Andrea Fossati, Cesare Maffei Facolt di Psicologia Universit Vita-Salute San Raffaele, Milano

risaputo inoltre dalla letteratura clinica che i DP: presentano alti tassi di comorbilit con un ampia gamma di disturbi di asse I (Oldham Skodol, Kellman e coll., 1995; Goodwin Brook & Cohen, 2005; Johnson, Cohen, Kasen e coll 2005)
provocano un sostanziale deterioramento del

funzionamento del soggetto (Johnson, First, Cohen, e coll., 2005; Miller, Pilkonis &Mulvey, 2006)
hanno un impatto notevole sui servizi per la salute

mentale portando ad un utilizzo pi intenso dei servizi psichiatrici da parte dei pazienti con DP, e coll., 2002; Moran, Rendu, Jenkins, e coll., 2001)

Da Lenzenweger, M.F. (2008). Epidemiology of personality disorders. Psychiatric Clinics of North America, 31, 395403

Rendu e collaboratori (2002) hanno valutato i costi dei DdP tra le persone che si rivolgono alla medicina di base nel Regno Unito Risultati: costi medi totali (sia legati alla salute, sia non legati alla salute): DdP = 3,094; No DdP = 1,633!

I TRATTI DI PERSONALITA sono modalit costanti di rapportarsi, percepire e pensare in relazione allambiente e a s stessi che si manifestano in un ampio spettro di circostanze personali e sociali Solamente quando i tratti di personalit sono rigidi e non adattivi, causando una compromissione funzionale significativa, oppure una sofferenza soggettiva, essi costituiscono Disturbi di Personalit.

I DdP, contrariamente ai disturbi psichiatrici, non sempre generano una sofferenza soggettiva. Alcuni pazienti riferiscono dolorose esperienze soggettive, altri non ritengono nemmeno di essere malati. Alcuni comportamenti portano gli individui a conseguenze che li rendono infelici, altri comportamenti, almeno a breve distanza di tempo, pi probabile che rendano infelici le persone attorno (Paris, 1997).

Per effettuare una diagnosi di Disturbo di Personalit occorre valutare le modalit di funzionamento del soggetto a lungo termine e le particolari caratteristiche di personalit devono poter essere riconosciute in modo evidente fin dalla prima et adulta. Occorre ricordare che le caratteristiche di un DP possono essere giudicate dallindividuo che le possiede come non problematiche (egosintoniche).

Le categorie dei DP possono essere applicate a bambini o adolescenti. I tratti non adattivi devono sembrare pervasivi, persistenti e probabilmente non confinati ad un particolare periodo dello sviluppo o ad un episodio di un disturbo di Asse I. I tratti di un DP comparsi nellinfanzia spesso non rimangono immodificati fino alla vita adulta. Per una diagnosi di DP in un individuo sotto i 18 anni occorre che le caratteristiche siano state presenti per un periodo di tempo di almeno un anno (eccetto per il DP Antisociale che diagnosticabile solo dopo il 18 anno).

Un DP rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che: si discosta in modo evidente dalle aspettative del contesto culturale dellindividuo, pervasivo e inflessibile, ha inizio nelladolescenza o nella prima et adulta, stabile nel corso del tempo, determina menomazione o disagio.

Criteri diagnostici Generali per i Disturbi di Personalit

A. Modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che si discosta in modo evidente dalle aspettative del contesto culturale dellindividuo manifestandosi in almeno due delle seguenti aree: 1. Cognitivit 2. Affettivit 3. Funzionamento interpersonale 4. Controllo degli impulsi

B. Il modello abituale risulta essere pervasivo ed inflessibile in molteplici situazioni personali e sociali; C. Il modello abituale causa un disagio di rilevanza clinica nonch una compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree rilevanti; D. Il modello stabile e di lunga durata e lesordio si pu fare risalire almeno alladolescenza o alla prima et adulta;
Adattato da DSMIV (APA, 1994)

E. Il modello abituale non risulta meglio spiegabile come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale; F. Il modello abituale non risulta essere collegato ad effetti fisiologici di una sostanza o di una condizione medica generale.

Adattato da DSMIV (APA, 1994)

I Disturbi di Personalit si suddividono in tre CLUSTER in relazione ad analogie descrittive:

CLUSTER A Individui strani o eccentrici. DP Paranoide: sfiducia e sospettosit. DP Schizoide: distacco dalle relazioni sociali, limitata esperessivit emotiva. DP Schizotipico: acuto disagio nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, eccentricit comportamentale.

