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ARGOMENTI :
Definizione di aprassia
3) L’aprassia non è un disturbo che interferisce con le attività quotidiane. Questa caratteristica è una conseguenza delle due
caratteristiche precedenti;
4) L’aprassia non è correlata con le caratteristiche metriche e cinematiche che caratterizzano il movimento. Non va confusa con:
- Dismetria: alterazione dell’ampiezza del movimento;
- Atassia: alterazione della direzione del movimento;
- Freezing: alterazione della prontezza del movimento;
- Bradicinesia: alterazione della velocità del movimento;
- Ipostenia: alterazione della forza;
- Adiadococinesia: alterazione del ritmo del movimento;
- Asinergia: alterazione nella scioltezza del movimento.
5) L’aprassia è correlata con un disturbo d’organizzazione motoria centrale. L’aprassia è correlata con un disturbo degli aspetti
centrali del movimento come:
- ideazione del movimento;
- evocazione del movimento;
- scelta del movimento;
- programmazione del movimento;
- organizzazione del movimento; sequenzialità del movimento;
- armonia del movimento.
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1. ASPETTI GENERALI DELLE APRASSIE
Aprassia
Si distinguono una
APRASSIA IDEOMOTORIA: Incapacità del paziente di attivare la corretta Sequenza motoria per
attuare il movimento stesso pur essendo in grado di attivare la rappresentazione mentale del movimento
richiesto in cui il paziente non sa COME compiere una sequenza motoria per eseguire un gesto
senza uso d’oggetti. Il paziente, in altre parole, ha in mente il gesto da compiere, ma non
riesce a tradurlo nella corretta sequenza motoria.
E’ quindi un’aprassia che non si attua con uso di strumenti (intransitiva)
APRASSIA IDEATIVA: in cui il paziente non sa che CHE COSA DEVE fare per portare a
compimento un’azione. Il paziente, in altre parole, non riesce a rappresentarsi mentalmente il
gesto da compiere (ad es. non è capace di accendere una candela con dei fiammiferi).
E’ quindi un’aprassia che si attua con uso di strumenti (transitiva)
APRASSIA DEL TRONCO: in cui il paziente non riesce ad eseguire movimenti complessi con
il corpo.
Il paziente, in altre parole, ha difficoltà nell’espressione gestuale con la muscolatura assiale.
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2. APRASSIA IDEOMOTORIA (AIM)
Definizione dell’AIM: L’aprassia ideomotoria consiste nella incapacità del paziente, una volta rievocata la
rappresentazione di un determinato movimento che viene richiesto, di eseguirlo attivando la corretta
sequenza motoria per attuare il movimento stesso.
Studio clinico dell’AIM: l’aprassia ideomotoria può essere studiata attraverso più modalità di
trasmissione degli ordini:
1) verbale (uditiva): si chiede al soggetto di eseguire una serie di determinati gesti (simbolici e non
simbolici) su ordine verbale.
Pro: è comoda.
Contro: non si presta per i gesti privi di senso;
Contro: il soggetto può risultare incapace a causa della presenza di disturbi del linguaggio di
comprensione (il paziente aprassico è spesso anche afasico);
Contro: il paziente può fallire in quanto presenta un deficit di programmazione (ha una aprassia ideativa
per cui non so cosa fare).
2) visiva: si chiede al soggetto come userebbe un oggetto vedendolo, ma non toccandolo;,
3) tattile: si chiede al soggetto come userebbe un oggetto toccandolo, maneggiandolo, ma non vedendolo.
Pro: può risultare utile in pazienti in cui vi siano problemi di comunicazione. pu imitazione: il soggetto
deve riprodurre un gesto significativo o no fatto dall’esaminatore.
MODELLI INTERPRETATIVI
Schema interpretativo di Liepmann (1900-1920)
L’Aprassia è un’alterazione di questo modo d’agire, cioè consiste in un’alterazione del modo di agire nel fronteggiare situazioni nuove.
Ha connotati ideativi quando riguarda la capacità di formulare un progetto;
Ha connotati ideomotori quando riguarda la capacità di controllare l’attuazione.
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MODELLO INTERPRETATIVO DELL’ORGANIZZAZIONE CEREBRALE DEL GESTO
Secondo questo modello un ruolo dominante per il controllo della prassia ideomotoria spetta all’emisfero di sinistra.
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APRASSIA IDEOMOTORIA E DOMINANZA EMISFERICA NEL DESTRIMANE
MODELLO DI LIEPMAN DI INTERPRETAZIONE DEL GESTO (1905)
Emisfero dx Emisfero sn
p P
Prima previsione
Una lesione dell’emisfero sinistro determina aprassia ideomotoria in entrambi gli
arti, soprattutto durante l’esecuzione dei gesti per comando o per imitazione
Seconda previsione
Una lesione dell’emisfero destro determina un deficit motorio negli arti di sinistra.
