IL RISCHIO CLINICO DAL PUNTO DI VISTA

DEL MEDICO DI FAMIGLIA

Dr. Angelo Testa

Governo Clinico

"Un sistema mediante il quale gli organismi del Servizio

Sanitario Nazionale sono responsabili del costante
miglioramento della qualità dei propri servizi e della
salvaguardia di livelli elevati di cura mediante la
creazione di un ambiente nel quale si sviluppi
ampiamente l'eccellenza dell'assistenza clinica."

Scally, G. Donaldson, L.J. BMJ 1998; 317: 61-65 (4 July)

Aree di intervento del governo clinico
dell’acquisizione d’informazioni per
la valutazione dell’ appropriatezza e
Comunicazione
Formazione
Qualità percepita
Area dei rapporti con il
pubblico, della soddisfazione
del paziente e del
dipendente, corrispondenza a
requisiti prestabiliti
Comunicazione
Formazione
Qualità tecnica
Area dell’epidemiologia e
la qualità delle cure
Comunicazione
Formazione
Efficienza
Governo Clinico
Area della sintesi Area della gestione delle
organizzativa e del risorse e della formazione, e
coordinamento del controllo di gestione
delle attività ospedaliere
Comunicazione
Formazione
Gestione del rischio
Area dell’ igiene, della
prevenzione, della sicurezza,
della medicina legale e del
risk management
Rischio clinico

Possibilità che un paziente subisca un danno o disagio

involontario, imputabile alle cure sanitarie, che causa un
peggioramento delle condizioni di salute o la morte

Ministero della Salute. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio

clinico. Manuale per la formazione dei medici di medicina generale e dei
pediatri di famiglia. Marzo 2010
 “Il problema reale non è quello di impedire ai medici
incompetenti di danneggiare e talvolta uccidere i loro
pazienti, ma di ridurre al minimo gli errori dei medici
bravi”

Atul Gawande 1999

Il rischio per definizione è:

1. Non eliminabile
2. Associato ad ogni attività
Quindi:

Se non possiamo eliminare il rischio …. . cerchiamo di

conoscerlo il più possibile per difenderci dai suoi
potenziali effetti dannosi
Quanti sono gli errori in medicina?

Per gli errori in medicina la “piramide” di Heinrich è stata

usata per il seguente calcolo:
Epidemiologia degli eventi
L’errore in Medicina è il fallimento nel
Errore raggiungere il risultato desiderato (che non
può essere attribuito al caso): può essere
manifesto o latente

Il rischio clinico è la probabilità per un

Rischio clinico paziente di subire un danno come
conseguenza di un errore medico

L’evento avverso (danno alla salute) è

Evento avverso una lesione o morbosità procurata da un
atto medico sia con una azione sia con una
omissione
Evento sentinella

Definizione: L’evento sentinella è un evento inatteso che

comporta morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il
rischio di esse
E’un indicatore sanitario la cui soglia di allarme è uno.
E’ sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta
perché si renda necessaria una indagine.
Evento sentinella

Ambito: Definire il processo per identificare e riportare

alle autorità sanitarie gli eventi sentinella
Evento sentinella

Obiettivo: Fornire alle aziende sanitarie una modalità di

sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul
territorio nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di
assistenza e sicurezza.
Evento sentinella
sono indicatori a soglia zero

Anche un solo evento costituisce un problema che va

affrontato immediatamente
Sentinel events Joint Commission 2005
Modello di Reason

1. Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato

2. E’ necessario avere in approccio sistematico all’errore
3. Deve esserci la consapevolezza collettiva della
possibilità di sbagliare
4. L’organizzazione deve partire dal presupposto che gli
errori sono inevitabili
Schema di Reason

Difese
Fette di Formaggio = difese basate su:
1. affidabilità dei sistemi ingegnerizzati
2. affidabilità dell’uomo
3. controlli e procedure

I buchi nella difesa sono costituiti da:

1. insufficienze latenti
2. insufficienze attive

I buchi sono in continuo movimento

dalla posizione originale
Dati certi: Regione Lombardia

A partire dall’inizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per la

raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende sanitarie,

 Ortopedia/traumatologia 14,8%
 Pronto soccorso 14,3%
 Chirurgia generale 9,6%
 Ostetricia / ginecologia 8,6%
 Medicina generale 4,1%
 Non direttamente riconducibili alla
specialità/servizio 12,4 %
Categorie di errore

