Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1
RICHIESTA DI CONTRIBUTO
Spett.le Fondazione
Cassa di Risparmio di Terni e Narni
Corso Tacito, 49
05100 - TERNI
Cap
Provincia
Tel.
Fax
Sito Web
C.F.
P.I.
3. Sede legale:
Ente locale
Organizzazione di volontariato
Fondazione
Altre Associazioni
(specificare) _______________________
___________________________________
Si
No
Si
No
Si
No
9. Organi sociali:
Presidente o Legale Rappresentante:
Segretario o Direttore:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
N volontari: _____
N collaboratori: _____
N dipendenti:
N stagisti:
_____
_____
16. Titolo:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
18. Obiettivi:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Giovani in tirocinio
Consulenti
Collaboratori
Dipendenti
Volontari
20. Settore di riferimento e obiettivi specifici desunti dagli indirizzi della Fondazione:
(Si veda il Documento Programmatico Previsionale annuale scaricabile dal sito, www.fondazionecarit.it)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
21. Localizzazione dellintervento: (indicare il comune e la provincia in cui localizzata la ricaduta dellintervento)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Sovracomunale
Provinciale
Altro
(specificare) ___________________________
5
_________________________________________________________________________________
24. Modalit di intervento: (specificare: i contenuti del progetto, gli strumenti che si intendono utilizzare per raggiungere
gli obiettivi, le azioni che si intendono intraprendere ecc.) eventualmente allegare un dossier informativo.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Si
No
Se si, indicare:
anno ____________________;
titolo del progetto __________________________________________________________
contributo richiesto Euro ____________________________________________________
contributo assegnato Euro ___________________________________________________
contributo erogato Euro _____________________________________________________
contributo da erogare Euro ___________________________________________________
Comunicati stampa
Locandine/manifesti
Internet
Facebook/Twitter
Inaugurazione
Altro
Inviti
da 7 a 12 mesi
oltre 12 mesi
DI CONCLUSIONE:
____________________
31. Coordinate bancarie del c/c sul quale potr essere versato, in caso di accoglimento, il
contributo:
ABI ____________ CAB _______________ C/C _____________________________________
IBAN _____________________________________________________________
INTESTATARIO ___________________________________________________
Data:
_________________________
Timbro e Firma del legale rappresentante
___________________________________________
o iscrizione alla Camera di Commercio di Terni per i soggetti di cui ai punti b), c) e d) del punto 2 dellart.
9 del presente Regolamento;
o dichiarazione ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 (v. modulo all. f).
DICHIARAZIONI
a) Si dichiara che il richiedente non persegue, neppure indirettamente, scopo di lucro.
Firma del legale rappresentante
____________________________
b) Si dichiara che il progetto o liniziativa sottoposta al contributo della Fondazione non ha, neppure
indirettamente e/o occasionalmente, scopo di lucro.
Firma del legale rappresentante
____________________________
c) Si dichiara di osservare regolari rapporti fiscali con lamministrazione finanziaria e, se dotato di
dipendenti, di osservare regolari rapporti di lavoro, ai sensi delle disposizioni di legge.
Firma del legale rappresentante
____________________________
d) Si dichiara di essere a conoscenza che la Fondazione potr in ogni momento richiedere ulteriore
documentazione e compiere ogni accertamento che ritenga opportuno, anche attraverso la diretta
audizione dei richiedenti.
Firma del legale rappresentante
____________________________
e) Si dichiara di essere a conoscenza del Regolamento dellAttivit Istituzionale della Fondazione
Cassa di Risparmio di Terni e Narni e delle conseguenze legate allerogazione di contributi e di
impegnarsi a rispettarlo non contestandone lapplicazione.
Firma del legale rappresentante
____________________________
f) Si dichiara di impegnarsi a restituire alla Fondazione le somme ricevute a titolo di contributo
qualora, per cause oggettivamente dipendenti dalla sua responsabilit, il progetto non venga
totalmente o in parte realizzato.