CLUSTER B Individui amplificativi, emotivi o imprevedibili. DP Antisociale: inosservanza e violazione dei diritti altrui. DP Borderline: instabilit delle relazioni interpersonali, dellimmagine di s, degli affetti, marcata impulsivit. DP Istrionico: emotivit eccessiva, ricerca di attenzione. DP Narcisistico: grandiosit, necessit di ammirazione, mancanza di empatia.

CLUSTER C Individui ansiosi e paurosi DP Evitante: inibizione, sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilit ai giudizi negativi. DP Dipendente: comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi. DP Ossessivo-Compulsivo: preoccupazione per lordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.

DP Non Altrimenti Specificato (NAS): 1. il quadro personologico soddisfa i criteri generali per un DP, vi sono tratti di vari DP diversi, ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico DP; oppure 2. il quadro personologico soddisfa i criteri generali per un DP, ma lindividuo viene ritenuto affetto da un DP non incluso nella Classificazione (es. disturbo passivoaggressivo di personalit).

A. Caratterizzato da sospettosit e diffidenza verso gli altri. Necessari 4 o pi dei seguenti criteri: 1. sospetto irragionevole di sfruttamento, danneggiamento, inganno 2. dubbio ingiustificato sulla lealt o affidabilit di amici o colleghi 3. riluttanza a confidarsi con altri per timore ingiustificato di ritorsione 4. umiliazioni o minacce colte in rimproveri o eventi benevoli 5. rancore costante, assenza di perdono per insulti, ingiurie, offese 6. contrattacco e rabbia verso percepiti attacchi al proprio ruolo reputazione 7. sospetto ingiustificato della fedelt del coniuge o del partner. B. Presente non solo durante Schizofrenia, Disturbi dellUmore con Manifestazioni Psicotiche o altro Disturbo Psicotico, non causato da condizione medica generale.
Adattato da DSM-IV (APA, 1994)

A. Caratterizzato da distacco sociale e ristretta emotivit nelle relazioni interpersonali. Necessari 4 o pi dei seguenti criteri: 1. assenza di piacere nelle relazioni strette (anche la famiglia) 2. preferenza di attivit solitarie 3. nessun interesse per le esperienze sessuali 4. assenza di piacere in ogni attivit 5. assenza i amici stretti o confidenti 6. indifferenza a lodi o critiche altrui 7. freddezza emotiva,distacco, appiattimento dellaffettivit B. Presente non solo durante la Schizofrenia, Disturbo dellUmore con Manifestazioni Psicotiche, altro Disturbo Psicotico, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, o condizione medica generale.
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

A. Caratterizzato da disagio nelle relazioni sociali e interpersonali, con ridotta capacit nelle relazioni strette, distorsioni cognitive, percettive e comportamento eccentrico. Necessari 5 o pi dei seguenti criteri: 1. idee di riferimento 2. pensiero magico, influenzante il comportamento 3. percezioni insolite 4. pensiero e linguaggio strani 5. sospettosit 6. affettivit inappropriata 7. eccentricit nellaspetto e nel comportamento 8. mancanza di amici stretti o confidenti 9. Eccesso di ansia sociale, non dovuta a giudizio negativo di s B. Presente non solo durante Schizofrenia, Disturbo dellUmore con Manifestazioni Psicotiche, altro Disturbo Psicotico, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

A. Caratterizzato da inosservanza delle regole e diritti altrui, manifestata fin dai 15 anni. Necessari 3 o pi dei seguenti criteri: 1. non conformit alle norme sociali e alla legalit 2. uso di menzogna o disonest, per profitto o piacere 3. incapacit di pianificazione, impulsivit 4. irritabilit e aggressivit (scontri fisici e assalti) 5. spericolatezza riguardo la propria ed altrui sicurezza 6. irresponsabilit lavorativa o finanziaria continuativa 7. mancanza di rimorso, indifferenza per i danni causati B. Et minima 18 anni. C. Presenza di un Disturbo della Condotta prima dei 15 anni.
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

