Psichiatria ed igiene mentale 01.

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La prima cosa da dire quando si fa psichiatria è che allo stato attuale non abbiamo una chiara
conoscenza delle specifiche anomalie biologiche associate ai disturbi mentali, abbiamo una serie di
dati e di risultati derivanti da ricerche condotte nel campo delle neuroscienze che ci dicono rispetto
all'associazione tra disturbi mentali specifiche anomalie. Queste associazioni allo stato attuale non
sono utili per fare una diagnosi, cioè non possono essere applicata e clinicamente, nel senso che io
non posso per scrivere ad un paziente una risonanza magnetica, in quanto questa non mi dirà se il
paziente ha schizofrenia o meno, come non possiamo prescrivere un indagine genetica e dire che
una persona, ha sulla base della sua genetica, un determinato disturbo mentale e non possiamo fare
un esame del sangue dicendo che è una persona che ha un disturbo mentale. Fondamentalmente è
questo quello che distingue la psichiatria da altre branche della medicina, dove ad esempio se ho un
problema epatico, questo può essere diagnosticato con una biopsia epatica. Quindi psichiatra
dobbiamo orientarci diversamente, utilizzando altri strumenti per fare diagnosi. Gli strumenti
utilizzati sono basati sul colloquio clinico, quindi sulla parola, e sull'osservazione del
comportamento. Allo stato attuale delle conoscenze le diagnosi essendo basate su colloquio clinico
ed il comportamento ed essendo impossibile fare diagnosi con strumenti specifici che non siano il
colloquio clinico e l'osservazione del comportamento, parliamo di una diagnosi sindromica, la
diagnosi di psichiatria si basa sull' accordo tra degli esperti che hanno detto che determinati sintomi
si uniscono insieme e il tutto implica una diagnosi specifica. Quindi i sintomi che lo psichiatra
individua, durante il colloquio clinico e l'osservazione, genera poi una diagnosi. Ovviamente tutto
ciò ha portato delle differenze nel tempo nella classificazione dei disturbi mentali, perché se in
un'epoca storica, un gruppo di esperti ha pensato che i sintomi dovessero raggrupparsi in una certa
maniera, nel tempo questo potrebbe essere cambiato per nuove evidenze cliniche.
Il colloquio clinico si occupa di valutare una serie di aspetti dello stato psichico del paziente.
Quest'analisi dello stato psichico del paziente si situa all'interno di quella che prende il nome di
psicopatologia.
Esistono diversi manuali diagnostici, tra questi ricordiamo il DSM, diagnostic statistic Manuel, che
è il manuale diagnostico statistico compilato dall'American psychiatric association, ed è il più
utilizzato da oggi. Manuali di classificazione delle diagnosi sono manuali che hanno il vantaggio di
utilizzare o dare agli psichiatri un linguaggio comune su cui basare la clinica, quindi sanno tutti che
la schizofrenia è quella patologia caratterizzata secondo questo manuale da una serie di sintomi,
quindi fanno diagnosi sapendo che parlano un linguaggio comune. Queste diagnosi però sono basate
su un consenso fra esperti e quindi non sono necessariamente le diagnosi ultime e finali perché non
sono passate sulla biologia.
La prima cosa è capire quali sono le anomalie del comportamento e dello stato psichico del
soggetto, rispetto a una norma, ad uno stato psichico normale.
La percezione, le emozioni, linguaggio, il pensiero, ed il comportamento sono studiati dalla
psicopatologia descrittiva. La psicopatologia potrebbe basarsi su degli assunti, quindi posta una
teoria specifica si descrive il quadro psichico di una persona sulla base degli assunti di quella teoria;
ad esempio si può pensare alla teoria di Freud, il quale pensa lo descrive la vita psichica in termini
di anomalie, dell'es, dell'io e del super io. Quindi lui è una teoria specifica del funzionamento della
mente gli aspetti anomali vengono letti in funzione di quella teoria. Le osservazioni della
psicopatologia descrittiva ci serve per capire quali sono i sintomi di pazienti e quindi situarli
all'interno di specifiche diagnosi.
Se non abbiamo una norma non possiamo definire cos'è la non norma, anomalia o anormalità. Per
Platone c'era l'ideale che era la perfezione e poi c'era quello che si avvicinava alla perfezione. La
norma di valore è poco utile, perché l'ideale è un concetto estremamente difficile e certe volte anche
controproducente da definire. La norma statistica viene utilizzato molto nella ricerca in psichiatria.
La norma individuale diventa utile per suggerirci che c'è qualche problema, questo è un concetto
molto importante quando si vanno ad analizzare le diagnosi psichiatriche secondo il DSM, perché
tutte le diagnosi psichiatriche o quasi tra i criteri diagnostici hanno proprio la differenza di
funzionamento individuale rispetto a ciò che succedeva prima del problema che si è verificato
nell'individuo. La norma tipologica è contesto dipendente, molto importante nella psichiatria
transculturale, che si occupa delle differenze delle manifestazioni psicopatologiche tra una cultura e
un'altra.
