Estratto da Pocket Manual Terapia 2015 - www.pocketmanualterapia.

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1. PANIPOPITUITARISMO ANTERIORE
Per avere sintomi occorre che oltre il 90% dellattivit sia perduta. Di
solito si riducono nellordine: Somatotropo, LH, FSH, TSH, ACTH e
Prolattina.
Trattamento delle cause
Terapie cortisoniche protratte (rappresentano la causa pi frequente), tu-
mori ipofsari, traumi, radioterapia o autoimmune. Talvolta la rimozione
transfenoidale di un tumore corregge lipopituitarismo anche se spesso
si associa a iponatremia (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011).
La radioterapia riservata ai tumori pi grandi, inoperabili o dopo chi-
rurgia non radicale o come terapia aggiuntiva, ma spesso lipopituitari-
smo rimane (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). La maggior
parte dei pazienti recupera bene con la terapia sostitutiva (Fitzgerald,
Current Med. Diag. Treat. 2011).
Terapia sostitutiva
indipendente dalla causa ed basata su terapia ormonale sostitutiva
(Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011).
Surrene (vedi Addison par 6). LACTH non viene impiegato perch
1) va somministrato per via parenterale,
2) immunogenico e porta a fenomeni di resistenza,
3) mima, con pi diffcolt, il ritmo circadiano.
I Glucocorticoidi vengono usati a dosaggi inferiori rispetto al morbo di
Addison, perch abitualmente permane una certa produzione. Idrocortisone
acetato 10-20 mg al mattino e 5-15 mg il pomeriggio o Prednisone 5 mg e
2,5 mg rispettivamente (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Tale
dosaggio dovr essere individualizzato fno anche a essere raddoppiato o
triplicato, per esempio in caso di infezioni o interventi chirurgici (vedi
par 6) (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011), oppure ridotto se c
una tendenza ad aumentare di peso (Lee-Vance, Current Therapy 2009).
Ricordarsi che la Rifampicina, la Fenitoina e il Fenobarbital possono
determinare un considerevole aumento della degradazione dellidrocor-
tisone e richiedere dosaggi pi elevati (Drincic, Current Therapy 2007).
Raramente richiesti i mineral-corticoidi come il Fludrocortisone, perch
la produzione di Aldosterone non principalmente sotto il controllo
dellACTH (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Sconsigliabili
i Cortisonici a lunga emivita, tipo il Desametasone (vedi cap 13), perch
determinano pi effetti collaterali (Lee-Vance, Current Therapy 2009).
Tiroide (vedi ipotiroidismo cap 65). Abitualmente associato ad
altri defcit (Somatotropo, Gonadotropine).
Nei casi in cui il defcit di TSH associato a quello di ACTH sar op-
portuno somministrare questultimo prima del T
4
, per il rischio di una
crisi surrenalica acuta (Molitch, Current Therapy 2003). Va comunque
monitorizzato landamento del T
4
pi che del TSH (Fitzgerald, Current
Med. Diag. Treat. 2011).
Lormone della crescita. Ha una grande importanza nei bambini
(vedi par 2), negli adulti aumenta le masse muscolari e la densit ossea e
riduce la mortalit. Dosaggio: inizialmente 0,2 mg (0,6 UI)/die o 3 volte/
sett sc aumentabile di 0,1 mg (0,3 UI)/die ogni 2-4 sett fno a 1 mg/die
da regolare in base ai sintomi e ai livelli di IGF-1 (Fitzgerald, Current
Med. Diag. Treat. 2011). Disponibile anche in formato depot sommini-
strabile 2 volte al mese (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Se
dopo 3-6 mesi a dosaggio massimo non si vedono risultati va interrotto
(Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Effetti collaterali: riten-
zione idrica, artralgie e insulinoresistenza (Lee-Vance, Current Therapy
2009). Non approvato dalla FDA durante la gravidanza (Lee-Vance,
Current Therapy 2009), anche se c chi sostiene sia sicuro (Fitzgerald,
Current Med. Diag. Treat. 2011). Gli estrogeni orali riducono la pro-
duzione di IGF-1, vanno quindi somministrati per via transdermica o
transvaginale (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011).
Non c necessit di terapia dellipoprolattinemia che anche rara.
Pazienti con iperprolattinemia sviluppano spesso un ipogonadismo
ipogonadotropo che si risolve trattando liperprolattinemia (vedi par 4)
(Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011).
Gonadi.
La terapia sostitutiva necessaria solo nei soggetti giovani o in et
feconda e varia con il fne prefssato. Abitualmente c un defcit sia di
LH che di FSH. Si ricorrer al testosterone o agli estrogeni (Estradiolo
0,5 mg/die o Etinilestradiolo 5 mg/die o Estrogeni coniugati 0,3 mg/die),
a seconda dei casi. Limpiego del Deidroepiandrosterone 25-50 mg/die
al mattino migliora lumore e la libido (Fitzgerald, Current Med. Diag.
