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Servizio di Neuroradiologia

Ospedale Bellaria - Bologna


L. Simonetti, M. Leonardi
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CORSO DI ANGIOGRAFIA
INTERVENTISTICA
GLI ANEURISMI
Salerno 25 - 26 giugno 1999
Cosa sono ?
Definizione
Dilatazione circoscritta di unarteria
Schema
Struttura
Origine
Storia naturale
Sede
Flusso
Dimensioni
Loro ricaduta sul trattamento
Struttura degli
aneurismi
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84%
2%
14%
Ricaduta sul trattamento
Zaffare il fondo di un aneurisma con le
spirali, in urgenza, rappresenta una
protezione dal risanguinamento non
totale, ma molto elevata
Tener presente nella mente.
Origine degli
aneurismi
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Classificazione
Sacculari o congeniti
Fusiformi o aterosclerotici
micotici, neoplastici, dissecanti
Fattori predisponenti
Familiarit (Morooka, 1983)
Displasia fibro-muscolare (Mettinger, 1982)
Rene Policistico (Wakabayashi, 83)
Moya-Moya (Yabumoto, 1983)
Coartazione aortica (Le Blanc, 1968)
ipertensione ? (+ Strehbens, 72)
aterosclerosi (- McCormik, 77)
Non sono congeniti
I casi di aneurisma diagnosticati, anche
autopticamente, nellet neonatale e
prenatale sono estremamente rari*
lincidenza nei bambini senza problemi
genetici inferiore al 4% (0.6-4.6%) di
tutti gli aneurismi**
* Zee, 1986
** Lasjaunias, 1997
Non sono causati solo da
ipertensione o aterosclerosi
Anche se pochi, gli aneurismi in et
infantile esistono in assenza di questi
fattori di rischio
In molti giovani, tali fattori di rischio
non sono presenti
Sono sicuramente correlabili
in molti casi allipertensione
Linteressamento delle biforcazioni
arteriose del tutto analogo a
quello di altri organi (vedi la milza
nellipertensione portale) ed
caratterstico dello stress ipertensivo
Sono correlabili ad alcune sindromi
geneticamente determinate
Lassociazione col rene policistico acclarata da
tempo
il gene PKD1 codifica per la policistina, proteina di
membrana con domain anche extracellulare
non tutti i malati di rene policistico sviluppano
aneurismi, e pochissimi in et pediatrica
spesso sanguinano da aneurismi non presenti al
precedente controllo angiografico
Alcune correlazioni sparse
Sono correlati a malattie autoimmuni
(s. di Marfan)
Sono correlati a patologia infettiva
batterica (meningea) e virale
(encefaliti+arteriti)
Sono spesso familiari (sia come
aneurismi, sia come MAV)*
*Concetto di neoangiogenesi
esuberante
Produzione di parete vasale abnorme,
focale, incontrollata sulla base di un
danno genetico endoteliale locale
Gli aneurismi multipli
Gli aneurismi mirror
Mutazione Genetica Acquisita
Trigger primario
(autoimmune, infiammatorio, da stress)
Alterazione dormiente
focale reversibile
della Parete arteriosa
Meccanismi riparativi DNA
Remodelling dinamico
della parete arteriosa
Restitutio
ad
integrum
Alterazione dormiente
focale irreversibile
della Parete arteriosa
Difetto Genetico Congenito
(PKD, FMD, etc)
ANEURISMA
Trigger secondario
(infiammatorio,
ipertensione,
aterosclerosi
increm.del flusso
diastolico)
Da Lasjuanias, modificata
Ricaduta sul trattamento
Se laneurisma una malattia della
parete vasale, sono ugualmente
inadeguati
sia lapproccio neurochirurgico (clipping)
che quello endovascolare (coiling)
attualmente usati
Ricaduta sul trattamento
Selezione dei pazienti
Negli anziani: danno di parete esteso ma
relativamente pi stabile
Nei giovani: danno di parete focale ma pi
instabile
Storia naturale degli
aneurismi
Epidemiologia
1 - 2 % della popolazione *
(0.8**-7.9***)
* Hume Adams, 1984
** Krayenbul, 1982
*** Wilson, 1989
In Nord America (Kassell, 1995)
250.000.000 di abitanti
5.000.000 di portatori
28.000 rotture lanno
18.000 morti o inabili gravi lanno
In Italia (in proporzione)
52.000.000 di abitanti
1.000.000 di portatori
6.000 rotture lanno
3.600 morti o inabili gravi lanno
Epidemiologia
massima incidenza di rottura: 40-64 a. (60%)*
< 30 a.: 10%**
< 20 a.: 5%***
lieve prevalenza femminile
* Mc Cormik, 1965
** Andrews, 1979
*** Patel, 1971
Legge del 50%
12.5% sopravvivono 12.5% decedono
25% risanguinano 25% non risanguinano
50% sopravvivono ed
entro i primi 7 giorni
50% decedono
100 ESA
nelle prime 6 ore
TC ed Angio-TC (o RM ed Angio-RM)
possono occasionalmente evidenziare
un aneurisma
Asari, J Neurosurg 1982
Schmid, Neuroradiology 1987
PROBLEMA
Qual la corretta conduzione clinica
negli aneurismi integri scoperti
occasionalmente o per sintomatologia
compressiva
(gradi 0a e 0b della scala di Hess-Hunt ?)
