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Analgesia post-operatoria

Fisiopatologia del dolore post operatorio e risposta endocrino-metabolica allo stress chirurgico
Il dolore clinico, indotto dall'intervento chirurgico, caratterizzato dalla produzione di fattori chimici che sensibilizzano
i nocicettori periferici e centrali a stimoli anche di lieve intensit. Lo stato di ipersensibilit non termina con l'esaurirsi
dello stimolo chirurgico, ma perdura nel tempo manifestandosi con l'allodinia del territori cruentati e di quelli viciniori.
I fenomeni di neuroplasticit (wind up) possono essere ridotti o addirittura prevenuti se si utilizzano farmaci adeguati in
un tempo adeguato: approccio multimodale continuo, anestesia locoregionale con anestetici locali ed oppioidi, e farmaci
antinfiammatori per via sistemica, somministrati prima durante e dopo intervento.
Lo stimolo nocicettivo se condotto a livello centrale determina:

1. stimolazione segmentale del motoneuroni: con spasmo muscolare nella zona circostante lincisione chirurgica
2. stimolazione segmentale delle fibre ortosimpatiche: con aumento delle resistenze periferiche, riduzione del
tono della muscolatura liscia viscerale, spasmo della muscolatura liscia bronchiale

3. sensibilizzazione degli interneuroni responsabili della dolorabilit che dura diversi giorni dopo intervento
anche per stimoli non dolorosi (allodinia)

4. risposte riflesse soprasegmentarie: rilascio in circolo di ormoni ad effetto catabolico e riduzione degli ormoni
ad effetto anabolizzante come insulina e glucagone (bilancio azotato negativo depressione del sistema
immunitario)
5. risposte da integrazione corticale: ansia, irritabilit assunzione di posture antalgiche.

Le possibilit dintervento farmacologico sul dolore postoperatorio sono diverse. In particolare si pu ottenere
lanalgesia mediante:
a) blocco periferico della genesi e della trasmissione dell' impulso nocicettivo;
b) interferenza a livello dell'ingresso spinale dei segnali e della prima stazione midollare di integrazione dellimpulso
dello stimolo nocicettivo;c) modificazione dei sistemi superiori di integrazione e percezione del dolore.
Gli interventi farmacologici sono effettuabili a 3 livelli:Interventi a livello periferico
- Impiego dei FANS
- Infiltrazioni con anestetici locali
- Blocco dei tronchi periferici
Interventi a livello dellingresso spinale
- Anestetici locali
- Oppioidi spinali
Interventi a livello della modulazione centrale sopramidollare
- Oppioidi per via sistemica
FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI (FANS)
I Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS) inibiscono le cicloossigenasi 1 (COX-1, normalmente presenti
nellorganismo umano) e le cicloossigenasi - 2 (COX-2; indotte dallinfiammazione) e di conseguenza bloccano la
sintesi di prostaglandine e trombossano. Linibizione della COX-2 responsabile, almeno in parte, delle azioni
antipiretica, antinfiammatoria ed analgesica mentre la simultanea inibizione della COX-1 determina la comparsa degli
effetti collaterali, in particolare di quelli gastrointestinali.
Questi farmaci vengono classificati come analgesici deboli, tuttavia in alcune forme di dolore postoperatorio sono
superiori agli oppioidi; sono particolarmente efficaci in quelle situazioni nelle quali linfiammazione ha determinato una
sensibilizzazione dei nocicettori agli stimoli meccanici e chimici. Recentemente stato suggerito che lazione
analgesica dei FANS non avvenga soltanto attraverso linibizione della sintesi di prostaglandine, ma anche con altri
meccanismi tra i quali un effetto antinocicettivo a livello sia dei neuroni periferici che dei neuroni centrali.
La grande maggioranza dei FANS sono acidi organici che inibiscono in modo non selettivo le COX-1 e le COX-2.
Per molti anni si ritenuto che i FANS, a causa della loro azione sulle piastrine e sulla coagulazione, non fossero
indicati nel periodo postoperatorio. Oggi gli analgesici non steroidei vengono normalmente utilizzati nella chirurgia
generale con buoni risultati. Nella chirurgia maggiore questi farmaci possono essere impiegati come "adiuvanti"in
quanto consentono di ridurre le dosi e quindi gli effetti collaterali degli oppiacei migliorando la qualit dell'analgesia.
Le prostaglandine non sono veri e propri neuromediatori del dolore ma regolano la sensibilit delle fibre nervose nei
confronti di altri neuromediatori, cio sensibilizzano le terminazioni nervose permettendo ad altri mediatori di generare
dolore a concentrazioni che di solito dovrebbero essere innocue. I FANS, inibendo la produzione di prostaglandine,
sarebbero quindi in grado di ripristinare la normale sensibilit dei nocicettori.

