Obesita, 2002

Azienda Sanitaria Locale n.
2 dell'Umbria
Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria
IL GRUPPO DI LAVORO:
Giovanni Antonelli Medico DIMISEM Universit di Perugia Lucia Bartolini Dietista Carla Bietta Biologo Progetto Salute e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Daniela Bovo Ass. Sanitaria Staff Qualit e Promozione della Salute Az. USL 2 Perugia Maria Gabriella Calisti Medico Servizio Cardiologia Diagnostica e Riabilitazione Cardiologica Az. USL 2 Perugia Laura Dalla Ragione Psichiatra Dipartimento Salute Mentale Az. USL 2 Perugia Maurizio Del Pinto Medico Cardiologia Ospedale Silvestrini Az. Ospedaliera Perugia Antonio Frascarelli Medico Unit Operativa di Day Hospital e Servizio Diabetologico Ospedale di Assisi Az. USL 2 Perugia Mariadonata Giaimo Medico Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Astrid Giovagnoli Dietista Dipartimento Discipline Medico-chirurgiche e Cardiovascolari Riabilitazione Cardiologica Ospedale Silvestrini Az. Ospedaliera Perugia Piero Grilli Medico di Medicina Generale Perugia Graziana Lupattelli Medico Medicina Interna Angiologia e Malattie da Aterosclerosi Universit degli Studi di Perugia Policlinico Monteluce Az. Ospedaliera Perugia Maria Rita Maccherani Dietista Ospedale di Assisi Az. USL 2 Perugia Domenico Martinelli Medico Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Damiano Parretti Medico di Medicina Generale Perugia Marco Petrella Medico Progetto Salute e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Enio Picchio Medico Unit Operativa di Dietetica e Centro Antidiabetico Az. Ospedaliera Perugia Raffaele Ruocco Medico Nutrizionista Unit Operativa di Dietetica e Centro Antidiabetico Az. Ospedaliera Perugia Elvio Vignai Medico Unit Operativa Medicina Generale Ospedale di Castiglione del Lago Az. USL 2 Perugia
IL GRUPPO DI REDAZIONE:
Carla Bietta Daniela Bovo Mariadonata Giaimo Marco Petrella Raffaele Ruocco
PRESENTAZIONE
Questa Linea Guida si inscrive nel percorso che la nostra Azienda ha intrapreso da alcuni anni, impegnandosi sul terreno della appropriatezza clinica, con la consapevolezza che questa fosse la strada migliore per coniugare lottimizzazione delle risorse e lofferta ai cittadini di prestazioni di qualit. La scelta del tema affrontato in questo lavoro deriva, oltre che dal rilievo dato dai Piani Sanitari Nazionale e Regionale alla prevenzione in campo nutrizionale, dallosservazione di quanto grande sia diventata lattenzione dellopinione pubblica sulle questioni del peso e delle diete, questioni che si vengono a trovare allincrocio tra indicazioni terapeutiche e preventive scientificamente supportate e spinte consumistiche, potenzialmente pericolose per la salute. Ci sembrato, quindi, opportuno assistere i Medici di Medicina Generale, gli specialisti e i pazienti nelle decisioni inerenti la salute nutrizionale. Nel portare avanti questo impegno abbiamo dovuto affrontare per un elemento di complessit ulteriore: il trattamento del sovrappeso e dellobesit un atto clinico con scopi terapeutici, a volte sussidiario o alternativo alluso di farmaci, ma costituisce anche unazione preventiva nei confronti di importanti patologie, quali le malattie cardio-vascolari e quelle metaboliche prima di tutto, ma anche quelle dellapparato scheletrico e, infine, come conseguenza di determinate scelte alimentari, i tumori. Andava, quindi, migliorata l offerta di indicazioni semplici, sicure e coerenti a persone sane, portatrici di livelli diversi di rischio, in modo da ampliare limpatto preventivo in termini di popolazione e di aumentare la consapevolezza rispetto al fatto che lassunzione di diete senza controllo medico pu determinare gravi danni allorganismo e, in alcuni casi, produrre leffetto opposto, aumentando la predisposizione allobesit e provocando disturbi del comportamento alimentare. Riteniamo, quindi, con questa Linea Guida, di avere messo in campo non solo uno strumento di lavoro per assistere Medici di Medicina Generale e specialisti nel loro agire clinico, ma anche una base per rendere la nostra Azienda Sanitaria sempre pi capace di offrire informazioni e indicazioni ad unutenza che oggi vive il rapporto con il proprio peso tra dubbi, ansie e frustrazioni, che possono coinvolgere pesantemente la salute psico-fisica e le relazioni sociali. Per la stesura di questo prodotto abbiamo coinvolto esperti della nostra Azienda e dellAzienda Ospedaliera di Perugia, in un gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato dal Dipartimento di Prevenzione, in cui erano presenti rappresentanti dei Medici di Medicina Generale gi impegnati in programmi di prevenzione, nutrizionisti, cardiologi, diabetologi, dietisti, esperti di epidemiologia, di prevenzione e di promozione della salute. Colgo, quindi, loccasione per ringraziare tutti questi operatori della salute per la disponibilit e lentusiasmo con cui hanno contribuito ai lavori, offrendo le loro specifiche conoscenze ed esperienze. Il Direttore Generale Walter Orlandi
Trattamento del Sovrappeso e dellObesit
Premessa
Prevalenza di sovrappeso e obesit e correlazione con malattie cardiovascolari e tumori.
Il contesto epidemiologico La prevalenza di soprappeso e obesit in crescita nei paesi occidentali. Nella tabella vengono riportate le percentuali di sovrappeso e obesit relative agli anni 1983, 90-91 e 94 distinte per sesso, elaborate da alcuni autori a partire dai dati ISTAT, dove si pu notare nel periodo considerato un aumento del sovrappeso e un leggero calo dellobesit. Distribuzione di un campione rappresentativo di italiani secondo il BMI dal 1983 al 1994 1983 In Italia Sovrappeso
25BMI>30
1990-91
Femmine Maschi Maschi + Femmine 21,3% 27,4% 39,2%
1994
Femmine Maschi Maschi + Femmine 24,5% 31,6% 39,6% Femmine Maschi + Femmine 25% 32%
Maschi
34,1%
Obesit
BMI30
7,1%
7,6%
7,4%
7%
6,1%
6,5%
6,5%
6,3%
6,4%
Fonte R. Pagano, C. La Vecchia, et al, American Journal of Public Health. 1997, Vol. 87, No. 11
Stili di vita, sovrappeso e obesit: la situazione italiana e umbra

I dati epidemiologici disponibili, provenienti prevalentemente dalle indagini multiscopo realizzate dallISTAT, hanno permesso di evidenziare alcune criticit collegate al comportamento alimentare della popolazione. Dallanalisi di questi dati e dal confronto tra la situazione italiana e quella umbra, emergono alcune importanti informazioni: - La diminuzione della percentuale di Umbri che scelgono il pranzo come pasto principale e lo consumano a casa, dato in linea con la tendenza nazionale. Sebbene gli umbri risultino meno colpiti da questo fenomeno, il ritmo di cambiamento , negli anni considerati, molto alto. - I cambiamenti negli stili alimentari sembrano essere tutti connessi al lavoro. - Riguardo ai consumi alimentari, lUmbria mostra una situazione analoga o migliore rispetto allItalia, ma con una negativa diminuzione del consumo di frutta e verdura e un insufficiente aumento del consumo di pesce. - invece preoccupante il dato sulla sedentariet, espressa come mancanza di attivit fisica: infatti, secondo quanto emerge dallindagine effettuata nel 1998, gli umbri presentano percentuali pi alte rispetto allItalia. - Va posta attenzione anche ai livelli di sovrappeso e obesit, condizioni in costante aumento negli ultimi decenni; il confronto della situazione italiana con quella umbra, evidenzia un quadro regionale simile a quello nazionale, con una condizione di vantaggio per le femmine adulte umbre obese.
60 50
%prevalenza
Prevalenza di sovrappeso in Italia e in Umbria. 1999
40 30 20 10 0
15-24 anni
Italia
Giovani Giovani Adulti
25-44 anni 45-64 anni
maschi femmine
Adulti
65 anni e pi
Anziani
Adattata da ISTAT
60 50
%prevalenza
30 20 10 0
15-24 anni
Umbria
Giovani Giovani Adulti
25-44 anni 45-64 anni
40
maschi femmine
Adulti
65 anni e pi
Anziani
Adattata da ISTAT
Prevalenza di obesit in Italia e in Umbria. 1999

%prevalenza
Adattata da ISTAT
Italia
maschi femmine
16 14 12 10 8 6 4 2 0
15-24 anni
Giovani
Giovani Adulti
25-44 anni
45-64 anni
Adulti
65 anni e pi
Anziani
15
%prevalenza
10 5 0
maschi femmine
Adattata da ISTAT
Umbria
15-24 anni
Giovani
Giovani Adulti
25-44 anni
45-64 anni
Adulti
65 anni e pi
Anziani
Il rischio per la salute nel soggetto sovrappeso e obeso Numerosi studi epidemiologici hanno documentato che lobesit incrementa il rischio di patologie vascolari: in tutti i gruppi etnici il rischio di sviluppare infarto del miocardio non fatale e morte coronarica aumenta con laumentare del Body Mass Index (BMI); la relazione tra obesit e patologie cerebrovascolari non stata finora estesamente indagata come quella con le patologie cardiache, pur tuttavia sembra esistere una relazione tra aumento del rischio di ictus ischemico ed aumento del BMI. Lobesit inoltre incrementa lincidenza e la gravit di altri fattori di rischio cardiovascolari, quali ipertensione, iperlipemie, diabete mellito; studi su popolazione indicano infatti che oltre il 75% della ipertensione attribuibile allobesit; gli effetti sul metabolismo lipoproteico sono documentati dal fatto che lobesit incrementa i livelli di trigliceridi, di colesterolo-LDL e di LDL piccole e dense, e riduce i livelli di colesterolo-HDL; infine, nella popolazione generale, oltre il 50% della variabilit della resistenza insulinica sarebbe da attribuire allobesit, specie quella di tipo centrale. La condizione di insulino resistenza fa parte a sua volta di una complessa sindrome metabolica, caratterizzata, oltre che dallobesit centrale, anche dallipertensione, dai disordini del metabolismo lipidico, da intolleranza glucidica/diabete mellito e da uno stato protrombotico. Con laumentare del BMI aumenta il rischio di mortalit per tutte le cause nel soggetto adulto. Fino ad un BMI di 30 Kg/m2 lincremento in genere modesto, mentre al di sopra di questo valore si ha un incremento del rischio di mortalit per tutte le cause, ed in special modo di mortalit cardiovascolare, del 50-100%. La relazione tra BMI e mortalit totale tende a ridursi nel soggetto anziano. Va comunque segnalato che gli studi che hanno documentato laumento della mortalit sono quelli condotti nel soggetto di razza bianca, ma non si hanno conferme in altri gruppi etnici. Da rilevare infine che lobesit incrementa anche il rischio di morbidit per altre condizioni, quali la calcolosi della colecisti, le patologie osteoarticolari, e la sleep apnea. Quest ultima, caratterizzata da episodi di apnea durante il sonno, con ipossiemia arteriosa, aumento del tono simpatico, ipertensione polmonare ed aritmie cardiache, correlata con il grado di obesit, specie se localizzata a livello del tronco. Lobesit nella donna in pre-menopausa spesso associata con irregolarit mestruali, con infertilit ovulatoria e con la sindrome dellovaio policistico. In gravidanza invece associata con aumento della morbidit sia nella madre che nel feto.
Lo scopo di questa linea guida

