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All.

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RICHIESTA DI CONTRIBUTO
Spett.le Fondazione
Cassa di Risparmio di Terni e Narni
Corso Tacito, 49
05100 - TERNI

Luogo e data _______________________

1. Denominazione del soggetto richiedente:


__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2. Legale rappresentante pro-tempore:


_____________________________________________________
Indirizzo
Comune

Cap

Provincia

Tel.

Fax

E-mail

Sito Web

C.F.

P.I.

3. Sede legale:

4. Tipologia soggetto richiedente:


Ente pubblico non territoriale

Ente locale

Organizzazione di volontariato

Cooperativa sociale l. 381/91

Cooperativa che opera nel settore dello spettacolo


Impresa sociale Dlgs 155/06

Ente ecclesiastico o religioso

Fondazione

Associazione di promozione sociale

Altre Associazioni

Altro (sono escluse le persone fisiche ed i soggetti con finalit di lucro)

(specificare) _______________________

dellinformazione e del tempo libero Dlgs 153/99

___________________________________

5. Anno di costituzione: ___________________________

Si

No

econonici e/o finanziari pregressi:

Si

No

8. Il richiedente soggetto a ritenuta dacconto:

Si

No

6. Il progetto presentato cofinanziato dal Cesvol:

7. Il contributo richiesto sar utilizzato per sanare disavanzi

9. Organi sociali:
Presidente o Legale Rappresentante:

Nome ____________________ Cognome _________________ Carica________________________

e-mail ____________________Tel./Cell. __________________ Fax ___________________

Segretario o Direttore:

10. Referente del progetto:

11. Forma giuridica del richiedente:

con atto pubblico o registrato

con scrittura privata autenticata

con provvedimento legislativo

12. Eventuale riconoscimento giuridico:


Forma giuridica ___________________
Autorit _________________________
n. atto __________________ data _______________________

13. Eventuale iscrizioni in pubblici registri/albi:


_________________________ Data _________
_________________________ Data _________
_________________________ Data _________

14. Breve descrizione dellattivit svolta dallEnte:


__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

15. Dimensioni soggetto richiedente:


N soci aderenti: _____

N volontari: _____

N collaboratori: _____

N dipendenti:

N stagisti:

Altri soggetti: _________________

_____

_____

16. Titolo:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

17. Descrizione del progetto:


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18. Obiettivi:
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_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________

19. Personale impegnato nel progetto:


Borsisti

Giovani in tirocinio

Consulenti

Collaboratori

Dipendenti

Volontari

20. Settore di riferimento e obiettivi specifici desunti dagli indirizzi della Fondazione:
(Si veda il Documento Programmatico Previsionale annuale scaricabile dal sito, www.fondazionecarit.it)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

21. Localizzazione dellintervento: (indicare il comune e la provincia in cui localizzata la ricaduta dellintervento)
_________________________________________________________________________________
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22. Efficacia territoriale del progetto:


Comunale

Sovracomunale

Provinciale

Altro

(specificare) ___________________________
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23. Destinatari degli effetti del progetto


(Indicare il numero prevedibile dei destinatari del progetto)

_________________________________________________________________________________
24. Modalit di intervento: (specificare: i contenuti del progetto, gli strumenti che si intendono utilizzare per raggiungere
gli obiettivi, le azioni che si intendono intraprendere ecc.) eventualmente allegare un dossier informativo.

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

25. In passato sono stati richiesti contributi alla Fondazione?

Si

No

Se si, indicare:
anno ____________________;
titolo del progetto __________________________________________________________
contributo richiesto Euro ____________________________________________________
contributo assegnato Euro ___________________________________________________
contributo erogato Euro _____________________________________________________
contributo da erogare Euro ___________________________________________________

26. Partners previsti:


__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

27. Forme di comunicazione:


Conferenza stampa

Comunicati stampa

Locandine/manifesti

Internet

Facebook/Twitter

Inaugurazione

Altro

Inviti

28. Tempi di realizzazione del progetto:


da 1 a 7 mesi

da 7 a 12 mesi

oltre 12 mesi

Date presunte: DI INIZIO: ____________________

DI CONCLUSIONE:

____________________

29. Voci di spesa:


(Indicare il dettaglio dei costi necessari alla realizzazione delliniziativa suddivisi per voci di spesa)

Per la compilazione delle voci di spesa si rimanda allallegato file excel.

