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Cecchini Cuore

Appropriatezza nella terapia del dolore

Ricevo e pertanto volentieri pubblico sul sito (Dr. C. MAnfredi e L. Parenti et al.)

La ricerca di appropriatezza

nel trattamento

del dolore oncologico

CARLO MANFREDI*, LUCA PARENTI**, ALBERTO RUTILI§, VINCENZO MONDELLO#

* Medico di medicina generale, Massa Carrara

** Specializzando in Geriatria, Università di Pisa

§ Dirigente Medico UO Anestesia e Rianimazione delle Apuane e Responsabile Progetto “Lotta al dolore”
Asl 1, Massa Carrara

# Responsabile Rete Cure palliative, Asl 1, Massa Carrara

12 QUALITÀ E PROFESSIONE

La scarsa prescrizione di oppiacei denota la mancanza

di appropriatezza prescrittiva nel trattamento

del dolore neoplastico. Le tre regole auree

che devono guidare nella scelta e nella conduzione di

una terapia antalgica nel paziente oncologico sono:


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1) somministrare i farmaci analgesici in modo

regolare alle ore prestabilite;

2) preferire la via orale (specie nei trattamenti di

lunga durata);

3) seguire e rispettare le indicazioni della “scala”

analgesica dell’OMS.

Centralità della scala analgesica dell’OMS

La scala analgesica dell’OMS si basa sulla intensità

del dolore progressivamente crescente. Il primo

gradino della scala (dolore lieve) propone l’impiego

di analgesici non oppiacei; il secondo (dolore mediomoderato)

prevede l’aggiunta di un oppiaceo debole,

mentre il terzo gradino (dolore grave) suggerisce la

sostituzione dell’oppiaceo debole con uno forte. L’assunzione

“al bisogno” deve essere proscritta perché

riduce efficacia e tollerabilità dei farmaci.

La scelta del trattamento deve essere modulata,

non solo in relazione alla gravità e alla natura del

dolore e alle preferenze del paziente.

Gli analgesici devono essere “titolati” gradualmente

alla ricerca della dose ottimale, tenendo conto

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della variabilità individuale nella risposta alla terapia

e prestando attenzione non solo all’efficacia ma anche

alla tollerabilità. Se la dose scelta non è efficace, dopo

gli opportuni aggiustamenti, è necessario salire al

gradino superiore della scala senza passare ad un

analgesico collocato allo stesso livello.

Scelta del farmaco al 1° gradino

della scala OMS

Gravità del dolore: lieve

Farmaci disponibili: paracetamolo, antinfiammatori

non steroidei.

I farmaci del primo gradino sono dotati di efficacia

analoga. Il loro utilizzo è suggerito per il trattamento

del dolore non neuropatico di intensità lieve-

moderata (fino a 5 alla scala dell’analogo visivo

da 0 a 10).

I FANS presentano una efficacia elettiva nel dolore

da metastasi ossee. È necessario porre la massima

attenzione agli effetti indesiderati più frequenti dei

FANS quali: gastrolesività, ritenzione idrosalina e

insufficienza renale. Evitare la somministrazione contemporanea

di 2 FANS e non superare la dose massima

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consigliata per non incorrere in un aumento del

rischio di effetti indesiderati senza ottenere alcun

vantaggio in termini di efficacia.

Scelta del farmaco al 2° gradino

della scala OMS

Dolore medio-moderato

Farmaci disponibili: Oppiacei deboli:

– codeina, sola (preparazione galenica) o associata

a paracetamolo;

– tramadolo.

La codeina è un profarmaco metabolizzato a morfina

a livello epatico. Esiste una variabilità interindividuale

che rende spesso imprevedibili effetto analgesico

e tollerabilità.

Il tramadolo oltre ad agire centralmente a livello

dei recettori μ, inibisce anche il reuptake della serotonina

e della noradrenalina. L’efficacia del tramadolo

è prevalente nel dolore oncologico moderato e in

quello moderatamente grave. Il tramadolo è associato

al rischio di convulsioni, riscontrate anche a dosi

basse del farmaco specie nei pazienti con storia di

attacchi epilettici e di gravi turbe psichiatriche dosedipendenti


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favorite dalla contemporanea assunzione

