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Gastroenterologia Prof Cicala 6 Ottobre

Tracciato manometrico dell'esofago C


Dolore al petto: mal di cuore? Il 10% dei ricorsi al pronto soccorso sono casi clinici simili a questo.
MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
definita dai sintomi; non deve avere come Gold Standard un riscontro organico. Definizione: condizioni
cliniche sintomatiche (pirosi o rigurgito sono i piu frequenti) risultanti da episodi di reflusso
gastroesofageo che alterano la qualit di vita.
ESOFAGITE DA REFLUSSO: L' esofagite non va confusa con la precedente, ma una complicanza
ERNIA GASTRICA IATALE: risalita di parte dello stomaco in torace attraverso lo jato esofageo.
PREVALENZA: come si fa a calcolarla? La fonte un sondaggio telefonico, un questionario. Nei paesi
occidentali il sintomo della pirosi (cardine in questa malattia) ....... soltanto il 30-45% dei pazienti con
GERD ha esofagite. Circa il 20% della popolazione adulta in et altamente produttiva.
NERD (NON EROSIVE): parimenti nell'uomo e nella donna.
Forme EROSIVE: piu negli uomini che hanno minore sensibilit e tendono ad andare di meno dal medico.
Una piccola parte ha sintomi frequenti e complicanze e si reca dal medico di MEDICINA GENERALE, dallo
specialista si recano persone con sintomi cronici, resistenti alla terapia, atipici e complicanze.
Spettro clinico della MRGE:
Sintomi tipici: pirosi e rigurgito
Sintomi atipici: dolore toracico e disfagia
Sintomi EXTRAESOFAGEI: tosse, astma, laringite posteriore, disfonia
COMPLICANZE: esofagite erosiva; le piu severe sono: emorragia,stenosi, Barrett, Adenocarcinoma,
Fibrosi polmonare.
Non per forza si passa dai sintomi per sviluppare complicanze piu gravi
Consensus di Montreal: distinzione fra sindromi esofagee e sindromi extra-esofagee. importante per
queste forme fare diagnosi, non ci si basa piu sui sintomi.
Perch l'impatto sulla qualit di vita enorme: maggiore di quello dell'insufficienza cardiaca, secondo
solo alle patologie psichiatriche. QUESTIONARIO SF36: 36domande che valutano disagio fisico e psichico
(vita sociale etc.)
Se noi facessimo un'endoscopia a tutti i pazienti con tutti i sintomi fisici (in una coorte) l'esofagite la ha
1/3 (24-42%), soltanto circa il 5% ha un Barrett, ma la grande fetta quella dei NERD (Forme non erosive
53-72%). Come capire se il paziente ha o meno l'esofagite?
NON CI RIUSCIAMO VALUTANDO I SINTOMI PER TIPO E FREQUENZA perch sono SOVRAPPONIBILI.