Questa LG si propone di fornire ai MMG, principalmente, e a tutti gli specialisti che utilizzano la perdita di peso come strumento di prevenzione o di terapia, alcune raccomandazioni in grado di orientare il loro operato sul piano delle: informazioni da fornire, azioni di counseling da attuare, terapie da consigliare, al fine di rendere tale operato pi aderente alle evidenze scientifiche nonch parte integrante di una azione di sanit pubblica sul tema del sovrappeso e dellobesit. La necessit di riesaminare la letteratura disponibile in questa materia proviene dallintersecarsi di almeno quattro aspetti diversi dello stesso problema: la associazione tra sovrappeso/obesit e rischi/danni per la salute; la riflessione sulla efficacia di uno screening della condizione di sovrappeso/obesit, nonch delle terapie mirate alla riduzione del peso; i rischi connessi con la riduzione del peso perseguita sia su indicazione medica, sia per problemi psicologici, sia per motivi estetici. la efficacia delle azioni di sanit pubblica (compresa la sorveglianza epidemiologica) In altri termini la contraddizione da affrontare quella tra la forza e la rilevanza dellassociazione tra obesit /sovrappeso e salute e la carenza di prove di efficacia a lungo termine, sia per i classici interventi di promozione della salute che per i programmi individuali di riduzione del peso, carenza che si accompagna al contrario alla esistenza di prove relative ai danni derivanti dalle diete e dalla eccessiva attenzione al problema del peso. Con la cautela che si impone nel proporre un tentativo di sintesi, rispetto ad una materia tanto complessa, il lavoro di revisione effettuato per la stesura di questa LG porta alle seguenti considerazioni: il processo di adeguamento (in parte gi misurabile) delle societ industrializzate alla carenza di attivit fisica necessaria e allaumentata disponibilit di cibo lungo e complesso e investe aspetti profondi del modo di vivere; i tentativi di perdere peso conducono nella maggior parte dei casi a degli insuccessi a distanza, che comportano il recupero del peso perduto e incidono negativamente sulla fisiologia e la psicologia del soggetto la consapevolezza da parte del medico dellimportanza dello stato nutrizionale per valutare lo stato di rischio in cui vive il suo paziente va perseguita, accanto alla consapevolezza che quasi mai il rimedio prescrivere una riduzione del peso; lo stesso dicasi per il paziente; lo screening della condizione di soprappeso /obesit indicato solo se si accetta che lazione preventiva che ne consegue sar, nella maggior parte dei casi, mirata a non aumentare ulteriormente di peso; la pratica di unattivit fisica costante lunica indicazione quasi esente da rischi e capace di svolgere unazione efficace sullefficienza cardio-respiratoria, sullumore, sul metabolismo, sulla scelta di alimenti sani e, quindi, anche unazione sulla capacit di
mantenere il peso o di raggiungere limitate perdite di peso; programmi integrati di perdita di peso possono rendersi indispensabili per soggetti che hanno bisogno assoluto di perdere alcuni chili (non pi del 10% del peso iniziale) gestire il tentativo di perdere peso pu essere opportuno nei confronti di soggetti che avanzano tale richiesta per motivi diversi da quelli sanitari e che, fallito il tentativo di dissuasione, rischierebbero di rivolgersi al mercato delle diete a pagamento. I diversi punti di vista da considerare e le interconnessioni tra i vari aspetti impongono che, anche in sede di progettazione dellimplementazione, si conservi il quadro complessivo e che, soprattutto dal punto di vista della prevenzione collettiva, si privilegino i seguenti obiettivi: associare allinformazione sui rischi connessi al sovrappeso/obesit, linformazione sul carattere probabilistico di questi rischi e quella sullinefficacia e i rischi delle diete; aumentare il livello di informazione sulle caratteristiche di unattivit fisica salutare e sui vantaggi di una attivit fisica moderata e costante; valorizzare dal punto di vista della salute lobiettivo del mantenimento del peso o di limitate perdite di peso; indirizzare i soggetti con veri o presunti problemi di sovrappeso/obesit verso i MMG e gli specialisti del Servizio Sanitario.
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I criteri metodologici
Premessa
Queste Linee Guida sono state prodotte da un gruppo di lavoro multidisciplunare, costituito da professionisti di varie specialit. che ha effettuato una revisione accurata della letteratura disponibile, inclusa la valutazione di Linee Guida gi prodotte sullargomento(in particolare Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults, del National institute of Health USA - 1998, e LiGIO 99, Linee Guida Italiane Obesit, Identificare, Valutare, Trattare, Task Force Italia -1999) e aggiornate al giugno 2001. Allinterno del Gruppo di Lavoro stato individuato un gruppo di redazione che ha poi costruito una versione definitiva delle Linee Guida, curando lomogeneit e la completezza del testo, integrandolo, alloccorrenza, con ulteriori contribuiti forniti dai singoli componenti. Criteri utilizzati per la definizione della categorie di evidenza
Categorie di evidenza Tipoligia dello studio da cui tratta la conclusione RCTs (vasta gamma di dati)* RCTs (dati limitati)** Criteri che hanno portato alla definizione
L'evidenza clinica si basa sui risultati di studi randomizzati controllati (RTCs) o revisioni sistematiche di studi randomizzati, il cui disegno sperimentale stato rigoroso L'evidenza clinica si basa sui risultati di studi di intervento che includono solo un numero limitato di RCTs, post hoc analisi, o metanalisi di RCTs. In generale la categoria B rappresentata da studi in cui esistono pochi trial randomizzati, in cui la numerosit del campione scarsa, o in cui i trial sono condotti in una popolazione diversa dalla popolazione target indicata nelle raccomandazioni L'evidenza clinica si basa sui risultati di trial non controllati o non randomizzati o di studi osservazionali. Le valutazioni degli esperti si basano su dati sperimentali descritti in letteratura e/o sull'esperienza clinica e su conoscenze che non rientrano nelle categorie precedenti. Questa categoria impiegata solo quando si ritiene importante fornire delle raccomandazioni ma la letteratura clinica relativa risulta insufficiente per giustificarne l'inclusione in una delle precedenti categorie.
C D
Trial non randomizzati Studi osservazionali Valutazioni di esperti o gruppi di esperti***
* La appartenenza alla Categoria di evidenza A richiede la presenza di un sostanzioso numero di studi che coinvolgano un ampio campione di soggetti. ** Rispetto al precedente grado di evidenza l'inclusione nel grado B motivata dalla disponibilit di trial con numero inferiore di risultati valutabili. *** I commenti D riportati in queste linee guida prevedono, anche quelli della Task Force Obesit Italia e del gruppo di lavoro per la stesura delle Linee Guida Italiane Obesit LiGIO 99.
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I nostri quesiti
A quali soggetti appropriato proporre un programma per la perdita di peso da parte del Medico di Medicina Generale? Quali sono gli elementi dei quali occorre tenere conto quando si imposta un programma per la perdita di peso? Quali sono le caratteristiche che un programma per la perdita di peso deve avere per risultare efficace? Come monitorare landamento di un programma per la perdita di peso? Come gestire il mantenimento o eventuali interruzioni del programma di perdita di peso e possibili ricadute verso comportamenti alimentari non appropriati? Come gestire le richieste di perdere peso in soggetti normopeso?
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Le definizioni
1. Obesit L obesit rappresenta un gruppo eterogeneo di condizioni ad eziologia multifattoriale (genetica, ambientale, comportamentale) caratterizzate da un eccesso di tessuto adiposo corporeo; sono considerati obesi gli uomini con un valore di massa grassa > al 25% e le donne con un valore > al 35% . 2. Indice di Massa Corporea (IMC) o BMI (Body Mass Index) E la misura pi comunemente usata per classificare il sovrappeso e lobesit negli adulti e per monitorare nel tempo le modificazioni del peso corporeo. E fortemente correlata alla quantit di grasso corporeo totale e si calcola dividendo il peso corporeo espresso in Kg per il quadrato dellaltezza espressa in m (Kg/m2). La condizione di sovrappeso definita da valori di BMI compresi tra 25 e 29.9 kg/m2, quella di obesit da valori di BMI 30 kg/m2 (Tabella 1). Tabella 1. Classificazione del Sovrappeso e dellObesit in accordo al BMI
BMI(kg/m ) Sottopeso Normale Sovrappeso Obesit moderata Obesit severa Obesit morbigena
Adattata da LiGIO99
Classe di obesit I II III
<18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9
40
3. Obesit centrale e misura della circonferenza addominale La presenza di un eccesso di tessuto adiposo localizzato nella regione intra-addominale associata ad un rischio cardiovascolare pi elevato rispetto a quello localizzato in regioni periferiche, quale larea gluteo-femorale. Leccesso di tessuto adiposo in sede intra-addominale sembra infatti essere un fattore predittivo indipendente di malattia cardio-vascolare e si associa ad altri fattori di rischio cardio-vascolari quali ipertensione, iperlipemia, insulino-resistenza e/o iperglicemia. La misura della circonferenza addominale un buon indice della massa adiposa intra-addominale (Tabella 2).
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Tabella 2. Circonferenze addominali specifiche per sesso che denotano un rischio per complicanze metaboliche associate allobesit in soggetti caucasici
Rischio sostanzialmente aumentato Uomini Donne 102 cm 88 cm
Adattata da WHO (1997) Obesity Preventing and Managing the Global Epidemic
4. Rischio Il Rischio la misura che descrive laumento della probabilit di sviluppare una malattia a seguito della azione di un fattore di rischio, rispetto alla probabilit di sviluppare la stessa malattia in assenza di quel fattore. Tutti i soggetti adulti in sovrappeso od obesi sono considerati a rischio di sviluppare patologie associate quali ipertensione, iperlipidemie, diabete mellito, cardiopatia coronarica ed altre. La presenza di obesit determina inoltre un aumento della mortalit per tutte le cause.
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1. A QUALI SOGGETTI APPROPRIATO PROPORRE UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO?

