e che raramente è accompagnata da sintomi di estremo nervosismo o di malattia.
La durata della vita dopo la menopausa è in media da 30 a 35 anni, circa la stessa durata degli anni di fertilità nella vita di una donna. La
menopausa non porta a un cambiamento radicale di vita. Il desiderio sessuale rimane, e le risposte ad esso si mantengono inalterate per molto tempo.
Non c'è nulla di anormale nel cambiamento che astiene, e niente di inconsueto nel mantenere i normali rapporti sessuali con l'abituale soddisfazione.
Molte donne si sentono meglio dopo la menopausa che prima, in particolare se hanno sofferto di dismenorrea o sindrome premestruale.

Educazione della paziente

Nell'istruire la paziente si sottolineano i seguenti aspetti:

 Il periodo del climaterio è fisiologico e di durata limitata.

 L'affaticamento e i problemi relativi all'ambiente esasperano i sintomi.
 Una dieta nutriente ma leggera migliora le condizioni fisiche.
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 Un programma di esercizio in armonia con i bisogni della paziente aumenta la sua vitalità.
 L'interesse e la partecipazione a attività al di fuori della vita personale aiuta a ridurre la tensione e l'ansia.
 Si verificheranno cambiamenti nei ruoli vissuti fino a questo momento: i figli si creano la loro vita, i genitori invecchiano e diventano
più dipendenti, alcune persone care muoiono.
 Questo è un periodo da utilizzare al meglio per soddisfare interessi intellettuali e per sviluppare nuove idee o provare nuove esperienze.
 La menopausa non è la fine dell'attività sessuale in una donna.
 Una visita di controllo annuale è essenziale per il mantenimento della buona salute.

È utile fornire le seguenti istruzioni alla paziente per il trattamento o prevenzione di disturbi fisici:

 In caso di prurito o bruciore vulvare, rivolgersi al medico. Se è appropriata si otterrà una prescrizione di cortisone o creme ormonali.
 Per prevenire una dispareunia (rapporti sessuali dolorosi), usare un lubrificante a base d'acqua o una crema contraccettiva.
 Migliorare il tono muscolare dell'area perineale praticando gli esercizi di Kegel giornalmente: sdraiarsi con un cuscino sotto le
ginocchia e contrarre i muscoli peritali come per fermare la minzione. Mantenere la contrazione per 5 secondi e rilassarsi. Ripetere
10 volte, in tre o quattro periodi nel corso della giornata. Si può praticare questo esercizio anche da seduta o in piedi.
 Usare creme leggere e lozioni per prevenire la secchezza della pelle, le screpolature e il prurito.
 Evitare l'uso di bagni di schiuma, perché per la maggioranza seccano la pelle.
 Prestare maggior attenzione al proprio aspetto, curandosi dell'abbigliamento, del trucco e della pettinatura. Può risollevare lo spirito
quando più se ne ha bisogno.
 Controllare il peso e frequentare un gruppo di supporto o un servizio che aiuti nel suo mantenimento. C'è una tendenza ad
appesantirsi in questo periodo, particolarmente intorno ai fianchi, addome e cosce.
 Mantenere un livello di assunzione di calcio corretto. I latticini e i supplementi di calcio possono essere utili nella prevenzione o nel
rallentamento dell'osteoporosi.

La stima della donna di se stessa e del suo valore, nel presente e nel futuro, certamente hanno un'influenza sulle sue reazioni emotive a questo
cambiamento nella sua vita.

Considerazioni relative all'invecchiamento

Frequenti visite di controllo possono aiutare a prevenire i problemi dell'apparato genitale nella donna che invecchia.
Spesso le pazienti anziane non ricorrono a visite regolari dal ginecologo, alcune che hanno partorito a casa non sono mai state sottoposte a un
esame pelvico. Molte vivono la visita ginecologica come un'esperienza imbarazzante e spiacevole. Il compito dell'infermiere è di fare capire che una
visita annuale è di importanza fondamentale per tutte le donne. L'infermiere, l'ostetrica e l'assistente sanitaria possono spiegare come sia importante
per migliorare la conoscenza del proprio corpo e mantenere uno stato di buona salute.
Con l'invecchiamento la vulva riduce la sua produzione pilifera e di grasso sottocutaneo, in concomitanza con una generale atrofia dei tessuti. Ne
risulta una maggiore tendenza a contrarre infezioni irritanti. Il prurito è un sintomo comune. I cambiamenti fisiologici includono una diminuzione
della lubrificazione e della elasticità della vagina.
Il cambiamento principale è l'assenza di follicoli attivi nell'ovaio, con una conseguente riduzione delle secrezioni di estrogeni e nei relativi
cambiamenti nella produzione di androgeni. La carenza di estrogeni ha effetti diretti su ovaie, endometrio ed epitelio vaginale e sulla pelle, che
possiede dei ricettori per gli estrogeni. Gli effetti clinici sono la dispareunia, una suscettibilità vaginale al trauma e una vulnerabilità a infezioni del
tratto urinario. L'attività sessuale frequente aiuta a mantenere l'elasticità della vagina. L'assunzione di 6-8 bicchieri d'acqua al giorno e un
supplemento giornaliero di vitamina C (500 mL) possono ridurre la probabilità di infezione urinaria.
Con il rilassamento dei tessuti muscolari pelvici, si può verificare un prolasso dell'utero. Un'appropriata valutazione e una plastica chirurgica
possono alleviare i sintomi che ciò provoca. Quando è indicato l'intervento chirurgico, ci si deve aspettare una guarigione e una rigenerazione dei
tessuti più lente del solito. Ci sono anche aspetti psicologici della cura della donna anziana che meritano particolare attenzione; per mantenere
l'autosufficienza della paziente in età avanzata sono essenziali dei supporti sociali.
L'incidenza di cancro è maggiore in questo periodo della vita di una donna. Le implicazioni relative all’invecchiamento sono discusse nel
capitolo 12, e i cambiamenti nella sessualità nel capitolo 17.

Contraccezione
Il controllo della riproduzione umana è stato praticato per ragioni molteplici fino dai tempi più remoti Sono molti i metodi anticoncezionali
disponibili e la loro popolarità ha fluttuato secondo il periodo. Non si è ancora trovato un sistema anticoncezionale ideale, tutti presentano vantaggi e
svantaggi. La maggior parte dei metodi sono applicati alla donna. Sono state portate avanti alcune ricerche sulla contraccezione maschile, ma per
diverse ragioni questo tipo di contraccezione non ha avuto un successo di mercato anche se è stato sperimentato positivamente.
La pianificazione familiare si riferisce alla limitazione o alla scelta dei tempi della nascita dei figli. Ci sono diversi modi di intervenire per
prevenire gravidanze non desiderate o per le quali non Si è ancora pronti:
 Pianificazione naturale. L'utilizzo di qualsiasi sistema di prevenzione della gravidanza che sia naturale, cioè che esclude l'uso di
mezzi chimici o meccanici.
 Contraccezione. Un mezzo per evitare temporaneamente la gravidanza.
 Sterilizzazione un mezzo permanente per evitare la gravidanza

In molti Paesi la sterilizzazione è il metodo più comune di contraccezione per la donna che ha già avuto il numero di figli che desidera. La
contraccezione orale è il metodo più comune per le donne che non pensano di avere ancora figli.

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 Educazione della paziente C'è un'ampia scelta di pubblicazioni sulla pianificazione familiare e sull'uso o la disponibilità di mezzi di
contraccezione. L'infermiere è in una posizione chiave nell'aiutare la paziente a capire le qualità dei metodi disponibili. Ci sono regolamenti e
restrizioni di carattere religioso riguardo il controllo delle nascite, queste convinzioni devono essere rispettate e considerate nell'assistere una coppia
perché possa arrivare a una scelta soddisfacente. Le ricerche più recenti stanno cambiando i metodi stessi di controllo della fertilità, ricercando
sistemi più accettabili e di maggiore durata.

Metodi naturali
I vantaggi dei metodi naturali di contraccezione sono i seguenti: (1) non costituiscono un rischio per la salute; (2) non sono costosi, (3) sono
ammessi da alcune religioni. Gli svantaggi sono che richiedono autocontrollo da parte della coppia e periodi di astinenza. Inoltre, richiedendo
un’accurata istruzione della donna ai metodi sintomo-termici di identificazione dell'ovulazione, offrono una minore garanzia di successo degli altri
metodi. Ci sono corsi di educazione a questo metodo organizzati dalle istituzioni cattoliche e da alcuni ambulatori ginecologici. L'astinenza è il solo
metodo naturale completamente efficace di prevenzione della gravidanza.
Il coito interrotto è il ritiro del pene dalla vagina prima dell'eiaculazione; richiede un controllo di volontà molto forte. L'inefficacia e l'insicurezza
di questo metodo sono dovute alla presenza di molti spermatozoi nel fluido pre-eiaculatorio.
Il metodo Ogino-Knauss è un mezzo di contraccezione che può essere difficile da praticare perché è basato sulla capacità della donna di
determinare esattamente il periodo di ovulazione e sull'astensione dal coito per la sua durata. La fase di fertilità coincide in teoria con il
quattordicesimo giorno prima della mestruazione, ma può verificarsi tra il decimo e diciassettesimo giorno. Implica che uno spermatozoo possa
fecondare un uovo per un periodo di 72 ore dopo i rapporti sessuali e che l'uovo possa essere fecondato per 24 ore dopo avere lasciato l'ovaio. Gli
studi compiuti dimostrano che il 40% delle donne che praticano questo metodo di contraccezione rimangono incinte entro un anno.
Secondo alcune ricerche, se una donna stabilisce con precisione il suo «periodo sicuro» sulla base dell’annotazione esatta del suo ciclo mestruale
per la durata di almeno un anno e segue una formula dedotta accuratamente, può ottenere una protezione che arriva fino all'80% delle probabilità.
Questo metodo richiede un lungo periodo di astinenza ogni mese. Questi prerequisiti richiedono più tempo e capacità di controllo di quanto non abbia
la donna media. Alcuni nuovi metodi per stabilire il periodo di ovulazione (per es. test di ovulazione) migliorano la percentuale di successo.
Per aumentare l'efficacia di questo metodo, la donna
viene incoraggiata a:

 Tenere un resoconto giornaliero sulla natura del muco cervicale e sull'umidità della vagina. Questi cambiano con il progredire del
ciclo mestruale.
 Misurare la sua temperatura basale al risveglio. La temperatura sale per alcuni giorni dopo l'ovulazione.
 Supporre quando l'ovulazione può avvenire sulla base dell'esperienza passata.
 Iscriversi con il proprio partner a corsi che insegnino accuratamente queste procedure.

