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[2]ORL 09/10/2002
Oggi cercheremo di capire le funzioni fondamentali dellorecchio che una struttura che in parte ci
fa sentire ed in parte ci fa mantenere lequilibrio.
Lorecchio e costituito strutturalmente in 3 porzioni:orecchio esterno,medio esterno. Lorecchio
esterno costituito dal padiglione che ha delle salienze e delle rilevanze e delle cavit con rilievi
principali che sono elice, antielice, trago e lobo dellorecchio.
Si continua con il canale uditivo esterno che costituito da un rivestimento in parte
fibrocartilagineo e in parte che appoggia su una struttura ossea.
Lorecchio medio che parte dalla membrana timpanica, contiene la cassa del timpano e la
membrana timpanica; poi lorecchio interno che comprende soprattutto la parte anteriore del
labirinto o coclea o chiocciola e la parte posteriore costituita dallutricolo, dal sacculo e dai canali
semicircolari.
Quindi cosa serve principalmente lorecchio?Serve, come dicevo, a trasformare il messaggio sonoro
in una decodifica, in una interpretazione a livello centrale.
A noi umani la cosa che interessa pi di tutto il messaggio verbale, la parola, cosa che non
avviene nelle altre specie e questa fine decodifica avviene mediante linvio di messaggi che passano
appunto dalla porzione esterna dellorecchio, attraverso la parte media fino alla parte interna dove
avviene la vera decodifica del messaggio sonoro.
Che cos il suono?Il suono unentit fisica costituita da una successione di vibrazioni cio onde
di compressione e di rarefazione (linsieme di unonda di rarefazione ed una di compressione
costituisce un ciclo completo).Diciamo che il suono ha due componenti principali:la frequenza e
lintensit.
La prima rappresentata dal numero dei cicli al secondo e si esprime in Herz (Hz), quindi logico
che il suono avr una frequenza pi acuta quando pi cicli al secondo saranno rappresentati x unit
di tempo e pertanto noi sappiamo che la recettibilit delluomo vale 16-20 Hz fino a 16.000-18.000
massimo 20.000 Hz.Questo range costituisce il campo uditivo normale, al di sotto di questa soglia
di udibilit abbiamo gli infrasuoni che non vengono uditi ed al di sopra avremo gli ultrasuoni che
come noto sono percepiti da alcuni animali che li sfruttano per il volo notturno.
Lintensit, invece, una pressione, quindi una forza su unit di superficie.La soglia uditiva minima
ha un entit piccolissima, cio si viaggia a livello di 10
-12
watt/m
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.
La soglia del dolore lintensit massima al di sopra della quale il paziente avverte dolore.
Come vedete il rapporto da 1 a 1000 miliardi estremamente vario e richiederebbe delle
trasformazioni in cifre assurde.Si pensato di usare una scala logaritmica in base 10 (bel), ma
troppo elevata e se ne usa una parte (decibel) e ci significa che se la soglia uditiva normale 0
non significa che non c pressione ma c una pressione minima.Si visto statisticamente qual la
percentuale media di soggetti che hanno una minima udibilit a 0 decibel quindi se la soglia x 50
soggetti su 100 esaminati a questo livello (0) vuol dire che avremo un intensit che ad un certo
valore, non zero.
Per gi per esempio il 10 decibel vuol dire che 10
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cio 10 volte tanto lintensit minima.20
decibel vuol dire 10
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cio 100 volte tanto la pressione minima della soglia uditiva minima.
Lo 0 di riferimento si esprime in SPL cio Sound Pressure Level o in Hearing Treshould Level
(HTL oHL).
Mentre la soglia 0 di riferimento va ricercata, cio va tarato lo strumento per fare esami
audiometrici singolarmente parlando, al contrario la soglia dolore si ritiene sia uguale per tutte le
frequenze e vale 120-130 SPL.
Il grafico di Wegel ci fa vedere che mentre le frequenze medie, cio tra i 500 (sulla linea di ascissa
in basso) dove sono rappresentate le frequenze, che sono le ottave di do quindi avremo 16Hz, 32Hz,
64Hz che poi vengono arrotondati a 65, 125, 250, 500 e vediamo che nelle frequenze medie la
soglia uditiva normale si aggira intorno allo 0 pressorio, invece x le frequenze pi basse e molto alte
la pressione che occorre esercitare sulla membrana timpanica perch il soggetto percepisca la stessa
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sensazione uditiva deve essere notevolmente pi elevata; quella in tratteggio in mezzo il campo
della voce di conversazione.