ERRORE NELL’USO DEI FARMACI

1. Prescrizioni al di fuori delle indicazioni terapeutiche o

in caso di controindicazioni.
2. Associazioni inappropriate per scarsa conoscenza
delle eventuali interazioni
Categorie di errore

ERRORE NELL’USO DEI FARMACI

Errata scelta della forma farmaceutica, dose, modalità di

somministrazione ed intervallo di somministrazione
Categorie di errore

ERRORE NELL’USO DEI FARMACI

Raccolta incompleta dell’anamnesi

Categorie di errore

ERRORE NELL’USO DEI FARMACI

Prescrizione illeggibile per cattiva grafia

Categorie di errore

ERRORE NELL’USO DEI FARMACI

Duplicazione della terapia

Categorie di errore

ERRORE NELL’USO DEI FARMACI

Prescrizione incompleta o che genera confusione

relativamente alle vie di somministrazione, dosi e forma
farmaceutica
Categorie di errore

ERRORE NELL’USO DEI FARMACI

Prescrizione frettolosa ed imprecisa

Categorie di errore

ERRORE NELL’USO DEI FARMACI

Uso della prescrizione verbale o telefonica

Categorie di errore

ERRORE CHIRURGICO

Corpi estranei in cavità; intervento su parte o lato

sbagliato; esecuzione chirurgica impropria; chirurgia non
necessaria
Categorie di errore

ERRORE NELL’USO DELLE APPARECCHIATURE

Malfunzionamento per problemi di fabbricazione;

malfunzionamento dovuto all’operatore; uso in condizioni
non appropriate; manutenzione inadeguata; istruzioni
inadeguate; pulizia non corretta
Categorie di errore

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Non eseguiti; programmati ma non eseguiti; eseguiti in

modo inadeguato o scorretto; eseguiti su paziente
sbagliato; non appropriati
Categorie di errore

ERRORI NELLA TEMPISTICA

Ritardo nel trattamento farmacologico; ritardo

nell’esecuzione dell’intervento chirurgico; ritardo nella
diagnosi; altri ritardi
Cause più frequenti di errore e di malpractice

15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori

organizzativi

aumento eccessivo dei carichi di lavoro/stress;

Cause più frequenti di errore e di malpractice

15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori

organizzativi

situazioni di emergenza ed urgenza

Cause più frequenti di errore e di malpractice

15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori

organizzativi

inadeguata dotazione organica del personale,

supervisione inadeguata
Cause più frequenti di errore e di malpractice

15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori

organizzativi

introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo

di prova di nuove procedure, di nuove regole
organizzative, di nuove strategie…;
Cause più frequenti di errore e di malpractice

15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori

organizzativi

mancanza, o non consultazione adeguata, di protocolli e

linee guida presenti
Cause più frequenti di errore e di malpractice

15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori

organizzativi

aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati

e parametri, orale o scritta; comunicazione inadeguata fra
operatori
Cause più frequenti di errore e di malpractice

15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori

organizzativi

utilizzo di personale non esperto

Cause più frequenti di errore e di malpractice

15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori

organizzativi

struttura edilizia dell’ambiente di lavoro o tecnologie

inadeguate
Cause più frequenti di errore e di malpractice

15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori

organizzativi

obbiettivi in conflitto (per esempio, tra limiti economici

dell’assistenza ed esigenze cliniche)
Cause immediate di errore in medicina
dovute al medico

Omissione di un intervento necessario

Da BMJ Publ Group 1995:31-54, sintesi (16) e da BMJ 1998;316:1154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina
dovute al medico

Errori per scarsa attenzione, negligenza

Da BMJ Publ Group 1995:31-54, sintesi (16) e da BMJ 1998;316:1154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina
dovute al medico

Violazioni di un procedimento diagnostico o

terapeutico appropriato

Da BMJ Publ Group 1995:31-54, sintesi (16) e da BMJ 1998;316:1154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina
dovute al medico

Inesperienza in una procedura diagnostica o

terapeutica invasiva definita

Da BMJ Publ Group 1995:31-54, sintesi (16) e da BMJ 1998;316:1154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina
dovute al medico

Difetto di conoscenza:
• di un nuovo trattamento di documentata
efficacia, o dei rischi di effetti avversi di un
trattamento in un particolare paziente
• della manifestazione clinica di una malattia

Da BMJ Publ Group 1995:31-54, sintesi (16) e da BMJ 1998;316:1154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina
dovute al medico