30. Fonti delle risorse:


Per la compilazione delle voci di spesa si rimanda allallegato file excel.

31. Coordinate bancarie del c/c sul quale potr essere versato, in caso di accoglimento, il
contributo:
ABI ____________ CAB _______________ C/C _____________________________________
IBAN _____________________________________________________________
INTESTATARIO ___________________________________________________

SEZIONE RISERVATA AGLI ENTI PUBBLICI TERRITORIALI


Approvazione del rappresentante legale in carica (Sindaco, Presidente, ecc...) e presa visione del progetto
presentato
(firma)

SEZIONE RISERVATA ALLE USL ED ALLE AZIENDE OSPEDALIERE


Approvazione del Direttore Generale in carica e presa visione del progetto presentato
(firma)

Data:
_________________________
Timbro e Firma del legale rappresentante
___________________________________________

32. Documentazione obbligatoria da allegare alla richiesta, pena linammissibilit:


o copia dellatto costitutivo e dello statuto (non obbligatorio per Enti e Istituzioni pubbliche);
o rendiconti o bilanci consuntivi relativi agli ultimi tre anni di attivit e bilancio previsionale firmati dal
legale rappresentante e corredati di copia della delibera di approvazione da produrre su supporto cartaceo
o digitale;
o copia del libro soci/associati (non obbligatorio per Enti e Istituzioni pubbliche);
o dichiarazione attestante la composizione e la risalenza in carica degli organi del soggetto richiedente
corredata di copia dei relativi verbali di nomina (non obbligatorio per Enti e Istituzioni pubbliche);
o dichiarazioni (v. modulo all. a);
o dichiarazione di autofinanziamento, se previsto, per la quota a carico del soggetto richiedente (v.
modulo all. b);
o dichiarazione di cofinanziamento, se previsto, da parte di altri finanziatori (v. modulo all. c);
o benestare della competente Soprintendenza per gli interventi sui beni vincolati;
o disciplinare per lerogazione di contributi (v. modulo all. d);
o consenso al trattamento dei dati personali di cui al D.Lgs 196/2003 (v. modulo all. e).
o deliberazioni delleventuale organo collegiale di approvazione del progetto o delliniziativa e di assunzione degli
eventuali oneri non previsti;

o iscrizione alla Camera di Commercio di Terni per i soggetti di cui ai punti b), c) e d) del punto 2 dellart.
9 del presente Regolamento;
o dichiarazione ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 (v. modulo all. f).

DICHIARAZIONI
a) Si dichiara che il richiedente non persegue, neppure indirettamente, scopo di lucro.
Firma del legale rappresentante
____________________________
b) Si dichiara che il progetto o liniziativa sottoposta al contributo della Fondazione non ha, neppure
indirettamente e/o occasionalmente, scopo di lucro.
Firma del legale rappresentante
____________________________
c) Si dichiara di osservare regolari rapporti fiscali con lamministrazione finanziaria e, se dotato di
dipendenti, di osservare regolari rapporti di lavoro, ai sensi delle disposizioni di legge.
Firma del legale rappresentante
____________________________
d) Si dichiara di essere a conoscenza che la Fondazione potr in ogni momento richiedere ulteriore
documentazione e compiere ogni accertamento che ritenga opportuno, anche attraverso la diretta
audizione dei richiedenti.
Firma del legale rappresentante
____________________________
e) Si dichiara di essere a conoscenza del Regolamento dellAttivit Istituzionale della Fondazione
Cassa di Risparmio di Terni e Narni e delle conseguenze legate allerogazione di contributi e di
impegnarsi a rispettarlo non contestandone lapplicazione.
Firma del legale rappresentante
____________________________
f) Si dichiara di impegnarsi a restituire alla Fondazione le somme ricevute a titolo di contributo
qualora, per cause oggettivamente dipendenti dalla sua responsabilit, il progetto non venga
totalmente o in parte realizzato.
Firma del legale rappresentante
____________________________

g) Si prende atto che leventuale reiterazione degli interventi a favore dello stesso richiedente, per titoli
diversi o allo stesso titolo, non pu essere considerata consuetudinaria e non legittima alcun
affidamento del richiedente in ordine alla sua continuazione per lo stesso o per diverso ammontare.
Firma del legale rappresentante
____________________________
h) Nel caso in cui la Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni deliberi di assegnare un
contributo si chiede, visto lart. 28 DPR 29/7/73 n. 600, che il beneficiario compili lallegata
DICHIARAZIONE RITENUTA 4% E DETRAIBILIT I.V.A (all. g) .
Firma del legale rappresentante
____________________________
i) Si dichiara che tutto quanto affermato nel modello di richiesta di contributo ed allegato alla stessa
corrisponde al vero (quanto affermato considerato autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000,
comportando sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi).
Firma del legale rappresentante
____________________________