La voce di conversazione la cosiddetta area di comoda udibilit, cio il colloquio normale che va
dai 250 ai 4000Hz e sono le frequenze pi importanti nella valutazione della patologia uditiva con
un ambito di intensit che va dai 25-30 ai 70 dB dopo di che intervengono situazioni di non
udibilit o al contrario di eccesso di intensit quindi di cattiva discriminazione del linguaggio
verbale.
Cosa si intende per si intende per sistema acustico?Sistema acustico un sistema esterocettivo per
la percezione e la decodifica del suono, mentre il sistema vestibolare un sistema per la
propriocezione che riguarda il mantenimento dellequilibrio e dellorientamento del corpo nello
spazio.Si tratta di recettori in entrambi i casi che sono stimolati mediante un movimento
idrodinamico dalla linfa e poi vi una trasformazione di questa energia elettrochimica a livello
delle cellule acustiche nel contesto della chiocciola e nellambito del neuroepitelio vestibolare nel
labirinto posteriore cio nei canali semicircolari utricolo e sacculo.
Queste cellule risiedono, nella parte posteriore del labirinto, nelle macule e danno una informazione
sulla accelerazione lineare (otricolo e sacculo) mentre i canali semicircolari sono deputati
allinformazione dello spostamento che avviene nella accelerazione angolare.
Sezionando la rocca petrosasi pu vedere in dettaglio la membrana timpanica, la catena degli
ossicini (martello, incudine e staffa), la finestra ovale dove lavora la staffa e fino a questo punto si
parla di apparato di trasmissione del suono perch il suono provenendo dallesterno arriva al
padiglione e viene in un certo qual modo convogliato, rinforzato e trasmesso mediante trasporto
meccanico dallesterno fino ai liquidi labirintici.
Il momento del passaggio dallenergia meccanica, cio dalla trasmissione del suono, alla traduzione
del suono stesso viene a livello cocleare.Il labirinto vero e proprio una struttura scavata nellosso
con una struttura membranosa che ne ricalca limpronta.Tra le due strutture (ossea e membranosa)
vi la perilinfa. Allinterno del labirinto membranoso vi lendolinfa.La perilinfa un liquido
labirintico con una composizione vicina ai liquidi extracellari, mentre lendolinfa si avvicina come
composizione ai liquidi intracellulari.
Sezionando il canale cocleare ne vediamo gli elementi principali:scala vestibolare, scala timpanica,
condotto coclearie, membrana tettoia, membrana basilare ed il fulcro di tutto trasformazione dello
stimolo meccanico in chimico:lorgano del Corti con la galleria del Corti e le cellule acustiche
dotate di peli acustici ed dal movimento di questi peli acustici che avviene la vera e propria
trasformazione, cio linvio dellimpulso appunto per la trasformazione a livello della base di tali
cellule (nella cos detta giunzione citoneurale) della decodifica dellinizio dellimpulso
bioelettrico.Quindi abbiamo tutti i filamenti il cui insieme costituir la componente cocleare
dellottavo paio cio del nervo acustico.
Come avviene questo fenomeno?Alcune vengono sollecitate pi di altre a seconda della frequenza
in accordo ad una teoria (che deve ancora trovare conferma complete) che la teoria dellOnda
Migratoria.La chiocciola avrebbe a disposizione una tonotopia cio una capacit di vibrare in
rapporto alla frequenza in arrivo (teoria tonotopica di Von Beckesiz); per cui allarrivo di un suono
c una zona della chiocciola che sappiamo di per certo che le frequenze pi acute sono depositate
nella porzione basale della chiocciola e man mano che saliamo giro medio, apicale le frequenze
diminuiscono di intensit.Quindi in base alla frequenza in arrivo c una determinata zona della
chiocciola che entra in vibrazione.La vibrazione della perilinfa determina in modo indiretto una
oscillazione della membrana tettoria che urta e muove i peli acustici e dal quel momento avviene
nella cellula acustica la trasformazione a livello della giunzione citoneurale con la partenza del
messaggio bioelettrico cui seguir il nervo acustico, il tronco encefalico e la corteccia acustica dove
avviene la vera decodifica dei suoni.Le cellule acustiche interne sono in singola fila e quelle esterne
in file multiple da 3 a 5.Il momento fondamentale la base della cellula acustica dove avviene il
passaggio da sistema analogico a sistema digitale.
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Vi mostro una fotografia di un audiometro cio un emettitore di toni puri che serve per fare esame
audiometrico.Una persona che accusa problemi uditivi dopo una visita specialistica bene che
venga sottoposta ad un esame adiometrico.Questo consiste nellinviare suoni ad una determinata
frequenza e intensit note e stabilire qual la soglia minima di udibilit per questo
paziente.Esistono diversi tipi di audiometria: soggettiva, obiettiva e comportamentale.
