CAPITOLO
1
Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
CONTENUTI DEL CAPITOLO
Distribuzione dei liquidi corporei, 1
Invecchiamento e distribuzione dei liquidi corporei, 2
Passaggio dell’acqua tra liquido intracellulare e liquido
extracellulare, 3
Passaggio dell’acqua tra plasma e liquido interstiziale, 3
Alterazioni degli spostamenti dell’acqua, 3
Edema, 3
Equilibrio sodico, idrico e del cloruro, 6
Equilibrio sodico e del cloruro, 6
Equilibrio idrico, 7
Alterazioni dell’equilibrio idrico, sodico e del cloruro, 8
Alterazioni isotoniche, 8
Alterazioni ipertoniche, 8
Alterazioni ipotoniche, 11
Le cellule dell’organismo vivono in un mezzo acquoso che ri-
chiede il mantenimento di concentrazioni elettrolitiche e aci-
do-base entro limiti di tolleranza particolarmente ristretti. L’e-
quilibrio è reso possibile dall’integrazione delle funzioni renali,
ormonali e nervose. Variazioni a carico della composizione
elettrolitica hanno effetti sui potenziali elettrici delle cellule ec-
citatorie, andando a determinare il passaggio di liquidi da un
comparto a un altro, con possibili conseguenze sulla funzione
cellulare. Alterazioni della composizione dei fluidi corporei in-
fluiscono anche sul volume plasmatico e di conseguenza sul-
la pressione arteriosa. Le alterazioni del pH (unità di misura
dell’acidità o dell’alcalinità di una soluzione) compromettono
la funzione dei sistemi enzimatici e possono causare citotossici-
tà. Le alterazioni dell’equilibrio idrico, elettrolitico o acido-base
sono comuni e possono avere esiti fatali. La comprensione delle
modalità con cui queste alterazioni hanno luogo e della capacità
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Alexa K. Doig e Sue E. Huether
Alterazioni dell’equilibrio di potassio, calcio, fosfato
e magnesio, 13
Potassio, 13
Calcio e fosfato, 18
Magnesio, 22
Equilibrio acido-base, 22
Idrogenioni e pH, 22
Sistemi tampone, 23
Squilibri acido-base, 26
dell’organismo di compensarle o correggerle è importante per
comprendere le basi di numerose condizioni patologiche.
DISTRIBUZIONE DEI LIQUIDI CORPOREI
I liquidi dell’organismo sono distribuiti in comparti (o spazi)
funzionali e svolgono una funzione di trasporto che garantisce
il corretto funzionamento di cellule e tessuti. L’acqua si muove
liberamente per via osmotica o idrostatica tra i vari compar-
ti dell’organismo. L’acqua presente nell’organismo è costituita
per due terzi da comparti di liquido intracellulare (LIC) e per
un terzo da comparti di liquido extracellulare (LEC).
I due principali comparti del LEC sono il liquido interstiziale
e il liquido intravascolare; quest’ultimo corrisponde al plasma
sanguigno. Altri comparti del LEC sono la linfa e i liquidi tran-
scellulari, come la saliva e i liquidi intestinale, biliare, epatico,
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 2 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi

TABELLA 1-1  CONCENTRAZIONI MEDIE TABELLA 1-4  ASSUNZIONE E PERDITA

DI ELETTROLITI NEI LIQUIDI NORMALI DI ACQUA
TRANSCELLULARI (UOMO, 70 KG)
NA+ K+ CL– HCO3– ASSUNZIONE PERDITA
LIQUIDO (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) GIORNALIERA GIORNALIERA
Saliva 33 20 34 40 (mL) (mL)
Succo gastrico* 60 9 84 0 Bevande 1400-1800 Urine ≈ 60% 1400-1800
Bile 149 5 101 45 ≈ 60%
Succo pancreatico 141 5 77 92 Acqua negli 700-1000 Feci ≈ 2% 100
Liquido ileale 129 11 116 29 alimenti
Liquido cecale 80 21 48 22 ≈ 30%
Liquido cerebrospinale 141 3 127 23 Acqua di 300-400 Cute ≈ 10% 300-500
Sudore 45 5 58 0 ossidazione
≈ 10%
*La concentrazione di Cl– supera le concentrazioni di Na+ e K+ di 15 mEq/L nel succo
Polmoni ≈ 28% 600-800
gastrico. Ciò è in gran parte dovuto alla secrezione di acido cloridrico da parte delle
cellule parietali. Totale 2400-3200 2400-3200

TABELLA 1-2  DISTRIBUZIONE zione e attraverso la vaporizzazione epidermica e polmonare

DELL’ACQUA CORPOREA (perdita idrica insensibile) (Tab. 1-4).
Sebbene la quantità di liquidi presente nei vari comparti
PERCENTUALE VOLUME sia relativamente costante, tra i diversi comparti intercorre lo
DI PESO CORPOREO (LITRI) scambio di soluti (per es., sali) e acqua, finalizzato al mante-
Liquido intracellulare (LIC) 40 28 nimento della specifica composizione di ciascun comparto. La
Liquido extracellulare (LEC) 20 14 percentuale di ACT varia in base alla quantità di grasso corpo-
Interstiziale (15) (11) reo e all’età. Essendo il grasso idrorepellente, le cellule adipose
Intravascolare (5) (3)
contengono una quantità ridottissima di acqua. Negli indivi-
Acqua corporea totale (ACT) 60 42
dui in cui la presenza di grasso corporeo è maggiore, l’ACT
è proporzionalmente inferiore; tali individui tendono a essere
più suscettibili agli squilibri dei liquidi che possono provocare
TABELLA 1-3  ACQUA CORPOREA TOTALE*
disidratazione.
IN RELAZIONE AL PESO
ACT (%) ACT (%)
UOMO DONNA ACT (%) INVECCHIAMENTO E DISTRIBUZIONE
CORPORATURA ADULTO ADULTA NEONATO DEI LIQUIDI CORPOREI
Normale 60 50 70 La distribuzione e la quantità di ACT varia con l’età (vedi Tab.
Esile 70 60 80
1-3). Nei neonati, in cui la quantità di adipe è relativamente
Obesa 50 42 60
minore, l’ACT è pari a circa il 75-80% del peso corporeo. Nel
*L’ACT (acqua corporea totale) è espressa in percentuale del peso corporeo. periodo immediatamente successivo alla nascita avviene una
perdita fisiologica di acqua, equivalente a circa il 5% del peso
pancreatico e cerebrospinale, il sudore, l’urina e i liquidi pleuri- corporeo e dovuta all’adattamento del bambino al nuovo am-
co, sinoviale, peritoneale, pericardico e intraoculare (Tab. 1-1). biente. I neonati sono particolarmente suscettibili a variazioni
La somma dei liquidi contenuti in tutti i comparti costi- significative dell’ACT, per via dell’alto tasso metabolico e del-
tuisce l’acqua corporea totale (ACT) (Tab. 1-2). Il volume la perdita potenzialmente elevata di liquidi per evaporazione
dell’ACT è solitamente espresso come percentuale di peso cor- attribuibile alla superficie corporea più estesa in proporzione
poreo in chilogrammi. Il valore standard dell’ACT è pari al alle dimensioni corporee complessive. Una perdita idrica in
60% del peso di un uomo adulto di 70 kg, equivalente a 42 litri seguito a diarrea può rappresentare una quota apprezzabile
di fluido (Tab. 1-3). Il resto del peso corporeo è composto da del peso corporeo di un neonato. Nei neonati le funzioni rena-
adipe e solidi non adiposi, in particolare le ossa. li che regolano la conservazione di liquidi ed elettroliti posso-
Benché l’apporto giornaliero di liquidi sia soggetto ad am- no non essere ancora sufficientemente sviluppate per contra-
pie fluttuazioni, l’organismo regola il volume idrico entro stare le perdite e, pertanto, una disidratazione può avvenire
livelli di tolleranza relativamente ristretti. L’acqua presente rapidamente.
nell’organismo deriva dall’acqua assunta con l’alimentazio- Durante l’infanzia l’ACT diminuisce gradualmente, rag-
ne (compresa l’acqua degli alimenti solidi) e dall’acqua pro- giungendo il 60-65% del peso corporeo. Nell’adolescenza la
veniente dal metabolismo ossidativo. In condizioni normali, percentuale di ACT si avvicina ai livelli dell’organismo adulto e
gran parte dell’acqua viene espulsa con l’escrezione renale. ha inizio il processo di diversificazione tra uomini e donne. Gli
Una quantità minore viene invece eliminata con la defeca- individui di sesso maschile presentano una maggiore percen-

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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
tuale di acqua corporea in funzione della crescita della massa
muscolare, mentre gli individui di sesso femminile presentano
una percentuale inferiore di acqua corporea per via della mag-
giore presenza di grasso corporeo e della minore presenza di
tessuto muscolare, dovuta agli estrogeni.
Con l’avanzare dell’età la percentuale di ACT diminuisce
ulteriormente. Tale diminuzione è dovuta, in parte, alla mag-
giore quantità di grasso e alla minore quantità di muscoli, oltre
che alla minore capacità di regolare l’equilibrio sodico e idrico.
Con l’invecchiamento, i reni diventano meno efficienti nel con-
servare il sodio, con conseguente difficoltà di concentrazione
dell’urina. La perdita idrica insensibile attraverso la cute può
aumentare e la percezione della sete può diminuire. La nor-
male riduzione dell’ACT negli adulti più anziani diventa cli-
nicamente rilevante quando l’organismo è sotto stress, come
per esempio in caso di febbre o di disidratazione; la perdita di
fluidi corporei in tali circostanze può avere conseguenze gravi
e anche fatali.1
Passaggio dell’acqua tra liquido intracellulare
e liquido extracellulare
Il movimento dell’acqua tra i comparti LIC e LEC è principal-
mente determinato da forze osmotiche. L’acqua si sposta libe-
ramente per diffusione attraverso il doppio strato lipidico della
membrana cellulare e attraverso le acquaporine, una famiglia
di proteine con funzione di canali per l’acqua che garantisco-
no appunto la permeabilità all’acqua.2 L’osmolalità (numero
di osmoli di soluto per chilogrammo di solvente [Osm/kg])
dell’ACT si trova normalmente all’equilibrio. Il sodio è respon-
sabile dell’equilibrio osmotico dello spazio del LEC. Il potassio
mantiene l’equilibrio osmotico dello spazio del LIC. La forza
osmotica delle proteine del LIC e di altre sostanze non diffu-
sibili è equilibrata dal trasporto attivo degli ioni esterni alla
cellula. L’acqua attraversa liberamente le membrane cellulari
e pertanto l’osmolalità dell’ACT è normalmente in equilibrio.
In condizioni normali, il LIC non è soggetto a variazioni ra-
pide dell’osmolalità; tuttavia, quando l’osmolalità del LEC va-
ria, l’acqua si sposta da un comparto all’altro fino al ripristino
dell’equilibrio osmotico (vedi Fig. 1-6).
Passaggio dell’acqua tra plasma e liquido
interstiziale
La distribuzione dell’acqua e il passaggio di nutrienti e pro-
dotti di scarto tra il plasma nei capillari tissutali e gli spazi
interstiziali avviene in conseguenza delle variazioni di pressio-
ne idrostatica e delle forze osmotiche in corrispondenza delle
estremità arteriose e venose dei capillari. Acqua, sodio e gluco-
sio si muovono rapidamente attraverso la membrana capillare.
Le proteine plasmatiche mantengono l’effettiva osmolalità, non
attraversano la membrana capillare e determinano la pressione
oncotica del plasma. In virtù della sua maggiore concentrazio-
ne, l’albumina è la proteina plasmatica principalmente respon-
sabile della pressione oncotica del plasma. Le forze osmotiche
all’interno dei capillari sono equilibrate dalla pressione idro-
statica, che è prevalentemente determinata dalla pressione ar-
teriosa e dal volume ematico.
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3
Mentre il plasma scorre dall’estremità arteriosa all’estremi-
tà venosa del capillare, quattro forze determinano il passaggio
del liquido dall’interno del capillare allo spazio interstiziale
(filtrazione) o dallo spazio interstiziale nuovamente all’interno
del capillare (riassorbimento):
1. pressione idrostatica capillare (arteriosa): facilita il pas-
saggio dell’acqua dal capillare allo spazio interstiziale;
2. pressione oncotica capillare (plasmatica): attrae osmo-
ticamente l’acqua dallo spazio interstiziale nuovamente
verso l’interno del capillare;
3. pressione idrostatica interstiziale: facilita il passaggio
verso l’interno, dallo spazio interstiziale al capillare;
4. pressione oncotica interstiziale: attrae l’acqua dal capil-
lare allo spazio interstiziale.
Il movimento del liquido attraverso la parete capillare in en-
trambe le direzioni è noto come filtrazione netta ed è meglio
descritto dall’ipotesi di Starling:
Filtrazione netta = (Forze che favoriscono la filtrazione) −
(Forze che si oppongono alla filtrazione)
Forze che favoriscono la filtrazione = Pressione idrostatica
capillare e pressione oncotica capillare
Forze che si oppongono alla filtrazione = Pressione oncotica
capillare e pressione oncotica interstiziale
Normalmente le forze interstiziali sono trascurabili poiché sol-
tanto una percentuale assai ridotta di proteine plasmatiche at-
traversa la membrana capillare e il fluido interstiziale si sposta
all’interno delle cellule o viene nuovamente attirato nel plasma.
Le principali forze di filtrazione sono pertanto interne al capillare.
Mentre il plasma scorre dall’estremità arteriosa all’estremità
venosa del capillare, la forza della pressione idrostatica facilita
il movimento dell’acqua attraverso la membrana capillare. La
pressione oncotica resta piuttosto costante, poiché le proteine
plasmatiche normalmente non attraversano la membrana capil-
lare. All’estremità arteriosa del capillare, la pressione idrostatica
è maggiore della pressione oncotica capillare e l’acqua filtra nello
spazio interstiziale. Parte dell’acqua torna nel capillare a causa
delle forze oncotiche, ma l’effetto netto è la perdita di acqua dal
capillare. Questa perdita idrica dal plasma riduce la pressione
idrostatica all’interno del capillare e, pertanto, all’estremità ve-
nosa del capillare la pressione oncotica supera la pressione idro-
statica. I liquidi sono quindi attratti nuovamente nella circola-
zione, con conseguente bilanciamento del passaggio di liquidi
tra plasma e spazio interstiziale. L’effetto complessivo è dato
dalla filtrazione all’estremità arteriosa e dal riassorbimento all’e-
stremità venosa (Fig. 1-1). La pressione idrostatica interstiziale
favorisce il movimento di circa il 10% del liquido interstiziale in-
sieme a piccole quantità di proteine all’interno dei vasi linfatici;
il liquido interstiziale torna quindi alla circolazione.
Un fattore importante per la filtrazione capillare dei liquidi
è l’integrità della membrana capillare. Le variazioni di perme-
abilità della membrana possono permettere la fuga di proteine
plasmatiche all’interno dello spazio interstiziale. La normale
relazione definita dall’ipotesi di Starling è alterata quando l’ac-
qua si porta per osmosi all’interno dello spazio interstiziale,
causando in questo modo edema tissutale.
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 4 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi

Pressioni del capillare Cellula

(spostamento di liquidi (spostamento
per filtrazione netta) di liquidi per osmosi)

Arteriola Pressione
osmotica intracellulare

Pressione
Pressione osmotica interstiziale
idrostatica
capillare

Filtra
zion
e

Pressione
idrostatica
interstiziale

Pressione
oncotica Vasi linfatici
capillare
o
nt
bi me
Rias sor

Venula

Pressioni del capillare arterioso Pressioni del capillare venoso

Pressione idrostatica capillare 35 mmHg Pressione idrostatica capillare 18 mmHg

Pressione idrostatica interstiziale 2 mmHg Pressione idrostatica interstiziale 1 mmHg
Pressione idrostatica netta 33 mmHg Pressione idrostatica netta 17 mmHg
Pressione oncotica capillare 24 mmHg Pressione oncotica capillare 25 mmHg
Pressione oncotica interstiziale 0 mmHg Pressione oncotica interstiziale 0 mmHg
Pressione oncotica netta 24 mmHg Pressione oncotica netta 25 mmHg

Pressione di filtrazione netta +9 mmHg Pressione di filtrazione netta −8 mmHg

FIGURA 1-1  Forze di filtrazione nei capillari. Acqua, elettroliti e piccole molecole passano liberamente dal comparto
vascolare allo spazio interstiziale e viceversa, in corrispondenza dei capillari e delle piccole venule. La frequenza e la quantità
degli scambi sono determinate dalle forze fisiche di pressione idrostatica e oncotica, oltre che dalla permeabilità e dall’area
della superficie delle membrane capillari. Le due pressioni idrostatiche opposte sono la pressione idrostatica capillare e la
pressione idrostatica interstiziale. Le due pressioni oncotiche opposte sono la pressione oncotica capillare e la pressione
oncotica interstiziale. Le forze che favoriscono la filtrazione dai capillari sono la pressione idrostatica capillare e la pressione
oncotica interstiziale, mentre le forze che si oppongono alla filtrazione sono la pressione oncotica capillare e la pressione
idrostatica interstiziale. La somma degli effetti di tali forze è nota come pressione di filtrazione netta (PFN). Nell’esempio di
normale scambio qui illustrato, una piccola quantità di liquido si sposta nei vasi linfatici, rendendo conto della differenza di
filtrazione netta tra l’estremità arteriosa e l’estremità venosa del capillare.

ALTERAZIONI DEGLI SPOSTAMENTI DELL’ACQUA
Edema
L’edema è l’accumulo eccessivo di liquidi all’interno degli spa-
zi interstiziali. È spesso dovuto a un disturbo della distribu-
zione dei liquidi e non necessariamente indica la presenza di
liquidi in eccesso. In alcune condizioni, il sequestro di liquidi
può causare sia l’edema sia la disidratazione intravascolare. Il
processo fisiopatologico dell’edema è correlato a un aumento
delle forze che favoriscono la filtrazione dei liquidi dai capil-
lari o dai canali linfatici ai tessuti. I quattro meccanismi più
comuni sono:
1. aumento della pressione idrostatica capillare;
2. riduzione della pressione oncotica plasmatica;

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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi 5

$XPHQWRGHOOD
SHUPHDELOLWjFDSLOODUH
'LPLQX]LRQHGHOODVLQWHVL XVWLRQLLQILDPPD]LRQL
GLSURWHLQHSODVPDWLFKH
FLUURVLPDOQXWUL]LRQH
$XPHQWRGHOODSHUGLWDGLSURWHLQH
SODVPDWLFKHVLQGURPHQHIURVLFD 3HUGLWDGLSURWHLQHSODVPDWLFKH $XPHQWRGHOODSUHVVLRQH
$XPHQWRGHOODULWHQ]LRQHSODVPDWLFD QHOORVSD]LRLQWHUVWL]LDOH RQFRWLFDGHLWHVVXWL
GL1D+2GLOXL]LRQH
GHOOHSURWHLQHSODVPDWLFKH
'LPLQX]LRQHGHOODSUHVVLRQH
RQFRWLFDFDSLOODUH
'LPLQX]LRQHGHOWUDVSRUWRGHOOH
SURWHLQHILOWUDWHGDLFDSLOODUL
(GHPD
2VWUX]LRQHOLQIDWLFD

3DVVDJJLRGHLOLTXLGLYHUVRLWHVVXWL

$XPHQWRGHOODSUHVVLRQH
LGURVWDWLFDFDSLOODUH
RVWUX]LRQHYHQRVDULWHQ]LRQHVRGLFD
HLGULFDLQVXIILFLHQ]DFDUGLDFD
FIGURA 1-2  Meccanismi di formazione dell’edema.
3. aumento della permeabilità della membrana capillare;
4. ostruzione linfatica (Fig. 1-2).
FISIOPATOLOGIA. Un aumento della pressione idrostatica
capillare può essere dovuto a un’ostruzione venosa o alla ri-
tenzione sodica e idrica. L’ostruzione venosa provoca l’aumento
della pressione idrostatica a valle dell’ostruzione stessa, spin-
gendo il liquido dai capillari agli spazi interstiziali. I coaguli
di sangue venoso, l’ostruzione epatica, l’insufficienza cardiaca
destra, l’uso di indumenti stretti in corrispondenza degli arti e
il mantenimento della posizione eretta per un tempo prolun-
gato sono cause comuni di ostruzione venosa. L’insufficienza
cardiaca congestizia destra, l’insufficienza renale e la cirrosi
epatica sono condizioni associate all’eccessiva ritenzione so-
dica e idrica, che a loro volta causano sovraccarico volemico,
aumento della pressione venosa ed edema.
La diminuzione della pressione oncotica plasmatica è do-
vuta a una perdita o minore produzione di albumina plasma-
tica. La minore attrazione oncotica del liquido all’interno dei
capillari determina il movimento del liquido nello spazio inter-
stiziale, con conseguente edema. La diminuzione della sintesi
di proteine plasmatiche e della pressione oncotica può verifi-
carsi a causa di patologie epatiche o di carenze proteiche dovu-
te a malnutrizione. La perdita di proteine plasmatiche avviene
in seguito a patologie renali glomerulari (sindrome nefrosica),
emorragia e drenaggio sieroso da ferite aperte o ustioni.
L’aumento della permeabilità capillare è spesso associato
a infiammazioni e alla risposta immunitaria. Tali risposte sono
spesso il risultato di traumi (quali ustioni o lesioni da schiac-
ciamento), di una malattia neoplastica, di reazioni allergiche e
di infezioni. Un’eccessiva quantità di liquidi passa dal plasma
allo spazio interstiziale, causando l’edema. Questo tipo di ede-
ma è spesso molto grave per via della perdita di proteine dallo
spazio vascolare, che riduce la pressione oncotica capillare e
aumenta la pressione oncotica interstiziale.
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L’ostruzione linfatica avviene quando i canali linfatici ven-
gono bloccati a causa di un’infezione o della presenza di un
tumore. Le proteine e i liquidi non vengono riassorbiti e si ac-
cumulano nello spazio interstiziale, causando il linfedema. Il
linfedema degli arti superiori o inferiori può rispettivamente
insorgere anche in seguito alla rimozione chirurgica di linfo-
nodi ascellari o femorali per il trattamento di alcuni tumori.3
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  L’edema può essere di tipo lo-
calizzato o generalizzato. Un edema localizzato è solitamente
limitato alla sede della lesione tissutale, per esempio in corri-
spondenza di un’articolazione slogata. Un edema locale può
anche manifestarsi all’interno di organi specifici, come per
esempio nei casi di edema cerebrale e di edema polmonare.
L’edema di organi specifici come il cervello, il polmone o la
laringe può essere fatale. Un edema generalizzato si manifesta
con una distribuzione più uniforme del liquido negli spazi
interstiziali dell’intero organismo. L’edema declive, in cui i
liquidi si accumulano in aree dell’organismo maggiormente
sottoposte alla gravità, può comparire ai piedi e alle gambe
in posizione eretta e nella zona sacrale e dei glutei in posizio-
ne supina. L’edema declive può essere individuato premendo
con le dita il liquido edematoso nei tessuti sulle prominenze
ossee. La pressione delle dita lascia un’impronta sulla cute;
da qui il nome di edema improntabile (Fig. 1-3). L’edema è
solitamente associato a gonfiore e tumefazione, sensazione di
indumenti e calzature più stretti e movimento limitato dell’a-
rea interessata. L’aumento del peso corporeo può essere signi-
ficativo. L’accumulo di liquido fa aumentare la distanza che
i nutrienti, l’ossigeno e le scorie devono percorrere per spo-
starsi tra capillari e cellule nei tessuti. L’aumento di pressione
dei tessuti può inoltre diminuire il flusso di sangue capillare,
provocando ischemia. Di conseguenza, le ferite guariscono
più lentamente e aumenta il rischio di piaghe da decubito
(vedi Cap. 16).
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 6 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi

TABELLA 1-5  DISTRIBUZIONE

DEGLI ELETTROLITI NEI
COMPARTIMENTI CORPOREI
LIQUIDO LIQUIDO
EXTRACELLULARE INTRACELLULARE
(mEq/L) (mEq/L)
Cationi
Sodio 142 10
Potassio 5 156
Calcio 5 4
Magnesio 2 26
Totale 154 196
Anioni
Bicarbonato 24 12
Cloruro 104 4
Fosfato 2 40-95
Proteine 16 54
Altri anioni 8 31-86
FIGURA 1-3  Edema improntabile. (Da: Bloom A, Ireland J: Color atlas of Totale 154 196 (media)
diabetes, ed 2, St Louis, 1992, Mosby.)