Come analgesici questi farmaci sono efficaci nel dolore da lieve a moderato e presentano, a differenza degli analgesici
oppiacei o maggiori, un tetto di efficacia. Ne consegue che nel caso di un dolore di forte intensit, aumentando le dosi
oltre a quelle massime consigliate non si ottiene un aumento dell'efficacia analgesica ma solo un incremento degli
effetti collaterali. Per quanto la loro attivit analgesica sia inferiore a quella dei morfinici hanno il vantaggio di non
provocare n depressione respiratoria n dipendenza.
Anesteti locali
Gli anestetici locali usati allo scopo di bloccare il dolore postoperatorio esercitano unefficace analgesia senza
influenzare la funzionalit respiratoria, cardiovascolare, neuroendocrina. Inoltre diminuiscono le complicanze
tromboembohche, le emorragie e riducono il decorso postoperatorio. Le tecniche che possono essere utilizzate sono
numerose.
Linfusione continua di anestetico mediante un catetere epidurale frequentemente provoca effetti collaterali quali
ipotensione, nausea e ritenzione urinaria. Per evitare questi effetti si possono utilizzare soluzioni a bassa concentrazione
di anestetico locale e di oppiacei. Gli anestetici locali bloccano reversibilmente la conduzione dell'impulso elettrico in
ogni parte del sistema nervoso e su ogni tipo di fibra nervosa su cui vengano applicati in concentrazioni appropriate.
Combinandosi con uno specifico recettore allinterno del canale del sodio rendono meno permeabile la membrana agli
ioni sodio il cui flusso il principale responsabile dell'attivita' elettrica. Applicati in un'area vi determinano anestesia
locale, cio una riduzione o la perdita della sensibilit senza compromissione dello stato di coscienza e delle funzioni
vitali.
Quando lanestetico locale viene applicato in concentrazioni sufficienti a livello di un nervo periferico il blocco della
conduzione del segnale nervoso riguarda sia le fibre sensitive (afferenti) che quelle motorie (efferenti) e quindi vengono
abolite, seppure in mode transitorio, la sensazione dolorifica, termica, di contatto e di pressione. Anche se applicato
localmente una parte dell'anestetico pu entrare nel circolo sistemico ed interferire con le funzioni di tutti gli organi e
tessuti eccitabili. La probabilit di avere concentrazioni plasmatiche elevate ed effetti tossici sistemici dipender
pertanto dallequilibrio tra velocit di assorbimento e di distruzione. Poich la durata dell'anestesia direttamente
proporzionale al tempo durante il quale il farmaco rimane a contatto con il tessuto nervoso, lanestetico locale ideale
dovrebbe rimanere a lungo nella sede in cui viene applicato, non avere azione irritante e possedere scarsa tossicit
sistemica. Nella pratica clinica per diminuire la velocit di assorbimento nel circolo sistemico vengono impiegate
associazioni di anestetico locale e di un vasocostrittore come l'adrenalina, la fenilefrina o la noradrenalina.
Gli anestetici locali, sotto forma di sali, di solito cloridrati idrosolubili, possono essere utilizzati con modalit diverse:
1. applicati direttamente sulla cute o sulle mucose (anestesia topica o di superficie): in questo tipo di anestesia, che pu
riguardare le mucose del naso, della bocca, della gola, dell'albero tracheobronchiale, dell'esofago e del tratto
genitourinario non si aggiunge il vasocostrittore perch topicamente non esercita alcun effetto;
2. iniettati pi o meno profondamente nel tessuto da incidere (anestesia per infiltrazione): fare attenzione a non iniettare
soluzioni contenenti un vasocostrittore nei tessuti irrorati da arterie terminali per esempio nelle dita delle mani e dei
piedi perch a causa della vasocostrizione si potrebbero avere ischemia e necrosi. Le soluzioni di anestetico locale e
vasocostrittori, in particolare adrenalina, non vanno usate in pazienti cardiopatici, ipertesi ed ipertiroidei.
3. iniettati in prossimit di un tronco nervoso (anestesia tronculare o di conduzione) o di un plesso nervoso (anestesia
plessica) o intorno a un plesso o nelle sue immediate vicinanze (anestesia perineurale);
4. iniettati nello spazio subaracnoideo lombare: in questo modo si determina lanestesia del territorio innervato dalle
radici dei nervi in entrata ed in uscita dalla zona di midollo spinale interessata (II-V vertebra lombare);
5. iniettati nello spazio peridurale (anestesia epidurale) si determina unanestesia regionale (tra la II e V vertebra
lombare o nel canale caudale attraverso lo iatus caudale).
L' anestetico ideale per il controllo del dolore postoperatorio dovrebbe essere caratterizzato da:
1. capacita di fornire un blocco differenziale sensitivo motorio
2. ridotta tossicita locale e sistemica anche per infusioni prolungate
3. lunga durata di azione
4. possibilita di essere miscelato con farmaci oppioidi.
OPPIOIDI
I farmaci oppiacei sono un gruppo di sostanze diverse tra loro dal punto di vista della struttura chimica ma che hanno in
comune le propriet farmacologiche caratteristiche dell'oppio: analgesia, depressione respiratoria, spasmo della
muscolatura liscia, dipendenza fisica e tolleranza.
Nell'oppio sono contenuti numerosi alcaloidi tra cui la morfina e la codeina. Oltre a questi alcaloidi naturali, fanno parte
dei farmaci oppiacei anche derivati semisintetici della morfina come leroina, lossimorfone, lidrossimorfone e derivati
sintetici come la pentazocina, il fentanil, il sufentanil, lalfentanil, il metadone, la meperidina e la buprenorfina.
Le azioni farmacologiche degli oppiacei conseguono al loro legame con recettori specifici (m, k, s, d) presenti sia nel
SNC che in altri organi ed apparati. Questi recettori oppioidi mediano, nel SNC, lattivit analgesica e su di essi
agiscono i peptidi oppioidi endogeni, cio le endorfine, le enkefaline, le dinorfine le cui funzioni principali sono quelle
di neuromediatori nel sistema di controllo del dolore. In base al tipo di interazione con i recettori specifici i farmaci
oppiacei sono classificati come agonisti, antagonisti, agonisti parziali e agonisti misti o agonisti/antagonisti. I farmaci
oppiacei agonisti si legano agli stessi recettori dei peptidi oppioidi endogeni e inducono la risposta farmacologia tipica:

analgesia, euforia, depressione respiratoria, miosi e comprendono morfina, eroina, metadone, fentanil, alfentanil,
sufentanil, codeina e meperidina. I farmaci antagonisti si legano ai recettori oppioidi (senza attivarli) ed impediscono il
legame degli agonisti; se somministrati a soggetti in trattamento cronico con morfinici spostano dai recettori i farmaci
agonisti scatenando una sintomatologia astinenziale. Antagonisti tipici e specifici sono il naloxone ed il naltrexone. I
farmaci agonisti parziali come la buprenorfma ed il butorfanolo si legano ai recettori oppioidi attivando una risposta
minore di quella massimale indotta da un agonista tipico come la morfina.
I farmaci antagonisti misti o agonisti/antagonisti agiscono come agonisti su alcuni recettori e come
antagonisti su altri. Appartiene a questo gruppo la pentazocina.
In generale tutti i farmaci oppiacei, tranne gli antagonisti, sono impiegati nel trattamento del dolore
moderato o forte, acuto o cronico e vengono classificati come analgesici forti o stupefacenti o narcotici.
L'effetto analgesico degli oppiacei agonisti correlato alla dose e non vi un tetto massimo d'azione; aumentando le
dosi sempre teoricamente possibile ottenere un'analgesia maggiore. La presenza di recettori per gli oppioidi a livello
del corno dorsale del midollo spinale alla base dell'impiego dei farmaci oppioidi nell'analgesia spinale; a questo livello
essi agiscono con tre meccanismi:
1) un'azione presinaptica sui terminali neuronali la cui attivazione dei recettori oppioidi riduce il rilascio dei
trasmettitori.
2) una iperpolarizzazione postsinaptica che riduce lattivit evocata nelle vie neuronali
3) una disinibizione in un circuito composto da due neuroni inibitori: linibizione del primo neurone da parte
dell'oppioide permette al secondo di diventare attivo con il risultato finale di una attivit inibitoria.
Lazione presinaptica il risultato sia dell' apertura dei canali del potassio (mediati dai recettori m e d) che della
chiusura dei canali del calcio (recettori k), entrambi finalizzati alla riduzione del flusso del calcio nelle terminazioni
delle fibre C con riduzione del rilascio dei trasmettitori.
La somministrazione di oppioidi per via spinale offre il vantaggio, rispetto alla somministrazione sistemica, di
raggiungere una relativamente elevata concentrazione di farmaco a livello recettoriale.
La maggioranza delle propriet farmacocinetiche e dinamiche degli oppioidi per via spinale possono essere spiegate con
la liposolubilit della sostanza, con la sua azione di legame recettoriale e con il suo assorbimento sistemico.
Il prototipo degli oppioidi liposolubili e' rappresentato dal sufentanyl che possiede un coefficiente di ripartizione
olio/acqua pari a 1778, mentre la morfina con il suo coefficiente di 1,42 rappresenta il prototipo degli oppioidi idrofilici.
Tutti gli altri oppioidi hanno valori di ripartizione compresi tra questi valori.
L'azione degli oppioidi per via spinale influenzata dalle caratteristiche della paziente, dalle pressioni intraddominali,
dalle configurazioni anatomiche della colonna vertebrale e dal livello di iniezione.
La diffusione dipende dalle caratteristiche del fluido cerebrospinale e dal peso specifico e dosaggio della
soluzione.Somministrato nello spazio epidurale un farmaco altamente liposolubile quale il sufentanyl ha una rapida
azione ed un picco dopo 5-15 minuti mentre il picco della morfina si raggiunge dopo un'ora.
La liposolubilit ci spiega anche il basso livello di diffusione rostrale del sufentanyl con rara incidenza di effetti
collaterali e la possibilit di depressioni respiratorie precoci dovute alla alta possibilit di riassorbimento sistemico.
Per la morfina invece abbiamo una lenta saturazione dei recettori e la clearance dal liquido cefalorachidiano lenta, con
una durata di azione che pu andare dalle 12 alle 24 ore.
La morfina si accumula nel CSF come in un serbatoio, e lentamente diffonde in senso rostrale raggiungendo i sistemi
sopraspinali con possibilit di depressione respiratoria tardiva nelle prime 12-24 ore.
Anche la facilit di penetrazione attraverso la dura madre, che inversamente proporzionale al peso molecolare, gioca
un ruolo importante nel determinare leffetto finale. Il legame proteico non ha grande importanza clinica, vista la scarsa
presenza nel CSF di proteine.
Dobbiamo distinguere una via sub-aracnoidea ed una peridurale.
VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
La farmacologia ci ha insegnato che un farmaco per essere efficace deve raggiungere una concentrazione adeguata nei
suoi siti dazione, e ci dipende, oltre che dalla dose somministrata, anche da altre variabili, quali velocit
dassorbimento, distribuzione, biotrasformazione ed escrezione.
La "biodisponbilit" sta ad indicare la quota di farmaco che raggiunge il suo sito dazione. Fattori in grado di
modificare la velocit di assorbimento del farmaco possono modificare anche la sua biodisponibilit, come per esempio
la sua concentrazione, il flusso sanguigno distrettuale, e la sua solubilit. Pertanto e indispensabile conoscere i vantaggi
e le caratteristiche principali delle varie vie di somministrazione dei farmaci che possiamo utilizzare nei trattamento del
dolore postoperatorio.
Per facilit di trattazione consideriamo solo le vie di somministrazione che ci interessano dividendole in 2 gruppi:
A) VIE Dl INTRODUZIONE TRADIZIONALI:
- via intramuscolare;
- via endovenosa.
B) VIE INTRARACHIDEE:
- via peridurale;
- via subaracnoidea.