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Allegato b)
Dichiarazione di autofinanziamento per la quota a carico del soggetto richiedente

Il sottoscritto _______________________________, in qualit di ___________________________ del


______________________________________________________________________________,
con sede in _________________________, via / piazza ___________________________ n. ______,
in riferimento al progetto denominato __________________________________________________

dichiara che

in conformit a quanto riportato nelle informazioni finanziarie del progetto, provveder con proprie
risorse a coprire una parte delle spese previste, per limporto di Euro _______________.

Timbro e firma

_____________________________

11

Allegato c)
Dichiarazione di cofinanziamento da parte di altri finanziatori

Il sottoscritto _______________________________, in qualit di ___________________________ del


______________________________________________________________________________,
con sede in _________________________, via / piazza ___________________________ n. ______,
in riferimento al progetto denominato __________________________________________________
presentato a codesta spett.le Fondazione da ______________________________________________

dichiara che

in conformit a quanto riportato nelle informazioni finanziarie del progetto, provveder con proprie
risorse a coprire una parte delle spese previste, per limporto di Euro _______________.

Timbro e firma

_____________________________

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Allegato d)

Disciplinare per lerogazione dei contributi della


Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni

1. Lutilizzo del contributo che verr concesso dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni dovr
avere luogo entro il termine indicato nella lettera di comunicazione dellavvenuta assegnazione; qualora
non sia stato indicato dalla Fondazione un termine per la conclusione del progetto, il beneficiario decade
comunque dal diritto di utilizzare il contributo se il progetto stesso non si concluso e non stata
presentata alla Fondazione la documentazione di rendicontazione per leffettiva liquidazione dellimporto
entro il termine di quindici mesi dalla data della formalizzazione del contributo stesso;
2. il contributo potr essere erogato in pi tranche se deliberato in tal senso dal Consiglio di Amministrazione
della Fondazione e in tal caso dovranno essere inoltrate relazioni di aggiornamento per ciascuna richiesta;
3. la corresponsione del contributo avverr, salvo deroga da concordare preventivamente, a mezzo bonifico
bancario su conto corrente intestato al soggetto destinatario del contributo e per il quale sar comunicato
alla Fondazione il relativo codice IBAN;
4. per poter usufruire del contributo della Fondazione dovranno essere osservate le seguenti condizioni:
a. le decisioni attinenti le modifiche dei tempi e delle modalit di realizzazione delliniziativa finanziata
dovranno essere comunicate e concordate con la Fondazione;
b. dovr essere data ampia visibilit allintervento della Fondazione su tutta la campagna di
comunicazione relativa allevento;
c. ogni forma di comunicazione dovr essere preventivamente concordata con la Fondazione;
5. lerogazione delle risorse deliberate per lintervento effettuata di norma a consuntivo sulla base della
presentazione del rendiconto analitico di cui allallegato 2 Richiesta liquidazione contributo e secondo
quanto previsto dal Manuale di rendicontazione, oltre alla seguente documentazione:
- impegno del richiedente a presentare alla Fondazione, entro 60 giorni dallapprovazione, i bilanci
consuntivi dellanno in cui stato richiesto il contributo e dellanno in cui stato erogato;
- relazione finale contenente informazioni esaurienti in merito alla realizzazione del progetto e allo
specifico utilizzo del contributo della Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni;
- rassegna stampa relativa al progetto;
- documentazione fotografica relativa al progetto;
6. il soggetto beneficiario si impegna ad assumere ogni misura atta ad assicurare che eventuali informazioni di
carattere riservato fornitegli dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni non vengano rivelati. Il
soggetto beneficiario si impegna, altres, a rispettare anche nellapplicazione del presente disciplinare tutte le
disposizioni previste dal D.lgs 196/03;
7. la Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni si riserva, in sede di consuntivo di spesa, di modulare il
contributo in funzione della compiuta osservanza di tutti i precedenti punti. Il beneficiario non potr in
alcun modo contestare le decisioni prese in proposito accettandole sin dora e si impegna a mantenere
indenne la Fondazione da qualsiasi responsabilit che potesse conseguire dalla parziale o mancata
erogazione del contributo per le ragioni di cui sopra.
Per accettazione
Data___________________ Firma________________________________