Firma del legale rappresentante
____________________________
g) Si prende atto che leventuale reiterazione degli interventi a favore dello stesso richiedente, per titoli
diversi o allo stesso titolo, non pu essere considerata consuetudinaria e non legittima alcun
affidamento del richiedente in ordine alla sua continuazione per lo stesso o per diverso ammontare.
Firma del legale rappresentante
____________________________
h) Nel caso in cui la Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni deliberi di assegnare un
contributo si chiede, visto lart. 28 DPR 29/7/73 n. 600, che il beneficiario compili lallegata
DICHIARAZIONE RITENUTA 4% E DETRAIBILIT I.V.A (all. g) .
Firma del legale rappresentante
____________________________
i) Si dichiara che tutto quanto affermato nel modello di richiesta di contributo ed allegato alla stessa
corrisponde al vero (quanto affermato considerato autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000,
comportando sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi).
Firma del legale rappresentante
____________________________
10
Allegato b)
Dichiarazione di autofinanziamento per la quota a carico del soggetto richiedente
dichiara che
in conformit a quanto riportato nelle informazioni finanziarie del progetto, provveder con proprie
risorse a coprire una parte delle spese previste, per limporto di Euro _______________.
Timbro e firma
_____________________________
11
Allegato c)
Dichiarazione di cofinanziamento da parte di altri finanziatori
dichiara che
in conformit a quanto riportato nelle informazioni finanziarie del progetto, provveder con proprie
risorse a coprire una parte delle spese previste, per limporto di Euro _______________.
Timbro e firma
_____________________________
12
Allegato d)
1. Lutilizzo del contributo che verr concesso dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni dovr
avere luogo entro il termine indicato nella lettera di comunicazione dellavvenuta assegnazione; qualora
non sia stato indicato dalla Fondazione un termine per la conclusione del progetto, il beneficiario decade
comunque dal diritto di utilizzare il contributo se il progetto stesso non si concluso e non stata
presentata alla Fondazione la documentazione di rendicontazione per leffettiva liquidazione dellimporto
entro il termine di quindici mesi dalla data della formalizzazione del contributo stesso;
2. il contributo potr essere erogato in pi tranche se deliberato in tal senso dal Consiglio di Amministrazione
della Fondazione e in tal caso dovranno essere inoltrate relazioni di aggiornamento per ciascuna richiesta;
3. la corresponsione del contributo avverr, salvo deroga da concordare preventivamente, a mezzo bonifico
bancario su conto corrente intestato al soggetto destinatario del contributo e per il quale sar comunicato
alla Fondazione il relativo codice IBAN;
4. per poter usufruire del contributo della Fondazione dovranno essere osservate le seguenti condizioni:
a. le decisioni attinenti le modifiche dei tempi e delle modalit di realizzazione delliniziativa finanziata
dovranno essere comunicate e concordate con la Fondazione;
b. dovr essere data ampia visibilit allintervento della Fondazione su tutta la campagna di
comunicazione relativa allevento;
c. ogni forma di comunicazione dovr essere preventivamente concordata con la Fondazione;
5. lerogazione delle risorse deliberate per lintervento effettuata di norma a consuntivo sulla base della
presentazione del rendiconto analitico di cui allallegato 2 Richiesta liquidazione contributo e secondo
quanto previsto dal Manuale di rendicontazione, oltre alla seguente documentazione:
- impegno del richiedente a presentare alla Fondazione, entro 60 giorni dallapprovazione, i bilanci
consuntivi dellanno in cui stato richiesto il contributo e dellanno in cui stato erogato;
- relazione finale contenente informazioni esaurienti in merito alla realizzazione del progetto e allo
specifico utilizzo del contributo della Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni;
- rassegna stampa relativa al progetto;
- documentazione fotografica relativa al progetto;
6. il soggetto beneficiario si impegna ad assumere ogni misura atta ad assicurare che eventuali informazioni di
carattere riservato fornitegli dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni non vengano rivelati. Il
soggetto beneficiario si impegna, altres, a rispettare anche nellapplicazione del presente disciplinare tutte le
disposizioni previste dal D.lgs 196/03;
7. la Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni si riserva, in sede di consuntivo di spesa, di modulare il
contributo in funzione della compiuta osservanza di tutti i precedenti punti. Il beneficiario non potr in
alcun modo contestare le decisioni prese in proposito accettandole sin dora e si impegna a mantenere
indenne la Fondazione da qualsiasi responsabilit che potesse conseguire dalla parziale o mancata
erogazione del contributo per le ragioni di cui sopra.
