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MORFINA ORALE E ALTRI OPPIOIDI

NEL DOLORE ONCOLOGICO

Perchè occuparsene?
√ Il dolore oncologico rappresenta un grave proble-
ma di salute pubblica a livello mondiale; si sti-
mano annualmente 10 milioni di nuove diagnosi di
cancro e 6 milioni di decessi per tale patologia. Il
sintomo dolore ha un’incidenza elevata in tutti
gli stadi della malattia.
√ Un corretto approccio farmacologico al dolore, ba-
sato prevalentemente sull’uso della morfina orale,
consente di controllare il sintomo in circa il 90%
dei casi.
√ In Italia l’uso di morfina, indicatore di efficacia dei
programmi di controllo del dolore oncologico, è sto-
ricamente poco diffuso. Gli interventi legislativi re-
centi, che hanno consentito il superamento delle
precedenti limitazioni prescrittive, non hanno pro-
dotto sostanziali cambiamenti nell’utilizzo te-
rapeutico degli oppioidi.
√ L’Organizzazione Mondiale della Sanità sottolinea
l’importanza di attuare precocemente un approccio
palliativo, di cui la terapia del dolore costituisce
l’elemento essenziale.
√ E’ quindi fondamentale creare una cultura condivi-
sa tra i professionisti coinvolti nella gestione del ma-
Papaver somniferum
lato oncologico sia in ospedale che a domicilio.

GLI ARGOMENTI TRATTATI Pag.

Dolore oncologico: cos’è e come si misura 2


La strategia terapeutica “a tre gradini” è efficace? 3
I gradini possono essere saltati? 4
Morfina: il farmaco di scelta 5
Morfina orale nel dolore cronico: alcune informazioni pratiche 6
Vie di somministrazione alternative a quella orale 7
Oppioidi transdermici: cosa aggiunge il fentanil? 8
Metadone, buprenorfina e pentazocina: alcune criticità 9
Strategie terapeutiche nel dolore acuto (breakthrough pain) 10
Gestione dei principali effetti collaterali 11
Considerazioni conclusive e dati di prescrizione 12
ALLEGATO: scala VAS, dosi equianalgesiche dei più comuni oppioi- A-D
di, farmaci oppioidi in commercio in Italia, compatibilità dei farmaci
in siringa

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DOLORE ONCOLOGICO
DOLORE CRONICO DOLORE ACUTO (BREAKTHROUGH PAIN)

• Il dolore oncologico cronico è il paradigma del • È un dolore transitorio, che si manifesta in pa-
“dolore totale”. Il Ministero della Salute ha recen- zienti con un dolore cronico di base ben con-
temente introdotto, per tale tipo di dolore, la defini- trollato da una terapia analgesica somministrata
zione di “dolore inutile” raccomandando un trat- ad orari fissi.4,5
tamento tempestivo.1
• È presente nel 63-89% dei
• Al momento della diagnosi è presente in circa il pazienti oncologici.4,6
30% dei pazienti oncologici. Nelle fasi avanzate
di malattia - a seconda delle casistiche - è presente • Gli episodi dolorosi hanno
nel 64-80% dei pazienti.2 frequenza variabile (1-6 al
giorno) e durano 20-30
• LE CAUSE:3 minuti.5
⇒ tumore (infiltrazione tissutale, interessamento vi- • Nella pratica corrente, una frequenza superiore
scerale, ulcerazione, infezione) nel 77% dei casi, a 2 episodi al giorno potrebbe indicare la neces-
⇒ trattamenti (chirurgici, chemioterapici, radioterapi- sità di modificare la terapia di fondo.
ci) nel 19% dei casi,
• Nell’ambito del breakthrough pain va distinto il do-
⇒ altre cause non collegate al tumore o a terapie lore acuto incidente che è scatenato da eventi
(cardiovascolari, neurologiche ecc.) nel 3% dei ca- specifici (es. tosse, cambi di postura, defecazio-
si. ne).5

PERCHE’ e COME si misura


La conoscenza dell’intensità del dolore fornisce ⇒ multidimensionali: valutano anche altre di-
una guida nella scelta della terapia farmacolo- mensioni (sensoriale-discriminativa, motivazio-
gica più appropriata e una valutazione più obiettiva nale-affettiva, cognitivo-valutativa). La loro
dei risultati della terapia analgesica instaurata.7 complessità ne consente un uso limitato.
Sono disponibili due tipologie di SCALE DI MISU- Non esistono prove sulla superiorità di una scala ri-
RAZIONE:8 spetto ad un'altra; è comunque fondamentale far-
ne uso, scegliendone una che risulti comprensibile
⇒ unidimensionali: che misurano esclusivamente
al paziente.7
l’intensità del dolore (analogiche visive, nu-
meriche, verbali) Di seguito sono presentati alcuni esempi delle
scale unidimensionali, di più facile utilizzo.

ALCUNI ESEMPI DI SCALE


9
Nelle scale presentate a fianco viene Scala verbale - descrittiva
chiesto al paziente di indicare il punto
che corrisponde, a suo giudizio,
all’intensità del dolore provato che viene
descritta in base a categorie predefinite nessun dolore dolore dolore dolore il peggior
(scala verbale descrittiva), a una va- dolore lieve moderato grave molto grave dolore
immaginabile
lutazione quali-quantitativa (scala nu-
merica) o soprattutto qualitativa (scala
analogico-visiva). Scala numerica

Nell’allegato viene presentata più det-


tagliatamente la scala analogico-
visiva (Visual Analog Scale, VAS).
nessun dolore il peggior
dolore moderato dolore
immaginabile

Scala analogico-visiva (VAS)

nessun il peggior
dolore dolore
immaginabile

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LA STRATEGIA TERAPEUTICA “A TRE GRADINI” È EFFICACE?

MESSAGGI PRINCIPALI ⇒ Durante eventuali attacchi di dolore acuto è


necessario utilizzare farmaci al bisogno (vedi
⇒ L’approccio farmacologico “a tre gradini” con-
pag. 10)
sente di controllare il dolore oncologico cro-
nico in circa il 90% dei casi. ⇒ Quando il dolore non è adeguatamente control-
lato il passaggio da un gradino all’altro do-
⇒ Tale approccio, sviluppato nel 1986 da un
vrebbe essere rapido.
gruppo di esperti dell’ Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS),10 fornisce specifiche indica- L’approccio a tre gradini andrebbe inserito in
zioni per la scelta della terapia antidolorifi- una strategia complessiva che comprenda an-
che terapie non farmacologiche (oncologiche, a-
ca (vedi figura) che non va somministrata
nestesiologiche, radioterapiche, fisiatriche e psi-
al bisogno ma a orari fissi.
co-sociali).

