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Le cadute nellanziano

Roberto De Gesu

Le cadute rappresentano un evento


frequente negli anziani, siano essi al
loro domicilio o durante i ricoveri
ospedalieri, sia nei servizi residenziali

1
La frequenza delle cadute aumenta
con let ed maggiore nelle donne
fino ai 75 anni

A 70 anni lincidenza annuale di


cadute in anziani che vivono in
comunit del 25%, a 75 anni del
35%, dopo gli 80 anni aumenta al 40%

2
Il 5% degli anziani tende a cadere
ripetutamente; il 45% degli anziani in
istituto cade almeno una volta
allanno

Lincidenza, la gravit delle lesioni e la


mortalit aumentano in modo
esponenziale con let

3
La frequenza delle cadute aumenta
ulteriormente nei soggetti dementi: il
75% circa di tali soggetti va incontro
ad un episodio di cadute almeno una
volta nel corso della malattia

Le cadute sono pi frequenti:

nel primo pomeriggio


in bagno
nellalzarsi dal letto
non sempre si associano a fratture

4
Il 10-20% di chi cade va incontro a
gravi conseguenze. Spesso si hanno
complicanze che richiedono
lospedalizzazione con un
peggioramento del quadro clinico
globale

5
6
7
Luso di psicofarmaci

Nellanziano la prescrizione di
psicofarmaci un atto
estremamente complesso e delicato
in quanto deve tenere in
considerazione non solo la malattia
e/o malattie, ma anche il malato,la
polifarmacoterapia,le condizioni
socio-ambientali
(mod.Nardi R.,Cavazzuti F.,1991; Woodhouse K.,1998, Schwartz
J.B.,1999; De Gesu R. 2005)

8
Long-term use of benzodiazepines in a
Swedish community: an eight-year
follow-up, (D.Isacson et al., J Clin
Epidemiol, 1992)

il 45% dei pz di et compresa fra i 75-


84 anni utilizzavano benzodiazepine
continuativamente da almeno 8 anni

Benzodiazepines with different half-life and


falling in a hospitalized population:The GIFA
study.Gruppo di farmacovigilanza nellAnziano
(A.Passaro et al. J Cliin Epidemiol 2000)

..these findings suggest that BZD with short


and very short half-life are an important and
independent risk factor for falls and their
prescription to elderly hospitalized patients
should be carefully evaluated.

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Oltre alle complicanze immediate,
come le fratture o il trauma cranico,
bisogna tener conto anche di quelle
legate alla immobilizzazione che
consegue a tali episodi: trombosi
venose, infezioni delle basse vie
respiratorie, I.V.U.i, rigidit articolari,
ulcere da pressione

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In seguito ad una caduta si pu
instaurare una cascata di eventi
negativi e complicanze significative

Le conseguenze possono essere


suddivise in 4 tipi:
cliniche: fratture, lesioni ai tessuti molli,
ematomi, ferite lacero-contuse
sociali: isolamento, istituzionalizzazione
funzionali: immobilizzazione, diminuita
articolarit
psicologiche: perdita di sicurezza,
depressione, paura di cadere

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Lobiettivo resta quello di ridurre il
rischio di cadute senza compromettere
la mobilit e la dipendenza dellanziano

Una valutazione specifica del rischio


caduta, associata ad interventi mirati, ha
un significato preventivo e terapeutico
per i soggetti soprattutto quelli
istituzionalizzati

12
Se si considerano gli effetti che
linvecchiamento esercita sullandatura,
si pu notare come la deambulazione sia
caratterizzata da passi pi brevi, da un
minor sollevamento dei piedi da terra e
da una maggior durata dellappoggio del
piede sul terreno

In particolare gli uomini tendono a


camminare con i piedi pi scostati per
allargare la base di appoggio,
leggermente inclinati in avanti e con le
braccia staccate dal tronco per
migliorare lequilibrio

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Le donne, invece, presentano una
andatura pi spesso oscillante a base
dappoggio ristretta

Con linvecchiamento, inoltre,


aumenta lintensit delle oscillazioni
che un soggetto presenta
mantenendo la stazione eretta

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Tutto ci perch il mantenimento di
questultima e la deambulazione sono
attivit complesse che richiedono una
cooperazione tra il sistema nervoso
ed il sistema muscolo-scheletrico

E necessaria una corretta percezione


degli impulsi propriocettivi, visivi e
vestibolari

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I soggetti pi mobili e ad andatura pi
rapida tendono a cadere in avanti con
conseguente rischio di frattura del
polso

