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RADIOLOGIA INTERVENTISTICA DEI VASI PELVICI

Embolizzazione dellarteria uterina E divenuta una procedura meno invasiva e che preserva la fertilit della paziente valida nel trattamento dei leiomiomi uterini sintomatici, i quali venivano trattati tradizionalmente mediante la chirurgia totale ( isterectomia,trattamento definitivo) o parziale( miomectomia,rimozione chirurgica del solo leiomioma).Tuttavia listerectomia presenta,senza riguardo al tipo di approccio( addominale,trans vaginale o laparoscopico) delle complicanze,prime fra tutte la mancata preservazione della fertilit della donna. La miomectomia permette eventuali gravidanze future ma aumenta le possibilit di un secondo intervento per il ripresentarsi della sintomatologia dovuta ai residui della malattia. Inoltre durante lintervento parziale per eccessivo sanguinamento si pu decidere di eseguire unisterectomia. Introdotta da Goodwin nel 1997 negli Stati Uniti prevede embolizzazione delle arterie uterine mediante catetere e particelle di polivinicolo alcool o microsfere con conseguente ischemia dei fibromi dovuta alla loro devascolarizzazione.La metodica non esclude eventuali gravidanze. I vantaggi della procedura interventistica sono rappresentati in confronto allisterectomia ed alla miomectomia da: 1) 2) 3) 4) Stessa efficacia della chirurgia ma minori complicanze Minori costi sanitari in termini di ricovero della paziente Tempi di guarigione pi rapidi Trattamento delle pazienti non candidate alla chirurgia.

Anche se al momento non sono presenti dati a lungo termine ,la ricomparsa della malattia un evento raro.

Fisiopatologia. I maggiori componenti dellutero sono il miometrio e lendometrio.Il miometrio,costituisce la parete dellutero, formato da muscolo liscio ed la sede dei fibromi,che non sono altro che i tumori benigni pi comuni della donna in et fertile.I fibromi vengono vascolarizzati quasi esclusivamente dalle arterie uterine e possono presentarsi singolarmente o pi spesso sono multipli. Lendometrio copre la cavit interna uterina ed formato da ghiandole immerse in uno stroma celllulare; esso va incontro a cambiamenti durante il ciclo mestruale sotto lo stimolo ormonale ovarico. Leziologia sconosciuta; tuttavia dal momento che essi si presentano nel periodo fertile della donna quando le influenze ormonali( soprattutto e strogeniche ) sono al picco,si riconosce allo stimolo degli estrogeni un ruolo chiave nello sviluppo della patologia. Infatti compaiono dopo il menarca,si ampliano in gravidanza e regrediscono in menopausa. Studi hanno evidenziato come i leiomiomi presentino unalterazione genica che li mantiene maggiormente sensibile allo stimolo dellestrogeno durante il ciclo mestruale. Morfologicamente i fibromi hanno caratteristiche peculiari sia microscopicamente che macroscopicamente. Allesame obiettivo appaiono masse circoscritte,solide,rotonde ,grigie-bianche che possono esser molto piccole o voluminose. Di solito si trovano nel corpo uterino,ma possono coinvolgere i legamenti uterini,i segmenti inferiori dellutero o la cervice che esterna allutero. Possono esser nel miometrio( intramurali),molto vicino allendometrio( sottomucoso,i quali sono gli unici responsabili del sanguinamento intramestruale poich essi protudendo nella cavit uterina erodono ed atrofizzano lendometrio; in caso di gravidanza possono causare aborti spontanei) o vicino alla sierosa( sottosierosa).A causa delle diverse localizzazione,il fibroma pu protudere nella cavit uterina o nel peritoneo. Senza riguardo alle dimensioni,il quadro tipico a quello del muscolo liscio anche se possono comparire aree gialle-marroni e rosse note come degenerazione

rossa.Microscopicamente sono identici al tessuto sano muscolare e le cellule mitotiche sono scarse; questo il criterio di differenziazione dal leiomiosarcoma. Le varianti del fibroma sono: 1) Tumore simpatico: atipico,cellule giganti e cellule del fibroma 2) Tumore benigno metastatico: tumore che per disseminazione ematica si localizza in altre sedi come il polmone 3) Leiomiomatosi peritoneale disseminata: presenta multipli noduli peritoneali. Queste ultime due tipologie sono rare ed anche se presentano caratteri invasivi sono considerati benigni. Manifestazione clinica. Tumore sottostimato si presenta nella met degli anni riproduttivi( 50 anni). Sono asintomatici e spessp non richiedono trattamento ; i sintomi tipici sono abbondante flusso mestruale e dolore pelvico.Possono ingrandirsi e causare meno raggia,incontinenza,costipazione,idronefrosi per compressione degli ureteri.Quando questi sintomi interferiscono con la vita quotidiana bisogna intervenire. Essi sono legati con linfertilit, ma sono controverse le opinioni circa le implicazioni fisiologiche e meccaniche dovute al tumore. Possono generare problemi nel concepimento specie se si sviluppano vicino le salpingi,ostruendo il passaggio dei gameti per la fecondazione.Il trattamento dei fibromi sottomucosi ha dimostrato un aumento delle gravidanze assistite direttamente dopo la terapia. Anatomia E importante capire lanatomia e le varianti anatomiche per eseguire con sicurezza e con efficacia lembolizzaione.Importante individuare i rami dellarteria iliaca interna. Larteria iliaca interna irrora la parete ed i visceri della pelvi,lanca e la parte mediale della coscia.Sorge alla giunzione delle arterie iliache comuni approssimamente al passaggio lombosacrale,passa inferiormente,quasi vicino al livello della porzione superiore del grande forame del nervo sciatico e si biforca in un tronco anteriore e posteriore in circa il 55-75% dei casi.Nel 90% c simmetria nei quadri delle ramificazioni. Il tronco anterior si divide in tre arterie vescicali( superior,media ed