L’emisfero sinistro in parte sopperisce a ciò assicurando una conservazione
parziale dell’attività gestuale negli arti di sinistra
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PREVISIONI DEL MODELLO DI LIEPMAN
MODELLO DI LIEPMAN DI INTERPRETAZIONE DEL GESTO (1905)
Terza previsione
Una lesione delle connessioni interemisferiche callosali se determina aprassia
ideomotoria la provoca solo per gli arti di sinistra (come se gli mancasse la guida
dell’emisfero sn per l’organizzazione del gesto).
Ad es. Liepman ha descritto nel 1990 il caso di un consigliere imperiale con
rammollimento emisferico sinistro e del corpo calloso che aveva aprassia sono per
gli arti di sinistra e per gesti sollecitati verbalmente.
Casi rari:
aprassia IM crociata in destrimane
Una lesione dell’emisfero destro può determinare aprassia ideomotoria in
entrambi gli arti (bilaterale), soprattutto durante l’esecuzione dei gesti per
comando o per imitazione, in quei rari casi in cui l’emisfero destro sia
dominante per la prassia ideomotoria
Casi frequenti
Afasia crociata ed assenza di aprassia
Una lesione dell’emisfero destro in pazienti mancini determina
frequentemente afasia crociata in assenza di aprassia sia AIM che AI
(normali prassie nella maggior parte dei pazienti). L’emisfero sinistro in
parte sopperisce a ciò assicurando una conservazione parziale dell’attività
gestuale negli arti di sinistra
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PROGNOSI DELL’APRASSIA
1. Nel mancino, in cui la mano dominante è la sinistra, l’emisfero destro è in genere quello dominante per le prassie.
2. Vale, infatti, la regola che l’emisfero che è dominante per la preferenza manuale è quello che è dominante anche per le prassie
3. L’emisfero dominante per il linguaggio può anche non essere quello dominante per le prassie.
Spiegazioni:
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IPOTESI SULA ASSOCIAZIONE TRA
APRASSIA IDEOMOTORIA ED AFASIA
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IPOTESI 3: DUALISTE
Secondo il modello di Liepman è prevalente in genere una dominanza emisferica sinistra. L’AIM si considera legata a
tre tipi di lesioni:
1) lesioni del lobulo parietale inferiore sinistro o delle fibre che connettono quest’area con la corteccia premotoria
(sotto il giro sovramarginale);
2) lesioni callosali;
3) lesioni delle regioni prefrontali.
Studi successivi hanno confermato questi assunti. Sono stati comunque descritti casi d’AIM per lesioni d’altre aree
corticali quali
4) il cingolo
5) strutture sottocorticali
In rari casi l’AIM è stata anche osservata in caso di lesioni destre (aprassia crociata).
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OSSERVAZIONI SPERIMENTALI CHE VANNO A FAVORE
IL MODELLO DI LIEPMAN E GESHWIND (1965)
Conferma
Una lesione dell’emisfero sinistro in sede frontale determina, sebbene abbastanza
raramente, aprassia mielocinetica negli arti controlaterali, senza prevalenza di lato
Essendo le aree frontali la via finale comune, una lesione della corteccia frontale
dovrebbe determinare AIM altrettanto frequentemente e gravemente rispetto a quando la
lesione è localizzata a livello della corteccia parietale.
Nella realtà avviene invece il contrario, cioè l’aprassia ideomotoria è più frequente e
grave per lesioni a livello della corteccia parietale.
Da tali osservazioni sperimentali nasce l’esigenza di un nuovo modello.
1. Solo la corteccia parietale e la sottostante sostanza bianca sono implicate nella regolazione prassica
ideomotoria, in pratica esiste un centro prassico a livello della corteccia parietale sinistra.
2. Sulla corteccia parietale convergono vie parietali se l’ordine è tattile-cinestesico, vie temporali se l’ordine è
uditivo e vie occipitali se l’ordine è visivo;
3. la corteccia parietale controlla la corteccia premotoria di sinistra;
4. la corteccia premotoria di destra viene controllata attraverso più vie: (1) corteccia parietale di sinistra e (2) la
corteccia premotoria di destra.
