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IL GRUPPO DI LAVORO:

Giovanni Antonelli Medico DIMISEM – Università di Perugia Lucia Bartolini Dietista Carla Bietta Biologo Progetto Salute e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Daniela Bovo Ass. Sanitaria Staff Qualità e Promozione della Salute Az. USL 2 Perugia Maria Gabriella Calisti Medico Servizio Cardiologia Diagnostica e Riabilitazione Cardiologica Az. USL 2 Perugia Laura Dalla Ragione Psichiatra Dipartimento Salute Mentale Az. USL 2 Perugia Maurizio Del Pinto Medico Cardiologia Ospedale Silvestrini Az. Ospedaliera Perugia Antonio Frascarelli Medico Unità Operativa di Day Hospital e Servizio Diabetologico Ospedale di Assisi Az. USL 2 Perugia Mariadonata Giaimo Medico Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Astrid Giovagnoli Dietista Dipartimento Discipline Medico-chirurgiche e Cardiovascolari – Riabilitazione Cardiologica Ospedale Silvestrini Az. Ospedaliera Perugia Piero Grilli Medico di Medicina Generale Perugia Graziana Lupattelli Medico Medicina Interna Angiologia e Malattie da Aterosclerosi Università degli Studi di Perugia Policlinico Monteluce Az. Ospedaliera Perugia Maria Rita Maccherani Dietista Ospedale di Assisi Az. USL 2 Perugia Domenico Martinelli Medico Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Damiano Parretti Medico di Medicina Generale Perugia Marco Petrella Medico Progetto Salute e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Enio Picchio Medico Unità Operativa di Dietetica e Centro Antidiabetico Az. Ospedaliera Perugia Raffaele Ruocco Medico Nutrizionista Unità Operativa di Dietetica e Centro Antidiabetico Az. Ospedaliera Perugia Elvio Vignai Medico Unità Operativa Medicina Generale Ospedale di Castiglione del Lago Az. USL 2 Perugia

IL GRUPPO DI REDAZIONE:

Carla Bietta

Daniela Bovo

Mariadonata Giaimo

Marco Petrella

Raffaele Ruocco

PRESENTAZIONE

Questa Linea Guida si inscrive nel percorso che la nostra Azienda ha intrapreso da alcuni anni, impegnandosi sul terreno della appropriatezza clinica, con la consapevolezza

che questa fosse la strada migliore per coniugare l’ottimizzazione delle risorse e l’offerta

ai cittadini di prestazioni di qualità.

La scelta del tema affrontato in questo lavoro deriva, oltre che dal rilievo dato dai Piani

Sanitari Nazionale e Regionale alla prevenzione in campo nutrizionale, dall’osservazione

di quanto grande sia diventata l’attenzione dell’opinione pubblica sulle questioni del

peso e delle diete, questioni che si vengono a trovare all’incrocio tra indicazioni terapeutiche e preventive scientificamente supportate e spinte consumistiche, potenzialmente pericolose per la salute. Ci è sembrato, quindi, opportuno assistere i Medici di Medicina Generale, gli specialisti e i pazienti nelle decisioni inerenti la salute nutrizionale.

Nel portare avanti questo impegno abbiamo dovuto affrontare però un elemento di complessità ulteriore: il trattamento del sovrappeso e dell’obesità è un atto clinico con scopi terapeutici, a volte sussidiario o alternativo all’uso di farmaci, ma costituisce anche un’azione preventiva nei confronti di importanti patologie, quali le malattie

cardio-vascolari e quelle metaboliche prima di tutto, ma anche quelle dell’apparato scheletrico e, infine, come conseguenza di determinate scelte alimentari, i tumori. Andava, quindi, migliorata l’ offerta di indicazioni semplici, sicure e coerenti a persone sane, portatrici di livelli diversi di rischio, in modo da ampliare l’impatto preventivo in termini di popolazione e di aumentare la consapevolezza rispetto al fatto che l’assunzione

di diete senza controllo medico può determinare gravi danni all’organismo e, in alcuni

casi, produrre l’effetto opposto, aumentando la predisposizione all’obesità e provocando disturbi del comportamento alimentare.

Riteniamo, quindi, con questa Linea Guida, di avere messo in campo non solo uno

strumento di lavoro per assistere Medici di Medicina Generale e specialisti nel loro agire clinico, ma anche una base per rendere la nostra Azienda Sanitaria sempre più capace

di offrire informazioni e indicazioni ad un’utenza che oggi vive il rapporto con il proprio

peso tra dubbi, ansie e frustrazioni, che possono coinvolgere pesantemente la salute psico-fisica e le relazioni sociali.

Per la stesura di questo prodotto abbiamo coinvolto esperti della nostra Azienda e dell’Azienda Ospedaliera di Perugia, in un gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato dal Dipartimento di Prevenzione, in cui erano presenti rappresentanti dei Medici di Medicina Generale già impegnati in programmi di prevenzione, nutrizionisti, cardiologi, diabetologi, dietisti, esperti di epidemiologia, di prevenzione e di promozione della salute. Colgo, quindi, l’occasione per ringraziare tutti questi operatori della salute per la disponibilità e l’entusiasmo con cui hanno contribuito ai lavori, offrendo le loro specifiche conoscenze ed esperienze.

Il Direttore Generale Walter Orlandi

hanno contribuito ai lavori, offrendo le loro specifiche conoscenze ed esperienze. Il Direttore Generale Walter Orlandi
Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Premessa

Prevalenza di sovrappeso e obesità e correlazione con malattie cardio- vascolari e tumori.

e correlazione con malattie cardio- vascolari e tumori. Il contesto epidemiologico La prevalenza di soprappeso e

Il contesto epidemiologico

La prevalenza di soprappeso e obesità è in crescita nei paesi occidentali. Nella tabella vengono riportate le percentuali di sovrappeso e obesità relative agli anni 1983, 90-91 e 94 distinte per sesso, elaborate da alcuni autori a partire dai dati ISTAT, dove si può notare nel periodo considerato un aumento del sovrappeso e un leggero calo dell’obesità.

Distribuzione di un campione rappresentativo di italiani secondo il BMI dal 1983 al 1994 1983
Distribuzione di un campione rappresentativo di italiani secondo il BMI dal 1983 al 1994
1983
1990-91
1994
Maschi
Femmine
Maschi
Maschi
Femmine
Maschi
Maschi
Femmine
Maschi
In Italia
+
+
+
Femmine
Femmine
Femmine
Sovrappeso
34,1%
21,3%
27,4%
39,2%
24,5%
31,6%
39,6%
25%
32%
25 BMI>30
Obesità
7,1%
7,6%
7,4%
7%
6,1%
6,5%
6,5%
6,3%
6,4%
BMI≥30

Fonte R. Pagano, C. La Vecchia, et al, American Journal of Public Health. 1997, Vol. 87, No. 11

Stili di vita, sovrappeso e obesità: la situazione italiana e umbra

I dati epidemiologici disponibili, provenienti prevalentemente dalle indagini multiscopo

realizzate dall’ISTAT, hanno permesso di evidenziare alcune criticità collegate al comportamento alimentare della popolazione. Dall’analisi di questi dati e dal confronto tra la situazione italiana e quella umbra, emergono alcune importanti informazioni:

-

La diminuzione della percentuale di Umbri che scelgono il pranzo come pasto principale

e

lo consumano a casa, dato in linea con la tendenza nazionale. Sebbene gli umbri risultino

meno colpiti da questo fenomeno, il ritmo di cambiamento è, negli anni considerati, molto alto.

- I cambiamenti negli stili alimentari sembrano essere tutti connessi al lavoro.

- Riguardo ai consumi alimentari, l’Umbria mostra una situazione analoga o migliore rispetto

all’Italia, ma con una negativa diminuzione del consumo di frutta e verdura e un insufficiente aumento del consumo di pesce.

- È invece preoccupante il dato sulla sedentarietà, espressa come mancanza di attività fisica:

infatti, secondo quanto emerge dall’indagine effettuata nel 1998, gli umbri presentano percentuali più alte rispetto all’Italia.

- Va posta attenzione anche ai livelli di sovrappeso e obesità, condizioni in costante aumento negli ultimi decenni; il confronto della situazione italiana con quella umbra, evidenzia un quadro regionale simile a quello nazionale, con una condizione di vantaggio per le femmine adulte umbre obese.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

60 Prevalenza di sovrappeso in Italia e in Umbria. 1999 50 40 30 maschi femmine
60
Prevalenza di sovrappeso in Italia e
in Umbria. 1999
50
40
30
maschi
femmine
20
10
0
Adattata da ISTAT
Giovani
Giovani Adulti
Adulti
Anziani
15-24 anni
25-44 anni
45-64 anni
65
anni e più
%prevalenza
Italia
60 50 40 30 maschi femmine 20 10 0 Adattata da ISTAT Giovani Giovani Adulti
60
50
40
30
maschi
femmine
20
10
0
Adattata da ISTAT
Giovani
Giovani Adulti
Adulti
Anziani
15-24 anni
25-44 anni
45-64 anni
65
anni e più
%prevalenza
Umbria
Prevalenza di obesità in Italia e in Umbria. 1999 16 14 12 10 maschi 8
Prevalenza di obesità in Italia e in
Umbria. 1999
16
14
12
10
maschi
8
6
femmine
4
2
0
Adattata da ISTAT
Giovani
Giovani Adulti
Adulti
Anziani
15-24 anni
25-44 anni
45-64 anni
65
anni e più
Italia
%prevalenza
15 10 maschi femmine 5 0 Adattata da ISTAT Giovani Giovani Adulti Adulti Anziani 15-24
15
10
maschi
femmine
5
0
Adattata da ISTAT
Giovani
Giovani Adulti
Adulti
Anziani
15-24 anni
25-44 anni
45-64 anni
65
anni e più
Umbria
%prevalenza

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità Il rischio per la salute nel soggetto sovrappeso e obeso Numerosi

Il rischio per la salute nel soggetto sovrappeso e obeso

Numerosi studi epidemiologici hanno documentato che l’obesità incrementa il rischio

di patologie vascolari: in tutti i gruppi etnici il rischio di sviluppare infarto del miocardio

non fatale e morte coronarica aumenta con l’aumentare del Body Mass Index (BMI); la relazione tra obesità e patologie cerebrovascolari non è stata finora estesamente indagata come quella con le patologie cardiache, pur tuttavia sembra esistere una relazione tra

aumento del rischio di ictus ischemico ed aumento del BMI. L’obesità inoltre incrementa l’incidenza e la gravità di altri fattori di rischio cardiovascolari, quali ipertensione, iperlipemie, diabete mellito; studi su popolazione indicano infatti che oltre il 75% della ipertensione è attribuibile all’obesità; gli effetti sul metabolismo lipoproteico sono documentati dal fatto che l’obesità incrementa i livelli di trigliceridi, di colesterolo-LDL

e di LDL “piccole e dense”, e riduce i livelli di colesterolo-HDL; infine, nella popolazione

generale, oltre il 50% della variabilità della resistenza insulinica sarebbe da attribuire

all’obesità, specie quella di tipo “centrale”. La condizione di “insulino resistenza” fa parte

a sua volta di una complessa sindrome metabolica, caratterizzata, oltre che dall’obesità

centrale, anche dall’ipertensione, dai disordini del metabolismo lipidico, da intolleranza

glucidica/diabete mellito e da uno stato protrombotico.

Con l’aumentare del BMI aumenta il rischio di mortalità per tutte le cause nel soggetto

adulto. Fino ad un BMI di 30 Kg/m

sopra di questo valore si ha un incremento del rischio di mortalità per tutte le cause, ed

in special modo di mortalità cardiovascolare, del 50-100%. La relazione tra BMI e mortalità

totale tende a ridursi nel soggetto anziano. Va comunque segnalato che gli studi che

hanno documentato l’aumento della mortalità sono quelli condotti nel soggetto di razza bianca, ma non si hanno conferme in altri gruppi etnici. Da rilevare infine che l’obesità incrementa anche il rischio di morbidità per altre condizioni, quali la calcolosi della colecisti, le patologie osteoarticolari, e la “sleep apnea”. Quest’ ultima, caratterizzata da episodi di apnea durante il sonno, con ipossiemia arteriosa, aumento del tono simpatico, ipertensione polmonare ed aritmie cardiache,

è correlata con il grado di obesità, specie se localizzata a livello del tronco. L’obesità

l’incremento è in genere modesto, mentre al di

2

nella donna in pre-menopausa è spesso associata con irregolarità mestruali, con infertilità ovulatoria e con la sindrome dell’ovaio policistico. In gravidanza è invece associata con aumento della morbidità sia nella madre che nel feto.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Lo scopo di questa linea guida

Questa LG si propone di fornire ai MMG, principalmente, e a tutti gli specialisti che utilizzano la perdita di peso come strumento di prevenzione o di terapia, alcune raccomandazioni in grado di orientare il loro operato sul piano delle:

informazioni da fornire,in grado di orientare il loro operato sul piano delle: azioni di counseling da attuare, terapie

azioni di counseling da attuare,il loro operato sul piano delle: informazioni da fornire, terapie da consigliare, al fine di rendere

terapie da consigliare,informazioni da fornire, azioni di counseling da attuare, al fine di rendere tale operato più aderente

al fine di rendere tale operato più aderente alle evidenze scientifiche nonchè parte

integrante di una azione di sanità pubblica sul tema del sovrappeso e dell’obesità.

La necessità di riesaminare la letteratura disponibile in questa materia proviene dall’intersecarsi di almeno quattro aspetti diversi dello stesso problema:

la associazione tra sovrappeso/obesità e rischi/danni per la salute;di almeno quattro aspetti diversi dello stesso problema: la riflessione sulla efficacia di uno screening della

la riflessione sulla efficacia di uno screening della condizione di sovrappeso/obesità, nonché delle terapie mirate alla riduzione del peso;tra sovrappeso/obesità e rischi/danni per la salute; i rischi connessi con la riduzione del peso perseguita

i rischi connessi con la riduzione del peso perseguita sia su indicazione medica, sia

per problemi psicologici, sia per motivi estetici.

la efficacia delle azioni di sanità pubblica (compresa la sorveglianza epidemiologica)sia per problemi psicologici, sia per motivi estetici. In altri termini la contraddizione da affrontare è

sanità pubblica (compresa la sorveglianza epidemiologica) In altri termini la contraddizione da affrontare è quella

In altri termini la contraddizione da affrontare è quella tra la forza e la rilevanza dell’associazione tra obesità /sovrappeso e salute e la carenza di prove di efficacia a

lungo termine, sia per i classici interventi di promozione della salute che per i programmi individuali di riduzione del peso, carenza che si accompagna al contrario alla esistenza

di prove relative ai danni derivanti dalle diete e dalla eccessiva attenzione al problema

del peso.