La prima corrisponde a delle risposte soggettive del paziente tra cui audiometria tonale liminare e
audiometria tonale sopraliminare.Tonale perch effettuata mediante uso di toni puri con frequenze
standard. Liminare consiste nello stabilire il limite minimo della soglia di percezione del
paziente.Nellaudiometria tonale sopraliminale si inviano messaggi sopra la soglia di udibilit.
Laudiometria a risposte oggettive perch non dipendono dalla risposta del paziente:
impedenziometria e ABR.
Lesame audiometrico si effettua in una cabina insonorizzata silente per ovvi motivi di isolata con
materiale fonoassorbente e con una finestra attraverso cui si vede il paziente.
Le risposte vengono effettuate semplicemente per alzata di mano o mediante la pressione di un
pulsante che indichi la risposta.Si fa quindi una ricerca di soglia per determinate frequenze.
Come si effettua esame audiometrico soggettivo?Chiudendo il paziente in cabina e invitandolo ad
alzare la mano o a premere il pulsante alla ricevimento del minimo messaggio sonoro effettuato o in
cuffia (con standardizzazione il colore rosso per lorecchio destro ed il colore blu per il sinistro)
oppure in campo libero, anche se solitamente si fa in cuffia.Si chiede al paziente qual lorecchio
che sembra a lui migliore e si incomincia appunto da questo per allenare adeguatamente il paziente.
Lesame per via aerea fatto con la cuffia perch il suono provenendo dalla cuffia arriva al
padiglione, percorre il canale uditivo esterno, incide sulla membrana timpanica e attiva il sistema
timpano-ossiculare e mediante il movimento della staffa trasporta ai liquidi labirintici il movimento
stesso.Oltre alla via aerea esiste una via ossea cio possiamo saltare il condotto uditivo esterno e
fare percepire il suono direttamente allosso del paziente in particolare alla chiocciola valutando
direttamente la capacit uditiva neurosensoriale del paziente stesso; questo perch studiamo dalla
chiocciola in su escludendo il problema della trasmissione.
Prima di fare esame audiometrico bisogna vedere che non abbia patologie banali del canale esterno
(come i tappi di cerume che occludendo il condotto uditivo esterno determiner una perdita
trasmissiva che pur essendo di solito di entit modesta va rimossa) o patologie pi gravi come la
perforazione timpanica,otite cronica con secrezione in questi casi avremo una perdita uditiva di tipo
conduttivo salvo che non ci sia un danno anche dellapparato di percezione.
Aspetti di convenzione internazionale:
SENZA MASCHERAMENTO
VIA AEREA orecchio destro cerchio rosso
orecchio sinistro croce blu
VIA OSSEA 1 orecchio destro freccia rossa verso destra >
orecchio sinistro freccia blu verso sinistra <
CON MASCHERAMENTO
VIA AEREA orecchio destro triangolo chiuso
orecchio sinistro quadrato blu
VIA OSSEA orecchio destro freccia chiusa rossa verso destra |>
orecchio sinistro freccia chiusa blu verso sinistra <|
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Si dice mascherata perch q.do facciamo lesame audiometrico c la possibilit che il suono
inviato per via aerea venga percepito dalla via ossea dellorecchio migliore che pu essere
lorecchio che non sto easaminando e pu darci una curva fantasma bisogna quindi mascherare
lorecchio con un suono di mascheramento che maschera lorecchio migliore e si cerca comunque
di trovare la soglia della via aerea dellorecchio che stiamo studiando.
Normoacusia= udito normale di paziente che d risposte ottimali a tutte le frequenze in entrambe le
orecchie. Socio-acusia =rumore ambientale che alla lunga d alterazione della soglia uditiva
minima e quindi normoudente tra 0-15dB fino a 20 dB.
Al di l della soglia si parla di ipoacusia=minore abilit a sentire i suoni e pu essere lieve, media
ed elevata entit monolaterale e bilaterale.
Anacusia=incapacit di sentire a nessun livello da un orecchio solo quindi solo monolaterale.
Cofosi= sordit totale bilaterale.
Il sordo anche muto dunque nessuno nasce sordomuto: sordi si nasce e muti si diventa.La cofosi
neonatale un problema di grandissima importanza che va evidenziato.Una volta cerano molti
sordomuti perch non ci riponeva il problema e poi perch mancavano i mezzi per risolverla.