Steroidi e contraccettivi orali

Basi fisiologiche Estrogenici e progestinici di sintesi tendono a bloccare la stimolazione naturale sul sistema nervoso centrale, inibendo la
secrezione dell'ormone stimolatore del follicolo da parte dell'ipofisi. In assenza di questo ormone, il follicolo non matura e l'ovulazione non avviene.
Questo è il meccanismo su cui si basano gli anticoncezionali orali. Il progestinico (la forma sintetica del progesterone) inibisce l'aumento dell'ormone
luteale, prevenendo l'ovulazione. Rende inoltre il muco della cervice impenetrabile allo sperma. Gli estrogeni e i progestinici sintetici possono variare
nella potenza, nelle attività androgeniche e nell'azione anabolica.
Vi sono vari tipi di pillole: quelle combinate a base di estrogeni e progestinici e quelle a base di solo progestinico. Le differenze consistono nel
dosaggio di progestinico e nella presenza o assenza di estrogeni. Le pillole che contengono sia estrogeni e che progestinico; sono quelle più usate. Il
progestinico interferisce con la produzione del muco cervicale e previene lo sviluppo completo dell'endometrio uterino per l'impianto dell'uovo
fecondato. Dopo 21 giorni di terapia e 7 di interruzione, si manifesta un flusso mestruale di quantità minore del normale, perché questo è dovuto
all'interruzione della terapia ormonale, dato che la mestruazione avviene naturalmente solo in conseguenza dell’ovulazione. Le pillole di
combinazioni ormonali comprendono le monofasiche, che liberano una quantità costante di estrogeno e di progestinico e le trifasiche che forniscono
una piccola dose di estrogeno associata a diverse quantità di progestinico che variano durante il ciclo di 21 giorni. Lo scopo di queste variazioni è di
offrire un contraccettivo sicuro che imiti il ciclo normale e abbia una quantità di ormoni sufficiente a prevenire l'ovulazione e le lievi perdite di
sangue .
Per iniziare l'uso della pillola, seguendo le istruzioni, si può prendere la prima pillola il giorno di inizio della mestruazione, o il quinto. Si
prosegue prendendo una pillola ogni giorno per 21 giorni consecutivi, interrompendo l’assunzione per 7 giorni. Alcune donne preferiscono mantenere
l'abitudine di prendere una pillola tutti i giorni, per questo esistono preparati che includono 7 pillole di zucchero per i giorni in cui non si devono
assumere ormoni. Dopo i sette giorni senza ormoni, si comincia una nuova confezione.
In una piccola percentuale di pazienti si notano degli effetti secondari, come nausea, depressione, emicrania, aumento ponderale, crampi alle
gambe e indolenzimento delle mammelle. Di solito i sintomi spariscono dopo tre o quattro mesi. Dato che questi sintomi sono a volte da mettere in
rapporto alla ritenzione di sodio ed acqua causata dagli estrogeni, il problema può essere alleviato assumendo una dose più bassa di ormone o una
diversa combinazione di ormoni, e restringendo l'uso del sale.
Altri problemi che si possono incontrare sono i disturbi tromboembolici, una più rapida crescita di fibromi uterini, e patologie a carico del fegato
e della cistifellea. Si è anche notato una maggiore incidenza di infarti nelle donne sopra i 35 anni e fumatrici che prendono la pillola.
Occasionalmente si manifesta qualche disturbo visivo, ma la relazione tra causa ed effetto non è stata stabilita. Se una paziente si dovesse lamentare
di questo sintomo, si consiglia di interrompere l'uso della pillola e di ricorrere ad altri metodi di contraccezione.
Questo metodo di contraccezione non è indicato per le donne con mestruazioni poco frequenti; infatti dopo l’interruzione dell'uso della pillola, le
loro ovaie riprenderebbero a funzionare solo dopo un lungo periodo. La fertilità riprende rapidamente il suo normale livello, ma il ritorno delle
mestruazioni è ritardato di 2 o 3 mesi nel 20% delle donne. La maggior parte dei ginecologi consigliano alla paziente di usare un metodo di barriera
per 3 mesi dopo l’interruzione dell'uso della pillola, e prima di iniziare una gravidanza. Fino ad ora non si è trovato un rapporto tra l'uso di

15
contraccettivi orali e il carcinoma mammario. Le ricerche indicano che la pillola riduce l'incidenza di tumori benigni del seno, di cancro dell'utero,
degli ovai e delle infezioni pelviche.
Le mini-pillole, che contengono solo progestinici, sono di minore efficacia nella prevenzione della gravidanza. Con queste pillole, il 40% delle
donne mantiene il ciclo ovulatorio, ma sono utili per coloro che hanno avuto effetti secondari (es. emicrania, ipertensione, dolori agli arti, cloasma,
aumento ponderale o nausea) originati dall'estrogeno presente nelle pillole in combinazione. Possono essere anche usate da coloro che hanno più di
35 anni (che non fumano) o che hanno vene varicose.
Alcuni ostetrici raccomandano questa pillola alle donne che allattano e hanno bisogno di un metodo ormonale di contraccezione. Se le pillole non
vengono prese con regolarità, una ogni 24 ore, si riscontrano frequentemente un leggero sanguinamento durante il periodo di assunzione e una sua
mancanza durante l'interruzione.
Le pazienti che usano contraccettivi orali sembrano avere un maggiore rischio di contrarre la clamidia, una comune infezione venerea. Questo è
un punto importante sul quale l'infermiere deve soffermarsi nell'istruzione della paziente. Le pillole prevengono la gravidanza, ma se si hanno diversi
partner, vi è comunque il rischio di contrarre infezioni da clamidia o patologie a trasmissione sessuale (incluso il virus HIV).
È opinione generale che non si siano riscontrati effetti indesiderabili a lungo termine con
l'uso prolungato di contraccettivi orali. Non si sono riscontrate anomalie fetali, e le funzioni
riproduttive ritornano alla normalità (anche se con un lieve ritardo, come si è detto) dopo la
TAVOLA 44-1:
sospensione Controindicazioni assolute per
dell'uso. Nel frattempo si stanno sperimentando metodi contraccettivi che richiedono l'uso di contraccettivi orali
l'assunzione di un'unica pillola o di un’iniezione mensile e che siano efficaci e sicuri. I fattori
di rischio sono elencati nella tavola 44-1.
Le controindicazioni includono l'ipertensione, l'iperlipidemia congenita, le patologie  Certezza o sospetto anamnestico di
epatiche, l'ittero colostatico, l'amenorrea, il fumo (più di mezzo pacchetto di sigarette al neoplasia estrogenodipendente.
giorno), la fase acuta della mononucleosi, e l’anemia falciforme. La contraccezione orale è  Certezza o sospetto anamnestico di
raccomandata per le donne giovani, ma può essere indicata fino ai 35-40 anni se la donna non carcinoma mammario.
presenta fattori di rischio e non fuma. Un nuovo preparato contenente progestinici e solo 25 g  Manifestazione presente o passata di
di estrogeno, a differenza delle pillole regolari che contengono 35 g, può essere utilizzato tromboflebite o malattia tromboembolica.
fino alla menopausa da pazienti che non presentano controindicazioni. Alcuni ginecologi  Manifestazione presente o passata di
permettono l'uso della pillola alle pazienti che soffrono di emicranie, sempre che non si malattia cerebrovascolare o delle arterie
manifesti un peggioramento. Alcuni diabetologi permettono che le loro pazienti usino la coronarie.
pillola, mantenendo un continuo controllo del glucosio. I contraccettivi orali sembrano  Sanguinamenti uterini anormali a causa
provocare una crescita più rapida dei fibromi uterini, per cui si avvisano le pazienti con questa sconosciuta.
patologia del rischio e si suggeriscono altri metodi contraccettivi, se viene permesso l'uso della  Gravidanza o sospetto di gravidanza.
pillola se ne controllano gli effetti attentamente.  Tumore benigno o maligno del fegato.