inferiori),nella a. media delle emorroidi,arteria otturatoria,arteria pudenda interna,arteria glutea inferiore e e arterie uterine e vaginali.Il tronco posteriore si distribuisce allarteria glutea superiore,arteria ilo lombare e larteria sacrale laterale. Larteria uterina una branca del tronco anteriore della a.iliaca interna. Irrora luretere,lutero ,la vagina, le tube e parte dellovaioEsistono 4 varianti dellarteria TIPO 1: origina dalla prima branca dellarteria glutea inferiore(45% casi) TIPO 2: Origina dalla seconda o terza branca dellarteria glutea inferiore &% TIPO 3: triforcazione la cui origine larteria uterina superiore inferiore e uterina 15-43% TIPO 4: Origina prossimamente alla biforcazione dei tronchi anteriore e posteriore 6%. Nel 51% origina dalla prima o seconda branca dellarteria glutea inferiore. Se larteria iliaca interna divisa in due grandi tronchi la proiezione per visualizzare lorigine della a.uterina e lobliqua anteriore contro laterale con una inclinazione di 20-30. Larteria uterina mostra una forma ad U con un segmento discendente che corre medialmente al elevatore dellano e verso la cervice. Poi attraversa trasversalmente sopra e davanti luretere per raggiungere la parete dellaltro lato dellutero .Qui larteria sale in un modo tortuoso attraverso i due strati dei legamenti larghi verso il margine uterino.Larteria uterina pu poi deviare lateralmente verso lovaio,eventualmente anastomosizzandosi con larteria ovarica.Ha molti rami; il primo larteria cervicovaginale,che origina dal segmento transverso.Questo arteria deve esser risparmiata durante lembolizzazione; una sua eventuale esclusione vascolare associata con la necrosi labiale.Poi vi sono le arterie intramurali ( arcuate),che decorrono attraverso il terzo superiore del miometrio.Larteria uterina pu esser sostituita da piccoli rami arteriosi o che possono essere assente.Se cos,spesso sosittuita dallarteria ovarica dello stesso lato. Larteria ovarica origina dallaorta addominale inferiormente alle arterie renali nel 80-90%.Dimostra un aspetto a cavaturacciolo.Pu originare dallarteria surrenale,renale,lombare o iliaca.Le ovaie sono perfuse sia da entrambe le arterie ovariche nel 40%,sia le arterie uterine e ovariche nel 56% dei casi,o le sole arterie uterine nel 4%.Ci sono tre tipi di anastomosi delle arterie oavriche-uterine.Tipo 1 e 1b definiscono le arterie ovariche come la prima fonte di sangue al fibroma

attraverso la connessione anatomica con larteria uterina.IA definisce il flusso verso lutero senza il reflusso nellarteria ovarica.Tipo 1b definisce il flusso verso lutero con il reflusso nellarteria ovarica. Tipo 2 definito come una diretta irrorazione al tumore. Tipo 3 definisce il flusso nellarteria uterina verso lovaio.Nel 5-10 % dei casi le arterie ovariche forniscono flusso al fibroma. Larteria glutea inferiore irrora la coscia ed il gluteo.Lembolizzazione di questa arteria provoca la paralisi dellestremit inferiori di questi segmenti,dato che larteria sciatica che irrora il nervo origina dallarteria glutea inferiore. Larteria vescicale inferiore e superiore irrora il fondo della vescica e luretere distale.Queste arterie sorgono come un tronco comune dellarteria uterina.Le branche vescicolari forniscono l80% circa del flusso alla vescica.Per evitare necrosi della vescica,bisogna badare a non embolizzare questi vasi.Larteria dei legamenti rotondi sorge dallarteria iliaca esterna o dallarteria epigastrica inferiore. Gioca un ruolo minore nella vascolarizzazione uterina.Un sanguinamento persistente dopo isterectomia deve far pensare ad un trauma dellarteria del legamento rotondo. E essenziale conservare il tronco posteriore dellarteria iliaca interna poich unembolizzazione dellarteria pu provocare complicazioni allestremit inferiori come zoppicamento. Larteria iliolomabre si divide nei rami lombari ed iliaci.Il ramo lombare si anastomizza con la quarta arteria lombare ed irrora i rami ventrali di L5-S1 e S2 .Il ramo iliaco ha anastomosi con le arterie glutea superiore,iliaca circonflessa,laterale circonflessa femorale. Larteria glutea superiore la pi larga branca del tronco posteriore irrorante il grande muscolo gluteo con molteplici connessioni.

Diagnostica per immagini.