I MMG devono valutare ogni loro assistito* rispetto allo stato nutrizionale. La valutazione diagnostica, oltre a permettere una classificazione oggettiva del sovrappeso e dellobesit, va effettuata per curare le eventuali complicanze associate alleccesso ponderale. Questa valutazione andrebbe ripetuta almeno ogni due anni. Pur in assenza di evidenze scientifiche, si ritiene che questo intervallo di tempo rappresenti un compromesso ragionevole tra la necessit di una identificazione precoce delle variazioni ponderali e quella di limitare il tempo, gli sforzi ed i costi di ripetute misurazioni. 1 fase: ANAMNESI La raccolta dellanamnesi del soggetto obeso non differisce da quella abitualmente effettuata con pazienti affetti da altre patologie; necessario per focalizzare lindagine per potere identificare possibili problemi, quali: 1. i fattori che possono aver contribuito allo sviluppo dellobesit come la familiarit per lobesit, comportamenti e stili di vita disfunzionali, malattie organiche e psichiatriche, eventi stressanti; 2. landamento del peso corporeo nei vari periodi della vita: alla nascita, al menarca o alla pubert, a 20 anni, prima e dopo le gravidanze, dopo la menopausa; 3. le complicanze mediche e psicologiche eventualmente presenti e in atto; 4. la risposta a trattamenti precedenti, con gli eventuali decrementi ponderali ottenuti, la durata del mantenimento e della perdita di peso; 5. i fattori che potrebbero potenzialmente controindicare lintervento di riduzione ponderale. Lanamnesi deve includere anche domande dettagliate sul comportamento alimentare e sullattivit fisica. Alcune domande di base per valutare il comportamento alimentare possono essere: 1. quanti pasti vengono consumati al giorno 2. che cosa viene consumato 3. come sono le porzioni 4. se il comportamento alimentare diverso nei giorni lavorativi rispetto a quelli festivi 5. se si consumano spesso pasti fuori casa Per quanto riguarda lattivit fisica: 1. il numero di ore di sonno 2. il tipo di lavoro effettuato 3. il tempo dedicato ad attivit fisiche moderate (camminare) e quello dedicato ad attivit fisiche pi impegnative (sport)
*Quanto di seguito riportato riguarda i soggetti adulti. LAppendice 1 illustra gli aspetti specifici dellobesit infantile.
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La ricostruzione anamnestica costituisce una importante informazione, da integrare con le successive misurazioni, per individuare condizioni di sovrappeso o obesit ricorrenti; in base alla precisione con cui il soggetto risponde, si ottengono anche informazioni sulla attenzione che egli pone al problema. 2 fase: ESAME OBIETTIVO I parametri antropometrici di base da misurare per valutare lo stato nutrizionale di un soggetto sono peso, altezza e circonferenza addominale. Il peso e laltezza permettono di calcolare lindice di massa corporea o BMI che il parametro ritenuto pi affidabile e semplice per classificare il soggetto rispetto alle condizioni di normopeso, sovrappeso e obesit, e per stimare il rischio di malattia associato a tali condizioni.
I medici dovrebbero usare il BMI per valutare il sovrappeso e lobesit. Il solo parametro del peso corporeo pu essere usato per seguire la perdita di peso corporeo e per valutare lefficacia della terapia (Raccomandazione di grado C)[50,67,183]
Il BMI dovrebbe essere usato per classificare i soggetti in Sovrappeso o con Obesit e per stimare il rischio relativo di malattia confrontandolo con quello di soggetti normopeso (Raccomandazione di grado C) [21,23,24,55,61,67,96,97,106,110,127,138]
Per il calcolo del BMI necessario che il soggetto venga pesato su una bilancia pesapersone, indossando solo biancheria intima; va poi misurata laltezza, con il soggetto senza scarpe, usando preferibilmente uno statimetro. Il calcolo del valore pu essere effettuato manualmente, anche se pi facile ottenere tale dato tramite un nomogramma, (vedi figura 1) o funzioni di programmi informatici. Lesame obiettivo deve essere particolarmente accurato, teso anche ad escludere la presenza di altre eventuali patologie coinvolte nellaumento ponderale ed eventuali obesit secondarie a patologie endocrine.
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Fig. 1 Il nomogramma per il calcolo del BMI
Altezza cm 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 15 180 185 190 195 200 205 210 Peso Kg 72 Altezza cm 170 BMI 25 10 BMI 70 60 50 40 35 30 25 20
Peso Kg 150 140 130 120 110 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35
30
25
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Successivamente necessario misurare la circonferenza addominale secondo le modalit di misurazione di seguito illustrate. Questo parametro si correla infatti con la presenza di grasso localizzato nella regione addominale: in soggetti con BMI compreso tra 25 e 34.9 kg/m2 una circonferenza addominale superiore a 102 cm nelluomo e 88 cm nella donna, aumenta il rischio relativo (relativo cio al rischio di soggetti normopeso) per lo sviluppo di patologie associate allobesit quali diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari. I valori di cut-off della circonferenza addominale specifici per sesso possono essere usati per identificare il rischio associato con il grasso addominale negli adulti con BMI compreso tra 25 e 34,9. Laumento della circonferenza addominale pu essere associato ad un aumento del rischio anche in soggetti normopeso (Evidenza di grado C) [25,34,48,84,95,124,134]
La circonferenza addominale dovrebbe essere usata per valutare la quantit di grasso addominale (Raccomandazione di grado C) [1,2,4,12,30,31,33,34,36,49,53,68,72,83,90,91,93,95,125,142]
Per soggetti adulti con BMI da 25 a 34,9 Kg/m2 i limiti della circonferenza addominale, specifici per sesso, dovrebbero essere usati unitamente al BMI per identificare lincremento del rischio di malattia. (Raccomandazione di grado C) [25,34,48,50,84,95,114,124,134] Un incremento della circonferenza addominale pu essere considerato un marker di aumentato rischio cardio-vascolare anche in soggetti non in sovrappeso. (vedi tabella3) Per i soggetti con BMI 35 la misurazione della C.A. superflua perch perde il suo valore predittivo. Tabella 3. Classificazione del Sovrappeso e dellObesit per BMI, Circonferenza Addominale e rischio associato di malattie
Rischio di malattie* rispetto a soggetti con normale peso corporeo e circonferenza addominale**
BMI (kg/m )2
Sottopeso Normale Sovrappeso Obesit moderata Obesit severa Obesit morbigena <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40 _
Classe di obesit I II III
Uomo 102 cm Donna 88 cm -
> 102 cm > 88 cm -
Aumentato Elevato Elevato Molto elevato Molto elevato Molto elevato Estremamente elevato Estremamente elevato
* Rischio di malattia per Diabete di tipo 2, ipertensione e patologia cardiovascolare. **Una circonferenza addominale aumentata pu indicare un rischio pi elevato anche in soggetti normopeso.
Fonte: Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity: Report of the World Health Organization Consultation of Obesity. WHO, Geneva, June 1997.
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Istruzioni per la misurazione della circonferenza addominale (secondo il protocollo delle NHANES III*) Per individuare il livello in corrispondenza del quale va misurata la circonferenza addominale, per prima cosa viene fissato e segnato un punto di repere osseo. Con il soggetto in piedi e l'esaminatore alla sua destra, si individua la porzione prossimale del femore per localizzare la cresta iliaca di destra. Appena al di sopra del margine superiore della cresta iliaca viene tracciato un segno orizzontale che poi viene incrociato con un tratto verticale corrispondente alla linea ascellare media. Il nastro per la misurazione viene posizionato in corrispondenza di un piano orizzontale tutto intorno all'addome al livello del punto individuato e segnato sulla parte destra del tronco. Il piano su cui giace il nastro parallelo al pavimento ed il nastro viene posizionato senza comprimere l'addome. La misurazione viene effettuata ad una respirazione minima normale. (vedi figura 2) Fig. 2 Posizione del nastro per la misurazione della circonferenza addominale
Il valore di normalit della Circonferenza Addominale 88 cm per le femmine e 102 cm per i maschi
*National Center for Health Statistics. NHANES III Anthropometric Procedures. Video. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; 1996. Stock Number 017-022-01335-5.
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3 fase: VALUTAZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO: La valutazione dello stato di rischio assoluto nel soggetto in sovrappeso od obeso richiede la verifica della presenza delle condizioni riportate in tabella. Tabella 4. Condizioni per determinare il rischio assoluto a. condizioni di malattia malattia coronarica nota presenza di altre forme di aterosclerosi - arteriopatia periferica obliterante - cerebrovasculopatia nota diabete tipo 2, sindrome della sleep apnea o apnea ostruttiva notturna. I soggetti che presentano almeno una di queste condizioni vengono classificati ad alto rischio di complicanze e mortalit. b. altre malattie che possono essere aggravate da condizioni di sovrappeso o obesit patologia ostetrico-ginecologica, patologia osteo-articolare, calcolosi biliare e sue complicanze, incontinenza urinaria c. fattori di rischio cardiovascolare fumo di sigaretta, ipertensione (pressione sistolica >140 mmHg o pressione diastolica >90 mmHg ovvero soggetti in terapia con farmaci antipertensivi), colesterolo-LDL elevato (>160 mg/dl), colesterolo-HDL basso (<35 mg/dl), alterata glicemia a digiuno (glicemia a digiuno compresa tra 110 e 125 mg/dl), storia familiare di malattia coronarica prematura (definita come infarto del miocardio o morte improvvisa ad unet pari o inferiore a 55 anni nel padre o in altro parente maschio di I grado, ovvero ad unet pari o inferiore a 65 anni nella madre o in altro parente di I grado di sesso femminile), et (uomini: >45 anni; donne: >55 anni o postmenopausale). I parametri sopra riportati sono utilizzabili per soggetti che non presentano la concomitanza di altri fattori di rischio. I pazienti vengono classificati ad alto rischio se presentano almeno tre di questi fattori di rischio. Il trattamento dei fattori di rischio CV riduce il rischio di patologia CV del soggetto obeso o in sovrappeso. d. altri fattori di rischio sedentariet ipertrigliceridemia (>200 mg/dl). Il contributo al rischio globale di ciascuno di questi ultimi due fattori non quantificabile, ma la loro presenza aumenta la necessit di perdere peso nei soggetti obesi.
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Nei soggetti ipertesi in sovrappeso e con obesit si raccomanda una perdita di peso per ridurre la pressione arteriosa. (Raccomandazione di grado A)
[3, 9, 26, 27, 28, 37, 39, 44, 56, 59, 63, 64, 66, 71, 75, 76, 87, 88, 89, 99, 100, 122, 126, 128, 129, 130, 131, 140, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 153, 154, 167, 171, 181]
Nei soggetti in sovrappeso e con obesit con dislipidemia si raccomanda una perdita di peso per ridurre i livelli elevati di colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridi e per aumentare i livelli bassi di colesterolo HDL. (Raccomandazione di grado A).
[17, 29, 35, 64, 70, 75, 80, 103, 105, 113, 115, 116, 122, 126, 132, 136, 140, 150, 169, 180, 181]
Nei soggetti con Diabete di tipo 2 in Sovrappeso e con Obesit si raccomanda una perdita di peso per ridurre la glicemia (Raccomandazione di grado A).
[3, 17, 32, 65, 69, 71, 76, 101, 104, 113, 115, 116, 117, 122, 132, 140]
In considerazione del fatto che lObesit rappresenta un fattore di rischio indiretto prioritario che il MMG indaghi la eventuale presenza di patologia cardio-vascolare e di eventuali danni in atto a carico di organi bersaglio, con unaccurata anamnesi familiare e personale e un accurato esame obiettivo; qualora emergessero dubbi o evidenze di patologia si deve procedere con accer tamenti mirati. Al termine dellesame clinico del soggetto in base ai valori di BMI e di C.A. riscontrati e alla concomitanza o meno di fattori di rischio sono possibili le azioni di seguito illustrate: A. Se il soggetto ha un BMI tra 18,5 kg/m2 e 25 kg/m2 e una C.A. inferiore ai valori di normalit, vanno incoraggiate le azioni per il mantenimento del peso, fornendo specifiche indicazioni in proposito. Va anche programmata una valutazione periodica del peso con una cadenza intorno ai 2 anni. Se nella anamnesi di tale soggetto c anche il superamento in passato della soglia di soprappeso, le indicazioni per il mantenimento del peso devono essere pi approfondite e devono essere forniti consigli per tenere sotto controllo gli altri eventuali fattori di rischio. B. Se il soggetto ha un BMI 25 kg/m2 o una C.A. superiore ai valori di normalit, occorre valutare tutti gli altri fattori di rischio (vedi Tabella del rischio assoluto) B.1 Se il soggetto ha un BMI compreso tra 25 kg/m2 e 29,9 kg/m2 o una C.A. superiore ai limiti, e presenta meno di 2 fattori di rischio, se non intende perdere di peso va incoraggiato al mantenimento del peso, fornendo specifiche indicazioni in proposito; se invece intenzionato a perdere peso, vanno concordati obiettivi e strategie per un programma di perdita di peso. B.2 Se il soggetto ha un BMI compreso tra 25 kg/m2 e 29,9 kg/m2 o una C.A. superiore ai limiti, e lunico fattore di rischio che presenta lipertensione, opportuno seguire le raccomandazioni contenute nella specifica Linea Guida, che comprende secondo una precisa progressione degli interventi, anche leventuale proposta della perdita di peso;
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B.3 Se il soggetto con un BMI compreso tra 25 kg/m2 e 29,9 kg/m2 o una C.A. superiore ai limiti, presenta 2 o pi fattori di rischio o una patologia associata di cui al punto a), vanno concordati obiettivi e strategie per un programma di perdita di peso. C. Se il soggetto ha un BMI 30 kg/m2, indipendentemente dal rilievo di altri fattori di rischio, deve essere impostata una strategia di trattamento per la perdita di peso e il controllo dei fattori di rischio, individuando specifici obiettivi. In conclusione queste linee guida raccomandano che: a tutti i soggetti con BMI tra 25 e 29.9 kg/m2 e circonferenza addominale nei limiti, che presentano solo un fattore di rischio (che non sia lipertensione) dovrebbe essere proposto da parte del MMG un programma di mantenimento del peso, a meno che non manifestino una esplicita intenzione a perdere peso. In questo caso importante chiarire al paziente che per la sua situazione non dimostrato un rapporto favorevole tra i costi e i benefici di un programma per la perdita del peso, mentre essenziale che non guadagni ulteriormente peso. Diventa prioritario proporre una perdita di peso nel caso in cui il solo fattore di rischio associato sia lipertensione. a tutti i soggetti con un BMI 30 kg/m2 - o un BMI compreso tra 25 e 29,9 kg/m2 e una circonferenza addominale superiore ai limiti con 2 o pi fattori di rischio o una patologia associata tra quelle indicate al punto a. della tabella 4. - dovrebbe essere proposto un programma di perdita di peso. E indispensabile in questo caso chiarire che si tratta di un intervento sanitario e che come tutte le terapie non esente da rischi. Nei soggetti di sesso femminile e di et compresa tra 12 e 25 anni a rischio per Disturbi del Comportamento Alimentare anche se compresi nella prima delle categorie sopra elencate i programmi per la perdita di peso vanno impostati con cautela. In qualsiasi fase del percorso si evidenziassero elementi per una diagnosi di rischio di DCA o la presenza di almeno uno dei sintomi necessari per fare diagnosi di DCA, il MMG deve valutare lopportunit di una consulenza specialistica prima di proseguire il trattamento. Va considerata inoltre con particolare attenzione la condizione dei soggetti adulti anziani, per i quali: La decisione clinica di rinunciare a trattare lobesit dovrebbe essere guidata dalla valutazione dei potenziali benefici conseguenti alla riduzione del peso ed alla riduzione del rischio di eventi cardio-vascolari. Occorre inoltre assicurarsi che sia minimo il rischio di eventi avversi sulle strutture ossee o su altri parametri dello stato nutrizionale. (Raccomandazione di grado D) [194]
(Per maggiori dettagli si veda lAppendice 2) La decisione di perdere peso dovrebbe essere presa anche in funzione di altri fattori di rischio (ad esempio smettere di fumare in alcuni soggetti pi importante che perdere peso) e delle preferenze dei soggetti.
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In conclusione le condizioni che controindicano la perdita di peso (NIH, 1998) sono: 1. BMI < 25 con circonferenza addominale < 88 cm nelle donne e < 102 cm negli uomini 2. gravidanza 3. allattamento 4. bulimia nervosa 5. depressione ed altre patologie psichiatriche per cui la restrizione calorica potrebbe peggiorare il disturbo stesso 6. patologie gravi per cui la restrizione calorica potrebbe peggiorare la malattia 7. la presenza di una storia pregressa di anoressia nervosa che pur non rappresentando una controindicazione assoluta alla perdita di peso nei casi di comorbidit mediche importanti andrebbe evitata per la possibile riacutizzazione del disturbo.
**Vedi Linee Guida per i Disordini del Comportamento Alimentare - Regione Umbria - Direzione Regionale Sanit e Servizi Sociali. DGR 29/12/2000 n. 1671
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2. QUALI SONO GLI ELEMENTI DEI QUALI OCCORRE TENERE CONTO QUANDO SI IMPOSTA UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO?
Una volta valutata positivamente la opportunit di avviare un programma per la perdita di peso, oltre alle informazioni gi raccolte sin qui (anamnesi, BMI, C.A., fattori di rischio, consenso del paziente, elementi di cautela), va valutata la effettiva disponibilit al cambiamento. necessario che il MMG illustri al soggetto i vantaggi e gli svantaggi del programma per la perdita di peso: questa anche una occasione per trasmettere al soggetto fiducia, in un rapporto che lo sostenga e lo aiuti nella motivazione di perdere o mantenere il proprio peso. A. Disponibilit al cambiamento La motivazione del soggetto una componente indispensabile per il programma finalizzato alla necessaria perdita di peso. I medici devono verificare la motivazione del soggetto a perdere peso. Essi devono verificare prima se il soggetto pronto a mettere in atto il programma e poi seguire le azioni appropriate per motivare il soggetto al trattamento (Raccomandazione di grado D) [200, 202] Il Medico di Medicina Generale deve verificare se il soggetto intenzionato ad affrontare limpegno di un programma di perdita di peso che prevede modifiche nei suoi comportamenti e in abitudini spesso radicate da anni, condivise e sostenute dal gruppo familiare. Nella valutazione dovrebbero essere presi in considerazione i seguenti punti: Ragioni e motivazioni per una perdita di peso Storia dei precedenti successi ed insuccessi rispetto alla perdita di peso Disponibilit da parte della famiglia, degli amici e dellambiente lavorativo a condividere il programma di perdita di peso Consapevolezza da parte del soggetto dellobesit come problema di salute e delle complicanze ad essa correlate Propensione a svolgere attivit fisica e possibilit di farlo Disponibilit di tempo Altri ostacoli B.1. Scelta del momento di inizio del Programma per la perdita di peso Valutata positivamente la motivazione del soggetto, importante individuare il momento giusto per iniziare il PPP Variabili come periodi di ferie/festivit, cambiamenti di casa . e di lavoro, ecc., vanno attentamente valutati dal MMG, in quanto possono essere soggettivamente considerati favorenti o ostacolanti per lefficacia del Programma per la perdita di peso.
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B.2. Accettazione del Programma per la perdita di peso Una volta stabilito il momento di inizio va sottoposto allinteressato il programma per la perdita di peso specifico per la sua condizione. C. Una volta avviato il percorso, vanno raccolte ulteriori informazioni, per personalizzare obiettivi e strategie del programma di perdita di peso, nonch per valutare leventuale necessit di consulenze specialistiche, r ispetto ai seguenti punti: C.1. Fattori socio-culturali ed economici Tenendo conto: delle conoscenze preesistenti della routine giornaliera del tempo per le attivit discrezionali delle risorse finanziarie e delle condizioni di vita delle preferenze culturali per gli alimenti e le attivit C.2. Aspetti psicologici Possono essere individuati due tipi di problemi psicologici Antecedenti al sovrappeso e collegati alla struttura di personalit del paziente e alla sua storia personale Conseguenti al sovrappeso, collegati allautostima e conseguenza di pregiudizi e discriminazioni Il fattore autostima va attentamente valutato in questa fase poich la variazione della stima del s e del proprio corpo, che variabile anche in un soggetto normopeso, pu nel paziente sovrappeso sottoposto alle frustrazioni della non accettazione della propria immagine, del ripetuto fallimento di precedenti tentativi di perdita di peso, degli svantaggi relazionali secondari allaumento di peso, determinare una difficolt nella motivazione e determinazione al trattamento.
Attenzione! Prima della presa in carico vera e propria del soggetto per il Programma per la perdita di peso, se al momento della prima valutazione la disponibilit appare insufficiente o del tutto mancante, la proposta di perdere peso deve essere rinviata ad una nuova occasione (verifiche periodiche di eventuali terapie, nuove valutazioni dello stato nutrizionale e dei rischi, altre occasioni di contatto) nella quale si potr ritentare unopera di rinforzo della motivazione. Durante tutto il percorso, il MMG deve mettere in atto azioni per aumentare la disponibilit al cambiamento, consistenti nella descrizione dei vantaggi che il soggetto pu ottenere se attua e osserva un programma efficace di perdita di peso, e nella spiegazione continua delle strategie e degli obiettivi di tale programma. In tutti quei soggetti che non siano sufficientemente motivati o in grado di partecipare ad un programma di perdita di peso comunque necessario trattare accuratamente i fattori di rischio (ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, fumo e diabete di tipo 2)
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Al paziente, sin dallinizio del percorso, vanno illustrate le diverse opportunit offerte dalla rete dei servizi sanitari per le problematiche inerenti la perdita di peso. Diagramma di flusso per la presa in carico di un soggetto con problemi di sovrappeso o obesit
anamnesi, BMI, fattori di rischio
NO
uscita criteri: et (15-25 anni) sesso femminile anamnesi accurata consulenza specialistica
SI
Il soggetto ha problemi? criteri: obesit oppure sovrappeso con fattori di rischio
SI
Il soggetto presenta fattori di rischio per DCA?

