31.Anatomia.

28/05/2014
Drenaggio venoso dell’addome

Come per la parete addominale, gli organi retroperitoneali e sottoperitoneali sono drenati da circoli
venosi in gran parte satelliti delle omonime arterie.
E’ bene ricordare una regola empirica valida per tutto il corpo :
 vene di grosso e piccolo calibro: satelliti singole delle omonime arterie
 vene di medio calibro: satelliti doppie delle omonime arterie
Rami tributari della vena cava inferiore
 laterali
dx v. frenica inferiore -> surrenale superiore
v. renale -> surrenale inferiore
v. gonadica -> ureterali
sx v. frenica inferiore
v. renale -> surrenale, renale, gonadica
L’asimmetria trova spiegazione nell’origine embriologica.
Importante è ricordare che, dal momento che i vasi linfatici seguono preferebilmente i vasi
venosi, la gonade sx sarà drenata dai linfonodi presenti a livello dell’ilo renale.
 Impari mediane: 3 vv epatiche
 Gli organi intraperitoneali sia nella loggia
sovramesocolica, sia in quella sottomesocolica
sono sì drenati da vene satelliti delle arterie, ma
invece di confluire direttamente alla cava, danno
origine al sistema portale che si porta dapprima al
fegato, quindi con le 3 vv epatiche alla cava
inferiore.
La vena porta origina per confluenza dietro il
collo del pancreas delle vv
_lienale -> gastroepiploica sx
_mesenterica inferiore
_mesenterica superiore-> gastroepiploica dx
(Esistono numerose varianti circa l’origine della
porta e ci sono autori che considerano la
mesenterica inferiore come affluente della
lienale).
Rami tributari della vena porta:
_v. gastrica dx
_v. gastrica sx
_v. pancreatico-duodenale
Può essere considerata come satellite dell’a. epatica, con la quale, insieme al dotto coledoco, entra
nel parenchima epatico per mezzo del legamento epatoduodenale.
Gli organi sottoperitoneali sono drenati da vene satelliti delle arterie, ma queste originano dai plessi
venosi attorno all’organo (analogia con la regione pterigo-palatina).
Peculiarità: vene del retto
N.B. Il tubo digerente attraversa 3 regioni (toracica, addominale, pelvica), riceve quindi i vasi
tributari di ciascuna di esse. Le arterie, una volta raggiunto l’organo, formano dapprima un
plesso muscolare (è infatti necessaria una ricca vascolarizzazione che sostenga la peristalsi
intestinale), quindi penetrando in profondità formano un plesso sottomucoso.
Analogamente le vene originano dai capillari del plesso sottomucoso, ma, mentre nella porzione
addominale formano anch’esse un plesso muscolare (interno all’organo), nella porzione pelvica
formano un plesso perimuscolare (esterno all’organo).
Nel retto
Plesso sottomucoso -> plesso perimuscolare da cui originano:
_v. emorroidale superiore -> v. mesenterica inferiore -> v. porta
_v. emorroidale media -> v. iliaca interna -> v. cava inferiore
_v. emorroidale inferiore -> v. pudenda interna -> v. iliaca interna -> v. cava inferiore
Se ne deduce che la porzione superiore del retto è ancora assorbente, quindi il sangue drenato arriva
al fegato, mentre la porzione medio-inferiore funziona da mero canale di passaggio, anche se la
linea di demarcazione non è così netta.