di antidepressivi, di IMAO, di antipsicotici o di altri

oppioidi. Il tramadolo può procurare stipsi e depressione

respiratoria con una incidenza pari a quella

riscontrabile con gli oppiacei solo se assunto a dosi

elevate. Il dosaggio del tramadolo deve essere adattato

nei pazienti con compromissione della funzionalità

epatica e renale e nei soggetti anziani. La carbamazepina

riduce l’effetto analgesico del tramadolo. Il

tramadolo aumenta l’effetto anticoagulante del warfarin

e può provocare una sindrome serotoninergica

specialmente se impiegato ad alte dosi e in associazione

con gli SSRIs, alcuni triciclici, la sibutramina e

l’iperico. Fra gli altri effetti simili a quelli degli

oppioidi sono da ricordare nausea, vomito, capogiro,

che può contribuire alle cadute nei pazienti a rischio,

e confusione. Una titolazione lenta della dose può

migliorare la tollerabilità sebbene questa modalità

non sia compatibile con il trattamento del dolore acuto.

Il tramadolo può dare dipendenza, anche in

pazienti senza anamnesi positiva per abuso di farmaci,

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la sua improvvisa sospensione, anche se usato alle

dosi consigliate, può indurre sintomi da astinenza. La

sospensione del tramadolo, specialmente dopo un

periodo prolungato di trattamento, dovrebbe pertanto

avvenire gradualmente.

Se l’efficacia della codeina o del tramadolo non si

manifestano rapidamente si deve passare ad un analgesico

del 3° gradino.

Scelta del farmaco al 3° gradino

della scala OMS

Dolore intenso (grave)

Farmaci disponibili: Oppiacei forti:

– morfina a pronto rilascio e a rilascio controllato;

– fentanyl transdermico e transmucoso;

– ossicodone a pronto rilascio e a rilascio controllato.

Agonisti parziali:

– buprenorfina transdermica.

La morfina resta il farmaco di prima scelta nel

trattamento del dolore neoplastico grave, per efficacia,

flessibilità di impiego e costo La scelta di un oppiaceo

alternativo rispetto alla morfina può essere

giustificata da particolari esigenze del paziente quale

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l’intolleranza alla via di somministrazione orale per

nausea e/o di vomito o dalla comparsa di altri effetti

indesiderati, come ad esempio agitazione, confusione

mentale, spesso derivati da accumulo di metaboliti in

presenza di insufficienza renale o, talora, dalla preferenza

del paziente per una via di somministrazione a

lui più gradita (es. preparati transdermici). La formulazione

di morfina a rapido rilascio è impiegata nella

fase iniziale di trattamento nella quale viene ricercata

la dose ottimale. Nella fase di titolazione, le singole

dosi vanno somministrate ogni 4-6 ore con incrementi

graduali sino al raggiungimento della dose di mantenimento

ottimale. Si potrà passare così alla somministrazione

di una formulazione a rilascio prolungato

ogni 8-12 ore, monitorando nel tempo il paziente per

valutare la persistenza sia dell’efficacia che della tollerabilità.

Il controllo del dolore episodico acuto grave

richiede invece un trattamento immediato con un

oppiaceo a rapida azione. Sono possibili tre opzioni:

1) far assumere una dose di morfina orale a pronto

rilascio;

2) adottare fentanyl per via transmucosa;


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3) somministrare morfina per via parenterale.

Esiste una sostanziale equivalenza di efficacia e

tollerabilità tra le varie opzioni, anche se la via

transmucosale potrebbe essere preferita dal paziente.

L’ossicodone è un oppioide semisintetico strutturalmente

correlato a morfina e codeina. La liberazione

di ossicodone dalle compresse avviene in due fasi:

la fase iniziale, relativamente veloce, in grado di produrre

l’insorgenza dell’effetto analgesico precoce, è

seguita da un rilascio più controllato che determina

una durata d’azione di 12 ore. Le concentrazioni plasmatiche

massime vengono raggiunte dopo circa 3

ore. L’ossicodone, metabolizzato a livello epatico possiede

un’emivita di 4-5 ore. Negli anziani non sono

richiesti aggiustamenti della dose.

Gli effetti indesiderati dell’ossicodone a rilascio

controllato sono analoghi a quelli della morfina. e,

tranne la stitichezza (che può essere trattata con lassativi

adeguati), tendono a diminuire col passare del

tempo.

Le compresse di ossicodone vanno deglutite intere

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e non devono essere frantumate o masticate in

quanto l’assunzione di compresse rotte produce un

rapido rilascio del principio attivo e l’assorbimento di

una dose potenzialmente letale di ossicodone.