Insufficiente capacità di collegare i dati del

paziente con le conoscenze acquisite

Da BMJ Publ Group 1995:31-54, sintesi (16) e da BMJ 1998;316:1154-7 (18)

Cause immediate di errore in medicina
dovute al medico

Prescrizione:
• ricetta illeggibile
• spiegazioni insufficienti
• il medico di medicina generale non coordina le
prescrizioni di vari specialisti e non considera le
possibili interazioni positive o negative

Da BMJ Publ Group 1995:31-54, sintesi (16) e da BMJ 1998;316:1154-7 (18)

Clinical risk management

Il rischio clinico può essere contenuto con iniziative di risk

management, cioè l’insieme di varie azioni complesse
messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni
erogate (linee guida, protocolli, percorsi, prassi
organizzative e cliniche) all’interno di una struttura
sanitaria per ridurre la probabilità che si verifichino eventi
in grado di produrre effetti negativi o inattesi sullo stato di
salute del paziente, dei dipendenti e degli ospiti
Il risk manager in medicina generale deve essere:

• Medico
• Informatico
• Legale
• Economista
• Comunicatore
Competenza

La competenza è “l’idoneità a trattare, giudicare e

risolvere determinate questioni e la capacità di farlo”.
Competenza

La formazione e l’aggiornamento sono importanti per

mantenere adeguati standard di competenza del medico
tale da permettergli di gestire e risolvere i problemi degli
assistiti, secondo le migliori evidenze disponibili, in
regime di Sicurezza
Competenza

Al fine di attivare processi formativi efficaci è necessaria

l’individuazione degli ambiti di “carente competenza
professionale”, che devono essere colmati attraverso la
formazione.
Comunicazione

Un elemento centrale per la prevenzione dell’errore in

medicina è la buona comunicazione, in particolare la
comunicazione medico-paziente e/o medico – assistenti
informali (familiari, badanti, volontari) e la comunicazione
medico-medico o medico-altri operatori
Comunicazione

Spiegazione sulla modalità di assunzione dei farmaci

Comunicazione

Verifica periodica delle corrette modalità di assunzione

Comunicazione

Informazione sulle interazioni farmacologiche in pazienti

in mono o politerapia, sulle interazioni tra farmaci e
alimenti o tra farmaci e assunzione di altre sostanze non
farmacologiche
Comunicazione

Verifica periodica delle motivazioni del paziente e della

fiducia del paziente nella terapia
Comunicazione

Comunicazione con i familiari e/o con gli assistenti

informali
Comunicazione

Accertamento sull’eventuale assunzione di farmaci non

prescritti dal medico curante
Comunicazione

Comunicazione con il collega specialista

Comunicazione

Comunicazione con il farmacista

La registrazione dei dati

La registrazione, l’archiviazione e l’aggiornamento dei

dati della documentazione sanitaria sono obblighi di
legge previsti dall’Accordo collettivo nazionale (ACN) per
i Medici di Medicina Generale e per i Pediatri di Famiglia
Caratteristiche della documentazione sanitaria

• JCAHO … protezione degli interessi del paziente e

dei medici che erogano le cure e dell’azienda
ospedaliera …
• Società scientifiche di Risk Management … studio e
ricerca per qualsiasi finalità, anche in tema di
responsabilità professionale …
• Kraus G.P. Medical record is the physician’s best
defense!
• Rolph J. Documentation is your shield against
malpractice claims!
La cartella clinica

Insieme di documenti che registrano un complesso

eterogeneo di informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali,
aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico-
terapeutico di un paziente al fine di predisporre gli
opportuni interventi sanitari e di poter effettuare indagini
statistiche, scientifiche e medico-legali. È uno strumento
informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le
informazioni anagrafiche e cliniche significative relative
ad un paziente”.
(Ministero della Sanità, 1992)
La cartella clinica è il documento in cui si raccolgono:

• i dati anamnestici e obiettivi riguardanti il paziente

• i dati inerenti il decorso della malattia
• i risultati delle indagini cliniche (specialistiche,
bioumorali e strumentali)
• la diagnosi
• la terapia
La cartella clinica ha delle finalità medico legali:

è una finalità “storica” (testimonianza della

organizzazione dei servizi terapeutici e assistenziali
svolti per il paziente)
La cartella clinica è uno strumento di gestione:

• finalità epidemiologiche e di prevenzione

• valutazione e controllo qualità delle cure
• contenimento della spesa sanitaria
La cartella clinica è:

E’ un atto pubblico di fede privilegiata, con valore

probatorio contrastabile, ovvero a querela di parte.