Barriere meccaniche
Diaframma Il diaframma è uno strumento contraccettivo composto di un filo metallico rotondo e flessibile (con un diametro di 50-90 mm),
coperto da una conca di latex. Uno spermicida in crema o gelatina viene posto nella concavità del diaframma, prima di inserirlo profondamente nella
vagina. La combinazione del diaframma e dello spermicida impedisce allo spermatozoo l'accesso alla cervice. Il diaframma non dà nessun fastidio
quando la dimensione è corretta ed è posizionato correttamente, perché si appoggia alla parete posteriore della vagina e, anteriormente, al margine del
pube. Dato che ogni donna ha una conformazione diversa, il diaframma è prodotto in diverse dimensioni ed è necessario che il ginecologo o
l'ostetrica scelgano per la paziente quella corretta. In questa occasione insegneranno alla paziente a inserirlo correttamente e verificheranno che lo
sappia porre in modo da coprire la cervice e la parte superiore della vagina.
Ogni volta che si usa il diaframma, si deve esaminarlo attentamente controluce, per assicurasi che non presenti forature, lacerazioni o
screpolature. La crema o la gelatina contraccettiva viene applicata nella maniera prescritta sulla curvatura, non più di 6 ore prima dei rapporti sessuali
(si riapplica per un periodo più lungo). Il diaframma è posto in maniera da coprire completamente la cervice, ed è lasciato in sede per almeno 6 ore
dopo i rapporti. Dopo la rimozione viene lavato scrupolosamente con sapone neutro e acqua, asciugato e riposto nel suo contenitore.

Coppa cervicale La coppa cervicale è molto più piccola del diaframma (22-35 mm) e copre solo la cervice. Si usa anch'essa con uno spermicida.
Se la paziente sa come inserire un diaframma, non avrà difficoltà a posizionare questo dispositivo. Il suo vantaggio principale è che si può lasciare
nella vagina per due giorni.
Alcuni studi hanno dimostrato che la coppa cervicale può causare irritazione, per cui molti ginecologi prelevano uno striscio per il test di
Papanicolaou prima di prescriverne l'uso e ripetono il test ogni 3 mesi.

Spugna e spermicida Una forma di contraccezione più recente è una spugna di uretano e uno spermicida. Si inserisce nel canale vaginale in modo
tale che copra senza pressione la cervice, e può essere lasciato in posizione per 24 ore. Un anello di poliestere attaccato alla spugna ne permette la
rimozione. Si può acquistare senza prescrizione ed è, secondo alcuni studi, altrettanto efficace che il diaframma.
In realtà sembra essere meno sicura perché non è disegnata secondo la conformazione individuale. In alcuni casi provoca delle reazioni
d'ipersensibilità, e si può rompere nella rimozione. Malgrado questi svantaggi, è facilmente reperibile, economica e sufficientemente efficace.

Preservativo Il preservativo è una copertura impermeabile di gomma o plastica applicata al pene eretto prima della penetrazione nel canale
vaginale. Il pene deve essere ritirato dalla vagina quando ancora eretto, per prevenire una perdita dell'eiaculato dal preservativo.
Il preservativo è un sistema contraccettivo efficace quando è usato in combinazione con una schiuma spermicida. È anche una barriera alla
trasmissione di malattie e infezioni veneree, in particolare la clamidia e gonorrea, e al contagio del virus dell'immunodeficienza umana (HIV). Infatti
è la sola barriera raccomandata per ridurre il rischio d'infezione di quest'ultimo. Le donne devono essere informate che hanno il diritto di insistere
perché il loro partner usi un preservativo e di rifiutarsi di avere rapporti in caso non accetti.

16
Contraccettivi intrauterini
Un contraccettivo intrauterino è un oggetto di plastica di forma variabile, in genere di dimensioni 2.5 x 2 cm, che viene inserito dal un ginecologo
attraverso la cervice nella cavità endometriale, per prevenire la gravidanza. Si basa sul principio che la presenza di un corpo estraneo nell'utero causa
un'infiammazione che è nociva agli spermatozoi. Esistono tipi di contraccettivi intrauterini che rilasciano progestinici nell'utero, causando crampi
meno dolorosi durante il flusso mestruale, e i tipi in rame o in rame e argento con simile efficacia contraccettiva.
I vantaggi di questo metodo sono la sua efficacia per un lungo periodo, il fatto che non si riscontrano effetti sistemici. Gli svantaggi sono la
possibilità di sanguinamenti eccessivi, il suo dislocamento, la perforazione della cervice o dell'utero, la possibilità di infezione; la possibilità di
fecondazione con il rischio di aborto settico o di gravidanza extrauterina. Questo metodo è controindicato per le donne nullipare, con più di un
partner, con mestruazioni abbondanti o dolorose, o per quelle che hanno già avuto una gravidanza extrauterina o infezioni pelviche. Questo sistema
non riduce il rischio di contrarre malattie veneree.

Contraccettivi a impianto
Questo metodo di contraccezione prevede un impianto sottocutaneo di una bassa dose di progestina che dura cinque anni; può essere rimosso, se
necessario. Sei capsule gelatinose vengono inserite sottocute nel braccio e rilasciano lentamente una quantità costante di levonorgestrel. Nei cinque
anni di durata prevengono la gravidanza nel 99% delle donne che lo impiegano. Le controindicazioni per questo metodo sono le patologie acute e i
tumori del fegato, i sanguinamenti uterini inspiegabili, il cancro mammario, episodi di tromboflebite ed embolia polmonare.
L'impianto viene effettuato ambulatoriamente e in condizioni asettiche, mediante una piccola incisione nella parte superiore del braccio, previa
anestesia locale. Le capsule dovrebbero essere inserite 7 giorni dopo l'inizio del ciclo mestruale per evitare la possibilità che sia in corso una
gravidanza. L'effetto delle capsule inizia entro 24 ore, e può essere interrotto in qualsiasi momento. L'inserzione e la rimozione necessitano 15 minuti
ciascuna. L'effetto secondario più comune è un sanguinamento eccessivo.
Le informazioni da fornire alla paziente su questo metodo sono:

1. Non si avverte alcun dolore, o minimo, all'inserzione.

2. L'impianto non è visibile, ma è palpabile con una leggera pressione.
3. Vi può essere un sanguinamento uterino irregolare.
4. Se si desidera una gravidanza, la fertilità riprenderà in un breve periodo.
5. Il rischio di gravidanza extrauterina non è aumentato. Qualsiasi dolore addominale dovrebbe essere riferito al medico immediatamente.
6. Non si conosce un rischio aumentato in donne fumatrici con questo metodo. Si sconsiglia comunque di fumare.

Intercezione (controllo della fecondazione post-coito)

La somministrazione tempestiva di una dose abbastanza elevata di estrogeni, dopo il rapporto sessuale, previene la gravidanza. Lo scopo è quello
di provocare un'alterazione della fase luteinica, che rende l'endometrio non idoneo all'impianto dell'uovo fecondato. Si somministra il farmaco subito
dopo la sospetta fecondazione e prima che l’uovo si impianti nell'utero. Anche le pillole contenenti norgestrel sono state impiegate come intersezione.
Si prendono due pastiglie nel periodo che va da 12 a 24 ore dopo il rapporto sessuale, e due 12 ore più tardi. Di solito la terapia viene continuata per
5 giorni. La «pillola del giorno dopo» non può essere utilizzata come un sistema di contraccezione a lungo termine, ma è molto utile in situazioni
occasionali o di emergenza, come la rottura accidentale del preservativo o del diaframma, o in caso di stupro. La nausea può essere minimizzata
prendendo la pillola durante i pasti e con un preparato antiemetico. Altri effetti secondari, come l'indolenzimento delle mammelle e un
sanguinamento irregolare possono manifestarsi per un breve periodo. La percentuale di efficacia è il 98.4%. Anche l'introduzione dopo rapporto
sessuale di un contraccettivo intrauterino contenente rame è stata utilizzata come metodo per prevenire l'impianto dell'uovo fecondato. Questo
sistema non è consigliabile nelle Condizioni menzionate precedentemente o nel caso di stupro.

Controllo contraccettivo permanente

La sterilizzazione sta diventando il metodo di contraccezione preferito dalle coppie che non desiderano più avere figli. Può essere effettuata
legando le tube nella donna o compiendo una vasectomia nell'uomo . La legatura delle tube può essere reversibile, ma è ugualmente considerato un
metodo permanente di prevenzione della gravidanza. Anche l'isterectomia o l'ovariectomia, praticate per altre ragioni, portano a una sterilità
permanente.

Chiusura delle tube La chiusura delle tube tramite la legatura o elettrocoagulazione delle tube uterine, pone termine alla possibilità della donna di
avere figli, senza mutare il suo ciclo ovulatorio o la funzionalità mestruale. Sono state sviluppate diverse tecniche chirurgiche che utilizzano un
accesso addominale o vaginale.
La laparoscopia è il metodo più comune. Il chirurgo pratica un'incisione addominale, o laparotomia, e chiude le tube usando clamp o suture.
Un'altra tecnica utilizzata è la resezione delle tube. Questa operazione può essere effettuata durante altri interventi chirurgici addominali o nel corso
di un parto cesareo, su richiesta della paziente
Più spesso la legatura delle tube è effettuata mediante una mini laparotomia, cioè una piccola incisione addominale. Il chirurgo, mediante uno
strumento posto in vagina, muove l'utero e le tube verso la parete addominale, e procede alla legatura attraverso la piccola incisione praticata in essa.
La sterilizzazione può essere praticata anche attraverso una incisione della vagina, detta colpotomia. si inserisce nella vagina un culdoscopio, e si
accede alle salpingi per mezzo di una incisione colpotomica. Le tube vengono legate, separate o occluse con clips di tantalio. Con l'uso di Vamp è
possibile ristabilire la fertilità, se desiderato. Il vantaggio di questo metodo sta nell'assenza di cicatrici addominali e in una minore insufflazione
endoperitoneale (iniezione di gas, che è utilizzata nella laparotomia addominale), ma esso viene utilizzato meno frequentemente a causa della
maggiore incidenza di infezione postoperatoria.