2 tipi di approcci
Lei come se avesse una emorroide
nel cervello: se fa uno sforzo si rompe
Dottore, ho qui tutte le statistiche
tirate gi da Internet: che facciamo?
Aneurismi diagnosticati e non trattati vanno
incontro, in 10 anni, a:
incremento volumetrico sino alla taglia
critica (7-10 mm) nel 10-15 % dei casi;
sanguinamento nel 10-30 % dei casi.
Brown, J Neurosurgery 1992
Yasargyl, Microneurosurgery vol II, 1984
operati gravi deficit exitus
Yasargyl, 1984 71 3 1
Samson, 1977 49 3 0
Salazar, 1980 15 0 0
Principali casistiche chirurgiche di aneurismi 0a e 0b
Il caso Wiebers
Rottura aneurismi veri incidentali
< 10 mm 0.01
> 10 mm 0.06
Rottura aneurismi coincidentali
< 10 mm 0.04
> 10 mm 0.06
Le statistiche mediche sono
come i bikini:
ci che mostrano
spettacolare
ci che nascondono
fondamentale
Possibile atteggiamento
Attesa con controlli angio-TC o angio-
RM ogni 6 mesi
se:
aumenta di dimensioni (et x mm = o >
1000)
compare un bulging focale in direzione di
flusso
Trattamento
Perch attendere ?
1970 Microneurochirurgia
1980 Palloncini
1990 Spirali libere
1992 GDC
2000 Microstents?
Perch aspettare ?
Talvolta scompaiono
Sede degli aneurismi
Sede *
Circolo anteriore: 91.7 %
Circolo posteriore: 8.3 %
* Yasargyl, 1984
Frequenza per sede *
a. comunicante anteriore 37.5 %
a. cerebrale media 18.4 %
ICA-comunicante post. 17.3 %
a. basilare 6.0 %
ICA-biforcazione 5.5 %
ICA-a.oftalmica 3.3 %
* Yasargyl, 1984
Frequenza per sede *
a. pericallosa 2.3 %
ICA-a.corioidea ant. 2.1 %
ICA-parete inferiore 2.1 %
a.cerebrale ant.-tratto A1 1.4 %
ICA intracavernosa 1.3 %
a. vertebrale 1.0 %
* Yasargyl, 1984
Sede in rapporto alle cisterne
Sede in rapporto alle perforanti
(non si vedono,
ma ci sono)
Sede in rapporto al circolo di Willis
Infrawillisiani
willisiani
soprawillisiani
Ricaduta sul trattamento
Valutazioni prognostiche
cisterne idrocefalo
perforanti danni
willis circoli di compenso
Flusso degli
aneurismi
Si pu quindi affermare che
Zone inflow sono rappresentate dal
centro dellostio e dalla periferia della
sacca
Zone outflow sono rappresentate
dalla periferia dellostio e dal centro
della sacca
Ricaduta sul trattamento
Le zone inflow devono
rappresentate target primario
Le zone outflow posono
rappresentare target secondario
Dimensioni degli
aneurismi
CLASSIFICAZIONE PER
DIMENSIONI
baby < 2 mm
small 2-6 mm
medium 6-12 mm
large 12-25 mm
giant > 25 mm
Come misurarli ?
Gli approcci sono molteplici
ognuno ha una sua validit
ne parleranno in corso di diagnosi
Quando misurarli ?
Immediatamente prima di quando
questa misura serve !
Perch misurarli ?
Scelta della prima spirale
Calcolo del volume della sacca
4/3 r
3
Aneurisma di 6 mm
4/3 x 27 = 113 mm
3
= 22 cm di GDC 10
GDC 10 soft 4.6 mm
3
x cm
GDC 10 5.1 mm
3
x cm
GDC 18 11.4 mm
3
x cm
Concludendo,
GLI ANEURISMI
Cosa sono ?
Definizione
Aneurisma un termine che riunisce
vari tipi di fenomeni angioectasici,
unifocali o multifocali, segmentari o
diffusi, espressione di una o pi cause
fisiopatologiche
COME COME SARA
CONCLUSIONI
CONOSCENZA insufficiente multifattoriale
APPROCCIO descrittivo integrato
INTELLETTUALE statistico
CONC. TERAPEUTICI meccanicistici causali