IN CASO DI DOLORE ACUTO IMPROVVISO: ANALGESICI AL BISOGNO SOMMINISTRAZIONE


AD ORARI FISSI

I “FARMACI ADIUVANTI”
sono quelli che pur aven-
2° do indicazioni differenti
hanno un effetto analgesi-
VAS 6-10
VAS 4-6 co in alcune situazioni cli-
DOLORE MODERATO - GRAVE
1° DOLORE LIEVE- niche specifiche
(ipertensione endocranica,
dolore neuropatico, dolore
VAS 1-4 Oppioidi minori Oppioidi maggiori resistente agli oppioidi,
(codeina, tramadolo) (morfina, metadone, fentanil) ecc) o sono in grado di
contrastare gli effetti in-
Non oppioidi ± Non oppioidi ± Non oppioidi desiderati della terapia.
(paracetamolo, aspirina, FANS) Alcuni esempi: cortisonici,
antiepilettici, anestetici
locali, antidepressivi, an-
± farmaci adiuvanti (es. cortisonici) tiemetici, lassativi, ecc.11

LA STRATEGIA A 3 GRADINI È VALIDATA?


⇒ Numerosi studi sono stati condotti per validare tale approccio metodologico: sono stati osservati oltre 8.000
pazienti in diversi paesi del mondo ed in ambienti clinici differenziati (ospedale e domicilio).12,13
⇒ Le varie casistiche riportano un efficace controllo del dolore nel 71-100% dei pazienti trattati.12

… È EFFICACE SUL CONTROLLO DEL DOLORE?


Lo studio di Zech et al,14 in un periodo di 10 anni, ha osservato PERCHÉ SI CAMBIA GRADINO?
2118 pazienti ospedalizzati con dolore oncologico, evidenziando Tra gli studi eseguiti per validare
che: l’approccio OMS quello di Ventafridda
⇒ l’approccio a tre gradini ha permesso il controllo del dolore et al,15 condotto su 1229 pazienti se-
nell’88% dei pazienti, guiti per 2 anni, ha evidenziato che il
passaggio dal 1° al 2° gradino è dovuto
⇒ il trattamento prevalente è rappresentato da oppioidi in circa la metà dei casi ad effetti colla-
terali e nell’altra metà all’inefficacia a-
Gradini scala OMS 1° 2° 3°
nalgesica, mentre il passaggio dal 2°
% giornate di terapia al 3° gradino è soprattutto dovuto
11% 31% 49% all’inefficacia analgesica.
in ciascun gradino*

Controllo del dolore 88% dei pazienti


Passaggio Effetti
Inefficacia
Dosaggio medio di morfina 86 mg/giorno (range: 49-135) di gradino indesiderati
dal 1° al 2° 52% 48%
Vie di somministrazione Orale: 82%
(% giorni di trattamento) Parenterale: 9% dal 2° al 3° 92% 8%

* alcuni pazienti non sono stati valutati.

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I GRADINI POSSONO ESSERE SALTATI?

MESSAGGI PRINCIPALI
⇒ La SCELTA DEL GRADINO dipende da INTEN-
SITÀ DEL DOLORE e TOLLERABILITÀ DEI FAR-
MACI nel singolo paziente.
⇒ Nella decisione sull’utilizzo degli OPPIOIDI
MINORI vanno considerati alcuni aspetti
pratici quali: QUALI LE EVIDENZE SUL TRAMADOLO
• presenza di un “effetto tetto” NEL DOLORE ONCOLOGICO?
• dosaggi sub-ottimali nelle formula-
zioni in commercio di codeina e parace- • Nella maggior parte degli studi sul tramadolo
tamolo NON sono stati trattati pazienti oncologici.
• non rimborsabilità In una revisione sistematica16 è stato reperito un solo RCT17
• efficacia paragonabile ai farmaci (con 20 pazienti inclusi) che ha valutato l’efficacia del trama-
dolo (vs morfina) in pazienti oncologici. Una ricerca bibliogra-
del 1° gradino fica ad hoc ha permesso di reperire altri 2 RCT (con 13118 e
6019 pazienti inclusi e pubblicati rispettivamente nel 1996 e
⇒ L’UTILIZZO PRECOCE della MORFINA A BASSE nel 1997) che hanno confrontato tramadolo orale con bupre-
DOSI potrebbe permettere una maggiore norfina sublinguale. Questi studi risultano di qualità metodolo-
FLESSIBILITÀ nella ricerca del dosaggio ot- gica discutibile per dimensioni, mancanza di cecità, confronta-
timale nelle fasi successive della malattia. bilità fra i gruppi e indicatori utilizzati per la misurazione del
dolore.

• Sulla base della letteratura disponibile


(sorprendentemente esigua per un farmaco in com-
mercio da molti anni) risulta difficile valutare i
benefici del tramadolo nei pazienti oncologici.
• Nonostante la carenza di evidenze, la linea guida
dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN) conclude che il tramadolo non ha so-
stanziali vantaggi clinici rispetto ad altri far-
maci del 2° gradino, sottolineando che sono stati
segnalati effetti indesiderati gravi con dosi superiori
a quelle massime consigliate.7
• Le dosi massime consigliate per il tramadolo
orale sono:20
⇒ adulti: 50-100 mg ogni 4-6 ore; non superare
400 mg/die
1° E 2° GRADINO: ⇒ pazienti >75 anni: 300 mg/die (in dosi suddivise
ogni 4-6 ore)
ESISTONO DIFFERENZE DI EFFICACIA TRA
⇒ insufficienza renale: 100 mg ogni 12 ore.
CODEINA, PARACETAMOLO E FANS?

Gli studi disponibili:


• non dimostrano una chiara differenza ALCUNE CRITICITA’ DEGLI OPPIOIDI MINORI
nell’efficacia dei farmaci del 1° e del 2° gradi-
no, ⇒ HANNO TUTTI UN “EFFETTO TETTO”: ciò significa
che aumentando la dose di un farmaco oltre una
• non permettono di concludere sui benefici certa soglia l’efficacia non aumenta (ma posso-
dell’aggiunta degli oppioidi minori - in par- no aumentare gli effetti indesiderati).21
ticolare della codeina, soprattutto se sottodo-
sata - rispetto al solo paracetamolo o al FANS. ⇒ Le specialità di codeina disponibili in Italia
non hanno dosaggi ottimali.
Una revisione sistematica eseguita nel 2001 dall’Agency Il rapporto paracetamolo/codeina nelle specialità in
for Healthcare Research and Quality16 americana ha esami- commercio in Italia non è ottimale; ciò non permette
nato 13 RCT che confrontavano FANS o paracetamolo vs
di raggiungere la dose massima efficace di codei-
oppioidi minori (in particolare la codeina) da soli o associati
nel dolore oncologico. na (360 mg/die)21 senza somministrare dosaggi
Questi studi hanno esaminato un numero limitato di pa- tossici di paracetamolo. In alternativa si può ricorrere
zienti (30-184) e sono molto eterogenei per tipo di popo- alle preparazioni galeniche officinali di codeina
lazioni studiate, farmaci e dosaggi. Solo 6 di questi RCT
(compresse e capsule da 60 mg).
hanno valutato l’efficacia di dosi ripetute (per periodi co-
munque inferiori ai 10 giorni di terapia). ⇒ Non sono rimborsabili dal SSN.