Ipoacusia ha tre grossi gruppi percettiva,recettiva,o recettoriale o neurosensoriale si equivalgono e
riguardano chiocciola e/o nervo acustico e/o vie acustiche centrali dunque sar ipoacusia neuro
sensoriale cocleare da patologia del nervo dellottavo paio o da patologia delle vie acustiche centrali
cio del tronco encefalico della corteccia o una forma che pu riguardare tutte queste forme.
Poi abbiamo ipoacusia trasmissiva o conduttiva quando interessa ESCLUSIVAMENTE un tratto
DELLAPPARATO DI TRASMISSIONE:condotto uditivo esterno,membrana timpanica,ossicini,
finestra ovale punto. In cui termina sistema timpano ossiculare.In questo caso ipoacusia trasmissiva
non deve aver inciso sul funzionamento dellapparato di percezione.Se questo avviene si parla di
ipoacusia mista:avremo una componente trasmissiva ed una componente e neurosensoriale.Anche
qui avremo diversi gradi:ipoacusia lieve, media, grave.
Gli audiogrammi riportano sotto in ascissa le frequenze di uso pi comune:250, 500, 1000, 2000,
4000, 8000 Hz; si parla anche di chiolocilci:1 chilociclo=1000Hz.
Si parte da 1000 Hz e si incomincia a testare i paziente,dopodich si aumenta la frequenza a 2000,
4000, 8000 e poi alla fine si ritesta il 1000 per sicurezza prima di andare verso le frequenze medio-
gravi. Fino a 15 dB di perdita si pu considerare il soggetto normoudente.
Lesame audiometrico di un soggetto con ipoacusia avr sempre caratteristiche tali per cui la via
ossea non sar mai peggiore della via aerea perch lo studio della via aerea ci d la capacit uditiva
specifica dellapparato di recezione del suono, mentre la via ossea ci d linsieme della via di
trasmissione pi il sistema neuro sensoriale quindi al massimo il paziente potr sentire tanto quanto
sente per via aerea quanto sente per via ossea. Un soggetto che ha una ipoacusia neuro sensoriale
pura con un apparato di trasmissione integro avr la via ossea che si sovrappone alla via aerea, ma
mai la via ossea sar peggiore della via aerea.La via ossea lo studio della capacit uditiva del
soggetto e quindi ci d un livello di recezione del suono. Prima di arrivare alla coclea c sempre
lapparato di trasmissione quindi noi possiamo valutare la via ossea a prescindere dalla via
trasmissiva per lo stimolo sonoro che arriva alla chiocciola quello reale quindi ci potr essere una
sovrapposizione della componente trasmissiva se il paziente ha anche una patologia a carico
dellapparato di trasmissione e dunque ci sar un gap, un ulteriore peggioramento tra la via ossea e
la via aerea, per la via ossea non potr essere mai peggiore della via aerea, ma pu al massimo
coincidere.
In unipoacusia di trasmissione avr una via ossea normale, quindi un apparato recettoriale
(chiocciola, nervo e vie acustiche centrali) normale, il problema riguarda lapparato di trasmissione
in un punto qualunque del tratto che va dal padiglione al i liquidi labirintici.Tipico dellotosclerosi
che ha tipicamente una rigidit dellossicino profondo mediale della staffa una malattia ereditaria
che si manifesta a varie et e d come esito una fissit della staffa ed il sistema ossiculare non riesce
pi a trasferire londa sonora dallesterno verso i liquidi labirintici perch la staffa non si muove pi
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non fa pi da pistone che dovrebbe comprimere i liquidi labirintici quindi indurre quellonda
migrante che fa muovere la membrana tettoia, stimolare le cellule acustiche ed inviare messaggio di
trasformazione.
Nellipoacusia di percezione la via aerea uguale alla via ossea quindi non abbiamo un problema a
carico della trasmissione del suono bens a carico della ricezione, cio lapparato di trasmissione
funzione, ma dalla chiocciola in su qualcosa non va.Un esempio del genere, detto a corda molle,
pu essere tipico della sindrome labirintica tipica della malattia di Menire che associa una
ipoacusia percettiva, quindi un danno cocleare, con un danno vestibolare.Tra il vestibolo e la
chiocciola c un canale di comunicazione e spesso capita che nella patologia che riguarda
lorecchio interno avremo dei problemi che riguardano il sistema uditivo vero e proprio e il sistema
. che sono lorecchio interno che sono ununit morfo-funzionale che lavora in
sinergismo.
Limpedenziometro (usato nellaudiometria oggettiva) misura limpedenza cio la difficolt che
ha il suono a progredire dallesterno fino al sistema di percezione del suono.MEA=middle ear
analyzer perch impedenziometria ci d una valutazione dellorecchio medio (membrana timpanica,
martello, incudine, e staffa e aria perch orecchio medio se non ha aria al suo interno non pu
funzionare).