Circoli collaterali della vena porta

Le estremità del tubo digerente addominale (esofago e retto), oltre che essere drenate dalla vena
porta, ricevono rami che si portano direttamente alla circolazione sistemica (gli esofagei alla cava
superiore tramite l’azigos, gli emorroidari alla cava inferiore tramite l’ipogastrica). Grazie ai plessi
muscolari (perimuscolari nella pelvi) e sottomucosi che generano un filo di continuità tra i circoli
venosi, quando la pressione sanguigna nella vena porta oltrepassa un valore soglia, viene innescato
un reflusso che distribuisce il sangue ai circoli collaterali diretti alla circolazione sistemica.
Il prezzo da pagare si manifesta con varici esofagee (non danno fastidio, ma sono molto più
pericolose) ed emorroidi: ectasie (dilatazioni) dei plessi sottomucosi che iniziano a prospettare nel
lume. Queste si manifestano in pazienti con ipertensione portale che può essere determinata ad
esempio da un tumore della testa del pancreas, il quale comprime la vena porta, oppure dalla cirrosi
epatica, il cui tessuto fibrotico comprime i rami ennesimi della vena porta.
Ricapitolando:
_circolo superiore: anastomosi tra rami esofagei
 Rami esofagei superiori -> azigos -> v. cava superiore
 Rami esofagei inferiori -> gastrica sx -> v. porta
Correlazione patologica (ectasie): varici esofagee
_circolo inferiore: anastomosi tra rami emorroidali (o rettali)
 Rami emorroidali superiori -> v.mesenterica inferiori -> v. porta
 Rami emorroidali medi ed inferiori -> v. iliaca interna -> v. cava inferiore
Correlazione patologica: emorroidi
_circolo anteriore: anastomosi tra rami paraombelicali
N.B. vasa vasorum: vasi che vascolarizzano la parete dei vasi
Vasa nervorum: vasi che vascolarizzano i nervi
I vasi paraombelicali sono i vasi che vascolarizzano il legamento rotondo, residuo obliterato della
vena ombelicale sx, pertanto nati come vasa vasorum. Sono tributari sia della v. porta che dei vasi
epigastrici superficiali superiore ed inferiore (vasi drenanti la parete addominale anteriore).
Correlazione patologica: caput medusae (visibile sulla parete addominale anteriore).
_circolo posteriore: anastomosi peritoneale (circolo del Retzius)
Le porzioni retroperitoneali del tubo digerente sono vascolarizzate da rami tributari della porta,
così come il loro meso che si è accollato alla parete addominale posteriore. Il circolo del Retzius è
formato dall’anastomosi tra questi capillari di proprietà portale con i capillari che drenano il
retroperitoneo e sono tributari della vena cava inferiore. E’ questo l’unico circolo collaterale della
porta formato da vasi di piccolo calibro che, pertanto, non andranno incontro ad ectasia in caso di
ipertensione, bensì lasceranno trasudare il siero che andrà ad accumularsi nel cavo peritoneale
determinando il quadro patologico dell’ascite.

Drenaggio linfatico
Linfonodi di 2a/3a stazione
_Organi intraperitoneali e retroperitoneali falsi -> l. aortici anteriori (celiaci, mesenterici superiori
ed inferiori)
_Organi retroperitoneali, gonadi, parete addomino-pelvica -> l. aortici laterali (o paraortici)
_Organi sottoperitoneali -> l. iliaci interni -> l. iliaci comuni -> l. aortici laterali
Linfonodi di 1a stazione seguono il decorso dei vasi venosi che drenano il viscere lungo i loro
margini laterali. Ricordarsi che la nomenclatura dei linfonodi è piuttosto anarchica, l’importante è
sapere quale vaso seguono.
Es. linfonodi dello stomaco: gastrici sx (della piccola curvatura), gastrici di dx.
*Linfonodi del fegato:
_nel peduncolo epatico -> l. celiaci
_lungo le vv sovraepatiche -> anche l. sovradiaframmatici (zona di confine tra torace e addome)
*Linfonodo di Troiser: linfonodo del dotto toracico nella fossa sopraclavicolare dx, raccoglie la
linfa di tutti i visceri contenuti nella metà sx del torace e in tutta la cavità addominopelvica.
Attenzione: si trova solo topograficamente nel collo e non funzionalmente (non drena i visceri del
collo, proprietà dei linfonodi cervicali profondi). Un ingrossamento può, quindi, essere dovuto ad
un tumore delle gonadi, dello stomaco, dei reni, del polmone sx etc.

Innervazione
La rete nervosa davanti ai grossi vasi viene suddivisa in plessi (celiaco, mesenterico superiore,
aortico-addominale, mesenterico inferiore, epigastrico superiore, epigastrico inferiore) e, sempre
seguendo le diramazioni dei vasi, in sottoplessi che prendono il nome del vaso satellite. Una volta
che i nervi raggiungono l’organo, si articolano ulteriormente in due plessi intramurali:
_mioenterico (di Auerbach)
_sottomucoso (di Meissner)
Essi sono costituiti da gangli
(unico caso in cui i gangli sono
all’interno dell’organo) dove
avvengono le sinapsi tra fibre
parasimpatiche pregangliari (vago
e splancnici pelvici) e corpi
neuronali parasimpatici
postgangliari per l’innervazione
della muscolatura liscia e delle
ghiandole sottomucose. L’attività
neuronale non si limita, tuttavia, a
semplici sinapsi parasimpatiche; è
stata dimostrata la presenza di
sinapsi tra un ganglio e l’altro con
la funzione di neuromodulazione.
Questo garantisce una certa
autonomia al SNE, chiamato dai
più romantici “3° cervello”.
A prova di quanto scritto, qualora
una ghiandola salivare o la vescica
o altri organi non concernenti il
tubo digerente venissero denervati,
la loro attività verrebbe
interamente compromessa. Nella
malattia di Hirschprung o megacolon congenito agangliare, caratterizzata dall’assenza dei plessi
mioenterico e sottomucoso, l’attività peristaltica permane, ma manca un controllo del tono
muscolare (funzione neuromodulatoria del SNE appunto) che porta l’organo a dilatarsi.