NO
prima analisi delle motivazioni
valutazione di quando iniziare proposta di un programma specifico
accantonamento provvisorio del problema e successivo rinforzo motivazionale
NO
Lanalisi delle motivazioni ha dato esito positivo?
SI
accettazione e personalizzazione: approfondimento motivazioni fattori ostacolanti fattori favorenti decisione della data di inizio
inizio programma
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3. QUALI SONO LE CARATTERISTICHE CHE UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO DEVE AVERE PER RISULTARE EFFICACE? 4. COME MONITORARE LANDAMENTO DI UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO? 5. COME GESTIRE IL MANTENIMENTO O EVENTUALI INTERRUZIONI E POSSIBILI RICADUTE VERSO COMPORTAMENTI ALIMENTARI NON APPROPRIATI? Premessa
Lobiettivo iniziale della perdita di peso dovrebbe essere quello di ridurre il peso corporeo intorno al 10% del peso iniziale. Una ulteriore perdita di peso pu essere tentata se indicata da ulteriori valutazioni (Raccomandazione di grado A) [45, 175] La terapia dellobesit non finalizzata a portare i soggetti obesi in un range di peso corporeo normale (il cosiddetto peso ideale) ma ad aiutarli ad ottenere un decremento di peso moderato (il cosiddetto peso ragionevole) che possa essere, almeno in parte, mantenuto pi a lungo (per 1 o pi anni) Il problema maggiore nella terapia dellobesit non la perdita di peso corporeo, ma il suo mantenimento nel tempo. Listituzione di un programma di mantenimento dovrebbe costituire una priorit dopo 6 mesi di trattamento per la riduzione del peso. (Raccomandazione di grado B) [58, 169, 177] Il programma di mantenimento si pu definire riuscito quando, dopo due anni, il recupero < 3 Kg e la riduzione della circonferenza addominale resta 4 cm. Una volta ottenuta la perdita di peso, la probabilit di mantenere il peso perduto aumentata se il programma integrato di terapia dietetica, attivit fisica e terapia comportamentale seguito indefinitamente. Anche la terapia farmacologica pu essere utilizzata. Comunque la sicurezza e lefficacia dei farmaci per oltre 1 anno di trattamento non sono state stabilite (Raccomandazione di grado B). [58, 169, 177]
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Le terapie disponibili oggi usate singolarmente o in associazione sono in grado di aiutare la maggior parte dei soggetti obesi a perdere fino al 10% del peso corporeo. Tuttavia per nessuna di queste vi sufficiente evidenza rispetto alla capacit di mantenere la perdita di peso corporeo oltre i due anni.
Strategie terapeutiche
La terapia per la perdita ed il mantenimento del peso corporeo dovrebbe basarsi sulla combinazione di dieta ipocalorica, incremento dellattivit fisica e terapia comportamentale (Raccomandazione di grado A) [62, 76, 82, 98, 119, 120, 133, 139, 141,
151, 155, 161, 165]
Il modello cognitivo comportamentale la forma di trattamento dellobesit pi ampiamente studiata e la sua efficacia stata ampiamente documentata sia a breve che medio termine. Alcune tecniche come lauto-monitoraggio, lauto-rinforzo, il controllo degli stimoli, il supporto sociale, la ristrutturazione cognitiva ed alcune strategie per il mantenimento del peso dovrebbero essere incluse in ogni programma di trattamento dellobesit. Lintervento combinato della dieta ipocalorica, con lattivit fisica e la terapia psicologica di tipo cognitivo-comportamentale, appare essere il modello pi efficace per la perdita e il mantenimento del peso.
1. Terapia dietetica e piano alimentare