Che cos deputato allo scambio gassoso tra esterno ed interno?La tuba di Eustachio che un canale
che sbuca nel rinofaringe e mantiene attraverso un sistema valvolare la pressione dellorecchio
medio uguale a quella esterna dunque di 1 atmosfera e fa s che londa acustica riesca a lavorare
fino al raggiungimento del movimento stapediale.
Il contrario dellimpedenza la sucittanza cio la possibilit che ha il movimento meccanico
dellonda di progredire.
Qui in alto vediamo il grafico a forma di cappello di carabiniere centrato sullo zero quindi timpano
funziona bene.Si effettua inserendo una sonda nel condotto uditivo esterno costituita da tre tubicini:
uno invia un tono sonda perch orecchio per funzionare ha bisogno di uno stimolo, poi c un
meccanismo di pressione e depressione ed il terzo tubicino registra la risposta.
Il tappino deve essere a tenuta perch il sistema conduttivo deve essere sigillato, la pompa
decrementa da una certa pressione di 200 a 0 fino a 200 (depressione).Limpedenza del sistema
minima, quindi uguale a 0, quando la pressione del condotto uditivo esterno uguale a quella della
cavit del timpano, quindi il funzionamento ottimale avviene in queste condizioni.
Sotto abbiamo una rappresentazione del cosiddetto riflesso stapediale che consiste nella
manifestazione dellirridigimento del sistema timpano ossiculare.Questo perch intorno a 75dB si
contrae stapedio x impedire che eccessivo infossamento della staffa possa determinare una lesione
meccanica della porzione neuroepiteliale della chiocciola:tipico esempio del trauma acustico acuto
come successivamente ad uno scoppio o in persone che lavorano in ambienti particolarmente
rumorosi.C comunque un limite alla depressione allinterno dellorecchio oltre il quale si verifica
un trasudato che pu diventare essudato e dare origine allotite media.Quindi in caso di formazione
di liquido nellorecchio medio, dato che i liquidi non sono comprimibili, il grafico non presenter
un andamento a picco n centrato sullo 0 n spostato verso la depressione, ma sar una linea piatta e
dimostrer che non c pressione o depressione ma che c liquido nellorecchio.
Limpedenziometria deve essere sempre associata allesame audiometrico e pu dare anche
importantissime informazioni sulla presenza di danno stapediale (quindi con lo studio della
reflessiologia) e sulla situazione dellorecchio medio.In caso di otosclerosi avr un timpanogramma
normale perch timpano e sistema ossiculare fino all incudine funziona ma non essendoci
movimento staffa non avr riflesso stapediale quindi parleremo di assenza di riflesso stapediale.
Potenziali evocati acustici del tronco detti anche ABR (Auditory Brainstem Response) o PEU
(Potenziali Evocati Uditivi) esame di audiometria oggettivo perch paziente non deve fare nulla e si
effettuano o nelle persone non collaboranti (malati,bambini o nelle pretestazioni di lesivit) o per
studiare informazioni sul tratto cocleo retrococleare con tipica indicazione nel neurinoma acustico.
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I potenziali acustici sono come un encefalogramma delle vie acustiche e il calcolatore elimina i
potenziali dazione delle vie somatoestesiche o comunque del complesso elettroencefalografico e ci
evidenzia solo i potenziali delle vie acustiche:si pongono degli elettrodi uno al vertice, uno sopra la
gabella e due nei due lobi delle orecchie e si inviano degli stimoli acustici molto brevi che danno
come risposta un tracciato con la successione di una serie di 7 onde, anche se quelle che
interessano solo 5 e ad ogni picco, o onda, corrisponde una struttura anatomica e di queste onde si
valutano lampiezza, la morfologia, la latenza relativa e assoluta.
1 onda corrisponde al potenziale dazione dell8 nervo cranico,
2 onda corrisponde ai nuclei cocleari,
3 onda corrisponde al complesso olivare,
4 onda corrisponde al lemnisco laterale
5 onda corrisponde al collicolo inferiore.
Esiste un trucco per memorizzarne la serie:ci si basa sullacronimo ECOLI (che dovrebbe
richiamare Escherichia Coli)
E sta per ottavo dallinglese eight,
C sta x coclea,
O sta per olivare,
L sta per lemnisco laterale
I sta per collicolo inferiore.
Prima di ognuno di questi esami specifici ci deve essere una visita da uno specialista e lesame
audiometrico di base il primo step verso ulteriori accertamenti.
