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Professor Picardi 13 ottobre

Epatite = Epatocitonecrosi+ flogosi in tutto il fegato (non si tratta di lesioni focali, ma piuttosto diffuse)
Processo acuto o cronico? Eziologia? La reazione piu o meno sempre la stessa, mentre la causa
molteplice.
EPATITE ACUTE:
virus epatitici elettivi, virus epatitici occasionali (non interessano il fegato direttamente, ma posso
provocare reazioni di tipo epatitico), tropicali
Microrganismi
EPATITI ACUTE: ETIOLOGIA NON INFETTIVA
Alcool
Tossici (Funghi, Prodotti di erboristeria, Farmaci come FANS, Tossici ambientali o industriali, abuso di
droghe)
FATTORI METABOLICI: Malattia di Wilson trattata con trapianto epatico, Deficit di Alfa1 antitripsina
una proteina prodotta dal fegato che agisce al di fuori bloccando le tripsine prodotte da leucociti e
neutrofili in modo particolare nell'apparato respiratorio, perci si consuma la matrice extracellulare del
parenchima polmonare che si danneggia favorendo lo sviluppo di un enfisema e insufficienza
respiratoria, il prototipo delle patologie conformazionali
EPATITI ACUTE: QUADRI CLINICI
Sintomatica o oligosintomatica (pochi sintomi aspecifici) durata 2-7 settimane (HBV e HCV molto spesso
sono oligosintomatiche o asintomatiche perch non sempre sono itteriche e hanno una manifestazione
simile a quella di una sindrome simil-influenzale). Epatite acuta protratta >7 settimane, epatite acuta
fulminante < 7 giorni. L'epatite acuta sempre autolimitantesi: HAV il prototipo pu evolvere nella
fulminante o pu guarire (non cronicizza mai). Non si chiede mai la sierologia di HAV in epatiti cronica
perch non cronicizza mai, ma si pu chiedere per sapere se quel paziente gi cronico per HBV e HCV
potrebbe avere una esposizione ad una forma acuta da HAV.
ALTERAZIONI BIOUMORALI
Aumento di TRANSAMINASI (ALT> AST)
IPERBILIRUBINEMIA (coniugata e non) indica necrosi o colestasi (soprattutto coniugata perch c' una
stasi nell'albero biliare di bilirubina gi parzialmente lavorata)
Aumento del tempo di protrombina (sempre piu sostituito dall'INR): deficit di sintesi
Gamma-globuline: indicano un processo flogistico, flogosi soprattutto nel setting di epatiti acute.
Gamma-glutamiltrasferasi (lui dice transpeptidasi) pu indicare necrosi o colestasi, anche un
indicatore di induzione enzimatica (stimolo metabolico del fegato come per uso di farmaci a prevalente
metabolismo epatico, uso di tossici a prevalente metabolismo epatico come l'alcool)
Diminuzione dell'albuminemia, prodotta costitutivamente (costantemente) dal fegato indica un deficit
di sintesi epatica.
Glicemia ridotta per riduzione di glucogenesi o gluconeogenesi, il fegato l'unico organo che pu
mettere in circolazione il glucosio (assorbimento intestinale un altro discorso).
EPATITE DA HAV: Picornavirus (virus a Rna), Trasmissione alimentare (feci cibo uomo) o parenterale
(emoderivati). Incubazione 1-2 mesi. Nel bambino oligo/asintomatica, nell'adulto invece aumentano le
manifestazioni cliniche.
Epatite cronica: ad attivit (defizione di infilitrato infiammatorio) minima, moderata o elevata ha un
valore prognostico per la definizione della funzionalit epatica e quindi della cirrosi.
Molte delle forme criptogeniche: negli anni 90 molte delle forme criptogeniche vennero riclassificate
come epatiti da HCV.
HCV sospetta: ricerca Anti HCV+, successivamente HCV-Rna (esistono 6 genotipi di cui dall'1 a 4 sono piu
frequenti). Alcuni genotipi sono piu resistenti alla reazione interferone-ribavirina, il genotipo 2 facile, 1
(popolazione anziana dato che era dovuto ad errori emotrasfusionali) e 4 (molto frequente in Africa,
come Egitto) difficili, 3 intermedio ed frequente in individui che fanno uso di sostanze iniettiva.