Mano a mano che si accumula, il liquido edematoso resta
imprigionato in un “terzo spazio” (ovvero lo spazio intersti-
ziale); tale sequestro di liquido può causare disidratazione.
Il sequestro si verifica nei casi di ustioni gravi, in cui grandi
quantità di liquido vascolare vanno perse negli spazi intersti-
ziali, riducendo il volume del plasma e causando uno stato di
shock (vedi Cap. 4).
VALUTAZIONE E TERAPIA.  Le condizioni specifiche che causa-
no l’edema richiedono una diagnosi. È possibile trattare sinto-
maticamente l’edema fin quando non venga risolto il disturbo
alla base della condizione. Le misure di supporto comprendono
il sollevamento degli arti edematosi, l’uso di calze o dispositivi
a compressione graduata, l’evitare di restare in piedi a lungo,
una dieta iposodica e l’assunzione di diuretici.
EQUILIBRIO SODICO, IDRICO E DEL CLORURO
I reni e gli ormoni svolgono un ruolo fondamentale nel man-
tenimento dell’equilibrio sodico e idrico. Poiché l’acqua segue
i gradienti osmotici stabiliti dalle variazioni della concentra-
zione di sodio, tra equilibrio sodico ed equilibrio idrico esiste
una stretta correlazione. Il sodio è regolato dagli effetti renali
dell’aldosterone sintetizzato dalla corticale del surrene e dei
peptidi natriuretici cardiaci. L’equilibrio idrico è principal-
mente regolato dall’ormone antidiuretico (AntiDiuretic Hor-
mone, ADH, noto anche come arginina-vasopressina) secreto
dalla neuroipofisi.
Equilibrio sodico e del cloruro
Il sodio rappresenta il 90% dei cationi (ioni a carica positiva)
del LEC. La distribuzione degli elettroliti nei comparti corpo-
rei è riassunta nella Tabella 1-5, mentre la Tabella 1-1 ripor-
ta la concentrazione di elettroliti. Essendo il sodio il catione
maggiormente rappresentato nel LEC, esso regola, insieme ai
relativi controanioni (ioni a carica negativa), ossia cloruro e
bicarbonato, le forze osmotiche extracellulari e, conseguente-
mente, l’equilibrio idrico. Il sodio è importante anche per altre
funzioni dell’organismo, tra cui il mantenimento dell’eccita-
bilità neuromuscolare per la conduzione degli impulsi nervosi
(insieme a potassio e calcio), la regolazione dell’equilibrio aci-
do-base (mediante il bicarbonato di sodio e il fosfato di sodio),
la partecipazione a reazioni chimiche cellulari e il trasporto di
sostanze attraverso la membrana cellulare.
Il rene, insieme ai mediatori nervosi e ormonali, mantiene
la normale concentrazione sodica nel siero entro un intervallo
ben preciso (da 135 a 145 mEq/L), principalmente attraverso
il riassorbimento nei tubuli renali. L’apporto medio di sodio
nell’alimentazione varia da 5 a 6 grammi al giorno; l’apporto
di sodio giornaliero minimo richiesto è di 500 mg. La sudora-
zione riduce la quantità di sodio e quindi il volume di acqua,
aumentando il fabbisogno di sodio dell’organismo.
La regolazione ormonale dell’equilibrio sodico è mediata
dall’aldosterone, un mineralcorticoide (steroide) sintetizzato
e secreto dalla corteccia surrenale come prodotto finale del
sistema renina-angiotensina-aldosterone (Fig. 1-4). Quando
la pressione del sangue circolante e il flusso sanguigno renale
o le concentrazioni di sodio nel siero risultano ridotti, viene
rilasciata la renina, un enzima secreto dalle cellule iuxtaglo-
merulari. La renina stimola la formazione di angiotensina I,
un polipeptide inattivo. L’enzima di conversione dell’angioten-
sina (Angiotensin-Converting Enzyme, ACE) converte, nei vasi
polmonari, l’angiotensina I in angiotensina II. L’angiotensina
II assolve a due principali funzioni: provoca vasocostrizione,
con conseguente aumento della pressione arteriosa sistemica,
e stimola la secrezione di aldosterone. L’aldosterone promuove
il riassorbimento sodico e idrico da parte dei tubuli prossimali
dei reni, mantenendo costanti il livello di sodio, la volemia e la
pressione arteriosa. L’aldosterone stimola inoltre la secrezione
(e pertanto l’escrezione) di potassio dal tubulo distale del rene,
riducendo così le concentrazioni di potassio nel LEC. Il ripri-

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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi 7

↓ PA ↓ Na sierico
↓ LEC
↑ Na urinario Corteccia
↓ Perfusione renale surrenale

Rene
(cellule
iuxtaglomerulari) Polmoni
di conversione
Enzimangiotensina Rene
Fegato dell’a
Angiotensina II
Angiotensina I Aldosterone
Renina
Angiotensinogeno ↑ Ritenzione
Arteriole
sodica e idrica

Vaso Vasocostrizione
sanguigno
↑ Liquido extracellulare

↑ Pressione arteriosa

FIGURA 1-4  Sistema renina-angiotensina-aldosterone. PA, pressione arteriosa; LEC, liquido extracellulare; Na, sodio.
(Da: Lewis et al: Medical-surgical nursing: assessment and management of clinical problems, ed. 8, St. Louis, 2011, Mosby.)

stino dei livelli di sodio, della volemia e della perfusione renale lità e diminuzione del volume plasmatico attivano gli osmore-
inibiscono quindi l’ulteriore rilascio di renina. cettori dell’ipotalamo. L’azione degli osmorecettori dà quindi
I peptidi natriuretici sono ormoni che comprendono il pep- luogo alla sensazione di sete. L’assunzione di acqua ripristina il
tide natriuretico atriale (Atrial Natriuretic Peptide, ANP), pro- volume plasmatico e riduce l’osmolalità del LEC.
dotto dalle cellule mioendocrine atriali, il peptide natriuretico L’equilibrio idrico è direttamente regolato anche dall’or-
cerebrale (Brain Natriuretic Peptide, BNP, così chiamato per- mone antidiuretico (arginina-vasopressina), secreto quando
ché inizialmente individuato nel cervello di maiale), prodotto l’osmolalità del plasma aumenta o il volume ematico circolante
dalle cellule mioendocrine ventricolari, e l’urodilatina (analogo diminuisce e si abbassa la pressione arteriosa (Fig. 1-5). Una
dell’ANP), sintetizzata a livello renale. L’ANP e il BNP vengo-
no rilasciati in seguito all’aumento della pressione transmurale
atriale, causata da un aumento del volume intraatriale, come
può accadere in caso di insufficienza cardiaca.4 ANP e BNP p2VPRODOLWj r9ROXPH
GHOSODVPD SODVPDWLFR
aumentano l’escrezione di sodio e acqua dai reni, con conse-
guente abbassamento della volemia e della pressione arteriosa.
Le cellule tubulari distali dei reni rilasciano urodilatina in se- 5LOHYDPHQWRWUDPLWH 5LOHYDPHQWRWUDPLWH
guito all’aumento della pressione arteriosa e del flusso sangui- RVPRUHFHWWRULFHUHEUDOL UHFHWWRULGLYROXPH
gno renale. Tali ormoni sono antagonisti naturali del sistema
renina-angiotensina-aldosterone. Il ripristino di una pressione
atriale inferiore inibisce l’ulteriore rilascio di ANP e BNP. p6HWHHDVVXQ]LRQH
,SRWDODPR
Il cloruro è il principale anione del LEC e, in quanto tale, GLOLTXLGL
assolve all’elettroneutralità, in particolare in relazione al so-
dio. Il trasporto del cloruro è generalmente passivo e segue il 3DUVQHUYRVD
trasporto attivo del sodio; pertanto, l’aumento o la diminuzio- GHOODQHXURLSRILVL
ne dei livelli di cloruro sono proporzionali alle variazioni dei
livelli di sodio. La concentrazione di cloruro tende a variare
in maniera inversamente proporzionale alle variazioni della $'+
concentrazione di bicarbonato (HCO3−), il secondo principale
anione del LEC.
5LWHQ]LRQHLGULFDUHQDOH
Equilibrio idrico
La percezione della sete è uno dei modi in cui l’organismo re-
gola il proprio equilibrio idrico. La sensazione di sete stimola r2VPRODOLWj p9ROXPH
l’azione di bere. Si percepisce la sete quando la perdita idrica GHOSODVPD SODVPDWLFR
equivale al 2% del peso corporeo di un individuo, o quando vi è
un aumento dell’osmolalità. Secchezza delle fauci, iperosmola- FIGURA 1-5  Sistema dell’ormone antidiuretico (ADH).

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 8 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
maggiore osmolalità del plasma si osserva in caso di carenza di
acqua o eccesso di sodio rispetto all’acqua. La maggiore osmo-
lalità stimola gli osmorecettori dell’ipotalamo. Oltre a causare
la sete, gli osmorecettori stimolano il rilascio di ADH da parte
della neuroipofisi. L’azione dell’ADH consiste nell’aumentare
la permeabilità all’acqua delle cellule tubulari renali, aumen-
tare il riassorbimento idrico e promuovere il ripristino del vo-
lume plasmatico e della pressione arteriosa. La concentrazione
dell’urina aumenta e l’acqua riassorbita riduce l’osmolalità del
plasma, riportandola a un valore normale. Come la maggior
parte degli ormoni, l’ADH è regolato da un meccanismo retro-
attivo. Il ripristino dell’osmolalità del plasma, della volemia e
della pressione arteriosa inibisce quindi la secrezione di ADH.
Con la perdita di liquidi (disidratazione) (per es., dovuta a
vomito, diarrea o eccessiva sudorazione), spesso si verifica una
diminuzione della volemia e della pressione arteriosa. Anche i
barorecettori (recettori sensibili a volume/pressione) (recet-
tori di stiramento, sensibili alle variazioni di volume arterioso
e pressione arteriosa) stimolano il rilascio di ADH. I barorecet-
tori sono presenti negli atri destro e sinistro, nelle grandi vene,
nell’aorta, nelle arterie polmonari e nel seno carotideo. Quan-
do la pressione arteriosa e atriale diminuiscono, i barorecettori
segnalano all’ipotalamo di rilasciare ADH. Il riassorbimento
di acqua mediato dall’ADH promuove quindi il ripristino del
volume plasmatico e della pressione arteriosa (vedi Fig. 1-5).
L’ADH stimola inoltre la vasocostrizione arteriosa.
ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO IDRICO, SODICO
E DEL CLORURO
Le alterazioni dell’equilibrio di sodio e acqua sono stretta-
mente correlate. Gli squilibri idrici possono svilupparsi a cau-
sa di variazioni dei gradienti osmotici causate dall’apporto o
dalla perdita di sali. Allo stesso modo, gli squilibri sodici si
manifestano con alterazioni del volume idrico dell’organismo.
Generalmente le alterazioni sono classificabili come variazio-
ni di tonicità o come variazioni della concentrazione di elet-
troliti in relazione all’acqua. Le alterazioni possono pertanto
essere classificate come isotoniche, ipertoniche o ipotoniche
(Tab. 1-6; Fig. 1-6).
Alterazioni isotoniche
Il termine isotonico si riferisce a una soluzione che ha la stes-
sa concentrazione di soluti del plasma. Le alterazioni isotoni-
che si manifestano quando le variazioni dell’acqua corporea
totale sono accompagnate da variazioni proporzionali delle
quantità di elettroliti e di acqua. Per esempio, se un individuo
perde plasma puro o LEC, il volume di liquido diminuisce ma
la quantità e il tipo di elettroliti (per es., di sodio) e l’osmo-
lalità rimangono all’interno del range di normalità. Quantità
eccessive di liquidi corporei isotonici possono essere dovute a
un’eccessiva somministrazione di soluzione fisiologica (NaCl
0,9%) per via endovenosa o a un’eccessiva secrezione di aldo-
sterone con conseguente ritenzione renale di sodio e di acqua.
La perdita di liquidi isotonici provoca ipovolemia. Tra le cause
figurano emorragia, drenaggi cospicui da ferite ed eccessiva
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TABELLA 1-6  SQUILIBRI DI ACQUA
E SOLUTI
TONICITÀ MECCANISMO
Squilibrio isotonico Acquisizione o perdita di liquido extracellulare (LEC)
(iso-osmolare) (iso-osmolare) con conseguente concentrazione
equivalente a una soluzione allo 0,9% di cloruro
di sodio (sale) (soluzione fisiologica); nessun
raggrinzimento o rigonfiamento cellulare
Squilibrio ipertonico Squilibrio con conseguente concentrazione del LEC
(iperosmolare) superiore a una soluzione salina allo 0,9%; vale a
dire, perdita idrica o aumento del soluto; le cellule
si raggrinziscono in un liquido ipertonico
Squilibrio ipotonico Squilibrio con conseguente concentrazione del LEC
(ipo-osmolare) (ipo-osmolare) inferiore a una soluzione salina
allo  0,9%, vale a dire aumento idrico o perdita
di soluto; le cellule si rigonfiano in un liquido
ipotonico
diaforesi (sudorazione). La perdita di volume extracellulare de-
termina calo ponderale, secchezza della cute e delle mucose,
diminuzione dell’escrezione urinaria, aumento dell’ematocri-
to e sintomi di ipovolemia. Tra i segni di ipovolemia figurano
l’aumento della frequenza cardiaca e l’appiattimento delle vene
del collo; la pressione arteriosa può essere normale o inferiore
alla norma. Nelle condizioni più gravi può insorgere uno shock
ipovolemico (ipotensione grave) (vedi Cap. 4).
L’eccesso di liquidi isotonici provoca ipervolemia. Tra le cau-
se vi sono l’eccessiva somministrazione di liquidi per via en-
dovenosa, l’ipersecrezione di aldosterone, gli effetti di farmaci
quali il cortisone o la presenza di insufficienza renale. Sono
anche presenti segni quali aumento ponderale e diminuzione
dell’ematocrito e della concentrazione proteica plasmatica, do-
vuta all’effetto diluente dell’eccessivo volume plasmatico. Le
vene del collo possono dilatarsi, con aumento della pressione
arteriosa. La maggiore pressione idrostatica capillare determi-
na la comparsa di edema. Se il volume plasmatico è sufficiente-
mente elevato, si sviluppano edema polmonare e insufficienza
cardiaca.
Alterazioni ipertoniche
Le alterazioni ipertoniche dei liquidi si presentano quando
l’osmolalità del LEC è superiore alla norma (> 294 mOsm). Tra
le cause più comuni figurano la maggiore concentrazione di
sodio nel LEC (ipernatriemia) o la carenza di acqua libera. In
entrambi i casi l’ipertonicità del LEC attrae l’acqua dallo spa-
zio intracellulare, causando la disidratazione del LIC. Se ad
aumentare è soprattutto la quantità di sodio nel LEC, si ha
come risultato un’attrazione osmotica dell’acqua e sintomi di
ipervolemia. Al contrario, uno stato ipertonico causato prin-
cipalmente dalla perdita di acqua libera è causa di ipovolemia
(Tab. 1-7).
Ipernatriemia
FISIOPATOLOGIA. L’ipernatriemia si manifesta quando
il livello sierico di sodio supera 147 mEq/L. L’aumento della
concentrazione di sodio può essere causato dalla perdita di
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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi 9

Alterazione ipotonica Alterazione isotonica Alterazione ipertonica

Na+ Na+

H 2O Na+ Na+
Na+ H2O Na+
H 2O
Na+ Na+ Na+ Na+
GR GR
GR Na+ Na+
H2O Na+
H 2O Na+
H2O Na+
Na+ Na+
Na+ Na+
H 2O Na+ H 2O Na+ Na+
H2O Na+
Na+
Na+ H 2O
Na+
Na+ Na+
Na+
Na+
Na+
H2O Na+ Na+
Corpo cellulare Na+ Na+
Na+ Corpo cellulare
H O
Corpo cellulare 2
Na + Na+
H2O H 2O Na+
H2O
Na+ H2O
Na+
Na+ Na+
Na+ Na+
Na+ H2O
H 2O Na+ Na+

Neurone Neurone Neurone

A B C

FIGURA 1-6  Effetti delle alterazioni della concentrazione extracellulare di sodio nei globuli rossi, nelle cellule
corporee e nei neuroni. A. Alterazione ipotonica: la diminuzione della concentrazione di sodio (Na) (iponatriemia) nel LEC
determina un’attrazione osmotica dell’acqua da parte del LIC, con rigonfiamento e possibile rottura delle cellule. B. Alterazione
isotonica: concentrazione normale di sodio nel LEC e nessuna variazione dello spostamento di liquidi all’esterno o all’interno
delle cellule. C. Alterazione ipertonica: un aumento della concentrazione di sodio nel LEC (ipernatriemia) determina un’attrazio-
ne osmotica dell’acqua all’esterno delle cellule, con conseguente raggrinzimento delle stesse. GR, globulo rosso.

acqua (evenienza più comune) o dall’aumento acuto di sodio.
Con la perdita di acqua si verifica disidratazione sia del LIC
sia del LEC. L’iperosmolalità è una conseguenza comune dell’i-
pernatriemia. Poiché il sodio è in gran parte presente nel LEC,
l’aumento della concentrazione di sodio causa disidratazione
intracellulare e ipervolemia (vedi Tab. 1-7 e Fig. 1-6, C).
L’aumento della concentrazione di sodio causato da una de-
plezione o una perdita idrica è associato a febbre o infezioni
delle vie respiratorie, che aumentano la frequenza respiratoria
e la perdita di acqua dai polmoni. Il diabete insipido (carenza
di ADH), la poliuria (maggiore frequenza minzionale), la sudo-
razione abbondante e la diarrea causano una perdita idrica in
relazione alla concentrazione di sodio. I neonati affetti da grave
diarrea sono particolarmente vulnerabili. Anche l’assunzione
insufficiente di acqua può causare ipernatriemia (per es., negli
individui immobilizzati o alimentati tramite sondino gastrico,
nei soggetti comatosi o in stato confusionale o nei neonati, data
l’incapacità di comunicare la sensazione di sete).
L’aumento della ritenzione sodica si manifesta a causa di:
(1) somministrazione inadeguata di soluzione salina ipertoni-
ca (per es., di bicarbonato di sodio per il trattamento dell’aci-
dosi durante un arresto cardiaco); (2) ipersecrezione di aldo-
sterone (per es., nei casi di iperaldosteronismo primario), in
cui il riassorbimento di sodio supera il riassorbimento idrico;
(3) sindrome di Cushing (causata da un’eccessiva secrezione di
ormone adrenocorticotropo [AdrenoCorticoTropic Hormone,
ACTH], che causa anche l’aumento della secrezione di aldo-
sterone). Negli individui sani, elevate quantità di sodio nella
dieta causano solo raramente segni di ipernatriemia, poiché il
sodio viene eliminato dai reni. Tuttavia, l’aumento della quan-
tità di sodio nella dieta (apporto superiore a 5 g al giorno) è
associato a malattie cardiovascolari (vedi Cap. 11).
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  L’acqua viene redistribuita nello
spazio extracellulare, con conseguente disidratazione intra-
cellulare. L’ipernatriemia è associata a sete, febbre, secchezza
delle mucose, ipotensione, tachicardia, bassa pressione veno-

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 10 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi

TABELLA 1-7  CAUSE E CONSEGUENZE DEGLI SQUILIBRI IPERTONICI

FATTORE CAUSALE MECCANISMO EFFETTI SUL LEC EFFETTI SUL LIC
Aumento del sodio Eccesso di soluzioni saline ipertoniche Ipervolemia Disidratazione intracellulare
(ipernatriemia) Sodio ipertonico per via endovenosa Aumento ponderale Sete
Aborti indotti con soluzione salina Polso scoccante Febbre
Formule selezionate per neonati Aumento della pressione arteriosa Diminuzione dell’escrezione urinaria
Iperaldosteronismo Edema Raggrinzimento delle cellule cerebrali
Sindrome di Cushing Distensione venosa Confusione
Sintomi neuromuscolari Coma
Debolezza muscolare Emorragia cerebrale
Crisi convulsive
Carenza idrica Deprivazione idrica Ipovolemia Disidratazione intracellulare
Stato confusionale o coma Perdita di peso Vedi sopra
Incapacità di comunicare Pulsazioni deboli
Perdita della sete Ipotensione posturale
Perdita idrica Tachicardia
Diarrea acquosa
Diabete insipido
Diuresi eccessiva
Diaforesi eccessiva
Altri fattori Iperglicemia Iponatriemia diluzionale iniziale Disidratazione intracellulare
Poliuria Vedi sopra
Polidipsia
Perdita di peso
Ipovolemia
Ipernatriemia tardiva
LEC, liquido extracellulare; LIC, liquido intracellulare.