Audiometria comportamentale quella svolta nei bambini (per i neonati invece si fanno i
potenziali evocati),che serve per poter scremare velocemente la capacit uditiva di un bambino
molto piccolo come per esempio facendo suonare un campanellino per vedere se bambino si orienta
verso la parte da cui proviene il suono; il peep-show e play audiometry che unaudiometria
condizionata in cui si condiziona il bambino ad accendere una luce quando si presenta sullo
schermo un giocattolini.
Dopo i 5, 6 anni si pu passare ad unaudiometria tradizionale o alla impedenziometria perch si sa
che nei bambini la patologia pi diffusa adeno-tonsillare e soprattutto le adenoidi che ostruiscono
la tuba di Eustachio.Nei casi dubbi si fanno i potenziali evocati.
SISTEMA VESTIBOLARE
Lorecchio interno deputato tra laltro alla funzione di mantenere lequilibrio che una sensazione
di benessere rispetto allambiente che ci circonda.
Pi la base di appoggio larga pi lequilibrio conservato; al contrario la vertigine una
sensazione di alterazione tra corpo e ambiente che ci circonda.
Lesame obiettivo otoneurologico consiste alla lettera in un esame audiometrico e vestibolare.
La parte meramente otoneurologica riguarda lo studio del sistema vestibolare.E un esame clinico
non strumentale quindi non effettuato con gli strumenti come potrebbe essere lesame vestibolare
vero e proprio con la sedia rotatoria o con altri mezzi di che abbiamo a disposizione perch in
vicinanza della crisi acuta pu rivelare dei sintomi o segni che poi possono sparire e non essere pi
clinicamente visualizzati e pu dare delle informazioni che possono non essere visualizzate anche a
distanza di breve tempo con manovre strumentali appropriate.
Se un paziente accusa il sintomo vertiginoso importantissimo fare una valutazione il pi rapida
possibile ed il primo approccio da fare ad un paziente vertiginoso la prova oculomotoria perch il
sistema vestibolare strettamente correlato al sistema vestibolo-oculo-motorio che mantiene la
visione dellorizzonte rispetto ai movimenti della testa ed un alterazione della stabilizzazione della
immagine visiva si fa attraverso l studio di questi movimenti:
Saccadici
Smooth pursuit
Nistagmo
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I primi due sono volontari mentre il terzo involontario. I primi due si studiano mediante la
seguente procedura:si prende una biro e, muovendola in diverse direzioni dello spazio, si dice al
paziente vertiginoso di seguirne la mira; cos facendo noi possiamo valutare la funzione anatomica
della muscolatura di globi oculari per escludere delle paresi.Quindi faremo seguire spostando la
mira sia rapidamente che lentamente avremo cos un movimento di inseguimento rapido e lento.
Il nistagmo vestibolare invece un movimento tonico-clonico perch c una fase di contrazione
ed una di rilasciamento coordinato, perch riguarda entrambi i globi oculari, involontario, quindi
riflesso e quasi sempre ritmico dei globi oculari
Il nistagmo periferico un movimento tonico-clonico dei globi oculari, un elemento
semeiologico importantissimo del paziente vertiginoso, ed appunto periferico quando interessa la
struttura recettoriale del vestibolo in particolare i canali semicircolari laterale, superiore, posteriore.
E generalmente ritmico proprio perch riguarda la struttura neurosensoriale ed diretto verso il
labirinto sano salvo nei casi di forme irritative in cui diretto verso il labirinto malato come nei casi
di malattia di Meniere (labirintite) e quindi si dice che il nistagmo batte verso il lato malato.
Proprio perch il nistagmo tonico-clonico ha due fasi una lenta ed una rapida. Nellosservazione
diretta per convenzione si valuta la fase rapida (cio la fase tonica) perch pi facile da vedere.
Quindi noi parleremo di direzione del nistagmo quella che coincide con la fase rapida del nistagmo
e si dir che il nistagmo batte a destra verso il labirinto sano quando la fase rapida del nistagmo
batte verso destra e parleremo di nistagmo di primo grado ed il grado non sempre in relazione alla
gravit della patologia anche se pu esistere correlazione con i fenomeni neurovegetativi che si
associano alla situazione sgradevole nel paziente affetto da patologia labirintica acuta.Normalmente
un nistagmo vestibolare periferico riguarda la patologia periferica acuta e quindi avremo una
labirintite normalmente virale (o idiomatica perch non si capisce da dove sorga nonostante gli
esami) che pu riguardare i liquidi labirintici veri e propri oppure o una neuronite vestibolare, ma
comunque una patologia periferica quando ancora interessa il nervo vestibolare che il contingente
vestibolare del nervo acustico formato appunto da un contingente vestibolare ed uno cocleare che
rappresenta il nervo acustico vero e proprio.