Con la cautela che si impone nel proporre un tentativo di sintesi, rispetto ad una materia tanto complessa, il lavoro di revisione effettuato per la stesura di questa LG porta alle seguenti considerazioni:

il processo di adeguamento (in parte già misurabile) delle società industrializzatela stesura di questa LG porta alle seguenti considerazioni: alla carenza di attività fisica necessaria e

alla carenza di attività fisica necessaria e all’aumentata disponibilità di cibo è lungo

e complesso e investe aspetti profondi del modo di vivere;

i tentativi di perdere peso conducono nella maggior parte dei casi a degli insuccessi

a distanza, che comportano il recupero del peso perduto e incidono negativamente sulla

fisiologia e la psicologia del soggetto

la consapevolezza da parte del medico dell’importanza dello stato nutrizionale per valutare lo stato di rischio in cui vive il suo paziente va perseguita, accanto alla consapevolezza che quasi mai il rimedio è prescrivere una riduzione del peso;negativamente sulla fisiologia e la psicologia del soggetto lo stesso dicasi per il paziente; lo screening

lo stesso dicasi per il paziente;quasi mai il rimedio è prescrivere una riduzione del peso; lo screening della condizione di soprappeso

lo screening della condizione di soprappeso /obesità è indicato solo se si accetta che l’azione preventiva che ne consegue sarà, nella maggior parte dei casi, mirata a non aumentare ulteriormente di peso;una riduzione del peso; lo stesso dicasi per il paziente; la pratica di un’attività fisica costante

la pratica di un’attività fisica costante è l’unica indicazione quasi esente da rischi e capace di svolgere un’azione efficace sull’efficienza cardio-respiratoria, sull’umore, sul metabolismo, sulla scelta di alimenti sani e, quindi, anche un’azione sulla capacità dil’azione preventiva che ne consegue sarà, nella maggior parte dei casi, mirata a non aumentare ulteriormente

sull’umore, sul metabolismo, sulla scelta di alimenti sani e, quindi, anche un’azione sulla capacità di 9

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

mantenere il peso o di raggiungere limitate perdite di peso;

programmi integrati di perdita di peso possono rendersi indispensabili per soggetti che hanno bisogno assoluto di perdere alcuni chili (non più del 10% del peso iniziale)mantenere il peso o di raggiungere limitate perdite di peso; gestire il tentativo di perdere peso

gestire il tentativo di perdere peso può essere opportuno nei confronti di soggetti che avanzano tale richiesta per motivi diversi da quelli sanitari e che, fallito il tentativo di dissuasione, rischierebbero di rivolgersi al mercato delle diete a pagamento.di perdere alcuni chili (non più del 10% del peso iniziale) I diversi punti di vista

I diversi punti di vista da considerare e le interconnessioni tra i vari aspetti impongono che, anche in sede di progettazione dell’implementazione, si conservi il quadro

complessivo e che, soprattutto dal punto di vista della prevenzione collettiva, si privilegino

i seguenti obiettivi:

associare all’informazione sui rischi connessi al sovrappeso/obesità, l’informazione sul carattere probabilistico di questi rischi e quella sull’inefficacia e i rischi delle diete;prevenzione collettiva, si privilegino i seguenti obiettivi: aumentare il livello di informazione sulle caratteristiche

aumentare il livello di informazione sulle caratteristiche di un’attività fisica salutarerischi e quella sull’inefficacia e i rischi delle diete; e sui vantaggi di una attività fisica

e sui vantaggi di una attività fisica moderata e costante;

valorizzare dal punto di vista della salute l’obiettivo del mantenimento del peso o di limitate perdite di peso;e sui vantaggi di una attività fisica moderata e costante; indirizzare i soggetti con veri o

indirizzare i soggetti con veri o presunti problemi di sovrappeso/obesità verso i MMGsalute l’obiettivo del mantenimento del peso o di limitate perdite di peso; e gli specialisti del

e gli specialisti del Servizio Sanitario.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

I criteri metodologici

Premessa

Queste Linee Guida sono state prodotte da un gruppo di lavoro multidisciplunare, costituito da professionisti di varie specialità. che ha effettuato una revisione accurata della letteratura disponibile, inclusa la valutazione di Linee Guida già prodotte sull’argomento(in particolare Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults, del National institute of Health USA - 1998, e LiGIO ’99, Linee Guida Italiane Obesità, Identificare,Valutare, Trattare, Task Force Italia -1999) e aggiornate al giugno 2001. All’interno del Gruppo di Lavoro è stato individuato un gruppo di redazione che ha poi costruito una versione definitiva delle Linee Guida, curando l’omogeneità e la completezza del testo, integrandolo, all’occorrenza, con ulteriori contribuiti forniti dai singoli componenti.

Criteri utilizzati per la definizione della categorie di evidenza

Categorie di Criteri che hanno portato alla definizione evidenza Tipoligia dello studio da cui é
Categorie di
Criteri che hanno portato alla definizione
evidenza
Tipoligia dello
studio da cui é tratta
la conclusione
A RCTs
(vasta gamma di
dati)*
L'evidenza clinica si basa sui risultati di studi
randomizzati controllati (RTCs) o revisioni sistematiche
di studi randomizzati, il cui disegno sperimentale è stato
rigoroso
B RCTs
(dati limitati)**
L'evidenza clinica si basa sui risultati di studi di
intervento che includono solo un numero limitato di
RCTs, post hoc analisi, o metanalisi di RCTs. In generale
la categoria B è rappresentata da studi in cui esistono
pochi trial randomizzati, in cui la numerosità del
campione è scarsa, o in cui i trial sono condotti in una
popolazione diversa dalla popolazione target indicata
nelle raccomandazioni
C Trial non
randomizzati
L'evidenza clinica si basa sui risultati di trial non
controllati o non randomizzati o di studi osservazionali.
Studi osservazionali
D Valutazioni di
esperti o gruppi di
esperti***
Le valutazioni degli esperti si basano su dati sperimentali
descritti in letteratura e/o sull'esperienza clinica e su
conoscenze che non rientrano nelle categorie precedenti.
Questa categoria è impiegata solo quando si ritiene
importante fornire delle raccomandazioni ma la
letteratura clinica relativa risulta insufficiente per
giustificarne l'inclusione in una delle precedenti
categorie.

* La appartenenza alla Categoria di evidenza A richiede la presenza di un sostanzioso numero di studi che coinvolgano un ampio campione di soggetti.

** Rispetto al precedente grado di evidenza l'inclusione nel grado B è motivata dalla disponibilità di trial con numero inferiore di risultati valutabili.

*** I commenti D riportati in queste linee guida prevedono, anche quelli della Task Force Obesità Italia e del gruppo di lavoro per la stesura delle Linee Guida Italiane Obesità LiGIO ’99.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

I nostri quesiti

A quali soggetti è appropriato proporre un programma per la perdita

A

quali

soggetti

è

appropriato

proporre

un

programma

per

la

perdita

di peso da parte del Medico di Medicina Generale?

 
Quali sono gli elementi dei quali occorre tenere conto quando si imposta

Quali sono gli elementi dei quali occorre tenere conto quando si imposta

un

programma per la perdita di peso?

 
Quali sono le caratteristiche che un programma per la perdita di peso deve avere per

Quali sono le caratteristiche che un programma per la perdita di peso deve avere per risultare efficace?

Come monitorare l’andamento di un programma per la perdita di peso?

Come monitorare l’andamento di un programma per la perdita di peso?

Come gestire il mantenimento o eventuali interruzioni del programma di perdita di peso e possibili

Come gestire il mantenimento o eventuali interruzioni del programma di perdita di peso e possibili ricadute verso comportamenti alimentari non appropriati?

Come gestire le   richieste di perdere peso in soggetti normopeso?

Come

gestire

le

 

richieste

di

perdere

peso

in

soggetti

normopeso?

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Le definizioni

1. Obesità

L’ obesità rappresenta un gruppo eterogeneo di condizioni ad eziologia multifattoriale (genetica, ambientale, comportamentale) caratterizzate da un eccesso di tessuto adiposo corporeo; sono considerati obesi gli uomini con un valore di massa grassa > al 25% e le donne con un valore > al 35% .

2. Indice di Massa Corporea (IMC) o BMI (Body Mass Index)

E’ la misura più comunemente usata per classificare il sovrappeso e l’obesità negli adulti

e per monitorare nel tempo le modificazioni del peso corporeo. E’ fortemente correlata

alla quantità di grasso corporeo totale e si calcola dividendo il peso corporeo espresso

in Kg per il quadrato dell’altezza espressa in m (Kg/m 2 ).

La condizione di sovrappeso è definita da valori di BMI compresi tra 25 e 29.9 kg/m 2 , quella di obesità da valori di BMI 30 kg/m 2 (Tabella 1).

Tabella 1. Classificazione del Sovrappeso e dell’Obesità in accordo al BMI BMI(kg/m ) Classe di
Tabella 1. Classificazione del Sovrappeso e dell’Obesità in accordo al BMI
BMI(kg/m )
Classe di obesità
Sottopeso
<18,5
-
Normale
18,5-24,9
-
Sovrappeso
25,0-29,9
-
Obesità moderata
30,0-34,9
I
Obesità severa
35,0-39,9
II
Obesità morbigena
≥40
III

Adattata da LiGIO’99

3. Obesità centrale e misura della circonferenza addominale

La presenza di un eccesso di tessuto adiposo localizzato nella regione intra-addominale

è associata ad un rischio cardiovascolare più elevato rispetto a quello localizzato in

regioni periferiche, quale l’area gluteo-femorale. L’eccesso di tessuto adiposo in sede intra-addominale sembra infatti essere un fattore predittivo indipendente di malattia cardio-vascolare e si associa ad altri fattori di rischio cardio-vascolari quali ipertensione,

iperlipemia, insulino-resistenza e/o iperglicemia. La misura della circonferenza addominale è un buon indice della massa adiposa intra-addominale (Tabella 2).

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Tabella 2. Circonferenze addominali specifiche per sesso che denotano un rischio per complicanze metaboliche associate
Tabella 2. Circonferenze addominali specifiche per sesso che denotano un rischio per
complicanze metaboliche associate all’obesità in soggetti caucasici
Rischio sostanzialmente aumentato
Uomini
≥ 102 cm
Donne
≥ 88 cm

Adattata da WHO (1997) “Obesity Preventing and Managing the Global Epidemic”

4. Rischio

Il Rischio è la misura che descrive l’aumento della probabilità di sviluppare una malattia

a seguito della azione di un “fattore di rischio”, rispetto alla probabilità di sviluppare la

stessa malattia in assenza di quel fattore. Tutti i soggetti adulti in sovrappeso od obesi sono considerati a rischio di sviluppare patologie associate quali ipertensione, iperlipidemie, diabete mellito, cardiopatia coronarica ed altre. La presenza di obesità determina inoltre un aumento della mortalità per tutte le cause.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

1. A QUALI SOGGETTI É APPROPRIATO PROPORRE UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO?

I MMG devono valutare ogni loro assistito* rispetto allo stato nutrizionale.

La valutazione diagnostica, oltre a permettere una classificazione oggettiva del sovrappeso

e dell’obesità, va effettuata per curare le eventuali complicanze associate all’eccesso ponderale.

Questa valutazione andrebbe ripetuta almeno ogni due anni. Pur in assenza di evidenze scientifiche, si ritiene che questo intervallo di tempo rappresenti un compromesso ragionevole tra la necessità di una identificazione precoce delle variazioni ponderali e quella di limitare il tempo, gli sforzi ed i costi di ripetute misurazioni.

1fase: ANAMNESI La raccolta dell’anamnesi del soggetto obeso non differisce da quella abitualmente effettuata con pazienti affetti da altre patologie; è necessario però focalizzare l’indagine per potere identificare possibili problemi, quali:

1. i fattori che possono aver contribuito allo sviluppo dell’obesità come la familiarità

per l’obesità, comportamenti e stili di vita disfunzionali, malattie organiche e psichiatriche, eventi stressanti;

2. l’andamento del peso corporeo nei vari periodi della vita: alla nascita, al menarca o

alla pubertà, a 20 anni, prima e dopo le gravidanze, dopo la menopausa; 3. le complicanze mediche e psicologiche eventualmente presenti e in atto;

4.

la risposta a trattamenti precedenti, con gli eventuali decrementi ponderali ottenuti,

la

durata del mantenimento e della perdita di peso;

5.

i fattori che potrebbero potenzialmente controindicare l’intervento di riduzione

ponderale.

L’anamnesi deve includere anche domande dettagliate sul comportamento alimentare

e sull’attività fisica.

Alcune domande di base per valutare il comportamento alimentare possono essere:

1. quanti pasti vengono consumati al giorno

2. che cosa viene consumato

3. come sono le porzioni

4. se il comportamento alimentare è diverso nei giorni lavorativi rispetto a quelli festivi

5. se si consumano spesso pasti fuori casa

Per quanto riguarda l’attività fisica:

1. il numero di ore di sonno

2. il tipo di lavoro effettuato

3. il tempo dedicato ad attività fisiche moderate (camminare) e quello dedicato ad

attività fisiche più impegnative (sport)

*Quanto è di seguito riportato riguarda i soggetti adulti. L’ Appendice 1 illustra gli aspetti specifici dell’obesità infantile.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

La ricostruzione anamnestica costituisce una importante informazione, da integrare con le successive misurazioni, per individuare condizioni di sovrappeso o obesità ricorrenti; in base alla precisione con cui il soggetto risponde, si ottengono anche informazioni sulla attenzione che egli pone al problema.

2fase: ESAME OBIETTIVO

I parametri antropometrici di base da misurare per valutare lo stato nutrizionale di un soggetto sono peso, altezza e circonferenza addominale.

Il peso e l’altezza permettono di calcolare l’indice di massa corporea o BMI che è il parametro ritenuto più affidabile e semplice per classificare il soggetto rispetto alle condizioni di normopeso, sovrappeso e obesità, e per stimare il rischio di malattia associato a tali condizioni.

I medici dovrebbero usare il BMI per valutare il sovrappeso e l’obesità. Il solo parametro

del peso corporeo può essere usato per seguire la perdita di peso corporeo e per valutare l’efficacia della terapia (Raccomandazione di grado C)[50,67,183]

Il BMI dovrebbe essere usato per classificare i soggetti in Sovrappeso o con Obesità e per stimare il rischio relativo di malattia confrontandolo con quello di soggetti normopeso

(Raccomandazione di grado C) [21,23,24,55,61,67,96,97,106,110,127,138]

Per il calcolo del BMI è necessario che il soggetto venga pesato su una bilancia pesa- persone, indossando solo biancheria intima; va poi misurata l’altezza, con il soggetto senza scarpe, usando preferibilmente uno statimetro. Il calcolo del valore può essere effettuato manualmente, anche se è più facile ottenere tale dato tramite un nomogramma, (vedi figura 1) o funzioni di programmi informatici.

L’esame obiettivo deve essere particolarmente accurato, teso anche ad escludere la presenza di altre eventuali patologie coinvolte nell’aumento ponderale ed eventuali obesità secondarie a patologie endocrine.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Fig. 1 Il nomogramma per il calcolo del BMI

Altezza cm Peso Kg 150 125 140 BMI 130 130 70 120 135 60 110
Altezza cm
Peso Kg
150
125
140
BMI
130
130
70
120
135
60
110
140
100
50
95
90
145
40
85
80
150
35
75
30
70
155
65
25
160
60
165
20
55
170
50
175
45
15
180
40
185
10
35
190
195
30
200
Peso Kg 72
205
Altezza cm 170
BMI 25
2525
210

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Successivamente è necessario misurare la circonferenza addominale secondo le modalità

di

di

34.9 kg/m 2 una circonferenza addominale superiore a 102 cm nell’uomo e 88 cm nella

grasso localizzato nella regione addominale: in soggetti con BMI compreso tra 25 e

misurazione di seguito illustrate. Questo parametro si correla infatti con la presenza

donna, aumenta il rischio relativo (relativo cioè al rischio di soggetti normopeso) per

lo sviluppo di patologie associate all’obesità quali diabete, ipertensione, malattie

cardiovascolari.