Treat. 2011). La somministrazione di testosterone per os non consi-
gliata, determina ittero colostatico; proposto limpiego di Testosterone
undecanoato Andriol cps 40 mg alle dosi di 3 cps/die che risultato
effcace e gravato di scarsi effetti collaterali perch, essendo un estere
lipoflico, viene assorbito dai linfatici e salta il fegato.
Preferibili le somministrazioni intramuscolari o tramite patch o gel
che forse hanno una minore tossicit epatica, Testosterone Propionato
Testoviron f depot 50-100-250 mg, alle dosi di 150-300 mg/2-3 sett.
La via intramuscolo per gli andamenti non fsiologici crea spesso pi
effetti collaterali (Lee-Vance, Current Therapy 2009). Effetti collaterali:
ginecomastia, erezioni troppo frequenti, ritenzione idrica, alterazioni
della libido, iperlipemia, aumento dellematocrito, arresto della crescita
per calcifcazione delle cartilagini di coniugazione, aggravamento di
unapnea notturna, riduzione delle HDL, cambi dumore con irritabi-
lit e depressione (Lee-Vance, Current Therapy 2009). Necessario un
controllo ormonale per il carcinoma prostatico, anche se questa terapia
non lo causa pu comunque facilitare la crescita di un carcinoma non
diagnosticato (Lee-Vance, Current Therapy 2009).
Testopatch cerotto, che libera 5 mg/die, da applicare sulle braccia, co-
sce, dorso e addome (preferibile) (Zimmerman, Current Therapy 2005).
Testogel gel all1% o Tostrex gel al 2% di Testosterone da applicare
1 volta/die sulla parte interna delle cosce al mattino (The Med. Letter
1362, 2011). Sono proposte anche formulazioni da applicare sotto le
ascelle per ridurre il rischio di trasferimento del farmaco in caso di
stretto contatto con altre persone (The Med. Letter 1368, 2011).
I gel sono pi cari dei patch che sono pi cari delle fale. Approvato dalla
FDA il testosterone undecanoato Nebid 1000mg/4ml. Una formulazione
depot iniettabile per gli uomini con ipogonadismo che necessitano di
una terapia sostitutiva con testosterone (The Med. Letter 1439; 2014).
Dose:1000 mg/10-14 sett im (The Med. Letter 1439; 2014). Pu presen-
tare rischio di formazione di microemboli polmonari di soluzioni oleose
e anaflassi (The Med. Letter 1439; 2014). In pazienti in premenopausa
che non desiderano gravidanze, si somministreranno estrogeni associati
a progesterone per i primi 12 gg del ciclo se la paziente non stata iste-
rectomizzata (vedi cap 86 par 7).
1) Fertilit nei maschi
Si ricorre allimpiego di gonadotropine solo in caso di arresto o ritardo
puberale o in caso di richiesta fertilit ma andrebbero prescritte solo da
personale specializzato.
HCG Gonadotropine corioniche umane, sostituiscono LH Pregnyl f
im o sc 2.000-5.000 U.I./3 volte sett. Effetti collaterali: edemi, cefalea,
alterazioni dellumore, ginecomastia, reazioni locali. Dopo 6-12 mesi
di insuccesso si potranno associare iniezioni di FSH: Fostimon (FSH
da urine di donne in menopausa), Gonal-F (FSH ricombinante umano)
(Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Una volta ottenuto il
concepimento si sospendono le gonadotropine e si ricorre al testosterone
fnch il paziente ha 60 anni.
2) Arresto puberale nei maschi
HCG 1.000 U due volte/sett (preferibile al testosterone che non sviluppa
i testicoli) per 9-12 mesi. Nei ragazzi con ritardo della crescita si pu
associare un inibitore delle aromatasi per rallentare la maturazione ossea
(Zimmerman, Current Therapy 2005).
In caso di ipo-azospermia possono essere prese in considerazione altre
tecniche (vedi cap 86 par 19).
3) Pubert nella donna
Premarin 1,25-2,5 mg/die associato a Medrossiprogesterone acetato
Provera 5 mg/die dal 16 al 25 giorno del ciclo.
4) Fertilit nelle donne
Clomifene Clomid cpr 50 mg alle dosi di 50-250 mg/ die (The Med.
Letter 1376; 2012).
un estrogeno non steroideo con propriet agonista-antagonista (The
Med. Letter 1376; 2012) dotato di una struttura simile al Dietilstilbestrolo,
blocca i recettori ipotalamici per gli estrogeni con aumento della secre-
zione delle gonadotropine ipofsarie FSH e LH (The Med. Letter 1376;
2012). Richiede un asse ipotalamo-ipofsario intatto. A dosaggi adeguati
presenta minimi effetti collaterali: nausea, vomito, cefalea, vampate, in-
sonnia, cefalea, depressione, rash, disturbi visivi, rischio di cisti ovariche e
soprattutto loro rottura, tensione mammaria, sindrome da iperstimolazione
ovarica (vedi cap 86 par 19) e gravidanze plurime da iperstimolazione
ovarica, alopecia, orticaria (The Med. Letter 1376; 2012). Dosaggio 50
mg/die per 5 gg (dal 5 al 9 giorno) aumentabile di 50 mg/mese fno a
100-250 mg/die (MacKay, Current Med. Diag. Treat. 2008) (The Med.