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Allegato e)
Consenso al trattamento dei dati personali di cui al D.Lgs 196/2003
Spett.le
Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni
Corso Tacito, 49
05100 - TERNI
SCHEMA DI CONSENSO
Il sottoscritto ______________________________________,
nel premettere che:
stato informato che la richiesta di dati personali, necessari per listruttoria delle richieste di
finanziamento, comporta lobbligo di fornire gli stessi in quanto un eventuale rifiuto causerebbe
leffettiva impossibilit per la Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni sia di raccogliere
ed esaminare richieste di intervento e di finanziamento di progetti ed iniziative, che di osservare
gli obblighi di legge e/o di regolamento relativi alle modalit operative per il perseguimento delle
finalit istituzionali;
stato altres informato che il trattamento dei dati personali e la loro diffusione per le esigenze
istituzionali si ricollega a imprescindibili esigenze regolamentari e di assetto organizzativo della
Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni, con la conseguenza che un eventuale rifiuto
pu dare luogo allimpossibilit di ogni esame e valutazione o causare in tempo successivo la non
procedibilit;
ha ricevuto linformativa ai sensi dellart. 13 del Codice in materia di protezione dei dati
personali, di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196;
esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalit indicate e nei limiti
dellinformativa ai sensi dellart. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al D.Lgs.
196/2003, ivi compreso il trattamento dei propri dati sensibili e giudiziari.
Il sottoscritto, inoltre,
o desidera
o non desidera
essere informato sulle iniziative della Fondazione e sulle manifestazioni o eventi di carattere sociale e/o
culturale dalla stessa promossi.
Data _____________________

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Firma dellinteressato

Informativa ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al
decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Si informa che i dati personali forniti o acquisiti da terzi in relazione ai rapporti con la Fondazione Cassa di
Risparmio di Terni e Narni saranno trattati per la conclusione e gestione dei rapporti stessi, instaurati
nellambito della realizzazione degli scopi di utilit sociale e di promozione dello sviluppo economico nei
settori dintervento statutari della Fondazione medesima e per le finalit connesse agli obblighi previsti da
leggi, da regolamenti e dalla normativa comunitaria, nonch da disposizioni impartite da autorit a ci
legittimate e da organi di vigilanza e controllo.
La Fondazione, di norma non richiede agli interessati lindicazione di dati definiti dallart. 4, comma 1,
lettera b) del D.Lgs 196/2003 come sensibili. Pu accadere, tuttavia, che in relazione a particolari
interventi prospettati dagli interessati, la Fondazione riceva, dai medesimi, dati sensibili, ossia quelli da
cui possono desumersi, ad esempio, lorigine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, ladesione ad
associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonch lo statuto di
salute e la vita sessuale.
Al riguardo si informa che tali dati possono essere trattati dalla Fondazione, oltre che dietro consenso
dellinteressato, con lautorizzazione dellAutorit Garante della Privacy.
Il trattamento dei dati personali forniti avverr mediante strumenti manuali ed elettronici, ad eccezione dei
dati sensibili e giudiziari che saranno trattati solo con strumenti manuali.
I predetti dati saranno conservati allinterno della Fondazione e trattati in modo lecito e secondo
correttezza, nel rispetto degli obblighi di sicurezza prescritti nel Codice di cui al D.Lgs. 196/2003, dal
personale dipendente o da societ, enti, consorzi, consulenti e liberi professionisti che in esecuzione delle
disposizioni della Fondazione, svolgano operazioni o attivit connesse, strumentali, funzionali e/o di
supporto a quella della Fondazione o che forniscano alla stessa specifici servizi di carattere amministrativo.
La Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni potr comunicare o diffondere allesterno i dati forniti,
diversi dai dati sensibili e dai dati giudiziari, in adempimento di obblighi di pubblicit recati da disposizioni
normative alla stessa applicabili, ovvero quando ci sia necessario per esigenze di rendicontazione
dellattivit istituzionale svolta o di rappresentanza della medesima Fondazione.
Il conferimento dei suddetti dati, seppur facoltativo, indispensabile per il perseguimento delle finalit di
cui sopra, per la realizzazione delle quali necessario che la Fondazione acquisisca il consenso al
trattamento da parte dellinteressato mediante la sottoscrizione dellallegato modulo.
Si informa, inoltre, che linteressato potr esercitare i diritti di cui allart. 7 del Codice, il cui testo viene
riprodotto integralmente in allegato della presente, nei confronti della Fondazione Cassa di Risparmio di
Terni e Narni, in qualit di titolare del trattamento, ovvero nei confronti del Presidente della Fondazione
medesima.
Ulteriori informazioni in ordine al suddetto trattamento dei dati potranno essere assunte presso lUfficio
Segreteria della Fondazione.