A. Caratterizzato da violazione di norme e regole sociali adatte allet. Necessari 3 o pi dei seguenti: AGGRESSIONI A PERSONE O ANIMALI 1. minacce o prepotenze verso gli altri 2. inizio di colluttazioni fisiche 3. utilizzo di unarma con danni fisici potenziali 4. crudelt fisiche verso persone 5. crudelt fisiche verso animali 6. furto affrontando la vittima 7. imposizioni ad attivit sessuali DISTRUZIONE DELLA PROPRIETA 8. appiccare fuochi deliberati 9. distruzione deliberata di propriet altrui

FRODE O FURTO 10. incursione in edifici o domicili altrui 11. menzogne per ottenere vantaggi secondari 12. furto senza affrontare la vittima GRAVI VIOLAZIONI DI REGOLE (prima dei 13 anni) 13. pernottamento fuori nonostante il divieto dei genitori 14. fughe notturne da casa (almeno due, o una per lungo periodo) 15. ripetute assenze volontarie da scuola B. Compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico, lavorativo. C. Mancato soddisfacimento del Disturbo Antisociale di Personalit, in caso di maggiorenne.
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

A. Caratterizzato da instabilit delle relazioni interpersonali, dellimmagine di s, dellumore, con alta impulsivit. Necessari 5 o pi dei seguenti criteri: 1. sforzi per evitare labbandono (reale o immaginario) 2. relazioni instabili e intense, con svalutazione e idealizzazione 3. identit, immagine di s, percezione di s instabili 4. impulsivit in aree dannose per il soggetto 5. minacce o gesti suicidari, comportamenti automutilanti 6. instabilit affettiva, con reattivit dellumore 7. sentimento cronico di vuoto 8. scarso controllo della rabbia, intensa e immotivata 9. reazione allo stress attraverso sintomi dissociativi o ideazione paranoide
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

A. Caratterizzato da emotivit eccessiva e ricerca di attenzione. Necessari 5 o pi dei seguenti criteri: 1. disagio in situazioni in cui non si al centro dellattenzione 2. comportamento seducente o provocante 3. espressione mutevole e superficiale delle emozioni 4. utilizzo dellaspetto fisico per attirare lattenzione 5. eloquio impressionistico e carente in dettagli 6. drammatizzazione, teatralit, esagerazione delle emozioni 7. suggestionabilit, facilit di influenzamento 8. considerazione delle relazioni come pi intime che nella realt
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

A. Caratterizzato da grandiosit, necessit di ammirazione e mancanza di empatia. Necessari 5 o pi dei seguenti criteri: 1. grandioso senso di importanza 2. fantasie illimitate di successo, potere, amore 3. convinzione di essere speciale e unico, compreso unicamente da persone speciali 4. richieste di eccessiva ammirazione 5. aspettative irragionevoli di trattamenti di favore 6. manipolazione e sfruttamento degli altri per propri scopi 7. mancanza di empatia e identificazione coi sentimenti altrui 8. invidia o credenza di essere invidiato 9. atteggiamenti arroganti e presuntuosi
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

A. Caratterizzato da inibizione sociale, inadeguatezza, estrema sensibilit al giudizio. Necessari 4 o pi dei seguenti criteri: 1 Evitamento di lavori o compiti con contatto interpersonale, dovuto al timore di critiche, disapprovazione o rifiuti 2 riluttanza nelle relazioni in cui non c certezza di piacere 3 inibizione nelle relazioni intime, per timore di umiliazione 4 preoccupazione per leventuale critica o rifiuto nelle relazioni sociali 5 inibizione in situazioni sociali nuove, per inadeguatezza 6 visione di s come inetto, non attraente o inferiore agli altri 7 riluttanza nellassumersi rischi personali o avviare nuove attivit, viste come possibili fonti di imbarazzo.
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

A. Caratterizzata da eccessivo bisogno di accudimento, con comportamento sottomesso e timore della separazione. Necessari 5 o pi dei seguenti criteri: 1 necessit di consigli e rassicurazioni nelle decisioni quotidiane 2 delega di responsabilit nelle maggiori aree della propria vita 3 difficolt ad esprimere disaccordo per non perdere lapprovazione altrui 4 difficolt a iniziare o portare avanti compiti autonomamente 5 atti estremi pur di ottenere supporto, ad esempio offrirsi per compiti spiacevoli 6 disagio nella solitudine, come incapacit di prendersi cura di se 7 continua ricerca di una relazione come nuova fonte di accudimento 8 preoccupazione eccessiva e irrealistica di prendersi cura di se
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