I valori di cut-off della circonferenza addominale specifici per sesso possono essere usati per identificare il rischio associato con il grasso addominale negli adulti con BMI compreso tra 25 e 34,9. L’aumento della circonferenza addominale può essere associato ad un aumento del rischio anche in soggetti normopeso (Evidenza di grado C) [25,34,48,84,95,124,134]

La circonferenza addominale dovrebbe essere usata per valutare la quantità di grasso

addominale (Raccomandazione di grado C) [1,2,4,12,30,31,33,34,36,49,53,68,72,83,90,91,93,95,125,142]

Per soggetti adulti con BMI da 25 a 34,9 Kg/m2 i limiti della circonferenza addominale, specifici per sesso, dovrebbero essere usati unitamente al BMI per identificare l’incremento del rischio di malattia. (Raccomandazione di grado C) [25,34,48,50,84,95,114,124,134]

Un incremento della circonferenza addominale può essere considerato un marker di aumentato rischio cardio-vascolare anche in soggetti non in sovrappeso. (vedi tabella3)

Per i soggetti con BMI 35 la misurazione della C.A. è superflua perché perde il suo valore predittivo.

Tabella 3. Classificazione del Sovrappeso e dell’Obesità per BMI, Circonferenza Addominale e rischio associato di malattie

Rischio di malattie* rispetto a soggetti con normale peso corporeo e circonferenza addominale** BMI (kg/m
Rischio di malattie* rispetto a soggetti con normale peso corporeo e circonferenza addominale**
BMI
(kg/m ) 2
Classe di
Uomo 102 cm
Donna 88 cm
> 102 cm
obesità
> cm
88
-
-
-
Sottopeso
<18,5
Normale
18,5-24,9
-
-
-
Sovrappeso
25,0-29,9
-
Aumentato
Elevato
Obesità moderata
30,0-34,9
I
Elevato
Molto elevato
Obesità severa
35,0-39,9
II
Molto elevato
Molto elevato
Obesità morbigena
>40_
III
Estremamente elevato
Estremamente elevato
* Rischio di malattia per Diabete di tipo 2, ipertensione e patologia cardiovascolare.
**Una circonferenza addominale aumentata può indicare un rischio più elevato anche in soggetti normopeso.

Fonte: Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity: Report of the World Health Organization Consultation of Obesity. WHO, Geneva, June 1997.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Istruzioni per la misurazione della circonferenza addominale (secondo il protocollo delle NHANES III*)

Per individuare il livello in corrispondenza del quale va misurata la circonferenza addominale, per prima cosa viene fissato e segnato un punto di repere osseo. Con il soggetto in piedi e l'esaminatore alla sua destra, si individua la porzione prossimale del femore per localizzare la cresta iliaca di destra. Appena al di sopra del margine superiore della cresta iliaca viene tracciato un segno orizzontale che poi viene incrociato con un tratto verticale corrispondente alla linea ascellare media. Il nastro per la misurazione viene posizionato in corrispondenza di un piano orizzontale tutto intorno all'addome al livello del punto individuato e segnato sulla parte destra del tronco. Il piano su cui giace il nastro è parallelo al pavimento ed il nastro viene posizionato senza comprimere l'addome. La misurazione viene effettuata ad una respirazione minima normale. (vedi figura 2)

Fig. 2 Posizione del nastro per la misurazione della circonferenza addominale

del nastro per la misurazione della circonferenza addominale Il valore di normalità della Circonferenza Addominale è

Il valore di normalità della Circonferenza Addominale è 88 cm per le femmine e 102 cm per i maschi

*National Center for Health Statistics. NHANES III Anthropometric Procedures. Video. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; 1996. Stock Number 017-022-01335-5.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

3fase: VALUTAZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO:

La valutazione dello stato di rischio assoluto nel soggetto in sovrappeso od obeso richiede la verifica della presenza delle condizioni riportate in tabella.

Tabella 4. Condizioni per determinare il rischio assoluto

a. condizioni di malattia

malattia coronarica notadeterminare il rischio assoluto a. condizioni di malattia presenza di altre forme di aterosclerosi - arteriopatia

presenza di altre forme di aterosclerosiassoluto a. condizioni di malattia malattia coronarica nota - arteriopatia periferica obliterante - cerebrovasculopatia

- arteriopatia periferica obliterante

- cerebrovasculopatia nota

diabete tipo 2,periferica obliterante - cerebrovasculopatia nota sindrome della sleep apnea o apnea ostruttiva notturna. I

sindrome della sleep apnea o apnea ostruttiva notturna.obliterante - cerebrovasculopatia nota diabete tipo 2, I soggetti che presentano almeno una di queste condizioni

I soggetti che presentano almeno una di queste condizioni vengono classificati ad alto rischio di complicanze e mortalità.

b. altre malattie che possono essere aggravate da condizioni di sovrappeso o

obesità

patologia ostetrico-ginecologica,essere aggravate da condizioni di sovrappeso o obesità patologia osteo-articolare, calcolosi biliare e sue

patologia osteo-articolare,di sovrappeso o obesità patologia ostetrico-ginecologica, calcolosi biliare e sue complicanze, incontinenza urinaria

calcolosi biliare e sue complicanze,ostetrico-ginecologica, patologia osteo-articolare, incontinenza urinaria c. fattori di rischio cardiovascolare

incontinenza urinariaosteo-articolare, calcolosi biliare e sue complicanze, c. fattori di rischio cardiovascolare fumo di sigaretta,

c. fattori di rischio cardiovascolare

fumo di sigaretta,incontinenza urinaria c. fattori di rischio cardiovascolare ipertensione (pressione sistolica >140 mmHg o pressione

ipertensione (pressione sistolica >140 mmHg o pressione diastolica >90 mmHg ovvero soggetti in terapia con farmaci antipertensivi),c. fattori di rischio cardiovascolare fumo di sigaretta, colesterolo-LDL elevato (>160 mg/dl), colesterolo-HDL

colesterolo-LDL elevato (>160 mg/dl),mmHg ovvero soggetti in terapia con farmaci antipertensivi), colesterolo-HDL basso (<35 mg/dl), alterata glicemia a

colesterolo-HDL basso (<35 mg/dl),antipertensivi), colesterolo-LDL elevato (>160 mg/dl), alterata glicemia a digiuno (glicemia a digiuno compresa tra

alterata glicemia a digiuno (glicemia a digiuno compresa tra 110 e 125 mg/dl),(>160 mg/dl), colesterolo-HDL basso (<35 mg/dl), storia familiare di malattia coronarica prematura (definita

storia familiare di malattia coronarica prematura (definita come infarto dela digiuno (glicemia a digiuno compresa tra 110 e 125 mg/dl), miocardio o morte improvvisa ad

miocardio o morte improvvisa ad un’età pari o inferiore a 55 anni nel padre o in altro parente maschio di I grado, ovvero ad un’età pari o inferiore a 65 anni nella madre

o in altro parente di I grado di sesso femminile),

età (uomini: >45 anni; donne: >55 anni o postmenopausale).madre o in altro parente di I grado di sesso femminile), I parametri sopra riportati sono

I parametri sopra riportati sono utilizzabili per soggetti che non presentano la concomitanza di altri fattori di rischio.

I pazienti vengono classificati “ad alto rischio” se presentano almeno tre di questi

fattori di rischio. Il trattamento dei fattori di rischio CV riduce il rischio di patologia CV del soggetto obeso o in sovrappeso.

d. altri fattori di rischio

sedentarietàsoggetto obeso o in sovrappeso. d. altri fattori di rischio ipertrigliceridemia (>200 mg/dl). Il contributo al

ipertrigliceridemia (>200 mg/dl). Il contributo al rischio globale di ciascuno di questi ultimi due fattori non è quantificabile, ma la loro presenza aumenta la necessità di perdere peso nei soggetti obesi.rischio CV riduce il rischio di patologia CV del soggetto obeso o in sovrappeso. d. altri

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Nei soggetti ipertesi in sovrappeso e con obesità si raccomanda una perdita di peso per ridurre la pressione arteriosa. (Raccomandazione di grado A)

[3, 9, 26, 27, 28, 37, 39, 44, 56, 59, 63, 64, 66, 71, 75, 76, 87, 88, 89, 99, 100, 122, 126, 128, 129, 130, 131, 140, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 153, 154, 167, 171, 181]

Nei soggetti in sovrappeso e con obesità con dislipidemia si raccomanda una perdita di peso per ridurre i livelli elevati di colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridi e per aumentare i livelli bassi di colesterolo HDL. (Raccomandazione di grado A).

[17, 29, 35, 64, 70, 75, 80, 103, 105, 113, 115, 116, 122, 126, 132, 136, 140, 150, 169, 180, 181]

Nei soggetti con Diabete di tipo 2 in Sovrappeso e con Obesità si raccomanda una perdita di peso per ridurre la glicemia (Raccomandazione di grado A).

[3, 17, 32, 65, 69, 71, 76, 101, 104, 113, 115, 116, 117, 122, 132, 140]

In considerazione del fatto che l’Obesità rappresenta un fattore di rischio indiretto

è prioritario che il MMG indaghi la eventuale presenza di patologia cardio-vascolare

e di eventuali danni in atto a carico di organi bersaglio, con un’accurata anamnesi familiare e personale e un accurato esame obiettivo; qualora emergessero dubbi o evidenze di patologia si deve procedere con accertamenti mirati.

Al termine dell’esame clinico del soggetto in base ai valori di BMI e di C.A. riscontrati

e alla concomitanza o meno di fattori di rischio sono possibili le azioni di seguito

illustrate:

Se il soggetto ha un BMI tra 18,5 kg/m 2 e 25 kg/m 2 e una C.A. inferiore ai valori 2 e 25 kg/m 2 e una C.A. inferiore ai valori

di normalità, vanno incoraggiate le azioni per il mantenimento del peso, fornendo

specifiche indicazioni in proposito. Va anche programmata una valutazione periodica

del peso con una cadenza intorno ai 2 anni. Se nella anamnesi di tale soggetto c’è anche

il superamento in passato della soglia di soprappeso, le indicazioni per il mantenimento del peso devono essere più approfondite e devono essere forniti consigli per tenere sotto controllo gli altri eventuali fattori di rischio.

Se il soggetto ha un BMI ≥ 25 kg/m 2 o una C.A. superiore ai valori di normalità , 25 kg/m 2 o una C.A. superiore ai valori di normalità,

occorre valutare tutti gli altri fattori di rischio (vedi Tabella del rischio assoluto)

B.1altri fattori di rischio (vedi Tabella del rischio assoluto) Se il soggetto ha un BMI compreso

Se il soggetto ha un BMI compreso tra 25 kg/m 2 e 29,9 kg/m 2 o una C.A. superiore ai

limiti, e presenta meno di 2 fattori di rischio, se non intende perdere di peso va incoraggiato al mantenimento del peso, fornendo specifiche indicazioni in proposito; se invece è intenzionato a perdere peso, vanno concordati obiettivi e strategie per un

programma di perdita di peso.

B.2obiettivi e strategie per un programma di perdita di peso. Se il soggetto ha un BMI

Se il soggetto ha un BMI compreso tra 25 kg/m 2 e 29,9 kg/m 2 o una C.A. superiore ai

limiti, e l’unico fattore di rischio che presenta è l’ipertensione, è opportuno seguire le raccomandazioni contenute nella specifica Linea Guida, che comprende secondo una precisa progressione degli interventi, anche l’eventuale proposta della perdita di peso;

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

B.3Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità Se il soggetto con un BMI compreso tra 25 kg/m 2

Se il soggetto con un BMI compreso tra 25 kg/m 2 e 29,9 kg/m 2 o una C.A. superiore ai limiti, presenta 2 o più fattori di rischio o una patologia associata di cui al punto a), vanno concordati obiettivi e strategie per un programma di perdita di peso.

C.
C.

Se il soggetto ha un BMI 30 kg/m 2 , indipendentemente dal rilievo di altri fattori

di rischio, deve essere impostata una strategia di trattamento per la perdita di peso e il

controllo dei fattori di rischio, individuando specifici obiettivi.

In conclusione queste linee guida raccomandano che:

a tutti i soggetti con BMI tra 25 e 29.9 kg/m 2 e circonferenza addominale nei limiti,

che presentano solo un fattore di rischio (che non sia l’ipertensione) dovrebbe essere proposto da parte del MMG un programma di mantenimento del peso, a meno che non manifestino una esplicita intenzione a perdere peso. In questo caso è importante chiarire al paziente che per la sua situazione non è dimostrato un rapporto favorevole tra i costi e i benefici di un programma per la perdita del peso, mentre è essenziale che non guadagni ulteriormente peso. Diventa prioritario proporre una perdita di peso nel caso in cui il solo fattore di rischio associato sia l’ipertensione.

il solo fattore di rischio associato sia l’ipertensione. a tutti i soggetti con un BMI ≥

a tutti i soggetti con un BMI 30 kg/m 2 - o un BMI compreso tra 25 e 29,9 kg/m 2 e

una circonferenza addominale superiore ai limiti con 2 o più fattori di rischio o una patologia associata tra quelle indicate al punto a. della tabella 4. - dovrebbe essere proposto un programma di perdita di peso. E’ indispensabile in questo caso chiarire che si tratta di un intervento sanitario e che come tutte le terapie non è esente da rischi.

e che come tutte le terapie non è esente da rischi. Nei soggetti di sesso femminile

Nei soggetti di sesso femminile e di età compresa tra 12 e 25 anni a rischio per Disturbi del Comportamento Alimentare anche se compresi nella prima delle categorie sopra elencate i programmi per la perdita di peso vanno impostati con cautela.

In qualsiasi fase del percorso si evidenziassero elementi per una diagnosi di rischio di

DCA o la presenza di almeno uno dei sintomi necessari per fare diagnosi di DCA, il MMG deve valutare l’opportunità di una consulenza specialistica prima di proseguire

il trattamento.

Va considerata inoltre con particolare attenzione la condizione dei soggetti adulti anziani,

per i quali:

La decisione clinica di rinunciare a trattare l’obesità dovrebbe essere guidata dalla

valutazione dei potenziali benefici conseguenti alla riduzione del peso ed alla riduzione del rischio di eventi cardio-vascolari. Occorre inoltre assicurarsi che sia minimo il rischio

di eventi avversi sulle strutture ossee o su altri parametri dello stato nutrizionale.

(Raccomandazione di grado D) [194]

(Per maggiori dettagli si veda l’Appendice 2)

La decisione di perdere peso dovrebbe essere presa anche in funzione di altri fattori di

rischio (ad esempio smettere di fumare in alcuni soggetti è più importante che perdere

peso) e delle preferenze dei soggetti.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

In conclusione le condizioni che controindicano la perdita di peso (NIH, 1998) sono:

1. BMI < 25 con circonferenza addominale < 88 cm nelle donne e < 102 cm negli uomini

2. gravidanza

3. allattamento

4. bulimia nervosa

5. depressione ed altre patologie psichiatriche per cui la restrizione calorica potrebbe

peggiorare il disturbo stesso

6. patologie gravi per cui la restrizione calorica potrebbe peggiorare la malattia

7. la presenza di una storia pregressa di anoressia nervosa che pur non rappresentando

una controindicazione assoluta alla perdita di peso nei casi di comorbidità mediche importanti andrebbe evitata per la possibile riacutizzazione del disturbo.