Via intramuscolare
Costituisce ancora oggi la via preferenzialmente pi usata nel maggior numero di somministrazioni di analgesici.
La velocit di assorbimento per i farmaci in soluzione acquosa abbastanza alta e varia in funzione della velocit del
flusso sanguigno che irrora il sito di iniezione. Nelle donne la velocit di assorbimento dal gluteo risulta pi lenta
rispetto ai maschi e ci a causa della diversa distribuzione del tessuto adiposo nei due sessi.
La variabilit di assorbimento costituisce il principale limite di questa via di somministrazione.
Nel trattamento del dolore postoperatorio lobiettivo primario quello di raggiungere una concentrazione terapeutica di
farmaco nei siti attivi e di mantenerla costante nel tempo, allo scopo di assicurare un adeguate livello di analgesia,
lontano dai livelli in cui si manifestano i sintomi del sovradosaggio. I dosaggi efficaci, per, sono specifici per ogni
singolo individuo e suscettibili di apprezzabili variazioni tra individui diversi; questo ci rende ragione di come sia
difficile standardizzare la terapia analgesica senza tenere conto di tale variabili individuali, quindi trovano piena
giustificazione quelle modalit di somministrazione in cui la paziente stessa a poter gestire la adeguata
somministrazione di analgesici in funzione dell'intensit della sua sintomatologia algica.
Una somministrazione ad orari fissi pu risultare potenzialmente pericolosa per il rischio di accumulo di farmaco,
quindi si ricorre spesso per semplicit alla prescrizione a demand, che per inesorabilmente crea un intervallo in cui il
farmaco risulta sottodosato, seguita da una fase in cui potrebbe anche risultare sovradosato. Il ritardo tra la richiesta
dellanalgesico, la sua somministrazione e linizio del suo effetto antalgico costituisce un "intervallo" (PAIN CYCLE)
in cui il dolore della paziente non sufficientemente controllato, fatto che contribuisce ad aumentare i livelli di ansia
che renderanno ancora meno "accettabile" i livelli di dolore provati. Questo costituisce il maggior limite di tale via di
somministrazione, e rende ragione dellinadeguato controllo del dolore postoperatorio quando si utilizza solo tale via.
Via endovenosa
Tutti i fattori che possono influenzare la cinetica di assorbimento dei vari farmaci diventano non significativi quando il
farmaco venga somministrato direttamente nel torrente circolatorio, ci consente di raggiungere con rapidit e
precisione la concentrazione desiderata di farmaco; con tale via si possono per facilmente raggiungere anche
concentrazioni eccessive di farmaco sia plasmatiche che tissutali. Spesso per ottenere una rapida comparsa degli effetti
dei farmaci necessario somministrare una dose di carico, altrimenti dovremmo aspettare tempi troppo lunghi perch si
raggiunga tale livello con una infusione costante. E fondamentale un costante monitoraggio dei livelli terapeutici degli
analgesici, cosa che vista la variabile sensibilit individuale, non pu prescindere da unaccurata sorveglianza clinica
degli effetti collaterali ed indesiderati da un lato, e dal controllo di un adeguato livello di analgesia per quella singola
paziente dallaltro. Infatti il minimo livello plasmatico in grado di dare analgesia definito come MEAC (Minimal
Effective Analgesic Concentration) variabile da paziente a paziente, cosi come e variabile il tasse plasmatico a cui
compaiono gli effetti indesiderati.
Questo e uno dei principali motivi per cui non possibilile standardizzare una posologia che possa essere efficace in
tutti i pazienti, ed anche il motivo per cui spesso in realt si tenda a sottodosare soprattutto gli analgesici oppioidi, nel
timore di vedere comparire i tanto temuti effetti indesiderati.
Tutto ci si ripercuote negativamente sulla paziente che riferisce un controllo insoddisfacente del sintomo dolore in un
numero considerevole di casi variabile da un 36% di Owen (1990) ad un 42% di Cronin, per citare solo alcuni dei molti
lavori che ripropongono il problema.
Ricordiamo infine che nessun trattamento monofarmacologico si e' dimostrato in grado di controllare efficacemente il
dolore postoperatorio dopo taglio cesareo.
Per tale motivo vengono sfruttate le associazioni farmacologiche tra analgesici con meccanismo e siti d'azione diversi in
modo da sfruttare il loro sinergismo, mantenendo dosaggi minori dei singoli farmaci. Tra queste, quella sicuramente pi
utilizzata lassociazione tra FANS ed Oppiodi.
La via endovenesa offre delle medalit di somministrazione che possiamo cos schematizzare:

1. Infusione continua a velocit costante: principale limite una certa latenza di azione che potr essere evitata
con la somministrazione di una dose di carico. Nella clinica talemodalit soprattutto riservata agli analgesici
maggiori (morfina, fentanil ).
2. Infusione a boli ripetuti: tali boli possono essere somministrati ad orari prestabiliti ma ci non tiene conto della
risposta individuale della singola paziente e delle sue reali necessit. Questo fatto presuppone un costante e
continuo controllo che difficilmente si adatta al ritmo di lavoro del reparto. Il modo migliore, ove possibile, di
utilizzare tale modalit rappresentato dal bolo controllato direttamente dal paziente, la PCA (Patient
Controlled Analgesia), dove diventa fondamentale la scelta del bolo che non dovr essere n troppo piccolo,
cio inefficace a dare analgesia, n troppo grande per non rischiare dei sovradosaggi. Proprio per prevenire tale
rischi tutti i dispositivi PCA dispongono di un lookout, che rappresenta il periodo minimo previsto tra la
somministrazione di 2 boli, che ha lo scopo di evitare che la paziente possa somministrarsi nuove dosi prima
ancora che quelle precedenti, in base alle caratteristiche farmacocinetiche del farmaco, abbiano potuto agire.
3. Infusione basale continua associata a boli PCA: tale modalit associa le due precedenti in una unica via; Tali
modalit sono effettuabili sia con sistemi disposable di tipo elastomerico, sia con pompe infusive di vario
genere. Gli infusori elettronici in grade di effettuare tale modalit sono inoltre dotati di un ulteriore limite di

"volume entro 4 ore", che una volta raggiunto blocca la pompa sino alla scadenza delle 4 ore; ci consente alla
paziente di poter ripristinare i livelli efficaci rapidamente con lookout breve, ma con la certezza che la paziente
particolarmente apprensivo non possa somministrarsi dosaggi eccessivi.
Via intrarachidea
Per via intrarachidea si intende sia la somministrazione epidurale sia quella intratecale di oppioidi. Gli oppioidi spinali
offrono il vantaggio di una prolungata analgesia, evitando gli svantaggi degli anestetici locali, blocco motorio ed
ipotensione. Il sito di azione degli oppioidi spinali sulle corna posteriori del midollo spinale, che sono pi direttamente
accessibili a farmaci somministrati per via intratecale pi che per via epidurale. In entrambe le modalit di
somministrazione, l'oppioide che residua nel liquido cerebro-spinale pu causare effetti collaterali indesiderati per
diffusione nel tronco cerebrale con il rischio di depressione respiratoria. Ci meno evidente con gli oppiodi lipofili
come il fentanil e il sufentanil, i quali penetrano pi rapidamente nel midollo spinale e diffondono meno nel CSF. Altri
effetti collaterali degli oppioidi spinali, includono il prurito, la nausea, il vomito, la sedazione e ritenzione urinaria.
Via subaracnoidea
La sostanza viene portata a diretto contatto con i recettori midollari al di l della barriera emato-encefalica e quindi la
sua azione viene regolata esclusivamente dalle caratteristiche fisico-chimiche e dalla affinit recettoriale.
La liposolubilit determina una veloce caduta della concentrazione nel liquor ed un rapido allontanamento per
riassorbimento ematico attraverso i villi aracnoidei ed i plessi corioidei.
L'affinit recettoriale favorir le sostanze con costante di dissociazione basso come ad esempio morfina e buprenorfina.
Dopo iniezione di morfina intratecale si nota una rapida fase iniziale di distribuzione che dura dai 15 ai 30 minuti.
Anche la diffusione spinale regolata dalle caratteristiche di idro o liposolubilita' della sostanza.
Per la morfina la tendenza alla diffusione rostrale rapportabile alla dose con possibilit di azione sui recettori dei
centri respiratori e possibile depressione respiratoria tardiva.
I farmaci liposolubili quali ad esempio il Fentanyl, tendono invece a rimanere nelle adiacenze del sito di iniezione, a
legarsi con i lipidi presenti e ad essere assorbiti velocemente dai villi aracnoidei.
Dal punto di vista pratico luso degli oppioidi per via intratecale pu trovare una sua indicazione nel dolore
postoperatorio dopo taglio cesareo per il quale comunque si e' proceduto ad una anestesia spinale.
Laggiunta di un oppiode allanestetico in bolo singolo pu migliorare il livello di analgesia intraoperatoria e
determinare una analgesia postoperatoria di lunga durata nel caso si utilizzi un farmaco idrosolubile.
La morfina viene utilizzata a dosi da 0,1 a 0,5 mg con particolare attenzione alla depressione respiratoria tardiva e
allassociazione con altri farmaci oppioidi somministrati estemporaneamente che potrebbero potenziare lincidenza di
questa complicanza.
Il Fentanyl e' sicuro, efficace ma di breve durata (dalle 2 alle 4 ore) e pertanto utilizzato per potenziare lanalgesia
intraoperatoria e la riduzione degli effetti neurovegetativi.
Per singole dosi la morfina il farmaco di elezione, mentre se viene utilizzata una infusione continua la scelta cade
sugli oppioidi liposolubili quali il Fentanyl o il Sufentanyl.
Laddove attuabile con sicurezza, ottimale sembrerebbe il ricorso per entrambi i farmaci alla infusione con PCA, a patto
di poterla effettuare con pompe programmabili di tipo elettronico.L'infusione continua prevede l'utilizzo di
microcateteri 28-32G. Estremamente semplici da posizionare, hanno suscitato ampi dibattiti relativi alla loro presunta
pericolosit di creare danni irreversibili alle strutture nervose midollari. Pare ormai dimostrato che i danni neurologici
verificatisi prevalentemente negli Stati Uniti, siano da imputare ai dosaggi e alle concentrazioni della soluzione
anestetica e alla sua potenziale neurotossicit associate ad una maldistribuzione del farmaco.
La somministrazione infatti di elevati dosaggi in una piccola area, specialmente attraverso un microcatetere, pu
danneggiare una struttura nervosa amielinica.
Il rischio di una sindrome della cauda dopo una anestesia spinale continua allincirca di un caso su mille.
Altri problemi sono legati ad incidenti tecnici quali le rotture o alle infezioni.
Inoltre il posizionamento di un microcatetere nel liquor pu creare problemi connessi alla difficolt di gestione di un
simile sistema in reparto, considerando l'organizzazione media nel nostro paese di controllo e valutazione del decorso
postoperatorio.
Buona norma quella di non protrarre lutilizzo di questa tecnica oltre le 24-48 ore.
La somministrazione intratecale di un oppioide come la morfina associata ad anestetico locale in unico dosaggio una
tecnica semplice che determina una eccellente analgesia intra e postoperatoria.
Nonostante i dosaggi siano 1/10-1/20 inferiori a quelli utilizzati per via epidurale con una analgesia pi intensa e
maggiormente prevedibile, tuttavia l'utilizzo della via intratecale ha pi elevati rischi di effetti collaterali e complicanze.
La neurotossicit va presa in considerazione prima dellutilizzo intratecale di farmaci nuovi.
Questa importante via di somministrazione generalmente sottoutilizzata per tutti i motivi esposti e necessita di
ulteriori e pi approfonditi studi prima di poter diventare di utilizzo comune.