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TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA IDEOMOTORIA
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TEST PER LO STUDIO DELLA PRASSIA IDEOMOTORIA
1. Valutazione se l’esecuzione del gesto si verifica per una determinata modalità di presentazione
2. Test di dimostrazione d’uso degli oggetti comuni sotto comando verbale (cioè senza mostrare
l’oggetto):
martello;
forchetta;
pettine;
chiave
3. Test di dimostrazione d’uso degli oggetti comuni sotto modalità visiva (cioè mostrando l’oggetto, ma
senza consentire di utilizzarlo):
martello;
forchetta;
pettine;
chiave
4. Test di dimostrazione d’uso degli oggetti comuni sotto modalità tattile (cioè mostrando l’oggetto ad
occhi chiusi):
martello;
forchetta;
pettine;
chiave
Definizione dell’AI: L’aprassia ideativa consiste nella incapacità da parte del paziente a
rappresentarsi mentalmente a se stesso un determinato gesto da compiere. Pertanto il
paziente è incapace di utilizzare oggetti che pur riconosce.
Per cui l’aprassico ideativo cui si è dato un compito manifesta pertanto presenterà:
- difficoltà ad utilizzare oggetti singoli o di più oggetti,
- tendenza ad omettere o invertire delle azioni,
- soprattutto compie con l’oggetto movimenti che non sono propri dell’oggetto,
-incapacità ad eseguire una sequenza di gesti sebbene possa eseguire correttamente
movimenti semplici.
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APRASSIA IDEATIVA E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA
Ipotesi Confutazione
L’Aprassia ideativa è una forma grave di Spesso AI ed AIM si dissociano
aprassia ideomotoria
L’aprassia ideativa è espressione di un L’AI si osserva anche in casi senza danno
danno corticale diffuso corticale diffuso
L’aprassia ideativa è una forma di agnosia Il paziente è generalmente in grado di
per gli oggetti da utilizzare denominare correttamente gli oggetti
stessi e manipolarli
L’aprassia ideativa è dovuta ad L’AI è un disturbo di organizzazione
un’amnesia di uso cioè incapacità a temporale dei gesti necessari a compiere
rievocare la corretta modalità gestuale di un’azione complessa (Poeck e Lehmkuhl,
fronte ad uno stimolo (De Renzi e 1980)
Lucchelli, 1988)
L’aprassia ideativa è un’alterazione del
sistema prassico-concettuale ossia della
sottocomponente del sistema semantico
che è responsabile della conoscenza di
funzione di un oggetto entro un
determinato contesto (Roy e Square,
1985; Ochipa et al, 1989)
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4. APRASSIA MIELOCINETICA (AMC)
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5. APRASSIA DEL TRONCO
Sistemi che controllano la Motilità assiale Sistemi che controllano la Motilità distale
La corteccia motoria è connessa la corteccia La corteccia motoria è connessa con l’aria di Wernicke
temporale attraverso fasci extrapiramidali a partenza attraverso il fascicolo arcuato
dalla corteccia temporale
La corteccia motoria controlla la muscolatura assiale La corteccia corteccia motoria di sinistra controlla gli arti
ed assicura una corretta motilità assiale. di dx ed in modo indiretto gli arti di sn.
Una lesione del lobo parietale determina aprassia Una lesione del lobo parietale o del fascicolo arcuato
del tronco poiché disconnette la corteccia temporale poiché disconnette l’area di Wernicke con quella motoria
con quella motoria determina aprassia della motilità determina aprassia dei movimenti degli arti
assiale
Definizione: L’Aprassia del cammino è un tipo di aprassia del tronco che è caratterizzata da:
- difficoltà ad iniziare il cammino;
- tendenza del paziente a guardare i propri piedi come se fossero calamitati al terreno;
- calpestio preparatorio (il paziente solleva il piede dal pavimento senza spostarlo in avanti);
- compromissione della sequenza automatica del cammino che appare pertanto lento e
frammentato;
- incapacità talvolta, da parte del paziente a stare in equilibrio senza un supporto;
- difficoltà ed errori nei cambi di direzione;
- possibilità di camminare in maniera corretta cambiando le condizioni ambientali (ad es. se si
deve scavalcare un ostacolo o se si deve salire dei gradini);
- esecuzione corretta dei movimenti con gli arti inferiori in posizione sdraiata.
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APRASSIA DEL CAMMINO E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA
Non sono stati elaborati test standardizzati, per cui la valutazione si basa su:
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6. APRASSIA ORALE (BUCCOFACCIALE) (ABF)
Semeiotica del disturbo del movimento orale secondo Poeck e Kerstshensteiner
(1975):
Gli errori che il paziente esegue sono di 6 tipi:
1. sostituzioni: un movimento viene sostituito da un altro movimento
(movimento orale o rumore onomatopeico) o da un movimento corporeo
o da un commento verbale (sono il disturbo più frequente);
2. movimenti orali addizionali: movimenti in aggiunta a quelli richiesti;
3. esecuzione incompleta o assente;
4. conduite d’approche: analoghe a quelle verbali;
5. movimenti amorfi
6. perseverazioni
- soffiare;
- fischiare;
- fare una pernacchia;
- dare un bacio;
- aprire a schiocchio le labbra;
- muovere ripetutamente la lingua contro i denti;
- schioccare la lingua contro il palato imitando il trotto
del cavallo;
-raschiarsi la gola.