17
 Educazione della paziente Prima di procedere all'intervento si rimuove l'eventuale contraccettivo intrauterino generalmente si permette l'uso di
contraccettivi orali fina al momento dell'operazione. Dopo l'intervento la paziente soffrirà di una dolenzia addominale per alcuni giorni. Si istruisce la
paziente a rivolgersi al medico nel caso compiano i seguenti sintomi: sanguinamento, dolore persistente e ingravescente, febbre. Si consiglia di
evitare esercizio e sforzi eccessivi per due settimane.

Vasectomia La vasectomia consiste nella legatura o nella sezione del vaso deferente nel maschio, con o senza rimozione di una porzione del vaso.
Le estremità separate fino occluse con lacci o clamp, o mediante la coagulazione del lume. Si effettua una vasectomia bilaterale come procedura di
sterilizzazione, allo scopo di interrompere il flusso di sperma (gli spermatozoi, che sono prodotti nei testicoli, non effettueranno la risalita nel vaso
deferente a causa della interruzione praticata). Il liquido seminale è per la maggior parte prodotto dalle vescicole seminali e dalla ghiandola
prostatica, che non sono interessate nell'intervento chirurgico. Per questa ragione non si verifica una diminuzione dell'eiaculato, malgrado l'assenza di
spermatozoi. Dato che non è permessa la fuoriuscita delle cellule spermatiche, esse verranno riassorbite dall'organismo. Questo procedimento non ha
alcun effetto sulla sessualità, sull'erezione, sull'eiaculazione, sulla produzione di ormoni maschili. Si è notato che dopo la vasectomia si verificano
due reazioni psicologiche. Coloro che erano ansiosi durante i rapporti sessuali, a causa della possibilità di concepimento malgrado l'uso di
contraccettivi, riferiscono un maggiore rilassamento e un'aumentata eccitazione sessuale. Altri pazienti adottano invece un comportamento
maschilista, come reazione a un senso di insicurezza per gli effetti dell’intervento sulla loro mascolinità. Una discussione sulla procedura chirurgica e
sugli aspetti anatomici può eliminare questo tipo di preoccupazione. I risultati di alcuni studi sembrano suggerire una relazione tra vasectomia e
disturbi autoimmunologici, a causa della formazione e della persistenza di anticorpi che si agglutinano con gli spermatozoi del paziente stesso;
reazione che può permanere per anni dopo l'intervento. Si spiega al paziente che, malgrado la sterilità prodotta dalla vasectomia bilaterale, la sua
potenza sessuale rimarrà la stessa. Per procedere all'intervento è necessario ottenere una richiesta legale da parte del paziente. Questo procedimento
non previene la trasmissione di malattie veneree. In alcuni rari casi si è verificata una reanastomosi spontanea del vaso deferente, che ha reintegrato la
fertilità. Tra le complicazioni della vasectomia si riscontrano ecchimosi e gonfiore scrotale, un'infezione superficiale della incisione, vasite
(infiammazione del vaso deferente), epididimite o epididimorchite, ematoma e granuloma spermatico. Il granuloma spermatico è una reazione
infiammatoria all'accumulo di sperma nello scroto, dovuto a perdite che si verificano dall'interruzione del vaso prossimale. Questo può portare a una
ricanalizzazione del vaso e alla possibilità di fecondazione. Un confronto tra la sterilizzazione maschile e femminile è esposto nella tavola 44-2.

Educazione del paziente Si applica per brevi periodi una borsa del ghiaccio allo scroto, durante le ore che seguono l'intervento, per ridurre il
gonfiore e il dolore. Si suggerisce che il paziente indossi slip di cotone aderenti, per migliorare il benessere e la contenzione. Il paziente può essere
preoccupato per il gonfiore e l'arrossamento cutaneo nell'area scrotale. Ciò è abbastanza frequente dopo una vasectomia, ma migliora con semicupi.
I rapporti sessuali possono essere ripresi quando il paziente desidera, è però opportuno avvertirlo che può ancora essere fertile, dopo la
vasectomia, per il periodo necessario alla evacuazione degli spermatozoi presenti nella porzione distale del vaso.
Fino a che il medico confermi la sterilità, si consiglia che la coppia utilizzi dei mezzi contraccettivi. Alcuni medici esaminano dei campioni di
eiaculato dopo 4 settimane dall'intervento, al fine di verificare l'assenza di spermatozoi; altri richiedono due campioni raccolti consecutivamente a un
mese dalla vasectomia; altri ancora considerano il paziente sterile dopo 36 eiaculazioni.

Vasovasostomia (reversione della sterilizzazione) Tecniche microchirurgiche permettono di reintegrare la fertilità, ristabilendo la pervietà del
vaso deferente. Molti uomini che si sottopongono a questo intervento presenteranno spermatozoi nel loro eiaculato, ma solo il 29%-85% a un livello
tale da essere in grado di determinare una gravidanza.

Banche dello sperma La conservazione del liquido seminale in una banca dello sperma prima di una vasectomia è una possibilità da prendere in
considerazione, nel caso imprevisto che il paziente decida di avere ancora un figlio. La percentuale di successo di ottenere una gravidanza con
sperma surgelato è ancora da determinare. Ci sono e continueranno probabilmente ad esserci questioni legali ed etiche concernenti questo metodo.

TAVOLA 44-2 Metodi di sterilizzazione

Vasectomia Sterilizzazione laparoscopica delle tube

Vantaggi Vantaggi
Senza rischi - morbilità lieve Bassa percentuale di complicanze
Quasi mai causa di decesso Convalescenza breve
Semplice Possibilità di decesso minime
Poco costosa in rapporto alla sterilizzazione femminile Lascia una piccola cicatrice
Rapida - effettuata in 20 minuti Rapida - effettuata in 20 minuti

Svantaggi Svantaggi
Efficace solo dopo che lo sperma presente nel sistema riproduttivo è stato Complicanze infrequenti, ma gravi
eiaculato. Mestruazioni più dolorose in alcune pazienti
Complicanze: sanguinamento, gonfiore, infezione
Percentuale di insuccesso
Percentuale di insuccesso 0 - 2%
0 – 5,3%
Reversibilità Reversibilità
5- 90% 10 -90%

Anestesia Anestesia
Locale Abitualmente generale

Periodo di recupero Periodo di recupero

1-5 giorni 1-5 giorni

18
Ricerca sul controllo del concepimento
I ricercatori ammettono che non esiste un metodo perfetto di contraccezione (al di fuori dell'astensione e della sterilizzazione); ogni metodo
comporta un certo rischio. La ricerca e la sperimentazione di vari tipi di contraccettivi hanno subito un rallentamento notevole, per i costi e le
implicazioni legali della verifica sperimentale. I seguenti metodi sono in corso di ricerca:

 Anelli vaginali impregnati di progestinico. Questi anelli vengono posti intorno alla cervice, e rimossi durante il coito. Possono essere efficaci
per tre mesi, e richiedono un'igiene vaginale molto meticolosa.
 RU-486 (Mefiprestone) è un antagonista del progesterone che previene l'impianto dell'uovo nell'utero e provoca una mestruazione.
Somministrato mensilmente entro i I o giorni che precedono la mestruazione, produce un aborto indotto nella maggior parte delle pazienti.
Uno degli effetti collaterali è un sanguinamento prolungato. Se somministrato in concomitanza con ovuli di prostaglandine, causa un aborto
nel 95% delle pazienti, in un periodo massimo di 5 settimane. Questo farmaco è anche sperimentato per il trattamento del carcinoma
mammario, dell'endometriosi e della gravidanza extrauterina.

Aborto
Si dice aborto l'interruzione della gravidanza o l’espulsione del contenuto dell'utero in gestazione, prima che il feto abbia raggiunto la maturità.
Si considera maturo un feto che ha raggiunto lo stadio di vitalità, in genere dopo i sei mesi di gravidanza. Il feto abortito pesa meno di 1000 g.; al
di sopra di questo peso si considera il feto vitale e si usa il termine di parto prematuro.

Aborto spontaneo
È stato calcolato che 1 su 5, o al più 1 su 10 concepimenti termina in aborto spontaneo. La maggior parte di questi casi è dovuta ad anomalie nel
feto, per questa ragione l’aborto può essere considerato il modo in cui la natura provvede a un concepimento difettoso. Nei casi rimanenti la causa
può essere una patologia sistemica, uno squilibrio ormonale o delle anomalie anatomiche. Se la paziente presenta emorragia e crampi, si diagnostica
una minaccia di aborto, dato che questi sintomi di solito lo precedono. L'aborto spontaneo avviene generalmente nel secondo o terzo mese di
gravidanza, probabilmente per un difetto nell'uovo che provoca anomalie fetali o placentari.
Vi sono diverse categorie di aborto spontaneo, secondo la natura del processo: minaccia, inevitabile, incompleto e completo. Un sanguinamento
uterino e dolore (contrazioni uterine) sono suggestivi sintomi di aborto spontaneo in una donna in età fertile. Nei casi di minaccia di aborto, se la
cervice non si dilata; è possibile scongiurare il pericolo con riposo assoluto e con una terapia adeguata. Se l 'aborto non può essere prevenuto si
verifica un aborto inevitabile. Se viene espulsa parte dei tessuti, ma non la loro totalità, si parla di aborto incompleto; quando vengono espulsi il feto
e tutti i tessuti relativi, di aborto completo.