sa giugulare e irrequietezza. L’edema polmonare si manifesta Carenza idrica

quando l’acqua passa dal LIC nello spazio interstiziale. I sinto-
mi che coinvolgono il sistema nervoso centrale sono i più gravi
e sono secondari ad alterazioni del potenziale di membrana e
al raggrinzimento delle cellule cerebrali. Tra i sintomi figurano
spasmi muscolari e iper-reflessia (riflessi iperattivi), stato con-
fusionale, coma, convulsioni ed emorragia cerebrale dovuta
alla distensione venosa.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  Il livello sierico di sodio è solita-
mente superiore a 147 mEq/L. In caso di perdita idrica, il peso
specifico delle urine sarà superiore a 1,030 e i livelli di emato-
crito e proteine plasmatiche saranno superiori alla norma. Il
trattamento dell’ipernatriemia prevede la somministrazione
di un liquido isotonico privo di sali (5% di destrosio in ac-
qua) fino al ripristino della normale concentrazione di sodio
sierico.5 L’apporto di liquido deve avvenire lentamente per
scongiurare l’edema cerebrale, monitorando nel contempo la
concentrazione ematica di sodio. L’ipervolemia e l’ipovolemia
richiedono il trattamento della condizione clinica che ne è alla
base.
Ipercloremia
Poiché il cloruro segue l’andamento del sodio, l’ipercloremia
(concentrazione di cloruro nel siero superiore a 105 mEq/L) è
spesso associata all’ipernatriemia, oltre che alla carenza pla-
smatica di bicarbonato, come nell’acidosi metabolica iperclo-
remica (vedi pag. 26). Non vi sono sintomi o terapie specifiche
per l’eccesso di cloruro, il cui trattamento è correlato alla ge-
stione della patologia che lo ha determinato.
FISIOPATOLOGIA.  Il termine disidratazione fa riferimento
alla carenza di acqua, ma viene comunemente utilizzato per
indicare sia la perdita di acqua sia la perdita di sodio (disidra-
tazione isotonica o iso-osmolare). La carenza di acqua pura
(disidratazione iperosmolare o ipertonica) è una condizione
rara, perché la maggior parte delle persone ha normalmente
accesso all’acqua potabile. Gli individui in stato comatoso o
in stato di paralisi sono soggetti a una continua perdita idrica
insensibile attraverso la cute e i polmoni, con una formazione
minima obbligatoria di urina. Anche l’iperventilazione dovu-
ta a febbre può aggravare la carenza idrica. La causa più co-
mune di perdita idrica è la maggiore clearance renale di acqua
libera, conseguenza di una compromissione della funzione
tubulare renale o dell’incapacità di concentrare l’urina, come
avviene nel diabete insipido (ADH ridotto o assente) (vedi
Tab. 1-7).
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  La carenza idrica marcata si ma-
nifesta con sintomi di disidratazione: cefalea, sete, secchezza
della cute e delle mucose, calo ponderale, diminuzione dell’e-
screzione urinaria e urine concentrate (con l’eccezione del dia-
bete insipido). Il turgore cutaneo può risultare normale o di-
minuito. Possono essere presenti sintomi di ipovolemia, quali
tachicardia, pulsazioni deboli e ipotensione posturale.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  Una perdita idrica moderata è as-
sociata a un aumento dell’ematocrito e della concentrazione
sierica di sodio, dell’osmolalità di urina e siero e del peso spe-
cifico dell’urina.

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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi 11

Per il trattamento si deve somministrare acqua e arrestare la
perdita di liquidi. La somministrazione di liquidi deve avveni-
re lentamente per evitare il rapido passaggio dell’acqua in sede
cerebrale, che può determinare edema, crisi convulsive, lesioni
cerebrali e morte. Nei casi in cui è richiesta un’integrazione di
liquidi per via endovenosa, si utilizzano soluzioni saline ipoto-
niche o di destrosio al 5% in acqua, poiché l’acqua pura provo-
ca la lisi degli eritrociti.
Alterazioni ipotoniche
Le alterazioni ipotoniche dei liquidi si manifestano quando
l’osmolalità del LEC è inferiore al normale (inferiore a 280
mOsm). Tra le cause più comuni figurano la carenza di sodio
(iponatriemia) e l’eccesso di acqua libera (intossicazione idri-
ca). Entrambe le cause portano all’iperidratazione cellulare
(edema cellulare) e al rigonfiamento delle cellule quando’l’ac-
qua si trasferisce all’interno delle cellule stesse, dove la pressio-
ne osmotica è maggiore (vedi Fig. 1-6, A). L’edema cerebrale e
polmonare si manifesta contestualmente a tali spostamenti di
liquidi.6 Con l’iponatriemia, il volume plasmatico diminuisce,
comportando sintomi di ipovolemia. L’eccesso di acqua libera
determina l’aumento del volume del LEC e la comparsa di sin-
tomi di ipervolemia (Tab. 1-8).
Iponatriemia
FISIOPATOLOGIA. L’iponatriemia si sviluppa quando la
concentrazione sierica di sodio diminuisce fino a meno di
135 ­mEq/L. Si tratta del disturbo elettrolitico più comune nei
pazienti ospedalizzati.7 L’iponatriemia può essere dovuta alla
perdita di sodio, a un apporto di sodio inadeguato o alla di-
luizione del sodio nell’organismo. Le sindromi cliniche che
possono causare iponatriemia comprendono la sindrome da
inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (Syndrome
of Inappropriate Secretion of AntiDiuretic Hormone, SIADH;
eccesso di ADH) e l’incapacità di riassorbire sodio da parte dei
tubuli distali. Spesso le carenze sodiche provocano ipo-osmo-
lalità, con conseguente spostamento dell’acqua all’interno del-
le cellule e rigonfiamento cellulare (vedi Fig 1-6, A; vedi anche
Cosa c’e’di nuovo? Iponatriemia e ospedalizzazione).
Le carenze di sodio pure sono generalmente causate dai
diuretici8 e dalle perdite extrarenali, per esempio dovute a
vomito, diarrea, aspirazione gastrointestinale o ustioni. Un
apporto inadeguato di sodio con la dieta è raro, ma può ve-
rificarsi negli individui che seguono regimi iposodici, in par-
ticolare tra coloro che assumono diuretici. L’iponatriemia di-
luzionale si verifica in seguito a un eccesso di acqua corporea
totale in relazione alla quantità complessiva di sodio nell’or-
ganismo o allo spostamento di acqua dallo spazio del LIC allo
spazio del LEC (per es., con la somministrazione di mannito-
lo). L’integrazione dei liquidi persi con la somministrazione di
una soluzione al 5% di destrosio in acqua per via endovenosa
può anch’essa causare iponatriemia diluzionale perché, una
volta metabolizzato il glucosio, resta una soluzione ipotonica
con effetto diluente. Anche l’uso eccessivo di una soluzione
fisiologica ipotonica (per es., NaCl 0,45%) può determinare
una diluizione. Inoltre, l’eccessiva sudorazione può stimolare
la sete e l’assunzione di grandi quantità di acqua, con conse-
guente diluizione del sodio; tale condizione può essere asso-
ciata a un allenamento di resistenza in cui si provveda soltanto
al reintegro di acqua pura.

TABELLA 1-8  CAUSE E CONSEGUENZE DEGLI SQUILIBRI IPOTONICI

FATTORE CAUSALE MECCANISMO EFFETTI SUL LEC EFFETTI SUL LIC
Diminuzione del sodio Assunzione inadeguata Contrazione del volume extracellulare Aumento dell’acqua intracellulare, edema
(iponatriemia) Ipoaldosteronismo e ipovolemia (possono non verificarsi Rigonfiamento delle cellule cerebrali,
Terapia diuretica eccessiva in caso di eccesso idrico) irritabilità, depressione, stato
Furosemide confusionale
Acido etacrinico Edema cellulare sistemico con debolezza,
Tiazidici anoressia, nausea e diarrea
Eccesso idrico Assunzione eccessiva di acqua pura Espansione del volume extracellulare Edema (vedi sopra)
Somministrazione eccessiva di soluzioni e ipervolemia (possono non verificarsi
ipotoniche per via endovenosa se il liquido è imprigionato nello
Assunzione di acqua per compensare spazio intracellulare)
la perdita di liquido ipotonico
Enteroclismi con acqua di rubinetto
Polidipsia psicogena
Ritenzione idrica renale
Sindrome da inappropriata secrezione di
ormone antidiuretico (SIADH)
Altri fattori Disidratazione isotonica trattata con Ipervolemia o ipovolemia Edema (vedi sopra)
D5W per via endovenosa; il glucosio
in D5W viene metabolizzato ad acqua,
contribuendo all’iponatriemia
Sindrome nefrosica
Cirrosi
Insufficienza cardiaca
D5W, soluzione al 5% di destrosio in acqua; LEC, liquido extracellulare; LIC, liquido intracellulare.

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 12 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
COSA C’È DI NUOVO?
Iponatriemia e ospedalizzazione
L’iponatriemia (concentrazione sierica di sodio < 135 mmol/L) e l’iponatriemia
grave (concentrazione sierica di sodio < 120 mmol/L) sono le anomalie elettro-
litiche più comuni tra i soggetti ospedalizzati e si associano a un grave rischio
di morbilità e mortalità. L’iponatriemia può essere difficile da diagnosticare,
poiché può svilupparsi contestualmente all’euvolemia, all’ipervolemia o all’i-
povolemia. Tra i soggetti particolarmente a rischio, oltre agli anziani, i bambini
e le donne in pre-menopausa, figurano i pazienti sottoposti a terapia intensiva
e quelli cirrotici con ascite, sindromi di insufficienza cardiaca, lesioni cerebrali,
sepsi o insufficienza multiorgano. La percentuale di morte o danni cerebrali è
compresa tra il 50 e l’83% ed è correlata all’edema cerebrale, all’aumento
della pressione intercranica e all’ipossemia cerebrale, con crisi convulsive,
arresto respiratorio, coma e morte. L’uso di diuretici tiazidici è una causa
comune di iponatriemia, che può verificarsi entro 2 settimane dall’inizio del
trattamento. L’iponatriemia post-operatoria è dovuta alla somministrazione di
fluidi ipotonici e alla disregolazione della secrezione di ormone antidiuretico
(arginina-vasopressina). Il trattamento basato su restrizione idrica, terapia
diuretica, integrazione di sodio e somministrazione di urea è efficace nei casi
meno gravi. Una soluzione ipertonica di cloruro di sodio non è generalmente
pericolosa nei casi di iponatriemia acuta. In caso di somministrazione troppo
rapida sussiste il rischio di mielinosi cerebrale. Gli antagonisti dei recettori
dell’arginina-vasopressina (vaptani) rappresentano una terapia efficace che
può agire aumentando l’afflusso ematico al rene, con maggiore formazione
di urina senza perdita di elettroliti. I vaptani sono controindicati nei casi di
iponatriemia ipovolemica. Il monitoraggio frequente, con attenzione anche ai
sintomi più lievi, e il trattamento tempestivo migliorano l’esito clinico.
Fonte: Aperis G, Alivanis P: Rev Recent Clin Trials 6(2):177-188, 2011; Chawla A et al.:
Clin J Am Soc Nephrol 6(5):960-965, 2011; Elhassan EA, Schrier RW: Exp Opin Investig
Drugs 20(3):373-380, 2011; Human T: Pharmacother 31(5 Suppl):18S-24S, 2011; Robert-
son GL: Nat Rev Endocrinol 7(3):151-161, 2011; Pfennig CL, Slovis CM: Emerg Med Pract
14(10):1-26, 2012; Vaishya R et al: J Indian Med Assoc 110(2):94-97, 2012; Konishi M et
al: J Card Fail 18(8):620-625, 2012; Lindner G, Schwarz C: Minerva Med 103(4):279‑291,
2012.
L’iponatriemia può causare alterazioni ipotoniche o iperto-
niche. Nei casi di insufficienza renale oligurica acuta, insuffi-
cienza cardiaca congestizia grave o cirrosi, l’escrezione rena-
le dell’acqua risulta compromessa. I livelli di acqua corporea
totale e sodio aumentano, ma l’aumento dell’acqua eccede
l’aumento del livello di sodio, con conseguente iponatriemia
ipotonica. L’iponatriemia ipertonica insorge con lo spostamen-
to dell’acqua dal LIC al LEC, come avviene nei casi di ipergli-
cemia, iperlipidemia e iperproteinemia. Il passaggio di liquido
osmotico al LEC diluisce a sua volta la concentrazione di sodio
e di altri elettroliti.
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  Il rigonfiamento cellulare e le
carenze di sodio intracellulare alterano la normale capacità di
depolarizzazione e ripolarizzazione delle cellule. Tra le alte-
razioni neurologiche tipiche dell’iponatriemia figurano letar-
gia, cefalea, stato confusionale, apprensione, crisi convulsive e
coma. La perdita di sodio pura può essere accompagnata da
una perdita di LEC, che causa ipovolemia con sintomi di ipo-
tensione, tachicardia e diminuzione dell’escrezione di urina.
L’iponatriemia diluzionale è accompagnata da aumento pon-
derale, edema, ascite e distensione delle vene giugulari. L’ede-
ma cerebrale con aumento della pressione endocranica può
essere una complicanza fatale dell’iponatriemia ipervolemica.
01txt.indd 12
VALUTAZIONE E TERAPIA.  Negli stati iponatriemici la concen-
trazione sierica di sodio scende al di sotto dei 135 mEq/L. Con
le carenze di sodio pure, i livelli di ematocrito e proteine pla-
smatiche possono risultare elevati. Il peso specifico dell’urina
è inferiore a 1,010 quando la funzione renale è nella norma,
poiché la conservazione del sodio è massima.
Il trattamento dell’iponatriemia deve essere mirato alla pa-
tologia di base. Le perdite di sodio e di volume idrico si calcola-
no in fase di valutazione clinica, selezionando poi appropriate
soluzioni di integrazione. Nella maggior parte dei casi di ipo-
natriemia diluzionale è necessaria la restrizione dell’assunzio-
ne di acqua, poiché i livelli corporei di sodio possono apparire
normali o aumentati nonostante le basse concentrazioni sieri-
che. Le soluzioni saline ipertoniche vanno usate con cautela nei
casi di iponatriemia grave o in presenza di sintomi quali crisi
convulsive.9
Ipocloremia
L’ipocloremia, ovvero una bassa concentrazione sierica di clo-
ruro (inferiore a 97 mEq/L), si presenta solitamente in asso-
ciazione con iponatriemia o con un’elevata concentrazione di
bicarbonato, come nell’alcalosi metabolica (vedi pag. 28). La
carenza di sodio dovuta a un’assunzione inadeguata, all’uso di
diuretici e al vomito è accompagnata da carenza di cloruro. La
fibrosi cistica è una malattia genetica caratterizzata da ipoclo-
remia. In ogni caso, è necessario il trattamento della causa di
base.
Eccesso idrico
FISIOPATOLOGIA.  Quando l’organismo funziona normal-
mente, è praticamente impossibile che si verifichi un eccesso
di acqua corporea totale poiché l’equilibrio idrico è mantenuto
dai reni. Tuttavia, alcuni individui con patologie psichiche che
assumono acqua in maniera compulsiva possono sviluppare
un’intossicazione d’acqua. Anche l’esercizio intensivo, con
reintegro di grandi volumi di acqua priva di elettroliti, può
causare iperidratazione. Tra le condizioni cliniche che possono
accelerare l’eccesso idrico figurano l’insufficienza renale grave,
l’insufficienza cardiaca congestizia grave e la cirrosi. La dimi-
nuzione della formazione di urina conseguente a patologie re-
nali o a un minore afflusso ematico ai reni contribuisce all’ec-
cesso idrico. L’effetto complessivo è la diluizione del LEC con
conseguente spostamento di acqua nello spazio intracellulare
per osmosi. La SIADH, nota anche come disregolazione della
vasopressina, aumenta la ritenzione idrica in quanto i livelli di
ADH sono elevati (vedi Cap. 6). L’eccesso idrico è solitamente
associato a iponatriemia.
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  I sintomi da eccesso idrico sono
correlati alla velocità con la quale è avvenuta l’assunzione di ac-
qua. Un eccesso acuto può causare edema cerebrale, accompa-
gnato da stato confusionale e convulsioni. Debolezza, nausea,
spasmi muscolari, cefalea e aumento ponderale sono sintomi
comuni di un accumulo idrico cronico.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  È possibile ridurre la concentra-
zione sierica di sodio, ma questo può accadere anche con una
carenza pura di sodio. L’osmolalità di siero e urina diminuisce
poiché la concentrazione idrica è superiore alla concentrazio-
19/07/16 09:32
 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
ne di sodio. La concentrazione di sodio nell’urina risulterà ri-
dotta. Il valore di ematocrito viene ridotto dall’effetto diluente
dell’eccesso di acqua.
La restrizione dell’apporto di liquidi per 24 ore è una solu-
zione di trattamento efficace in assenza di sintomi neurologi-
ci gravi o convulsioni. In caso di sintomi neurologici gravi, è
possibile somministrare per via endovenosa piccole quantità di
una soluzione ipertonica di cloruro di sodio (ovvero una solu-
zione di cloruro di sodio al 3%).
ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO DI POTASSIO,
CALCIO, FOSFATO E MAGNESIO
Potassio
Il potassio (K+) è il principale elettrolita intracellulare ed è pre-
sente nella maggior parte dei liquidi corporei (vedi Tab. 1-5). La
concentrazione di K+ nel LIC è pari a 150-160 mEq/L; la con-
centrazione nel LEC è di 3,5-5,0 mEq/L. Il contenuto totale di
potassio nell’organismo è di circa 4000 mEq; la maggior parte
di esso si trova nelle cellule. L’apporto alimentare giornaliero
di potassio è di 40-150 mEq/die, con una media di 1,5 mEq/kg
di peso corporeo.
L’equilibrio del potassio è mantenuto mediante l’escrezione
renale del K+ assorbito dal tratto gastrointestinale. Il K+ as-
sorbito attraverso l’alimentazione si porta rapidamente all’in-
terno delle cellule. Tuttavia, la distribuzione di K+ tra liquido
intracellulare ed extracellulare è soggetta a fluttuazioni ed è
influenzata da diversi fattori. Aldosterone, insulina, adrenalina
(stimolazione β-adrenergica) e alcalosi facilitano il passaggio di
K+ all’interno delle cellule. La carenza di insulina, la carenza
di aldosterone, l’acidosi e l’esercizio fisico intenso favoriscono
il passaggio di K+ all’esterno delle cellule. Gli α-adrenergici im-
pediscono l’ingresso di K+ nelle cellule. Il glucagone blocca l’in-
gresso di K+ nelle cellule, mentre i glucocorticoidi promuovono
l’escrezione di K+. Il potassio si sposta all’esterno delle cellule
insieme all’acqua in presenza di una maggiore osmolarità (nu-
mero di osmoli di soluto per litro di liquido) del LEC. Le cellule
soggette a lisi rilasciano il K+ intracellulare nel LEC, il che può
determinare un aumento acuto dei livelli plasmatici di K+.
Oltre a essere responsabile della conservazione del sodio,
l’aldosterone è un fattore fondamentale nella regolazione del po-
tassio. Un’elevata concentrazione plasmatica di K+ causa la se-
crezione surrenale di aldosterone. L’aldosterone stimola quindi
il rilascio di K+ nelle urine da parte dei tubuli renali distali.
L’insulina contribuisce alla regolazione dei livelli plasmatici
di potassio stimolando la pompa Na+-K+-ATPasi, promuovendo
così il passaggio di K+ nelle cellule epatiche e muscolari simul-
taneamente al trasporto di glucosio. Il passaggio intracellulare
di K+ evita l’iperkaliemia acuta legata all’assunzione di cibo.
L’insulina può essere anche utilizzata per il trattamento dell’i-
perkaliemia. Tuttavia, la somministrazione di insulina può
determinare un notevole e pericoloso abbassamento del livello
plasmatico di K+ qualora i livelli di K+ siano ridotti. L’equilibrio
del potassio è particolarmente importante nel trattamento di
condizioni patologiche che richiedono la somministrazione di
insulina, come il diabete mellito insulino-dipendente (di tipo 1).
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13
La differenza tra la concentrazione intracellulare ed extra-
cellulare di K+ è mantenuta da un sistema attivo di trasporto di
sodio e potassio (pompa Na+-K+-ATPasi). Il rapporto tra con-
centrazione di K+ nel LIC e concentrazione di K+ nel LEC è il
principale determinante del potenziale di membrana a riposo,
necessario per la trasmissione e la conduzione degli impulsi
nervosi, per il mantenimento del normale ritmo cardiaco e per
la contrazione della muscolatura scheletrica e liscia. La diffu-
sione costante dello ione positivo K+ all’esterno della cellula
(ovvero assecondando il suo gradiente di concentrazione) de-
termina l’elettronegatività dell’interno delle cellule in rapporto
al LEC. Le variazioni del rapporto tra livello di potassio nel LIC
e nel LEC sono responsabili di molti dei sintomi associati agli
squilibri del K+.
Essendo lo ione predominante del LIC, il K+ esercita una
notevole influenza sulla regolazione dell’osmolalità del LIC e
dell’equilibrio dei liquidi, nonché sulla neutralità elettrica in-
tracellulare in relazione ai livelli di ioni idrogeno (H+) e Na+. Il
potassio è inoltre richiesto in numerose funzioni metaboliche,
oltre che per la deposizione del glicogeno nelle cellule epatiche
e muscolari.
I reni provvedono alla regolazione ottimale dell’equilibrio
del livello di K+ nel tempo. La quantità escreta di K+ varia in
proporzione all’apporto con la dieta (da 40 a 120 mEq/die). Il
potassio viene filtrato liberamente dal glomerulo renale e rias-
sorbito per il 90% dal tubulo prossimale e dall’ansa di Henle.
Le cellule principali del dotto collettore secernono K+ e le cel-
lule intercalate del dotto collettore riassorbono K+. L’apporto
di K+ con l’alimentazione, il livello di aldosterone e il flusso uri-
nario nel tubulo distale determinano la quantità di K+ escreta
dall’organismo. Il meccanismo renale per la conservazione di
K+ non è efficace quanto quello per la conservazione del sodio,
anche laddove la quantità complessiva di K+ nell’organismo su-
bisca una grave deplezione. Anche l’intestino può rilevare la
quantità di K+ ingerito e stimolare l’escrezione renale di K+.10
Tuttavia, anche un basso apporto di K+ sopprime l’escrezione
renale di K+.
La regolazione renale dei livelli di potassio comprende:
1. gradiente di concentrazione di K+ a livello del tubulo di-
stale e del dotto collettore;
2. portata del tubulo distale e ingresso di sodio nel tubulo
distale;
3. azione dell’aldosterone;
4. variazioni di pH (responsabili di acidosi o alcalosi).
La concentrazione di K+ nelle cellule tubulari distali viene de-
terminata in primo luogo dalla concentrazione plasmatica nei
capillari peritubulari. Quando la concentrazione plasmatica di
K+ aumenta a causa di un maggiore apporto alimentare o ha
luogo uno spostamento dal LIC al LEC, il K+ viene secreto nelle
urine dalle cellule principali nei dotti collettori. La diminuzio-
ne dei livelli plasmatici di K+ determina una minore secrezio-
ne da parte dei dotti collettori e un minore riassorbimento da
parte delle cellule intercalate, sebbene l’organismo continui a
perdere 5-15 mEq/die di K+.
Le variazioni di portata del tubulo distale e l’ingresso di
sodio nel tubulo distale influiscono anch’essi sul gradiente di
concentrazione per la secrezione di K+. Quando la portata e
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 14 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
l’ingresso di sodio sono alti, come avviene con la somministra-
zione di diuretici, la concentrazione di K+ nelle urine tubulari
distali è più bassa, favorendo la secrezione di K+ nel tubulo. La
secrezione di potassio diminuisce quando la portata del tubulo
distale e l’ingresso di sodio sono bassi. Tuttavia, l’aldosterone
stimola la secrezione di K+ da parte del tubulo distale e contri-
buisce a preservare la secrezione di K+ e l’equilibrio del potassio
durante la disidratazione e l’ipovolemia extracellulare, quando
l’ingresso tubulare di Na+ e la portata sono ridotti.
Anche le variazioni di pH e, di conseguenza, della concen-
trazione di idrogenioni influiscono sull’equilibrio del K+.11
Gli idrogenioni si spostano dal LIC al LEC durante gli stati
di acidosi. Quando l’idrogeno si porta all’interno della cellu-
la, il K+ passa all’esterno, nel LEC, per mantenere l’equilibrio
cationico all’interno della membrana cellulare. Ciò si verifica
in parte a causa di una diminuzione dell’attività della pompa
­Na+-K+-ATPasi. Il livello ridotto di K+ nelle cellule tubulari di-
stali si traduce in una diminuzione della secrezione di K+ nelle
urine, contribuendo all’iperkaliemia (acidosi iperkaliemica),
benché il livello totale di K+ nell’organismo possa restare in-
variato. Al contrario, i livelli di idrogeno dei liquidi intracellu-
lari sono diminuiti durante gli stati di alcalosi. L’alcalosi causa
lo spostamento di K+ all’interno della cellula, aumentando in
questo modo il livello di secrezione di K+ nell’urina da parte
delle cellule tubulari distali e contribuendo all’ipokaliemia
(alcalosi ipokaliemica). La gestione delle alterazioni associate
agli squilibri acido-base richiede che tali squilibri siano trattati
prima delle variazioni di concentrazione di K+, oppure che la
terapia avvenga contemporaneamente.
L’adattamento potassico è la capacità dell’organismo di
adattarsi a un aumento dell’apporto di K+ col passare del tem-
po. Un improvviso aumento del livello di K+ può essere fatale,
ma aumentando lentamente l’apporto di più di 120 mEq/die
il rene può aumentare l’escrezione urinaria di K+ e mantenere
l’equilibrio della concentrazione di K+.
Ipokaliemia
FISIOPATOLOGIA.  La carenza di potassio, o ipokaliemia, si
sviluppa quando la concentrazione di K+ nel siero scende al di
sotto di 3,5 mEq/L. Poiché il livello di K+ intracellulare e di
K+ immagazzinato complessivo dall’organismo è difficile da
misurare, le alterazioni dell’equilibrio del K+ sono misurate
come concentrazione plasmatica, anche se le variazioni del li-
vello complessivo di K+ nell’organismo non sempre si riflettono
nella concentrazione plasmatica di K+. Generalmente, l’abbas-
samento del livello sierico di K+ indica una perdita del K+ com-
plessivamente presente nell’organismo. Poiché la quantità di K+
nel LEC risulta ridotta, la variazione del gradiente di concen-
trazione favorisce lo spostamento di K+ dalle cellule al LEC. Il
rapporto tra le concentrazioni nel LIC e nel LEC è mantenuto
costante, ma la quantità totale di K+ nell’organismo si riduce.12
I fattori che contribuiscono allo sviluppo dell’ipokaliemia
comprendono la ridotta assunzione di potassio, l’aumento
dell’ingresso di K+ all’interno delle cellule e la maggiore perdita
di K+ corporeo. La carenza di K+ è una causa rara, ma può verifi-
carsi in soggetti anziani con basso apporto di proteine (carne) e
inadeguata assunzione di frutta e verdura, nonché in individui
01txt.indd 14
affetti da alcolismo o anoressia nervosa. L’apporto ridotto di K+
diventa generalmente un problema se associato ad altre cause
di riduzione dei livelli di K+.
L’ipokaliemia può insorgere senza perdita di K+ corporeo
complessivo quando il K+ è ridistribuito tra il LEC e il LIC.
L’alcalosi, in particolare l’alcalosi respiratoria, è la causa clinica
più comune di tali alterazioni. Nei casi di alcalosi, l’idrogeno
del LEC si sposta all’esterno della cellula per correggere l’al-
calosi, il che determina lo spostamento di K+ all’interno della
cellula per mantenere l’equilibrio ionico. Anche l’insulina pro-
muove l’assorbimento cellulare di K+ e può causare una caren-
za di potassio nel LEC, in particolare in seguito all’assunzione
di grandi quantità di carboidrati. Anche la somministrazione
di insulina, se non accompagnata da integratori di K+, può cau-
sare ipokaliemia grave, in taluni casi mortale.
Il trattamento dell’anemia perniciosa con vitamina B12 o
folato può anch’esso far precipitare l’ipokaliemia qualora la
formazione di nuovi eritrociti provochi un assorbimento di K+
sufficiente a determinare una riduzione della concentrazione
di K+. La paralisi periodica ipokaliemica familiare è una rara
malattia genetica che determina, tra l’altro, lo spostamento di
K+ nello spazio intracellulare.
L’ipokaliemia può verificarsi anche quando il K+ si sposta
dal LIC al LEC, come avviene in concomitanza delle perdite
renali. Per esempio, nella chetoacidosi diabetica la maggiore
concentrazione di idrogeno nel LEC determina lo spostamento
di H+ all’interno della cellula e lo scambio con K+ simultanea-
mente alla diuresi. Si mantiene un livello plasmatico di K+ nella
norma, ma la perdita di K+ attraverso le urine continua, cau-
sando una carenza del livello complessivo di potassio presen-
te nell’organismo. La deplezione del livello complessivo di K+
nell’organismo diventa evidente quando si inizia il trattamento
con insulina e la terapia di reidratazione.
La perdita di potassio avviene anche attraverso le normali
funzioni dell’organismo, ma senza causare ipokaliemia. I valo-
ri medi di perdita giornaliera di K+ sono i seguenti:
Localizzazione Perdita giornaliera (mEq/L)
Feci 5-10
Sudore 0-20
Urina 40-120
La perdita di K+ immagazzinato nell’organismo è più comu-
nemente causata da disturbi gastrointestinali e renali. Anche
la diarrea (indipendentemente dalla causa), l’uso di tubi di
drenaggio intestinale, la presenza di fistole e l’abuso di lassa-
tivi possono causare ipokaliemia. Normalmente, soltanto 5-10
mEq di potassio e 100-150 mL di acqua sono escreti nelle feci
ogni giorno. Con la diarrea possono verificarsi notevoli perdite
di liquidi e di elettroliti, con una perdita di diversi litri di liqui-
do e di 100-200 mEq di K+ al giorno. Il vomito o l’applicazione
continua dell’aspirazione nasogastrica sono spesso associati a
deplezione di K+, in parte per la perdita di K+ presente nel suc-
co gastrico, ma soprattutto a causa della compensazione renale
della deplezione volemica e dell’alcalosi metabolica (livelli di
bicarbonato elevati) che si verificano in seguito alla perdita di
sodio, cloruro e idrogenioni. La perdita di liquidi e sodio sti-
mola la secrezione di aldosterone e ADH, che a loro volta pro-
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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
vocano la perdita renale di K+. L’elevata portata di bicarbonato
al tubulo distale contribuisce all’escrezione renale di K+ a causa
della maggiore elettronegatività del lume tubulare.
Le perdite renali di K+ sono correlate a un aumento della
secrezione di K+ da parte del tubulo distale. L’uso di diuretici,
l’eccessiva secrezione di aldosterone, l’aumento della portata del
tubulo distale e la ridotta concentrazione di magnesio nel plasma
sono tutti fattori che possono contribuire alla perdita urinaria
di K+. Molti diuretici, tra cui i tiazidici, la furosemide, l’acido
etacrinico e i diuretici osmotici, inibiscono il riassorbimento di
cloruro di sodio, provocando l’effetto diuretico. Di conseguenza
aumenta la portata tubulare distale, promuovendo l’escrezione
di K+. Se la perdita di sodio è grave, la secrezione compensatoria
di aldosterone (che causa iperaldosteronismo secondario) può
ulteriormente ridurre i depositi di K+. Anche l’iperaldosteroni-
smo primario con eccessiva secrezione di aldosterone da ade-
noma surrenalico causa una perdita di K+. Molte malattie renali
determinano una ridotta capacità di conservare il sodio. I di-
sturbi relativi al riassorbimento del sodio producono un effetto
diuretico e l’aumento della portata del tubulo distale favorisce
la secrezione di K+. La carenza di magnesio stimola il rilascio
di renina e l’iperaldosteronismo, con conseguente ipokaliemia.
Diversi antibiotici, quali l’amfotericina B, la gentamicina e la
carbenicillina, possono provocare ipokaliemia.
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  Le perdite lievi di K+ sono di so-
lito asintomatiche. Numerose disfunzioni sono attribuibili a
un’ipokaliemia grave (< 2,5 mEq/L). Gli effetti neuromuscolari
e cardiaci dell’ipokaliemia producono i sintomi più comune-
mente riscontrati.13 L’eccitabilità neuromuscolare è diminuita,
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15
con conseguente debolezza della muscolatura scheletrica, ato-
nia della muscolatura liscia e aritmie cardiache. Il potenziale
di membrana a riposo (Em) è determinato dal rapporto tra con-
centrazione extracellulare e intracellulare degli ioni K+. Poiché
la concentrazione di K+ nel LEC è ridotta, sono sufficienti pic-
cole variazioni del livello di potassio nel LEC per influenzare il
potenziale di membrana a riposo, con conseguenze sull’ecci-
tabilità neuromuscolare (la differenza tra i potenziali di mem-
brana a riposo e di soglia)1 (Fig. 1-7, A). Quando i livelli extra-
cellulari di K+ diminuiscono rapidamente, il K+ intracellulare
diffonde più rapidamente all’esterno della cellula e il potenziale
di membrana a riposo diventa più negativo (ovvero passa da
−90 a −100 millivolt). Se il potenziale di soglia (threshold) (Et)
resta stabile, la differenza tra potenziale di membrana a riposo
e potenziale di soglia aumenta e la membrana cellulare diviene
iperpolarizzata, richiedendo uno stimolo maggiore (eccita-
bilità ridotta) per innescare la polarizzazione e un potenziale
d’azione (vedi Fig. 1-7, B [livello di K+ basso]).
Gli effetti cardiaci dell’ipokaliemia sono correlati alla mi-
nore eccitabilità della membrana (vedi Fig. 1-7, B). Poiché il K+
contribuisce alla fase di ripolarizzazione del potenziale d’azio-
ne, l’ipokaliemia ritarda la ripolarizzazione ventricolare e la
frequenza dei potenziali d’azione. Il potenziale di membrana
resta parzialmente depolarizzato, con conduzione rallentata e
attività pacemaker anomala. Possono verificarsi diversi tipi di
aritmia, tra cui bradicardia sinusale, blocco atrio-ventricolare
e tachicardia atriale parossistica. Le variazioni caratteristiche
dell’elettrocardiogramma (ECG) riflettono il ritardo della de-
polarizzazione: riduzione dell’ampiezza dell’onda T, aumento
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FIGURA 1-7  Effetti del potassio (K+) e del calcio (Ca++) sull’eccitabilità di membrana. A. Normale eccitabilità di
membrana: il potassio influenza il potenziale di membrana a riposo (Em), mentre il calcio agisce sul potenziale di soglia (Et).
B. Effetti delle variazioni del potassio (K+) sul potenziale di membrana. C. Effetti del calcio (Ca++) sul potenziale di soglia.
Nota: ­L’iperpolarizzazione può essere causata sia da ipokaliemia (Em più negativo) sia da ipercalcemia (Et meno negativo) – la
differenza tra Em ed Et risulta aumentata (riduzione dell’eccitabilità); l’ipopolarizzazione può essere causata sia da iperkaliemia
(Em meno negativo) sia da ipocalcemia (Et più negativo) – la differenza tra Em ed Et risulta diminuita (aumento dell’eccitabilità).

