especiais *

TERAPIA INTENSIVA (*)

Neurogênico = bradicardia
ABORDAGEM INICIAL: Insuficiência suprarrenal = K Na
 Chamar ajuda ... BLS/ ACLS Anafilaxia = “exposição” (adrenalina IM/ IV)
 OVM (oxigênio – veia – monitor)
 Anamnese + exame dirigido CHOQUE – TRATAMENTO:
 Glicemia capilar + avaliar diurese 1. Reposição volêmica: cristaloide (SF0,9%)/ coloide
2. Tônus arteriolar – drogas vasopressoras:
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO Noradrenalina / Dopamina (>10mcg/kg/min)
Instabilidade hemodinâmica (choque) 3. Melhorar a bomba – inotrópicos
Insuficiência respiratória Dobutamina/ Dopamina (3-10 mcg/kg/min)
Alteração da consciência 4. Refratários: depende da causa
--------------------------------------------------------------------------------
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (CHOQUE) Obs.; Dopamina: dose alta = efeito alfa; dose baixa = efeito beta
CHOQUE >> estado de baixa perfusão tecidual
(hipoperfusão orgânica generalizada) TEP (TROMBOEMBOLISMO PULMONAR)
* geralmente ele estará hipotenso* ECG = PADRÃO s1q3t3
Obs.:
Um paciente hipotenso pode não estar chocado. CHOQUE OBSTRUTIVO POR TEP MACIÇO
Enquanto que um indivíduo normotenso pode estar chocado. DC  RVS  PCap Normal PCV 

Pressão de perfusão= DC x RVP Exame para confirmação diagnóstica: angio TC

Quem determina o DC = volume + bomba íntegra
E quem determina a RVP = arteríolas Tratamento: além de trombolítico (⧍t = 14 dias) para TEP
maciço:
CHOQUE – CLASSIFICAÇÃO: Repor volume (com cautela)
HIPODINÃMICO Hipovolêmico: hemorragia, diarreia, .. Noradrenalina
 DC ...  RVP Cardiogênico: IAM, miocardite,.. Dobutamina
Obstrutivo: TEP, tamponamento Tromboembolectomia
HIPERDINÂMICO Distributivo: sepse, anafilaxia,..
 DC ...  RVP CHOQUE HIPOVOLÊMICO
DC  RVS  PCap  PVC 
Para diferenciar: monitorização OXI-HEMODINÂMICA
Pressão sistólica do paciente:
Normal = grau I ou II >> apenas cristaloide
Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz):
o Grau I = tudo normal
1) Átrio direito = é quem recebe todo o retorno venoso >>
o Grau II = qualquer parâmetro alterado (taquicardia/
permite uma noção da volemia da paciente >> Pressão
taquipneia)
venosa central - PVC (5 mmHg)
< 90mmHg = grau III ou IV >> cristaloide + sangue
2) Artéria pulmonar = pressão na artéria pulmonar – PAP
o Grau IV (perda > 40%)/ FC > 140 / FC > 40 (>35)
(20 mmHg)
3) Átrio esquerdo >> congestão pulmonar >> pressão capilar
SEPSE
pulmonar – Pcap ou PoAP (12 mHg)
Resposta imune inadequada à infecção ....
4) Débito cardíaco – DC = 5 L/ min ou IC =3-4L/min/m²
5) Índice de resistência vascular sistêmica (IRVS): alto/baixo PRODUTOS BACTERIANOS
Fase
quente 
Com a hemodinâmica iremos avaliar qual o tipo de choque, e, TNF-ALFA, IL-1, IL-6,..
( DC)
com a oximetria, iremos avaliar a gravidade do sangue. 
Sangue venoso misto (SvO2 > 65%) >> valores indicam INFLAMAÇÃO
que as células estão sofrendo com a hipóxia >> depende VASODILATAÇÃO
do DC e da Hb TROMBOSE Fase fria
DISFUNÇÃO CELULAR
Sangue venoso central (que é usado na prática) - SVcO2  ( DC)
> 70% DISFUNÇÃO DE ÓRGÃO

Outras formas de monitorização: ECO, variação da pressão Como avaliar:

de pulso (DPP),..
SIRS: ≥ 2 critérios:
TIPO HIPODINÂMICO Temperatura > 38º.C ou <36º.C
Choque PVC/ PCap DC RVP Taquicardia (FC > 90 bpm)
Cardiogênico*    Taquipneia (FR > 20irpm ou pcO2 < 32)
Hipovolêmico    Leucócitos (>12.000, < 4.000, >10% céls jovens)
Obstrutivo** Sepse grave = disfunção de órgão
(*) IAM VD = PVC () e PCap (N) Choque séptico = não responsivo a volume
(**) Tamponamento = Cardiogênico/ TEP = IAM de VD
SOFA (≥ 2 pontos)
TIPO HIPERDINÂMICO Sangue – plaquetas
Choque PVC/ PCap DC RVP Oxigênio – PaO2 e FiO2
Distributivo  ou   Fígado – bilirrubina
(Séptico) normal Alerta – Glasgow
Distributivos Arterial – PAM
Anúria – creatinina, débito urinário REFLEXO Luz >> II par (óptico) >> mesencéfalo
FOTOMOTOR (posterior) >> III par (oculomotor) >>
qSOFA (≥2) MIOSE (BILATERAL)
FR > 22irpm
PAS < 100mmHg Resumindo:
Alteração mental Lesão difusa do mesencéfalo >> MÉDIO-FIXA
 Lesão do mesencéfalo posterior >>MIDRÍASE FIXA
Avaliação inicial ... Lesão da ponte >> PUNTIFORME
Lesão do III par (hérnia de uncus) >> MIDRÍASE FIXA
CHOQUE SÉPTICO: UNILATERAL
Após reposição de volume : precisa de vasopressor para
manter PAM ≥65 + lactato (>2mmol/L) REFLEXO CORNEOPALPEBRAL
Córnea >> V par (trigêmeo) >> ponte >> IIV par (facial) >>
SEPSE – COMO TRATAR: pisca (bilateral)
Em 3 horas: cultura + ATB + Lactato + Volume Se lesão da ponte >>> NÃO PISCA
Em 6 horas: early goal
PAM = ou > 65 mmHg REFLEXO OCULOCEFÁLICO
Diurese = ou > 0,5 mL/kg/ hora Labirinto >> VIII par (vestíbulo coclear) >> tronco >>III, IV e
PVC 8 -12 mmHg VI pares >> olho na direção oposta da cabeça
SVcO2 = ou > 70% ou SV mista = ou > 65% Se lesão do tronco >>olho acompanha a cabeça
(olho não mexe)
Alternativas: (à PVC e saturação)
Ecocardiograma REFLEXO OCULOVESTIBULAR
Hemodinâmica funcional Tímpano >> IIIV par >> tronco >> III, IV e VI pares >>
... olho na direção do estímulo gelado
OU EXAME CLÍNICO: sinais vitais, enchimento capilar ,.. Se lesão do tronco >> olho não mexe