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MORFINA
IL FARMACO DI SCELTA NEL DOLORE ONCOLOGICO
FARMACOLOGIA:21-23 è un agoni- EFFICACIA: L’utilizzo della morfina
MESSAGGI PRINCIPALI sta puro su tutti i sottotipi di recetto- come farmaco di scelta nel tratta-
re degli oppioidi (µ, δ, κ). Per via orale mento del dolore oncologico da mode-
La morfina rappresenta ha una biodisponibilità variabile rato a severo viene raccomandato da
ancora oggi l’analgesico (15-65%) a causa dell’effetto di primo tutte le principali linee-guida e
oppioide di prima scelta documenti di consenso,7,10,12 nono-
passaggio epatico: ciò spiega la ne-
nel controllo del dolore onco- stante siano disponibili solo studi clini-
cessità di individuare il dosaggio otti- ci randomizzati di piccole dimensioni
logico di intensità modera- male (titolazione) per ogni paziente. effettuati su casistiche eterogenee.
ta-grave (secondo le indica- L’eliminazione è renale.
zioni delle principali linee- TOSSICITÀ: una revisione siste-
E’ un agonista completo e non pre-
guida) perché: matica Cochrane pubblicata nel
senta effetto tetto: la dose può es- 2003 (che ha analizzato 45 RCT per
⇒ permette un efficace sere aumentata fino a raggiungere un totale di 3061 pazienti) evidenzia
controllo del dolore l’effetto terapeutico. come l’incidenza di effetti collate-
rali intollerabili dovuti all’uso di
⇒ non presenta “effetto morfina non superi il 4%.24
tetto”
⇒ presenta un basso profilo
di tossicità (incidenza di
MORFINA … I MITI DA SFATARE
effetti collaterali intollera- LA DIPENDENZA
bili nel 4% dei pazienti)
PSICOLOGICA ⇒ ha una frequenza molto bassa (in
⇒ iniziata precocemente, (necessità compulsiva del farmaco) uno studio su 11.882 pazienti ospe-
consente di adattare il do- dalizzati, trattati con almeno un op-
saggio alle richieste anal- pioide a scopo terapeutico solo 4
gesiche nelle varie fasi hanno presentato dipendenza psico-
della malattia logica).25
⇒ può essere usata in mo- FISICA ⇒ si può evitare attuando una ridu-
do continuativo per lun- (sintomi e segni clinici da astinenza) zione scalare del dosaggio del 50-
ghi periodi % per 2-3 giorni fino a sospensione
⇒ è disponibile in molte definitiva.26
formulazioni e dosaggi
LA TOLLERANZA
⇒ ha costi relativamente
contenuti DELL’EFFETTO FARMACOLOGICO ⇒ è limitata e lenta a verificarsi;
(per mantenere l’iniziale effetto a- nella quasi totalità dei casi la neces-
nalgesico occorre aumentare la dose sità di incrementare la dose è la con-
del farmaco) seguenza della progressione della
malattia.26

DEGLI EFFETTI INDESIDERATI ⇒ si instaura rapidamente (media 5-


(adattamento dell’organismo e ridu- 10 gg), ad eccezione che per la
zione progressiva dei disturbi) stipsi che non si riduce nel tempo.26

LA DEPRESSIONE ⇒ nell’uso terapeutico questo effetto in-


RESPIRATORIA desiderato è sostanzialmente as-
sente.27
⇒ vi sono prove sull’efficacia degli op-
pioidi e in particolare della morfi-
na nel controllo della dispnea se-
vera, sia in pazienti oncologici che in

PERCHÉ PREFERIRE LA VIA ORALE? RILASCIO IMMEDIATO O RITARDATO?


7,12
Le principali linee-guida e documenti di consenso Una revisione Cochrane mostra che le due formulazioni
sottolineano come, nel dolore cronico, andrebbe privi- sono SOVRAPPONIBILI in termini di efficacia e tollera-
legiata la via orale perché è efficace e agevole nella bilità. Queste conclusioni sono basate su 14 studi che si
somministrazione. riferiscono ad una casistica limitata (420 pazienti).24
La somministrazione parenterale si è però dimostrata Per quanto riguarda la morfina a rilascio ritardato,
più efficace nel dolore acuto per una più rapida insor- non esiste alcuna prova che le varie formulazioni dispo-
genza dell’effetto. nibili in commercio siano diverse in termini di efficacia
analgesica relativa e durata d’azione.12

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MORFINA ORALE NEL DOLORE CRONICO
ALCUNE INFORMAZIONI PRATICHE
Le linee-guida OMS7 e il documento del network europeo EAPC12 forni-
scono utili informazioni sull’uso della morfina orale nella pratica clinica.
Le forme farmaceutiche orali disponibili sono due: quella a rilascio im-
mediato (da somministrare ogni 4 ore) e quella a rilascio prolungato
(da somministrare ogni 12 ore).12
Per una gestione ottimale della morfina orale sono utili entrambe le for-
mulazioni.12

MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO MORFINA A RILASCIO PROLUNGATO


(ORAMORPH®) (MS CONTIN®, SKENAN®, TWICE®)
INDICAZIONI ⇒ Individuazione della dose efficace Una volta definita la dose giornaliera efficace di
(il farmaco ha una biodisponibilità che morfina a immediato rilascio, si può somministrare
varia da paziente a paziente). la stessa dose nella formulazione a rilascio control-
lato dividendola in 2 somministrazioni
⇒ Dose di soccorso nel dolore acuto (eccezionalmente in 3 somministrazioni).12
(Breakthrough pain).