Letter 1376; 2012). Controindicazioni: gravidanza, epatopatie, emorra-
gie, cancro endometriale. Pu essere impiegato nellamenorrea primaria
come nella pubert ritardata, ma la principale indicazione lamenorrea
secondaria, con anovulazione e sterilit. particolarmente utile in caso
di sindrome policistica ovarica bilaterale. Determina ovulazione nell80%
dei casi e gravidanza nel 40% (The Med. Letter 1376; 2012). Il 75% di
queste si verifca dopo 3-6 mesi di trattamento (The Med. Letter 1376;
2012). Limpiego del Clomifene per oltre un anno aumenta di 2-3 volte il
rischio di cancro ovarico (The Med. Letter 1376; 2012).
Il Clomifene viene somministrato dal 5 al 9 giorno del ciclo per sti-
molare lFSH, lovulazione attesa tra il 12 e 18 giorno e in questo
periodo vengono consigliati rapporti. Se dopo 3 cicli non si avuto
concepimento, si somministrano, 7 gg dopo il Clomifene, al 14 e 16
giorno, gonadotropine HCG 5-10.000 U per lovulazione (MacKay,
Current Med. Diag. Treat. 2008).
Letrozolo Femara (vedi cap 86 par 5). un inibitore non steroideo
dellaromatasi, che, inibendo la sintesi degli estrogeni a livello periferico,
stimola il rilascio di FSH e LH con sviluppo del follicolo ovarico (The
Med. Letter 1376; 2012). Dose: 2,5-7,5 mg per 5 gg iniziando tra il 2 e
il 5 gg del ciclo mestruale (The Med. Letter 1376; 2012). Usato off-label
in donne con cicli anovulatori resistenti al clomifene, ma usato oggi negli
USA anche in casi di cicli ovulatori e in protocolli di iperstimolazione
ovarica controllata, dove si associa a iniezioni di FSH (The Med. Letter
1376; 2012). Induce lovulazione nel 65-80%, con gravidanze del 10-30%
in caso di cicli ovulatori e del 20-40% in quelli anovulatori (The Med.
Letter 1376; 2012). LAIFA ha ricordato tramite nota informativa impor-
tante che luso del Letrozulo per linduzione dellovulazione o per altri
scopi in donne pre-menopausa non rientra nelle indicazioni terapeutiche
approvate, mentre rientra nel trattamento del carcinoma della mammella
in post-menopausa (The Med. Letter 1376; 2012). Effetti collaterali:
vampate, cefalea, disturbi gastrointestinali, crampi e malformazioni fetali
dopo linduzione (The Med. Letter 1376; 2012).
Gonadotropine. Nei casi di completo defcit gli antiestrogeni risul-
teranno ineffcaci, per cui si somministrer HMG seguito da HCG. C
pericolo di ovulazioni multiple, eccessivo stimolo ovarico, ascite, versa-
mento pleurico, shock e morte. Il trattamento va riservato agli specialisti.
Esistono diverse preparazioni, come prodotti ricombinanti dellFSH Fol-
litropina Gonal-F, Follitropina Purgeon, prodotti ricombinanti di LH
come Lutropina Luveris, e lassociazione Follitropina e Lutropina
Pergoveris, altri prodotti sono Menotropina Menogon gonadotropina
umana della menopausa e lUrofollitropina Fostimon con FSH urinario
umano altamente purifcato (The Med. Letter 1376; 2012).
Esistono vari protocolli: Gonal-F 1.000: 1-2 f/die o a giorni alterni
fnch gli estrogeni urinari sono tra 50-150 /24h, a questo punto si som-
ministra Profasi 5.000-10.000 U per indurre lovulazione, avvertendo il
paziente di avere rapporti nei successivi 3 giorni. Luso di Clomifene e
gonadotropine deve essere associato a un monitoraggio ecografco per
evitare gravidanze multiple. Non deve essere permesso a pi di 1 o 2
follicoli di svilupparsi (Balen, BMJ 335, 608; 2007).
Lignipunzione ovarica laparoscopica, consistente nel creare per-
forazioni multiple (circa 10 fori per ovaio) sulla superfcie e nello stroma
ovarico, non sarebbe pi effcace delle gonadotropine.
Limpiego del Releasing Factor GnRH ha dato discreti risultati alle
dosi di 5-20 in 90 min (vedi cap 86 par 10). Utile nei casi con ghiando-
la pituitaria intatta come la sindrome di Kallmann (Fitzgerald, Current
Med. Diag. Treat. 2011).