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ALTRE FORME DI APRASSIA
8. APRASSIA PALPEBRALE
Definizione: Incapacità ad aprire le palpebre in maniera volontaria.
Si osserva in alcuni casi di Paralisi Sopranucleare Progressiva
APRASSIA COSTRUTTIVA
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APRASSIA COSTRUTTIVA E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA
APRASSIA DA LESIONE DX APRASSIA DA LESIONE SN
I disturbi di elaborazione spaziale in compiti visuo-costruttivi sono diversi a seconda dell’emisfero lesionato.
L’aprassia costruttiva in genere compare dopo una lesione dx Talvolta l’aprassia compare dopo una lesione emisferica sn
I disegni eseguiti hanno linee con orientamento sbagliato I disegni eseguiti sono esemplificati
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MODELLI COGNITIVI PER SPIEGARE L’APRASSIA COSTRUTTIVA
Modello di Van Sommers (1989)
E’ incentrato sul disegno a memoria
Sostiene che esiste un livello centrale di elaborazione del disegno che pianifica le strategie
costruttive.
Critiche ai modelli da studi clinici: non esiste un livello centrale di elaborazione del disegno.
1. Meccanismo per l’elaborazione grafica di figure complesse (es. figura complessa di Rey-
Osterrieth)
Si verificherebbe attraverso tre livelli di elaborazione:
primo livello: livello dell’analisi visuo-percettiva;
secondo livello: elaborazione centrale del disegno, cioè programmazione e pianificazione del piano di disegno
ottenuta attraverso l’attivazione di sequenza di routine motorie semplici;
terzo livello: esecuzione motoria, cioè realizzazione motoria grafica.
2. Meccanismo per l’elaborazione grafica di figure semplici in posizione canonica (es. copia di
figure geometriche). Si verificherebbe attraverso tre livelli di elaborazione:
primo livello: livello dell’analisi visuo-percettiva;
secondo livello: elaborazione centrale del disegno, cioè programmazione e pianificazione del piano di disegno
ottenuta attraverso l’attivazione di sequenza di routine motorie semplici e ben consolidate relative al
disegno di figure geometriche. Sarebbe cioè una sorta di memoria procedurale specifica e di lessico
costruttivo;
terzo livello: esecuzione motoria, cioè realizzazione motoria grafica.
3. Meccanismo per l’elaborazione grafica di scarabocchi (per cui, cioè non è disponibile
nessuna routine motoria): Si verificherebbe attraverso tre livelli di elaborazione:
primo livello: livello dell’analisi visuo-percettiva;
secondo livello: elaborazione centrale del disegno, cioè programmazione e pianificazione del piano di disegno
ottenuta attraverso l’attivazione di sequenza di routine motorie elementari relative al disegno di segmenti
lineari e curvi.
terzo livello: esecuzione motoria linea-per-linea.
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ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA
- Esame neuropsicologico generale: valutazione di tutte le abilità cognitive;
- Batteria Te.Ra.Di.C: valutazione delle abilità visuo-percettive; valutazione delle abilità esecutive
motorie;
- Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacità di riprodurre la
figura stimolo;
- Copia di disegni con elementi di programmazione: compiti costruttivo grafomotorio che valuta la
capacità di completare delle figure stimolo;
- Disegno con cubi della WAIS: prova che valuta più funzioni come: funzioni attentive, abilità visuo-
spaziali, funzioni motorie, intelligenza.
- Test di planning spaziale: test con componente visiva, di pianificazione mentale e di esecuzione
motoria
- test grafici: copia libera di figure bidimensionali, copia libera di figure tridimensionali; copia di
figure con elementi di programmazione
- test non grafici: torre di Hanoi, torre di Londra;
- test costruttivi: test spaziali della scala WAIS.
- Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacità di riprodurre la
figura stimolo;
- Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacità di riprodurre la
figura stimolo;
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ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA
- Copia di disegni libera: compito costruttivo grafomotorio che valuta la capacità di riprodurre la
figura stimolo;
- Copia di disegni con elementi di programmazione: compiti costruttivo grafomotorio che valuta la
capacità di completare delle figure stimolo;
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ESAME NEUROPSICOLOGICO DEI PAZIENTI CON APRASSIA COSTRUTTIVA
- Disegno con cubi della WAIS: prova che valuta più funzioni come: funzioni attentive, abilità visuo-
spaziali, funzioni motorie, intelligenza.
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