DOSAGGI Non esistono dosi standard Quando non è necessario raggiungere rapida-
predefinite di morfina ad immediato mente il dosaggio ottimale (inizio precoce del
rilascio o studi randomizzati che trattamento) è possibile iniziare direttamente con
stabiliscano la dose appropriata; la le compresse a rilascio prolungato partendo con
posologia dovrebbe essere basata 10-20 mg (se si passa dal 1° al 3° gradino) oppure
sull’anamnesi di 30 mg (se si passa dal
farmacologica 2° al 3° gradino) ogni
di ogni singolo 12 ore e aumentando
paziente e sul- del 30-50% ogni 48 o-
le sue condi- re.12,30
zioni clini-
che.12

DOSAGGI INIZIALI DI
MORFINA ORALE A RILASCIO IMMEDIATO30 ESISTE UNA DOSE MASSIMA
DI MORFINA?
PAZIENTI DOSI
• già trattati regolar- ⇒ 10 mg ogni 4 ore ⇒ La mancanza di un effetto tetto (vedi pag.
4) consente di somministrare dosi molto eleva-
mente con un (= 8 gocce)
te di morfina fino ad ottenere un soddisfacente
oppioide minore
controllo del dolore - compatibilmente con
• che saltano il l’accettabilità degli effetti collaterali.23,31
II° gradino
⇒ 5 mg ogni 4 ore ⇒ Due terzi dei pazienti oncologici con dolore
• anziani moderato-grave hanno un buon controllo del
• con insufficienza (= 4 gocce)
dolore con dosi fino a 200 mg/die di morfi-
renale cronica na orale (30 mg ogni 4 ore di morfina a rila-
• già in terapia con ⇒ dosi da definire in base alle scio immediato oppure 100 mg ogni 12 ore di
morfina SR); i restanti pazienti necessitano di
oppioidi maggiori tabelle di equivalenza a-
dosi più elevate (sino a 200 mg di morfina a
nalgesica (vedi inserto); è
rilascio immediato ogni 4 ore o 600 mg di mor-
prudente ridurre la prima
fina SR ogni 12 ore).30
dose del 50%
Eccezionalmente sono stati impiegati fino a
DOSAGGIO SERALE12 4.500 mg/die di morfina parenterale.32

⇒ L’assunzione di una dose doppia al momento di


coricarsi è un sistema semplice ed efficace per mi- MORFINA IN GOCCE:
gliorare il riposo. Non esistono studi a supporto, ma ANCHE PER VIA SUBLINGUALE?
la pratica clinica è consolidata. La via sublinguale potrebbe essere comoda in alcune
situazioni (es. paziente con difficoltà di deglutizione o
⇒ COME INCREMENTARE LA DOSE
12
assopito, ecc).
Quando necessario la dose quotidiana va incremen-
tata del 30-50% ogni 24 ore, fino a un adeguato I dati sulla biodisponibilità della morfina sublin-
controllo del dolore valutando gli effetti collaterali. guale sono scarsi e contrastanti;33-34 non è quindi
possibile prevedere l’effetto sul singolo paziente.

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Vie di somministrazione ALTERNATIVE
Quando preferirle

VIA ENDOVENOSA
MESSAGGI PRINCIPALI
La scelta della via endovenosa non dipende da
⇒ IN ALCUNI SITUAZIONI CLINICHE Caratterizza- ragioni farmacocinetiche, ma da considerazioni
te da vomito, disfagia grave, malassorbi- di tipo pratico quali:12
mento e confusione mentale, LA VIA ORA- ⇒ la disponibilità di sistemi impiantabili endo-
LE È CONTROINDICATA e devono essere consi- venosi a permanenza nel singolo paziente,
derate vie di somministrazione alternative. ⇒ la presenza di edema generalizzato,
⇒ Dati della letteratura mostrano che circa il ⇒ la presenza di complicanze della sommini-
50% dei pazienti con dolore oncologico ne- strazione SC (ad es. eritema, irritazioni cu-
cessita di cambiare più di una via di sommi- tenee o ascessi sterili in sede di iniezione,
nistrazione nelle ultime 4 settimane di vita.13 neutropenia, piastrinopenia),
⇒ la presenza di disturbi della coagulazione.

VIA SOTTOCUTANEA

⇒ Rappresenta un’efficace alternativa alla via


orale ed è preferibile a quella intramuscolare
perché più semplice, meno dolorosa e con
assorbimento più regolare. L’assorbimento IM
infatti è variabile in rapporto al muscolo utilizzato
(nel deltoide ad es. è maggiore che nel gluteo).12
⇒ Utilizzando la via sottocutanea la biodisponibilità
della morfina aumenta fino al 80%, evitando il
metabolismo epatico di primo passaggio.31

VIA SOTTOCUTANEA CONTINUA

PERCHÈ SCEGLIERLA?12
∗ per una più bassa incidenza di tossicità acuta
(sedazione, nausea vomito, confusione),
VIA SPINALE
∗ per la possibilità di evitare iniezioni ripetute, (EPIDURALE O INTRATECALE)
∗ per la possibilità di somministrare diversi farmaci
♦ Allo stato attuale delle conoscenze e secon-
adiuvanti insieme agli oppioidi (vedi compatibilità
do l’opinione prevalente degli esperti, l’uso
dei farmaci in allegato) consentendo di trattare più
della via spinale dovrebbe essere limitato
sintomi con un’unica infusione, con chiari vantaggi
ai pazienti che manifestano analgesia
in termini di qualità di vita oltre che di costi.
inadeguata o che sviluppano effetti in-
COME GESTIRLA?13 desiderati intollerabili, nonostante l’uso
Per questo tipo di infusione sono disponibili pompe di ottimale della terapia analgesica.12
vario genere (elastomeriche monouso, “stringe dri- ♦ Da un ampio studio condotto in ospedale su
ver”, pompe peristaltiche) che si differenziano per la 1205 pazienti oncologici,36 è stato neces-
possibilità di boli aggiuntivi da parte del paziente, sario ricorrere alla via spinale nell’1,3% dei
capacità e autonomia del serbatoio (1-7 giorni), casi per la presenza di un dolore resistente
possibilità di programmare l’infusione e la frequenza alla terapia farmacologia sistemica.
dei boli.
♦ QUAL È L’EFFICACIA DELLA VIA SPINALE?
QUALI PROVE DI EFFICACIA ESISTONO? In un recente studio randomizzato in doppio
L’utilità di questa via di somministrazione nel pa- cieco con disegno crossover37 sono state
ziente neoplastico è stata dimostrata in diversi studi messe a confronto la via spinale (epidurale)
in cui sono stati testati morfina, idromorfone ed e- e quella sottocutanea della morfina valutan-
roina. done efficacia e tollerabilità. La dose media
In uno studio comprendente 108 pazienti con dolore efficace per la morfina è stata di 106 mg per
oncologico la morfina per via continua sottocutanea via spinale e di 375 mg per via sottocutane-
è stata efficace nel 70-80% dei pazienti sia in regi- a. La via spinale ha però comportato mag-
me ospedaliero che domiciliare e questa via è stata giori problemi tecnici e gestionali.
preferita dal 94% dei pazienti rispetto ad altre vie.35