**Vedi Linee Guida per i Disordini del Comportamento Alimentare - Regione Umbria - Direzione Regionale Sanità e Servizi Sociali. DGR 29/12/2000 n. 1671

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

2. QUALI SONO GLI ELEMENTI DEI QUALI OCCORRE TENERE CONTO QUANDO SI IMPOSTA UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO?

Una volta valutata positivamente la opportunità di avviare un programma per la perdita

di peso, oltre alle informazioni già raccolte sin qui (anamnesi, BMI, C.A., fattori di rischio,

consenso del paziente, elementi di cautela), va valutata la effettiva disponibilità al cambiamento.

È

necessario che il MMG illustri al soggetto i vantaggi e gli svantaggi del programma per

la

perdita di peso: questa è anche una occasione per trasmettere al soggetto fiducia, in

un rapporto che lo sostenga e lo aiuti nella motivazione di perdere o mantenere il proprio peso.

A. Disponibilità al cambiamento La motivazione del soggetto è una componente indispensabile per il programma finalizzato alla necessaria perdita di peso.

I medici devono verificare la motivazione del soggetto a perdere peso. Essi devono

verificare prima se il soggetto è pronto a mettere in atto il programma e poi seguire le azioni appropriate per motivare il soggetto al trattamento

(Raccomandazione di grado D) [200, 202]

Il Medico di Medicina Generale deve verificare se il soggetto è intenzionato ad affrontare

l’impegno di un programma di perdita di peso che prevede modifiche nei suoi comportamenti e in abitudini spesso radicate da anni, condivise e sostenute dal gruppo familiare. Nella valutazione dovrebbero essere presi in considerazione i seguenti punti:

Ragioni e motivazioni per una perdita di pesodovrebbero essere presi in considerazione i seguenti punti: Storia dei precedenti successi ed insuccessi rispetto alla

Storia dei precedenti successi ed insuccessi rispetto alla perdita di pesopunti: Ragioni e motivazioni per una perdita di peso Disponibilità da parte della famiglia, degli amici

Disponibilità da parte della famiglia, degli amici e dell’ambiente lavorativo a “condividere” il programma di perdita di pesosuccessi ed insuccessi rispetto alla perdita di peso Consapevolezza da parte del soggetto dell’obesità come

Consapevolezza da parte del soggetto dell’obesità come problema di salute e delle complicanze ad essa correlatea “condividere” il programma di perdita di peso Propensione a svolgere attività fisica e possibilità di

Propensione a svolgere attività fisica e possibilità di farloproblema di salute e delle complicanze ad essa correlate Disponibilità di tempo Altri ostacoli B.1. Scelta

Disponibilità di tempoa svolgere attività fisica e possibilità di farlo Altri ostacoli B.1. Scelta del momento di inizio

Altri ostacolifisica e possibilità di farlo Disponibilità di tempo B.1. Scelta del momento di inizio del Programma

B.1. Scelta del momento di inizio del Programma per la perdita di peso Valutata positivamente la motivazione del soggetto, è importante individuare il “momento

giusto” per iniziare il PPP. Variabili come periodi di ferie/festività, cambiamenti di casa

e di lavoro, ecc., vanno attentamente valutati dal MMG, in quanto possono essere

soggettivamente considerati favorenti o ostacolanti per l’efficacia del Programma per

la perdita di peso.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

B.2. Accettazione del Programma per la perdita di peso Una volta stabilito il momento di inizio va sottoposto all’interessato il programma per la perdita di peso specifico per la sua condizione.

C. Una volta avviato il percorso, vanno raccolte ulteriori informazioni, per personalizzare obiettivi e strategie del programma di perdita di peso, nonché per valutare l’eventuale

necessità

punti:

di

consulenze

specialistiche,

rispetto

ai

seguenti

C.1. Fattori socio-culturali ed economici Tenendo conto:

delle conoscenze preesistentiC.1. Fattori socio-culturali ed economici Tenendo conto: della routine giornaliera del tempo per le attività

della routine giornalieraed economici Tenendo conto: delle conoscenze preesistenti del tempo per le attività discrezionali delle risorse

del tempo per le attività discrezionalidelle conoscenze preesistenti della routine giornaliera delle risorse finanziarie e delle condizioni di vita delle

delle risorse finanziarie e delle condizioni di vitaroutine giornaliera del tempo per le attività discrezionali delle preferenze culturali per gli alimenti e le

delle preferenze culturali per gli alimenti e le attivitàdelle risorse finanziarie e delle condizioni di vita C.2. Aspetti psicologici Possono essere individuati due

C.2. Aspetti psicologici Possono essere individuati due tipi di problemi psicologici

Antecedenti al sovrappeso e collegati alla struttura di personalità del paziente e alla sua storia personalePossono essere individuati due tipi di problemi psicologici Conseguenti al sovrappeso, collegati all’autostima e

Conseguenti al sovrappeso, collegati all’autostima e conseguenza di pregiudizi e discriminazionidi personalità del paziente e alla sua storia personale Il fattore “autostima” va attentamente valutato in

Il fattore “autostima” va attentamente valutato in questa fase poiché la variazione della stima del sé e del proprio corpo, che è variabile anche in un soggetto normopeso, può nel paziente sovrappeso sottoposto alle frustrazioni della non accettazione della propria immagine, del ripetuto fallimento di precedenti tentativi di perdita di peso, degli svantaggi relazionali secondari all’aumento di peso, determinare una difficoltà nella motivazione e determinazione al trattamento.

Attenzione!

Prima della presa in carico vera e propria del soggetto per il Programma per la perdita

di peso, se al momento della prima valutazione la disponibilità appare insufficiente

o del tutto mancante, la proposta di perdere peso deve essere rinviata ad una nuova

occasione (verifiche periodiche di eventuali terapie, nuove valutazioni dello stato nutrizionale e dei rischi, altre occasioni di contatto) nella quale si potrà ritentare

un’opera di rinforzo della motivazione.

Durante tutto il percorso, il MMG deve mettere in atto azioni per aumentare la disponibilità al cambiamento, consistenti nella descrizione dei vantaggi che il soggetto può ottenere se attua e osserva un programma efficace di perdita di peso, e nella spiegazione continua delle strategie e degli obiettivi di tale programma.

In tutti quei soggetti che non siano sufficientemente motivati o in grado di partecipare

ad un programma di perdita di peso è comunque necessario trattare accuratamente

i fattori di rischio (ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, fumo e diabete

di tipo 2)

25

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Al paziente, sin dall’inizio del percorso, vanno illustrate le diverse opportunità offerte dalla rete dei servizi sanitari per le problematiche inerenti la perdita di peso.

Diagramma di flusso per la presa in carico di un soggetto con problemi di sovrappeso o obesità

anamnesi, BMI, fattori di rischio

NO uscita criteri: età (15-25 anni) sesso femminile anamnesi accurata SI consulenza specialistica
NO
uscita
criteri:
età (15-25 anni)
sesso femminile
anamnesi accurata
SI
consulenza
specialistica
Il soggetto ha problemi? criteri: SI obesità oppure sovrappeso con fattori di rischio Il soggetto
Il
soggetto ha
problemi?
criteri:
SI
obesità oppure
sovrappeso con
fattori di rischio
Il soggetto
presenta fattori
di
rischio per
DCA?

accantonamento

provvisorio del

problema e

successivo

rinforzo

motivazionale

NO prima analisi delle motivazioni valutazione di quando iniziare proposta di un programma specifico accettazione
NO
prima analisi
delle motivazioni
valutazione di
quando iniziare
proposta di un
programma
specifico
accettazione e
personalizzazione:
L’analisi delle
NO
SI
motivazioni ha
dato esito
positivo?
approfondimento
motivazioni
fattori ostacolanti
fattori favorenti
decisione della
data di inizio
inizio
programma

26

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

3. QUALI SONO LE CARATTERISTICHE CHE UN

PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO DEVE AVERE PER RISULTARE EFFICACE?

4. COME MONITORARE L’ANDAMENTO DI UN

PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO?

5. COME GESTIRE IL MANTENIMENTO O

EVENTUALI INTERRUZIONI E POSSIBILI RICADUTE VERSO COMPORTAMENTI ALIMENTARI NON APPROPRIATI?

Premessa

L’obiettivo iniziale della perdita di peso dovrebbe essere quello di ridurre il peso corporeo intorno al 10% del peso iniziale. Una ulteriore perdita di peso può essere tentata se indicata da ulteriori valutazioni (Raccomandazione di grado A) [45, 175]

La terapia dell’obesità non è finalizzata a portare i soggetti obesi in un range di peso corporeo normale (il cosiddetto peso ideale) ma ad aiutarli ad ottenere un decremento

di peso moderato (il cosiddetto peso ragionevole) che possa essere, almeno in parte,

mantenuto più a lungo (per 1 o più anni)

Il problema maggiore nella terapia dell’obesità non è la perdita di peso corporeo, ma il suo mantenimento nel tempo.

L’istituzione di un programma di mantenimento dovrebbe costituire una priorità dopo 6 mesi di trattamento per la riduzione del peso. (Raccomandazione di grado B) [58, 169, 177]

Il programma di mantenimento si può definire riuscito quando, dopo due anni, il

recupero è < 3 Kg e la riduzione della circonferenza addominale resta 4 cm.

Una volta ottenuta la perdita di peso, la probabilità di mantenere il peso perduto è aumentata se il programma integrato di terapia dietetica, attività fisica e terapia comportamentale è seguito indefinitamente. Anche la terapia farmacologica può essere utilizzata. Comunque la sicurezza e l’efficacia dei farmaci per oltre 1 anno

di trattamento non sono state stabilite (Raccomandazione di grado B). [58, 169, 177]

27

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Le terapie disponibili oggi

aiutare la maggior parte dei soggetti obesi a perdere fino al 10% del peso corporeo.

usate singolarmente o in associazione sono in grado di

Tuttavia per nessuna di queste vi è sufficiente evidenza rispetto alla capacità di mantenere la perdita di peso corporeo oltre i due anni.

Strategie terapeutiche

La terapia per la perdita ed il mantenimento del peso corporeo dovrebbe basarsi sulla combinazione di dieta ipocalorica, incremento dell’attività fisica e terapia comportamentale (Raccomandazione di grado A) [62, 76, 82, 98, 119, 120, 133, 139, 141,

151, 155, 161, 165]

Il modello cognitivo comportamentale è la forma di trattamento dell’obesità più ampiamente studiata e la sua efficacia è stata ampiamente documentata sia a breve che medio termine. Alcune tecniche come l’auto-monitoraggio, l’auto-rinforzo, il controllo degli stimoli, il supporto sociale, la ristrutturazione cognitiva ed alcune strategie per il mantenimento del peso dovrebbero essere incluse in ogni programma di trattamento dell’obesità.

L’intervento combinato della dieta ipocalorica, con l’attività fisica e la terapia psicologica di tipo cognitivo-comportamentale, appare essere il modello più efficace per la perdita

e il mantenimento del peso.

1. Terapia dietetica e piano alimentare

La dieta studiata per creare un deficit di 500-1000 Kcal/die dovrebbe essere parte integrante di qualsiasi programma che si ponga lo scopo di raggiungere una perdita di peso di 0,5-1 Kg per settimana (Raccomandazione di grado A).

[43, 110, 121, 158, 160, 162, 164, 182]

Di solito nei primi sei mesi circa si verifica una perdita di peso intorno ai 500-1000

gr/settimana (deficit calorico di 500/1000 Kcal/die). Poi, la perdita di peso tende a rallentare a meno che non si attui un regime più restrittivo. (Evidenza di grado B) [162]

Il livello calorico da consigliare al paziente dovrebbe esser quello che gli permette una

perdita di peso di 1/4 -1/2 kg a settimana, per ottenere una riduzione del 10% in un periodo di 4-6 mesi (NIH 1998). Nei soggetti con BMI compreso tra 27 e 35 questa riduzione è possibile con un deficit calorico di 300-500 Kcal/die rispetto ai fabbisogni

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

energetici a cui dovrebbe corrispondere una perdita di peso compresa tra 280-490 gr/settimana. Nei soggetti con BMI > 35 il deficit calorico deve essere di 500-1000 Kcal/die per ottenere una perdita di peso corporeo tra i 490-980 gr/settimana

Per quantificare il livello calorico da suggerire, il primo passo è la definizione del Metabolismo di Base (MB). Questo valore può essere stabilito in modo orientativo attraverso l’utilizzo delle equazioni di predizione del metabolismo di base a partire dal peso corporeo (vedi Appendice 3).

Il secondo passo consiste nella definizione del profilo di attività fisica. Data la difficoltà

di

disporre di dati sull’uso del tempo e/o sui costi energetici individuali si suggerisce

di

utilizzare profili “tipo” (Appendice 3).

Infine si calcola il livello calorico da consigliare al paziente sottraendo al valore ottenuto moltiplicando il metabolismo di base per il livello di attività fisica, la quota di deficit calorico calcolato sulla base del BMI. In Appendice 3 si riportano alcuni esempi di calcolo.

Nella maggior parte degli individui l’obiettivo di una perdita di peso del 5-10% è raggiungibile con un menù di 1500 kcal/die nelle donne e 1800 kcal/die negli uomini.

Questa moderata restrizione calorica può essere tollerata per un periodo di tre-sei mesi;

al di sotto di questi livelli le conseguenze biologiche e psicologiche della eccessiva

restrizione alimentare possono sviluppare un vero e proprio disturbo del comportamento

alimentare.

Il Piano Alimentare può essere impostato sulla base del sistema di scambio dei gruppi

alimentari (ADA) che prevede la suddivisione degli alimenti in sei gruppi (Appendice 4):

1. gruppo del pane, dei cereali, del riso, della pasta

2. gruppo della carne, del pollo, del pesce, delle uova, dei legumi

3. gruppo del latte, dello yogurt e del formaggio

4. gruppo della verdura

5. gruppo della frutta

6. gruppo dei condimenti, dolci e alcol

Ogni gruppo alimentare include un alimento di riferimento, la porzione dell’alimento

di riferimento e la lista delle possibili sostituzioni. Gli alimenti sono riportati con la loro

porzione, per cui si evita di pesare il cibo. Questo permette di seguire una dieta che

contenga il 55-60% di carboidrati, il 15% di proteine e il 20-30% di grassi. I menù proposti

in Appendice 5 soddisfano le Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana (1997)

e i Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione Italiana (SINU, 1996).