INICIAL >>> Volume (30 mL/kg) ATENÇÃO:

PAM < 65, oligúria >>> Noradrenalina HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
REFRATÁRIOS >> Hidrocortisona
SVcO2 < 70% >> Transfusão (Hb ≤ 7) ou Dobutamina Diminuição do nível de consciência
Cefaleia
ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA Papiledema
AVALIAR O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: Vômitos (podem ser em jato)
Escala de coma de Glasgow: Paralisia do VI par = estrabismo convergente
1. Abertura ocular Tríade de Cushing = HAS +  FC + respiração irregular
2. Melhor resposta verbal
3. Melhor reposta motora PPC (PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL):
Mínimo = 3 / Máximo = 15 PPC = PAM – PIC
Intubar se < 8 Objetivo: PPC > 70 e PIC < 20

OUTRAS: Jouvet, FOUR  Drenagem do líquor (ventriculostomia)

 Elevação da cabeceira (30ª 45º.)
INVESTIGAR A CAUSA:  Osmoterapia (manitol, salina hipertônica)/ Corticoide
** Avaliação do coma (tumor, abscesso)
 Sedação, hiperventilação, hipotermia,craniectomia
AVALIAÇÃO DO COMA:
CHECAR IRREVERSIBILIDADE:
LESÃO/ DISFUNÇÃO:
Formação reticular ativadora ascendente Critérios para morte encefálica:
Cortical (desde que difusa) 1. Causa definida: não pode ser hipotermia ou intoxicação
 2. Exame neurológico:
(1) Tóxica/ metabólica: drogas, hipoglicemia, uremia  Coma
(2) Estrutural: tumor, AVE, hemorragia,..  Pupilas fixas e arreativas
 Reflexos de tronco ausentes (corneopalpebral,..)
Se dano estrutural:  Apneia
Déficit focal Intervalo entre exames
Reflexos de tronco alterados ≥ 7 dias de vida: 48h
Obs.: hipoglicemia pode confundir! ≥ 2 meses:24h
≥ 1 ano: 12 h
Coma >> sinônimo de avaliação das pupilas ≥ 2 anos: 6h
3. Exame complementar:
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS  Atividade elétrica
SIMPÁTICO PARASSIMPÁTICO  Metabólica
Hipotálamo >> tronco e Mesencéfalo (posterior) >>  Perfusão
medula >> cadeia simpática III par (oculomotor) >>
cervical >> MIDRÍASE MIOSE
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Obs.: as vias reflexas se alteradas = falam a favor de doença  Captação deO2
estrutural (ex.: reflexo vasomotor)  Eliminação de CO2
DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO DE O2:
 TIPO 1: HIPOXÊMICA
Distúrbio V/ Q (ventilação/ perfusão)
>> Shunt (distúrbio V/Q = 0)
Causas: pneumonia, SDRA,..
PaO2/FiO2< 300
P (A-a) O2 > 15-20

DIMINUIÇÃO DA ELIMINAÇÃO DE CO2:

TIPO 2: HIPERCÁPNICA
Hipoventilação: neuromuscular, obstrutiva
PCO2 > 60

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO

(SDRA)
Edema pulmonar inflamatório ... principal causa: sepse
S: ete dias
D: escartar cardiogênica/ hipervolemia
R: aio-x com opacidade bilateral sem outra causa
A: lteração PaO2/ Fi O2
≤300 (leve)
≤ 200 (moderada)
≤100 (grave)

Tratamento: ventilação protetora

 volume corrente: < 6 mL/kg (hipercapnia permissiva)
 PEEP
Pressão de platô ≤ 30 cmH2O
Pressão de distensão ≤ 15 cmH2O

Opções: recrutamento alveolar, ventilação em posição prona

ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE GRAVE

Alteração da Choque Insuficiência
consciência respiratória
Monitorização Monitorização oxi- Monitorização
neurológica hemodinâmica respiratória
(PIC/ escalas) (DC/PVC/Pcap) (PaO2,P/F, P(A-
a)O2, PCO2)
Estrutural x DC Tipo 1
Metabólica Distributivo (sepse) (hipoxêmico)
Exame Distúrbio V/Q
neurológica
(déficit focal?)
Avaliar DC - PVC/PCap Tipo 2
reversibilidade Cardiogênico/obstrutivo (hipercápnica)
Critérios de DC - PVC/PCap Hipoventilação
morte encefálica Hipovolemia