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 16 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi

dell’ampiezza dell’onda U e sottoslivellamento del segmento L’insorgenza dei sintomi è legata alla velocità di deplezione
ST (Fig. 1-8). Nell’ipokaliemia grave l’onda P forma un picco del potassio. Poiché l’organismo è in grado di sopperire a lente
e si osserva un prolungamento del complesso QRS. L’ipokalie- perdite di K+, la diminuzione della concentrazione nel LEC può
mia aumenta anche il rischio di tossicità digitalica in quanto essere sufficientemente lenta da consentire lo spostamento di
rallenta la pompa sodio-potassio, il che incrementa l’azione dei K+ dallo spazio intracellulare. Il gradiente di concentrazione
digitalici sul muscolo cardiaco facendo aumentare in maniera di K+ extracellulare/intracellulare viene quindi ripristinato nei
eccessiva le concentrazioni intracellulari di calcio e sodio. livelli di normalità, con minori effetti neuromuscolari. Le per-
La concentrazione plasmatica di calcio contribuisce anch’es- dite acute di K+ sono associate ad alterazioni più gravi dell’ec-
sa alle variazioni dell’eccitabilità neuromuscolare associate citabilità neuromuscolare. La debolezza dei muscoli scheletrici
all’ipokaliemia. La maggiore concentrazione di calcio nel LEC si manifesta inizialmente nei muscoli più voluminosi degli arti
tende a rendere meno negativo il potenziale di soglia (Et) e a inferiori e superiori e alla fine coinvolge anche il diaframma,
ridurre l’eccitabilità di membrana, con conseguente maggiore con depressione della ventilazione. A questo punto possono
iperpolarizzazione, ridotta eccitabilità e comparsa degli effetti verificarsi paralisi e arresto del respiro. La perdita di tono del-
neuromuscolari dell’ipokaliemia (vedi Fig. 1-7, C). la muscolatura liscia si manifesta con ipotensione ortostatica,
Anche il metabolismo dei carboidrati viene interessato, poi- stipsi, distensione intestinale, anoressia, nausea, vomito e ileo
ché l’ipokaliemia riduce la secrezione di insulina e altera la sin- paralitico. Nella Tabella 1-9 è riportata una sintesi delle altera-
tesi di glicogeno nel fegato e nella muscolatura scheletrica. La zioni del K+.
funzione renale è compromessa, con diminuzione della capaci- VALUTAZIONE E TERAPIA.  La diagnosi di ipokaliemia è ba-
tà di concentrazione delle urine. Poliuria (aumento del volume sata sui livelli sierici di K+; tuttavia, è importante esaminare
urinario) e polidipsia (aumento della sete) sono associate a una l’anamnesi e identificare i disturbi associati alla perdita di K+
ridotta reattività all’ADH. La carenza cronica di potassio con o agli spostamenti di K+ dallo spazio extracellulare allo spazio
durata superiore a 1 mese può danneggiare il tessuto renale, intracellulare. Il trattamento deve prevedere una stima delle
con conseguente fibrosi interstiziale e atrofia tubulare. perdite di K+ corporeo totale e la correzione degli squilibri aci-
do-base. Devono essere impedite ulteriori perdite di K+ e il pa-
ziente deve essere incoraggiato ad assumere alimenti a elevato
Normokaliemia contenuto di K+. L’integrazione di potassio viene somministra-
ta con cautela per prevenire l’iperkaliemia. La velocità massima
di sostituzione orale è di 40-80 mEq/die se la funzione renale
Intervallo PR è normale. Il tasso massimo sicuro di sostituzione per via en-
normale dovenosa è di 20 mEq/ora per gli adulti. Poiché il K+ è irritante
per i vasi sanguigni, deve essere utilizzata una concentrazione
Onda P QRS Onda U massima di 40 mEq/100 mL. I valori sierici di K+ possono es-
normale normale Onda T appiattita, sere monitorati fino al raggiungimento della normokaliemia.
arrotondata, se presente
dimensioni normali
Iperkaliemia
Ipokaliemia
FISIOPATOLOGIA.  Si parla di iperkaliemia quando la con-
centrazione di potassio supera i 5,5 mEq/L. Grazie all’efficiente
Intervallo PR Sottoslivellamento di ST escrezione renale, raramente si osserva un eccesso di potassio
leggermente corporeo totale. L’aumento acuto della concentrazione sieri-
prolungato
ca di K+ viene gestito rapidamente attraverso l’aumento della
captazione cellulare e l’escrezione renale del K+ corporeo tota-
Lieve picco Onda U le in eccesso.
dell’onda P Onda T
appiattita prominente L’eccesso di K+ sierico può essere dovuto a un apporto ec-
cessivo, al passaggio del potassio dal LIC al LEC o a una mino-
Iperkaliemia re escrezione renale.14 Se la funzione renale è normale, aumenti
lenti a lungo termine secondari a incrementi dell’apporto di K+
Onda T vengono di norma ben tollerati attraverso l’adattamento al K+,
Ampiezza alta e a punta
ridotta anche se un carico acuto di K+ può superare i tassi di escrezione
dell’onda R renale. L’uso di sangue intero da donatore, la somministrazione
di boli endovenosi di penicillina G o la sostituzione di K+ posso-
Onda P no aggravare l’iperkaliemia, in particolare se la funzione renale è
larga Sottoslivellamento compromessa. Eccessi alimentari di K+ sono rari, ma l’ingestio-
e piatta di ST
Intervallo PR QRS allargato ne accidentale di integratori di sali di K+ può provocare tossicità.
prolungato Lo spostamento del potassio dal LIC al LEC avviene con
una variazione della permeabilità della membrana cellulare
FIGURA 1-8  Alterazioni dell’elettrocardiogramma (ECG) associate agli (dovuta, per es., a ipossia cellulare, acidosi o carenza di insu-
squilibri del potassio. lina). Ustioni, lesioni da schiacciamento gravi e interventi chi-

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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi 17

TABELLA 1-9  ALTERAZIONI DEL POTASSIO

CAUSE IPOKALIEMIA < 3,5 mEq/L IPERKALIEMIA > 5,0 mEq/L
Assunzione Assunzione ridotta: cachessia o anoressia nervosa, reintegrazione Eccessiva assunzione alimentare/per via endovenosa
inadeguata
Perdita Aumento della perdita renale: insufficienza dei tubuli renali, Ridotta perdita renale: insufficienza renale, diuretici risparmiatori
diuretici che provocano perdita di K+, iperaldosteronismo, di K+, ipoaldosteronismo
vomito, diarrea, uso di alcuni antibiotici
Spostamenti cellulari Spostamento dal LEC al LIC: alcalosi metabolica, somministrazione Spostamento dal LIC al LEC: acidosi metabolica, danni cellulari
di insulina

EFFETTI SUI DIVERSI SISTEMI DELL’ORGANISMO

Cardiovascolari Ipotensione posturale Aritmie
Aritmie Alterazioni dell’ECG (onde T con picco, intervallo PR prolungato, onda
Alterazioni dell’ECG (onde T appiattite, onde U, sottoslivellamento P assente con complesso QRS allargato)
di ST, onda P con picco, intervallo QT prolungato) Bradicardia
Polso debole e irregolare Blocco cardiaco
Fibrillazione ventricolare Arresto cardiaco
Arresto cardiaco
Nervose Letargia Ansia
Affaticamento Formicolii
Confusione Intorpidimento
Parestesie
Diminuzione dei riflessi osteo-tendinei
Gastrointestinali Nausea e vomito Nausea e vomito
Motilità ridotta Diarrea
Distensione addominale Dolore colico
Diminuzione dei borborigmi
Ileo
Renali Incapacità di concentrare le urine Oliguria
Perdita idrica Danni renali
Sete
Danni renali
Muscolari (muscolo Debolezza Precoci: muscoli iperattivi
scheletrico e liscio) Paralisi flaccida Tardivi: debolezza e paralisi flaccida
Arresto respiratorio
Stipsi
Disfunzione vescicale
LEC, liquido extracellulare; LIC, liquido intracellulare; ECG, elettrocardiogramma.

rurgici protratti possono causare traumi cellulari e passaggio
di potassio dal LIC al LEC. Se la funzione renale è intatta, il K+
può essere escreto. Con l’inizio del processo di riparazione cel-
lulare e se il K+ escreto non viene opportunamento integrato,
insorge ipokaliemia.
L’ipossia può portare a iperkaliemia riducendo l’efficienza
del trasporto attivo della membrana cellulare, con conseguen-
te spostamento di K+ nel LEC. Negli stati di acidosi gli idro-
genioni si spostano nelle cellule scambiandosi con il potassio
del LIC; iperkaliemia e acidosi spesso compaiono quindi con-
teporaneamente. Poiché l’insulina promuove l’ingresso di K+
all’interno delle cellule, la carenza di insulina, che si osserva
in condizioni come la chetoacidosi diabetica, è accompagnata
da iperkaliemia. Il sovradosaggio di digitalici può causare iper-
kaliemia inibendo la pompa Na+-K+-ATPasi. Questa pompa
mantiene normalmente la concentrazione di K+ intracellulare
e determina lo spostamento di sodio e calcio nel LEC.
Una minore escrezione renale di potassio è comunemente as-
sociata a iperkaliemia. L’insufficienza renale che si traduce in
oliguria (diuresi < 30mL/ora) è accompagnata da un innalza-
mento della concentrazione sierica di K+. La gravità dell’iper-
kaliemia è correlata alla gravità della disfunzione renale, alla
quantità di K+ assunta e al grado di acidosi dovuto all’insuffi-
cienza renale. Nell’insufficienza renale acuta i livelli di K+ au-
mentano più rapidamente, con conseguenze più gravi rispetto
agli aumenti graduali associati all’insufficienza renale cronica.
Anche l’ipoaldosteronismo può causare diminuzioni dell’e-
screzione urinaria di K+. Per esempio, la malattia di Addison
determina una riduzione della produzione e della secrezione
di aldosterone, con conseguente iperkaliemia. I farmaci che ri-
ducono l’escrezione renale di potassio (per es., ACE-inibitori,
bloccanti recettoriali dell’angiotensina e antagonisti dell’aldo-
sterone) possono contribuire all’iperkaliemia. Spesso, tuttavia,
tali farmaci sono utilizzati in combinazione con diuretici che
provocano perdita di K+ nel tentativo di bilanciare il rapporto
acquisizione/perdita renale di K+.
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  I sintomi dell’iperkaliemia va-
riano, ma le caratteristiche comuni sono debolezza o paralisi