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

2. Attività fisica

L’attività fisica viene raccomandata come parte di una terapia integrata per la perdita

di peso perché:

1. contribuisce modestamente alla perdita di peso in adulti in sovrappeso e con obesità

(Raccomandazione di grado A) [9, 10, 11, 13, 22, 38, 41, 44, 46, 47, 51, 54, 57, 62, 64, 76, 77, 79, 80, 81, 85, 86, 108, 132, 146, 156, 159, 172, 174, 178, 180]

2. può far diminuire il grasso addominale (Raccomandazione di grado B) [64, 74, 76, 78, 111,

137, 143, 146, 156, 157, 178, 179]

3. fa aumentare la fitness cardio-respiratoria (Raccomandazione di grado A) [9, 10, 44,

47, 62, 74, 76, 80, 132, 146, 159, 178, 180]

4. può aiutare il mantenimento della perdita di peso (Raccomandazione di grado C)

L’attività fisica dovrebbe essere una parte integrante della terapia per la perdita ed il mantenimento del peso. (Raccomandazione di grado A) Inizialmente, si dovrebbero incoraggiare livelli moderati di attività fisica dai 30 ai 45 minuti per 3-5 volte alla settimana. Tutti gli adulti dovrebbero porsi degli obiettivi a lungo termine per riuscire ad aumentare ad almeno 30 minuti o più l’attività fisica di moderata intensità e, preferibilmente, tutti i giorni della settimana. (Raccomandazione

di grado B) [112, 118]

Un programma deve prevedere tre tipi di attività :

1. stile di vita attivo

2. camminare almeno 30 minuti al giorno

3. fare esercizi di ginnastica calistenica o pesi almeno due volte la settimana (alternare

gli esercizi di ginnastica a corpo libero con il cammino)

Nei pazienti con cardiopatia nota e/o ipertensione arteriosa deve essere consultato lo specialista cardiologo di riferimento e, comunque, come comportamento generale, bisogna consigliare di evitare attività di tipo isometrico ed il sollevamento di pesi > di 10 kg.

Nella Appendice 6 sono elencati alcuni suggerimenti per rendere lo stile di vita attivo inserendo del movimento nell’attività giornaliera di routine.

L’attività fisica aerobica che la maggior parte dei pazienti può praticare è il camminare.

Modalità di applicazione ed aspetti pratici:

frequenza e durata

prima settimana 10 minuti preferibilmente tutti i giornidi applicazione ed aspetti pratici: frequenza e durata seconda settimana 20 minuti preferibilmente tutti i giorni

seconda settimana 20 minuti preferibilmente tutti i giorniprima settimana 10 minuti preferibilmente tutti i giorni terza settimana 30 minuti o più preferibilmente tutti

terza settimana 30 minuti o più preferibilmente tutti i giorniseconda settimana 20 minuti preferibilmente tutti i giorni In complesso, dopo una iniziale comportamento di prudenza

In

complesso, dopo una iniziale comportamento di prudenza con attività non prolungate,

si

può passare, con sicurezza, a esercizi di maggiore durata, che comunque devono

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

iniziare con una fase di riscaldamento di almeno 5’, e prevedere alla fine una fase di defatigamento.

Intensità

camminare in modo da non avere mai il senso di fatica e/o affannoe prevedere alla fine una fase di defatigamento. Intensità camminare in modo da poter conversare con

camminare in modo da poter conversare con un amicoin modo da non avere mai il senso di fatica e/o affanno camminare in modo da

camminare in modo da non avere dolori muscolari agli arti inferioriaffanno camminare in modo da poter conversare con un amico Questo corrisponde ad una attività fisica

Questo corrisponde ad una attività fisica moderata quantificabile in un dispendio di 150 calorie/die o 1000 calorie/settimana. In alternativa si possono sostituire le passeggiate con uno degli esercizi aerobici indicati in Appendice 6 rispettando la stessa frequenza, intensità e durata.

Gli esercizi di ginnastica calistenica o di pesi [224] devono essere effettuati almeno in due sedute settimanali per 20 minuti ciascuna; essi limitano la perdita di massa muscolare implicata nella riduzione del dispendio energetico conseguente alla perdita di peso corporeo (Appendice 6)

cognitivo-

comportamentale

Per Terapia cognitivo-comportamentale si intendono tutte quelle strategie utilizzate

3. Terapia

psicologica

di

tipo

per modificare convinzioni e comportamenti che ostacolano la perdita e il mantenimento

di peso.

Basi teoriche Allo stato attuale è dimostrato che il successo nel mantenimento di una moderata perdita di peso e l’eventuale ricaduta dipendono principalmente da fattori cognitivi e comportamentali. Il meccanismo chiave cioè è essenzialmente psicologico e i fattori biologici creerebbero solo un terreno favorente l’eventuale perdita o recupero del peso corporeo.

Da un punto di vista cognitivo il recupero del peso perduto è conseguenza di due processi:

1. la diminuzione progressiva della convinzione di poter controllare il peso corporeo che determina l’abbandono del programma 2. il ritorno in queste condizioni alle abitudini alimentari precedenti e al conseguente recupero del peso.

Questi processi sono in genere la conseguenza di situazioni tipo:

1. mancanza di abilità nel fronteggiare situazioni ad alto rischio che portano a mangiare

in eccesso e ad evitare l’attività fisica

2. utilizzo del cibo come mezzo per far fronte allo stato di frustrazione derivante da uno stile di vita sbilanciato 3. mancato raggiungimento degli obiettivi di peso e di quelli ad essi collegati

Sulla base di queste premesse teoriche gli obiettivi di questo approccio terapeutico, basato sull’utilizzo di specifiche tecniche di terapia comportamentale, sono

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

fondamentalmente tre:

1. aiutare i pazienti obesi a raggiungere una perdita di peso del 10% 2. aiutare i pazienti ad affrontare gli ostacoli all’accettazione del mantenimento del peso corporeo attraverso tecniche cognitive e comportamentali finalizzate a migliorare l’immagine corporea e accettare una perdita di peso del 10% 3. aiutare i pazienti obesi ad affrontare i fattori che favoriscono il recupero ponderale.

Strategie:

A.Valutare la motivazione del soggetto.

E’ possibile utilizzare tecniche di “bilancio decisionale” attraverso la compilazione di una tabella a due colonne in cui il soggetto riporta i benefici che si aspetta e i costi che

dovrà affrontare per raggiungere gli obiettivi e/o un test elaborato di recente che permette

di

valutare quattro dimensioni chiave della motivazione (Appendice 7).

B.

Monitorare l’alimentazione, l’attività fisica e il peso corporeo.

Si addestra il soggetto all’automonitoraggio dell’alimentazione e dell’attività fisica con l’uso del diario alimentare e del peso corporeo. La registrazione della quantità di cibo assunto, l’ora,il luogo e le circostanze che hanno influenzato le scelte sono essenziali nel fornire informazioni riguardo il comportamento alimentare e aiutare nel cambiamento. Il peso deve essere registrato settimanalmente per la valutazione dell’andamento.

C. Modificare lo stile di vita.

Si deve aiutare il paziente a seguire una alimentazione sana che in questa fase è moderatamente ipocalorica adattata alle sue necessità energetiche e avviare un programma di attività fisica come indicato nei paragrafi precedenti.

D. Affrontare gli ostacoli alla perdita di peso.

Si identificano ed affrontano i problemi che interferiscono con l’adesione del paziente al programma alimentare e di attività fisica. Tecniche di auto-rinforzo sono utili per affrontare questi problemi legati in genere alla motivazione, al monitoraggio inadeguato

o assente, ad eccessivi stimoli esterni che portano a mangiare in eccesso, all’incapacità

ad affrontare situazioni a rischio, a problemi interpersonali ed emotivi, a pensieri

disfunzionali, allo stress, allo scarso supporto sociale.

E. Affrontare gli ostacoli al mantenimento del peso perduto.

Le tecniche cognitivo-comportamentali devono essere utilizzate per migliorare

l’immagine corporea , l’autostima, ridurre l’eccessiva preoccupazione per il peso e le forme corporee, accettare una perdita di peso realistica del 10%.

Inoltre le azioni da intraprendere sono:

valutare la disponibilità del paziente ad accettare di lavorare per il mantenimento del pesorealistica del 10%. Inoltre le azioni da intraprendere sono: stabilire un range ponderale di mantenimento e

stabilire un range ponderale di mantenimento e il sistema di monitoraggio del pesoda intraprendere sono: valutare la disponibilità del paziente ad accettare di lavorare per il mantenimento del

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

corporeo

continuare uno stile di vita salutareTrattamento del Sovrappeso e dell’Obesità corporeo analizzare e correggere le modificazioni significative di peso

analizzare e correggere le modificazioni significative di peso corporeocorporeo continuare uno stile di vita salutare gestire le situazioni ad alto rischio fare un piano

gestire le situazioni ad alto rischioe correggere le modificazioni significative di peso corporeo fare un piano di mantenimento (Appendice 8) Le

fare un piano di mantenimento (Appendice 8) (Appendice 8)

Le strategie della terapia comportamentale per promuovere la dieta e l’attività fisica dovrebbero essere usate di routine, dato che sono utili nel raggiungere la perdita ed il mantenimento dal peso. (Raccomandazione di grado B) [163, 166, 176]

Strategie di terapia comportamentale utilizzate in programmi di perdita e mantenimento del peso:

Auto-monitoraggio delle proprie abitudini alimentari e dell’attività fisicautilizzate in programmi di perdita e mantenimento del peso: Gestione dello stress Controllo degli stimoli

Gestione dello stressdelle proprie abitudini alimentari e dell’attività fisica Controllo degli stimoli Problem-solving Management delle

Controllo degli stimolialimentari e dell’attività fisica Gestione dello stress Problem-solving Management delle contingenze

Problem-solvingfisica Gestione dello stress Controllo degli stimoli Management delle contingenze Ristrutturazione cognitiva

Management delle contingenzefisica Gestione dello stress Controllo degli stimoli Problem-solving Ristrutturazione cognitiva Supporto sociale 33

Ristrutturazione cognitivafisica Gestione dello stress Controllo degli stimoli Problem-solving Management delle contingenze Supporto sociale 33

Supporto socialeGestione dello stress Controllo degli stimoli Problem-solving Management delle contingenze Ristrutturazione cognitiva 33

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

4.Terapia farmacologica

I farmaci approvati per la perdita di peso possono essere usati nell’ambito di un

programma integrato, che includa la terapia dietetica e l’attività fisica in soggetti con BMI 30 senza fattori di rischio o malattie correlate all’obesità, e in soggetti con BMI

27 e fattori di rischio o malattie correlate all’obesità.

I farmaci per la perdita di peso non dovrebbero essere mai usati senza una contemporanea modificazione dello stile di vita.

La valutazione continua della sicurezza e della efficacia della terapia farmacologica è

necessaria. Se il farmaco si rileva efficace nell’aiutare il soggetto a perdere e/o mantenere

la perdita di peso e se non si manifestano effetti avversi, il suo uso può essere continuato.

Diversamente, il suo uso dovrebbe essere sospeso. (Raccomandazione di grado B).

[6, 14, 15, 16, 17, 20, 32, 35, 40, 42, 58, 73, 104, 105, 115, 122, 135, 152, 168, 169, 170, 173]

I risultati degli studi effettuati indicano che l’efficacia del dimagramento indotto e il mantenimento sono direttamente correlati alla modificazione dello stile di vita del paziente.

La terapia farmacologica deve essere programmata, quando ritenuta indispensabile, in

soggetti con obesità in età adulta, non nell’infanzia, eccezionalmente nell’adolescenza

e in età senile, comunque in genere non oltre i 65 anni.

Due nuove molecole introdotte negli ultimi anni come l’orlistat e la sibutramina, sembrano possedere una migliore tollerabilità rispetto ai farmaci precedenti, unita ad una discreta efficacia. L’orlistat favorisce la perdita di peso attraverso l’inibizione delle lipasi gastrointestinali, riducendo l’assorbimento dei grassi della dieta in media del 30% con una dose di 120 mg tre volte al giorno. Si verifica un aumento della perdita fecale

di grassi che può associarsi a effetti collaterali gastrointestinali come la perdita di feci

oleose, urgenza e aumento delle defecazioni. Gli effetti collaterali diminuiscono con il tempo.

La sibutramina agisce inibendo il reuptake della noradrenalina e della serotonina senza

una attività rilasciante su questi neurotrasmettitori. La perdita di peso sembra favorita attraverso due meccanismi, la riduzione dell’introito di cibo attraverso un aumento

della sazietà e un aumento del dispendio energetico. La dose iniziale raccomandata è

di 10 mg una volta al giorno senza mai superare i 20 m/die. I principali effetti collaterali

sono associati all’attività simpaticomimetica del farmaco e includono bocca secca, insonnia, e astenia oltre ad un lieve incremento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca compensati però dal decremento possibile dovuto alla perdita di peso.

In fase di stesura di questa Linea Guida la Commissione Unica del Farmaco (CUF) ha

deliberato la sospensione cautelativa della vendita di Sibutramina, resa operativa con Decreto del Ministero della Salute 7 marzo 2002 (G.U.N. 61 del 13 marzo 2002).

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

5.Terapia chirurgica

La chirurgia per la perdita di peso è una possibile strategia di intervento per soggetti attentamente selezionati con Obesità morbigena (BMI > 40) o con BMI > 35 e patologie concomitanti quando i metodi meno invasivi si sono rivelati inefficaci (Raccomandazione

di grado B) [7, 8, 18, 19, 52, 60, 92, 94, 109, 123]

L’approccio decisionale per l’opzione chirurgica deve essere il frutto di una prudente valutazione del rischio di mortalità e morbosità post-operatoria, della probabilità di insuccesso con i modelli semplici di chirurgia bariatrica, del rapporto costo beneficio legato alla creazione di una malattia nella malattia e pertanto la decisione finale deve essere il frutto di una condivisione della responsabilità tra il nutrizionista, il gastroenterologo, lo psicologo, lo psichiatra, l’anestesista e il chirurgo.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

6. COME GESTIRE LE RICHIESTE DI PERDERE PESO IN SOGGETTI NORMOPESO?

Esiste oggi un’evidenza convincente che la dieta e la perdita di peso nei soggetti

normopeso ma anche in alcuni soggetti sovrappeso è associata a reazioni psicologiche

e fisiche avverse. Questo dato è molto importante sia dal punto di vista clinico che

preventivo perché nella nostra società molte persone , ed in particolare gli adolescenti, richiedono o si sottopongono autonomamente a pratiche dietetiche restrittive anche

se rientrano nel range dei normopeso.

I migliori dati sugli effetti della dieta e della perdita di peso nei soggetti normopeso

sono stati ottenuti nel classico studio sul semidigiuno effettuato da A. Keys e coll. nel

1950. Nella Tabella 4 sono riportati i risultati di questa ricerca condotta su 36 obiettori

di coscienza normopeso. Studi più recenti sugli effetti della dieta e della perdita di peso

in soggetti normopeso hanno confermato i risultati di quelle prime ricerche.