Invece i soggetti poco mobili e ad


andatura lenta, come i grandi vecchi,
tendono ad afflosciarsi a gamba
ripiegata con conseguente rischio di
frattura del collo femorale

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Caduta laterale

Soggeti poco mobili, come


gli anziani pi deboli

Afflosciarsi a gamba
ripiegata

Caduta in avanti

Soggetti pi mobili ad
andatura pi rapida

Douglas P.K. ,1994

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Classificazione, percentuali e caratteristiche
delle cadute nellanziano JAGS 44, 156 60, 1996

Percentuale
Tipo di caduta Caratteristiche
Indoor Outdoor
Estrinseca 30 88 Scivolate, inciampamenti e altre
cadute dovute a cause esterne al
soggetto
Intrinseca 34 - Dovute a difetto di equilibrio o
altri fattori e patologie dipendenti
dal soggetto, accasciamento
Non bipedale 10 - Cadute da posizione non
ortostatica-
ortostatica- ad esempio cadute
dal letto o dalla sedia, azzardi

Non 26 12 Il soggetto non sa riferire le


caratteristiche della caduta
classificabile

Predictors of falls among elderly people


Results of two population-
population-based studies.
studies.
Analisi multivariata per ottenere il massimo potere
predittivo con tre soli fattori di rischio:
1. Debolezza muscolare arti inferiori
2. Equilibrio instabile
3. > 4 farmaci

Rischio di Nessun fattore di


Tre fattori di rischio
caduta ad rischio
un anno
12% 100%
Arch Intern Med 1989; 149, 1628-
1628-1633

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Rischio di cadute : equilibrio
9.Sedendosi

- poco sicuro, non valuta bene le distanze, cade sulla sedia 0


- si aiuta con le braccia e non ha un movimento controllato 1
- sicuro, movimento controllato 2

il modello in grado di predire l87% degli anziani che non


cadranno ed il 78% di quelli che cadranno (Bonati et al. 1998)

19
Come selezionare i soggetti a rischio?
i soggetti maggiormente a rischio di caduta con
conseguenze fratturative presentano: RR
malattia di Parkinson 9.4
uso di farmaci sedativo-
sedativo-ipnotici long-
long-acting 5.2
impairment visivo 5.1
impairment cognitivo severo 2.6
ridotto indice di massa corporea 2.1
dipendenza nelle ADL e nei trasferimenti 1.9
pregresso stroke 1.7

Le cadute pi
pi pericolose avvengono * :
di lato, con impatto sul grande trocantere 4.3
con impatto su superficie dura 2.8
da posizione eretta o da poco pi
pi in alto 2.4
con inefficacia della risposta estensoria 1.7
di protezione dell
dellarto superiore
JAGS 45, 739, 1997 N Engl J Med 324, 1302, 1991.

20
La valutazione
dellambiente.

21
Come correggere
i fattori di rischio ambientali
Fattore di rischio Correzione possibile
Bagno Sostituire i portasciugam ani con
m aniglie antisdrucciolo, rialzare il sedile
delle toilette, posizionare m aniglie
antisdrucciolo di appoggio vicino alla
vasca e alla toilette

Letti Laltezza giusta dal suolo di 45 cm

Sedie Scegliere laltezza del sedile in m odo


che le ginocchia siano piegate a 90

Scaffali Posizionare allaltezza giusta: tra la vita


e gli occhi
S caf al

JAGS 47, 1397-


1397-1402, 1999

22
Come correggere
i fattori di rischio ambientali
Fattore di rischio Correzione possibile
Pavim enti Evitare di tenere le superfici bagnate
od eccessivam ente lucidate, fissare
tappeti e scendiletti con dispositivi
antisdrucciolo

Luci Rendere gli interruttori accessibili;


scegliere luci di potenza adeguata,
evitare i riflessi e gli abbagliam enti

Scale Tenere ben illum inate, posizionare


strisce antisdrucciolo sui bordi dei
gradini e luci notturne, assicurare la
presenza di corrim ani
Sc af a l

JAGS 47, 1397-


1397-1402, 1999

Valutazione funzionale
dellequilibrio e
dellandatura..ed
interventi

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SCALA DI VALUTAZIONE DELL'EQUILIBRIO E DELL'ANDATURA
Tinetti M. - J. Am.Geriatr. Soc: 34,119,1986
cognome e nome data di nascita

EQUILIBRIO ANDATURA
S i inclina o s c ivo la
0 In iz io d e lla Es ita nte o pi te nta tivi 0
E q u ilib rio d a s e d u to dalla s e dia
d e a m b u la zio ne
E' s tabile e s icuro 1 Ne s s una e s ita zio ne 1