La dieta studiata per creare un deficit di 500-1000 Kcal/die dovrebbe essere parte integrante di qualsiasi programma che si ponga lo scopo di raggiungere una perdita di peso di 0,5-1 Kg per settimana (Raccomandazione di grado A).
[43, 110, 121, 158, 160, 162, 164, 182]
Di solito nei primi sei mesi circa si verifica una perdita di peso intorno ai 500-1000 gr/settimana (deficit calorico di 500/1000 Kcal/die). Poi, la perdita di peso tende a rallentare a meno che non si attui un regime pi restrittivo. (Evidenza di grado B) [162]
Il livello calorico da consigliare al paziente dovrebbe esser quello che gli permette una perdita di peso di 1/4 -1/2 kg a settimana, per ottenere una riduzione del 10% in un periodo di 4-6 mesi (NIH 1998). Nei soggetti con BMI compreso tra 27 e 35 questa riduzione possibile con un deficit calorico di 300-500 Kcal/die rispetto ai fabbisogni
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energetici a cui dovrebbe corrispondere una perdita di peso compresa tra 280-490 gr/settimana. Nei soggetti con BMI > 35 il deficit calorico deve essere di 500-1000 Kcal/die per ottenere una perdita di peso corporeo tra i 490-980 gr/settimana Per quantificare il livello calorico da suggerire, il primo passo la definizione del Metabolismo di Base (MB). Questo valore pu essere stabilito in modo orientativo attraverso lutilizzo delle equazioni di predizione del metabolismo di base a partire dal peso corporeo (vedi Appendice 3). Il secondo passo consiste nella definizione del profilo di attivit fisica. Data la difficolt di disporre di dati sulluso del tempo e/o sui costi energetici individuali si suggerisce di utilizzare profili tipo (Appendice 3). Infine si calcola il livello calorico da consigliare al paziente sottraendo al valore ottenuto moltiplicando il metabolismo di base per il livello di attivit fisica, la quota di deficit calorico calcolato sulla base del BMI. In Appendice 3 si riportano alcuni esempi di calcolo. Nella maggior parte degli individui lobiettivo di una perdita di peso del 5-10% raggiungibile con un men di 1500 kcal/die nelle donne e 1800 kcal/die negli uomini. Questa moderata restrizione calorica pu essere tollerata per un periodo di tre-sei mesi; al di sotto di questi livelli le conseguenze biologiche e psicologiche della eccessiva restrizione alimentare possono sviluppare un vero e proprio disturbo del comportamento alimentare. Il Piano Alimentare pu essere impostato sulla base del sistema di scambio dei gruppi alimentari (ADA) che prevede la suddivisione degli alimenti in sei gruppi (Appendice 4): 1. gruppo del pane, dei cereali, del riso, della pasta 2. gruppo della carne, del pollo, del pesce, delle uova, dei legumi 3. gruppo del latte, dello yogurt e del formaggio 4. gruppo della verdura 5. gruppo della frutta 6. gruppo dei condimenti, dolci e alcol Ogni gruppo alimentare include un alimento di riferimento, la porzione dellalimento di riferimento e la lista delle possibili sostituzioni. Gli alimenti sono riportati con la loro porzione, per cui si evita di pesare il cibo. Questo permette di seguire una dieta che contenga il 55-60% di carboidrati, il 15% di proteine e il 20-30% di grassi. I men proposti in Appendice 5 soddisfano le Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana (1997) e i Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione Italiana (SINU, 1996).
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2. Attivit fisica
Lattivit fisica viene raccomandata come parte di una terapia integrata per la perdita di peso perch: 1. contribuisce modestamente alla perdita di peso in adulti in sovrappeso e con obesit (Raccomandazione di grado A) [9, 10, 11, 13, 22, 38, 41, 44, 46, 47, 51, 54, 57, 62, 64, 76, 77, 79, 80, 81, 85,
86, 108, 132, 146, 156, 159, 172, 174, 178, 180]
2. pu far diminuire il grasso addominale (Raccomandazione di grado B) [64, 74, 76, 78, 111,
137, 143, 146, 156, 157, 178, 179]
3. fa aumentare la fitness cardio-respiratoria (Raccomandazione di grado A) [9, 10, 44,