Aborto abituale
Aborto abituale è il termine che si riferisce ai casi ripetuti e spontanei di interruzione della gestazione, per cause imprecisate. Fino al 60% dei casi
può essere dovuto a difetti cromosomici. Dopo due aborti consecutivi, si deve consigliare alla maggior parte delle pazienti di sottoporsi a esami e
indagini genetiche. Si possono utilizzare tecniche conservative nel tentativo di salvare la gravidanza, come il riposo assoluto, la somministrazione di
progesterone per rinforzare l'endometrio, e occasionalmente una terapia di estratto di tiroide inoltre è consigliabile un consulto psicologico.
Nella condizione conosciuta come incontinenza cervico-segmentaria, la cervice si dilata senza alcun dolore nel secondo trimestre della
gravidanza, espellendo il feto ente Una procedura chirurgica detta cerchiaggio cervicale, permette di prevenire la dilatazione prematura della cervice.
Con una benderella, si pratica una sutura a borsa di tabacco intorno alla cervice, a livello dell'orifizio uterino interno. Dopo questo intervento,
abitualmente si consiglia riposo assoluto. È di fondamentale importanza che la paziente e l'infermiere che l'assiste siano informati della presenza di
tale cerchiaggio. Due o tre settimane prima del termine previsto della gravidanza, il cerchiaggio viene rimosso.

Assistenza della paziente con aborto spontaneo I sintomi di una minaccia di interruzione della gravidanza sono un sanguinamento vaginale e
crampi addominali. Si consiglia alla paziente di consultare immediatamente il medico, che probabilmente prescriverà riposo assoluto, astinenza dai
rapporti sessuali, dieta leggera, e consiglierà di evitare sforzi durante la defecazione. Se si sospetta la presenza di un'infezione, si somministrano
antibiotici.

Interventi infermieristici
Tutti i tessuti espulsi per via vaginale vengono conservati per essere esaminati. In ospedale, tutto il personale che assiste la paziente deve essere
informato della necessità di conservare il contenuto della padella per la possibilità che contenga tessuto fetale o placentare. In presenza di un profuso
sanguinamento, la paziente può avere bisogno di una trasfusione e di una terapia reidratante. Si può determinare la quantità di sangue perso,
annotando il numero degli assorbenti utilizzati nelle 24 ore e del loro grado di imbibizione. Nel caso che l'aborto sia incompleto, si prescrive
ossitocina per provocare la contrazione del fundus dell’utero prima di effettuare una dilatazione e un raschiamento o un'aspirazione uterina. Una
paziente che sta espellendo materiale residuo richiede lo stesso tipo di assistenza infermieristica di una paziente sottoposta a dilatazione e curettage.
Dato che la paziente sta vivendo l'esperienza di una gravidanza, garantire un'adeguata assistenza psicologica è molto importante. La reazione di
una donna che vuole disperatamente un figlio è diversa da quella di una che non desidera la gravidanza, ma può essere spaventata dalle possibili
conseguenze di un aborto. L'infermiere non può trascurare il fatto che in molti casi, particolarmente quando si tratti di un aborto spontaneo, la
paziente vivrà un periodo doloroso per la perdita. Questo senso di perdita può essere ritardato o rimosso, con il risultato di generare altri problemi
fino a che il dolore non sia elaborato. Possono essere molte le ragioni di una reazione ritardata: i suoi amici possono non essere a conoscenza della
sua gravidanza; la paziente può non avere visto il feto e il sesso, la forma e le caratteristiche della persona che non si è sviluppata rimangono un
prodotto dell'immaginazione; non ci sarà un servizio funebre; coloro che sono a conoscenza dell’aborto (famiglia, amici e personale medico) possono
incoraggiare a rimuovere il dolore, piuttosto che a piangere e a parlare della perdita.

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 In ogni caso, fornire alla paziente le occasioni per parlare e per esprimere le sue emozioni, non solo l'aiuta, ma dà all'infermiere indicazioni sulle
modifiche più opportune della terapia. I familiari della paziente devono essere incoraggiati a manifestarle affetto, a lasciare che la paziente parli delle
sue emozioni e pianga. Un dolore non elaborato, può interferire con il processo di distacco dall'evento dell'aborto, può produrre depressione o rabbia,
e frequenti episodi di emotività al ricordo della perdita. Se il dolore assume aspetti patologici, può essere opportuno un consulto psicologico.

Aborto provocato
Una interruzione volontaria della gravidanza è detta aborto provocato e deve essere effettuata da personale medico specializzato. Dal 1979 la
legge italiana (legge 194) permette l'interruzione volontaria di una gravidanza nel primo trimestre, su certificato di richiesta firmato dal medico e
dalla paziente. Le norme relative all'interruzione di gravidanza nel secondo trimestre sono strettamente regolate e relative allo stato di salute della
madre e del feto.
L'aborto può essere effettuato, in genere con procedura ambulatoriale, secondo i seguenti metodi.

Dilatazione e svuotamento o curettage mediante aspirazione

La cervice viene dilatata manualmente con strumenti o con l'uso di laminaria, per permettere l'introduzione di una cannula per aspirazione
uterina. L'aspirazione rimuove i tessuti dall'utero. Questa procedura si utilizza solo nei casi di gravidanza entro le 12 settimane. Recentemente, negli
USA, alcuni ambulatori hanno esteso il limite a un periodo di 16 o più settimane.

Iniezioni saline ipertoniche

Si rimuove una piccola quantità di liquido amniotico e si sostituisce con una soluzione salina ipertonica. Se il liquido viene infuso
accidentalmente in via endovenosa, vi è un grave rischio di collasso cardiovascolare, edema polmonare e cerebrale, insufficienza renale, e
coagulazione intravasale disseminata. Un'aggiunta di ossitocina rende il processo più rapido. Questo metodo è poco usato.

Prostaglandine
Queste sostanze possono essere introdotte nel liquido amniotico, somministrate sotto forma di ovulo o iniezione intramuscolare. Provocano forti
contrazioni uterine, che di solito causano un aborto. Questo metodo evita il rischio di coagulazione intravasale disseminata associata agli aborti con
soluzione salina. Gli effetti secondari possono includere sintomi gastrointestinali (per es., nausea, vomito, diarrea, e crampi addominali) e febbre.

Laminaria
Si tratta di un sistema antichissimo di dilatazione cervicale che è stato reintrodotto nella pratica medica. La laminaria, un'alga che cresce nei mari
freddi; viene confezionata in forma di tampone, con una corda a una estremità. In un ambiente umido, come il canale cervicale, si gonfia da tre volte
a cinque volte il suo diametro originale, causandone una dilatazione. La laminaria raggiunge il suo massimo volume in 4-5 ore, ma la dilatazione può
completarsi nelle ore che seguono.
I vantaggi di questo metodo rispetto a quelli meccanici, sono un minore trauma e una maggiore tolleranza da parte delle pazienti. Gli svantaggi
sono un indolenzimento e leggeri crampi. Si richiedono due visite con questo metodo: una per l'inserimento e una dopo 44 ore. Si può verificare una
lieve endometrite (infiammazione dell'endometrio), anche se la laminaria è sterilizzata con gas o radiazioni. A volte si trova difficoltà nel rimuovere
la laminaria, e ci sono stati casi in cui è scivolata all'interno dell'utero.

Isterotomia
L'isterotomia è un taglio cesareo in miniatura. Questo intervento è usato di rado per porre temine a una gravidanza.

Aborto settico
Quando si effettuano dei tentativi non professionali di provocare un aborto, si ricorre generalmente alla somministrazione di grandi quantità di
farmaci (gli effetti sono tossici e l'utero non viene mai completamente svuotato) o a un raschiamento, con il conseguente elevato rischio di
perforazione dell'utero, di emorragia o di infezione.
Malgrado questo sia stato un problema molto frequente in passato, con la diffusione dei sistemi anticoncezionali e della relativa informazione, e
con la liberalizzazione dell'aborto, i casi di aborto settico si sono drasticamente ridotti.
Se una donna presenta un aborto settico, non complicato, e riceve immediatamente un trattamento medico con antibiotici ad ampio spettro, la
prognosi è di solito eccellente. Si reintegrano, se necessario, sangue e liquidi, prima di procedere al raschiamento dell'utero.
Per il trattamento di un aborto settico complicato da shock imminente, si veda la discussione sullo shock nel capitolo 22 e sulla coagulazione
intravasale disseminata nel capitolo 45.