E' inc apac e s e nza Durante il pas s o il p ie d e d x no n


0 0
a iuto s upera il piede s in
A lz a rs i d a lla s e d ia De ve aiuta rs i co n le Durante il pa s s o il p ie de d x
1 1
brac cia s upera il piede s in
S i a lza s enza aiuta rs i Il p ie d e dx no n s i a lza
2 0
c o n le bra cc ia c o mple tam ente dal pa vime nto
E' inc apac e s e nza Il p ie d e d x s i alza c o mple tam ente
0 1
a iuto dal pa vime nto
Lu n g h e z za e d a lt e zz a
C a pac e m a richie de Durante il pa s s o il p ie d e s in no n
T e n ta t iv o d i a lza rs i 1 de l pa s s o 0
pi di un te nta tivo s upera il piede dx
C a pac e a l primo Durante il pas s o il p ie d e s in
2 1
te nta tivo s upera il piede dx
Ins tabile : va cilla
Il p ie d e s in no n s i a lza
o s cilla zio ni delle 0 0
c o mple tam ente dal pa vime nto
E q u ilib rio ne lla brac cia
s ta z io n e e re tta n e i p rim i S ta bile c o n l'aus ilio Il p ie d e s in s i a lza
5 s e c o ndi 1 1
di un ba s to ne o a ltro c o mple tam ente dal pa vime nto

S ta bile s e nza aus ili 2


Ins tabile ,m uo ve i Il pa s s o dx e s in no n s em bra no
0
pie di,o s c illazio ni del 0 uguali
tro nco
E q uilib rio n e lla s ta zio n e S ta bile a bas e larga : i
S im m e tria d e l p a s s o
e re tta p ro lu n g ta m alleo li me dia li 1
dis tano pi di 5 cm Il pa s s o dx e s in s em bra no uguali 1
S ta bile a ba s e s tre tta 2
Ins tabile 0
R o m be rg
S ta bile 1 Inte rro tto o ppure dis c o ntinuo 0
C o n tin u it d e l p a s s o
C o m inc ia a c a de re 0 C o ntinuo 1
Os c illa ma s i riprende M a rca ta de via zio ne
R o m b e rg s e n s ib iliz z a t o 1 0
da s o lo
S ta bile T ra ie t to ria Lie ve de via zio ne o us o di aus ili
2 1
A pas s i dis c o ntinui 0 Ne s s una deviazio ne 2

A pas s i co ntinui 1 M a rca ta o s c illazio ne o us o di a us ili 0

Ne s s una o s c illa zio ne , ma ma rca ta


Gira rs i d i 3 6 0 Ins tabile : s i aggra ppa, fles s io ne de lle gino c chia , della
0 T ro n c o 1
o s cilla s chiena; allargam ento de lle bra c cia
dura nte il c am mino

S ta bile Ne s s una o s c illazio ne, fles s io ne o


1 2
a us ili
Ins icuro : s baglia la
dis tanza , ca de s ulla 0 I ta llo ni s o no s epa ra ti 0
s edia
Us a le brac cia , m a ha
S e de rs i C a m m in o
un m o vime nto 1 1
I tallo ni quas i s i to c ca no durante il
dis c o ntinuo
c am mino
S icuro , m o vime nto
2
c o ntinuo
To tale To tale

Totale equilibrio +andatura /28

24
25
Douglas P.K,, 1994

Protettori femorali
Sono dei cuscinetti imbottiti da
posizionare a livello del grande
trocantere, in speciali indumenti
intimi;
Hanno ottenuto una riduzione
dell
dellincidenza di fratture
femorali del 56% in soggetti
istituzionalizzati
La compliance dduso per
molto bassa (solo il 24% dei
soggetti li usava regolarmente)

E richiesto un training dello staff per la corretta informazione


sul loro impiego e sulla loro efficacia
Lancet 341, 11, 1993

26
Prevention of hip fracture with use of a hip protector

Uno studio recente ha testato


lefficacia degli hip protectors in 1801
soggetti ambulatoriali, di et
et media 82
anni, follow-
follow - up 18 mesi;
Nel gruppo trattato la riduzione delle
fratture femorali e dell
dellanca era
consistente (RR 0.4); solo il 70% per
li indossava al momento della caduta;
il RR di frattura femorale in chi li
portava effettivamente stato 0.2 ;
NNT: 41/ 1 anno; 8/ 5 anni

La compliance d
duso del protettore femorale stata del 48 29%:
il 31% degli anziani li ha rifiutati NEJM 343, 1506, 2000

27
Prevenzione cadute
lo studio FICSIT (Frailty
(Frailty and Injuries:
Injuries: Cooperative
Studies of Intervention Techniques)
Techniques) ha stabilito che le
strategie di intervento che comportano miglioramento
dell
dellequilibrio riducono l lincidenza di cadute in modo
sostanziale;
le tecniche coronate da maggior successo sono state:
* lintervento multifattoriale di riduzione del rischio di
caduta, che ha ottenuto una riduzione del 31%.