C'è una percentuale di soggettività nella valutazione nella raccolta delle informazioni utili per fare
una diagnosi.
In un primo momento andremo a trovare i vari sintomi e segni e successivamente li porremo
all'interno di specifiche diagnosi.
La percezione va ad essere integrata con funzioni di diversa natura ad esempio sentiamo un odore
che, attraverso la memoria, ci rimanda a un ricordo di 5 anni fa e che ci fa sentire delle emozioni
importanti, in quanto quell'odore era quello della persona che magari ci piaceva e così via.
I disturbi delle senso percezioni con sofferenze organica possono scaturire da problemi delle vie
sensoriali come per esempio un tumore, con il quale si fa diagnosi differenziale. Le sofferenze
organiche possono essere causate anche da problemi nelle strutture nervose superiori.
Iperestesia è l'aumento delle percezioni (cocaina), mentre l'ipoestesia è il diminuzione della
percezione (problemi di ordine neurologico). Tra i disturbi della percezione qualitativi abbiamo le
eritropsia, vedere tutto rosso; xantopsia, vedere tonalità gialle, etc.
Durante un'allucinazione il paziente sente voci che gli dicono di uccidersi e a furia di sentirlo decidi
alla fine di suicidarsi. Possono essere pericolose e angoscianti. Le allucinazioni possono essere
presenti nella schizofrenia e disturbi dello spettro schizofrenico, nel disturbo bipolare con sintomi
psicotici, con livelli di gravità alta, depressione Maggiore con sintomi psicotici, anche in questo
caso alta gravità del disturbo, stati confusionali, demenza, delirium. Secondo alcuni psicopatologi,
in particolare Schneider, ha indicato come tipiche della schizofrenia, infatti si diceva che se ci
fossero allucinazioni si poteva fare una diagnosi per schizofrenia. Il commento sonoro degli atti, il
colloquio di voci, L'Eco del pensiero e le allucinazioni imperative sono per Schneider un sintomo di
primo ordine. Le allucinazioni negative portano il paziente a non vedere qualcosa che esiste nella
realtà. Le allucinosi sono molto importanti essendo rilevanti per disturbi di tipo organico; le
allucinosi sono, come le allucinazioni, percezioni senza oggetto, ma i pazienti affetti da allucinosi
Sono consapevoli della patogenicità di ciò che sta succedendo. Nel momento in cui il paziente va al
pronto soccorso riferendo sintomi che posso devi portare alle allucinosi, la prima cosa che lo
psichiatra deve fare è mandare il paziente al pronto soccorso generale consigliando un esame
strumentale, cioè una TC o risonanza magnetica, perché quando c'è una situazione di questo genere
è altamente verosimile che esista un danno organico, quindi la presenza di un eventuale tumore. Le
allucinazioni ipnagogiche sono presenti all'addormentamento, mentre quelle ipnopompiche al
risveglio. Un comportamento osservabile quindi un segno delle allucinazioni è il fatto che il
paziente parlo da solo, lui parla appunto con la voce che sente.
DISTURBI DEL PENSIERO
Il momento del pensiero è visibile ed è caratteristico di sindrome depressiva. Nel deragliamento si
passa da un argomento all'altro, come se chi parla perdesse il filo del discorso. Se nell'illogicità, la
forma del discorso è conseguente ad una logica basata su un'idea errata, questa si lega a questo
punto al delirio, perché nel delirio ha una sua logica. Ci sono altre importanti disturbi della forma
del pensiero come la perseverazione, disturbo della forma di pensiero, presente in pazienti con
deficit frontali e anche nella degenerazione lobo frontale associato a demenza.
Il contenuto del pensiero normalmente è costituito da credenze, preoccupazione, desiderio e
fantasia. Inoltre il pensiero molto spesso è logico ed è fatto di numerose credenze e pregiudizi.
Molto spesso però le manifestazioni del pensiero, che possono sembrare illogiche, sono pertinenti a
uno specifico contesto culturale. Il pensiero è articolato intorno a un sistema di credenze, queste
credenze influenzano le aspettative degli individui eh queste credenze aprioristiche influenzano
come le persone elaborino le informazioni, sia provenienti dal mondo esterno, sia dal mondo
interno. Queste credenze possono essere condivise con altre persone e ovviamente il grado di
condivisibilità è importante, perché nel momento in cui una credenza è ampiamente condivisa,
questo fa sì che il livello di percezione della eventuale illogicità di questa credenza è percepito
pochissimo, quindi ci si rafforza nella credenza che si ha. L' egodistonicità del pensiero è
caratteristica di uno dei principali disturbi psichiatrici cioè quello ossessivo-compulsivo, dove le
ossessioni sono vissute come egodistoniche. Lo stile ossessivo del pensiero può essere
estremamente adattativo, perché l'attenzione ai dettagli e la previsione di ciò che può cadere in una
certa maniera è utile in diversi ambiti professionali; ovviamente però ci possono essere degli
estremi, come una estrema attenzione ai dettagli, estremo perfezionismo e l'estremo pensare alle
implicazioni di ogni atto, può implicare una condizione di difficoltà e sofferenza, perché nel
momento in cui si pensa a quale può essere implicazione della strada A o dell'atto A e del suo atto
contrapposto B, pensando che posso andar bene sia all'atto A che lato B e si oscilla tra o due,
comporta un blocco nell'azione e di conseguenza una sofferenza nelle persone.