(Cassazione Penale, 24 ottobre 1975)

(Cassazione Penale, 23 marzo 2004)
La cartella clinica è:

E’ compilata da personale qualificato come pubblico

ufficiale, o incaricato di pubblico servizio.
La cartella clinica è:

E’ un bene patrimoniale indisponibile ex art. 830 c.c.

Requisiti della cartella clinica

• luogo, data e ora

• nome e firma del compilatore
• fonte dell’anamnesi
• intelligibilità
Accesso alla cartella clinica è consentito a:

• pazienti e congiunti prossimi in caso di decesso

• autorità di pubblica sicurezza
• autorità giudiziaria
Segnalazione di Reazioni Avverse da Farmaci (ADR)

Tra le ragioni della insufficiente segnalazione di ADR

riveste notevole importanza la scarsa attenzione da parte
degli operatori sanitari e dei cittadini a questa
problematica: è necessario incrementare le segnalazioni
e ridurre in modo determinante l’incidenza di patologie
iatrogene.

http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/modalit%C3%A0-di-segnalazione-delle-sospette-reazioni-avverse-ai-medicinali
Rischio del lavoro in gruppo

• Inadeguata competenza ed esperienza del personale di

segreteria e/o infermieristico
• Inadeguata supervisione del personale di segreteria e/o
infermieristico
• Carico di lavoro eccessivo
• Inadeguata e insufficiente comunicazione tra operatori
Rischio del lavoro in gruppo

Non conoscenza, o conoscenza insufficiente, dei

problemi clinici degli assistiti degli altri medici della
medicina di gruppo, con mancato controllo del quadro
complessivo del paziente in caso di ripetizione di ricette,
prescrizione di accertamenti, brevi consulenze
Rischio del lavoro in gruppo

Fattori di distrazione durante l’espletamento delle attività

cliniche (telefono, firma ricette)
Rischio del lavoro in gruppo

Attività cliniche svolte da sostituti o tirocinanti che non

abbiano sufficiente competenza professionale, che non
accedano alla cartella clinica, che non siano informati dal
medico titolare su alcuni pazienti critici
Rischio clinico in medicina generale

• identificazione delle tipologie di rischio;

• mappatura dei rischi;
• adozione delle adeguate misure di prevenzione.
Approccio proattivo

Si basa sulla revisione di processi e procedure utilizzate,

con lo scopo di individuarne i punti di criticità e ridurre la
probabilità di rischio
Approccio proattivo

Processo a ritroso che parte direttamente da un evento

avverso e rivaluta la sequenza degli avvenimenti, alla
ricerca delle “distorsioni” che sono state causa
dell’evento
Rischio legato al farmaco

Legislazione abnorme con cambio continuo del colore

della confezione e della forma del farmaco, legata alla
sostituzione in farmacia

LASA “look-alike/ sound-alike”

http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1547_allegato.pdf
Modelli organizzativi della MG

• Medicina di attesa
• Medicina di iniziativa
Medicina di attesa

Permette di agire sul rischio di grandi numeri di pazienti

e di agire sul loro modo di vivere
Medicina di iniziativa

Permette di effettuare interventi mirati su un grande

numero di pazienti che devono essere estrapolati con
l'aiuto del supporto informatico e verso cui può essere
fatta una prevenzione mirata
Studio medico

• deve essere idoneo sia per ampiezza che per

attrezzatura;
• confortevole per l'assistito e per l'operatore;
• ben aerato, illuminato ed insonorizzato;
• deve essere raggiungibile con mezzi pubblici o di
parcheggiare facilmente nelle vicinanze.
Studio medico

• vi deve essere l’assenza di barriere architettoniche, sia

all’interno dello studio che lungo il tragitto per
raggiungerlo;
• l’illuminazione deve essere adeguata, come pure la
climatizzazione degli ambienti.
Studio medico

Deve essere presente la targa esterna con l’indicazione

del nome dei Medici di Medicina Generale e Pediatri di
Famiglia, gli orari di apertura ed il numero telefonico;
Studio medico

Vi deve essere la possibilità per tutti i pazienti di sedersi

comodamente e trascorrere al meglio l’attesa; la sala di
attesa deve essere separata dall’ingresso e dalla
segreteria, in modo da garantire la riservatezza di
telefonate, colloqui e richieste di prestazioni e ricette.