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Corso di Aggiornamento Nazionale Nuove strategie in Neurofisiologia clinica Uptade sul Dolore Neuropatico e cranio-faciale Palermo 11-13 Marzo

2010

IL DOLORE NELLA M. DI PARKINSON


Rocco Quatrale, Mariachiara Sensi, Gentiana Xhyheri, Valeria Tugnoli
U. Neurologia - U.O.S. di Neurofisiologia D.A.I. Neuroscienze-Riabilitazione Ferrara

Dolore

Sintomo Iniziale di MP

Sir J.Parkinson nel 1817 descrive .the right arm, in which the palpitation began, was said to have very violently affected with rheumatic pain to the finger ends Charcot nel 1877 descrive rheumatoid or neuralgic pain, which are occasionally most severe, occupying the member which shall soon be seizedby convulsive agitation Sir W.Gowers nel 1888 (Manual of diseases of Nervous System) scrive . Cutaneours sensibility is never affected in paralysis agitans, but subjective sensations are frequent. Aching pains of the limbs, more or less rheumatic in character, are occasionally complained, preceding the onset in rare cases..

Sintomi Sensitivi nella MP


Dolore localizzato a Foot pain (young onset PD) Proximal limb pain Axial pain Painful dystonia Regione genitale Regione volto (mandibola, mento) Regione orale Crampi muscolari RLS Parestesie (numbness, burning, tingling) Acatisia Tremore interno (dispnea) (fatica)

Causa di under diagnosis di MP

Misdiagnosis
177 pazienti con MP

(REICH S. 2002)

51 diagnosi corretta (29%) 50 diagnosi errata (28%) 76 diagnosi rimandata (62%)


% 24 19 18 10 7 4 3 1 Spalla congelata RLS SLA Siringomielia Artropatia Miastenia STC Fibromialgia Neuropatia <2 <2 <2 <2 <2 <2 <2 <2 <2

Falsi negativi Tremore essenziale Back injury Patologia spalla/mano Normale Stroke SM Iatrogeno Caffeina

1. Fase Diagnostica Sintomo iniziale Causa di misdiagnosis 2. Fase MP accertata Scarsi dati epidemiologici in relazione alle varie fasi di malattia Quadri algici diversi Diversa terapia Non noto il ruolo della L-Dopa e D-Agonisti (in alcuni studi migliora, in altri indifferente o peggiora dolore) Dolore interferisce con Qualit di Vita Dolore Cattivo controllo motorio

Esordio Dolore al collo e al dorso da rigidit delle spalle e del collo Dolore alle gambe da RLS o distonia

Stadi Avanzati Discinesia Acatisia Distonia durante Off Patologie radicolari o muscolo-scheletriche

Classificazione del Dolore nella MP secondo Ford (1998)


1.

2. 3. 4. 5.

Dolore muscolo-scheletrico (rigidit, malattia reumatologica, alterazioni scheletriche) Dolore radicolare o neuropatico Dolore distonico Dolore centrale o primario Acatisia

. e secondo Serratrice e Michel (1999)


Pain PD-Related (muscolo scheletrico) crampi o parestesie secondari a rigidit, distonia, periodi off Pain non PD-Related radiculopatia, posturale, osteoarticolare, muscolare.

1. 2.

3. 4. 5.

Neuropatico o nocicettivo IPD-Related pain risponde al trattamento IPD, pi evidente dal lato del PD, senza altra causa chiara, rispondente alla descrizione di Ford IPD treatment related pain Pain indirectly related to IPD ulcere decubito, fratture per cadute Pain unrelated to IPD es.dolore
articolare che peggiora durante il giorno e dopo prolungata immobilizzazione, associato a rigidit mattutina (osteoarticolare) o dolore toracico che risponde alla trinitrina (angina)

. e secondo Lee et al (2006)

6.

Altre cause dolore non classificabile nei precedenti

Eterogeneit del Dolore nella MP


Cronico/ Non Cronico Parkinsoniano/non Parkinsoniano Dolori Parkinsoniani multipli Distonico vs Non Distonico Nocicettivo vs Neuropatico Neuropatico vs Radicolare vs Acatisia Muscoloscheletrico vs centrale Correlato vs non correlato alle fluttuazioni > 3 tipi di dolori nel 25% dei Pazienti MP
(Lee et al, 2006; Ngre-Pages et al, 2008)