Tabella 5. Effetti del semidigiuno in volontari psicologicamente e fisicamente sani

Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo

1. aumentata preoccupazione per il cibo

2. collezione di ricette, libri di cucina e menù

3. inusuali abitudini alimentari

4. incremento del consumo di caffè, tè, e spezie

5. occasionale introito esagerato di cibo

Modificazioni emotive e sociali

1. depressione

2. ansia

3. irritabilità e rabbia

4. labilità

5. episodi psicotici

6. cambiamenti di personalità confermati dai test psicologici

7. isolamento sociale

Modificazioni cognitive

1. diminuita capacità di concentrazione

2. diminuita capacità di pensiero astratto

3. apatia

Modificazioni fisiche

1. disturbi del sonno

2. debolezza

3. disturbi gastrointestinali

4. ipersensibilità al rumore e alla luce

5. edema

6. ipotermia

7. parestesie

8. diminuzione del metabolismo di base diminuzione dell’interesse sessuale

KEYS, A.,et al.,”The biology of human starvation”. Minneapolis, University of Minnesota Press,1950.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

L’immagine corporea negativa è riconosciuta essere oggi il più potente fattore che motiva le persone a cercare di dimagrire con la convinzione che l’unico modo per migliorare l’insoddisfazione corporea sia quello di modificare l’apparenza fisica. Di conseguenza la dieta ferrea, l’attività fisica compulsiva, e in alcuni casi la chirurgia plastica sono considerati gli unici rimedi possibili. Nella nostra cultura occidentale , dove è normale essere insoddisfatti del proprio corpo (Rodin et al 1985) molti sono i fattori di rischio per lo sviluppo di un immagine corporea negativa. Nella Tabella 5 sono elencati alcuni fra i più comuni:

Tabella 6. Alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di un’immagine corporea negativa

Fattori socioculturali

1. pressione socio culturale sulla magrezza

2. identità femminile e magrezza

3. mass media

4. discrepanza con il sé ideale

5. confronto sociale

Fattori individuali

1. alterazioni percettive neurobiologiche

2. pubertà

3. commenti negativi sul peso e le forme corporee

4. abuso sessuale

5. obesità

6. modificazioni fisiche

7. problematiche psicologiche

8. bassa autostima

9. elevata interiorizzazione dei messaggi dei mass-media

Fattori familiari

1. commenti critici sul peso e le forme corporee

2. modo di mangiare

3. obesità nei genitori

Da “Terapia cognitivo comportamentale dell’obesità” di R. DALLE GRAVE. Ed. Positive Press-2001

Nella maggior parte dei casi, quindi, la richiesta di un trattamento dimagrante è motivata dal desiderio di migliorare l’immagine corporea e conseguentemente il tono dell’umore, l’autostima e le relazioni interpersonali, modificando l’aspetto fisico. Purtroppo quasi mai il trattamento è in grado di soddisfare queste aspettative e le conseguenze possono essere molto gravi e creare i presupposti per lo sviluppo di un vero e proprio disturbo del comportamento alimentare. Compito del medico è:

effettuare una accurata anamnesi che includa informazioni dettagliate sul comportamento alimentare e l’attività fisica del soggettodel comportamento alimentare. Compito del medico è: attenersi alle raccomandazioni illustrate in questa linea

attenersi alle raccomandazioni illustrate in questa linea guida rispetto all’appropriatezza del proporre un programma per la perdita di peso informare e illustrare alla persona che richiede un programma di perdita di peso gli

programma per la perdita di peso informare e illustrare alla persona che richiede un programma di
programma per la perdita di peso informare e illustrare alla persona che richiede un programma di

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

effetti psicologici e fisici della dieta

valutare l’adeguatezza delle motivazioni alla perdita di pesoe dell’Obesità effetti psicologici e fisici della dieta inviare allo specialista nel caso ci sia una

inviare allo specialista nel caso ci sia una evidenza di un disturbo dell’immagine corporea e/o del comportamento alimentare. Al di fuori dei criteri descritti in questo capitolo per la gestione dell’eccesso ponderale, si muove un mercato definito convenzionalmente “Diet Industry”. Vedi Appendice 9. Appendice 9.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Appendice 1. L’OBESITÀ DELL’INFANZIA

L'obesità infantile è responsabile di circa il 30% dell'obesità dell'età adulta e persiste nell'età adulta in oltre 80% degli adolescenti. L’obesità in età pediatrica precede spesso l’obesità dell’età matura. Il bambino con obesità può presentare molte delle complicanze tipiche dell'adulto, comprese alcune condizioni di disagio psico-sociale, anche importanti. Il trattamento dell’obesità durante l’età evolutiva è in genere più efficace che nelle età successive, ma soprattutto è indifferibile una maggior attenzione all'aspetto preventivo.

Definizione di obesità nel bambino

Varie sono le modalità impiegate dal clinico per la diagnosi di obesità del bambino:

1. un peso corporeo relativo per sesso ed età superiore al 120%

2. un BMI superiore al 97percentile per sesso ed età, utilizzando le Tabelle francesi del

BMI quale riferimento (Rooland-Cachera e coll)

3. una plica tricipitale superiore al 85percentile per sesso ed età (Tabelle di Tanner).

4. utilizzo degli Indici di Cole

Prevalenza dell’obesità del bambino in Italia

In Italia circa il 14% dei bambini tra i 4 ed i 12 anni risulta in eccesso ponderale e tale

percentuale è in costante incremento. L’obesità esordita nell’età evolutiva tende a persistere nell’età adulta (nel 30-60% dei casi). Sono disponibili dati recenti sull’epidemiologia dell’obesità infantile nel centro Italia (Falorni A et al. 2001) ma l’utilizzo di diverse modalità nella definizione dell’obesità stessa non ne consente al momento un confronto con i dati nazionali.

Rischi per la salute legati a sovrappeso e obesità nel bambino Gradi elevati di obesità, soprattutto nell'adolescente, si possono associare ad un quadro clinico che può variare da una semplice intolleranza ai carboidrati, fino ad un manifesto

Diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipemia, patologia osteo-articolare, disturbi relazionali e psicologici, ecc.

In particolare, i fattori di rischio cardio-vascolare sono spesso presenti nel giovane con

obesità. Una adiposità in eccesso del 25% nei maschi e del 30% nelle femmine è stata associata ad un elevato rischio di ipertensione nei bambini e nei giovani tra 5 e 18 anni.

I livelli di colesterolo-LDL e trigliceridi possono essere elevati, mentre quelli di colesterolo- HDL sono tendenzialmente ridotti: l’obesità viscerale risulta la principale responsabile

di questo sfavorevole quadro lipidico. Infine, studi retrospettivi hanno evidenziato una

associazione, in particolare nei maschi, tra obesità nell'adolescenza e mortalità in età adulta. Tale associazione è risultata valida indipendentemente dalla concomitante

obesità nell’età adulta. Questo dato suggerisce che gli effetti dell’obesità del bambino non sono presenti solo a breve termine ma possono persistere nelle età successive.

I fattori di rischio La componente genetica può spiegare fino al 70% (mediamente 40%) della variabilità del BMI all'interno della popolazione di riferimento. L’obesità dei genitori, in particolare della madre, è infatti il primo fattore di rischio per l’obesità nel bambino. Anche l'ambiente, attraverso molteplici meccanismi, è determinante per la comparsa dell’obesità nel bambino e la sua persistenza o meno nell’età adulta. Gli effetti esercitati dall'ambiente sono differenziabili in effetti condivisi, cioè effetti comuni a soggetti

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

cresciuti nel medesimo ambiente familiare, e non condivisi ma unici, cioè effetti che interessano indipendentemente un singolo componente della famiglia e non gli altri.

Possono contribuire alla comparsa dell'eccesso ponderale durante l’età evolutiva

Il livello socio-economico della famiglia, inversamente associato all’obesità.dell'eccesso ponderale durante l’età evolutiva Il grado di trascuratezza nei confronti del bambino da parte

Il grado di trascuratezza nei confronti del bambino da parte dei genitori, positivamente associato all’obesità.della famiglia, inversamente associato all’obesità. La sedentarietà. La TV è una delle principali cause di

La sedentarietà. La TV è una delle principali cause di sedentarietà nel bambino; è anche un importante promotore di consumi alimentari.parte dei genitori, positivamente associato all’obesità. Particolare attenzione deve essere rivolta alla presenza di

Particolare attenzione deve essere rivolta alla presenza di fattori di rischio psicologici

dell’infanzia e dell’adolescenza di carattere individuale e familiare. Nel caso di una loro rilevazione si raccomanda l’invio del bambino/adolescente e dei suoi familiari a strutture specialistiche.

I dati dell’OMS segnalano un aumento dell’incidenza di DCA in età pediatrica ed

evolutiva; in presenza di un sospetto diagnostico è quindi necessaria la consultazione

di uno specialista.Le caratteristiche quantitative e qualitative dell’apporto alimentare

cosi come la distribuzione del cibo nel corso della giornata sono stati variamente associati all’obesità. Di particolare interesse il ruolo giocato dall’apporto lipidico, usualmente più elevato nel bambino con obesità.

Terapia

Per un’età inferiore ai 7 anni, l'obiettivo non è la perdita di peso ma evitare un aumento ponderale, a meno che non siano gia presenti complicanze dell’obesità. Per il bambino con età superiore ai 7 anni, la perdita di peso è indicata nei soggetti con BMI superiore

al 97percentile per sesso ed età e/o la presenza di complicanze.

La strategia di intervento prevede modificazioni del comportamento nutrizionale e motorio del bambino, agendo direttamente sulla famiglia, oppure modificazioni ambientali che agiscano indirettamente sul bambino.

Il primo approccio è volto all'acquisizione da parte del bambino della capacità di: evitare

l'eccessiva assunzione di cibo, selezionare cibi meno grassi, essere più attivo anche in

situazioni che favoriscono la vita sedentaria. Tale approccio è costituito principalmente

da interventi di carattere educativo indirizzati a tutta la famiglia.

Il secondo prevede un coinvolgimento attivo dei genitori nel controllare l'ambiente in

cui vivono i loro figli (alimenti disponibili, numero di TV in famiglia, attività nel tempo libero, pratica di una attività sportiva organizzata, ecc.).

Dieta, attività fisica, terapia comportamentale e familiare sono i presidi consigliati.

Per obesità gravi o nel caso sia necessario indurre una rapida perdita di peso, anche il digiuno modificato trova una sua indicazione.

Si può concludere che l'obesità dell'infanzia e dell'adolescenza si differenzia da quella

dell'adulto perchè:

1. la responsabilità del successo è fortemente legata al training della famiglia.

2. l’efficacia della terapia comportamentale è molto più legata all'esercizio fisico piuttosto

che alla restrizione calorica.

3. si ottengono migliori risultati a lungo termine.

La terapia farmacologica e chirurgica non fa parte del bagaglio terapeutico del pediatra che affronta l’obesità del bambino, tranne in situazioni estreme e del tutto eccezionali.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Appendice 2. LA RIDUZIONE DEL PESO NEL SOGGETTO ULTRASESSANTACINQUENNE

Non è dimostrato che la perdita di peso nei soggetti anziani contribuisca a correggere il rischio di mortalità cardiovascolare. È tuttavia fonte di disabilità e potrebbe essere utile la perdita di peso facendo particolare attenzione al mantenimento dell’integrità dello stato nutrizionale soprattutto osseo.

La decisione clinica di rinunciare a trattare l’obesità in un adulto anziano dovrebbe

dipendere dalla valutazione dei benefici potenziali connessi alla riduzione del peso, dall’esame dei parametri funzionali dalla riduzione del rischio di patologia cardio- vascolare, ed essere rapportata alle motivazioni del soggetto a perdere peso.

(Raccomandazione di grado D) [184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 195, 196, 197, 198, 199, 201, 203, 204, 205]

È dimostrato che la perdita di peso nell'età più avanzata si associa ad aumentata mortalità; l'associazione fra mortalità e perdita di peso si osserva soprattutto nei soggetti che si affacciano alla vecchiaia già con bassi valori di BMI. L'integrità dell'osso e la corretta alimentazione possono risentire pesantemente del trattamento dell'obesità. La perdita di peso può accelerare la perdita di massa ossea correlata all'età e aumentare il rischio di fratture osteoporotiche nei gruppi ad alto rischio. Sembra tuttavia che l'attività fisica possa svolgere un ruolo determinante nel mantenere l'integrità ossea durante la riduzione del peso.

La restrizione energetica potrebbe poi comportare un inadeguato introito di nutrienti

fondamentali come proteine, vitamine e sali minerali. Inoltre, la perdita di peso, dovuta

ad una malattia occulta, potrebbe essere scambiata per un successo terapeutico. Questi

inconvenienti possono essere almeno in parte ovviati con un'accurata assistenza

dietetica e un attento controllo dell'attività fisica negli anziani che si sottopongono ad

un programma di perdita di peso.

Anche nei soggetti anziani, soprattutto se in comunità protette, dovrebbe essere raccomandata l’applicazione del modello cognitivo-comportamentale.

Vi sono scarse documentazioni, al momento, in grado di indicare che il trattamento

dell’obesità non debba essere preso in considerazione per uomini o donne adulti solo

in base ad un’età superiore agli 80 anni.

41

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Appendice 3. ESEMPI DI CALCOLO SEMPLIFICATO DEL FABBISOGNO ENERGETICO

Per una definizione semplificata del Fabbisogno Energetico suggeriamo delle equazioni

di predizione del Metabolismo di Base a partire dal peso corporeo, anche se è doveroso

ricordare il limite di tale strumento, soprattutto in riferimento a soggetti che hanno subito modifiche importanti della composizione corporea e in particolare della massa magra (aspetti che risulteranno evidenziabili con l’anamnesi iniziale e la storia del peso e dovranno essere tenuti in considerazione per l’organizzazione del programma dietetico personalizzato).

Tabella 7. Equazioni di predizione del Metabolismo di Base (MB) a partire dal peso corporeo
Tabella 7. Equazioni di predizione del Metabolismo di Base (MB) a partire dal peso
corporeo (Pc), espresso in kg. Il Metabolismo di Base risulta espresso in kcal/giorno.
Età in anni
MB(a partire dal peso)
MB(a partire dal peso)
MASCHI
FEMMINE
18-29
30-59
60-74
>75
15,3 x Pc + 679
11,6 x Pc + 879
11,9 x Pc + 700
8,4 x Pc + 819
14,7 x Pc + 496
8,7 x Pc + 829
9,2 x Pc + 688
9,8 x Pc + 624

Fonte:LARN 1996. Dati derivati dal rapporto FAO/WHO/UNU (1985) e da Schofield et al. (1985). Nell’anziano, i dati sono stati completati con studi italiani (Ferro-Luzzi,1987).

Esempi di calcolo del dispendio energetico

Informazioni da acquisire

Età

Sesso

Peso (in Kg) Altezza (in m)

Informazioni di riferimento:

Per semplificare il calcolo del fabbisogno energetico da attribuire all’attività fisica, (intesaPeso (in Kg) Altezza (in m) Informazioni di riferimento: in questo caso come la somma di

in questo caso come la somma di attività professionale, attività discrezionali e attività fisica)

viene preso a riferimento un valore fisso di Livello di Attività Fisica (LAF) pari a 1,41 per l’uomo e a 1,42 per la donna, da moltiplicare per il valore del metabolismo basale.