47, 62, 74, 76, 80, 132, 146, 159, 178, 180]
4. pu aiutare il mantenimento della perdita di peso (Raccomandazione di grado C)
Lattivit fisica dovrebbe essere una parte integrante della terapia per la perdita ed il mantenimento del peso. (Raccomandazione di grado A) Inizialmente, si dovrebbero incoraggiare livelli moderati di attivit fisica dai 30 ai 45 minuti per 3-5 volte alla settimana. Tutti gli adulti dovrebbero porsi degli obiettivi a lungo termine per riuscire ad aumentare ad almeno 30 minuti o pi lattivit fisica di moderata intensit e, preferibilmente, tutti i giorni della settimana. (Raccomandazione di grado B) [112, 118]
Un programma deve prevedere tre tipi di attivit : 1. stile di vita attivo 2. camminare almeno 30 minuti al giorno 3. fare esercizi di ginnastica calistenica o pesi almeno due volte la settimana (alternare gli esercizi di ginnastica a corpo libero con il cammino) Nei pazienti con cardiopatia nota e/o ipertensione arteriosa deve essere consultato lo specialista cardiologo di riferimento e, comunque, come comportamento generale, bisogna consigliare di evitare attivit di tipo isometrico ed il sollevamento di pesi > di 10 kg. Nella Appendice 6 sono elencati alcuni suggerimenti per rendere lo stile di vita attivo inserendo del movimento nellattivit giornaliera di routine. Lattivit fisica aerobica che la maggior parte dei pazienti pu praticare il camminare. Modalit di applicazione ed aspetti pratici: frequenza e durata prima settimana 10 minuti preferibilmente tutti i giorni seconda settimana 20 minuti preferibilmente tutti i giorni terza settimana 30 minuti o pi preferibilmente tutti i giorni In complesso, dopo una iniziale comportamento di prudenza con attivit non prolungate, si pu passare, con sicurezza, a esercizi di maggiore durata, che comunque devono
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iniziare con una fase di riscaldamento di almeno 5, e prevedere alla fine una fase di defatigamento. Intensit camminare in modo da non avere mai il senso di fatica e/o affanno camminare in modo da poter conversare con un amico camminare in modo da non avere dolori muscolari agli arti inferiori Questo corrisponde ad una attivit fisica moderata quantificabile in un dispendio di 150 calorie/die o 1000 calorie/settimana. In alternativa si possono sostituire le passeggiate con uno degli esercizi aerobici indicati in Appendice 6 rispettando la stessa frequenza, intensit e durata. Gli esercizi di ginnastica calistenica o di pesi [224] devono essere effettuati almeno in due sedute settimanali per 20 minuti ciascuna; essi limitano la perdita di massa muscolare implicata nella riduzione del dispendio energetico conseguente alla perdita di peso corporeo (Appendice 6)
3. Terapia psicologica di tipo cognitivocomportamentale

Per Terapia cognitivo-comportamentale si intendono tutte quelle strategie utilizzate per modificare convinzioni e comportamenti che ostacolano la perdita e il mantenimento di peso. Basi teoriche Allo stato attuale dimostrato che il successo nel mantenimento di una moderata perdita di peso e leventuale ricaduta dipendono principalmente da fattori cognitivi e comportamentali. Il meccanismo chiave cio essenzialmente psicologico e i fattori biologici creerebbero solo un terreno favorente leventuale perdita o recupero del peso corporeo. Da un punto di vista cognitivo il recupero del peso perduto conseguenza di due processi: 1. la diminuzione progressiva della convinzione di poter controllare il peso corporeo che determina labbandono del programma 2. il ritorno in queste condizioni alle abitudini alimentari precedenti e al conseguente recupero del peso. Questi processi sono in genere la conseguenza di situazioni tipo: 1. mancanza di abilit nel fronteggiare situazioni ad alto rischio che portano a mangiare in eccesso e ad evitare lattivit fisica 2. utilizzo del cibo come mezzo per far fronte allo stato di frustrazione derivante da uno stile di vita sbilanciato 3. mancato raggiungimento degli obiettivi di peso e di quelli ad essi collegati Sulla base di queste premesse teoriche gli obiettivi di questo approccio terapeutico, basato sullutilizzo di specifiche tecniche di terapia comportamentale, sono
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fondamentalmente tre: 1. aiutare i pazienti obesi a raggiungere una perdita di peso del 10% 2. aiutare i pazienti ad affrontare gli ostacoli allaccettazione del mantenimento del peso corporeo attraverso tecniche cognitive e comportamentali finalizzate a migliorare limmagine corporea e accettare una perdita di peso del 10% 3. aiutare i pazienti obesi ad affrontare i fattori che favoriscono il recupero ponderale. Strategie: A.Valutare la motivazione del soggetto. E possibile utilizzare tecniche di bilancio decisionale attraverso la compilazione di una tabella a due colonne in cui il soggetto riporta i benefici che si aspetta e i costi che dovr affrontare per raggiungere gli obiettivi e/o un test elaborato di recente che permette di valutare quattro dimensioni chiave della motivazione (Appendice 7). B. Monitorare lalimentazione, lattivit fisica e il peso corporeo. Si addestra il soggetto allautomonitoraggio dellalimentazione e dellattivit fisica con luso del diario alimentare e del peso corporeo. La registrazione della quantit di cibo assunto, lora,il luogo e le circostanze che hanno influenzato le scelte sono essenziali nel fornire informazioni riguardo il comportamento alimentare e aiutare nel cambiamento. Il peso deve essere registrato settimanalmente per la valutazione dellandamento. C. Modificare lo stile di vita. Si deve aiutare il paziente a seguire una alimentazione sana che in questa fase moderatamente ipocalorica adattata alle sue necessit energetiche e avviare un programma di attivit fisica come indicato nei paragrafi precedenti. D. Affrontare gli ostacoli alla perdita di peso. Si identificano ed affrontano i problemi che interferiscono con ladesione del paziente al programma alimentare e di attivit fisica. Tecniche di auto-rinforzo sono utili per affrontare questi problemi legati in genere alla motivazione, al monitoraggio inadeguato o assente, ad eccessivi stimoli esterni che portano a mangiare in eccesso, allincapacit ad affrontare situazioni a rischio, a problemi interpersonali ed emotivi, a pensieri disfunzionali, allo stress, allo scarso supporto sociale. E. Affrontare gli ostacoli al mantenimento del peso perduto. Le tecniche cognitivo-comportamentali devono essere utilizzate per migliorare limmagine corporea , lautostima, ridurre leccessiva preoccupazione per il peso e le forme corporee, accettare una perdita di peso realistica del 10%. Inoltre le azioni da intraprendere sono: valutare la disponibilit del paziente ad accettare di lavorare per il mantenimento del peso stabilire un range ponderale di mantenimento e il sistema di monitoraggio del peso
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corporeo continuare uno stile di vita salutare analizzare e correggere le modificazioni significative di peso corporeo gestire le situazioni ad alto rischio fare un piano di mantenimento (Appendice 8)
Le strategie della terapia comportamentale per promuovere la dieta e lattivit fisica dovrebbero essere usate di routine, dato che sono utili nel raggiungere la perdita ed il mantenimento dal peso. (Raccomandazione di grado B) [163, 166, 176]
Strategie di terapia comportamentale utilizzate in programmi di perdita e mantenimento del peso: Auto-monitoraggio delle proprie abitudini alimentari e dellattivit fisica Gestione dello stress Controllo degli stimoli Problem-solving Management delle contingenze Ristrutturazione cognitiva Supporto sociale
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4.Terapia farmacologica
I farmaci approvati per la perdita di peso possono essere usati nellambito di un programma integrato, che includa la terapia dietetica e lattivit fisica in soggetti con BMI 30 senza fattori di rischio o malattie correlate allobesit, e in soggetti con BMI 27 e fattori di rischio o malattie correlate allobesit. I farmaci per la perdita di peso non dovrebbero essere mai usati senza una contemporanea modificazione dello stile di vita. La valutazione continua della sicurezza e della efficacia della terapia farmacologica necessaria. Se il farmaco si rileva efficace nellaiutare il soggetto a perdere e/o mantenere la perdita di peso e se non si manifestano effetti avversi, il suo uso pu essere continuato. Diversamente, il suo uso dovrebbe essere sospeso. (Raccomandazione di grado B).
[6, 14, 15, 16, 17, 20, 32, 35, 40, 42, 58, 73, 104, 105, 115, 122, 135, 152, 168, 169, 170, 173]
I risultati degli studi effettuati indicano che lefficacia del dimagramento indotto e il mantenimento sono direttamente correlati alla modificazione dello stile di vita del paziente. La terapia farmacologica deve essere programmata, quando ritenuta indispensabile, in soggetti con obesit in et adulta, non nellinfanzia, eccezionalmente nelladolescenza e in et senile, comunque in genere non oltre i 65 anni. Due nuove molecole introdotte negli ultimi anni come lorlistat e la sibutramina, sembrano possedere una migliore tollerabilit rispetto ai farmaci precedenti, unita ad una discreta efficacia. Lorlistat favorisce la perdita di peso attraverso linibizione delle lipasi gastrointestinali, riducendo lassorbimento dei grassi della dieta in media del 30% con una dose di 120 mg tre volte al giorno. Si verifica un aumento della perdita fecale di grassi che pu associarsi a effetti collaterali gastrointestinali come la perdita di feci oleose, urgenza e aumento delle defecazioni. Gli effetti collaterali diminuiscono con il tempo. La sibutramina agisce inibendo il reuptake della noradrenalina e della serotonina senza una attivit rilasciante su questi neurotrasmettitori. La perdita di peso sembra favorita attraverso due meccanismi, la riduzione dellintroito di cibo attraverso un aumento della saziet e un aumento del dispendio energetico. La dose iniziale raccomandata di 10 mg una volta al giorno senza mai superare i 20 m/die. I principali effetti collaterali sono associati allattivit simpaticomimetica del farmaco e includono bocca secca, insonnia, e astenia oltre ad un lieve incremento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca compensati per dal decremento possibile dovuto alla perdita di peso. In fase di stesura di questa Linea Guida la Commissione Unica del Farmaco (CUF) ha deliberato la sospensione cautelativa della vendita di Sibutramina, resa operativa con Decreto del Ministero della Salute 7 marzo 2002 (G.U.N. 61 del 13 marzo 2002).
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5.Terapia chirurgica
La chirurgia per la perdita di peso una possibile strategia di intervento per soggetti attentamente selezionati con Obesit morbigena (BMI > 40) o con BMI > 35 e patologie concomitanti quando i metodi meno invasivi si sono rivelati inefficaci (Raccomandazione di grado B) [7, 8, 18, 19, 52, 60, 92, 94, 109, 123]
Lapproccio decisionale per lopzione chirurgica deve essere il frutto di una prudente valutazione del rischio di mortalit e morbosit post-operatoria, della probabilit di insuccesso con i modelli semplici di chirurgia bariatrica, del rapporto costo beneficio legato alla creazione di una malattia nella malattia e pertanto la decisione finale deve essere il frutto di una condivisione della responsabilit tra il nutrizionista, il gastroenterologo, lo psicologo, lo psichiatra, lanestesista e il chirurgo.
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6. COME GESTIRE LE RICHIESTE DI PERDERE PESO IN SOGGETTI NORMOPESO?