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D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196.


Codice in materia di protezione dei dati personali.
TITOLO II
Diritti dell'interessato.
7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti.
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dellesistenza o meno di dati personali che lo riguardano,
anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. Linteressato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dellorigine dei dati personali;
b) delle finalit e modalit del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con lausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi
dellarticolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che
possono venirne a conoscenza in qualit di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di
responsabili o incaricati.
3. Linteressato ha diritto di ottenere:
a) laggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, lintegrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge,
compresi quelli di cui non necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati
raccolti o successivamente trattati;
c) lattestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per
quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso
in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorch pertinenti allo scopo
della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita
diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

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Allegato f)

Dichiarazione ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445


Il sottoscritto .., in qualit di legale rappresentante p.t.
di
ai sensi e per gli effetti
del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, dichiara sotto la propria responsabilit quanto segue:
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano lapplicazione di misure
di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente
normativa;
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.
In fede

FIRMA

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Allegato g)
DICHIARAZIONE RITENUTA 4% E DETRAIBILIT I.V.A.

Il/La Sottoscritto/a ______________________________________________________________

nato/a a _____________________________ (______)

il

________________________

in qualit di rappresentante legale di: _____________________________________


P. IVA / Cod. Fiscale ______________________________________
residente a ______________________ (_______) in (via/piazza) __________________________

consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
e che codesta Amministrazione effettuer controlli, anche a campione, sulle dichiarazioni rese

dichiara

che, ai fini dellapplicazione della ritenuta del 4 % prevista dal secondo comma dellart. 28 del D.P.R. 29 settembre 1973, n.
600, il contributo oggetto della richiesta a cui viene allegata la presente dichiarazione da considerarsi come segue
(barrare la voce corretta) :

Enti non commerciali

L'ente beneficiario, pur non svolgendo attivit commerciale in via esclusiva o principale, destina il contributo alla
riduzione di oneri gestionali o alla copertura di disavanzi di gestione cui concorrono entrate derivanti da attivit di
natura commerciale; (soggetto a ritenuta)

Il contributo destinato unicamente alla copertura di spese o di disavanzi alla cui formazione concorrono solo
entrate di carattere istituzionale; (2) (non soggetto a ritenuta)

Lente beneficiario unorganizzazione non lucrativa di utilit sociale ONLUS (organizzazione iscritta nel
registro provinciale di volontariato, cooperativa sociale, ecc., di cui all'art. 10, D. Lgs. n. 460/97); (3) (non soggetto
a ritenuta)

Il contributo destinato allacquisto e al riammodernamento di beni strumentali (immobilizzazioni materiali o


immateriali); (non soggetto a ritenuta)

inoltre Dichiara

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che limposta sul valore aggiunto, relativa alla documentazione di spesa (barrare la voce corretta):

interamente detraibile (artt.19, 1 comma e 19 ter del D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 633);

parzialmente detraibile nella percentuale del ________% (art. 19, 3 comma del D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 633);

non detraibile perch riguardante attivit non rientranti nella fattispecie di cui agli artt. 4 e 5 del D.P.R. 26 ottobre
1972, n. 633;

non detraibile perch riguardante attivit commerciale rientrante nella fattispecie prevista dallart. 36/bis del
D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 633.

Inoltre il sottoscritto dichiara che provveder a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero
intervenire a modificare la presente dichiarazione, ivi comprese, in particolare, quelle previste dall'art. 149 del D.P.R. 22
dicembre 1986, n. 917 (in rif. alla perdita della qualifica di ente non commerciale).

Data
__________

Firma e timbro
_______________________

*Allegare fotocopia della carta di identit o di un documento equipollente.

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