Per il dispendio energetico relativo all’attività fisica auspicabile viene utilizzato un valoredonna, da moltiplicare per il valore del metabolismo basale. di riferimento fisso pari a 150 Kcal/giorno

di riferimento fisso pari a 150 Kcal/giorno

Calcolo di

Metabolismo di Base (MB) = vedi Tabella (in base a sesso, età e peso corporeo) espresso Tabella (in base a sesso, età e peso corporeo) espresso

in Kcal

Indice di massa corporea (o Body Mass Index) BMI= Peso /Altezza 2 2

Livello di Attività Fisica (LAF) espressa come fattore da moltiplicare al MB = 1,41 per l’uomo e 1,42 per la donnabase a sesso, età e peso corporeo) espresso in Kcal Indice di massa corporea (o Body

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Attività Fisica Auspicabile (AFA) = 150 Kcal/giorno Fabbisogno Energetico (FE) per l’uomo = MB x 1,41 Fabbisogno Energetico (FE) per la donna = MB x 1,42 Kcal per dieta : se BMI tra 27 e 35 = FE – (300-500) Kcal/giorno se BMI > 35 = FE – (500-1000) Kcal/giorno

Esempio n.1 Età 45 anni Sesso M Peso 90 Kg Altezza 1,72 m Calcolo di:
Esempio n.1
Età
45
anni
Sesso
M
Peso
90
Kg
Altezza
1,72 m
Calcolo di:
Metabolismo Basale
Livello di Attività Fisica (LAF)
(espresso come fattore MB)
Fabbisogno Energetico (FE)
Body Mass Index (BMI)
Kcal per dieta (BMI tra 27 e 35)
Attività Fisica Auspicabile
11,6 x Pc + 879 = 11,6 x 90 + 879 = 1923 Kcal/giorno
1,41
MB x LAF = 1923 x 1,41 = 2711 Kcal/giorno
Peso /Altezza = 90 / 1,72 2 = 30,4
FE-deficit calorico = 2711-(300-500) = circa 2400-2200 Kcal/giorno
150 Kcal/giorno
Esempio n.2 Età 40 anni Sesso F Peso 78 Kg Altezza 1,60 m Calcolo di:
Esempio n.2
Età
40
anni
Sesso
F
Peso
78
Kg
Altezza
1,60 m
Calcolo di:
Metabolismo Basale
Livello di Attività Fisica (LAF)
(espresso come fattore MB)
Fabbisogno Energetico (FE)
Body Mass Index (BMI)
Kcal per dieta (BMI tra 27 e 35)
Attività Fisica Auspicabile
8,7 x Pc + 829 = 8,7 x 78 + 829 = 1508 Kcal/giorno
1,42
MB x LAF = 1508 x 1,42 = 2141 Kcal/giorno
2
Peso /Altezza
= 78 / 1,60 2 = 30,5
FE–deficit calorico = 2141 – (300-500) = circa 1850-1650 Kcal/giorno
150 Kcal/giorno

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Appendice 4. I GRUPPI ALIMENTARI E IL SISTEMA DI SCAMBIO DEGLI ALIMENTI

1. Gruppo del pane, dei cereali, del riso e della pasta

Alimento di riferimento 1: pane (tipo rosetta, michetta) Porzione: 60 g circa (1 panino) Calorie 158,9

Sostituzioni possibili:

Un panino integrale

Calorie 146,0

Un pacchetto di craker

Calorie 149,8

Sei, otto grissini

Calorie 150,8

Una fetta intera

Calorie 158,9

Cinque fette biscottate

Calorie 152,9

Sei, sette cucchiai di cornflakes

Calorie 144,5

Due cucchiai di muesli

Calorie 145,4

Due patate medie

Calorie 169,1

Due mestoli di polenta

Calorie 144,8

Due mestoli di purè

Calorie 187,0

Alimento di riferimento 2: pasta o riso Porzione: 70 – 80 g circa (1 piatto fondo fino al giro) Calorie 227 Calorie 260

Sostituzioni possibili:

Un piatto fondo fino al giro 170 g gnocchi al pomodoro

Calorie 245,7

Un piatto fondo fino al giro 70 g di tortellini secchi

Calorie 263,2

Un piatto fondo fino al giro 90 g di tortellini freschi

Calorie 269,8

Un piatto fondo fino al giro 90 g di ravioli

Calorie 247,5

Una fetta di lasagne da 150 g (peso cotto)

Calorie 246,0

Due cannelloni da 150 g (peso cotto)

Calorie 256,0

Pasti veloci:

Un panino 60 g con due fette di prosciutto crudo senza grasso

Calorie 248,0

Uno spicchio di pizza margherita (peso cotto 100 g)

Calorie 271,2

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

2. Gruppo della carne, del pollame, del pesce, delle uova e dei legumi

Alimento di riferimento: carne magra Porzione: 150 –170 g circa (1 bistecca) Calorie 137,7

Sostituzioni possibili:

Una bistecca di vitello

Calorie 137,7

Una fettina di petto di tacchino

Calorie 160,8

Un quarto di pollo senza pelle

Calorie 150,6

Una porzione di coniglio (3 pezzi)

Calorie 141,6

Una confezione media di carne in scatola (215 g)

Calorie 144,0

Una porzione di prosciutto crudo magro (70 g)

Calorie 158,6

Una porzione di bresaola (70 g)

Calorie 151,4

Una porzione di trippa (150 g)

Calorie 174,0

Una fettina di fegato (100 g)

Calorie 146,0

Una porzione di pesce di qualsiasi tipo (200 g)

Calorie 155,9

Una scatola di tonno sott’olio (120 g)

Calorie 148,9

Due uova cucinate senza grassi

Calorie 153,6

Una scatola di legumi (180 g. sgocciolati)

Calorie 136,4

Una porzione di legumi secchi (50 g)

Calorie 139,0

Una porzione di legumi freschi (100 g)

Calorie 133,0

I formaggi, pur appartenendo al gruppo del latte, dello yogurt e dei formaggi, possono sostituire un paio di volte la settimana la carne:

Metà mozzarella 60 g Ricotta 100 g Formaggio stagionato 40 g

Calorie 151,8

Calorie 146,0

Calorie 161,2

3. Gruppo del latte, dello yogurt e del formaggio

Alimento di riferimento: latte magro (0,3%) Porzione: 250 g circa (una tazza media da latte) Calorie 90 g

Sostituzioni possibili:

Una tazza piccola di latte parzialmente scremato (200 g) Una tazza da tè di latte intero (140 g) Due vasetti yogurt magro (250 g) Un vasetto yogurt magro alla frutta (125 g) Una coppetta piccola gelato allo yogurt

Calorie 92,0

Calorie 89,6

Calorie 90,0

Calorie 65,0

Calorie 87,2

Se non si consuma latte o yogurt:

Quattro cucchiaini parmigiano 20 g Formaggio fresco tipo caciotta 30 g Formaggio stagionato tipo emmenthal 20 g Formaggio light tipo Philadelphia light 40 g Ricotta 60 g Fiocchi formaggio magro tipo Yocca light 80 g Due sottilette light

Calorie 77,4

Calorie 78,3

Calorie 80,6

Calorie 71,6

Calorie 87,6

Calorie 92,0

Calorie 94,4

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

4. Gruppo delle verdure

Alimento di riferimento: verdura Porzione: 200 g circa (un piatto fondo) Calorie 40,3

Sostituzioni possibili:

Asparagi

Barbabietole

Carciofi

Biete

Broccoli

Cetrioli/Carote

Cavolfiore

Cicoria

Cipolle

Fagiolini

Finocchi

Funghi

Insalata

Melanzane

Peperoni

Pomodori

Radicchio

Rapa

Ravanelli

Sedano/Zucca

Zucchine

5.

Gruppo della frutta

 

Alimento di riferimento: un frutto Porzione: 150 – 200 g circa (una mela grandezza media) Calorie 79,5

 

Sostituzioni possibili:

Una pera Un’arancia Un pompelmo Una banana piccola Due kiwi Due mandarini Una pesca Quattro albicocche Venti ciliege Quindici fragole Un grappolo piccolo di uva (100 g) Tre prugne Un quarto di ananas Due fette di melone

 

Calorie 52,5

Calorie 51,0

Calorie 52,0

Calorie 65,0

Calorie 66,0

Calorie 72,0

Calorie 40,5

Calorie 42,0

Calorie 57,0

Calorie 54,0

Calorie 61,0

Calorie 63

Calorie 60

Calorie 49,5

6.

Gruppo dei condimenti, dei dolci e dell’ alcol

 

Condimenti Alimento di riferimento: olio extravergine di oliva Porzione: 10 g circa (un cucchiaio da tavola) Calorie 89,9

 

Sostituzioni possibili:

Un cucchiaio da minestra di olio di semi Due riccioli di burro (10 g) Due riccioli di margarina (10 g)

 

Calorie 89,9

Calorie 75,8

Calorie 76,0

Si sostituiscono nella stessa qualità anche i condimenti animali; sono però da preferire gli oli vegetali, possibilmente a crudo.

46

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Dolci Alimento di riferimento: gelato fior di latte Porzione: 80 g circa Calorie 174,4 Alimento di riferimento: gelato fior di latte Porzione: 80 g circa Calorie 174,4

Sostituzioni possibili:

Sei biscotti secchi tipo oro-saiwa

Calorie 166,4

Un cornetto piccolo non ripieno

Calorie 164,4

Una merendina tipo Brioss

Calorie 138,3

Due fette di torta Margherita (50 g)

Calorie 183,5

Una fetta di crostata (50 g)

Calorie 169,5

Tre cucchiai da minestra di marmellata

Calorie 166,5

Un cucchiaio da minestra di Nutella

Calorie 161,0

Tre fette biscottate con tre cucchiaini di marmellata

Calorie 172,3

Durate la fase di perdita di peso corporeo è consigliabile usare con grande parsimonia lo zucchero (che può essere sostituito con l’aspartame) e assumere dolci saltuariamente, solo in particolari occasioni.

Alcol Alimento di riferimento: vino rosso Porzione: 150 cc circa (un bicchiere da vino) Calorie 112,5 Alimento di riferimento: vino rosso Porzione: 150 cc circa (un bicchiere da vino) Calorie 112,5

Sostituzioni possibili:

Un bicchiere vino bianco

Calorie 106,5

Un flute di birra 0,21

Calorie 68,0

Un bicchierino amaro 40 cc

Calorie 50,0

Un bicchierino whisky 40 cc

Calorie 92,2

Un bicchierino grappa 40 cc

Calorie 94,0

Durante la fase di perdita di peso corporeo è consigliabile non assumere alcolici e/o limitare l’assunzione alle occasioni speciali. Nel mantenimento è possibile un consumo moderato di alcool, che significa non più di una porzione al giorno per le donne e non più di due per gli uomini.

47

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Appendice 5. MENU’

La Dieta di I grado

Composizione nutrizionale adeguata per una dieta di I grado

Nutrienti L’apporto raccomndato Calorie 1 Grassi totali 2 Acidi grassi saturi 3 Acidi grassi monoinsaturi
Nutrienti
L’apporto raccomndato
Calorie 1
Grassi totali 2
Acidi grassi saturi 3
Acidi grassi monoinsaturi
Acidi grassi polinsaturi
Colesterolo 3
Proteine 4
Carboidrati 5
Cloruro di sodio
500-1000 kcal/die in meno rispetto all’introito consueto
30% delle calorie totali
8-10% delle calorie totali
Fino al 15% delle calorie totali
Fino al 10% delle calorie totali
<300 mg/die
15% delle calorie totali
55% o più delle calorie totali
Non più di 100 mmol/die (circa 2.4 g di sodio o 6 g di cloruro
di sodio)
Calcio 6
1000-1500 mg
Fibre 5
20-30 g

1. Una riduzione dell’introito calorico di 500-1000 kcal/die aiuterà ad ottenere una

perdita di peso di circa 500-1000 g/settimana. L’alcool fornisce calorie non necessarie

e sostituisce cibi più nutrienti. Il consumo di alcool non solo aumenta il numero di

calorie di una dieta ma è risultato associato all’obesità in studi sia epidemiologici che sperimentali. L’impatto delle calorie da alcool sull’introito calorico totale di un soggetto deve essere valutato e controllato adeguatamente.

2. Cibi a contenuto di grassi controllato possono contribuire a diminuire l’apporto

complessivo di grassi, ma risultano utili solo se sono anche ipocalorici e se non c’è recupero di calorie da altri alimenti.

3. I soggetti con ipercolesterolemia possono avere bisogno della dieta di II grado per

abbassare ulteriormente i livelli di colesterolo. Nella dieta di II grado i grassi saturi sono ridotti a meno del 7% delle calorie totali e il colesterolo totale a meno di 200 mg/die. Tutti gli altri nutrienti sono gli stessi della dieta di I grado.

4. Si dovrebbe privilegiare l’assunzione di proteine di origine vegetale

5. I carboidrati complessi provenienti da vegetali, frutta e cereali integrali sono buone

fonti di vitamine, minerali e fibre. Una dieta ricca in fibre solubili, che comprende legumi

e la maggior parte dei vegetali e della frutta può essere efficace nel ridurre i livelli di colesterolo. Una dieta che contenga molte fibre di tutti i tipi può anche aiutare nel controllo del peso favorendo un senso di sazietà a livelli più bassi di assunzione di calorie e di grassi. Alcuni studiosi autorevoli raccomandano 20-30 gr/die di fibre con un limite massimo di 35 grammi.

6. Durante la perdita di peso si dovrebbe prestare attenzione a mantenere un apporto

sufficiente di vitamine e minerali. Il mantenimento dell’apporto di calcio raccomandato, 1000-1500 mg/die, è particolarmente importante per le donne a rischio di osteoporosi.