Esiste oggi unevidenza convincente che la dieta e la perdita di peso nei soggetti normopeso ma anche in alcuni soggetti sovrappeso associata a reazioni psicologiche e fisiche avverse. Questo dato molto importante sia dal punto di vista clinico che preventivo perch nella nostra societ molte persone , ed in particolare gli adolescenti, richiedono o si sottopongono autonomamente a pratiche dietetiche restrittive anche se rientrano nel range dei normopeso. I migliori dati sugli effetti della dieta e della perdita di peso nei soggetti normopeso sono stati ottenuti nel classico studio sul semidigiuno effettuato da A. Keys e coll. nel 1950. Nella Tabella 4 sono riportati i risultati di questa ricerca condotta su 36 obiettori di coscienza normopeso. Studi pi recenti sugli effetti della dieta e della perdita di peso in soggetti normopeso hanno confermato i risultati di quelle prime ricerche. Tabella 5. Effetti del semidigiuno in volontari psicologicamente e fisicamente sani Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo 1. aumentata preoccupazione per il cibo 2. collezione di ricette, libri di cucina e men 3. inusuali abitudini alimentari 4. incremento del consumo di caff, t, e spezie 5. occasionale introito esagerato di cibo Modificazioni emotive e sociali 1. depressione 2. ansia 3. irritabilit e rabbia 4. labilit 5. episodi psicotici 6. cambiamenti di personalit confermati dai test psicologici 7. isolamento sociale Modificazioni cognitive 1. diminuita capacit di concentrazione 2. diminuita capacit di pensiero astratto 3. apatia Modificazioni fisiche 1. disturbi del sonno 2. debolezza 3. disturbi gastrointestinali 4. ipersensibilit al rumore e alla luce 5. edema 6. ipotermia 7. parestesie 8. diminuzione del metabolismo di base diminuzione dellinteresse sessuale
KEYS, A.,et al.,The biology of human starvation. Minneapolis, University of Minnesota Press,1950.
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Limmagine corporea negativa riconosciuta essere oggi il pi potente fattore che motiva le persone a cercare di dimagrire con la convinzione che lunico modo per migliorare linsoddisfazione corporea sia quello di modificare lapparenza fisica. Di conseguenza la dieta ferrea, lattivit fisica compulsiva, e in alcuni casi la chirurgia plastica sono considerati gli unici rimedi possibili. Nella nostra cultura occidentale , dove normale essere insoddisfatti del proprio corpo (Rodin et al 1985) molti sono i fattori di rischio per lo sviluppo di un immagine corporea negativa. Nella Tabella 5 sono elencati alcuni fra i pi comuni: Tabella 6. Alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di unimmagine corporea negativa Fattori socioculturali 1. pressione socio culturale sulla magrezza 2. identit femminile e magrezza 3. mass media 4. discrepanza con il s ideale 5. confronto sociale Fattori individuali 1. alterazioni percettive neurobiologiche 2. pubert 3. commenti negativi sul peso e le forme corporee 4. abuso sessuale 5. obesit 6. modificazioni fisiche 7. problematiche psicologiche 8. bassa autostima 9. elevata interiorizzazione dei messaggi dei mass-media Fattori familiari 1. commenti critici sul peso e le forme corporee 2. modo di mangiare 3. obesit nei genitori
Da Terapia cognitivo comportamentale dellobesit di R. DALLE GRAVE. Ed. Positive Press-2001
Nella maggior parte dei casi, quindi, la richiesta di un trattamento dimagrante motivata dal desiderio di migliorare limmagine corporea e conseguentemente il tono dellumore, lautostima e le relazioni interpersonali, modificando laspetto fisico. Purtroppo quasi mai il trattamento in grado di soddisfare queste aspettative e le conseguenze possono essere molto gravi e creare i presupposti per lo sviluppo di un vero e proprio disturbo del comportamento alimentare. Compito del medico : effettuare una accurata anamnesi che includa informazioni dettagliate sul comportamento alimentare e lattivit fisica del soggetto attenersi alle raccomandazioni illustrate in questa linea guida rispetto allappropriatezza del proporre un programma per la perdita di peso informare e illustrare alla persona che richiede un programma di perdita di peso gli
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effetti psicologici e fisici della dieta valutare ladeguatezza delle motivazioni alla perdita di peso inviare allo specialista nel caso ci sia una evidenza di un disturbo dellimmagine corporea e/o del comportamento alimentare. Al di fuori dei criteri descritti in questo capitolo per la gestione delleccesso ponderale, si muove un mercato definito convenzionalmente Diet Industry. Vedi Appendice 9.
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Appendice 1. LOBESIT DELLINFANZIA

L'obesit infantile responsabile di circa il 30% dell'obesit dell'et adulta e persiste nell'et adulta in oltre 80% degli adolescenti. Lobesit in et pediatrica precede spesso lobesit dellet matura. Il bambino con obesit pu presentare molte delle complicanze tipiche dell'adulto, comprese alcune condizioni di disagio psico-sociale, anche importanti. Il trattamento dellobesit durante let evolutiva in genere pi efficace che nelle et successive, ma soprattutto indifferibile una maggior attenzione all'aspetto preventivo. Definizione di obesit nel bambino Varie sono le modalit impiegate dal clinico per la diagnosi di obesit del bambino: 1. un peso corporeo relativo per sesso ed et superiore al 120% 2. un BMI superiore al 97 percentile per sesso ed et, utilizzando le Tabelle francesi del BMI quale riferimento (Rooland-Cachera e coll) 3. una plica tricipitale superiore al 85 percentile per sesso ed et (Tabelle di Tanner). 4. utilizzo degli Indici di Cole Prevalenza dellobesit del bambino in Italia In Italia circa il 14% dei bambini tra i 4 ed i 12 anni risulta in eccesso ponderale e tale percentuale in costante incremento. Lobesit esordita nellet evolutiva tende a persistere nellet adulta (nel 30-60% dei casi). Sono disponibili dati recenti sullepidemiologia dellobesit infantile nel centro Italia (Falorni A et al. 2001) ma lutilizzo di diverse modalit nella definizione dellobesit stessa non ne consente al momento un confronto con i dati nazionali. Rischi per la salute legati a sovrappeso e obesit nel bambino Gradi elevati di obesit, soprattutto nell'adolescente, si possono associare ad un quadro clinico che pu variare da una semplice intolleranza ai carboidrati, fino ad un manifesto Diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipemia, patologia osteo-articolare, disturbi relazionali e psicologici, ecc. In particolare, i fattori di rischio cardio-vascolare sono spesso presenti nel giovane con obesit. Una adiposit in eccesso del 25% nei maschi e del 30% nelle femmine stata associata ad un elevato rischio di ipertensione nei bambini e nei giovani tra 5 e 18 anni. I livelli di colesterolo-LDL e trigliceridi possono essere elevati, mentre quelli di colesteroloHDL sono tendenzialmente ridotti: lobesit viscerale risulta la principale responsabile di questo sfavorevole quadro lipidico. Infine, studi retrospettivi hanno evidenziato una associazione, in particolare nei maschi, tra obesit nell'adolescenza e mortalit in et adulta. Tale associazione risultata valida indipendentemente dalla concomitante obesit nellet adulta. Questo dato suggerisce che gli effetti dellobesit del bambino non sono presenti solo a breve termine ma possono persistere nelle et successive. I fattori di rischio La componente genetica pu spiegare fino al 70% (mediamente 40%) della variabilit del BMI all'interno della popolazione di riferimento. Lobesit dei genitori, in particolare della madre, infatti il primo fattore di rischio per lobesit nel bambino. Anche l'ambiente, attraverso molteplici meccanismi, determinante per la comparsa dellobesit nel bambino e la sua persistenza o meno nellet adulta. Gli effetti esercitati dall'ambiente sono differenziabili in effetti condivisi, cio effetti comuni a soggetti
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cresciuti nel medesimo ambiente familiare, e non condivisi ma unici, cio effetti che interessano indipendentemente un singolo componente della famiglia e non gli altri. Possono contribuire alla comparsa dell'eccesso ponderale durante let evolutiva Il livello socio-economico della famiglia, inversamente associato allobesit. Il grado di trascuratezza nei confronti del bambino da parte dei genitori, positivamente associato allobesit. La sedentariet. La TV una delle principali cause di sedentariet nel bambino; anche un importante promotore di consumi alimentari. Particolare attenzione deve essere rivolta alla presenza di fattori di rischio psicologici dellinfanzia e delladolescenza di carattere individuale e familiare. Nel caso di una loro rilevazione si raccomanda linvio del bambino/adolescente e dei suoi familiari a strutture specialistiche. I dati dellOMS segnalano un aumento dellincidenza di DCA in et pediatrica ed evolutiva; in presenza di un sospetto diagnostico quindi necessaria la consultazione di uno specialista.Le caratteristiche quantitative e qualitative dellapporto alimentare cosi come la distribuzione del cibo nel corso della giornata sono stati variamente associati allobesit. Di particolare interesse il ruolo giocato dallapporto lipidico, usualmente pi elevato nel bambino con obesit. Terapia Per unet inferiore ai 7 anni, l'obiettivo non la perdita di peso ma evitare un aumento ponderale, a meno che non siano gia presenti complicanze dellobesit. Per il bambino con et superiore ai 7 anni, la perdita di peso indicata nei soggetti con BMI superiore al 97 percentile per sesso ed et e/o la presenza di complicanze. La strategia di intervento prevede modificazioni del comportamento nutrizionale e motorio del bambino, agendo direttamente sulla famiglia, oppure modificazioni ambientali che agiscano indirettamente sul bambino. Il primo approccio volto all'acquisizione da parte del bambino della capacit di: evitare l'eccessiva assunzione di cibo, selezionare cibi meno grassi, essere pi attivo anche in situazioni che favoriscono la vita sedentaria. Tale approccio costituito principalmente da interventi di carattere educativo indirizzati a tutta la famiglia. Il secondo prevede un coinvolgimento attivo dei genitori nel controllare l'ambiente in cui vivono i loro figli (alimenti disponibili, numero di TV in famiglia, attivit nel tempo libero, pratica di una attivit sportiva organizzata, ecc.). Dieta, attivit fisica, terapia comportamentale e familiare sono i presidi consigliati. Per obesit gravi o nel caso sia necessario indurre una rapida perdita di peso, anche il digiuno modificato trova una sua indicazione. Si pu concludere che l'obesit dell'infanzia e dell'adolescenza si differenzia da quella dell'adulto perch: 1. la responsabilit del successo fortemente legata al training della famiglia. 2. lefficacia della terapia comportamentale molto pi legata all'esercizio fisico piuttosto che alla restrizione calorica. 3. si ottengono migliori risultati a lungo termine. La terapia farmacologica e chirurgica non fa parte del bagaglio terapeutico del pediatra che affronta lobesit del bambino, tranne in situazioni estreme e del tutto eccezionali.
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Appendice 2. LA RIDUZIONE DEL PESO NEL SOGGETTO ULTRASESSANTACINQUENNE