Autoanticorpi: nel caso di positivit anticorpale (sospetto epatite autoimmune), la biopsia pu essere
utile e quindi necessaria (la biopsia epatica prevede una classificazione istologica in relazione a reperti
istologici che entrano negli score, sostanzialmente parametri, per la diagnosi dell'epatite autoimmune).
Le forme virali dal punto di vista terapeutico posso essere "dominate", il problema il costo elevato
delle terapia. Stanno emergendo le forme metaboliche in relazione al tasso di obesit crescente
(steatosi e steatoepatite non alcolica).
La sierologia completa dell'Epatite B (HBV) piu complessa delle altre (HBV presenta varie antigeni che
possono evocare risposte immunitarie):
1.HBsAg+ (antigene di superficie di HBV) pz infetto in grado di contagiare l'epatite, indica infettivit del
soggetto. La variazione dei livelli di HBsAg mi indicano se il pz sta rispondendo alla terapia o meno (se il
sistema immunitario sta combattendo: possibile una fase di immunotolleranza in cui il virus si replica
se il sist.immunitario non sta combattendo il virus).
2. Anti HBc: se il pz positivo indica il contatto con la particella intera del virus. Il vaccino contiene solo
l'antigene S del virus quindi quelli che rispondono al vaccino non hanno HBc positivit. Magari pu
essere guarito ma venuto a contatto con l'infezione
3. Antigene E: l'antigene C non si dosa mai (il gene lo stesso dell'antigene E ma c' una differente
frame). Il soggetto che ha positivit dell'antigene E ha un virus che si sta replicando all'interno
dell'organismo. La sua presenza si associa anche a livelli aumentati di transaminasi per il coinvolgimento
degli epatociti e del sistema immunitario. Se non c' l'antigene E c' l'Anti HBe: se scompare l'antigene E
compare il suo anticorpo. Esistono per pazienti che hanno anticorpi contro l'antigene E,
ipertransaminasiemia cio transaminasi elevati (il virus dentro gli epatociti e il sistema immunitario
distrugge gli epatociti infatti) e assenza dell'antigene E: come dimostro che la malattia sta andandano
avanti lo stesso? Quale altra analisi posso fare? IL DNA virale! Se lo ritrovo significa che il virus si sta
replicando attivamente nonostante la sierologia mi dica il contrario, quindi? C' una mutazione del
virus, molto frequente del bacino del Mediterraneo.
TERAPIE:
Epatite B: interferone peghilato che rende l'emivita dell'interferone piu duratura. In un paziente giovane
la terapia con l'interferone una terapia a termine (durante il quale il paziente va monitorato anche con
la diagnosi sierologica cio vanno monitorizzati sia le transaminasi che il Dna virale). Si tratta ovviamente
di pazienti con Antigene E quindi l'obiettivo terapeutico che il paziente diventi antigene E negativo e
ANTI HB E positivo. Gli altri farmaci che sono inibitori diretti della replicazione virale sono i piu efficaci
che bloccano rapidamente la replicazione virale, riducendo la probabilit di insorgenza di mutazioni
resistenti ai farmaci (il piu potente il TENOFOVIR). Il problema di quelsti farmaci che ci pu essere
una riattivazione del virus che potrebbe avere una evoluzione fulminante, quindi si tratta di terapie che
hanno un inizio e non una fine. La cirrosi non una controindicazione alla terapia virale, il paziente anzi
deve farla la terapia! (Se non ci sono altre controindicazioni).
Epatite C: terapia convenzionale in Italia l'interferone+ ribavirina. Negli Usa le linee guida non le
prevedono. Attualmente si stanno sviluppando dei farmaci che sono degli inibitori diretti della
replicazione virale ed alcuni di questi farmaci ad uso orale NON prevedono l'uso di ribavirina e
interferone. Questi farmaci sono per molto costosi. Questi farmaci non agiscono come
immunomodulatori come interferone e ribavirina, ma sono degli inibitori diretti della repicazione virale.