Per accettazione
Data___________________ Firma________________________________
13
Allegato e)
Consenso al trattamento dei dati personali di cui al D.Lgs 196/2003
Spett.le
Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni
Corso Tacito, 49
05100 - TERNI
SCHEMA DI CONSENSO
Il sottoscritto ______________________________________,
nel premettere che:
stato informato che la richiesta di dati personali, necessari per listruttoria delle richieste di
finanziamento, comporta lobbligo di fornire gli stessi in quanto un eventuale rifiuto causerebbe
leffettiva impossibilit per la Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni sia di raccogliere
ed esaminare richieste di intervento e di finanziamento di progetti ed iniziative, che di osservare
gli obblighi di legge e/o di regolamento relativi alle modalit operative per il perseguimento delle
finalit istituzionali;
stato altres informato che il trattamento dei dati personali e la loro diffusione per le esigenze
istituzionali si ricollega a imprescindibili esigenze regolamentari e di assetto organizzativo della
Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni, con la conseguenza che un eventuale rifiuto
pu dare luogo allimpossibilit di ogni esame e valutazione o causare in tempo successivo la non
procedibilit;
ha ricevuto linformativa ai sensi dellart. 13 del Codice in materia di protezione dei dati
personali, di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196;
esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalit indicate e nei limiti
dellinformativa ai sensi dellart. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al D.Lgs.
196/2003, ivi compreso il trattamento dei propri dati sensibili e giudiziari.
Il sottoscritto, inoltre,
o desidera
o non desidera
essere informato sulle iniziative della Fondazione e sulle manifestazioni o eventi di carattere sociale e/o
culturale dalla stessa promossi.
Data _____________________
14
Firma dellinteressato
Informativa ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al
decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Si informa che i dati personali forniti o acquisiti da terzi in relazione ai rapporti con la Fondazione Cassa di
Risparmio di Terni e Narni saranno trattati per la conclusione e gestione dei rapporti stessi, instaurati
nellambito della realizzazione degli scopi di utilit sociale e di promozione dello sviluppo economico nei
settori dintervento statutari della Fondazione medesima e per le finalit connesse agli obblighi previsti da
leggi, da regolamenti e dalla normativa comunitaria, nonch da disposizioni impartite da autorit a ci
legittimate e da organi di vigilanza e controllo.
La Fondazione, di norma non richiede agli interessati lindicazione di dati definiti dallart. 4, comma 1,
lettera b) del D.Lgs 196/2003 come sensibili. Pu accadere, tuttavia, che in relazione a particolari
interventi prospettati dagli interessati, la Fondazione riceva, dai medesimi, dati sensibili, ossia quelli da
cui possono desumersi, ad esempio, lorigine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, ladesione ad
associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonch lo statuto di
salute e la vita sessuale.
Al riguardo si informa che tali dati possono essere trattati dalla Fondazione, oltre che dietro consenso
dellinteressato, con lautorizzazione dellAutorit Garante della Privacy.
Il trattamento dei dati personali forniti avverr mediante strumenti manuali ed elettronici, ad eccezione dei
dati sensibili e giudiziari che saranno trattati solo con strumenti manuali.