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OPPIOIDI TRANSDERMICI: COSA AGGIUNGE IL FENTANIL?
IL CEROTTO È DAVVERO
MESSAGGI PRINCIPALI PIÙ COMODO?30
Le linee-guida e i documenti di consenso L’assorbimento del farmaco
non considerano il fentanil transdermi- dai sistemi transdermici:
co come farmaco di prima scelta ma lo • ha un tempo di latenza le-
indicano come una possibile ALTERNATIVA gato alle caratteristiche del
nei soggetti in cui non è praticabile la farmaco e dell’individuo
morfina nelle diverse vie di sommini- • dipende in parte dallo
strazione e che presentano dolore sta- spessore della cute e dalla t° (aumenta in modo clini-
bilizzato. camente rilevante con la febbre, durante la stagione
estiva o in vicinanza di fonti di calore)
Il fentanil è generalmente MENO FLESSIBI- • persiste, per un tempo variabile, anche dopo la rimo-
LE della morfina perché: zione del cerotto (reservoir cutaneo).
⇒ ha una durata di azione di 3 giorni
⇒ i suoi effetti analgesici non sono LE CARATTERISTICHE DEL FENTANIL21
immediati, comparendo dopo 12-24 È un oppioide sintetico, agonista puro sui recettori µ.
ore dall’applicazione del cerotto. Presenta un’elevata liposolubilità che ne consente l’uso
per via transdermica.
Per questi motivi, il cerotto di fentanil po- Nell’uso prolungato tende ad accumularsi: la concentra-
trebbe complicare la gestione dei ma- zione plasmatica si riduce del 50% dopo 16 ore
lati con dolore incostante, la cui neces- dall’asportazione del cerotto.
sità di oppioidi è fluttuante. I cerotti in commercio sono del tipo “a serbatoio” e non
possono essere tagliati.

FENTANIL:
LE PROVE DI EFFICACIA DAGLI RCT RISULTATI: IL FENTANIL TRANSDERMICO
Solo due RCT 38,39
di qualità metodologica relativa- È REALMENTE UNA SVOLTA?
mente modesta, hanno valutato l’efficacia del fen- Fentanil Morfina Diff.
tanil transdermico rispetto alla morfina orale nel
dolore neoplastico. Di seguito sono analizzati meto- Controllo del dolore 77% 81% -4%
dologia e risultati dello studio di Ahmedzai et
al,38 il più importante per numerosità delle casisti- % pazienti con necessità di
54% 42% +12%
terapia analgesica aggiuntiva
che studiate.
% pazienti con necessità di
CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLO STUDIO DI 47% 27% +20%
aumento dei dosaggi
AHMEDZAI ET AL
(J Pain Symptom Manage 1997;13:254-61) Preferenza dei pazienti 54% 36% +18%
In rosso le differenze statisticamente significative (p<0,05).
Obiettivo Confrontare fentanil transdermico
con morfina orale a rilascio ritardato
rispetto a efficacia antidolorifica, ⇒ Solo 110 pazienti su 202 hanno
effetti collaterali, preferenze dei completato entrambe le fasi dello
pazienti e qualità di vita studio crossover.

Pazienti Pazienti oncologici adulti in terapia ⇒ NON CI SONO STATE DIFFERENZE sta-
inclusi con oppioidi maggiori e che avessero tisticamente significative tra i 2
(n= 202) ricevuto una dose stabile di morfina trattamenti nel controllo del do-
per almeno 48 ore lore e nei valori di qualità di vita.
Tratt. 1* Fentanil transdermico (Durogesic ⇒ Una maggiore % di pazienti in trattamento con
TTS® 25, 50, 75, 100 µg/ora) fentanil ha richiesto terapia analgesica ag-
giuntiva e un aumento del dosaggio (12 e
Tratt. 2* Morfina a rilascio prolungato (MS-
20% in più dei pazienti, rispettivamente).
Contin® 90-360 mg)
⇒ Rispetto alla morfina orale, il cerotto di fentanil
* La dose analgesica equivalente utilizzata nello studio è
stata di 1 a 150, ovvero 1 mg fentanil = 150 mg morfina è stato preferito dal 18% in più dei pazienti.
orale. ⇒ Tranne che per la stipsi, gli effetti collaterali
Durata dei 15 giorni, seguiti dal trattamento per sono stati più frequenti fra i pazienti in te-
trattamenti altri 15 giorni con l’altro farmaco rapia con fentanil (in particolare dispnea, do-
(disegno crossover) lori addominali, diarrea e nausea).

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Ottobre 2004 8
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ALCUNE INFORMAZIONI SU ALTRI OPPIOIDI MAGGIORI
METADONE
MESSAGGI È un oppioide di sintesi, agonista puro.31
PRINCIPALI Ha biodisponibilità orale elevata (85%) e una cinetica complessa: mentre ini-
zialmente la durata dell’effetto analgesico è di 4-6 ore e l’emivita è di 24 ore,
• Il metadone può
con una variabilità individuale elevata (13-50 ore); dosi ripetute portano
essere indicato in si- all’accumulo del farmaco e all’aumento della durata dell’effetto analgesico a 8-
tuazioni cliniche par- 12 ore. 31
ticolari (es. insuffi-
Il trattamento iniziale richiede fino a 6 sommini-
cienza renale), ma a
strazioni giornaliere mentre nella somministra-
causa delle sue ca- zione cronica sono sufficienti 1-2 somministra-
ratteristiche farma- zioni giornaliere.31
cologiche è consiglia-
bile riservarne l’uso Può essere somministrato in caso di insuffi-
cienza renale poiché è escreto prevalentemen-
a medici esperti.
te per via fecale.
• Le più accreditate LG
In caso di uso successivo ad un altro oppioide
sconsigliano l’uso di la determinazione della dose equianalgesi-
buprenorfina e ca è particolarmente difficoltosa e richiede
pentazocina nel una titolazione prudente partendo da dosi
controllo del dolore molto basse di metadone.30
oncologico. Il network europeo di palliativisti12 e la linea
guida SIGN, ed. 2000,7 ne sconsigliano l’uso
da parte di medici non esperti.