PATOGENESI E PATOFISIOLOGIA:
Fattori aggressivi: acido, bile, pepsina
Fattori difensivi: .........
Sia i pazienti con GERD che NERD non hanno differenza nell'acidit gastrica rispetto ai pz sani. Man
mano che l'acidit aumenta con tempo e concentrazioni, aumentano le lesioni. Anche con
l'impendenzometria......
Ci che manca che questa stessa linearit non c' sulla percezione di reflusso: nella NERD piu acido e
piu sintomi no.
Impendenzometria: metodica per quantificare la condizione (come la pHmetria) vede nelle 24h nella vita
normale i flussi di acido gastrico in esofago in relazione ai sintomi. TEST DI ASSOCIAZIONE SINTOMO-
REFLUSSO: il paradosso della malattia questo: il 39% ha la malattia da reflusso (sintomi ricorrenti che
impattano sulla qualit di vita), il 15% di questi ha esofagite, ma soltanto 1.6% ha il Barrett e di questi
soggetti con Barrett solo il 56% ha i sintomi.
BARRIERA ANTIREFLUSSO: SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE (LES) + DIAFRAMMA CRURALE che
costituisce la componente esterna. Quando si ha un deficit si hanno problemi. LES pu avere un ridotto
tono basale o un rilasciamento.
Soltanto nelle forme severe con esofagite severe il tono basale del LES diminuito
Rilasciamenti transitori (inappropriati): quando l'esofago deve lasciar passare il contenuto gastrico?
Quando lo stomaco pieno di GAS con l'eruttazione o il VOMITO. Se l'acidit e la pressione del LES
uguale come si comportano i rilasciamenti transitori? Sono il meccanismo di reflusso nella malattia da
reflusso, ma non sono aumentati nei pazienti con GERD rispetto ai pz controllo. Nei pz con GERD c' un
maggior passaggio di acido rispetto ai pz controllo anche se i rilasciamenti transitori sono pressoch
uguali.
ACID POCKET HYPOTHESIS: stomaco che non rimescola bene il contenuto con l'acido, che si stratifica ed
pronto a risalire.
PERISTALSI SECONDARIA: IMPAIRMENT? Anch qui c' una correlazione ma soltanto nei pazienti con
esofagite severa, per reversibile e quando l'esofagite viene curata, scompare quindi NON UNA
CAUSA MA UN EFFETTO.
SVUOTAMENTO GASTRICO: per ora non dato grandi risultati, uno stomaco che svuota male non detto
che abbia reflusso.
ERNIA IATALE: predispone al reflusso; viene valutata male con l'endoscopia. Ma perch i pz con erna
sono piu predisposti? Il LES meno forte e viene ridotta la sua pressione, si riduce l'angolo di HIS di un
poco, un pezzo di stomaco nel torace poi fa da RESERVOIR di acidit pronta a risalire, poi un'altra causa
sono i TRANSIENT. Nella fluoroscopia si possono notare le pliche gastriche!
Percezione La malattia non solo la complicanza, ma anche la percezione. Sono i chemocettori ad
essere attivati: l'esofagite sempre distale, ma gli schizzi acidi arrivano piu in alto e vengono percepiti di
piu perch piu chemocettori vengono attivati.
NERD: la mucosa esofagea davvero normale? Mucosa piu sensibile? Piu arrossata, microporosa?
L'endoscopia si pu potenzionare con cromoendoscopia, il laser confocale con microendoscopia: la
metodica affidabile quando c' un agreement fra piu operatori.
Epitelio pluristratificato, pavimento con giunzioni tight Junctions: spazi dilatati nei pz NERD. Pz con spazi
intercellulari dilatati: idrogenioni penetrano di piu, i RECETTORI VANILLOIDI sono iperespressi.
ALGORITMO DIAGNOSTICO: come distinguere il rigurgito dalla pirosi? Il realt la distinzione piu teorica
che pratica. Gli americani chiamano il sintomo HEARTBURN. Possiamo sentire talvolta percepire la
risalita di volumi piu che di acidit. Quando dobbiamo fare diagnosi? Posto che la malattia basata sui
sintomi.....
difficile che arrivi un paziente che abbia preso solo MALOX, ci sono altri sintomi come la dispepsia,
quindi importante:
1. Che le domande siano precise attraverso questionari.
2. Definire la malattia secondo i criteri di Genval etc.
3. MRGE: sintomi tipici ed atipici, overlap con dispepsia e altri disturbi funzionali cronici
TRATTAMENTO EMPIRICO: con PPI (inibitori della pompa protonica). Hanno un costo medio e hanno una
safety molto alta (al massimo in pz che prendono anche la doppia dose di farmaci per molti anni nelle
donne rischiano un po' di osteoporosi perch l'assorbimento di Ca diminuisce e rischio un po' maggiore
di infezioni). All'inizio consigliabile un trattamento con doppia dose per 4 settimane.
RISPOSTA: diagnosi fatta.
NON RISPOSTA: circa il 15-20%. Esomeprazolo (isomero levogiro dell'omeoprazolo) un inibitore di
pompe protoniche di terza generazione che hanno un ritmo circadiano.
PPI TEST: un risultato positivo non consente una diagnosi certa, perch anche se il paziente sta meglio
bisogna valutare le complicanze.
NON RISPOSTA: gastroscopia con biopsie (esofagite eosinofila, Barrett) altrimenti passo successivo
endoscopia in presenza di sintomi di allarme: come ANEMIA, DISFAGIA, ET, FAMILIARIT PER TUMORE
DELLO STOMACO/ESOFAGO, CALO PONDERALE NON INTENZIONALE, VOMITO RICORRENTE, ANEMIA,
MELENA, EMATEMESI, MASSA EPIGASTRICA. Perch la DISFAGIA? Odds Ratio (possibilit di esofagite o
tumore gastrico) aumentata di 3-4 volte. Quindi endoscopia o per non risposta o per sintomi di allarme.
ENDOSCOPIA: GOLD STANDARD per la diagnosi di complicanze. Bassa sensibilit (37-45%), costi e
complicanze, quindi APPROPRIATA se c' una scarsa o mancata risposta alla inibizione della pompa
protonica, sospetto di esofagite eosinofila, pz over 50 con storia familiare. J
Se la GASTROSCOPIA NELLA NORMA, e il paziente con sintomo tipico non risponde alla inibizione
pompa protonica non sar mai un NERD, quindi pHmetria e pHimpendenzometria, se questa ultima
positiva, allora si ha la conferma e si manda il paziente in chirurgia. Se il test NEGATIVO la diagnosi di
PIROSI FUNZIONALE.
PHmetria: GOLD STANDARD per la valutaione quantitativa dell'esposizione esofagea.
IMPENDENZOMETRIA INTRALUMINALE: la conduttanza la resistenza al passaggio di corrente elettrica.
Quando il paziente ingoia bolo, ingoia anche aria. Il sondino presenta piu coppie di elettrodi e si lascia il
sensore di pH. Il sensore di pH ci fa capire se il reflusso acido (<4) o debolmente acido (<5).
L'impendenzometria ci fa capire di piu i pazienti NERD sentono moltissimo la DISTENSIONE quindi sono
coinvolti anche i meccanocettori.