Modulo da inviare via fax al numero 06 58 16

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA EX ARTT. 46 E 47 D.P.R. 445 DEL 28/12/2000

ISEE CORRENTE – Redditi e trattamenti assistenziali, previdenziali e indennitari, incluse carte

di debito, a qualunque titolo percepiti da amministrazioni pubbliche, non già inclusi nei redditi da
lavoro dipendente, pensione o assimilati percepiti in qualità di richiedente nei 12 mesi (o 2 se
Tipologia A) precedenti a quello della richiesta della prestazione (Non devono essere indicati i
trattamenti percepiti in ragione della condizione di disabilità)

Il sottoscritto Nome ______________________________ Cognome ____________________________

Codice fiscale ___________________, dichiarante della Dsu sottoscritta il ___________, protocollo Inps
__________________________

DICHIARA
che per i sottostanti componenti del nucleo familiare che richiedono l’Isee Corrente:
o NON vi sono redditi e trattamenti in oggetto percepiti, in qualità di richiedenti, durante il periodo
temporale considerato ai fini dell’Isee Corrente
o Vi sono redditi o trattamenti in oggetto percepiti, in qualità di richiedenti, durante il periodo
temporale considerato ai fini dell’Isee Corrente, come di seguito elencati e come da formale
documentazione che sia allega

COGNOME NOME TIPO DI REDDITO/TRATTAMENTO IMPORTO

E ALLEGA LA RELATIVA DOCUMENTAZIONE

E' consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall'Amministrazione procedente verranno
applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione
non veritiera (art. 26 L. 15/1968 e art. 11 comma 3, D.P.R. 403/98).

E' a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui al D. Lgs. 30.6.2003 n.196 (Legge sulla
Privacy), avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti della citata norma.

Si allega la seguente documentazione:

- copia leggibile del documento di identità;
- documentazione relativa a redditi e trattamenti percepiti ed indicati in elenco

Data,

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