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NAPOLI 1 CENTRO
AUTOCERTIFICAZIONE DI ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA PER MOTIVI DI REDDITO
Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica n.445t2000 consapevole della responsabilit penale, per le false dichiarazioni,la falsit negli atti o l'uso di atti falsi
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sottoscrittola_
natola a residente
Codice fiscale
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(obblieatorio per eventuali comunicazioni)
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MEDICO CURANTE:
Con
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seguente nucleo familiare (indicare F per figlio, C per coniuge, A per altro nella prima colonna):
Cognome e Nome Codice fiscale
Medico curante
DICHIARA di aver diritto alla esenzione per motivi di reddito, ai sensi AeUa tgge n- SSZI1S e successive modificazioni ed integrazioni, sulla base dei redditi dell'anno d'imposta precedente
barrare la casella che interessa
E01 E;02
Soggetto con meno di 6 anni o pi di 65 anni con reddito tamitiar inferiore a 36.151,98 euro (ex art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed integrazioni) Disoccupati - e loro familiari a carico - con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a 1 1.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico (ex art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed integrazioni)
E03
Titolari (ultrasessantacinquenni) di assegno (ex pensione) sociale - e loro familiri a art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed integrazioni)
caricoiex
804
E05
Titolari di pensione al minimo con pi di 60 anni e loro familiari a carico - con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico (ex art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed inteorazioni) Soggetti appartenenti ad un nucleo familiare con reddito ISEE non superiore a euro 10.000
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La ASL attiver il controllo della dichiarazione resa (D.M. 1llt2l20}9 Art. I comma 7, lettera c)
Allegare fotocopia di: documento di riconoscimento, codice fiscale e tesserino sanitario di tutti gli aventi diritto
Per l'esenzione E05 alleeare modello ISEB in corso di validit
IL PRESENTE MODULO,