L’ossicodone potenzia gli effetti depressivi centrali

delle fenotiazine, degli antidepressivi triciclici, degli

ipnotici, dei sedativi e dell’alcool. Il metabolismo dell’ossicodone

può essere ridotto dagli inibitori del

citocromo P450 come gli antimicotici azolici (es. ketoconazolo)

e i macrolidi (in particolare l’eritromicina).

Le nuove formulazioni orali liquide di morfina (Oramorph

soluzione orale concentrata e sciroppo), grazie

alla rapidità d’azione e alla breve durata d’azione,

consentono un aggiustamento posologico rapido e

l’individuazione della dose giornaliera efficace nell’arco

di 2-3 giorni. Infatti, le concentrazioni plasmatiche

massime vengono raggiunte entro la prima ora

e la durata di azione si esaurisce in 4 ore. Le preparazioni

orali liquide di morfina sono particolarmente

utili anche per l’uso “al bisogno” nei pazienti che

sono già in trattamento con le compresse a lento rilascio,

nei pazienti che hanno difficoltà di deglutizione

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e nei pazienti terminali che hanno bisogno di dosi

elevate di morfina. La dose iniziale dipende dal trattamento

analgesico precedente. In genere, nei pazienti

già trattati con un oppiaceo debole, la dose iniziale

è di 10 mg ogni 4 ore. Dopo 24 ore, la dose giornaliera

totale va ridefinita in rapporto alle dosi supplementari

richieste e, per approssimazioni successive,

si può raggiungere il risultato analgesico desiderato.

Il trattamento orale può essere poi proseguito con i

discoidi e le capsule a cessione controllata che hanno

un picco di concentrazione più lento e una durata

d’azione più prolungata (12 ore).

La disponibilità di 2 diverse specialità per uso

transdermico (fentanyl e buprenorfina) ha favorito

forse più del dovuto l’utilizzo di questa alternativa

alla morfina particolarmente costosa. La formulazione

transdermica è indicata nei pazienti con dolore

stabile e difficoltà ad assumere il farmaco per bocca

(disfagia, vomito), ed in quelli che non tollerano la

morfina orale. L’intervallo tra le applicazioni del cerotto

di fentanyl necessario per una analgesia ottimale

è spesso inferiore alle 72 ore. L’utilizzo della buprenorfina


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in cerotto è probabilmente da riservare ai

pazienti con insufficienza renale che non tollerano il

TOSCANA MEDICA • N. 9/07 QUALITÀ E PROFESSIONE 13

trattamento con morfina orale.

La buprenorfina è impiegata nel trattamento del

dolore oncologico di intensità da moderatamente

grave a grave che non risponde agli analgesici non

oppioidi. L’analgesia indotta dalla buprenorfina e gli

altri effetti centrali sono qualitativamente molto simili

a quelli della morfina, ma la sua somministrazione

può aggravare sintomi da astinenza, compreso il dolore,

in pazienti dipendenti da altri oppioidi. L’applicazione

del cerotto comporta un aumento graduale

delle concentrazioni plasmatiche di buprenorfina che

raggiungono livelli minimi efficaci dopo 12-24 ore e

un picco di concentrazione dopo 57-59 ore. Parzialmente

metabolizzata nel fegato, la buprenorfina viene

eliminata immodificata soprattutto con le feci.

La buprenorfina somministrata per via transdermica

presenta una potenza mg per mg pari alla metà

di quella del fentanyl transdermico.

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Gli effetti indesiderati sistemici sono rappresentati

da nausea, vomito, stitichezza, vertigini, stanchezza,

cefalea, sedazione e sonnolenza. Il dosaggio iniziale

raccomandato quello più basso (35 mcg/ora).

La dose deve essere determinata individualmente

finché non si ottiene un buon controllo del dolore;

data la lentezza di comparsa dell’effetto analgesico,

una prima valutazione va fatta solo dopo 24 ore.

Conclusioni

L’efficacia degli oppiacei nel trattamento del dolore

cronico neoplastico resta insuperata e non vi sono

pertanto elementi che giustifichino lo scarso ricorso a

questo strumento terapeutico. Gli effetti indesiderati

degli oppiacei sono numerosi, ma raramente gravi e

possono essere controllati senza dovere interrompere

un trattamento efficace e molto spesso insostituibile.

È auspicabile che le potenzialità degli oppiacei nel

controllo del dolore neoplastico siano sfruttate integralmente

nella prassi medica corrente.

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