BUPRENORFINA • Nel secondo studio41 il miglioramento indotto dalla


buprenorfina (espresso come giudizio favorevole
La buprenorfina30,31 è un oppioide semisintetico, ago- del paziente e riduzione nell’assunzione di dosi “di
nista parziale (sui recettori µ). soccorso”) è risultato superiore al placebo con i ce-
Ad alte dosi (> 3-4 mg/die) presenta un effetto tetto rotti da 35µg/h e 52,5 µg/h mentre non si è rag-
(pag. 4). giunta una differenza statisticamente significativa
In pazienti trattati in modo prolungato con morfina, la con quelli da 70 µg/h.
somministrazione di buprenorfina può precipitare una
La mancanza di un confronto diretto con altri oppioidi
crisi d’astinenza; gli effetti della buprenorfina sono
e la non univocità dei dati ottenuti pone dubbi sulla
solo parzialmente antagonizzati dal naloxone.
rilevanza clinica dei loro risultati.
Presenta un’elevata liposolubilità che ne consente
l’uso per via sublinguale e transdermica. Sulla base di queste considerazioni, alcune Commis-
Nell’uso prolungato tende ad accumularsi: la concen- sioni Terapeutiche Locali della Regione Emilia-
trazione plasmatica si riduce del 50% dopo 30 ore Romagna (Modena, Reggio Emilia) hanno dato pare-
dall’asportazione del cerotto. re non favorevole all’introduzione della buprenorfina
transdermica nei prontuari ospedalieri.

BUPRENORFINA TRANSDERMICA Le più accreditate LG7 ne sconsigliano l’uso nel


quali prove di efficacia disponibili? controllo del dolore oncologico da moderato a
grave.
L’efficacia della formulazione transdermica, commer-
cializzata recentemente, è stata valutata in 3 studi
randomizzati contro placebo.
PENTAZOCINA
È un oppioide di sintesi dotato di effetto misto agonista
• Nei 2 RCT pubblicati40,41 sono stati reclutati ri- (sui recettori κ) e antagonista (sui recettori µ).31
spettivamente 151 e 157 pazienti affetti da dolore
moderato-grave (non esclusivamente da cause on- In pazienti che hanno ricevuto dosi ripetute di morfina
può precipitare una crisi d’astinenza.31
cologiche) e trattati per un periodo di soli 6-15
giorni. Ha effetti psicomimetici (allucinazioni, disforia, delirio) nel
10-50% dei casi. E’ controindicata in caso di insufficienza
• In uno dei due studi 40
la buprenorfina non è risulta- cardiaca o coronarica.31
ta significativamente superiore al placebo in nessu-
na delle dosi somministrate. Le più accreditate LG ne sconsigliano l’uso nel con-
trollo del dolore oncologico.7

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Ottobre 2004 9
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GESTIONE DEL DOLORE ACUTO
(BREAKTHROUGH PAIN)
• Il Breakthrough pain è un dolore transi- QUAL È LA DOSE PER IL DOLORE ACUTO?
torio, che si manifesta nel 63-89% dei
• Se l’oppioide scelto è lo stesso utilizzato per la terapia di fon-
pazienti con un dolore cronico di base
do ed è somministrato per la medesima via, calcolare circa il
ben controllato da una terapia analgesi-
ca somministrata ad orari fissi (pag. 2). 20% della dose assunta nelle ultime 24 ore.8
• Se l’oppioide e/o la via di somministrazione sono diversi: de-
• Nella pratica corrente, UNA FREQUENZA terminare la dose equivalente analgesica della singola som-
SUPERIORE A 2 EPISODI AL GIORNO PUÒ ministrazione per quella via, moltiplicarla per il numero di
INDICARE LA NECESSITÀ DI MODIFICARE I somministrazioni giornaliere e calcolarne il 20%, salvo spe-
FARMACI DELLA TERAPIA DI FONDO O AU- cifiche eccezioni (es. metadone).
MENTARNE LA DOSE DI ALMENO IL 30%.
• La dose va ricalcolata ogni volta che si cambia la terapia di
• La strategia terapeutica dovrebbe pre- fondo.
vedere oltre al trattamento ad orari fissi
(terapia di fondo) quello di eventuali epi-
sodi di dolore acuto (terapia di salva-
taggio).10

• Il Breakthrough pain va distinto dal dolo-


re acuto incidente, che è scatenato da
particolari situazioni (es. tosse, cambi di
postura, movimenti vari); in questi casi si
potrebbe valutare l’opportunità di un trat-

QUALE TERAPIA PER IL DOLORE ACUTO?


ALCUNI POSSIBILI SCENARI
In base alla terapia di fondo, sono identificate e commentate alcune pos-
FANS E DOLORE ACUTO sibili alternative.
I FANS possono rappresentare
un’alternativa agli oppioidi per il TERAPIA TERAPIE PER IL DOSE PER
COMMENTI
trattamento e/o la prevenzione DI FONDO DOLORE ACUTO IL DOLORE ACUTO
(dolore incidente) di episodi di
dolore acuto in pazienti che si 1/6 (circa il 20%) del-
La via orale è di più
sono dimostrati responsivi a Morfina gtt la dose totale assunta
semplice gestione
questi farmaci (es. dolore acuto Morfina nelle 24h
di origine ossea). orale 3-6% della dose tota- La via SC ha una
Morfina SC le di morfina orale as- maggiore rapidità di
sunta nelle 24h azione

L’ULTIMO NATO: 1/6 (circa il 20%) del-


Morfina
CITRATO DI FENTANIL Morfina SC la dose totale assunta
SC
nelle 24h
TRANSMUCOSO ORALE (OTFC)
E’ imminente l’entrata in com- Dose giornaliera divi-
Lo stesso far- Andrebbe considerata
mercio è una formulazione a ba- so il numero delle
Farmaco maco del 2° l’opportunità di cam-
se di fentanil simile ad un lecca- somministrazioni nel-
del 2° gradino biare la terapia di fon-
lecca indicato per il trattamento le 24 ore
gradino do passando alla mor-
del breakthrough pain. fina orale
Induce l’analgesia in 5-15 min e Morfina gtt 10 mg (= 8 gocce)
ha durata d’azione di 2 h.
Circa il 20% della do-
Un unico RCT disponibile (vs Morfina SC
se equianalgesica di
• Il fentanil TTS è una
morfina a immediato rilascio, (o gtt) alternativa alla morfi-
morfina
134 pazienti) mostra una mag- na nei pazienti che
giore efficacia dell’OTFC.42 non riescono ad as-
Considerata l’esperienza clinica Fentanil sumere farmaci per
limitata, è necessario poter di- TTS os e che hanno un
sporre di ulteriori dati di effica- Prodotto ancora non dolore stabilizzato
Fentanil OTFC
cia e tollerabilità per definirne il in commercio in Italia • In questi pazienti il
ruolo nella terapia del dolore on- dolore acuto può es-
cologico. sere trattato con

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GESTIONE DEI PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI
⇒ Tutti gli effetti collaterali degli oppioidi, tranne la ⇒ Gli effetti collaterali presenti nei pazienti oncologici
stipsi, si riducono dopo alcuni giorni di trattamento possono anche dipendere dalla patologia di base o
(tolleranza).8 essere potenziati dalla somministrazione di altri
farmaci (ad es. la stipsi può essere causata dalla
⇒ La conoscenza dei possibili effetti collaterali della
terapia con antidepressivi triciclici o con alcaloidi
terapia instaurata e della loro evoluzione nel tempo
della vinca o dall’evoluzione della malattia).43
può essere d’aiuto ai pazienti e ai loro familiari.