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

ESEMPI DI MENÙ CON IL SISTEMA A PORZIONI

1500 kcal: glucidi 59%, protidi 18%, lipidi 23%

 

Unità di misura

Gruppi alimentari per le sostituzioni

Colazione

   

Latte scremato

1 porzione

Gruppo latte, yogurt e formaggio

Pane

1 porzione

Gruppo pane, cereali riso e pasta (pane)

Pranzo

   

Pasta

1 porzione

Gruppo pane, cereali riso e pasta (pasta e riso)

Verdura

1 porzione

Gruppo verdura

Olio d’oliva

Pane

1_

1+

1_

2

porzione

porzione

Gruppo condimenti

Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane)

2

Merenda

   

Frutta

1 porzione

Gruppo frutta

Cena

   

Carne magra

1 porzione

Gruppo carne, pollame, pesce, uova e legumi

Verdura

1 porzione

Gruppo frutta

Olio d’oliva

1+

1_

2

porzione

Gruppo condimenti

Pane

1_

porzione

Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane)

2

Frutta

1

porzione

Gruppo frutta

49

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

1800 kcal: glucidi 63%, protidi 15%, lipidi 21%

 

Unità di misura

Gruppi alimentari per le sostituzioni

Colazione

   

Latte scremato

1 porzione

Gruppo latte, yogurt e formaggio

Crostata

 

1 porzione

Gruppo dolci

Spuntino

   

Cracker

1 porzione

Gruppo del pane, dei cereali, del riso e della pasta

Pranzo

   

Pasta

 

1 porzione

Gruppo pane, cereali riso e pasta (pasta e riso)

Verdura

1 porzione

Gruppo verdura

Olio d’oliva

Pane

1_

2

porzione

1+

1_

2

porzione

Gruppo condimenti

Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane)

Frutta

1

porzione

Gruppo frutta

Merenda

   

Frutta

1

porzione

Gruppo frutta

Cena

   

Pasta

1_

porzione

Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane e riso)

2

Carne magra

1

porzione

Gruppo carne, pollame, pesce, uova e legumi

Verdura

1

porzione

Gruppo verdura

Olio d’oliva

1_

2

porzione

1+

1_

2

porzione

Gruppo condimenti

Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pasta)

Pane

Frutta

1

porzione

Gruppo frutta

50

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Appendice 6. ATTIVITA’ FISICA

Esercizi aerobici all’aperto Esercizi aerobici all’interno Bicicletta Nuoto Jogging Sci da fondo Pattinaggio
Esercizi aerobici all’aperto
Esercizi aerobici all’interno
Bicicletta
Nuoto
Jogging
Sci da fondo
Pattinaggio
Ginnastica aerobica
Rete elastica
Step
Corsa sul posto
Cyclette
Salto della corda
Fare le scale
Vogatore
Suggerimenti per rendere lo stile di vita attivo 1. A casa a. Riducete l’uso dell’energia
Suggerimenti per rendere lo stile di vita attivo
1. A casa
a. Riducete l’uso dell’energia elettrica; usate l’energia del vostro corpo per mescolare
il cibo, per aprire le scatolette, per falciare il prato, per tagliare la siepe, ecc.
b. Se avete una casa su più piani, fate più volte le scale: andate voi di persona a prendere
le cose che vi servono al piano superiore,senza mandare qualcun altro
c. Occupatevi del giardinaggio voi stessi, senza farvi aiutare dal giardiniere
d. Accudite alla casa da soli,senza ricorrere alla donna delle pulizie
e. Lavate la macchina a mano e non al lavaggio automatico
f. Aumentate l’attività sessuale che, oltre ad essere piacevole, determina un
consumo di energia che può variare da 50 a 250 calorie per ogni singolo rapporto
2. Al lavoro
a. Usate le scale invece dell’ascensore; se il luogo di lavoro è ad un piano troppo alto,
salite con l’ascensore soltanto fino a due piani prima del vostro e poi proseguite a
piedi: fare le scale è uno degli esercizi più efficaci per bruciare calorie e nello stesso
tempo per migliorare le condizioni di salute
b. Durante la pausa di metà mattina e di metà pomeriggio, anziché andare al bar fate
una passeggiata di 5 minuti
c. Se state seduti per molte ore al giorno, sollevate più volte il corpo facendo forza
sulla sedia con le mani e con le braccia
3. Negli spostamenti
a. Usate l’auto il meno possibile
b. Quando potete, andate a piedi o in bicicletta
c. Se usate la macchina, parcheggiate almeno a 500 metri di distanza dalla vostra meta
d. Quando vi spostate a piedi, allungate il vostro percorso con qualche deviazione
Il principio alla base di tutte queste tecniche è quello di rendere il proprio stile di vita
più attivo: se lo terrete sempre presente, vedrete quante altre ne potrete trovare.
Da: Dalle Grave R., 1999. Perdere peso senza perdere la testa. Verona. Positive Press
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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Esempi di attività fisica moderata* Lavare e lucidare la macchina per 45-60 minuti Lavare i
Esempi di attività fisica moderata*
Lavare e lucidare la macchina per 45-60 minuti
Lavare i vetri o i pavimenti per 45-60 minuti
Giocare a pallavolo per 45 minuti
Giocare a football americano per 30-45 minuti
Giardinaggio per 30-45 minuti
Impennata con la sedia a rotelle per 30-40 minuti
Camminare 2.5 km in 35 minuti
Basket per 30 minuti
Fare 10 km in bicicletta in 30 min
Ballare per 30 minuti
Raccogliere le foglie per 30 minuti
Camminare 4 km in 30 minuti
Acqua-gymm per 30 minuti
Nuotare per 20 minuti
Basket con sedia a rotelle per 20 minuti
Partita di basket di 15-20 minuti
Fare 8 km in bicicletta in 15 minuti
Saltare la corda per15 minuti
Correre per 3 km in 15 minuti
Spalare la neve per 15 minuti
Salire i gradini per 15 minuti
meno intensa
più tempo
piu intensa
meno tempo

* Si considera moderata l’attività fisica che si esegue giornalmente nella misura di 150 calorie/die o 1000 calorie/settimana. Alcune attività possono essere effettuate a differenti intensità: i tempi suggeriti sono

corrispondenti ad una determinata intensità.

Da LiGIO ‘99

Durata delle varie attività fisiche per una spesa di 150 Kcal (uomo adulto 70 Kg)
Durata delle varie attività fisiche per una spesa di 150 Kcal (uomo adulto 70 Kg)
Intensità
Attività
Durata (min.)
Moderata
Pallavolo(non competitiva)
Camminare tranquillamente
Camminare velocemente
Tennis
Raccogliere le foglie
Ballare
Jogging
Hockey
Correre
43
Moderata
37
Moderata
32
Moderata
32
Moderata
32
Moderata
29
Elevata
18
Elevata
16
Molto elevata
13

Da LiGIO ‘99

52

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Appendice 7.MOTIVAZIONE

Perdere peso o non perdere peso

1. Quanto è motivato/a a perdere peso?

1. Quanto è motivato/a a perdere peso?
1. Quanto è motivato/a a perdere peso?
1. Quanto è motivato/a a perdere peso?
1. Quanto è motivato/a a perdere peso?
1. Quanto è motivato/a a perdere peso?
1. Quanto è motivato/a a perdere peso?
1. Quanto è motivato/a a perdere peso?
1. Quanto è motivato/a a perdere peso?
1. Quanto è motivato/a a perdere peso?
1. Quanto è motivato/a a perdere peso?

0

 

10

 

Per niente

 

Molto

2. Quanto piacerebbe alle persone vicino

 

a lei che perdesse peso?

a lei che perdesse peso?
a lei che perdesse peso?
a lei che perdesse peso?
a lei che perdesse peso?
a lei che perdesse peso?
a lei che perdesse peso?
a lei che perdesse peso?
a lei che perdesse peso?
a lei che perdesse peso?
a lei che perdesse peso?

0

 

10

 

Per niente

 

Molto

3.

Se decidesse di perdere peso, quanto

fiducioso/a è di riuscire a farcela?

fiducioso/a è di riuscire a farcela?
fiducioso/a è di riuscire a farcela?
fiducioso/a è di riuscire a farcela?
fiducioso/a è di riuscire a farcela?
fiducioso/a è di riuscire a farcela?
fiducioso/a è di riuscire a farcela?
fiducioso/a è di riuscire a farcela?
fiducioso/a è di riuscire a farcela?
fiducioso/a è di riuscire a farcela?
fiducioso/a è di riuscire a farcela?

0

 

10

 

Per niente

 

Molto

4.

Quanto impegno dovrà mettere per

perdere peso?

perdere peso?
perdere peso?
perdere peso?
perdere peso?
perdere peso?
perdere peso?
perdere peso?
perdere peso?
perdere peso?
perdere peso?

0

10

Per niente

Molto

Da: Dalle Grave R., 2001. Terapia cognitivo comportamentale dell’obesità. Verona Positive Press

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Il Bilancio decisionale Per raggiungere gli obiettivi del mio programma di perdita di peso, quali
Il Bilancio decisionale
Per raggiungere gli obiettivi del mio programma di perdita di peso, quali sono:
I benefici che mi aspetto
I costi che dovrò affrontare

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Appendice 8. UN ESEMPIO DI PIANO DI MANTENIMENTO

Per mantenere il peso corporeo

Mi peserò una volta la settimana, ogni lunedì, a digiuno, sulla stessa bilancia e senza

vestiti

Scriverò il peso nella tabella del pesolunedì, a digiuno, sulla stessa bilancia e senza vestiti Cercherò di rimanere sempre all’interno di un

Cercherò di rimanere sempre all’interno di un range di peso di quattro chilie senza vestiti Scriverò il peso nella tabella del peso Seguirò un’alimentazione povera di grassi, ma

Seguirò un’alimentazione povera di grassi, ma sarò elastico cercando in qualchesempre all’interno di un range di peso di quattro chili occasione di concedermi dei cibi favoriti

occasione di concedermi dei cibi favoriti

Farò uno stile di vita attivo, userò l’auto il meno possibile, camminerò 30 minuti al giorno la maggior parte dei giorni della settimanain qualche occasione di concedermi dei cibi favoriti Cercherò di ridurre gli stimoli esterni che mi

Cercherò di ridurre gli stimoli esterni che mi possono portare a mangiare in eccesso, in modo particolare farò la lista per fare la spesa e cercherò di mangiare lentamente. Se mangerò al ristorante sceglierò i piatti con meno grassiminuti al giorno la maggior parte dei giorni della settimana Se mi sentirò a rischio di

Se mi sentirò a rischio di mangiare in eccesso cercherò di applicare una delle attività

alternative che ho scritto nel mio biglietto di promemoria

Per gestire le situazioni ad alto rischio che si ripetono, che per me sono il ritornare a casa dopo una lunga giornata di lavoro ed il fine settimana, pianificherò delle attivitàalternative che ho scritto nel mio biglietto di promemoria gratificanti (come ad esempio, fare una doccia,

gratificanti (come ad esempio, fare una doccia, frequentare il circolo del tennis o andare al cinema)

Se avrò un episodio di alimentazione eccessiva non mi colpevolizzerò, ma mi rimetterò

subito in carreggiata e il giorno dopo cercherò di capire i motivi che mi hanno portato

a mangiare in eccesso e preparerò un piano d’azione per evitare di averne degli altri

Se mi sentirò grasso o molto preoccupato per il peso, invece di cercare di restringere

la mia dieta compilerò il diario dei pensieri disfunzionali e proverò a ristrutturare i miei

pensieri disfunzionali

e proverò a ristrutturare i miei pensieri disfunzionali Di tanto in tanto rileggerò il libro di
e proverò a ristrutturare i miei pensieri disfunzionali Di tanto in tanto rileggerò il libro di
e proverò a ristrutturare i miei pensieri disfunzionali Di tanto in tanto rileggerò il libro di
e proverò a ristrutturare i miei pensieri disfunzionali Di tanto in tanto rileggerò il libro di
e proverò a ristrutturare i miei pensieri disfunzionali Di tanto in tanto rileggerò il libro di

Di tanto in tanto rileggerò il libro di auto-aiuto “Perdere peso senza perdere la testa”

Se il mio peso corporeo aumenterà oltre i 90 kg (range di peso tra 86 e 90 kg)

Ricomincerò a compilare il diario alimentareaumenterà oltre i 90 kg (range di peso tra 86 e 90 kg) Limiterò l’alimentazione a

Limiterò l’alimentazione a tre pasti + una merenda, cercando di rispettare sempre il medesimo orario86 e 90 kg) Ricomincerò a compilare il diario alimentare Programmerò i giorni in anticipo. Pianificherò

Programmerò i giorni in anticipo. Pianificherò in dettaglio l’alimentazione in modo tale da sapere quando e cosa mangiaremerenda, cercando di rispettare sempre il medesimo orario Farò una camminata di 30 minuti ogni giorno

Farò una camminata di 30 minuti ogni giornoin modo tale da sapere quando e cosa mangiare Da: Dalle Grave R., 2001. Terapia cognitivo

Da: Dalle Grave R., 2001. Terapia cognitivo comportamentale dell’obesità. Verona Positive Press

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Appendice 9. LA “DIET INDUSTRY”

Definizione della “Diet Industry”

La Task Force Obesità Italia è concorde nella seguente affermazione:

“Diet Industry” è un termine usato nel Nord-America che si riferisce al ricchissimo mercato per la produzione di prodotti, strumenti, strategie, programmi e qualsiasi altro mezzo che possa essere impiegato per la perdita di peso, indipendentemente dal rapporto costo-beneficio che si riflette sul consumatore. Ha lo scopo di permettere un facile guadagno sfruttando il bisogno dei soggetti che vogliono o devono perdere peso, la loro intenzionalità, la loro mancanza di consapevolezza e di preparazione necessaria ad affrontare la difficile condizione di essere in sovrappeso, spesso sostenuta da un ambiente tossico e da condizioni genetiche predisponenti

Possibili ragioni per fare attenzione ai prodotti della “Diet Industry”

Danno alla salute: calcolosi della colecisti, aumento dell’uricemia, perdita di massa magra, rapido recupero ponderale e compromissione di eventuali diete successive, aritmie cardiache, morte improvvisa, perdita di sali minerali e carenze vitaminiche, anemia, diarrea, attacchi di gotta, perdita di capelli, abuso di amfetamine, aumento del fumo.per fare attenzione ai prodotti della “Diet Industry” perdita di denaro. aumento di costi emotivi per

perdita di denaro. aumento di costi emotivi per l’inevitabile recupero del peso perduto, per la riduzione dell’autostima, per i risvolti psico-patologici (depressione). promozione di atteggiamenti di paranoia: delusioni, cultismo, fanatismo, estremismo, alienazione, paura. ulteriore aumento di peso per rinuncia ad accettare qualsiasi trattamento anche razionale.

rinuncia ad accettare qualsiasi trattamento anche razionale. Come valutare i prodotti della diet industry 1. Tipologia
rinuncia ad accettare qualsiasi trattamento anche razionale. Come valutare i prodotti della diet industry 1. Tipologia
rinuncia ad accettare qualsiasi trattamento anche razionale. Come valutare i prodotti della diet industry 1. Tipologia
rinuncia ad accettare qualsiasi trattamento anche razionale. Come valutare i prodotti della diet industry 1. Tipologia

Come valutare i prodotti della diet industry

1. Tipologia del messaggio viene fatta pubblicità che garantisce la perdita di peso facile, senza sforzi e permanente. viene affermato che la perdita di peso è ottenuta senza una restrizione alimentare e senza l’attivazione dell’esercizio fisico. vengono utilizzati termini come: miracoloso, esclusivo, segreto, unico, recente scoperta. viene fatto riferimento alla cellulite. (Non esistono trattamenti efficaci). vengono riportate fotografie relative a “prima” e “dopo”. vengono portate testimonianze di “clienti soddisfatti”. (Essi sono spesso pagati). vengono riferiti studi senza le referenze complete di riviste scientifiche accreditate. l’approvazione governativa non è una referenza perché le leggi attuali non sono aggiornate.

accreditate. l’approvazione governativa non è una referenza perché le leggi attuali non sono aggiornate. 56
accreditate. l’approvazione governativa non è una referenza perché le leggi attuali non sono aggiornate. 56
accreditate. l’approvazione governativa non è una referenza perché le leggi attuali non sono aggiornate. 56
accreditate. l’approvazione governativa non è una referenza perché le leggi attuali non sono aggiornate. 56
accreditate. l’approvazione governativa non è una referenza perché le leggi attuali non sono aggiornate. 56
accreditate. l’approvazione governativa non è una referenza perché le leggi attuali non sono aggiornate. 56
accreditate. l’approvazione governativa non è una referenza perché le leggi attuali non sono aggiornate. 56
accreditate. l’approvazione governativa non è una referenza perché le leggi attuali non sono aggiornate. 56

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

2. Tipo di programma

il piano alimentare è inferiore a 1000 calorie senza supervisione clinica.del Sovrappeso e dell’Obesità 2. Tipo di programma il programma viene propagandato facendo riferimento a

il programma viene propagandato facendo riferimento a strumenti diagnosticiè inferiore a 1000 calorie senza supervisione clinica. sofisticati. vengono consigliati supplementi vitaminici o di

sofisticati.

vengono consigliati supplementi vitaminici o di altri nutrienti e non una semplice dieta bilanciata.