Assistenza della paziente che si sottopone a aborto Prima dell'intervento è opportuno valutare con la paziente le paure, le emozioni e le possibili
alternative (continuare la gravidanza e diventare madre, mettere il neonato in adozione) siano esplorate con la paziente, questo è compiuto da
un'infermiere o da un'ostetrica. Dopo essersi accertati che la scelta della paziente sia avveduta, si effettua un esame ginecologico per determinare la
dimensione dell'utero. I test necessari per effettuare un aborto devono includere un test di gravidanza positivo, l'emocromo per escludere la possibilità
di anemia, il gruppo sanguigno e l'assenza di malattie veneree. Una paziente con anemia può avere bisogno di trasfusioni, e una paziente con Rh
negativo deve essere sottoposta a terapia con gammaglobuline specifiche (Rhogam) per prevenire una isoimmunizzazione. I test concernenti le
malattie veneree sono indicati per la prevenzione di infezioni.
Si valuta con la paziente la varietà di metodi disponibili per evitare o posporre una gravidanza, spiegando che dà loro efficacia dipende dal
metodo e dall'accuratezza con la quale si seguono le istruzioni. In una paziente che utilizza già un anticoncezionale si valutino la sua comprensione
del metodo usato, dei suoi possibili effetti secondari, se e quanto soddisfi le sue particolari esigenze e quelle del suo compagno. Si ricorda alla
paziente l'utilità di sottoporsi a visite ginecologiche periodiche e al test di Papanicolaou. L’infermiere è nella posizione ideale per accertare la
comprensione della paziente e fornire istruzioni sulla cura relativa al sistema riproduttivo femminile e sul mantenimento del suo stato di salute. È
particolarmente importante sottolineare che nessun contraccettivo, eccetto il preservativo, protegge dal contagio di AIDS.
La tavola 44-3 riassume le informazioni che è necessario fornire alle pazienti che hanno scelto di abortire.

20
Tavola 44 3 Informazioni per la paziente che si sottopone ad aborto
1. È necessario che sia accompagnata all’ambulatorio e riaccompagnata a casa.
2. Non appena si sente in grado deve riprendere le normali attività.
3. Possono essere prescritti dei farmaci che aiutino l'utero a ritornare alla sua dimensione originale Tali medicinali devono essere presi secondo le
indicazioni; dato il loro scopo di contrarre l'utero, possono provocare dei crampi. Ciò è normale e previsto. La prescrizione può includere degli
antibiotici per prevenire processi infettivi
4. Allo scopo di evitare un'infezione si consiglia di non avere rapporti sessuali o di non inserire alcunché nella vagina per due settimane. Vale a dire
che altre forme di attività sessuale e orgasmo non saranno dannose; mentre sono da evitare per quel periodo lavaggi interna tamponi e i bagni.
5. Il sanguinamento, non sempre presente, si arresterà di solito dopo 3-4 giorni, ma può anche durare fino a 3 settimane. Nel caso che il
sanguinamento sia tale da imbibire due assorbenti ogni ora, o nel caso di febbre, è opportuno rivolgersi immediatamente al medico.
6. Le mestruazioni ritorneranno nella norma in 4-6 settimane
7 È importante effettuare una visita di controllo dopo 2 settimane per assicurarsi del buono stato di salute e che fazione. In questa occasione si
possono discutere i metodi contraccettivi più indicati e le reazioni che vi possono essere.
8. Se è stata scelta la pillola come contraccettivo, si consiglia di iniziarne l'assunzione dopo una settimana. Altrimenti, si può usare una combinazione
di preservativo e spermicida per prevenire un'altra gravidanza.
9. Il medico o l'infermiera devono essere informati se si manifestano i seguenti sintomi:
Febbre (38°C o più)
Dolori addominali o crampi (forti o in aumento).
Dolori addominali alla pressione, o scatenati dalla tosse o dal camminare.
Sanguinamento eccessivo o che dura più di 3 settimane.
Secrezioni vaginali con cattivo odore.
Eczema, orticaria, asma (possono indicare un'allergia ai farmaci o medicazioni).
Mancanza di mestruazione dopo 6 settimane.

Sterilità
Si usa il termine sterilità per designare l'impossibilità di ottenere una gravidanza, dopo un anno di rapporti sessuali regolari e senza protezione. La
sterilità primaria è il termine che si usa nel caso di una coppia che non ha mai avuto figli. Sterilità secondaria significa che si è avuto in passato un
concepimento, ma al presente la coppia non riesce più ad avere figli. Si è stimato che la percentuale di coppie che soffrono di un problema di sterilità
può raggiungere il 10-15%. Si consiglia a tutti e due i coniugi di sottoporsi a una visita e a una valutazione medica.

Eziologia
Il mal posizionamento uterino, i tumori, le anomalie congenite e le infiammazioni dell'utero sono tra i fattori che causano sterilità. Perché un
ovulo possa essere fecondato, bisogna che la vagina, la cervice, l'utero e le salpingi siano pervi, e che le secrezioni della mucose siano ricettive allo
sperma. Il liquido seminale è alcalino, come lo è la secrezione cervicale, mentre le normali secrezioni vaginali sono acide. Spesso vi è più di un
fattore responsabile dell’impossibilità di ottenere una gravidanza e si devono ricercare diverse possibilità. Ci si può avvalere della consulenza di un
ginecologo, un urologo, un endocrinologo o un internista.

Valutazione diagnostica
Una valutazione completa include non solo le indagini anatomiche ed endocrine, ma anche le considerazioni di carattere psicosociale. Sono
necessarie un'anamnesi, una visita medica completa e le prove di laboratorio di entrambi i coniugi per potere determinare i fattori che causano la
sterilità. Questi includono le malattie veneree pregresse, le anomalie, le lesioni, la tubercolosi, la parotite, l'orchite e i disturbi psicosociali.
Oltre a queste cause si devono prendere in considerazione una possibile scarsa produzione di sperma, un'endometriosi, esposizione a
dietilstilbestrolo, o la presenza di anticorpi antispermatici.
Un aborto praticato in modo corretto non incide sulla possibilità di concepimento, a meno che vi siano state complicanze postoperatorie infettive.
Vengono presi in considerazione cinque tipi di sterilità. Sterilità femminile da cause: (1) ovariche, (2) tubariche, (3) cervicali, (4) uterine. Sterilità
maschile da cause (5) seminali. La statistica delle cause di sterilità è:

 Inspiegabile 28%
 Problemi spermatici 21%
 Difetti di ovulazione 18%
 Danno alle tube 14%
 Endometriosi 6 %
 Difficoltà coitali 5%
 Altri problemi maschili 2%

Fattori ovarici Si effettuano indagini per determinare se l'ovulazione è normale e se l'endometrio in fase progestinica è adeguato all'impianto. Ciò
include il mantenimento di una tabella della temperatura basale per almeno quattro cicli mestruali, una biopsia dell'endometrio, e altri test per
l'ovulazione e la produzione di progesterone.

Fattori tubarici (insufflazione tubarica o test di Rubin) Per determinare la pervietà delle tube, si introduce nell’utero una cannula sterile,
attraverso la quale si insuffla anidride carbonica nella cavità peritoneale. Mediante un’auscultazione, si possono sentire i rumori prodotti dal gas nella
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cavità addominale, indicazione della pervietà delle tube. Un'altra indicazione positiva è la percezione di dolore sotto la scapola o la spalla nel lato
della tuba che viene insufflata. Questo indica che il gas ha raggiunto il diaframma ed esercita una pressione sul nervo frenico. Se la pressione
nell'utero sale a 80-120 mmHg, con una riduzione a 50-70 mmHg quando il gas entra nella cavità peritoneale, le tube sono pervie. Se la pressione
raggiunge 200 mmHg, si può dedurre la presenza di un'occlusione.
L'isterosalpingografia è un esame radiografico che serve ad accertare l'assenza di anomalie uterine o tubariche.
La laparoscopia permette la visualizzazione diretta delle tube e annessi e può concorrere nella diagnosi di patologie che provocano sterilità (per
es., endometriosi).

Fattori cervicali si può esaminare il muco cervicale per determinare se durante l'ovulazione avvengono i cambiamenti necessari per permettere la
penetrazione dello sperma, la sua sopravvivenza e la crescita dell'uovo.
Un test del muco postcoitale (test di Sims-Huhner) può essere effettuato entro 2-8 ore dai rapporti sessuali. Si richiede alla paziente di non
effettuare lavande tra l'ultimo coito e l'esame. Il medico aspira le secrezioni cervicali, mediante una cannula speciale e le pone su un vetrino per
l'esame microscopico che accerti la presenza di cellule seminali vitali.

Fattori uterini Le patologie che rientrano in questa categoria sono i fibromi, i polipi e le malformazioni congenite. Si può determinare la loro
presenza mediante un esame pelvico o una isterosalpingografia.

Fattori seminali Dopo 2-3 giorni di astinenza sessuale un campione di sperma viene raccolto in un contenitore di vetro sterile e mantenuto a
temperatura ambiente o refrigerato. Viene esaminato entro un'ora per determinarne il volume, la motilità degli spermatozoi, la morfologia e la conta
cellulare (spermiogramma).
Da 2 a 6 millilitri di seme alcalino e acquoso sono normali; una conta cellulare normale è di 60-100 milioni per millilitro, anche se la possibilità
di gravidanza è compromessa solo con un numero di spermatozoi inferiore ai 20 milioni.

Altri fattori Sono stati esaminati come possibile causa di sterilità molteplici fattori inclusi quelli immlmologici ed altri sono al presente investigati
come possibile causa di sterilità. Alcuni casi di aborto ripetuto sono stati attribuiti a un'anormale risposta materna agli antigeni tessutali fetali e
placentari. Un trattamento con infusioni di linfociti del partner si è mostrato efficace in alcune pazienti, ma questo metodo rimane per ora
sperimentale e i suoi effetti a lungo termine non sono ancora conosciuti.