* il Tai-
Tai-chi, che ha ridotto il rischio di caduta del 37%
JAMA 273, 1341, 1995

Interventi multifattoriali per prevenire le cadute:


differenze nei vari setting e forza di raccomandazione

Anziani in comunit Anziani istituzionalizzati


comunit
Training della marcia B
Training della marcia B
Consigli sull
sulluso B
Consigli sull
sulluso degli ausili B
degli ausili
Revisione della terapia B
Revisione della B
Programmi di esercizio fisico B
terapia
Trattamento della B
Programmi di B
ipotensione posturale
educazione dello staff
Modificazione dei rischi C
ambientali
Trattamento di aritmie D Anziani ospedalizzati
e sincopi Studi in corso

JAGS 49, 664, 2001

28
Intervento multifattoriale
per la prevenzione delle cadute NEJM 1994, 331: 821

Fattore di rischio Intervento


Spinte alternate dei talloni e della punta del piede prima di
Ipotensione ortostatica alzarsi, serrarsi le mani, alzare la testata del letto, attenzione
attenzione
ai farmaci
Uso di benzodiazepine o altri
Educazione all
alluso, uso di mezzi non farmacologici
sedativo-
sedativo-ipnotici
Uso di 4 o pi
pi farmaci Revisione della terapia da parte del medico
Incapacit
Incapacit di raggiungere con
Esercizio; adozione di maniglie di sicurezza, rialzare il sedile
sicurezza la vasca da bagno o la
della toilette
toilette
Rimozione degli ostacoli, arredamento pi
pi stabile; maniglie
Rischio ambientale di cadute o
di sicurezza in bagno, corrimani, scale e negli spazi senza
inciampamento
appigli
Allenamento; uso di ausili del cammino; esercizi per
Difetti dell
dellandatura
lequilibrio e l
lirrobustimento muscolare
Difetti nei trasferimenti o
Esercizi per l
lequilibrio, modifiche ambientali
nell
nellequilibrio
Difetti nella forza o articolarit
articolarit di
Esercizi contro resistenza
braccia o gambe

Preventing injuries in older people by preventing


falls:
falls: a meta-
meta-analysis of individual-
individual-level data
Metanalisi di 4 studi su 1016 anziani et et media 82.3
4.6, residenti al proprio domicilio, durata 2 anni
Programma di esercizi:
30 minuti di esercizi di rinforzo muscolare e di
training dell
dellequilibrio, tre volte alla settimana,
Camminare per un unora due volte alla settimana
Nel gruppo di intervento le cadute sono diminuite del
35% (RR 0.8 nel gruppo trattato); migliorati equilibrio ed il
chair-
chair-standing test
I risultati sono stati migliori nel gruppo di et
et > 80 anni
che nel gruppo 65 79; non ci sono state differenze
uomo-
uomo-donna; costo 966 $ per caduta prevenuta

JAGS 50, 905-


905-911, 2002

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Fall in older and injuries prevention people living in
residential care facilities:
facilities: a cluster randomized trial
Studio effettuato su 439 istituzionalizzati, et
et media 83 anni, 72% donne, ad
alto rischio di caduta; follow-
follow-up 34 settimane
Educazione dello staff Una sessione unica di 4 ore, sulle cadute e sui loro fattori di
rischio
Modifiche ambientali Corretta illuminazione, cambio di alcuni mobili, asciugatura
immediata dei pavimenti bagnati
Esercizio Rinforzo muscolare, equilibrio, cammino e trasferimenti
Ausili Sostituzione, informazioni sul corretto uso, sostituzione delle
scarpe
Protettori femorali Proposti a 47 residenti, accettati da 34
Conferenze post-
post-caduta Incontro con lo staff per individuarne le cause
Revisione terapia Specie di benzodiazepine, antidepressivi, neurolettici, diuretici
diuretici

Nel gruppo trattato: riduzione del rischio relativo di caduta (RR


(RR 0.8
per caduta singola, RR 0.71 per cadute multiple); riduzione delle
delle
fratture femorali (RR 0.25) ottenuta specialmente grazie agli hip
hip
protectors.
Ann Intern Med 136, 733-
733-741, 2002

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