SEDAZIONE:
Frequenza dei principali LA STIPSI E’ IL
un reale problema?
effetti collaterali PROBLEMA PIU’ FREQUENTE
E’ un effetto collaterale che va
degli oppioidi43 Unico effetto collaterale per il quale
incontro a tolleranza nel giro di
pochi giorni.8 non si instaura tolleranza; per tale
Sintomi Frequenza motivo, è consigliabile:43
L’eccesso di sonno potrebbe
essere motivo di preoccupa- • attuare preventivamente la corre-
zione per i familiari dei ma- Stipsi 40-70% zione dei fattori precipitanti (es. con-
lati che vanno informati prima sigliare l’assunzione di liquidi, correg-
dell’inizio della terapia analge- gere le turbe elettrolitiche, sospende-
sica. re farmaci che la favoriscono),
Sedazione 20-60% • considerare la possibilità di iniziare
Come trattare precocemente un trattamento far-
NAUSEA E VOMITO? macologico con lassativi; la pratica
Secondo il gruppo europeo per Nausea, clinica suggerisce di incrementarne la
15-30% dose quando vengono stabilmente au-
le cure palliative (EAPC)43 uno vomito
dei farmaci meglio documentati mentate le dosi di oppioidi.
è la metoclopramide QUALE L’EFFICACIA DEI FARMACI?43
(provvisto di un effetto proci- Prurito 2-10%
netico utile nella gastroparesi • Non vi sono studi che indicano la su-
da oppiacei). Altri: mioclono, compromissio- periorità di un lassativo rispetto ad un
Il dosaggio efficace è di 20 mg ne cognitiva, xerostomia altro e le raccomandazioni sono spes-
x 3/die.44 so formulate in base all’esperienza cli-
nica e non a studi prospettici o revi-
sioni della letteratura.
• Tra i lassativi suggeriti: docusato,
senna, bisacodile e lattulosio.

Algoritmo proposto per la prevenzione


della stipsi nei pazienti trattati con
analgesici oppioidi.8

POSSIBILI STRATEGIE PER IL CONTROLLO DEGLI a sso cia zio n e d i la ss a tiv i d i


c o n ta tto e a m m o r b id e n ti
EFFETTI INDESIDERATI43 d e lle fe c i

In assenza di studi di confronto sulle diverse opzioni terapeutiche


no
disponibili, il gruppo europeo della EAPC raccomanda (sulla base del e ffica ce
?
consenso di esperti) 4 possibili approcci in caso di effetti collaterali
inaccettabili:
si R id u rre le d o si d e lla
m e tà e d a gg iu n g e re u n
RIDUZIONE GRADUALE Può risultare efficace nel caso di buon la ss a tiv o o s m o tico
(fa re so m m . d i p icco le
DOSE DI MORFINA controllo analgesico. co n tin u a d o si ripe tu te n e lla
g io rn a ta se co m p a io n o
d o lori a dd om in a li)
TERAPIA SINTOMATICA TERAPIA FARMACOLOGICA SPECIFICA

Numerose osservazioni empiriche han- e ffica ce

ROTAZIONE DEGLI no documentato un miglioramento di ?

OPPIOIDI tollerabilità con la sostituzione


si no
dell’oppioide in uso con uno alternativo.

Passando dalla via orale a quella sotto- co n tin u a


CAMBIAMENTO VIA DI A ssocia re
cutanea sono state documentate una su p po ste o
SOMMINISTRAZIONE cliste ri
riduzione dell’emesi e della stipsi.

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Ottobre 2004 11
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CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Il DOLORE oncologico PUÒ ESSERE ADEGUATAMENTE CON- • il dosaggio può essere personalizzato (non pre-
TROLLATO attraverso la strategia farmacologica “a tre senta “effetto tetto”),
gradini” che prevede, in base all’INTENSITÀ del dolore
e alla TOLLERABILITÀ dei farmaci nel singolo paziente, • può essere usata per lunghi periodi.
l’utilizzo di FANS, oppioidi minori e oppioidi maggiori La VIA ORALE è preferibile in quanto efficace ed agevo-
somministrati ad orari fissi (pag. 3). le.
L’utilizzo di una SCALA per la misurazione dell’intensità Le VIE DI SOMMINISTRAZIONE ALTERNATIVE dovrebbero
del dolore è IMPORTANTE per la scelta di una adeguata essere utilizzate nelle situazioni cliniche in cui la via
terapia farmacologica (pag 2 e inserto). orale è controindicata (es. vomito, disfagia severa,
La MORFINA è il farmaco DI SCELTA nel controllo del malassorbimento, ecc – pag. 7).
dolore oncologico di intensità da moderata a grave In particolare, la via transdermica è meno flessibile
perché (pag. 5): di quella orale considerando il ritardo nella comparsa
dell’effetto analgesico e l’effetto persistente (per più di
• è efficace nel controllo del dolore e mantiene la 16 ore per il fentanil e più di 30 ore per la buprenorfi-
sua efficacia nel tempo, na) dopo la rimozione (pagg. 8-9).
• è ben tollerata (effetti collaterali gravi limitati e La STIPSI è l’effetto collaterale più frequente.
rischi di dipendenza sostanzialmente assenti), Poiché essa non si attenua nel tempo, è necessario
prevenirla (pag. 11).

DATI di PRESCRIZIONE
Rimborsabilità
LA PRESCRIZIONE DI OPPIOIDI fentanil Legge 12, 8/2/2001
È AUMENTATA? transdermico
DDD/100000 abitanti/die

Da un’analisi sull’andamento delle prescrizioni di


farmaci oppioidi maggiori in Italia durante il pe-
riodo 2000-2002 (Fig. 1), risulta che l’unico far-
maco per cui si è avuto un incremento è il fen-
tanil transdermico.
morfina
Il provvedimento legislativo del 2001 (L. 12, fentanil
dell’8 febbraio 2001) volto ad agevolare buprenorfina
l’impiego dei farmaci analgesici oppioidi nella
terapia del dolore, sembra non aver influenzato
in modo sostanziale la prescrizione di morfina.
In Emilia-Romagna, il consumo territoriale di
oppioidi è mediamente più basso rispetto a Gennaio 2000 Febbraio 2001 Dicembre 2002
quello nazionale e il fentanil transdermico risulta
l’oppioide più prescritto (Fig. 2). Fig. 1. Consumi di oppioidi in Italia negli anni 2000-2002 (tratto da
Chinellato A et al. Lancet. 2003;362:78).