Trattamento
Può essere difficile trattare la sterilità perché può essere determinata da una combinazione di molteplici fattori. Le ricerche statistiche indicano
che molte coppie che si sottopongono a esami per problemi di sterilità, finiscono poi per concepire senza che sia stata fatta una diagnosi. Nello stesso
modo, sebbene molte coppie si sottopongano ad esami, non esiste la garanzia di potere scoprire e trattare la causa. Tra questi due estremi sono i molti
casi in cui il problema viene individuato e trattato.
La terapia può richiedere una correzione chirurgica di un'anomalia o un malfunzionamento, una terapia suppletiva ormonale, o un più preciso
riconoscimento dei tempi favorevoli al concepimento; può anche richiedere il riconoscimento e la correzione di fattori psicologici ed emotivi.

Tecnologie riproduttive
Sono state sviluppate numerose tecnologie per aiutare i processi riproduttivi e rendere possibile la procreazione. Ci sono istituzioni che si
dedicano alla promozione di metodologie sicure per i pazienti e che li assistono nella scelta.

Inseminazione artificiale L'inseminazione artificiale è l'introduzione di seme nell'apparato genitale femminile per mezzo di metodi artificiali. Se
gli spermatozoi non possono penetrare naturalmente il canale cervicale, viene suggerito di ricorrere all'inseminazione artificiale, usando il seme del
partner. Nel caso di azoospermia (mancanza di spermatozoi nel liquido seminale), si può selezionare un donatore.
Le indicazioni per ricorrere a un'inseminazione artificiale sono: (1) l'incapacità del maschio di depositare il seme in vagina, a causa di
eiaculazione precoce, pronunciata ipospadia o dispareunia (coito doloroso da parte della femmina); e (2) l'incapacità del seme di risalire dalla vagina
alla cavità uterina; questo è in genere dovuto a condizioni chimiche avverse, come quelle che si possono produrre nel caso di secrezioni cervicali
anormali.

Seme del compagno Devono essere stabilite alcune condizioni prima di trasferire il seme in vagina. La donna non deve essere affetta da anomalie
del sistema genitale, le tube devono essere pervie, e l'uovo deve essere disponibile. È necessario che gli spermatozoi siano di forma, mobilità quantità
e resistenza normali. Il momento dell'ovulazione deve essere stabilito con la massima precisione, così che l'inseminazione avvenga nei 2 o 3 giorni
del ciclo durante i quali il concepimento è più probabile. La fecondazione avviene di rado alla prima inseminazione. Di solito si programma
l'inseminazione tra il decimo e il diciassettesimo giorno del ciclo e si compiono tre tentativi durante quel periodo. Il seme viene raccolto in
contenitore da 50 mL a bocca larga. La raccolta effettuata da un coito interrotto o con l'uso di preservativi è considerata inadeguata da molti
specialisti di sterilità.

Donatori di seme Quando il seme del partner è insufficiente o inadeguato, oppure quando è possibile la trasmissione di malattie e difetti ereditari,
si può utilizzare quello di un donatore. In questo caso, tutte le persone coinvolte devono essere salvaguardate dal punto di vista legale, oltre che
morale, religioso e psicologico. Si richiede un consenso scritto di tutte le parti interessate.
I donatori devono essere esenti da epilessia, diabete, malattie genetiche e veneree, e risultare negativi al test per HIV. Di preferenza si prendono
precauzioni per evitare che il donatore sia conosciuto dalla donna ricevente, e viceversa.

Procedure d'inseminazione La paziente è posta sul lettino in posizione ginecologica, si introduce uno speculum e si asciuga la vagina e la cervice
con un bastoncino con punta di cotone. Lo sperma è aspirato in una siringa a cui si attacca una cannula; si deposita il seme verso l'orifizio esterno

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dell'utero. O si introduce direttamente nell'utero (inseminazione endouterina). Lo sperma viene lavato prima di essere utilizzato per rimuovere gli
elementi biochimici. Dopo avere ritirato con cautela la siringa, si consiglia alla paziente di rimanere supina per mezz'ora; dopo tale periodo non ci
sono restrizioni di attività.
La percentuale di successo per l'inseminazione artificiale varia. In genere sono necessarie sei inseminazioni in un periodo della durata di 2-4
mesi. Dato che la Chiesa Cattolica non è favorevole a questo metodo di concepimento, la paziente cattolica può consultare in merito la sua guida
spirituale.

Fecondazione in vitro Si effettua una fecondazione in vitro stimolando, con Pergonal o Clomid, l'ovaio a produrre più ovuli, dato che le
probabilità di successo sono maggiori agendo con più di un embrione. Nel momento più ap-propriato, determinato da misurazioni ormonali ed
ecografia, gli ovuli vengono prelevati sotto visione ecografica transvaginale. L'ovulo e lo sperma vengono poi incubati insieme per un periodo fino a
36 ore, e gli embrioni sono trasferiti in utero dopo 48-80 ore. L'impianto dovrebbe avvenire in 2 o 3 giorni. Il trasferimento intrafalloppiano di un
gamete (GIFT) è una variante della fecondazione in vitro in cui gli oociti sono prelevati e aspirati in un catetere con lo sperma, poi introdotti nelle
tube dove avviene il concepimento. La percentuale di successo è del 20-30%.
L'indicazione più comune per questo tipo di procedura è un danno irreversibile delle tube, un'endometriosi, problemi immunologici, la sterilità
inspiegabile, una conta spermatica insufficiente e l'esposizione fetale della donna a dietilstilbestrolo.
Malgrado inizialmente la fecondazione in vitro abbia incontrato poco favore, adesso è la procedura più comunemente usata nel trattamento della
sterilità.
Le ricerche infermieristiche dimostrano che le coppie che tentano il concepimento con questo metodo hanno bisogno di informazioni e supporto
da parte del personale che li assiste, per fare fronte all'incertezza che esso comporta. Questo tema sarà discusso nella presentazione delle ricerche al
termine di questa unità.
Esistono organizzazioni che forniscono informazione e terapie di gruppo alle coppie che cercano di risolvere il problema della loro sterilità. È
opportuno che l'infermiere si informi sulla presenza di queste organizzazioni e aiuti i pazienti a mettersi in contatto con esse.

Riassumendo, la sterilità è l'impossibilità di arrivare a una gravidanza dopo un anno o più di rapporti sessuali continui senza uso di contraccettivi.
Affligge circa il 15% della popolazione.
I fattori determinanti risiedono in anomalie del sistema riproduttivo femminile e maschile, in reazioni di tipo allergico allo sperma, in
endometriosi, in disfunzioni sessuali, in inadeguata produzione di sperma, in anomalie endocrine e genetiche.
Dopo avere raccolto un'anamnesi completa e compiuto un esame fisico, la valutazione segue un attento protocollo diagnostico. Uno dei ruoli
dell'infermiere che opera in questo campo, è quello di educatore; un'appropriata istruzione aiuta a ridurre l'ansia e le difficoltà emotive della coppia
durante il periodo diagnostico. Dopo avere identificato i fattori che causano la sterilità, i pazienti possono sottoporsi a vari trattamenti, come
l'induzione di ovulazione, l'inseminazione artificiale, o la fecondazione in vitro. L'infermiere che si occupa di questi trattamenti è altamente
specializzato e spesso ha compiuto studi specifici. In questa area così delicata il ruolo dell'infermiere comprende la consulenza, l'educazione, il
supporto morale, l'assistenza e la ricerca, oltre alle responsabilità cliniche.

Gravidanza extrauterina
Si parla di gravidanza extrauterina quando l'uovo fecondato non raggiunge la cavità dell'utero, ma rimane impiantato in altre zone, come le tube o
la cervice dell'utero.
Con l'aumento di volume dell'uovo, la tuba si dilata sempre più, fino a che, dopo 4-6 settimane dal concepimento, si rompe e libera il prodotto del
concepimento nella cavità addominale.

Eziologia e incidenza
Si riscontra la più alta percentuale (1 su 50) di impianto extrauterino nelle donne tra i 35 e i 44 anni. I fattori che possono provocare questo
evento sono la salpingite, l'endometriosi, le patologie pelviche infiammatorie, la chemioterapia per tubercolosi pelvica e le anomalie congenite delle
tube, l'insufficienza muscolare delle tube che ne altera la funzionalità, i precedenti interventi chirurgici pelvici o addominali, un anticoncezionale
endouterino o una precedente gravidanza extrauterina. L'aumentata incidenza di questo tipo di gravidanze è dovuto anche alle malattie trasmesse
sessualmente come la gonorrea e le patologie da clamidia, al miglioramento delle terapie antibiotiche per il trattamento di patologie infiammatorie
pelviche (che prevengono un'occlusione completa delle tube) e al fatto che oggi giorno le donne decidono di procreare a un'età più avanzata.
Sfortunatamente nel 50% di queste gravidanze la paziente non arriva a partorire un feto vivo, e vi sono il 20% di probabilità che si ripeta una
gravidanza extrauterina.