Il nistagmo vestibolare centrale, invece, pi complesso e varia a seconda della zona lesa.E
generalmente aritmico, a differenza del nistagmo periferico che ritmico perch rispecchia una
certa lesione del recettore e sar un deficit cadenzato:ad una zona di non funzionamento corrisponde
questo stimolo nistagmico che ha una certa sequenza.
Il nistagmo pu essere:
Spontaneo
Rivelato o evocato
Provocato
Il primo quello che si evidenzia in presenza di una patologia consolidata o acuta del vestibolo ed
spontaneo perch prescinde dalla stimolazione strumentale e nellosservazione diretta si vedranno
gli occhi muoversi da una parte e dallaltra in maniera coordinata e continuativa quasi ritmica e non
esauribile ed sempre presente meglio visibile con gli occhiali a 20 diottrie (di Frentzel) che
eliminano il riflesso di fissazione che pu inibire la presenza del nistagmo soprattutto nelle forme
periferiche.
Il secondo evocato in determinata postura del paziente.Di solito lo si fa mettere supino, poi su un
fianco, poi supino ancora e poi sullaltro lato e cos si evoca il nistagmo.
Il terzo provocato da uno stimolo strumentale che passa dallesame standard (che lesame
calorico) agli esami pi sofisticati come quello elettronistagmografico.
Il nistagmo si verifica ad un solo occhio quando laltro paralizzato, ma normalmente bilaterale.
Il nistagmo che batte a sinistra (o destra) guardando a sinistra (o destra) si dice essere di primo
grado; se il nistagmo fosse presente anche nella posizione di sguardo primario (cio guardando
davanti) e battesse a sinistra (o destra) allora si parla di nistagmo di secondo grado che batte a
sinistra (o destra);se facendo guardare il paziente verso destra (o sinistra) e il nistagmo batte verso
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sinistra (o destra) allora si dice che un nistagmo di terzo grado a sinistra.Bisogna sempre
indicare il lato da cui batte il nistagmo.
I parametri del nistagmo provocato sono la direzione o asse della fase rapida:il nistagmo che batte a
sinistra nella fase primaria (quindi nistagmo di secondo grado) avr un andamento rettilineo quando
lasse pupillare avr un andamento rettilineo, si parler di nistagmo rotatorio quando ci sar un
movimento pi o meno accentuato dei rotatori torsionali, nistagmi misti quando si associano queste
due situazioni.
I nistagmi provocati attraverso lesame strumentale si studiano sempre nella posizione primaria
dello sguardo e si parler sempre di nistagmo provocato di secondo grado.La morfologia bifasica o
pendolare riguarda il fatto che normalmente il nistagmo ha una componente rapida di contrazione e
lenta di ritorno e quindi si parla di pendolare quando non c questa differenza tra le due fasi
Frequenza:in risposta ad uno stimolo strumentale si avr un nistagmo con una certa
frequenza, si prende cronometro e si contano le scosse della fase rapida.Al disotto di 40
scosse al minuto si dice che ha una frequenza lenta, tra 40-100 ferquenza normale
(solitamente intorno ai 70,80 scosse al minuto) al di sopra di 100 scosse si ha una frequenza
rapida.
Grado di un nistagmo gi stato visto.
Ampiezza del nistagmo :escursioni che non superano i 5 gradi e quindi nistagmo piccolo, 5-
15 gradi nistagmo medio, pi di 15 gradi nistagmo ampio.
Se la fase rapida molto ampia ci sar anche una fase lenta ampia e quindi se la frequenza
elevata il numero di scosse sar elevato.
Ritmo:importante ai fini della discriminazione tra patologia periferica e centrale.Se le
scosse provocate sono ritmiche siamo di fronte, spesso, ad una patologia periferica; se le
scosse sono aritmiche la maggior parte delle volte avremo una patologia centrale.Ci sono
anche delle patologie intermedie come nelle lesioni iuxtanucleari dove siamo un po tra la
periferia e d il centro.
Congruenza: se sono congruenti o dissociati cio se esiste una lieve dissociazione tra il
movimento di uno o dellaltro occhio.
Monofasici o polifasici:quando lo stimolo induce un raggruppamento di scosse oppure
mantengono una ritmicit omogenea:possono essere ritmici, poi diventare multipli, dei
piccoli raggruppamenti, poi diventare nuovamente ritmici
Evoluzione:permanenti, transitori, parossistici, alternati; tali caratteristiche riguardano
anche i nistagmi spontanei.