Malattia di Parkinson e Dolore: Prevalenza


Koller, 1984 Ford, 1998 Tinazzi et al, 2006 Snider et al, 1976 Goetz et al, 1986 Gomez da Silva et al, 2008 Etchepare et al, 2006 Negre-Pages et al, 2008 Karisen et al, 1999 Giuffrida et al, 2005 Defazio et al, 2008 Broetz et al, 2007 Brefel-Courbon et al, 2009 Beiske et al, 2009 Lee et al, 2006 38% 40% 40% 43% 46% 56% 60% > controlli 62% > controlli 67% 67% 70% > controlli 74% > controlli 82% > controlli 83% 85%

*Durata almeno 2 mesi al momento della visita ** Distonico vs non distonico (muscolo-scheletrico, radicolare, centrale)

Malattia di Parkinson e dolore


2/3 dei parkinsoniani in vario stadio di malattia riportano dolore cronico Il dolore associato a distonia visibile specifico della MP Il dolore non associato a distonia pu essere riferibile alla MP quando: esordisce in concomitanza con i segni motori o successivamente non rientra nelle categorie del dolore articolare

BASAL GANGLIA
1.

MOTOR

2. 3.

BASAL GANGLIA
1. 2. 3. 4.

Planning and execution of learned motor behaviors Controlling voluntary movements Coordinating contextdependent movements

Afferent sensory information from somatosensory cortices converges into striatum => interaction with information proceeding from motor, limbic and associative striatal regions. The basal ganglia project back to the cortex via GPi and thalamus. The STN also exerts a modulator activity of basal ganglia output through its projection to the GPe and GPi. In the parkinsonian state, dopaminergic depletion leads to abnormal gating of incoming cortico-striatal signals, facilitating sensory manifestations such as pain.

NOCICEPTION

5.

Sensory-discrimination Affective and Cognitive dimension Modulation of nociceptive inform. Gating of nociceptive information to higher motor areas Low-threshold-mechanoreceptor, WDR, nociceptive-specific neurons

Linee di evidenza (Chudler et al 1995)


1. 2. 3.

4.

5.

Vie afferenti ed efferenti dai GB Risposte nocicettive e nonnocicettive dei neuroni del GB Variazione del flusso ematico e estrazione di G dopo stimoli nocicettivi Effetto di lesioni dei GB e microiniezioni di oppiacei, GABA e DA su pain behavior Correlazione fra patologie dei GB e alterazioni della sensibilit nocicettiva nella MP
< localizzazione stimoli periorali, lingua, gengive, <orientamento- discriminazione 2 punti stimoli periorali, < senso posizione mandibola

PD Patient unaffected Healthy subjects

Attivazione circuiti nigro-striatali nel dolore cronico PD-OFF corteccia prefrontale (spatial attentional process of somatosensory information) + insula ipsi; giro cingolo ant. contro (affective-motivational pain processing) Pattern modificato da L-Dopa v. PD-ON Ipotesi: Degenerazione dopaminergica ipersensibilit al dolore in numerose aree corticali (?)

Pain threshold is lower in PD patients with and without pain but returns to normal ranges after levoDopa

PD patients have higher pain-induced activation in nociceptive pathways, wich can be reduced after levoDopa

One year postoperatively, motor fluctuation and facial pain were absent

40 patients (30 men and 10 women) mean age 59,8 years

Effetti benefici (in parallelo con miglioramento dei sintomi motori) in 22 pazienti con MP avanzato su: Disturbi cardio-vascolari Sonno/Fatica Attenzione/Memoria Disturbi gastrointestinali Disturbi urinari Dolore

MDS EBM REVIEW: MANAGEMENT of PARKINSONs DISEASE (updated 2004; Goetz et al 2005)
Prevention of disease progression Symptomatic control of parkinsonism Prevention of motor complications Control of motor complcations Control of non-motor symptoms
Autonomic dysfunction -ortostatic hypotension -urunary dysfunction -gastro-intestinal motility Depression Dementia and Psychosis

NOTHING about PAIN

(Waasem et al 2002)

Il dolore monolaterale o asimmetrico?

SI
Il dolore si manifesta Dal lato del corpo Pi interessato Dai sintomi motori?

NO
Prendere in considerazione Cause secondarie
(es. m. autoimmuni, muscolo-scheletrico, neuropatie, radiculopatie)

Il dolore maggiore nei periodi OFF?

NO

SI
Laumento dei Farmaci anti PD allevia il dolore?

Le variazioni dei sintomi motori hanno influenza sul dolore?

NO
Modificare terapia MP Esercizio fisico FKT

SI

SI

Grazie Grazie