Trapianto di rene

La procedura di trapianto vantaggiosa rispetto alla dialisi perch ha un costo pari a 4,5 anni
di dialisi .
Il trapianto pu essere effettuato con organi provenienti da cadavere oppure da donatore
vivente. Se si riesce a prevedere quando va fatto pu anche rare a meno di un ponte di dialisi,
quindi si fa il trapianto prima che si instauri insuffufficienza renale. ovviamente in questi casi
il trapianto riesce meglio perch il paziente pi sano.
Pu essere:
- Isogenico quando il donatore un gemello omozigote del paziente e abbiamo completa
sovrapposizione delgi antigeni HLA.

Il problema fondamentale nel trapianto il rigetto che nel caso di pazienti non isogenici si
verificherebbe automaticamente se non si facesse la terapia immunosoppressiva.
La base del riconoscimento self e non self il sistema HLA (da rivedere come vengono
trasmessi i geni.
Il linfocita deve riconoscere solo i peptidi antigenici non self che gli sono presentati da una
cellula MHC di self.
Nel trapianto si possono avere due situazioni che attivano la risposta immunitaria:
Diretta nel quale il danno da ischemia riperfusione che si presenta durante il trapianto fa si
che le cellule dentritiche de donatore aumentino lesspressione dell MHC e d e delle molecole
costimolatorie risultando quindi in grado di attivare i linfociti. Quindi a livello teorico se
stiamo attenti ad arginare tale danno in realt si pu garantire un buon attecchimento al
trapianto.
- Quella dove viene riconosciuta da parte dei linfociti T come un complesso MHC self-
peptide non self una MHC allogenica presentata su una cellula APC
- Quella dove i linfociti T del ricevente riconoscono il complesso MHC allogenico-
peptide non self perch tale complesso mima sempre MHC self peptide non self
Indiretta dove le molecole MHC del donatore che sono comuqnuye proteine soggette al
turnover vanno a essere prima o poi captate dalle cellule dendritiche del ricevente che le
esprimeranno dopo averle processate, e presentandole come molecole non self assieme ad
MHC self. In questo modo le MHC non self vengono tarttate come qualsiasi altro antigene non
self.
Un altro aspetto da tenere in considerazione il sistema AB0 che viene espresso oltre che
sugli eritrociti anche sulle cellule endoteliali. Cos se non c corrispondenza fra il donatore e il
ricevente avremo che si avr una reazione immunitaria, mediata da anticorpi sulle cellule
endoteliali che saranno opsonizzate e ci provocher lattivazione del complemento.
Per ovviare a queste incompatibilit devo andare a fare degli step che precedono il trapianto
quindi devo andare a studiarne la compatibilit. Questo studio viene fatto sia su tutti i
candidati donatori che su tutti i candidati riceventi:
- Tipizzazione HLA dove vado a studiare il sistema HLA di classe I e di classe II sia a livello
sierologico che a livello molecolare, in questultimo caso andando a sequenziare i loci
corrispondenti ai vari alleli e identificando i vari aplotipi.
- Screening anticorpale dove dobbiamo individuare gli anticorpi anti HLA nel siero del
paziente e verso quale aplotipo e la quantit
- Cross matching dove pongo eritrociti del donatore nel siero del paziente e osservo se vi o
meno reattivit. Sostanzialmente si esplorano glia antigeni del sistema AB0.
Gli organi vanno distribuiti secondo criteri etici e scientifici che sono in ordine di importanza:
- Compatibilit fra donatore e ricevente
- Somiglanza di et tra donatore e ricevente
- Tempo di attesa ovvero chi da pi tempo in lista di attesa ha la precedenza. Se
ovviamente si seguono prima i punti precedenti questo non sempre possibile.
Terapia immunosoppressiva
Per quanto riguarda la terapia immunosoppressiva una svolta stata sicuramente
rappresentata dall0 introduzione dalla ciclosporina che un inibitore della calcineurina solo
che gravata da una importante problema di nefrotossicit. Solitamente prima di
somministrarla si aspetta che il paziente abbia raggiunto un certo livello di funzionalit
renale.
Caratterizzati da una minore nefrotossicit momentaneamente sono molto utilizzati i derivati
della rapamicina che sono degli inibitori di mTOR.
Abbiamo due fasi :
- La fase di induzione che ha come scopo quello di mantenere lo stato di tolleranza
immunitaria e prevenire il rigetto creando uno stato di immunosoppressione
abbastanza profondo da prevenire il rigetto e permettere allorgano trapiantato di
attecchire. Si utilizzano: corticosteroidi; muromab daclizumab basiliximab; ATG.
- Fase di mantenimento che permette la prosecuzione dello stato di tolleranza
immunitaria la prevenzione del rigetto. Si utilizzano: inibitori della calcineurina;
inibitori mTOR; Antimetaboliti come azatioprina e mofetil micofenolato; steroidi a
basse dosi.

Azotemia
La concentrazione della sola urea nel sangue fra 10-50mg\dl
lazoto derivante dal metabolismo delle proteine si riversa nel sangue sottoforma di urea

Calcemia
8,5-10,5 mg\dl

Fosfatemia
2,5-4,5 mg/dl

Natremia
136-145 mEq/l

Potasse mia
3,5-5 mEq/l