Al Comune di

Codice ISTAT

Ufficio destinatario

Comunicazione di inizio lavori
Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380
Il sottoscritto
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Residenza
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Telefono Fax E-mail PEC (domicilio digitale)
in qualit di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non la persona fisica)
Ruolo
Denominazione/Ragione sociale Tipologia
Sede legale
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Codice Fiscale Partita IVA
Telefono Fax
Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione
in relazione al procedimento edilizio
Tipo di procedimento (permesso di costruire, denuncia di inizio attivit, ecc.) Numero/Protocollo Data
riguardante l'immobile sito in
Tipo Codice catastale Sezione Foglio Numero Subalterno Categoria Mappa
Provincia Comune Indirizzo Civico Barrato Piano Mappa
Ulteriori particelle o subalterni (allegare il modulo "ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento")
il procedimento riguarda ulteriori particelle o subalterni
Destinazione d'uso principale
Titolo sottoscrivente
intestatario unico
primo intestatario di altri soggetti
COMUNICA
la data di inizio dei lavori
Data inizio lavori
Valendosi della facolt prevista dall'articolo 46 e dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n.
445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n.
445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsit in atti,
DICHIARA
di essere soggetto abilitato alla presentazione della comunicazione in quanto
Titolo sottoscrivente (proprietario, comproprietario, ecc.)
Notaio Data contratto Numero repertorio
che l'impresa esecutrice la seguente, rappresentata da
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Residenza
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Telefono Fax E-mail PEC (domicilio digitale, una casella mail non PEC non sar ritenuta valida)
in qualit di
Ruolo
Denominazione/Ragione sociale Tipologia
Sede legale
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Codice Fiscale Partita IVA
Telefono Fax
Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione
iscritto
Sede Operativa
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Matricola INPS Sede competente
Codice INAIL Codice cassa edile Provincia
Contratto applicato nei confronti dei dipendenti
Imprese edili e industria Imprese edili artigiane Cooperative edili Non ha dipendenti
in possesso del Documento Unico di Regolarit Contributiva
Numero di protocollo Numero C.I.P. Emesso il Da
Inps Inail Cassa edile
allega dichiarazione di avvenuta verifica della documentazione di cui all'articolo 90, comma 9, lettera a) e lettera
b) del Decreto Legislativo 09/04/2008, n. 81
DICHIARA INOLTRE
che tutti i soggetti coinvolti nel procedimento sono stati nominati all'atto di presentazione dell'istanza
di nominare altri soggetti coinvolti nel procedimento
(i nominativi sotto indicati saranno aggiunti ai soggetti precedentemente comunicati)
direttore dei lavori
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione
Studio Professionale
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Telefono Fax E-mail PEC (domicilio digitale, una casella mail non PEC non sar ritenuta valida)
responsabile del cantiere
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione
Studio Professionale
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Telefono Fax E-mail PEC (domicilio digitale, una casella mail non PEC non sar ritenuta valida)
professionista incaricato della certificazione energetica
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione
Studio Professionale
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Telefono Fax E-mail PEC (domicilio digitale, una casella mail non PEC non sar ritenuta valida)
(ai sensi dell'articolo 16 della Deliberazione della Giunta Regionale 22/12/2008, n. 8/8745, il professionista incaricato della certificazione energetica non pu svolgere
anche le funzioni di progettista, direttore dei lavori, responsabile servizio prevenzione e protezione, coordinatore sicurezza e salute durante la progettazione
dell'intervento, coordinatore sicurezza e salute durante l'esecuzione dell'intervento e rappresentante dell'impresa esecutrice)
responsabile dei lavori
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione
Studio Professionale
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Telefono Fax E-mail PEC (domicilio digitale, una casella mail non PEC non sar ritenuta valida)
coord. sicurezza e salute esecuzione intervento (CSE)
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione
Studio Professionale
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Telefono Fax E-mail PEC (domicilio digitale, una casella mail non PEC non sar ritenuta valida)
altro professionista (1) Ruolo:
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione
Studio Professionale
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Telefono Fax E-mail PEC (domicilio digitale, una casella mail non PEC non sar ritenuta valida)
altro professionista (2) Ruolo:
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione
Studio Professionale
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Telefono Fax E-mail PEC (domicilio digitale, una casella mail non PEC non sar ritenuta valida)
societ (1) Ruolo: rappresentata da
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Residenza
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Telefono Fax E-mail PEC (domicilio digitale, una casella mail non PEC non sar ritenuta valida)
in qualit di
Ruolo
Denominazione/Ragione sociale Tipologia
Sede legale
Provincia Comune Indirizzo Civico CAP
Codice Fiscale Partita IVA
Telefono Fax
Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione
iscritto
Elenco degli allegati
(barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale)
n ulteriori intestatari del procedimento
dichiarazione di avvenuta verifica della documentazione di cui all'articolo 90, comma 9, lettera a) e lettera b) del
Decreto Legislativo 09/04/2008, n. 81
copia della notifica preliminare di cui all'art. 99 del D.Lgs. n. 81/2008 o dichiarazione di esenzione
ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento
copia del documento d'identit
(da non allegare se l'istanza presentata in modalit telematica o se la firma autografa apposta di fronte a un pubblico ufficiale)
altri allegati (specificare)
Luogo Data Il dichiarante Firma direttore dei lavori
Firma rappresentate societ (1)
Firma professionista incaricato della
certificazione energetica
Firma responsabile cantiere Firma responsabile lavori
Firma coordinatore sicurezza e salute durante
la progettazione dell'intervento
Firma coordinatore sicurezza e salute durante
l'esecuzione dell'intervento
Firma rappresentante impresa esecutrice
dell'intervento
Firma altro professionista (1)
Firma altro professionista (2)
I dati acquisiti saranno trattati in conformit alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196).