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 18 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
muscolare e aritmie con alterazioni dell’elettrocardiogramma.
Nel caso di attacchi di grado lieve, è possibile che si manifesti
una maggiore irritabilità muscolare, per esempio con formico-
lii alle labbra e alle dita, irrequietezza, crampi intestinali e diar-
rea. L’iperkaliemia grave causa debolezza muscolare, perdita di
tono muscolare e paralisi. Negli stati di iperkaliemia lieve, la
ripolarizzazione più rapida si riflette all’elettrocardiogramma
con onde T più strette e alte e con un intervallo QT più breve.
L’iperkaliemia grave (livelli sierici ≥ 6 mEq/L) determina la de-
pressione del segmento ST, il prolungamento dell’intervallo PR
e l’allargamento del complesso QRS (perdita di attività atriale)
(vedi Fig. 1-8). Conduzione ritardata e bradiaritmie sono co-
muni nell’iperkaliemia, con alterazioni della conduzione car-
diaca che causano fibrillazione ventricolare o arresto cardiaco.
Come per l’ipokaliemia, le variazioni del rapporto tra la
concentrazione di K+ intracellulare e quella extracellulare con-
tribuiscono ai sintomi dell’iperkaliemia. Se la concentrazione
extracellulare di K+ aumenta senza un cambiamento significa-
tivo della concentrazione intracellulare di K+, il potenziale di
membrana diventa più positivo (cioè, passa da −90 a −80 milli-
volt) e la membrana cellulare diviene ipopolarizzata (l’interno
della cellula diventa meno negativo o parzialmente depolariz-
zato [maggiore eccitabilità]) (vedi Fig. 1-7, B). Nel caso di au-
menti relativamente contenuti della concentrazione extracel-
lulare di K+, la cellula si ripolarizza più rapidamente e diventa
maggiormente eccitabile (onde T con picchi). Il potenziale d’a-
zione viene quindi innescato più rapidamente perché è minore
la differenza tra potenziale di membrana a riposo e potenziale
di soglia. In caso di iperkaliemia di grado più marcato, il po-
tenziale di membrana a riposo avvicina o supera il potenziale
di soglia (complesso QRS ampio che si fonde con l’onda T). In
questo caso, la cellula non è in grado di ripolarizzarsi e pertan-
to non risponde agli stimoli di eccitazione. La conseguenza più
grave è l’arresto cardiaco.
Come gli effetti dell’ipokaliemia, gli effetti neuromuscolari
dell’iperkaliemia sono correlati alla velocità con cui avviene
l’aumento della concentrazione di potassio nel LEC e alla pre-
senza di altri fattori concomitanti, tra cui l’acidosi e l’equilibrio
del calcio. L’aumento a lungo termine della concentrazione di
potassio nel LEC determina lo spostamento di K+ all’interno
della cellula, per via della tendenza a mantenere un rapporto
normale tra le concentrazioni di potassio intracellulare/extra-
cellulare. Perturbando l’equilibrio di tale rapporto, l’innalza-
mento acuto della concentrazione extracellulare di K+ ha effetti
sull’eccitabilità neuromuscolare.
Il calcio influisce sul potenziale di soglia, sicché alterazioni
della concentrazione di calcio nel fluido extracellulare posso-
no aumentare gli effetti dell’iperkaliemia o sovrapporvisi. In
presenza di ipocalcemia il potenziale di soglia diventa più ne-
gativo, intensificando gli effetti muscolari dell’iperkaliemia.
L’ipercalcemia fa sì che il potenziale di soglia diventi meno
negativo, contrastando gli effetti dell’iperkaliemia sul poten-
ziale di membrana a riposo (vedi Fig. 1-7, C). Una sintesi delle
alterazioni del K+ è riportata nella Tabella 1-9.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  È opportuno ricercare la base pa-
tologica dell’iperkaliemia in caso di anamnesi di malattie re-
nali, traumi, carenza di insulina, malattia di Addison, uso di
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sostituti di sali di potassio o acidosi metabolica. La rapidità di
insorgenza dei sintomi può essere correlata alla causa di base.
La gestione dell’iperkaliemia è correlata al trattamento delle
cause che concorrono al disturbo e alla correzione dell’ecces-
so di potassio. La normalizzazione del potassio extracellulare
può essere ottenuta con diversi metodi; il trattamento di scelta
dipende dalla causa e dalla gravità del problema. È possibile
somministrare gluconato di calcio per ripristinare la normale
eccitabilità neuromuscolare quando i livelli sierici di potassio
sono pericolosamente elevati. La somministrazione di glu-
cosio, che stimola prontamente la secrezione di insulina, o la
somministrazione di glucosio e insulina nei pazienti affetti da
diabete, facilita l’ingresso cellulare del potassio. Le soluzioni
tampone correggono l’acidosi metabolica e abbassano il livello
di potassio sierico. La somministrazione orale o rettale di resi-
ne a scambio cationico, che scambiano sodio e potassio nell’in-
testino, può risultare efficace. La dialisi è efficace per rimuovere
il potassio in caso di insufficienza renale.
Calcio e fosfato
Il contenuto corporeo totale di calcio è di circa 1200 grammi.
La maggior parte del calcio (99%) si trova nelle ossa sotto for-
ma di idrossiapatite (un composto inorganico che contribuisce
alla rigidità ossea); la parte restante è localizzata nel plasma e
nelle cellule corporee. La frazione totale del calcio circolante
nel sangue è esigua (da 9,0 a 10,5 mg/dL) e circa il 50% è legato
alle proteine plasmatiche, principalmente all’albumina. Circa
il 40% è disponibile in forma libera o ionizzata (da 5,5 a 5,6 mg/
dL). Il calcio ionizzato è responsabile delle funzioni fisiologiche
più importanti.
Il calcio (Ca++) è uno ione necessario in numerosi processi
metabolici fondamentali. Si tratta del principale catione asso-
ciato alla struttura ossea e dentale. Esso svolge inoltre la funzio-
ne di cofattore enzimatico per la coagulazione del sangue ed è
necessario per la secrezione di ormoni e per il funzionamento di
recettori cellulari. La stabilità e la permeabilità della membrana
plasmatica sono direttamente legate agli ioni calcio, così come
la trasmissione di impulsi nervosi e la contrazione muscolare.
Il calcio intracellulare si trova principalmente nei mitocondri.
Il fosfato (HPO4−) è principalmente localizzato nelle ossa
(85%), con minori quantità presenti negli spazi intracellulari
ed extracellulari. Nel plasma il fosfato esiste sotto forma di fo-
sfolipidi ed esteri fosforici e come fosfato inorganico, che è la
forma ionizzata. I normali livelli sierici di fosfato inorganico
variano da 2,5 a 4,5 mg/dL e possono raggiungere i 6,0-7,0 mg/
dL nei neonati e nei bambini più piccoli. Il fosfato intracellu-
lare ha numerose forme metaboliche, comprese le strutture
a elevata energia quali il creatinfosfato e l’adenosintrifosfato
(ATP). Il fosfato agisce come tampone anionico intracellulare
ed extracellulare nella regolazione dell’equilibrio acido-base;
sotto forma di ATP, esso fornisce l’energia necessaria alle con-
trazioni muscolari.
Le concentrazioni di calcio e fosfato sono rigorosamente
controllate. Esse sono legate dal prodotto di calcio (Ca++) e
fosfato (HPO4−), che è una costante (K) [Ca++ × HPO4− = K].
Quindi, se la concentrazione di uno ione aumenta o diminu-
isce, la concentrazione dell’altro ione aumenta o diminuisce.
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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
Ipercalcemia
↓ PTH
↓ Attivazione renale
della vitamina D
↓ Assorbimento intestinale di calcio
↓ Assorbimento renale di calcio
ed ↓ escrezione di fosfato
↓ Riassorbimento osseo di calcio
FIGURA 1-9  Regolazione ormonale dell’equilibrio del calcio. PTH, paratormone.
L’equilibrio di calcio e fosfato è regolato da tre ormoni: il
paratormone od ormone paratiroideo (ParaThyroid Hormone,
PTH), la vitamina D e la calcitonina. Agendo insieme, queste
sostanze determinano la quantità di calcio e di fosfato alimen-
tare assorbita dall’intestino, la deposizione e l’assorbimento del
calcio e del fosfato ossei e il riassorbimento e l’escrezione renali.
Le paratiroidi secernono PTH in risposta a bassi livelli di
calcio sierico. Il paratormone controlla i livelli di calcio e fo-
sfato ionizzati nel sangue e in altri liquidi extracellulari. La
regolazione renale dell’equilibrio di calcio e fosfato richiede
PTH. Il PTH stimola il riassorbimento di calcio lungo il tubu-
lo distale del nefrone e inibisce il riassorbimento di fosfato da
parte del tubulo prossimale. Il risultato netto è un aumento
della concentrazione sierica di calcio e un aumento dell’escre-
zione urinaria di fosfato. La Figura 1-9 riassume la regolazione
ormonale del calcio. Un altro composto importante per la rego-
lazione di calcio e fosfato è la vitamina D. La vitamina D (cole-
calciferolo) è uno steroide liposolubile ingerito con gli alimenti
o sintetizzato dalla cute in presenza di luce ultravioletta. Sono
necessari diversi passaggi di attivazione prima che la vitamina
D possa agire sui tessuti bersaglio. Il primo passaggio avviene
nel fegato; l’attivazione finale è nel rene. L’attivazione renale
della vitamina D inizia quando il livello sierico di calcio dimi-
nuisce e ciò stimola la secrezione di PTH. Il PTH agisce, quin-
di, aumentando il riassorbimento di calcio e l’escrezione renale
di fosfato, producendo livelli inferiori di fosfato. La combina-
zione di livelli di calcio ridotti e aumento della secrezione di
PTH causa l’attivazione renale della vitamina D. La vitamina D
attivata (vitamina D3, calcitriolo) circola quindi come ormone
nel plasma e agisce aumentando l’assorbimento di calcio e fo-
sfato nell’intestino tenue, promuovendo la calcificazione ossea
e incrementando il riassorbimento tubulare renale di calcio e
fosfato. In caso di insufficienza renale la vitamina D non viene
attivata, i livelli sierici di calcio diminuiscono e i livelli di fo-
sfato aumentano.
Con l’aumento dei livelli di calcio avviene un adattamen-
to opposto, con conseguenti soppressione della secrezione di
PTH, minore attivazione della vitamina D, minore assorbi-
mento intestinale del calcio e maggiore riassorbimento renale
del fosfato. La calcitonina (prodotta dalle cellule C della tiroi-
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Ipocalcemia
↑ PTH
↑ Attivazione renale
della vitamina D
↑ Assorbimento intestinale di calcio
↑ Assorbimento renale di calcio
ed ↑ escrezione di fosfato
↑ Riassorbimento osseo di calcio
de) diminuisce principalmente i livelli di calcio inibendo l’atti-
vità degli osteoclasti nelle ossa.
Le frazioni di calcio sierico libero ionizzato e di calcio legato
alle proteine del plasma sono influenzate dal pH. Negli stati di
acidosi i livelli di calcio ionizzato aumentano. In caso di alca-
losi, ossia in seguito a un aumento del pH, la quantità di cal-
cio legato alle proteine aumenta e il livello di calcio ionizzato,
fisiologicamente attivo, diminuisce. La ridotta concentrazione
di calcio ionizzato può essere sufficiente a provocare sintomi di
ipocalcemia, come la tetania.
Ipocalcemia
FISIOPATOLOGIA. L’ipocalcemia si verifica quando la con-
centrazione sierica totale di calcio è inferiore a 8,5 mg/dL e i
livelli di calcio ionizzato sono inferiori a 4,0 mg/dL. In genera-
le, le carenze di calcio sono legate all’assorbimento intestinale
inadeguato, alla diminuzione dei livelli di PTH e vitamina D
o alla deposizione di calcio ionizzato nei tessuti ossei o molli.
Le carenze nutrizionali di calcio possono manifestarsi in
caso di consumo inadeguato di latticini o verdure verdi in fo-
glia. Inoltre, quantità eccessive di fosforo nella dieta possono
legarsi al calcio, compromettendo in questo modo il suo as-
sorbimento. La rimozione delle ghiandole paratiroidee (per es.,
durante una tiroidectomia totale), con conseguente perdita di
PTH, è un’altra causa di ipocalcemia. La carenza di vitamina
D, che può derivare dall’esposizione inadeguata o dall’assenza
di esposizione alla luce solare, causa una diminuzione dell’as-
sorbimento intestinale di calcio. Anche il malassorbimento dei
grassi, tra cui la vitamina D liposolubile, può contribuire alla
carenza di calcio. Le metastasi ossee tendono a inibire il rias-
sorbimento osseo e ad aumentare la deposizione di calcio nelle
ossa, diminuendo in tal modo i livelli sierici di calcio.
Anche le trasfusioni ematiche sono una causa comune di
ipocalcemia, perché la soluzione di citrato utilizzata per la
conservazione del sangue intero si lega al calcio, rendendolo
indisponibile per i tessuti. La pancreatite provoca il rilascio
di lipasi negli spazi tissutali molli e di conseguenza gli acidi
grassi liberi che si formano si legano al calcio, causando una
diminuzione della concentrazione di calcio ionizzato. L’alca-
losi metabolica o respiratoria provoca sintomi di ipocalcemia
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 20 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
perché le variazioni di pH aumentando la quota di calcio legato
alle proteine. L’ipoalbuminemia abbassa i livelli totali di calcio
sierico riducendo la quantità di calcio legato nel plasma.
MANIFESTAZIONI CLINICHE. Le manifestazioni cliniche
dell’ipocalcemia sono causate principalmente da un aumen-
to dell’eccitabilità neuromuscolare. La carenza di calcio causa
una parziale depolarizzazione di nervi e muscoli, mentre il po-
tenziale di soglia diventa più negativo e si avvicina al potenzia-
le di membrana a riposo (ipopolarizzazione) (vedi Fig. 1-7, C).
Di conseguenza, è richiesto uno stimolo di entità minore per
l’innesco del potenziale d’azione. I sintomi sono legati all’ec-
citabilità neuromuscolare e comprendono parestesie periorali
e digitali, spasmo carpo-pedale (spasmi muscolari a mani e
piedi), laringospasmo, iper-reflessia, crisi convulsive e aritmie.
Due segni clinici sono il segno di Chvostek e il segno di
Trousseau. Il segno di Chvostek si ottiene percuotendo il nervo
facciale appena sotto la tempia. Un segno positivo è una con-
trazione del naso o del labbro. Il segno di Trousseau è la contra-
zione della mano e delle dita quando il flusso di sangue arterio-
so nel braccio viene interrotto per 5 minuti.
I sintomi gravi comprendono convulsioni e tetania, uno
spasmo muscolare continuo e grave che può interferire con la
respirazione e causare la morte. La caratteristica variazione
dell’elettrocardiogramma è un intervallo QT prolungato, che
TABELLA 1-10  ALTERAZIONI DEI LIVELLI DI CALCIO, FOSFATO E MAGNESIO
CAUSE
Ipocalcemia (< 8,5 mg/dL)
Assorbimento intestinale inadeguato, deposizione di calcio ionizzato nei
tessuti ossei e molli, trasfusione di sangue o diminuzione dei livelli di PTH
e vitamina D; carenze nutrizionali per consumo inadeguato di derivati del
latte o verdure a foglia verde; alcalosi, livelli elevati di calcitonina
Ipercalcemia (> 10-12 mg/dL)
Iperparatiroidismo; metastasi ossee con riassorbimento di calcio da tumore Molte e aspecifiche; affaticamento, debolezza, letargia, anoressia, nausea, stipsi;
della mammella, della prostata, del rene o della cervice; sarcoidosi;
eccesso di vitamina D; numerose neoplasie che producono PTH; antiacidi
contenenti calcio
Ipofosfatemia (< 2,0 mg/dL)
Malassorbimento intestinale legato alla carenza di vitamina D, uso di
antiacidi contenenti magnesio e alluminio, abuso di alcol cronico,
sindromi da malassorbimento; alcalosi respiratoria; aumentata escrezione
renale di fosfato associata a iperparatiroidismo
Iperfosfatemia (> 4,7 mg/dL)
Insufficienza renale acuta o cronica, con significativa riduzione della
filtrazione glomerulare; trattamento di tumori metastatici con
chemioterapia e conseguente liberazione di grandi quantità di fosfato
nel siero; uso prolungato di lassativi o clisteri contenenti fosfati;
ipoparatiroidismo
Ipomagnesemia (< 1,5 mEq/L)
Malnutrizione, sindromi da malassorbimento, alcolismo, perdite urinarie
(disfunzione tubulare renale, diuretici dell’ansa)
Ipermagnesemia (> 3,0 mEq/L)
Solitamente insufficienza renale, ma anche assunzione eccessiva di antiacidi Letargia, sonnolenza; perdita dei riflessi tendinei profondi; nausea e vomito;
contenenti magnesio e insufficienza surrenale
PTH, paratormone.
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indica un prolungamento della depolarizzazione ventricolare
e una diminuzione della contrattilità cardiaca. Sono inoltre
presenti crampi intestinali e borborigmi da iperattività inte-
stinale, poiché l’ipocalcemia interessa la muscolatura liscia del
tratto gastrointestinale. Nella Tabella 1-10 è riportata una sin-
tesi delle manifestazioni delle alterazioni del livello di calcio.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  L’anamnesi può suggerire condi-
zioni patologiche di base che richiedono valutazione e tratta-
mento. I sintomi gravi di ipocalcemia richiedono una terapia
di emergenza con somministrazione di una soluzione al 10%
di gluconato di calcio per via endovenosa. È necessario reinte-
grare il calcio per via orale e monitorare i livelli sierici di calcio.
La diminuzione dell’assunzione di fosfato facilita la gestione a
lungo termine dell’ipocalcemia.14a
Ipercalcemia
FISIOPATOLOGIA. L’ipercalcemia, con concentrazioni sieri-
che totali di calcio superiori a 12 mg/dL, può essere causata
da diverse patologie; le più comuni sono iperparatiroidismo,
metastasi ossee con riassorbimento di calcio da cancro della
mammella, della prostata o della cervice o neoplasie ematolo-
giche, sarcoidosi e vitamina D in eccesso. Numerose neoplasie
producono PTH e innalzano i livelli sierici di calcio. La sar-
coidosi sembra aumentare i livelli di vitamina D. L’immobi-
MANIFESTAZIONI
Aumento dell’eccitabilità neuromuscolare; formicolii, spasmi muscolari (in
particolare a mani, piedi e viso), crampi intestinali, borborigmi intestinali
iperattivi, osteoporosi e fratture; nei casi gravi convulsioni e tetania; intervallo QT
prolungato, arresto cardiaco
compromissione della funzione renale, calcoli renali; aritmie, bradicardia, arresto
cardiaco; dolore osseo, osteoporosi, fratture
Condizioni relative alla ridotta capacità di trasporto di ossigeno da parte degli
eritrociti e disturbi del metabolismo energetico; disfunzioni di leucociti e piastrine;
disturbi della funzione nervosa e muscolare; nei casi gravi, irritabilità, confusione,
intorpidimento, coma, convulsioni; possibile insufficienza respiratoria (a causa
della debolezza muscolare), cardiomiopatie, riassorbimento osseo (che porta
a rachitismo od osteomalacia)
Sintomi essenzialmente legati ai bassi livelli sierici di calcio (dovuti agli alti livelli
di fosfato), analoghi ai sintomi di ipocalcemia; a lungo termine, calcificazione dei
tessuti molli polmonari, renali, articolari
Alterazioni comportamentali, irritabilità, aumento dei riflessi, crampi muscolari,
atassia, nistagmo, tetania, convulsioni, tachicardia, ipotensione
debolezza muscolare; ipotensione; bradicardia; disturbi respiratori; blocco
cardiaco, arresto cardiaco
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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
lizzazione prolungata può portare a ipercalcemia da aumento
del riassorbimento osseo e riduzione della deposizione ossea
di calcio. L’acidosi riduce la formazione di legami tra calcio e
albumina, aumentando il livello di calcio ionizzato.
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  Molti dei sintomi dell’ipercalce-
mia sono aspecifici. Con l’aumento del livello sierico di calcio,
anche le cellule contengono una maggiore quantità di calcio. Il
potenziale di soglia diventa più positivo (iperpolarizzato) (cioè
passa da −60 a −50 millivolts) e la membrana cellulare diventa
refrattaria alla polarizzazione (ridotta eccitabilità) perché esi-
ste una differenza maggiore tra il potenziale di soglia e il po-
tenziale di membrana a riposo (vedi Fig. 1-7, C). Molti di questi
sintomi sono pertanto legati alla perdita di eccitabilità di mem-
brana. Affaticamento, debolezza, letargia, anoressia, nausea e
stipsi sono comuni.
Possono manifestarsi alterazioni dello stato mentale e sta-
to confusionale. Spesso si sviluppa una compromissione della
funzione renale e si formano calcoli renali sotto forma di preci-
pitati di sali di calcio. Accorciamento del segmento QT e onde
T appiattite e allargate sono osservabili all’ECG, con bradicar-
dia e vari gradi di blocco cardiaco.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  In presenza di un livello sierico ele-
vato di calcio, spesso si verifica una riduzione corrispondente del
valore sierico di fosfato. Sono necessarie procedure diagnostiche
specifiche per individuare la condizione patologica di base.
Il trattamento è correlato alla gravità dei sintomi e alla ma-
lattia di base. Quando la funzione renale è normale, la sommi-
nistrazione orale di fosfato risulta efficace. In presenza di una
patologia allo stato acuto e di livelli elevati di calcio, le opzioni
di trattamento comprendono la somministrazione endoveno-
sa di elevati quantitativi di soluzione fisiologica per migliorare
l’escrezione renale di calcio, la somministrazione di bifosfonati
(in assenza di insufficienza renale) e la somministrazione di
calcitonina. Per il trattamento dell’ipercalcemia si utilizzano
anche i corticosteroidi e il farmaco citotossico mitramicina
(inibitore della funzione degli osteoclasti). In definitiva, è ne-
cessario provvedere al trattamento della condizione patologica
di base. Nella Tabella 1-10 è riportata una sintesi delle manife-
stazioni delle alterazioni del livello di calcio.
Ipofosfatemia
FISIOPATOLOGIA. L’ipofosfatemia è definita da un livello
sierico di fosfato inferiore a 2,5 mg/dL e generalmente indica
una carenza di fosfato. In alcune condizioni, il livello di fosfato
corporeo totale è nella norma, ma le concentrazioni sieriche
sono basse. Le cause più comuni sono il malassorbimento inte-
stinale e la maggiore escrezione renale di fosfato. L’assorbimen-
to inadeguato è associato a una carenza di vitamina D, all’uso
di antiacidi contenenti magnesio e alluminio (che si legano al
fosforo), all’abuso di alcol a lungo termine e alle sindromi da
malassorbimento. L’alcalosi respiratoria può causare ipofosfa-
temia grave per via dell’uso di fosforo da parte delle cellule cor-
relato all’aumento della glicolisi (ATP). L’aumento dell’escre-
zione renale di fosforo è associato a iperparatiroidismo.
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  Le conseguenze della carenza di
fosfato non si rendono clinicamente evidenti finché l’ipofosfa-
temia non diventa grave. La capacità di trasporto di ossigeno
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degli eritrociti è ridotta e il metabolismo energetico è compro-
messo. Il trasporto e la liberazione di ossigeno sono associa-
ti ai livelli di 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) e ATP. Quando
il fosfato è esaurito, i livelli di 2,3-DPG e ATP diminuiscono,
riducendo il rilascio di ossigeno ai tessuti. La curva dell’ossie-
moglobina si sposta verso sinistra e può insorgere ipossia con
bradicardia e vari gradi di blocco cardiaco.
L’ipofosfatemia è anche associata ad alterazioni funzionali
dei leucociti e delle piastrine. Si hanno quindi un maggior ri-
schio di infezioni e un’insufficiente coagulazione del sangue,
con maggior rischio di emorragie. La funzione nervosa e quella
muscolare possono essere compromesse a causa dello squili-
brio del metabolismo energetico. La debolezza muscolare può
diventare sufficientemente grave da provocare insufficienza
respiratoria e possono insorgere anche cardiomiopatie. Una
notevole perdita di fosfato è associata a irritabilità, stato con-
fusionale, intorpidimento, coma e convulsioni. In risposta ai
bassi livelli di fosfato si verifica un riassorbimento osseo, che
può portare a rachitismo od osteomalacia. Nella Tabella 1-10 è
riportata una sintesi delle manifestazioni delle alterazioni del
livello di fosfato.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  Per correggere la condizione è ne-
cessario individuare e trattare la causa di base. La velocità e
l’entità del ripristino sono determinate dalla causa e dai sin-
tomi presenti.15 Nella Tabella 1-10 è riportata una sintesi delle
manifestazioni delle alterazioni del livello di fosfato.
Iperfosfatemia
FISIOPATOLOGIA. L’iperfosfatemia, definita da un livello
sierico elevato di fosfato, superiore a 4,5 mg/dL, insorge in
seguito all’aggiunta esogena o endogena di fosforo al LEC o
quando si ha significativa riduzione della filtrazione glomeru-
lare.16 Poiché la maggior parte del fosfato si trova nelle cellule,
la distruzione delle cellule associata al trattamento di tumori
metastatici con la chemioterapia può comportare la liberazione
di grandi quantità di fosfato nel LEC. Anche l’uso a lungo ter-
mine di enteroclismi o lassativi contenenti fosfato può portare
a iperfosfatemia. L’ipoparatiroidismo, aumentando il riassor-
bimento tubulare renale di fosfato, può causare un incremento
dei livelli di fosfato.
Un livello sierico elevato di fosfato può determinare una ri-
duzione del livello sierico di calcio e una maggiore deposizione
di fosfato e calcio nei tessuti ossei e molli. Il livello sierico di
calcio può abbassarsi al punto da causare sintomi di ipocalce-
mia, tra cui la tetania.
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  I sintomi dell’iperfosfatemia
sono principalmente legati al basso livello sierico di calcio e
sono pertanto del tutto simili ai sintomi dell’ipocalcemia.
L’iperfosfatemia prolungata provoca calcificazione dei tessuti
molli polmonari, renali e articolari.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  Per correggere l’iperfosfatemia è
necessario individuare e trattare la condizione patologica di
base. È possibile somministrare idrossido di alluminio, poiché
questo si lega al fosfato nel tratto gastrointestinale e viene poi
eliminato; l’alluminio è tuttavia tossico e può causare encefa-
lopatia e osteomalacia. Si sta attualmente valutando l’uso di le-
ganti del fosfato non contenenti alluminio né calcio (carbonato
19/07/16 09:32
 22 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
di lantanio o sevelamer).17 Per la gestione dell’insufficienza re-
nale è necessaria la dialisi. Nella Tabella 1-10 è riportata una sin-
tesi delle manifestazioni delle alterazioni del livello di fosfato.
Magnesio
Il magnesio (Mg++) è un catione cellulare, secondo per impor-
tanza dopo il potassio. Circa il 40-60% del magnesio presente
nell’organismo viene immagazzinato nelle ossa e nei muscoli e
il 30% nelle cellule; solo una piccola quantità (1%) si ritrova nel
siero. La concentrazione plasmatica è pari a 1,8-2,4 mg/dL, con
circa un terzo legato alle proteine del plasma e il resto in forma
ionizzata. La regolazione del metabolismo del magnesio è bi-
lanciata dall’intestino tenue e dai reni. Un basso livello sierico
determina la conservazione renale del magnesio. Il magnesio è
un cofattore delle reazioni enzimatiche intracellulari, della sin-
tesi di proteine, della stabilità dell’acido nucleico e dell’eccita-
bilità neuromuscolare. Calcio e magnesio spesso interagiscono
nelle reazioni cellulari.18
L’ipomagnesemia si manifesta quando la concentrazione
sierica di magnesio è inferiore a 1,5 mEq/L e causa aumenti
dell’eccitabilità neuromuscolare e tetania. La malnutrizione, le
sindromi da malassorbimento, l’alcolismo, la disfunzione re-
nale tubulare, l’acidosi metabolica e l’uso di diuretici dell’ansa
e tiazidici possono causare una perdita di magnesio. L’ipoma-
gnesemia è associata a insulino-resistenza, diabete mellito,
ipertrofia ventricolare sinistra, infiammazioni sistemiche,
ipoalbuminemia e osteoporosi.19 Poiché il magnesio inibisce i
canali del potassio, la perdita di magnesio determina lo spo-
stamento del potassio all’esterno della cellula, con escrezione
renale e conseguente ipokaliemia. I segni e i sintomi dell’ipo-
magnesemia sono simili a quelli dell’ipocalcemia. È possibile
osservare depressione, confusione, irritabilità, aumento dei
riflessi osteo-tendinei, debolezza muscolare, atassia, nistagmo,
tetania, convulsioni e tachiaritmie.20 Il trattamento consiste
nella somministrazione intramuscolare o endovenosa di sol-
fato di magnesio.
Gli integratori di magnesio possono esercitare diversi effetti
benefici, tra cui il miglioramento del metabolismo del miocar-
dio e della funzione cellulare, del tono della muscolatura liscia
e della resistenza vascolare periferica, del post-carico e della
portata cardiaca, la riduzione delle aritmie cardiache e il mi-
glioramento del metabolismo lipidico e glucidico. Il magnesio
riduce inoltre la vulnerabilità ai radicali liberi derivati dall’os-
sigeno e le infiammazioni sistemiche, migliora la funzione en-
doteliale e inibisce la funzione delle piastrine, comprese l’ag-
gregazione e l’adesione piastriniche.19,20
L’ipermagnesemia, in cui la concentrazione di magnesio è
superiore a 2,5 mEq/L, è rara ed è generalmente dovuta a in-
sufficienza renale.21 Gli antiacidi contenenti magnesio possono
esacerbare l’eccesso di magnesio, che causa deterioramento del-
la contrazione dei muscoli scheletrici e della funzione nervo-
sa. Tra i segni e i sintomi figurano nausea e vomito, debolezza
muscolare, ipotensione, bradicardia e depressione respiratoria.
Il trattamento consiste nell’evitare di assumere sostanze conte-
nenti magnesio e prevede la rimozione del magnesio mediante
dialisi. Nella Tabella 1-10 è riportata una sintesi delle manifesta-
zioni delle alterazioni del livello di magnesio.
01txt.indd 22
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
L’equilibrio acido-base e la concentrazione di idrogenioni de-
vono essere regolati e mantenuti entro un intervallo ben pre-
ciso per garantire il normale funzionamento dell’organismo.
Lievi variazioni della quantità di idrogeno possono alterare in
modo significativo i processi biologici di cellule e tessuti. Gli
idrogenioni sono necessari per il mantenimento dell’integri-
tà di membrana e della velocità delle reazioni enzimatiche. La
maggior parte delle malattie altera l’equilibrio acido-base e tale
alterazione può essere persino più nociva del processo patolo-
gico stesso.
Idrogenioni e pH
La concentrazione di idrogenioni [H+] è comunemente espres-
sa come pH, ossia il logaritmo negativo degli idrogenioni in
soluzione. Il simbolo pH rappresenta l’acidità o l’alcalinità di
una soluzione. Il valore logaritmico indica che, alla variazione
di 1 unità di pH (per es., da 7,0 a 6,0), la variazione di [H+] è
decuplicata (per es., da 0,0 000 001 a 0,000 001). Il rapporto è
comunemente espresso nel seguente modo:
1
pH = log o pH = − log10 [H + ]
[H + ]
Con l’aumento di [H+], il pH diminuisce; allo stesso modo, una
diminuzione di [H+] determina un aumento del pH. Maggiore
è la quantità di [H+], maggiore è l’acidità della soluzione e mi-
nore è il pH. Minore è la quantità di [H+], maggiore è la basicità
della soluzione e maggiore è il pH. Nei fluidi biologici, un pH
inferiore a 7,4 è definito come acido e un pH superiore a 7,4 è
definito come basico.
I liquidi corporei presentano diversi valori di pH, come in-
dicato di seguito.
Liquido corporeo pH
Succhi gastrici 1,0-3,0
Urina 5,0-6,0
Sangue arterioso 7,38-7,42
Sangue venoso 7,32-7,36
Liquido cerebrospinale 7,28-7,32
Liquido pancreatico 7,8-8,0
Gli acidi corporei si formano come prodotti finali del meta-
bolismo cellulare. Una persona produce in media da 50 a 100
mEq/die di acidi, derivanti dal metabolismo di proteine, car-
boidrati e grassi e dalla perdita di liquidi alcalini tramite le feci.
Per mantenere un pH normale, è pertanto necessaria la neutra-
lizzazione o l’escrezione di una quantità equivalente di acido. I
polmoni, i reni e le ossa sono i principali organi coinvolti nella
regolazione dell’equilibrio acido-base. I sistemi sono intercon-
nessi e operano in sinergia per regolare le variazioni a breve
o a lungo termine dell’equilibrio acido-base. Gli acidi corpo-
rei esistono in due forme: volatile (acidi respiratori, eliminati
come anidride carbonica [o biossido di carbonio, CO2]) e non
volatile (acidi metabolici, eliminati dai reni o metabolizzati dal
fegato). L’acido volatile è l’acido carbonico (H2CO3), che è for-
mato con l’idratazione dell’anidride carbonica.
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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi 23