I predetti dati saranno conservati allinterno della Fondazione e trattati in modo lecito e secondo
correttezza, nel rispetto degli obblighi di sicurezza prescritti nel Codice di cui al D.Lgs. 196/2003, dal
personale dipendente o da societ, enti, consorzi, consulenti e liberi professionisti che in esecuzione delle
disposizioni della Fondazione, svolgano operazioni o attivit connesse, strumentali, funzionali e/o di
supporto a quella della Fondazione o che forniscano alla stessa specifici servizi di carattere amministrativo.
La Fondazione Cassa di Risparmio di Terni e Narni potr comunicare o diffondere allesterno i dati forniti,
diversi dai dati sensibili e dai dati giudiziari, in adempimento di obblighi di pubblicit recati da disposizioni
normative alla stessa applicabili, ovvero quando ci sia necessario per esigenze di rendicontazione
dellattivit istituzionale svolta o di rappresentanza della medesima Fondazione.
Il conferimento dei suddetti dati, seppur facoltativo, indispensabile per il perseguimento delle finalit di
cui sopra, per la realizzazione delle quali necessario che la Fondazione acquisisca il consenso al
trattamento da parte dellinteressato mediante la sottoscrizione dellallegato modulo.
Si informa, inoltre, che linteressato potr esercitare i diritti di cui allart. 7 del Codice, il cui testo viene
riprodotto integralmente in allegato della presente, nei confronti della Fondazione Cassa di Risparmio di
Terni e Narni, in qualit di titolare del trattamento, ovvero nei confronti del Presidente della Fondazione
medesima.
Ulteriori informazioni in ordine al suddetto trattamento dei dati potranno essere assunte presso lUfficio
Segreteria della Fondazione.
15
16
Allegato f)
FIRMA
17
Allegato g)
DICHIARAZIONE RITENUTA 4% E DETRAIBILIT I.V.A.
il
________________________
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
e che codesta Amministrazione effettuer controlli, anche a campione, sulle dichiarazioni rese
dichiara
che, ai fini dellapplicazione della ritenuta del 4 % prevista dal secondo comma dellart. 28 del D.P.R. 29 settembre 1973, n.
600, il contributo oggetto della richiesta a cui viene allegata la presente dichiarazione da considerarsi come segue
(barrare la voce corretta) :
L'ente beneficiario, pur non svolgendo attivit commerciale in via esclusiva o principale, destina il contributo alla
riduzione di oneri gestionali o alla copertura di disavanzi di gestione cui concorrono entrate derivanti da attivit di
natura commerciale; (soggetto a ritenuta)
Il contributo destinato unicamente alla copertura di spese o di disavanzi alla cui formazione concorrono solo
entrate di carattere istituzionale; (2) (non soggetto a ritenuta)
Lente beneficiario unorganizzazione non lucrativa di utilit sociale ONLUS (organizzazione iscritta nel
registro provinciale di volontariato, cooperativa sociale, ecc., di cui all'art. 10, D. Lgs. n. 460/97); (3) (non soggetto
a ritenuta)
inoltre Dichiara
18
che limposta sul valore aggiunto, relativa alla documentazione di spesa (barrare la voce corretta):
interamente detraibile (artt.19, 1 comma e 19 ter del D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 633);
parzialmente detraibile nella percentuale del ________% (art. 19, 3 comma del D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 633);
non detraibile perch riguardante attivit non rientranti nella fattispecie di cui agli artt. 4 e 5 del D.P.R. 26 ottobre
1972, n. 633;
non detraibile perch riguardante attivit commerciale rientrante nella fattispecie prevista dallart. 36/bis del
D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 633.
Inoltre il sottoscritto dichiara che provveder a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero
intervenire a modificare la presente dichiarazione, ivi comprese, in particolare, quelle previste dall'art. 149 del D.P.R. 22
dicembre 1986, n. 917 (in rif. alla perdita della qualifica di ente non commerciale).
Data
__________
Firma e timbro
_______________________
19