L. Simonetti, M. Leonardi www.slidetube.it CORSO DI ANGIOGRAFIA INTERVENTISTICA GLI ANEURISMI Salerno 25 - 26 giugno 1999 Cosa sono ? Definizione Dilatazione circoscritta di unarteria Schema Struttura Origine Storia naturale Sede Flusso Dimensioni Loro ricaduta sul trattamento Struttura degli aneurismi www.slidetube.it 84% 2% 14% Ricaduta sul trattamento Zaffare il fondo di un aneurisma con le spirali, in urgenza, rappresenta una protezione dal risanguinamento non totale, ma molto elevata Tener presente nella mente. Origine degli aneurismi www.slidetube.it Classificazione Sacculari o congeniti Fusiformi o aterosclerotici micotici, neoplastici, dissecanti Fattori predisponenti Familiarit (Morooka, 1983) Displasia fibro-muscolare (Mettinger, 1982) Rene Policistico (Wakabayashi, 83) Moya-Moya (Yabumoto, 1983) Coartazione aortica (Le Blanc, 1968) ipertensione ? (+ Strehbens, 72) aterosclerosi (- McCormik, 77) Non sono congeniti I casi di aneurisma diagnosticati, anche autopticamente, nellet neonatale e prenatale sono estremamente rari* lincidenza nei bambini senza problemi genetici inferiore al 4% (0.6-4.6%) di tutti gli aneurismi** * Zee, 1986 ** Lasjaunias, 1997 Non sono causati solo da ipertensione o aterosclerosi Anche se pochi, gli aneurismi in et infantile esistono in assenza di questi fattori di rischio In molti giovani, tali fattori di rischio non sono presenti Sono sicuramente correlabili in molti casi allipertensione Linteressamento delle biforcazioni arteriose del tutto analogo a quello di altri organi (vedi la milza nellipertensione portale) ed caratterstico dello stress ipertensivo Sono correlabili ad alcune sindromi geneticamente determinate Lassociazione col rene policistico acclarata da tempo il gene PKD1 codifica per la policistina, proteina di membrana con domain anche extracellulare non tutti i malati di rene policistico sviluppano aneurismi, e pochissimi in et pediatrica spesso sanguinano da aneurismi non presenti al precedente controllo angiografico Alcune correlazioni sparse Sono correlati a malattie autoimmuni (s. di Marfan) Sono correlati a patologia infettiva batterica (meningea) e virale (encefaliti+arteriti) Sono spesso familiari (sia come aneurismi, sia come MAV)* *Concetto di neoangiogenesi esuberante Produzione di parete vasale abnorme, focale, incontrollata sulla base di un danno genetico endoteliale locale Gli aneurismi multipli Gli aneurismi mirror Mutazione Genetica Acquisita Trigger primario (autoimmune, infiammatorio, da stress) Alterazione dormiente focale reversibile della Parete arteriosa Meccanismi riparativi DNA Remodelling dinamico della parete arteriosa Restitutio ad integrum Alterazione dormiente focale irreversibile della Parete arteriosa Difetto Genetico Congenito (PKD, FMD, etc) ANEURISMA Trigger secondario (infiammatorio, ipertensione, aterosclerosi increm.del flusso diastolico) Da Lasjuanias, modificata Ricaduta sul trattamento Se laneurisma una malattia della parete vasale, sono ugualmente inadeguati sia lapproccio neurochirurgico (clipping) che quello endovascolare (coiling) attualmente usati Ricaduta sul trattamento Selezione dei pazienti Negli anziani: danno di parete esteso ma relativamente pi stabile Nei giovani: danno di parete focale ma pi instabile Storia naturale degli aneurismi Epidemiologia 1 - 2 % della popolazione * (0.8**-7.9***) * Hume Adams, 1984 ** Krayenbul, 1982 *** Wilson, 1989 In Nord America (Kassell, 1995) 250.000.000 di abitanti 5.000.000 di portatori 28.000 rotture lanno 18.000 morti o inabili gravi lanno In Italia (in proporzione) 52.000.000 di abitanti 1.000.000 di portatori 6.000 rotture lanno 3.600 morti o inabili gravi lanno Epidemiologia massima incidenza di rottura: 40-64 a. (60%)* < 