Al primo tipo ( nistagmi permanenti) appartengono quelli omogenei, ma anche quelli
esistenti dalla nascita e che danno disturbi di carattere minore al paziente perch si instaura
una sorta di adattamento a tale condizione.
I nistagmi parossistici sono tipicamente presenti nelle canalo-litiasi e nelle cupolo
canalolitiasi.In casi particolari vi liberazione di materiale allinterno dei liquidi labirintici.
Quel materiale che poi sostanza amorfa si deposita sulle macule dei canali semicircolari, si
libera e va in giro per queste strutture. In condizioni normali non succede nulla perch
questo materiale in posizione di riposo, ma in posizioni critiche il paziente se si pone in
una certa posizione (sempre quella) avverte una sensazione vertiginosa acuta con la
comparsa allosservazione di nistagmo parossistico definito come tale perch ha una latenza
brevissima ed una salva di scosse molto ravvicinate e di breve durata. Dunque ogni volta che
il paziente si mette in quella posizione ha tali crisi. E unentit labirintica particolare, ma
che sta diventando sempre pi di riscontro. Posizionando il paziente su un fianco (per
esempio il destro) se il nistagmo batte verso destra e quindi verso terra si definisce
nistagmo geotropo, se batte invece verso sinistra si dir che apogeotropo.
Pu esserci una patologia per effetto di questa mobilizzazione che interessa il materiale
contenuto nei liquidi dei canali semicircolari laterali o posteriori (canalolitiasi laterale e
posteriore). Mai sar coinvolto il canale semicircolare superiore perch per gravit non sar
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mai in grado di determinare questo spostamento di massa. Le caratteristiche di questo
nistagmo da posizionamento permettono di fare la diagnosi.La visione nella patologia
periferica spesso inibisce la presenza di nistagmo sia spontaneo che provocato; poi si valuta
la latenza, la durata
Quindi ricapitolando il sistema vestibolare partecipa al mantenimento dellequilibrio agendo sul
movimento della muscolatura dellocchio (sistema vestibolo-oculo-motore) pertanto quando si parla
di nistagmo vero e proprio si parla di sistema vestibolo oculo motore.Il resto invece il controllo
della postura cio il sistema propriocettivo vestibolo spinale;in parole povere il nistagmo un
aspetto parcellare dellinsieme del riflesso motorio perch ha a che fare con la muscolatura e poich
lesame del movimento oculomotore si pu fare agevolmente quello su cui si basano tutti gli studi
e tutti gli accertamenti.
ESAME OTOVESTIBOLARE (OTV)
Spesso si inoltrano pazienti a fare questo esame pur presentando sintomi molto vaghi.
Tale esame comprende una parte audiometrica ed una vestibolare quindi siccome lunit morfo
funzionale quella cocleo vestibolare importantissimo esaminare il paziente dal punto di vista
uditivo prima ancora di sottoporlo ai test vestibolari.Quindi prima bisogna fare una visita
specialistica con anamnesi (vedere se la patologia recente o di lunga durata, le modalit
dinsorgenza) poi lo studio delle deviazioni segmentarie toniche.Cio si pone il paziente seduto e
si fa la prova della deviazione degli indici e si vede la prevalenza del tono della muscolatura e
chiaramente ci sar una deviazione segmentaria dalla parte del vestibolo che funziona di meno
oppure ci possono essere dei casi in cui vi dominanza del vestibolo da un lato che spinge verso il
lato sano.Tali deviazioni segmentarie toniche servono a studiare il sistema spinale cio la situazione
vestibolo spinale e tutto il sistema muscolare osteotendineo e propriocettori.
In appendce al discorso sulla cupo- canalo-litiasi si pu dire che una volta diagnosticata la vertigine
parossistica da posizione critica si possono fare le manovre liberatorie, cio tecniche che
consentono di riposizionare i canalo liti che sono andati in giro.Le prove caloriche calde e fredde
consistono nello stimolo non fisiologico, ma comodo perch semplice e necessitano infatti solo di
acqua calda a 20 gradi o 44 gradi, una siringa, un ago bottonuto ed un paio di occhiali di Frentzel.Il
primo esame da fare resta comunque sempre lesame audiometrico perch si vede se c un danno
globale cocleo vestibolare e poi si studia in profondit con altri esami.
Prova di Romberg:si invita il paziente a mantenere lequilibrio in stazione eretta con gli occhi
chiusi.
Prova di Fukura
In caso di otite cronica non faremo mai una prova calorica, ma faremo una prova.
Ok, mi sembra tutto se ci sono domande o domande le segnate e me le sottoponete in sede di
esercitazione.