Regolazione polmonare Regolazione renale
CO2 H2 O H2 CO3 HCO3
L’acido carbonico è un acido debole che, in presenza di anidra-
si carbonica, si dissocia rapidamente in anidride carbonica e
acqua. La CO2 è il prodotto finale del metabolismo ossidativo.
Maggiore è il consumo di ossigeno, maggiore è la quantità di
CO2 prodotta. L’anidride carbonica viene poi eliminata con la
ventilazione polmonare. L’acido solforico, l’acido fosforico e al-
tri acidi metabolici (acido lattico, acido piruvico e chetoacidi
[come l’acido acetoacetico e l’acido β-idrossibutirrico, associati
al diabete mellito]) sono acidi forti non volatili, prodotti dal
metabolismo incompleto di proteine, carboidrati e lipidi (gli
acidi forti, contrariamente agli acidi deboli, rilasciano facil-
mente il proprio idrogeno). Gli acidi non volatili sono eliminati
dai tubuli renali in concomitanza con la regolazione della con-
centrazione di HCO3−. In tal modo polmoni e reni, con l’ausilio
dei sistemi tampone dell’organismo, sono i principali regolato-
ri dell’equilibrio acido-base.
Sistemi tampone
Il tamponamento si verifica in risposta alle variazioni dell’e-
quilibrio acido-base. I tamponi sono in grado di assorbire H+
(acido) od OH− (base) per minimizzare le fluttuazioni del pH.
I sistemi tampone sono localizzati in entrambi i comparti, LIC
e LEC, e operano a diverse velocità. I sistemi tampone esisto-
no come coppie tampone, costituite da un acido debole e dal-
la propria base coniugata (Tab. 1-11). I più importanti sistemi
tampone del plasma sono il tampone bicarbonato-acido carbo-
nico e l’emoglobina. Fosfato e proteine sono i più importanti
tamponi intracellulari. Ammoniaca e fosfato sono importanti
tamponi renali.
Un fattore essenziale per un tamponamento efficace è una
funzione nota come valore di pK, che rappresenta il pH a cui
una coppia tampone si dissocia. Le coppie tampone possono
associarsi e dissociarsi (vedi Tab. 1-11).
Il pK fornisce una costante di velocità per le reazioni chimi-
che. Un sistema tampone è maggiormente efficiente quando il
valore di pK del tampone è prossimo al valore di pH del liquido
nel quale il tampone sta agendo. La concentrazione di acido e
base coniugata è equivalente quando il pK è uguale al pH. Per il
sistema tampone acido carbonico-bicarbonato, il pK è 6,1. Tale
H valore non è alto come il pK di altri sistemi tampone (vedi Tab.
1-11), ma questo sistema tampone rimane tuttavia assai effica-
ce, poiché l’anidride carbonica viene rapidamente rimossa dal
sangue a opera dei polmoni.
Il valore di pK è anche un termine dell’equazione utilizzata
per determinare il pH. Le relazioni tra pH, pK e rapporto bi-
carbonato-acido carbonico possono essere espresse attraverso
l’equazione di Henderson-Hasselbalch:
[HCO 3 ]
pH = pK log
[H2 CO3 ]
Il pH può quindi essere determinato inserendo i valori specifici
nell’equazione:
[HCO3− ]
pH = pK + log
[H2 CO3 ]
= 6,1 + log 24
1,2
= 6,1 + log 20
1
= 6,1 + 1,3
= 7,40
Tampone bicarbonato-acido carbonico
Il tampone bicarbonato-acido carbonico opera sia nei polmoni
sia nei reni. Maggiore è la pressione parziale di anidride carbo-
nica (Pco2), maggiore è la quantità di acido carbonico forma-
to. Il rapporto esistente tra concentrazione di acido carbonico
([H2CO3]) e pressione parziale dell’anidride carbonica (Pco2)
può essere espressa come segue:
[H2CO3] = 0,03 × Pco2 (mmHg)
Lo 0,03 rappresenta il coefficiente di solubilità dell’anidride car-
bonica in acqua. La Pco2 del sangue arterioso (Paco2) è normal-
mente pari a circa 40 mmHg. La quantità di H2CO3 è pertanto
uguale a circa 1,2 mmol/L (0,03 × 40). Con l’aumento o con la
diminuzione della quantità di anidride carbonica, la quantità
di H2CO3 varia in maniera direttamente proporzionale.
La relazione tra i livelli di bicarbonato e di acido carboni-
co è generalmente espressa come rapporto. Quando il pH è
pari a 7,40, tale rapporto è 20:1 (bicarbonato/acido carbonico)

TABELLA 1-11  SISTEMI TAMPONE

COPPIE TAMPONE SISTEMA TAMPONE VALORI DI pK REAZIONE VELOCITÀ
HCO3–/H2CO3 Bicarbonato 6,1 H+ + HCO3– ≷H2O + CO2 Istantanea
Hb–/HHb Emoglobina 7,3 HHb ⇌ H+ + Hb– Istantanea
HPO4=/H2PO4– Fosfato 6,8 HPO4– + H+ ⇌ H2PO4− Istantanea
Pr–/HPr Proteine plasmatiche 6,7 HPr ⇌ H+ + Pr– Istantanea

ORGANI MECCANISMO VELOCITÀ

Polmoni Regolazione del mantenimento o dell’eliminazione dellaCO2 e, di conseguenza, dell’H2CO3 Minuti-ore
Spostamenti ionici Scambio del potassio e del sodio intracellulari con idrogeno 2-4 ore
Reni Riassorbimento e rigenerazione di fosfato, formazione di ammoniaca, tamponamento del fosfato Ore-giorni
Ossa Scambio di calcio e fosfato, rilascio di carbonato Ore-giorni
H+, idrogenione; HCO3–, bicarbonato; H2CO3, acido carbonico; Hb–, emoglobina; H2PO4–, fosfato monobasico; HPO4=, fosfato dibasico; HPr, proteina idrogenata; HHb, emoglobina
idrogenata; Pr–, proteina.

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 24 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi

pH 7,38 pH 7,42 nel range di normalità se anche il valore del denominatore o la

pH 7,25 pH 7,55 quantità di acido carbonico diminuiscono. Quando un proces-
NL so patologico causa un’alterazione del rapporto bicarbonato/
si Alca acido carbonico, i reni o i polmoni (cioè l’organo non responsa-
pH 6,80 ido los pH 7,80
Ac i
bile dell’alterazione) rispondono per ripristinare il rapporto e
pH pH mantenere un pH normale. L’adattamento renale e respiratorio
7,35 7,45 alle principali variazioni del pH è noto come compensazione.

Mo
Con la compensazione è possibile ottenere un rapporto di 20:
rte

rte
1, ma i valori effettivi delle concentrazioni di HCO3− e H2CO3
Mo

non sono nella norma. Il sistema respiratorio compensa le va-

riazioni di pH aumentando o diminuendo la ventilazione, una
risposta rapida che si verifica entro alcuni minuti o alcune ore.
Una parte 20 parti Il sistema renale compensa producendo urine più acide o più
di acido carbonico pH ematico di bicarbonato alcaline, il che può richiedere da alcune ore ad alcuni giorni. La
(H2CO3) (HCO 3 )

correzione si verifica quando i valori di entrambi i componenti
1,20 mM/L 24 mEq/L
della coppia tampone (bicarbonato e acido carbonico) ritorna-
Regolazione Regolazione no nella norma (Fig. 1-11).
respiratoria renale

FIGURA 1-10  Rapporto di concentrazione tra acido carbonico e bicar-
bonato per il mantenimento del pH entro limiti normali. L’acidosi può essere
causata da un aumento della concentrazione di H2CO3 o da una diminuzione della
concentrazione di HCO3–. L’alcalosi può essere causata da una diminuzione del-
la concentrazione di H2CO3 o da un aumento della concentrazione di HCO3–. NL,
normale. (Da: Monahan FD et al: Medical-surgical nursing: health and illness per-
spectives, ed. 8, St Louis, 2007, Mosby.)
Proteine tampone
Sia le proteine intracellulari sia quelle extracellulari hanno
carica negativa e possono agire come tamponi di H+; tuttavia,
poiché la maggior parte delle proteine si trova all’interno delle
cellule, queste agiscono principalmente come sistema tampone
intracellulare. L’emoglobina (Hb) è un ottimo tampone ema-
tico intracellulare per la sua capacità di legarsi con gli idroge-

(Fig. 1-10). Il rapporto è definito dalla quantità di bicarbonato

e anidride carbonica (acido carbonico) nel sangue arterioso. 20:1
La concentrazione di bicarbonato ([HCO3−]) è normalmente di 7,4
circa 24 mEq/L. Pertanto, il rapporto 20:1 può essere sviluppa- 13:1
7,2
to come segue:
20:1
−
7,38
, ,
HCO3 24 mEq/L
16 mEq/L
I valori di [HCO3−]
e Paco2 ([H2CO3]) possono aumentare o di-
minuire proporzionalmente, ma il rapporto 20:1 è mantenuto.
I polmoni possono far diminuire la quantità di anidride 18 mEq/L
carbonica mediante l’espirazione di CO2 e il mantenimento
dell’acqua. I reni possono riassorbire il bicarbonato o rigene-
rare nuovo bicarbonato da CO2 e acqua. Il meccanismo renale
non agisce rapidamente quanto quello polmonare, ma i due
sistemi sono molto efficaci insieme: infatti, la concentrazione
di acido può essere regolata rapidamente dai polmoni e il bi- 40 mmHg 40 mmHg
PCO2
carbonato viene facilmente riassorbito o rigenerato dai reni. (1,2 mmol) (1,2 mmol)
30 mmHg
L’equazione del pH può essere rappresentata simbolicamente
(0,9 mmol)
come segue:
Base Regolazione renale (lenta)
pH oppure pH
Acido Regolazione polmonare (rapida)

oppure
Normale Acidosi metabolica Acidosi
Funzione metabolica acido-base non compensata metabolica
pH
Funzione respiratoria acido-base compensata (risposta
tampone respiratoria)
Il pH varia al variare del numeratore o del denominatore. Per
esempio, se la quantità di bicarbonato diminuisce, anche il pH FIGURA 1-11  Mantenimento compensato del rapporto [HCO3–]/Pco2
diminuisce, causando uno stato di acidosi. Il pH può ritornare (H2CO3) nell’acidosi metabolica.