30 a.: 10%** < 20 a.: 5%*** lieve prevalenza femminile * Mc Cormik, 1965 ** Andrews, 1979 *** Patel, 1971 Legge del 50% 12.5% sopravvivono 12.5% decedono 25% risanguinano 25% non risanguinano 50% sopravvivono ed entro i primi 7 giorni 50% decedono 100 ESA nelle prime 6 ore TC ed Angio-TC (o RM ed Angio-RM) possono occasionalmente evidenziare un aneurisma Asari, J Neurosurg 1982 Schmid, Neuroradiology 1987 PROBLEMA Qual la corretta conduzione clinica negli aneurismi integri scoperti occasionalmente o per sintomatologia compressiva (gradi 0a e 0b della scala di Hess-Hunt ?) 2 tipi di approcci Lei come se avesse una emorroide nel cervello: se fa uno sforzo si rompe Dottore, ho qui tutte le statistiche tirate gi da Internet: che facciamo? Aneurismi diagnosticati e non trattati vanno incontro, in 10 anni, a: incremento volumetrico sino alla taglia critica (7-10 mm) nel 10-15 % dei casi; sanguinamento nel 10-30 % dei casi. Brown, J Neurosurgery 1992 Yasargyl, Microneurosurgery vol II, 1984 operati gravi deficit exitus Yasargyl, 1984 71 3 1 Samson, 1977 49 3 0 Salazar, 1980 15 0 0 Principali casistiche chirurgiche di aneurismi 0a e 0b Il caso Wiebers Rottura aneurismi veri incidentali < 10 mm 0.01 > 10 mm 0.06 Rottura aneurismi coincidentali < 10 mm 0.04 > 10 mm 0.06 Le statistiche mediche sono come i bikini: ci che mostrano spettacolare ci che nascondono fondamentale Possibile atteggiamento Attesa con controlli angio-TC o angio- RM ogni 6 mesi se: aumenta di dimensioni (et x mm = o > 1000) compare un bulging focale in direzione di flusso Trattamento Perch attendere ? 1970 Microneurochirurgia 1980 Palloncini 1990 Spirali libere 1992 GDC 2000 Microstents? Perch aspettare ? Talvolta scompaiono Sede degli aneurismi Sede * Circolo anteriore: 91.7 % Circolo posteriore: 8.3 % * Yasargyl, 1984 Frequenza per sede * a. comunicante anteriore 37.5 % a. cerebrale media 18.4 % ICA-comunicante post. 17.3 % a. basilare 6.0 % ICA-biforcazione 5.5 % ICA-a.oftalmica 3.3 % * Yasargyl, 1984 Frequenza per sede * a. pericallosa 2.3 % ICA-a.corioidea ant. 2.1 % ICA-parete inferiore 2.1 % a.cerebrale ant.-tratto A1 1.4 % ICA intracavernosa 1.3 % a. vertebrale 1.0 % * Yasargyl, 1984 Sede in rapporto alle cisterne Sede in rapporto alle perforanti (non si vedono, ma ci sono) Sede in rapporto al circolo di Willis Infrawillisiani willisiani soprawillisiani Ricaduta sul trattamento Valutazioni prognostiche cisterne idrocefalo perforanti danni willis circoli di compenso Flusso degli aneurismi Si pu quindi affermare che Zone inflow sono rappresentate dal centro dellostio e dalla periferia della sacca Zone outflow sono rappresentate dalla periferia dellostio e dal centro della sacca Ricaduta sul trattamento Le zone inflow devono rappresentate target primario Le zone outflow posono rappresentare target secondario Dimensioni degli aneurismi CLASSIFICAZIONE PER DIMENSIONI baby < 2 mm small 2-6 mm medium 6-12 mm large 12-25 mm giant > 25 mm Come misurarli ? Gli approcci sono molteplici ognuno ha una sua validit ne parleranno in corso di diagnosi Quando misurarli ? Immediatamente prima di quando questa misura serve ! Perch misurarli ? Scelta della prima spirale Calcolo del volume della sacca 4/3 r 3 Aneurisma di 6 mm 4/3 x 27 = 113 mm 3 = 22 cm di GDC 10 GDC 10 soft 4.6 mm 3 x cm GDC 10 5.1 mm 3 x cm GDC 18 11.4 mm 3 x cm Concludendo, GLI ANEURISMI Cosa sono ? Definizione Aneurisma un termine che riunisce vari tipi di fenomeni angioectasici, unifocali o multifocali, segmentari o diffusi, espressione di una o pi cause fisiopatologiche COME COME SARA CONCLUSIONI CONOSCENZA insufficiente multifattoriale APPROCCIO descrittivo integrato INTELLETTUALE statistico CONC. TERAPEUTICI meccanicistici causali