A.Caratterizzato da eccessiva preoccupazione per lordine, la precisione, il controllo mentale e nelle relazioni, a scapito di flessibilit, apertura ed efficienza. Necessari 4 o pi dei seguenti criteri: 1 attenzione per dettagli, regole, liste, organizzazione 2 perfezionismo che ostacola il completamento dei compiti 3 dedizione eccessiva al lavoro e alla produttivit, a spese di svago e amicizie 4 eccessiva coscienziosit, scrupolosit, inflessibilit (non culturali o religiose) 5 accumulo di oggetti ormai inutili e senza valore affettivo 6 riluttanza alla delega 7 avarizia, necessit di accumulare denaro per future catastrofi 8 rigidit e testardaggine
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

A. Caratterizzato da convinzioni e comportamenti depressivi. Necessari 5 o pi dei seguenti criteri: 1. abbattimento, malinconia e mancanza di allegria abituali 2. sentimenti di inadeguatezza, basso valore e bassa autostima 3. atteggiamento critico e rinunciatario verso di s 4. inclinazione alla preoccupazione 5. tendenza alla critica e al giudizio negativo verso gli altri 6. Pessimismo 7. sentimenti di colpa e rimorso B. Esclusa la concomitanza con Episodi Depressivi Maggiori o Disturbo Distimico.
Adattato da DSM I (APA, 1994)

A. Caratterizzato da negativismo e resistenza passiva alle richieste ragionevoli di prestazione. Necessari 4 o pi dei seguenti criteri: 1. resistenza ad eseguire i propri compiti di routine 2. lamentele di scarso apprezzamento altrui 3. litigiosit e atteggiamento maldisposto 4. critica irragionevole e derisione delle autorit 5. invidia e risentimento verso i pi fortunati 6. lamentele esagerate e persistenti sulla propria sfortuna 7. oscillazione tra ostilit e rimorso B. Non attribuito a Episodi Depressivi Maggiori e a Disturbo Distimico.
Adattato da DSM IV (APA, 1994)

In base a quanto fin qui mostrato, anche se la valutazione dei DdP, cos come del profilo di personalit, una questione specialistica, nondimeno esistono indicatori comportamentali non solo sintomatologici - che consentono di sospettare la presenza di un DdP

Anche se i DdP vengono attualmente diagnosticati in modo categoriale, mentre la personalit viene valutata in modo dimensionale, vi sono dati consistenti che mostrano come i DdP siano legati a configurazioni estreme delle dimensioni di personalit, o che rappresentino configurazioni estreme e disadattive di tratti potenzialmente adattivi

Sia DSM 5 sia ICD-11 si orienteranno nel valutare i DdP in termini di: Livelli di gravit Tratti sovraordinati e facet specifiche Tipi di DdP Una definizione generale di DdP basata su deficit gravi o estremi in componenti nucleari del funzionamento della personalit e sullelevazione di tratti patologici.

Una questione da non dimenticare quando si parla di DdP: la loro cooccorrenza con alcune patologie di Asse I

Da James, L.M., Taylor, J. (2008). Revisiting the structure of mental disorders: Borderline personality disorder and the internalising/externalising spectra. British Journal of Clinical Psychology, 47, 361-380

DdP e lavoro: un rapporto spesso problematico (e anche poco conosciuto per la scarsitdi studi sistematici) Il rapporto pu complicarsi per due ordini di motivi

Da un lato la presenza di un DdP tende a portare sul luogo di lavoro problematiche legate soprattutto a: Difficolt relazionali; Difficolt a funzionare rispetto al ruolo/regole; Difficolt di regolazione delle emozioni e del comportamento

Dallaltro i modelli transazionali dello stress ossia stress come lack of fit tra la persona ed il suo ambiente - ci ricordano che il potenziale stressante di una situazione di vita dipende non solo dalla gravit dello stressor, ma anche dalle risorse di resilience soggettiva della persona e dalle sue abilit di coping caratteristiche intrinsecamente ridotte dalla presenze di un DdP! (o anche da una configurazione estrema di tratti)

In sintesi: Anche se la valutazione dei DdP questione specialistica, i warning signs della loro presenza sono facilmente rilevabili Alta comorbilit DdP/Asse I (soprattutto Disturbi dellUmore/Ansia/Sostanze) DdP connessi a forti frizioni col mondo del lavoro

GRAZIE PER LATTENZIONE!