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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi 25

CO 2 trasportata come:
1. CO2 dissolta = 7%
CO2 2. HbCO2 = 23%
Tessuto
3. HCO3– = 70%

Plasma
CO2 dissolta
CO2 + H2O H2CO3 HCO3– + H+
CO2 + Proteina – NH2 Proteina – NHCOO + H+

Eritrocita

–
H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3
Anidrasi
carboniica H+ + Hb + CO2 HHbCO2

Polmoni pH pH Rene

Centro
respiratorio
del tronco
encefalico

Frequenza
e profondità
del respiro

+
CO2 sprigionata Tasso di secrezione di H

FIGURA 1-12  Integrazione del meccanismo di controllo del pH. La CO2 viene prodotta nelle cellule tissutali e si
diffonde al plasma, dove viene trasportata come CO2 dissolta o si combina con l’acqua formando acido carbonico (H2CO3),
oppure si combina con la proteina da cui è stato rilasciato l’idrogeno. La maggior parte della CO2 diffonde negli eritrociti e
si combina con acqua per formare H2CO3. L’H2CO3 si dissocia per formare ione idrogeno (H+) e bicarbonato (HCO3–). Lo ione
idrogeno si lega all’emoglobina, che rilascia il suo ossigeno formando HHb, che tampona lo ione idrogeno e rende il sangue
venoso leggermente più acido del sangue arterioso. L’aumento della concentrazione di H+, associato agli elevati livelli di CO2,
porta alla formazione di HHbCO3 e induce un aumento della frequenza respiratoria (eliminazione di CO2) e della secrezione H+
da parte dei reni.

nioni (formando HHb) e con l’anidride carbonica (formando
HHbCO2). L’emoglobina legata all’H+ diventa un acido debole.
L’emoglobina meno satura (sangue venoso) è un tampone mi-
gliore dell’emoglobina satura di ossigeno (sangue arterioso). Il
sistema di controllo del pH è illustrato nella Figura 1-12.
Tamponamento respiratorio e renale
Il sistema respiratorio regola l’equilibrio acido-base control-
lando la frequenza ventilatoria in presenza di acidosi o alcalosi
metabolica. I chemocettori centrali rilevano l’aumento o la di-
minuzione del pH e della Paco2 (vedi Fig. 1-11). In presenza di
acidemia, la frequenza respiratoria aumenta (eliminando CO2
e riducendo la concentrazione di acido carbonico; vedi Fig.
1-12). Quando si sviluppa alcalemia, la frequenza respirato-
ria diminuisce (con mantenimento della CO2 e aumento della
concentrazione di acido carbonico).
Il tubulo distale del rene regola l’equilibrio acido-base
secernendo idrogeno nelle urine e rigenerando bicarbonato,
con un’acidità massima delle urine caratterizzata da un valo-
re di pH compreso da 4,4 a 4,7. I tamponi nel liquido tubulare
si combinano con gli idrogenioni, consentendo la maggiore
secrezione di H+ prima del raggiungimento del valore limi-

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 26 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi

te di pH. Fosfato dibasico (HPO4=) e ammoniaca (NH3) sono
due importanti tamponi renali. Il fosfato dibasico viene fil-
trato a livello glomerulare. Circa il 75% viene riassorbito e la
restante quantità resta disponibile per il tamponamento degli
idrogenioni. L’H+ secreto si combina con l’HPO4= formando
fosfato monobasico (H2PO4−). La restante carica negativa del-
la molecola la rende non liposolubile, impedendo che si dif-
fonda nuovamente attraverso le cellule tubulari e nel sangue.
L’H2PO4− contenente l’H+ secreto viene quindi escreto nelle
urine (Fig. 1-13).
L’ammoniaca (NH3) è un importante tampone renale; non
è ionizzata (non veicola una carica) ed è pertanto liposolubile e
può attraversare la membrana cellulare tubulare. La presenza
di NH3 nelle cellule tubulari crea un gradiente di concentrazio-
ne e ne determina la diffusione nel fluido tubulare renale, dove
si combina con gli idrogenioni per formare ione ammonio
(NH4+), che viene eliminato nelle urine (vedi Fig. 1-13). L’NH4+
non è liposolubile e non è in grado di diffondere nuovamente
nelle cellule tubulari. Il tamponamento renale degli idrogenio-
ni richiede l’uso di CO2 e H2O per formare H2CO3. L’enzima
anidrasi carbonica catalizza la formazione di H++ HCO3−. L’i-
drogeno viene secreto dalla cellula tubulare e tamponato nel
lume da fosfato e ammoniaca. Il bicarbonato viene riassorbito.
L’effetto finale è l’aggiunta di nuovo bicarbonato, che contri-
buisce all’alcalinità del plasma, poiché lo ione idrogeno viene
escreto dal corpo (vedi Fig. 1-13).

Na+ Na+ Na+ Altri tamponi

_ H+
HCO3 + H+ + Anche il meccanismo di scambio cellulare di ioni è un impor-
+
_ K tante sistema di tamponamento. Il migliore esempio è il pas-
Conservazione HCO3
_ saggio del potassio e il suo scambio con l’idrogeno durante gli
di HCO3– HCO3
filtrato H2CO3 stati di acidosi o alcalosi. Durante l’acidosi, il potassio tende a
CA

H2CO3
lasciare lo spazio intracellulare in cambio di idrogeno. Durante
CA l’alcalosi avviene il processo inverso. Sebbene gli spostamen-
H2O + CO2 CO2 + H2O ti di ioni facilitino il tamponamento, le variazioni della con-
centrazione intracellulare o extracellulare di potassio possono
Na+ Na+ avere gravi conseguenze (iperkaliemia o ipokaliemia).
H+
HPO=
4 +H
+
+ _ K+
Squilibri acido-base
Formazione HCO3
_ Le variazioni fisiopatologiche della concentrazione di idroge-
di acido H2PO4 _
HCO3 nioni o delle basi nel sangue comportano squilibri acido-base.
titolabile H2CO3
L’acidemia è uno stato in cui il pH del sangue arterioso è in-
Ricambio di HCO 3

Nelle CA feriore a 7,35. Un aumento sistemico della concentrazione di

urine CO2 + H2O idrogenioni o una perdita di basi determina acidosi. L’alcale-
mia è uno stato in cui il pH del sangue arterioso è superiore a
NH3 Glutammina 7,45. Una diminuzione sistemica della concentrazione di idro-
NH3
Na+ Na+ genioni o un eccesso di basi determina alcalosi. Gli squilibri
+ H+
+ + acido-base possono avere un’eziologia metabolica, respiratoria
Formazione H+ _ K o mista. Vengono valutati attraverso la misurazione dei gas ar-
di ammonio HCO 3
_ teriosi, ricercando parametri quali pH, Paco2 e HCO4−. L’anam-
+
NH4 H2CO3 HCO3 nesi è un aspetto importante nella determinazione della causa
del disturbo. La Figura 1-14 sintetizza i rapporti tra pH, Paco2
CA e concentrazione di bicarbonato durante diverse alterazioni
Nelle
CO2 + H2O dell’equilibrio acido-base.
urine

FIGURA 1-13  Escrezione renale di acidi. 1, Conservazione del bicarbonato

filtrato. Il bicarbonato filtrato si combina con lo ione idrogeno secreto in presenza
di anidrasi carbonica (Carbon Anhydrase, CA) per formare acido carbonico (H2CO3),
che poi si dissocia in acqua (H2O) e anidride carbonica (CO2); entrambi diffondono
nella cellula epiteliale. CO2 e H2O si combinano per formare H2CO3 in presenza
di CA e lo ione bicarbonato (HCO3–) che ne risulta viene riassorbito nel capillare.
2, Formazione di acido titolabile. Lo ione idrogeno viene secreto combinandosi poi
con il fosfato dibasico (HPO4=) a formare il fosfato monobasico (H2PO4–). L’idrogeno
secreto si forma dalla dissociazione di H2CO3 e il rimanente HCO3– viene riassorbito
nel capillare. 3, Formazione di ammoniaca. L’ammoniaca (NH3), prodotta dalla glu-
tammina nella cellula epiteliale, diffonde nel lume tubulare, dove si combina con
H+ per formare ione ammonio (NH4+). L’NH4+ non può tornare alla cellula epiteliale
(intrappolamento diffusionale) e il bicarbonato che rimane nella cellula epiteliale
viene riassorbito nel capillare.
Acidosi metabolica
FISIOPATOLOGIA. Nell’acidosi metabolica la concentrazio-
ne di acidi non carbonici aumenta, o viene perso bicarbonato
(base) dal liquido extracellulare, oppure il bicarbonato non
può essere rigenerato dal rene (Tab. 1-12). Questo può avveni-
re rapidamente, come nell’acidosi lattica per scarsa perfusione
o ipossiemia, o più lentamente, come nell’insufficienza renale
(incapacità di espellere l’acido) o nella chetoacidosi diabeti-
ca (produzione eccessiva di acidi chetonici per mancanza di
insulina).
I sistemi tampone compensano l’eccesso di acidi nel tenta-
tivo di mantenere il pH arterioso entro l’intervallo di norma-
lità. Gli idrogenioni si spostano nello spazio intracellulare e

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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi 27

pH

Basso (<7,38) Normale Alto (>7,42)

1

Nessuna alterazione;
Acidemia Alcalemia
2 assenza di disturbo misto
dell’equilibrio acido-base

Acidosi Acidosi Alcalosi Alcalosi

3 respiratoria metabolica respiratoria metabolica

(PaCO2 > 44 mmHg) (HCO–3 < 22 mEq/L) (PaCO2 < 38 mmHg) (HCO–3 > 26 mEq/L)

Ritenzione Eliminazione Eliminazione Ritenzione

4 renale respiratoria di CO2 renale respiratoria di CO2
Compensazione di bicarbonato (iperventilazione) di bicarbonato (ipoventilazione)
ed eliminazione e ritenzione
di idrogeno (PaCO2 < 40 mmHg) di idrogeno (PaCO2 > 40 mmHg)
– –
(HCO3 ≥ 24 mEq/L) (HCO3 ≤ 24 mEq/L)

FIGURA 1-14  Variazioni acido-base primarie e compensatorie. È possibile adottare un approccio sistematico per
interpretare la causa di uno squilibrio acido-base. 1, Il pH è alto o basso? 2, Se il pH è basso si tratta di acidemia; se il pH è
alto si tratta di alcalemia. 3, Se il pH è basso (acidemia), la causa è respiratoria (Paco2 alta) o metabolica (HCO3– basso)? Se il
pH è alto (alcalemia), la causa è respiratoria (Paco2 bassa) o metabolica (HCO3– basso)? 4, Esiste una compensazione per il di-
sturbo primario dell’equilibrio acido-base? (a) HCO3– sarà ≥ 24 mEq/L in caso di compensazione renale per l’acidosi respiratoria
primaria; (b) Paco2 sarà < 40 mmHg se esiste una compensazione respiratoria per l’acidosi metabolica primaria; (c) HCO3– sarà
≤ 24 mEq/L in caso di compensazione renale per l’alcalosi respiratoria primaria; (d) Paco2 sarà > 40 mmHg in caso di compen-
sazione respiratoria per l’alcalosi metabolica primaria. Nota: esaminare per prima cosa il pH. Valutare quindi le variazioni
dei valori di HCO3– e Paco2. Il valore di HCO3– sarà elevato in caso di alcalosi metabolica primaria o compensazione renale per
l’acidosi respiratoria primaria. Il valore di HCO3– sarà ridotto in caso di acidosi respiratoria primaria o compensazione renale per
l’alcalosi respiratoria primaria. Il valore di Paco2 sarà elevato in caso di acidosi respiratoria primaria o compensazione respira-
toria dell’alcalosi metabolica primaria. Il valore di Paco2 sarà ridotto in caso di alcalosi respiratoria primaria o compensazione
respiratoria dell’acidosi metabolica.

il potassio passa nello spazio extracellulare per mantenere un

TABELLA 1-12  CAUSE DI ACIDOSI
equilibrio ionico (vedi pag. 14). Il tamponamento con bicar-
bonato abbassa il valore sierico degli idrogenioni e aumenta
METABOLICA
il pH. Il sistema respiratorio compensa l’acidosi metaboli- AUMENTO DEGLI ACIDI
ca, poiché il pH ridotto stimola l’iperventilazione, riducen- NON CARBONICI PERDITA DI BICARBONATO
do la Paco2 e la quantità di H2CO3 circolante nel sangue. I (GAP ANIONICO ELEVATO) (GAP ANIONICO NORMALE)
reni espellono l’acido in eccesso come NH+ e acido titolabile Aumento del carico di H+ Diarrea
(H2PO4 −). Quando l’acidosi è grave, i tamponi si esaurisco- Chetoacidosi (per es., diabete Uretero-sigmoidoscopia
no e non riescono a compensare l’aumento del carico di H+; mellito, cachessia) Insufficienza renale
pertanto, il pH continua a diminuire. Il rapporto bicarbonato/ Acidosi lattica (per es., trauma) Acidosi tubulare renale prossimale
acido carbonico si riduce a meno di 20:1 (Fig. 1-15). Negli stati Ingestione (per es., cloruro
di acidosi metabolica, il potassio viene ridistribuito dallo spa- di ammonio, glicole etilenico,
zio intracellulare allo spazio extracellulare e viene riassorbito metanolo, salicilati,
paraldeide)
a livello della membrana apicale del tubulo collettore renale
Diminuzione dell’escrezione di H+
(vedi pag. 13). Si verifica inoltre un aumento dei livelli di calcio
Uremia
ionizzato, poiché l’acidosi riduce la quantità di calcio legato Acidosi tubulare renale distale
all’albumina (vedi pag. 13).

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 28 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi

1 Gap anionico = [Na + (140) + K + (4,0)] −

Equilibrio metabolico : acido carbonico
prima dell’insorgenza [HCO3− (24) + Cl − (110)] =10 − 12 mEq/L
di acidosi : ione bicarbonato
+
( • ) Nell’acidosi metabolica un gap anionico normale è caratte-
( + • ) ristico delle condizioni legate alla perdita di bicarbonato con
( ++ • ) ritenzione di cloruro per mantenere l’equilibrio ionico. Questo
( ++ • ) fenomeno, noto come acidosi metabolica ipercloremica, si ve-
1 : 20
rifica nell’insufficienza renale, nella chetoacidosi diabetica o in
caso di diarrea prolungata con perdita di bicarbonato. Un gap
anionico elevato è caratteristico dell’acidosi associata all’accu-
2 mulo di anioni diversi dal cloruro (vedi Tab. 1-12).
Acidosi metabolica MANIFESTAZIONI CLINICHE.  L’acidosi metabolica si manifesta
con alterazioni dei sistemi nervoso, respiratorio, gastrointesti-
HCO 3 si riduce
a causa dell’eccesso nale e cardiovascolare. Cefalea e letargia sono i primi sinto-
di chetoni, cloruri mi, che progrediscono fino al coma con l’acidosi grave. Respiri
o ioni organici profondi e rapidi (respiro di Kussmaul) sono indicativi di una
1 : 10
compensazione respiratoria. Anoressia, nausea, vomito, diar-
3 rea e disturbi addominali sono comuni. L’acidosi grave può
Compensazione compromettere la contrazione ventricolare e causare aritmie
dell’organismo potenzialmente fatali.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  La diagnosi di acidosi metabolica
+ +
viene posta in base all’anamnesi, ai sintomi clinici e ai risul-
tati delle analisi di laboratorio. Il pH del sangue arterioso è
+ inferiore a 7,35 e la concentrazione di bicarbonato è inferiore
+ a 24 mEq/L. Il gap anionico può definire la causa specifica. La
+ curva di dissociazione dell’emoglobina è spostata verso destra
Urina
0,75 : 10 acida (vedi Fig. 1-18), con riduzione dell’affinità dell’emoglobina per
l’ossigeno.
L’iperventilazione I reni risparmiano HCO
elimina la CO2 (↓H2CO3)
3 È necessario identificare la condizione patologica di base
ed eliminano ioni H+
acidificando le urine per intraprendere un trattamento efficace con una soluzione
4
tampone. Durante l’acidosi grave (pH ≤ 7,1) ne è richiesta la
È necessario un somministrazione per innalzare il pH a un livello di sicurez-
intervento terapeutico za, in particolare in caso di insufficienza renale. Anche even-
volto a ripristinare
l’equilibrio metabolico Soluzione
tuali carenze idriche e sodiche concomitanti devono essere
contenente corrette.22
Lattato lattato
Alcalosi metabolica
1 : 20
La soluzione di lattato FISIOPATOLOGIA. L’alcalosi metabolica si verifica in se-
usata in terapia viene guito all’aumento della concentrazione di bicarbonato, ge-
convertita in ioni neralmente dovuto a perdita eccessiva di acidi metabolici. Le
bicarbonato nel fegato
condizioni che possono provocare l’alcalosi metabolica sono
FIGURA 1-15  Acidosi metabolica con compensazione e correzione. vomito prolungato, aspirazione gastrica, eccessiva assunzione
(Da: Patton KT, Thibodeau GA: Anatomy & physiology, ed. 8, St Louis, 2013, Mosby.) di bicarbonato, iperaldosteronismo con ipokaliemia e terapia
diuretica.23
La compensazione respiratoria dell’alcalosi metabolica av-
La valutazione del gap anionico può essere utile, se utiliz- viene quando il pH elevato inibisce il centro respiratorio. La
zata con giudizio, per distinguere tra i diversi tipi di acidosi frequenza respiratoria e la profondità del respiro diminuisco-
metabolica.22 Normalmente, le concentrazioni plasmatiche di no, causando la ritenzione di anidride carbonica. Il rapporto
cationi e anioni sono equivalenti. Tuttavia alcuni anioni, quali tra concentrazione di HCO3− e H2CO3 viene ridotto fino a rag-
proteine, solfati, fosfati e acidi organici, non sono misurati nel- giungere valori normali. La compensazione respiratoria non è
le comuni analisi ematiche di laboratorio. Pertanto, il normale tuttavia molto efficiente e l’alcalosi metabolica cronica o grave
gap (divario) anionico rappresenta questi ioni negativi non mi- richiede un intervento terapeutico (Fig. 1-16).
surati (solfato, fosfato, lattato, chetoacidi, albumina). Un meto- L’alcalosi metabolica ipocloremica si manifesta quando la
do pratico per il calcolo del gap anionico è la differenza tra la perdita di acidi è dovuta a vomito o aspirazione gastrica, con
somma di Na+ e K+ e la somma di HCO3− e Cl−, che equivale a deplezione di sodio, cloruro e potassio nel LEC. La compensa-
circa 10-12 mEq/L: zione renale non è molto efficace, perché la perdita di volume

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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi 29

1 tralità. Nell’iperaldosteronismo l’aldosterone in eccesso provo-

Equilibrio metabolico ca la ritenzione di sodio e la perdita di idrogenioni e potassio.
prima dell’insorgenza : acido carbonico
di alcalosi Ne conseguono una lieve espansione del volume e la ritenzione
: ione bicarbonato
+•
di bicarbonato e di sodio, che causa alcalosi. Diuretici come i
( )
tiazidici, l’acido etacrinico e la furosemide inducono una lieve
( +• )
++ •
alcalosi migliorando l’escrezione di sodio, potassio e cloruro a
( )
++ •
scapito dell’escrezione di bicarbonato.
( )
1 : 20 MANIFESTAZIONI CLINICHE.  I sintomi dell’alcalosi metabolica
sono variabili per via delle molteplici cause del disturbo. Alcu-
ni sintomi comuni, tra cui debolezza, crampi muscolari e ri-
flessi iperattivi, sono legati alla riduzione di volume e alla per-
2
dita di elettroliti. Poiché l’alcalosi aumenta il legame del Ca++
Alcalosi metabolica
con le proteine plasmatiche (albumina), la concentrazione di
HCO–3 aumenta calcio ionizzato diminuisce, causando iperpolarizzazione delle
a causa della perdita cellule eccitabili, il che innesca più facilmente un potenziale
di ioni cloruro d’azione. Possono svilupparsi parestesie (in particolare intor-
1 : 40 o per eccesso
di assunzione pidimento/formicolio dei polpastrelli e della zona periorale),
di bicarbonato tetania e crisi convulsive (vedi “Ipocalcemia”, pag. 19).
di sodio La respirazione è lenta e superficiale per aumentare la ri-
3 tenzione di anidride carbonica. L’alcalosi grave è associata a
Compensazione convulsioni e stato confusionale. La tachicardia atriale è un
dell’organismo
potenziale problema. La curva di dissociazione dell’emoglo-
+ + bina è spostata a sinistra (vedi Fig. 1-18), con riduzione della
+ dissociazione dell’ossiemoglobina e aumento del rischio di
+
+
aritmie.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  L’anamnesi fornisce indicazioni
Urina essenziali per il trattamento dell’alcalosi metabolica. Il pH ar-
1,25 : 30
alcalina terioso è superiore a 7,45 e il livello di bicarbonato supera 26
L’ipoventilazione I reni conservano
conserva la CO2 (↑H2CO3) ioni H+ ed eliminano mEq/L. Con la compensazione respiratoria, la Paco2 aumen-
HCO–3 alcalinizzando ta, superando i 40 mmHg. L’alcalosi metabolica ipocloremica
le urine
4
determina una diminuzione del cloruro sierico al di sotto dei
È necessario un intervento valori normali. I livelli sierici di potassio risultano solitamen-
terapeutico volto te pressoché azzerati, poiché le cellule rilasciano idrogeno in
a ripristinare
l’equilibrio metabolico cambio di potassio per contribuire alla regolazione del livello
Soluzione
di pH. Il potassio viene quindi secreto nelle urine dal tubulo
contenente renale distale.
cloruro In presenza di alcalosi ipocloremica o di alcalosi da con-
1 20
trazione con riduzione del volume, una soluzione di cloruro
:
di sodio è necessaria per effettuare una correzione. Lo stimolo
Ioni HCO–3
sostituiti con renale per aumentare il volume del LEC mediante ritenzione
ioni Cl– di Na+ diminuisce e l’HCO3− può essere escreto come NaHCO3
nell’urina. La somministrazione di potassio corregge l’alcalosi
FIGURA 1-16  Alcalosi metabolica con compensazione e correzione. causata da iperaldosteronismo o ipokaliemia. Il potassio indu-
(Da: Patton KT, Thibodeau GA: Anatomy & physiology, ed. 8, St Louis, 2013, Mosby.)
ce il rientro dell’idrogeno nel LEC e riduce la perdita di idroge-
nioni dal tubulo distale.
e di elettroliti stimola una risposta paradossale dei reni. I reni
aumentano il riassorbimento di bicarbonato per mantenere Acidosi respiratoria
l’equilibrio anionico, poiché la concentrazione di cloruro nel FISIOPATOLOGIA.  I disturbi respiratori dell’equilibrio aci-
LEC è diminuita. La conseguente escrezione di H+ e il riassor- do-base sono dovuti all’aumento o alla diminuzione della
bimento di bicarbonato impediscono la correzione dell’alcalosi ventilazione alveolare in relazione alla produzione metabolica
(Fig. 1-17). I reni aumentano anche il riassorbimento di sodio. di anidride carbonica. L’acidosi respiratoria si verifica in pre-
Quando la concentrazione di potassio è esaurita, lo ione idro- senza di iperventilazione alveolare. Vi è ritenzione di anidride
geno si sposta all’interno dello spazio intracellulare e viene carbonica, che aumenta la concentrazione di H+ (sotto forma
escreto per mantenere l’equilibrio elettrochimico. di H2CO3) e induce acidosi. L’eccesso di anidride carbonica nel
Con l’alcalemia, gli idrogenioni vengono redistribuiti dallo sangue è noto come ipercapnia. Le cause più comuni includo-
spazio intracellulare allo spazio extracellulare e il potassio si no depressione del centro respiratorio (trauma del tronco en-
sposta nello spazio intracellulare per mantenere l’elettroneu- cefalico, sedazione), paralisi dei muscoli respiratori, alterazioni