Via Epidurale
L'utilizzo di questa via, pur attuandosi l'azione degli oppioidi sugli stessi siti midollari, fortemente condizionata dalle
caratteristiche particolari dello spazio nel quale vengono introdotti e da quelle farmacocinetiche delle sostanze stesse
utilizzate.
Una volta depositate nello spazio epidurale, le sostanze oppioidi subiscono un processo di riassorbimento che
funzione delle loro caratteristiche fisico-chimiche.
Oppioidi liposolubili.
Per gli oppioidi liposolubili abbiamo un rapido riassorbimento venoso ed un rapido passaggio verso il midollo. Ci
determina, relativamente al primo aspetto, una rapida azione di tipo sistemico e, a causa del secondo, un rapido inizio di
azione seguito da un altrettanto rapido riassorbimento dal liquido cefalo-rachidiano con conseguente breve durata di
azione. Questo assorbimento proporzionale al grado di liposolubilit.
Tale evenienza e' stata ampiamente evidenziata da studi controllati tante da sollevare ragionevoli dubbi sulla reale
attivit analgesica spinale selettiva di questi farmaci.
Le concentrazioni ematiche di Fentanyl o Sufentanil somministrati per via epidurale possono raggiungere i livelli di
Minima Concentrazione Ematica Efficace e quindi aversi un effetto sistemico. Inoltre questa importante captazione
venosa riduce la quantit di farmaco disponibile a raggiungere i siti attivi spinali. Diversi lavori in letteratura
confermano ormai la scarsa differenza di azione esistente tra la somministrazione epidurale nei confronti di quella
venosa, che condiziona solo un modesto vantaggio forse non giustificato dalla maggiore difficolt procedurale.
Solamente Breivick afferma che il Fentanyl somministrato per via epidurale toracica per interventi sul torace o
sulladdome possiede una azione del 70-100% superiore a quella del farmaco somministrato per via endovenosa e
conferma che invece la via epidurale lombare in tutto e per tutto assimilabile alla via endovenosa.
FENTANIL
Il fentanil somministrato per via epidurale o intratecale, a causa della sua alta solubilit lipidica,ha un effetto analgesico
pi rapido ma meno duraturo della morfina. 10 g di fentanil intratecale, combinato con bupivacaina iperbarica,
migliorano la qualit del blocco subaracnoideo nell'immediato periodo post operatorio. Con queste dosi non sono stati
evidenziati effetti collaterali sul neonato. 100 g di fentanil per via epidurale combinati con anestetici locali, danno un
analgesia dopo taglio cesareo, approssimativamente della durata di due ore con bassa incidenza i effetti collaterali.
Incrementando la dose di fentanil, aumenta la durata dell'analgesia post-operatoria, ma aumenta anche l'incidenza degli
effetti collaterali quali prurito, sedazione, depressione respiratoria; questa ultima stata riscontrata 30-60 minuti dopo la
somministrazione intratecale di 15 g di fentanil o di 100 g in epdurale ma sembra essere un effetto raro nelle pazienti
ostetriche.
SUFENTANIL
Il sufentanil n oppioide altamente lipofilo, il quale ha unaffinit maggiore del fentanil per i recettori m. La sua
potenza analgesica 5 volte superiore a quella del fentanest, quando somministrato per via epidurale. Non sono
dimostrabili differenze nell'onset, nella durata, o nella efficacia tra questo e il fentanil quando dosi equianalgesiche sono
somministrate dopo TC. Dosi intratecali di 2,5 o 5 g di sufentanil addizionate a bupivacaina per il TC, incrementano la
durata dell'analgesia nel periodo post-operatorio rispetto alla bupivacaina e 10 g di fentanil, sebbene leffetto sia
relativamente breve. Il prurito rimane un problema, essendo presente fino al 95 % dei casi quando il sufentanil usato
per via intratecale e fino al 41 % dopo uso epidurale. La sonnolenza un altro effetto collaterale dopo uso epidurale.
Oppioidi idrosolubili
La morfina somministrata per via epidurale possiede un'azione che pu essere distinta farmacocineticamente in tre
momenti:
a) riassorbimento rapido con azione sistemica dell'oppioide; dopo 3mg di morfina per via epidurale si ritrovano nei giro
di 10-15 minuti picchi ematici che rientrano nei range analgesico.
b) azione intermedia selettiva spinale; i livelli di morfina nei liquor superano quelli ematici e si mantengono dosabili per
circa 20 ore. La percentuale di morfina che raggiunge il liquor del 4% ed il rapporto tra lefficacia del farmaco per via
epidurale rispetto a quella per via endovenosa varia da 4 a 10 volte superiore.
c) azione tardiva con diffusione rostrale nei liquor; dopo 2-3 ore dalla iniezione peridurale abbiamo un picco di sostanza
a livello cervicale con possibilit di raggiungere il centro respiratorio.
Per tutte queste ragioni la morfina per via epidurale sembra essere il farmaco ideale se somministrato in boli a dosaggi
anche contenuti (2-3 mg.) con eventuali ripetizioni ogni 12 ore.
La somministrazione in continua stata testata e vi sono pareri discordanti sulla sua sicurezza.
Da considerare che il maggior numero di complicazioni segnalate con la morfina derivano dal fatto che questo farmaco
quello pi diffusamente usato nei mondo, tanto da farlo recentemente definire il "gold standard" della terapia
analgesica per via spinale.