Manifestazioni cliniche
Un ritardo nelle mestruazioni di 1 o 2 settimane, seguito da un lieve sanguinamento può suggerire l'esistenza di una gravidanza extrauterina.
In più della metà delle gravidanze tabagiche si verifica sanguinamento mestruale, il che rende difficile per la paziente e per il medico individuare
immediatamente il problema. I sintomi possono iniziare con un vago indolenzimento del lato interessato, probabilmente dovuto a contrazioni uterine
e alla distensione tubarica; spesso l’indolenzimento assume rapidamente le caratteristiche di una colica.
Quando avviene la rottura della tuba, il dolore è intensissimo, la paziente lamenta giramenti di testa, lipotimia e spesso nausea e vomito (per una
valutazione infermieristica,). Questi sintomi sono dovuti alla reazione peritoneale al sangue che fuoriesce dalla tuba. Fame d'aria e sintomi di shock
indicano che la paziente è in gravi condizioni; sono presenti tutti i sintomi di emorragia (polso rapido, marcata ipotermia, agitazione, pallore, sudore).
Più tardi il dolore si diffonde all'intero addome e si irradia alle spalle e al collo, a causa dell'accumulo intraperitoneale di sangue che causa
l'irritazione del diaframma. Durante l’esame vaginale, il medico può palpare una grossa massa di sangue coagulato che si è raccolto nella pelvi, dietro
all'utero, oppure un rigonfiamento soffice dell'annesso interessato.
A volte, il quadro clinico rende la diagnosi relativamente semplice, ma quando persistono i dubbi si può ricorrere ad altri mezzi diagnostici.
Un'ecografia mette in evidenza se la gravidanza è endouterina o no. La laparoscopia è usata con sempre maggiore frequenza perché permette di
visualizzare una gravidanza tubarica prima della rottura, evitando perciò le gravi complicanze di un tale evento. Parte essenziale della diagnosi è il

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dosaggio ematico delle sottounità-beta (HCG) che permette di individuare la presenza di gonadotropina corionica, un ormone secreto dal trofoblasto
subito dopo il concepimento. Il tasso di questo ormone si raddoppia ogni 72 ore in una gravidanza normale; se il suo livello è maggiore di 6500 unità,
senza che si possa individuare con gli ultrasuoni una camera ovulare, è molto probabile che si tratti di una gravidanza extrauterina.

Trattamento
Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica della gravidanza extrauterina.
Quando l'intervento viene effettuato tempestivamente praticamente tutte le pazienti guariscono rapidamente, se si verifica la rottura della tuba, le
complicanze sono maggiori. Il tipo di intervento è determinato dalla dimensione e dalla gravità del danno tubarico, e può essere conservativo o
demolitivo. Un intervento conservativo può essere effettuato spingendo l'embrione lungo la tuba schiacciandola, oppure resecando la tuba e
ricostruendola poi con un'anastomosi dei due segmenti. Alcuni chirurghi preferiscono praticare una salpingotomia, cioè l'apertura e lo svuotamento
della tuba, con controllo del sanguinamento. La tuba può essere lasciata aperta o chiusa con sutura. Una chirurgia più radicale comprende una
salpingectomia o un'annessiectomia. A seconda della quantità di sangue perso, si deciderà sulla necessità di una trasfusione e di un trattamento
antishock prima e durante l'intervento.

Prognosi
La possibilità di un'altra gravidanza extrauterina o di un aborto, nelle donne che hanno subito una rimozione chirurgica di gravidanza extra
uterina, è 5-6 volte superiore alla norma.

Piano di assistenza
La paziente con gravidanza extrauterina

Accertamento
L'anamnesi include il comportamento mestruale e qualsiasi (anche lieve) sanguinamento dopo la data del concepimento. Si chiede alla paziente di
descrivere il tipo e la posizione del dolore. Ha avvertito delle fitte, dei dolori tipo colica? L'infermiere prende nota di eventuali irradiazioni del dolore
alla spalla e al collo, che possono suggerire una pressione sul diaframma. I sintomi di rottura sono più gravi e indicativi di emorragia e di shock.
Si dovrebbe spiegare alla paziente che cosa significa gravidanza tubarica, tenendo conto, se possibile, dell’impatto psicologico e della reazione
provocata. Vengono tenuti sotto osservazione i parametri vitali, il livello di coscienza e la natura del sanguinamento vaginale.

Diagnosi infermieristiche
Sulla base dei dati di valutazione, la diagnosi infermieristica della paziente può comprendere:

 Dolore relativo allo sviluppo della gravidanza tubarica.

 Senso di perdita per l'interruzione della gravidanza e per gli effetti sulle future gestazioni.
 Lacune sulla conoscenza del trattamento e delle conseguenze su future gravidanze.

Le complicanze potenziali della gravidanza extrauterina sono l'emorragia e lo shock. Un'attenta valutazione è essenziale, per individuare lo
sviluppo di questi gravi sintomi.

Pianificazione e attuazione degli interventi

Obiettivi I principali obiettivi per la paziente possono essere: (1) il sollievo dal dolore; (2) l'accettazione e l'elaborazione del senso di perdita per
l'interruzione della gravidanza; (3) la comprensione dell'anomalia di questo tipo di gravidanza, del suo trattamento e delle conseguenze; (4)
I'individuazione tempestiva di complicanze.

Interventi infermieristici
Sollievo dal dolore Dopo avere stabilito in quale posizione la paziente avverte maggiormente dolore, l’infermiere, per dare sollievo, l'aiuta a
cambiare posizione, a distrarsi e a praticare tecniche di rilassamento. Si offre un sostegno emotivo prestando attenzione all'ansietà della paziente e
correggendone i malintesi. Si somministrano analgesici, se prescritti. Se la paziente sta per essere sottoposta a intervento chirurgico, i farmaci
preanestetici aiutano a ridurre il dolore.

Supporto psicologico Il dolore per la perdita della gravidanza può essere o non essere espresso verbalmente dalla paziente e dal suo compagno.
L'impatto può non essere completamente assimilato o neppure riconosciuto fino a molto più tardi. L'infermiere dovrebbe essere pronta ad ascoltare e
a offrire supporto. Deve essere per-
messo al coniuge di condividere il momento in cui viene comunicata la diagnosi. Può rendersi necessario un sostegno psicologico o spirituale.

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 Educazione della paziente All'ingresso in ospedale la paziente può essere alquanto confusa, a causa delle rapide manovre a cui viene sottoposta.
La priorità va naturalmente al trattamento dei gravi sintomi di emorragia e di shock. In questo momento l'attenzione della paziente è focalizzata sulla
situazione e non sull’apprendimento. Solo più tardi la paziente può essere in grado di formulare domande riguardo a quello che le è successo e perché
si effettuano certi trattamenti e interventi. La diagnosi e la terapia vengono spiegate nella misura in cui la paziente stessa sollecita l'informazione e i
chiarimenti. Si deve fare partecipare il coniuge per quanto possibile. Il periodo più opportuno per discutere le questioni e i problemi che si
presentano, come pure l'effetto che la perdita della gravidanza può avere sui futuri concepimenti, sarà quello che segue la completa remissione dopo
l’intervento chirurgico.

Valutazione delle complicazioni L'osservazione continua dei parametri vitali, del livello di coscienza, del sanguinamento, e del bilancio idrico,
fornisce le informazioni necessarie atte a valutare la presenza di un'emorragia e la necessità di una terapia endovenosa. È indicato il riposo assoluto.
Si prende nota dei risultati degli esami di laboratorio, ematocrito, emoglobina ed emogasanalisi. Se sono presenti valori fuori dalla norma, si
riferiscono al medico e si prepara la paziente per un eventuale intervento chirurgico.

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Valutazione
Risultati attesi
1. Non manifesta sintomi di emorragia:
a. Il sanguinamento vaginale è diminuito.
b. La cute presenta colore e idratazione normali.
c. I parametri vitali sono stabili.
2. La paziente riferisce una riduzione del dolore.
3. comincia ad accettare l'interruzione della gravidanza:
a. Esprime dolore per la perdita.
b. Manifesta la speranza di avere un figlio in futuro.
4. Acquisisce conoscenza della gravidanza extrauterina e del suo trattamento:
a. Dimostra di comprendere le possibili cause di una gravidanza tubarica.
b. Descrive la necessità di un'attenta valutazione durante future gravidanze.
5. Non presenta complicanze:
a. I parametri vitali sono normali.
b. Non vi è alcun segno di sanguinamento.
c. La quantità di urina emessa è normale.

Riassumendo, la paziente con una gravidanza extrauterina spesso presenta dolore, shock emorragico e soffre per la perdita della gravidanza. Oltre
a fornire la migliore assistenza fisica, l'infermiere deve essere sensibile al senso di perdita che l'interruzione della gravidanza provoca nella paziente,
che può essere preoccupata per la possibilità che la sua capacità procreativa sia compromessa. Il partner della paziente condivide queste emozioni e
dovrebbe partecipare attivamente all'assistenza.

Sommario del capitolo

La paziente che presenta disturbi relativi al sistema riproduttivo è spesso in ansia, sotto stress e in imbarazzo, a causa della natura molto
personale e privata dell'argomento della sessualità e riproduzione. La donna che vive queste esperienze ha bisogno di un'assistenza infermieristica
attenta e sensibile alle sue reazioni psicologiche.
Ruolo dell'infermiere è quello di incoraggiare pratiche e comportamenti che tutelino la salute della paziente Ciò include il fornire informazioni
sull'importanza delle visite ginecologiche di controllo per il mantenimento dello stato di salute, per la diagnosi tempestiva di possibili disturbi, per la
valutazione di problemi che possono presentarsi e la discussione in merito alla sessualità femminile. È fondamentale che la donna si senta accolta
apertamente e senza pregiudizi, perché possa parlare senza paura di queste questioni personali. L'infermiere deve dimostrare sensibilità e
comprensione in merito a questi argomenti ed essere cosciente dell'impatto che hanno sulla paziente e il suo compagno.

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