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 30 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi

Vomito

Perdita di H+ Perdita di Cl– Perdita di liquidi Perdita di K+

Alcalosi metabolica ↑ Riassorbimento ↑ Aldosterone ↑ H nelle cellule

renale di HCO3

↑ Riassorbimento renale di
Ipoventilazione H si sposta Na in scambio con H
↑ Escrezione
dal LIC al LEC renale
di H
Perdita di H
↑ PCO2 K passa
dal LEC al LIC
Alcalosi 3 plasmatico
↑ HCO
↑ H2CO3
Ipokaliemia Urina acida
↓ pH (compensa
l’alcalosi)
Ripristinare i liquidi e ↑ Cl e K
somministrare NaCl e K per
far cessare il riassorbimento
di HCO 3 ↑Perdita renale di HCO
3

↓ pH (corregge l’alcalosi)

FIGURA 1-17  Alcalosi ipocloremica metabolica.

della parete toracica (cifoscoliosi, sindrome di Pickwick, volet
costale) e malattie del parenchima polmonare (polmonite, ede-
ma polmonare, enfisema, asma, bronchite).
L’acidosi respiratoria può essere acuta o cronica. L’ostruzione
delle vie aeree è la causa più comune di acidosi respiratoria acu-
ta. La compensazione acuta dell’acidosi respiratoria non è effi-
cace perché il meccanismo del sistema tampone renale richiede
tempo. Inoltre, i tamponi di proteine forniscono una compen-
sazione marginale e l’HCO3 non è un buon tampone per la CO2.
L’acidosi respiratoria acuta non compensata è caratterizzata da
riduzione del pH arterioso, aumento della Paco2 e concentrazio-
ne di bicarbonato normale o lievemente aumentata.
L’acidosi respiratoria cronica è comunemente associata alla
broncopneumopatia cronica ostruttiva, a deformazioni della
parete toracica o a malattie neuromuscolari. La compensazione
renale è efficace e si attiva nell’arco di diversi giorni. L’acidosi
prodotta dalla ritenzione di CO2 stimola i reni a secernere idro-
genioni e a rigenerare bicarbonato. I livelli sierici di bicarbona-
to e la Paco2 sono elevati e il pH viene riportato alla normalità
(Fig. 1-18).
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  I sintomi dell’acidosi respirato-
ria dipendono dalla rapidità di insorgenza e dalla gravità del-
la ritenzione di CO2. I sintomi iniziali comprendono cefalea,
irrequietezza, offuscamento della vista e apprensione, seguiti
da letargia, spasmi muscolari, tremore, convulsioni e coma.
I sintomi neurologici sono causati dalla diminuzione del pH
del liquido cerebrospinale e dalla vasodilatazione, in quanto
la CO2 attraversa rapidamente la barriera emato-encefalica.
La frequenza respiratoria è inizialmente rapida e si riduce gra-
dualmente poiché, nel tempo, il centro respiratorio si adatta ai
livelli aumentati di CO2. Non si osserva cianosi, se non in pre-
senza di ipossiemia concomitante; la cute può invece apparire
rosa per la vasodilatazione causata dall’elevato livello di CO2.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  Gli indicatori diagnostici principa-
li sono un pH arterioso inferiore a 7,35 e l’ipercapnia. L’acidosi
respiratoria acuta deve essere distinta dall’acidosi cronica; l’a-
namnesi e i dati delle analisi cliniche di laboratorio sono per-
tanto utili.
In molti casi il ripristino di un’adeguata ventilazione alveo-
lare consente di eliminare la CO2 in eccesso. Se non è possibile
mantenere spontaneamente la ventilazione alveolare a causa
di un sovradosaggio di farmaci o di disturbi neuromuscolari,
è necessaria la ventilazione meccanica. Quando l’ipercapnia
è causata da alterazioni della diffusione dei gas a livello della
membrana alveolo-capillare, la ventilazione può risultare inef-
ficace. I valori arteriosi di pH, Pco2, Po2 e HCO3− devono essere
accuratamente monitorati. Una riduzione rapida della Paco2
può causare alcalosi respiratoria con crisi convulsive e morte.
È necessario trattare la patologia di base per ottenere la
massima ventilazione. In presenza di ipossiemia e ipercapnia,
l’ossigeno può deprimere la respirazione quando il centro re-
spiratorio non è più stimolato dal pH più basso e dalla Paco2
più elevata. L’ossigeno deve essere pertanto somministrato
con cautela.
Alcalosi respiratoria
FISIOPATOLOGIA. L’alcalosi respiratoria si verifica in pre-
senza di iperventilazione alveolare e ridotta concentrazione

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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi 31

1 1
Equilibrio metabolico : acido carbonico Equilibrio metabolico : acido carbonico
prima dell’insorgenza : ione bicarbonato
prima dell’insorgenza : ione bicarbonato
di acidosi di alcalosi +•
( +• ) ( )

( +• ) ( +• )
++ • ( ++ • )
( )
( ++ • )
( ++ • )
1 : 20 1 : 20

2
2
Alcalosi respiratoria
Acidosi respiratoria

0,5 : 20
2 : 20
L’iperventilazione
L’ipoventilazione elimina la CO2 (↓H2CO3)
conserva la CO2 (↑H2CO3)

3 3
Compensazione Compensazione
dell’organismo dell’organismo

Urina
+
0,5 15 alcalina
+
Urina
: acida I reni conservano H+
23 0
ed eliminano HCO–3
I reni conservano
alcalinizzando l’urina
HCO–3 ed eliminano
ioni H+ acidificando 4
l’urina È necessario un
intervento terapeutico Soluzione
4 volto a ripristinare contenente
È necessario un l’equilibrio metabolico cloruro
intervento terapeutico
volto a ripristinare
l’equilibrio metabolico Soluzione 0, 5 10
Lattato contenente Gli ioni HCO–3 vengono
lattato sostituiti da ioni Cl–

22 : 0 FIGURA 1-19  Alcalosi respiratoria con compensazione e correzione.

FIGURA 1-18  Acidosi respiratoria con compensazione e correzione.
(Da: Patton KT, Thibodeau GA: Anatomy & physiology, ed. 8, St Louis, 2013, Mosby.)
plasmatica di anidride carbonica (ipocapnia). La stimolazio-
ne della ventilazione è causata dall’ipossiemia (per es., ad al-
titudini elevate), da stati ipermetabolici quali febbre, anemia
e tireotossicosi, dall’intossicazione da salicilati o da stati di
ansia e panico. L’uso improprio della ventilazione meccanica
può causare un’alcalosi respiratoria iatrogena. Un’alcalosi re-
spiratoria secondaria può svilupparsi in seguito a iperventila-
zione stimolata dall’acidosi metabolica, causando un disturbo
acido-base misto.
L’alcalosi respiratoria acuta insorge dopo pochi minuti di
iperventilazione. I tamponi cellulari (proteine e passaggio di
H+ dal LIC al LEC) provvedono alla compensazione immedia-
ta. Lo spostamento di H+ non è molto efficace, tuttavia, se la
(Da: Patton KT, Thibodeau GA: Anatomy & physiology, ed. 8, St Louis, 2013, Mosby.)
Paco2 è significativamente diminuita. In presenza di alcalosi
respiratoria cronica, la compensazione renale riporta il pH ver-
so valori normali riducendo l’escrezione di H+ e l’assorbimento
di bicarbonato (Fig. 1-19).
MANIFESTAZIONI CLINICHE.  L’alcalosi respiratoria, come l’al-
calosi metabolica, determina irritazione del sistema nervoso
centrale e del sistema nervoso periferico. Tra i sintomi figurano
capogiri, confusione, formicolii agli arti (parestesie), convul-
sioni e coma. Lo spasmo carpo-pedale e altri sintomi di ipo-
calcemia sono simili a quelli dell’alcalosi metabolica (vedi pag.
29). La respirazione profonda e rapida (tachipnea) è il sintomo
principale dei disturbi che causano alcalosi respiratoria.
VALUTAZIONE E TERAPIA.  È necessario individuare il distur-
bo di base. Il pH arterioso è superiore a 7,45 e la Paco2 è in-
feriore a 38 mmHg. Nella forma acuta i livelli di bicarbonato

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 32 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
sono nella norma. Con l’alcalosi respiratoria cronica si verifica
una riduzione compensatoria dei livelli di bicarbonato e il pH
si avvicina alla normalità.
Il trattamento del disturbo di base costituisce la terapia
più efficace. È necessario correggere l’ipossiemia ed elimi-
    S ommario dei principali argomenti trattati
Distribuzione dei liquidi corporei
1. I liquidi corporei sono distribuiti in diversi comparti fun-
zionali e sono suddivisi liquido intracellulare (LIC) e liqui-
do extracellulare (LEC).
2. La somma di tutti i liquidi è l’acqua corporea totale (ACT),
che varia in base all’età e alla quantità di grasso corporeo.
3. L’acqua si sposta dal comparto del LIC al comparto del
LEC e viceversa principalmente per osmosi.
4. L’acqua si sposta dal plasma al liquido interstiziale e vice-
versa per osmosi e pressione idrostatica, fenomeni che si
verificano nella membrana capillare.
5. Il movimento attraverso la parete capillare, noto come fil-
trazione netta, è descritto secondo la legge di Starling.
Alterazioni degli spostamenti dell’acqua
1. L’edema è un disturbo relativo alla distribuzione dei liqui-
di, che si traduce in un accumulo di liquido all’interno de-
gli spazi interstiziali.
2. L’edema è causato da ostruzione venosa o linfatica, perdita
di proteine plasmatiche, aumento della permeabilità capil-
lare e aumento del volume vascolare.
3. Il processo fisiopatologico che porta all’edema è collegato
a un aumento delle forze che favoriscono la filtrazione dei
liquidi dai capillari ai tessuti.
4. L’edema può essere localizzato o generalizzato ed è gene-
ralmente associato a gonfiore, tumefazione, sensazione che
gli indumenti e le calzature siano più stretti, limitazione
del movimento della zona interessata e, in alcuni casi, au-
mento ponderale.
Equilibrio idrico, sodico e del cloruro
1. L’equilibrio sodico e l’equilibrio idrico sono strettamente
collegati; i livelli di cloruro sono generalmente proporzio-
nali alla variazione dei livelli di sodio.
2. L’equilibrio sodico è regolato dall’aldosterone, che fa au-
mentare il riassorbimento di sodio dal tubulo distale del
rene.
3. La renina e l’angiotensina sono enzimi che promuovono o
inibiscono la secrezione di aldosterone, regolando così l’e-
quilibrio sodico e idrico.
4. L’ormone natriuretico atriale è coinvolto anch’esso nella
diminuzione del riassorbimento tubulare e nella promo-
zione dell’escrezione urinaria di sodio.
5. L’equilibrio idrico è regolato dalla sensazione di sete e
dall’ormone antidiuretico, la cui secrezione è promossa da
un aumento dell’osmolalità plasmatica o da una riduzione
del volume di sangue circolante.
01txt.indd 32
nare gli stati ipermetabolici. È possibile correggere i sinto-
mi dell’iperventilazione isterica respirando all’interno di
un sacchetto di carta, in modo da aumentare la concentra-
zione di anidride carbonica inspirata e contrastare l’alcalosi
respiratoria.
Alterazioni dell’equilibrio idrico, sodico e del cloruro
1. Le alterazioni dell’equilibrio idrico possono essere classifi-
cate come isotoniche, ipertoniche o ipotoniche.
2. Le alterazioni isotoniche si verificano quando le variazioni
dell’ACT sono accompagnate da variazioni proporzionali
delle concentrazioni di elettroliti.
3. Le alterazioni ipertoniche si sviluppano quando l’osmola-
lità del LEC è superiore alla norma, solitamente a causa di
una maggiore concentrazione di sodio o di una carenza di
acqua nel LEC.
4. L’ipernatriemia (livello di sodio > 147 mEq/L) può essere
causata da un aumento acuto del livello di sodio o da per-
dita idrica.
5. La carenza idrica, o disidratazione ipertonica, può essere
causata dalla mancanza di accesso all’acqua potabile, da
perdita di acqua pura, iperventilazione, climi aridi o au-
mento della clearance renale.
6. L’ipercloremia è dovuta a un eccesso di sodio o a una ca-
renza di bicarbonato.
7. Le alterazioni ipotoniche si verificano quando l’osmolalità
del LEC è inferiore alla norma.
8. L’iponatriemia può essere causata da perdita di sodio, ina-
deguata assunzione di sodio o diluizione del livello corpo-
reo di sodio.
9. L’eccesso idrico è raro, ma può essere provocato dall’assun-
zione compulsiva di acqua, dalla diminuzione della produ-
zione di urina o dalla sindrome da inappropriata secrezio-
ne di ADH (SIADH).
10. L’iponatriemia (concentrazione sierica di sodio < 135 ­mEq/L)
causa generalmente lo spostamento dell’acqua nelle cellule.
11. L’ipocloremia è solitamente una conseguenza dell’ipona-
triemia o di una concentrazione elevata di bicarbonato.
Alterazioni dell’equilibrio di potassio, calcio, fosfato
e magnesio
1. Il potassio, ione predominante del LIC, regola l’osmolali-
tà del LIC, mantiene il potenziale di membrana a riposo e
promuove il deposito di glicogeno nelle cellule epatiche e
dei muscoli scheletrici.
2. L’equilibrio del potassio è regolato a livello renale, median-
te secrezione di aldosterone e insulina, e dalle variazioni
del pH.
3. Un meccanismo noto come adattamento del potassio con-
sente all’organismo di adattarsi lentamente a livelli supe-
riori dell’apporto di potassio.
4. L’ipokaliemia (concentrazione sierica di potassio < 3,5
mEq/) indica la perdita di potassio corporeo totale, anche
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 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi
se l’ipokaliemia del LEC può svilupparsi senza perdite di
potassio corporeo totale e i livelli plasmatici di K+ possono
essere normali o elevati quando il livello di potassio corpo-
reo totale si esaurisce.
5. L’ipokaliemia può essere causata da una ridotta assunzio-
ne di potassio, dalla maggiore concentrazione di potassio
nel LIC rispetto al LEC, da una perdita di potassio imma-
gazzinato nell’organismo, da una maggiore secrezione di
aldosterone (per es., causata da ipernatriemia) e da una
maggiore escrezione renale.
6. L’iperkaliemia (livelli di potassio > 5,5 mEq/L) può essere
dovuta a una maggiore assunzione di potassio, a uno spo-
stamento di potassio dal LIC al LEC o a una minore escre-
zione renale.
7. Il calcio è uno ione necessario per il mantenimento della
struttura ossea e dentale, nonché per la coagulazione del
sangue, la secrezione degli ormoni, il funzionamento dei
recettori cellulari e la stabilità di membrana.
8. Il fosfato agisce come un tampone nella regolazione aci-
do-base e fornisce energia per la contrazione muscolare.
9. Le concentrazioni di calcio e fosfato sono rigorosamente
controllate dal paratormone (PTH), dalla vitamina D e
dalla calcitonina.
10. L’ipocalcemia (concentrazione sierica di calcio < 8,5 mg/
dL) è associata ad assorbimento intestinale inadeguato, de-
posizione di calcio ionizzato nei tessuti ossei o molli, som-
ministrazione di sangue o diminuzione dei livelli di PTH
e vitamina D.
11. L’ipercalcemia (concentrazione sierica di calcio > 12 mg/
dL) può essere causata da numerose patologie, tra cui l’i-
perparatiroidismo, le metastasi ossee, la sarcoidosi e l’ec-
cesso di vitamina D.
12. L’ipofosfatemia è generalmente dovuta a malassorbimento
intestinale e una maggiore escrezione renale di fosfato.
13. L’iperfosfatemia si sviluppa in seguito a insufficienza re-
nale acuta o cronica e notevole riduzione della filtrazione
glomerulare.
14. Il magnesio è un importante catione intracellulare ed è
principalmente regolato dal PTH.
15. Il magnesio agisce nelle reazioni enzimatiche, interagendo
spesso con il calcio a livello cellulare.
16. L’ipomagnesemia (concentrazione sierica di magne-
sio <  1,5 mEq/L) può essere causata da sindromi di
malassorbimento.
17. L’ipermagnesemia (concentrazione sierica di magnesio
> 2,5 mEq/L) è rara ed è generalmente dovuta a insuffi-
cienza renale.
    P arole chiave
Acidemia, 26 Alcalemia, 26
Acidosi, 26 Alcalosi, 26
Acidosi metabolica, 26 Alcalosi metabolica, 28
Acidosi metabolica ipercloremica, 28 Alcalosi metabolica ipocloremica, 28
Acidosi respiratoria, 29 Alcalosi respiratoria, 30
Acqua corporea totale, 1 Aldosterone, 6
Acquaporina, 3 Alterazione ipertonica dei liquidi, 8
Adattamento potassico, 14 Alterazione ipotonica dei liquidi, 11
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Equilibrio acido-base
1. La concentrazione degli idrogenioni, che mantengono l’in-
tegrità della membrana e la velocità delle reazioni enzima-
tiche, deve essere mantenuta in un range ben preciso per il
corretto funzionamento dell’organismo.
2. La concentrazione di idrogenioni è espressa come pH,
che rappresenta il logaritmo negativo degli idrogenioni in
soluzione.
3. Diversi liquidi corporei hanno diversi valori di pH.
4. Oltre ai sistemi tampone dell’organismo, i sistemi renale
e respiratorio sono i principali regolatori dell’equilibrio
acido-base.
5. I tamponi sono sostanze che assorbono gli acidi o le basi in
eccesso per ridurre al minimo le fluttuazioni del pH.
6. I tamponi esistono come coppie acido-base; i principali
tamponi del plasma sono il bicarbonato, le proteine (emo-
globina) e il fosfato.
7. Le coppie tampone possono associarsi e dissociarsi; il valore
di pK è il valore di pH a cui una coppia tampone si dissocia.
8. I polmoni e i reni agiscono per compensare le variazioni di
pH aumentando o diminuendo la ventilazione e producen-
do urina più acida o più alcalina.
9. La correzione è un processo diverso dalla compensazione;
la correzione ha luogo quando i valori di entrambi i com-
ponenti della coppia tampone sono tornati alla normalità.
10. Gli squilibri acido-base sono causati da variazioni della
concentrazione di H+ nel sangue; un aumento provoca aci-
dosi, una diminuzione provoca alcalosi.
11. Un aumento o una riduzione anomali della concentrazio-
ne di bicarbonato causano acidosi metabolica o alcalosi
metabolica; variazioni della frequenza ventilatoria alve-
olare possono condurre ad acidosi respiratoria o alcalosi
respiratoria.
12. L’acidosi metabolica è causata da un aumento delle concen-
trazioni di acidi non carbonici o dalla perdita di bicarbo-
nato dal liquido extracellulare.
13. L’alcalosi metabolica si verifica in seguito a un aumento
della concentrazione di bicarbonato, solitamente causata
dalla perdita di acidi metabolici dovuta a condizioni quali
vomito, aspirazione gastrointestinale, assunzione eccessiva
di bicarbonato, iperaldosteronismo e terapia diuretica.
14. L’acidosi respiratoria si sviluppa a causa della diminuzione
della ventilazione alveolare e dell’aumento dei livelli di ani-
dride carbonica (ipercapnia).
15. L’alcalosi respiratoria è causata da iperventilazione alveola-
re ed eccessiva riduzione della concentrazione di anidride
carbonica (ipocapnia).
Angiotensina I, 6
Angiotensina II, 6
Apporto inadeguato di sodio con la dieta, 11
Aumento della permeabilità capillare, 5
Aumento della pressione idrostatica capillare, 5
Barorecettori (recettori sensibili a volume/
pressione), 8
Calcio, 18
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 34 Capitolo 1  Ambiente cellulare: liquidi ed elettroliti, acidi e basi

Calcitonina, 19 Iperkaliemia, 16 Magnesio, 22

Carenza di acqua pura, 10 Ipermagnesemia, 22 Non volatile, 22
Carenza di sodio pura, 11 Ipernatriemia, 8 Ormone antidiuretico (arginina-vasopressina), 7
Cellula intercalata, 13 Iperpolarizzata, 15 Osmorecettore, 7
Cellula principale, 13 Ipocalcemia, 19 Ostruzione linfatica, 5
Cloruro, 7 Ipocapnia, 31 Paralisi periodica ipokaliemica familiare, 14
Compensazione, 24 Ipocloremia, 12 Paratormone, 19
Diminuzione della formazione di urina, 12 Ipofosfatemia, 21 Peptidi natriuretici, 7
Diminuzione della pressione oncotica plasmatica, 5 Ipokaliemia, 14 pH, 22
Disidratazione, 10 Ipomagnesemia, 22 Pressione idrostatica capillare (arteriosa), 3
Edema, 3 Iponatriemia, 11 Pressione idrostatica interstiziale, 3
Filtrazione netta, 3 Iponatriemia diluzionale, 11 Pressione oncotica capillare (plasmatica), 3
Fosfato, 18 Ipopolarizzata, 18 Pressione oncotica interstiziale, 3
Gap anionico, 28 Ipotesi di Starling, 3 Renina, 6
Gap anionico normale, 28 Isotonico, 8 Sodio, 6
Intossicazione d’acqua, 12 Linfedema, 5 Tamponamento, 23
Ipercalcemia, 20 Liquido extracellulare, 1 Tampone, 23
Ipercapnia, 29 Liquido interstiziale, 1 Vitamina D, 19
Ipercloremia, 10 Liquido intracellulare, 1 Volatile, 22
Iperfosfatemia, 21 Liquido intravascolare, 1

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