HISTORIA Nº 3

1. ANAMNESIS
1.1 Filiación
Nombre : RPA Sexo: Femenino
Edad : 26 años Ocupación : Estudiante
Nacimiento : Lima Procedencia : Lima

1.2 Signos y Síntomas Principales

Astenia, dolor torácico, tos, sensación de alza térmica y orina espumosa.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere desde hace 6 meses cansancio en sus actividades cotidianas, hay días
que no tiene apetito casi por esa misma época presenta hinchazón de las
muñecas acompañado de dolor moderado y que desaparece a los 3 a 4 días.
Después de tomar analgésicos comunes e introducir las manos en aguas
caliente con sal en las noches y también tiene problemas con el sol, al
exponerse el enrojecimiento es mayor del acostumbrado y se da principalmente
en la cara. Desde hace unos 2 meses sensación de alza térmica que se
acompaña de malestar general, principalmente en las tardes y dolor en el hemi
tórax izquierdo y tos seca moderada. Desde hace un mes nota que le hinchan
las piernas y tobillas y su orina es espumosa y turbia, pero sin manifestaciones
de cistitis.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito : Disminuido Sed : Aumentada
Orina : Espumosa y turbia Heces : Defeca cada 2 días
Sueño : Interrumpido por Peso : Ha bajado, no precisa

4. ANTECEDENTES
Madre fallecida cuando ella tenía 5 años, sufría de artritis, vive en Comas con
su padre y 2 hermanos sanos.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
A los 18 años tubo tratamiento para TBC (pulmonar por 2 años, aparentemente
curada)
Amigdalitis a repetición

Examen Clínico
1. Controles Vitales
Peso : 52 Kg. Talla : 1.65 m.
Temperatura : 37.8 ºC Pulso : 88 x min.
Respiraciones : 16 x min Presión Arterial: 110/75 mmHg

2. Examen General
Paciente en regular estado general, lúcida y orientada hidratada colabora con
el interrogatorio, Adelgazada, piel pálida y caliente, leve eritema malar bilateral,
cabeza, ojos, oídos, boca, cuello normales. Tórax: simétrico, móvil con la
respiración Hemitorax izquierdo: amplexación vibraciones y vocales y murmullo
vesicular disminuido, matidez en tercio inferior fovea + en ambos tobillos resto
del examen normal.

Exámenes Auxiliares
1. Laboratorio Clínico
Hemograma
Hematies : 3.27 x 106 cel x mm3 (4.2-5.4) Abastonados : 05% (0 – 5)
Hemoglobina : 09 g% (12 -14) Segmentados : 77% (40 – 65)
Hematocrito : 30% (37 - 47) Eosinófilos : 03% (1 – 4)
Morfología : Normocrómica y normocítica Basófilos : 01% (0 – 2)
Plaquetas : 80 x 103 cel x mm3 (150 - 350) Monocitos : 04% (4 – 8)
Leucocitos : 3.5 x 103 cel x mm3 (5 – 10) Linfocitos : 10% (25 – 35)

VSG : 50 mm hora (wintrobe

Fenómeno LE : dudoso
PCR : 2.5 ng/dl (0.0 – 0.5)

Bioquímica
Glucosa : 105 mg/dl (70 – 110) Urea : 20 mg/dl (20 - 40)
Creatinina : 1.0 mg/dl (0.6 – 1.2) Proteínas : 6.2 gr/dl (6 – 8)
Albumina : 2.6 gr/dl (3.5 – 4.0) Ácido Urico : 5.2 mg/dl (2.6 – 6.0)

Pruebas Inmunológicas
ANA : Positivo 1/80 patrón homogéneo
Anti DNA nativo : Positivo Anti Sm: negativo
CH50 : 25 Udes.hem (40 – 80)
C3 : 50 mg/dl (70 – 176)
C4 : 15 mg/dl (20 – 40)
VDRL : Débil reactivo
Factor Reumatoideo : Positivo ++
Inmuno electroforesis : Hipergammaglobulinemia policlonal
Anticuerpos anticardiolipina : Positivo débil

Examen Completo de Orina

A. Examen Físico
Volumen : 100 cc Densidad : 1,030
Color : amarillo oscuro Olor : sui generis
Aspecto : algo turbio Ph : 6

B. Examen Químico
Glucosa : Negativo Proteínas: 80 mg/dl

C. Sedimento Urinario
Cel Epiteliales : Escasos Leucocitos : 15 – 20 x campo
Piocitos : Reg. Cantidad Hematies : 10 – 12 x campo
Cilindros : Hialinos numerosos Granulosos : 4–5xc
Cristales : Oxalato de calcio ++ Hemáticos : 2–3xc
 Proteinuria
Tres muestras no consecutivas cada 2 días fueron: 2.4, 3 y 3.2 gr/24 H.
Tres muestras de esputo negativas a BK.
Mantoux: 0.8 ml./ 72 H.

Radiología
Rx. De tórax frente y perfil se observa obturación del seno costo
diafragmático derecho en el lado izquierdo opacidad que ocupa el tercio
inferior del campo pulmonar ligero desplazamiento del mediatismo al
lado derecho. No hay infiltrado.
Rx. De ambas manos normales.

CUESTIONARIO
1. Identifique los síndromes existentes.
2. ¿Tiene compromiso renal?
3. ¿Es necesario una depuración de creatinina?
4. De solicitarle un HIV, ¿sería posible que ella fuera reactiva?
5. La proteinuria ¿de qué rango es?
6. ¿Qué entiende por autoanticuerpos?
7. ¿Qué otros test de laboratorio existente para la determinación de
autoanticuerpos?
8. ¿Qué entiende por gammapatía monoclonal?
9. ¿Qué opina del fenómeno I.E.?
10. Importancia de la determinación de anticuerpos anti DNA nativo y Anti-Sm.
11. Concepto de sedimento urinario telescopado.
12. Concepto de reactantes de fase aguda.