Morfina Fentanil cerotto


Metadone Pentazocina
DDD/10000 abitanti pesati/die

Autori*
3,5 Buprenorfina cpr subl** e fiale
Elena Bandieri, Giulio Formoso,
3,0 Anna Maria Marata, Annalisa
Campomori, Susanna Maltoni,
2,5 Nicola Magrini
2,0 Contenuti scientifici: EB, GF, AMM, AC,
SM
1,5 Coordinamento editoriale: GF, AMM,
1,0 SM, AC
Ideazione e valutazione: EB, AMM, NM
0,5
Revisione e discussione
0,0 Oreste Capelli,* Gaetano Feltri,
Piacenza

Ravenna
Bologna
Modena

Ferrara

Cesena

Rimini

**
Giuseppe Longo,*** Emilio
Reggio
Italia*

Parma

Imola

Forlì
RER

Emilia

Maestri,* Danila Valenti****

* CeVEAS, Modena
Fig. 2. Consumi territoriali degli oppioidi maggiori nel primo quadrimestre 2004 nelle
** MMG, Azienda USL di Modena
Aziende della Regione Emilia-Romagna confrontati con quelli della Regione e dell’Italia. *** Onco-ematologo, Azienda Ospedaliera di
Modena
* I dati relativi all’Italia si riferiscono all’anno 2003 (fonte OsMed). **** Oncologa, Azienda USL di Bologna e
** La buprenorfina compresse sublinguali è presente in commercio in due specialità di Direttore Medico Hospice Seragnoli, Bentivo-
glio
cui solo una con l’indicazione per il trattamento del dolore.
I consumi di metadone sono da attribuire alla prescrizione dei SERT.

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Ottobre 2004 12
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LASSATIVI
IN COMMERCIO IN ITALIA
Principio attivo Nome commerciale

LASSATIVI DI CONTATTO

ALAXA°, CONFETTO FALQUI, DULCOLAX°, NORMALENE, STIXE-


bisacodile
NIL,VERECOLENE CM
glicosidi della senna FALQUILAX, PURSENNID, XPREP
cascara CASCARA
EUCHESSINA CM, FALQUIGUT, GOCCE LASSATIVE AICARDI,
picosolfato sodico
GUTTALAX
lassativi di contatto LASSATIVI VEGETALI, PUNTUALAX, BOLDINA, HE’TEOFARMA,
in associazione FAVE DI FUCA, NEOFORM
glicosidi della senna CONFETTI LASSATIVI CM, TISANA KELEMATA, CUSCUTINE,
in associazione TAMARINE, MIDRO, COLAX, ORTISAN
SOLVOBIL, GRANI DI VALS, COLADREN, HEPATOS, DIGELAX,
AMARO MEDICINALE GIULIANI, HEPATOS B12, EPAREMA, EPA-
cascara in associazione
REMA LEVUL, EUPATOL, MEPALAX, DISCINIL COMPLEX, MAGI-
SBILE, CRITICHOL, LASSATINA, DRAVEREX

LASSATIVI AMMORBIDENTI DELLE FECI

olio di ricino OLIO DI RICINO


laurilsolfato sodico in asso-
NOVILAX
ciazione (solo clismi)
docusato sodico in associa-
MACROLAX PRONTOCLISMA, SORBICLIS
zione (solo clismi)
LASSATIVI OSMOTICI

BIOLAC, DIACOLO, DUPHALAC, EPALFEN, LAEVOLAC, LATTULAC,


lattulosio
LATTULOSIO, NORMASE, SINTOLATT, VERELAIT
lattitolo PORTOLAC
macrogol MACRO-P, PERGIDAL
KLEAN-PREP, MAGNESIO CARBONATO E ACIDO CITRICO, CITRA-
macrogol e sali in associa-
TO ESPRESSO GABBIANI, MOVICOL, ISOCOLAN, SELG, SELG-
zione
ESSE
sodio fosfato FOSFO SODA FLEET, PHOSPHO-LAX
magnesio idrossido CITRATO ESPRESSO S. PELLEGRINO
sodio fosfato CLISFLEX, CLISMA FLEET, CLISMA LAX, ENEMAC, SODIO FOSFA-
(solo clismi) TO SOLUZIONE RETTALE
VEROLAX, GLICEROLO SUPPOSTE (GENERICI), SUPPOSTE DI
glicerolo
GLICERINA ERBA, SUPPOSTE DI GLICERINA S. PELLEGRINO,
(clismi e supposte)
VEROLAX, ZETALAX
glicerolo in associazione
GLICEROLO/CAMOMILLA/MALVA, GLICEROLAX
(solo clismi)
LASSATIVI FORMANTI MASSA

ispagula (psillio semi) FIBROLAX, PLANTEN


gomma sterculia NORMACOL
policarbofil calcico MODULA
ispagula (psillio semi)
DUOLOXAN, FIBROLAX COMPLEX E AGIOLAX
in associazione
EMOLLIENTI
paraffina liquida PARAFFINA LIQUIDA

° disponibile anche sotto forma di supposta.

QUALCHE NOTA
LASSATIVI DI CONTATTO I sali di magnesio e di sodio sono da
I più comunemente utilizzati nel trat- evitare nei pazienti cardiopatici e con
tamento cronico della stipsi da oppia- insufficienza renale; sconsigliato
cei in associazione con gli ammorbi- l’impiego a lungo termine.
denti delle feci. Agiscono rapidamen-
LASSATIVI FORMANTI MASSA
te (3-6 ore) e possono essere impie-
Causano distensione addominale e
gati anche nel lungo termine. Posso-
dolore e
no provocare un eccessivo effetto
richiedono
purgante e una colorazione anomala
un note-
delle urine.
vole ap-
LASSATIVI AMMORBIDENTI DELLE FECI porto di
In Italia, l’unico disponibile per via liquidi:
orale è l’olio di ricino, un purgante l’uso nei
drastico. Il docusato sodico, il più pazienti
utilizzato nei paesi anglosassoni, in oncologici
Italia è disponibile solo in clismi. è sconsi-
gliato.
LASSATIVI OSMOTICI
Lattulosio e lattitolo causano spesso
flatulenza e crampi ed hanno sapore
stucchevole. Cassia angustifolia (Senna)
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