I tentativi di sopprimere e neutralizzare le ossessioni sono denominate compulsioni. Esistono una
serie di pazienti con disturbo ossessivo compulsivo, dove l'egodistonicità, l'insight si perde, si perde
quindi la consapevolezza del fatto che stiamo parlando di pensieri anomali ed insensati e questo è
una sorta di continuum che porta dalle ossessioni verso il delirio, dove l'insight è del tutto assente.
L'idea intrusiva potrebbe essere quella di uno stalker, la cui vita psichica è permeata dall'idea di
un'altra persona, questo può comportare una sofferenza in lui e nell'altra persona, essendo un'idea
che permea completamente la vita psichica sua, che può comportare una serie di atti che possono
essere assolutamente disturbanti per l'altra persona.
Lo stato d'animo delirante è ciò che si manifesta all'inizio dell'esperienza delirante, in
corrispondenza dell'esordio, ciò che lo caratterizza è questo vissuto di trasformazione della realtà,
questa inizia ad apparire diversa, non comprensibile, annuncia l'idea che stia cambiando qualcosa,
che qualcosa di importante stia succedendo e il vissuto di grande angoscia rispetto a questa
indefinitezza di trasformazione della realtà; può comportare angoscio e un netto cambiamento del
funzionamento della persona che ne è affetta. La persona inizia a chiudersi e ridurre i propri
interessi nella propria performance scolastica, personale o lavorativa. È uno stadio iniziale di quello
che diventerà un vero e proprio delirio. Con la percezione delirante si ha una traduzione di un
significato del tutto abnorme di incomprensibile ad una percezione corretta sul piano formale.
Nell'interpretazione delirante sia un attribuzione di un significato erroneo però probabile
comprensibile con una percezione corretta sul piano formale. infine abbiamo la possibilità della
cosidetta intuizione delirante, in questo caso abbiamo un'idea che è sorge improvvisamente alla
mente del soggetto, senza alcun rapporto con una percezione, che viene accettata come verità. I
deliri possono essere classificati in rapporto alla forma: elementari o sistematizzati, al decorso e
quindi possono essere episodico, cronici, ricorrenti o residui, rispetto al contenuto differenziazione
abbastanza ampia, come il delirio persecutorio di riferimento (tutto ciò che accade viene riferito a
sé), di rivendicazione o querulomane (ci si sente vittime di ingiustizie, ciò comporta anche denuncia
alle autorità), di veneficio (si crede di essere avvelenati da qualcuno), influenzamento o di controllo
(qualcuno controlla la mia mente o la influenza), di persecuzione (sono perseguitato da qualcuno
che può essere d'esempio la mafia, non esco più perché ho paura ed angoscia), di furto, di
inserzione e di lettura del pensiero (qualcuno ruba, inserisce o legge il mio pensiero). L'altra macro
categoria sono i deliri espansivi, presenti in manifestazioni gravi del disturbo bipolare, sono quelli
di grandezza (sono un grandissimo uomo sono in grado di fare qualsiasi), genealogici (provengo da
una famiglia particolarmente importante), di riforma (posso riformare il mondo), erotomanici
(posso conquistare tutte le donne o tutti gli uomini del mondo), di invenzione (sono un grande
inventore); poi i deliri di trasformazione corporea (il mio corpo si trasforma); ancora abbiamo i
deliri mistici (sono Dio, sono Gesù, sono in contatto con Dio). Poi abbiamo I deliri depressivi
presenti spesso nelle fasi depressive gravi del disturbo depressivo grate grave o nella depressione
Maggiore grave, in questo caso abbiamo i deliri di colpa o di autoaccusa (ci si sente colpevoli di
specifiche cose di cui non sia colpa o di cose particolarmente importanti della propria vita), di
rovina (ad esempio rovina economica, si pensa di non avere più soldi e possibilità di sostegno
economico), ipocondriaco o di inguaribilità (si ha paura di avere malattie o meglio si è convinti di
avere malattie gravissime), di negazione o nichilistico (si pensa che la realtà non esista più). L'idea
delirante è una elaborazione psichica abnorme che contamina diverse funzioni psichiche, turba
l'ideazione, il giudizio, lo stato d'animo, talvolta la percezione. Per la sua comprensione bisogna
partire dalla totalità psichica dell'individuo. Idee deliranti sono precedute da uno stato d'animo
delirante che costituisce la matrice del delirio e in quest'esperienza, che coinvolge il lato affettivo
della personalità, vibrano sentimenti varie mal definibili di apprensione, diffidenza, angoscia,
minaccia e trasformazione del mondo.