MORFINA
La morfina intratecale si dimostrata un farmaco in grado di dare una buona analgesia dopo taglio cesareo, con dosaggi
compresi tra 25-200 g. L'analgesia prodotta ha un onset lento ma di lunga durata, superiore alle 20 ore. La depressione
respiratoria tardiva, sebbene rara nelle pazienti ostetriche, pi frequente con la morfina che con gli altri oppioidi.
Dopo 0,2 mg di morfina intratecale, il prurito presente nell'88% delle pazienti, la nausea e il vomito nel 56%.
La dose ideale di morfina epidurale, sembra essere di 3 mg; un incremento della dose non aumenta la durata
dell'analgesia e non riduce la necessit di ulteriori analgesici. Il prurito pu interessare fino al 90% delle donne
sottoposte a TC. In uno studio comparato, l'utilizzo di morfina per via epidurale con PCE e per via im, l'incidenza di
prurito stata rispettivamente del 72%, del 38%, del 17%.Il trattamento pi efficace in questi casi, l'utilizzo di 0,04
mg di naloxone. Nel post-partum di pazienti cui stata somministrata morfina epidurale, il prurito facciale era associato
all'herpes labiale, con un'incidenza fino al 15%
Complicanze
Non vi dubbio che la complicanza pi temibile durante l'uso di oppioidi spinali sia la depressione respiratoria.
Possiamo distinguerne una precoce, legata al riassorbimento sistemico del farmaco, ed una tardiva pi pericolosa e
subdola legata allo spandimento rostrale nel CSF.
Come abbiamo visto in precedenza, gli oppioidi liposolubili sono maggiormente responsabili della depressione
respiratoria precoce, mentre gli idrosolubili lo sono di quella tardiva.A determinare l'insorgenza di questa complicanza
possono concorrere associazioni di potenziamento, ad esempio con farmaci sedativi ed ansiolitici oppure un
sovradosaggio da accumulo per somministrazioni precedenti.
In modo particolare per la morfina si e' dimostrato un incremento di insufficienza respiratoria per infusione continua.
Le interferenze sulla canalizzazione sono di difficile valutazione.
La morfina ritarda lo svuotamento gastrico ed il transito intestinale oltre che per un meccanismo sistemico anche per
effetto spinale e sopraspinale.
In linea di massima comunque la morfina per via spinale dovrebbe comportare minori effetti sulle funzioni
gastroenteriche della morfina sistemica per le pi basse dosi utilizzate.
Limpressione che dosaggi limitati di morfina in bolo ogni 12 ore o una infusione continua di Fentanyl associata o
meno ad anestetici locali possa interferire assai poco sulla canalizzazione.
Le altre complicanze sono da considerarsi minori a tutti gli effetti e possiamo rapidamente riassumerle nella nausea, vomito, prurito e ritenzione urinaria.
Anestetici locali per via Epidurale
Il sito di azione degli anestetici locali somministrati per via epidurale rappresentato dalle radici del nervo nella zona di
ingresso della radice posteriore nei midollo e dai tratti midollari.
Sebbene l'infusione continua di anestetici locali per via epidurale produca una analgesia efficace, essa pu dar luogo a
complicanze, incluse l'ipotensione, il blocco motorio e sensoriale, la nausea e la ritenzione urinaria.
Per tale motivo si e' sfruttato il sinergismo d' azione degli anestetici locali con gli oppioidi utilizzando miscele di
anestetico molto diluite e verificando ottimali livelli di analgesia ottenuti su diversi siti di azione con scarso blocco
sensoriale e assente blocco motorio.L'associazione determina un maggior controllo soprattutto del dolore al movimento
o ai colpi di tosse.
La ropivacaina sembra essere lanestetico di scelta perch possiede il migliore blocco differenziale sensitivo/motorio.
Altre sostanze
Sono state recentemente studiate altre sostanze il cui utilizzo per via spinale potesse esprimere una azione analgesica
autonoma sufficiente oppure un sinergismo d'azione con gli oppioidi al fine di ridurre i dosaggi di questi ultimi.
La Clonidina, alfa due agonista, stata utilizzata in associazione alla morfina per via spinale e, bench tuttora
controverso, il suo uso sembra esercitare un risparmio di morfina ed un miglioramento del grado di analgesia.
Il Midazolam a dosaggi di 0,05 mg/Kg associate a Bupivacaina 0,25% per via epidurale ha determinato una aggiuntiva
azione analgesica centrale, una sedazione ed un effetto amnestico alla azione spinale della Bupivacaina.
PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia)
Sembra attualmente il metodo di analgesia postoperatoria ottimale, in quanto combina gli effetti benefici del controllo
del dolore da parte della paziente con la superiore qualit dellanalgesia che si ottiene con la somministrazione
perimidollare di oppioidi. Questa tecnica permette lautosomministrazione dei farmaci analgesici, in quantit
proporzionata alla reale intensit del dolore postoperatorio; presenta vantaggiosi risvolti psicologici dovuti alla
riduzione dellansia legata alla sensazione di impotenza nei confronti del dolore. I vantaggi della PCEA nei confronti
della somministrazione in boli di oppioidi per via epidurale e/o endovenosa sono:

1. autonomia
2. aumento del livello di soddisfazione
3. riduzione dellansia

4. riduzione della quantit di oppioidi richiesta


Mentre i vantaggi rispetto alla PCA sono

1.
2.
3.
4.

aumento dellefficacia dellanalgesia


aumento del livello di soddisfazione
riduzione del livello di sedazione
pi breve ospedalizzazione (?)

Sebbene luso di oppioidi intraspinali rappresentino il "gold standard" per il trattamento del dolore post taglio cesareo,
difficile dimostrare che questa tecnica sia pi efficace rispetto ad altre nel migliorare loutcome perioperatorio. Tali
difficolt, possono essere attribuite al fatto che queste pazienti sono giovani e in buona salute e quindi con basso rischio
di mortalit e morbilit postoperatoria. Certamente lanalgesia con oppioidi intraspinali migliora loutcome nelle
pazienti ostetriche ad alto rischio; infatti donne con severa pre-eclampsia, con malattie cardiovascolari, con importante
eccesso ponderale possono beneficiare della riduzione dello stress cardio-vascolare ed avere un miglioramento della
funzionalit polmonare.
I potenziali vantaggi sul neonato dellanalgesia con oppioidi intraspinali, dovrebbero essere presi in giusta
considerazione. La riduzione della richiesta di oppioidi, che si ottiene con questo tipo di analgesia porta ad una loro pi
bassa concentrazione nel latte materno con una minore esposizione del neonato agli stessi. In conclusione sembra che le
tecniche che utilizzano lnfusione intraspinale di oppioidi in infusione continua o in PCA, siano quelle che offrono il
miglior controllo del dolore con minori effetti collaterali. Queste terapie possono essere mantenute per 24-36 ore fino a
che la madre possa tollerare lassunzione di analgesici per via orale.
PROTOCOLLO
ANALGESIA EPIDURALE POSTOPERATORIA
DOPO
TAGLIO CESAREO

alla fine dell'intervento e per due ore post-operatorie:

monitorizzare la partoriente con PA, Fc, SaO2

se il blocco sensitivo e' uguale o inferiore a T4 somministrare la loading dose per via epidurale con: morfina 2
mg ropivacaina 20 mg e clonidina 75 mg (per un volume totale di 12.5 ml)
connettere il microinfusore CADD Prizm 6100

INFUSIONE CONTINUA EPIDURALE (ICE) POSTOPERATORIA:


ROPIVACAINA 0.1% + SUFENTANIL 0.5 mg/mL
[Dose oraria: 5 mL contenenti ropivacaina 0.1% (5 mg) sufentanil 2.5 mg]
PREPARAZIONE DEI FARMACI:
Volume totale 100 ml
Ropivacaina 1% = 10 ml (= 100 mg)
Soluzione fisiologica = 90 ml
Sufentanil = 50 mg (1 ml)
IMPOSTAZIONE DEL MICROINFUSORE:
Volume serbatoio: 100 mL
Unit: millilitri
Tasso costante: 5 mL/h
Dose su richiesta: 0.00 mL
Rivelatore d'aria: spento

Anestesia epidurale

ANESTESIA

ANALGESIA POSTOPERATORIA

Lidocaina 2% con adrenalina e bicarbonato

Loading dose + ICE

Sufentanil 10 mg in 5 ml di SF
Anestesia combinata

Bupivacaina iperb. 9 mg + sufentanil 3 mg per via spinale

Solo ICE

Eventuali 5 ml carbocaina 2% o SF per via epidurale


Anestesia combinata

Loading dose + ICE

Bupivacaina iperb. 9 mg per via spinale


Sufentanil 10 mg in 5 ml di SF per via epidurale

Anestesia spinale

Bupivacaina iperbarica 10 mg

Morfina i.m. + Volteren i.m.

Anestesia generale

TPS + SUX + SEVORANE

Morfina i.m. + Volteren i.m.

SCHEDA CONTROLLO DOLORE POSTOPERATORIO


MICROINFUSORE N______________ letto ________________
cognome e nome_________________________________________________________
connessione PCEA o ICE: data ______/______/_____ ora _____________
LOADING DOSE o NO o SI ________________________________________________
Segue protocollo o SI o NO ________________________________________________
Rimozione del microinfusore: data ______/______/_____ ora _____________
Boli richiesti/ boli somministrati tot._____/_____ Volume totale somministrato ________
Dose totale somministrata: morfina g_____ bupivacaina mg_____ mg_____clonidina
ropivacaina mg ______

Analogo visivo del dolore e degli eventuali effetti collaterali


VAS

ora

Dolore
riposo

Dolore con
tosse

prurito

nausea

sonnol.

soddisf

2h
4h
6h
8h
12h
16h
20h
24h

Quando si alzata per la prima volta? (data e ora)__________________


Quando ha allattato per la prima volta? (data e ora)__________________
Ha avuto ipotensione posturale? o SI o NO
Note e problemi tecnici (data e ora) : __________________________________________________________________________ ___
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

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