Non dimostrato che la perdita di peso nei soggetti anziani contribuisca a correggere il rischio di mortalit cardiovascolare. tuttavia fonte di disabilit e potrebbe essere utile la perdita di peso facendo particolare attenzione al mantenimento dellintegrit dello stato nutrizionale soprattutto osseo. La decisione clinica di rinunciare a trattare lobesit in un adulto anziano dovrebbe dipendere dalla valutazione dei benefici potenziali connessi alla riduzione del peso, dallesame dei parametri funzionali dalla riduzione del rischio di patologia cardiovascolare, ed essere rapportata alle motivazioni del soggetto a perdere peso. (Raccomandazione di grado D) [184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 195, 196, 197, 198, 199, 201,
203, 204, 205]
dimostrato che la perdita di peso nell'et pi avanzata si associa ad aumentata mortalit; l'associazione fra mortalit e perdita di peso si osserva soprattutto nei soggetti che si affacciano alla vecchiaia gi con bassi valori di BMI. L'integrit dell'osso e la corretta alimentazione possono risentire pesantemente del trattamento dell'obesit. La perdita di peso pu accelerare la perdita di massa ossea correlata all'et e aumentare il rischio di fratture osteoporotiche nei gruppi ad alto rischio. Sembra tuttavia che l'attivit fisica possa svolgere un ruolo determinante nel mantenere l'integrit ossea durante la riduzione del peso. La restrizione energetica potrebbe poi comportare un inadeguato introito di nutrienti fondamentali come proteine, vitamine e sali minerali. Inoltre, la perdita di peso, dovuta ad una malattia occulta, potrebbe essere scambiata per un successo terapeutico. Questi inconvenienti possono essere almeno in parte ovviati con un'accurata assistenza dietetica e un attento controllo dell'attivit fisica negli anziani che si sottopongono ad un programma di perdita di peso. Anche nei soggetti anziani, soprattutto se in comunit protette, dovrebbe essere raccomandata lapplicazione del modello cognitivo-comportamentale. Vi sono scarse documentazioni, al momento, in grado di indicare che il trattamento dellobesit non debba essere preso in considerazione per uomini o donne adulti solo in base ad unet superiore agli 80 anni.
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Appendice 3. ESEMPI DI CALCOLO SEMPLIFICATO DEL FABBISOGNO ENERGETICO

Per una definizione semplificata del Fabbisogno Energetico suggeriamo delle equazioni di predizione del Metabolismo di Base a partire dal peso corporeo, anche se doveroso ricordare il limite di tale strumento, soprattutto in riferimento a soggetti che hanno subito modifiche importanti della composizione corporea e in particolare della massa magra (aspetti che risulteranno evidenziabili con lanamnesi iniziale e la storia del peso e dovranno essere tenuti in considerazione per lorganizzazione del programma dietetico personalizzato). Tabella 7. Equazioni di predizione del Metabolismo di Base (MB) a partire dal peso corporeo (Pc), espresso in kg. Il Metabolismo di Base risulta espresso in kcal/giorno. Et in anni 18-29 30-59 60-74 >75 MB(a partire dal peso) MASCHI 15,3 x Pc + 679 11,6 x Pc + 879 11,9 x Pc + 700 8,4 x Pc + 819 MB(a partire dal peso) FEMMINE 14,7 x Pc + 496 8,7 x Pc + 829 9,2 x Pc + 688 9,8 x Pc + 624
Fonte:LARN 1996. Dati derivati dal rapporto FAO/WHO/UNU (1985) e da Schofield et al. (1985). Nellanziano, i dati sono stati completati con studi italiani (Ferro-Luzzi,1987).
Esempi di calcolo del dispendio energetico Informazioni da acquisire Et Sesso Peso (in Kg) Altezza (in m) Informazioni di riferimento: Per semplificare il calcolo del fabbisogno energetico da attribuire allattivit fisica, (intesa in questo caso come la somma di attivit professionale, attivit discrezionali e attivit fisica) viene preso a riferimento un valore fisso di Livello di Attivit Fisica (LAF) pari a 1,41 per luomo e a 1,42 per la donna, da moltiplicare per il valore del metabolismo basale. Per il dispendio energetico relativo allattivit fisica auspicabile viene utilizzato un valore di riferimento fisso pari a 150 Kcal/giorno Calcolo di Metabolismo di Base (MB) = vedi Tabella (in base a sesso, et e peso corporeo) espresso in Kcal Indice di massa corporea (o Body Mass Index) BMI= Peso /Altezza2 Livello di Attivit Fisica (LAF) espressa come fattore da moltiplicare al MB = 1,41 per luomo e 1,42 per la donna
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Attivit Fisica Auspicabile (AFA) = 150 Kcal/giorno Fabbisogno Energetico (FE) per luomo = MB x 1,41 Fabbisogno Energetico (FE) per la donna = MB x 1,42 Kcal per dieta : se BMI tra 27 e 35 = FE (300-500) Kcal/giorno se BMI > 35 = FE (500-1000) Kcal/giorno Esempio n.1 Et Sesso Peso Altezza Calcolo di: 45 anni M 90 Kg 1,72 m
Metabolismo Basale Livello di Attivit Fisica (LAF) (espresso come fattore MB) Fabbisogno Energetico (FE) Body Mass Index (BMI) Kcal per dieta (BMI tra 27 e 35) Attivit Fisica Auspicabile
11,6 x Pc + 879 = 11,6 x 90 + 879 = 1923 Kcal/giorno 1,41 MB x LAF = 1923 x 1,41 = 2711 Kcal/giorno Peso /Altezza = 90 / 1,722 = 30,4 FE-deficit calorico = 2711-(300-500) = circa 2400-2200 Kcal/giorno 150 Kcal/giorno
Esempio n.2 Et Sesso Peso Altezza Calcolo di: 40 anni F 78 Kg 1,60 m
Metabolismo Basale Livello di Attivit Fisica (LAF) (espresso come fattore MB) Fabbisogno Energetico (FE) Body Mass Index (BMI) Kcal per dieta (BMI tra 27 e 35) Attivit Fisica Auspicabile
8,7 x Pc + 829 = 8,7 x 78 + 829 = 1508 Kcal/giorno 1,42 MB x LAF = 1508 x 1,42 = 2141 Kcal/giorno Peso /Altezza2 = 78 / 1,602 = 30,5 FEdeficit calorico = 2141 (300-500) = circa 1850-1650 Kcal/giorno 150 Kcal/giorno
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Appendice 4. I GRUPPI ALIMENTARI E IL SISTEMA DI SCAMBIO DEGLI ALIMENTI

1. Gruppo del pane, dei cereali, del riso e della pasta
Alimento di riferimento 1: pane (tipo rosetta, michetta) Porzione: 60 g circa (1 panino) Calorie 158,9 Sostituzioni possibili: Un panino integrale Un pacchetto di craker Sei, otto grissini Una fetta intera Cinque fette biscottate Sei, sette cucchiai di cornflakes Due cucchiai di muesli Due patate medie Due mestoli di polenta Due mestoli di pur Alimento di riferimento 2: pasta o riso Porzione: 70 80 g circa (1 piatto fondo fino al giro) Calorie 227 Calorie 260 Sostituzioni possibili: Un piatto fondo fino al giro 170 g gnocchi al pomodoro Un piatto fondo fino al giro 70 g di tortellini secchi Un piatto fondo fino al giro 90 g di tortellini freschi Un piatto fondo fino al giro 90 g di ravioli Una fetta di lasagne da 150 g (peso cotto) Due cannelloni da 150 g (peso cotto) Pasti veloci: Un panino 60 g con due fette di prosciutto crudo senza grasso Uno spicchio di pizza margherita (peso cotto 100 g)
Calorie 146,0 Calorie 149,8 Calorie 150,8 Calorie 158,9 Calorie 152,9 Calorie 144,5 Calorie 145,4 Calorie 169,1 Calorie 144,8 Calorie 187,0
Calorie 245,7 Calorie 263,2 Calorie 269,8 Calorie 247,5 Calorie 246,0 Calorie 256,0
Calorie 248,0 Calorie 271,2
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2. Gruppo della carne, del pollame, del pesce, delle uova e dei legumi
Alimento di riferimento: carne magra Porzione: 150 170 g circa (1 bistecca) Calorie 137,7 Sostituzioni possibili: Una bistecca di vitello Calorie 137,7 Una fettina di petto di tacchino Calorie 160,8 Un quarto di pollo senza pelle Calorie 150,6 Una porzione di coniglio (3 pezzi) Calorie 141,6 Una confezione media di carne in scatola (215 g) Calorie 144,0 Una porzione di prosciutto crudo magro (70 g) Calorie 158,6 Una porzione di bresaola (70 g) Calorie 151,4 Una porzione di trippa (150 g) Calorie 174,0 Una fettina di fegato (100 g) Calorie 146,0 Una porzione di pesce di qualsiasi tipo (200 g) Calorie 155,9 Una scatola di tonno sottolio (120 g) Calorie 148,9 Due uova cucinate senza grassi Calorie 153,6 Una scatola di legumi (180 g. sgocciolati) Calorie 136,4 Una porzione di legumi secchi (50 g) Calorie 139,0 Una porzione di legumi freschi (100 g) Calorie 133,0 I formaggi, pur appartenendo al gruppo del latte, dello yogurt e dei formaggi, possono sostituire un paio di volte la settimana la carne: Met mozzarella 60 g Calorie 151,8 Ricotta 100 g Calorie 146,0 Formaggio stagionato 40 g Calorie 161,2
3. Gruppo del latte, dello yogurt e del formaggio

Alimento di riferimento: latte magro (0,3%) Porzione: 250 g circa (una tazza media da latte) Calorie 90 g Sostituzioni possibili: Una tazza piccola di latte parzialmente scremato (200 g) Una tazza da t di latte intero (140 g) Due vasetti yogurt magro (250 g) Un vasetto yogurt magro alla frutta (125 g) Una coppetta piccola gelato allo yogurt Se non si consuma latte o yogurt: Quattro cucchiaini parmigiano 20 g Formaggio fresco tipo caciotta 30 g Formaggio stagionato tipo emmenthal 20 g Formaggio light tipo Philadelphia light 40 g Ricotta 60 g Fiocchi formaggio magro tipo Yocca light 80 g Due sottilette light Calorie 92,0 Calorie 89,6 Calorie 90,0 Calorie 65,0 Calorie 87,2 Calorie 77,4 Calorie 78,3 Calorie 80,6 Calorie 71,6 Calorie 87,6 Calorie 92,0 Calorie 94,4
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4. Gruppo delle verdure

Alimento di riferimento: verdura Porzione: 200 g circa (un piatto fondo) Calorie 40,3 Sostituzioni possibili: Asparagi Barbabietole Cetrioli/Carote Cavolfiore Fagiolini Finocchi Peperoni Pomodori Sedano/Zucca Zucchine Carciofi Cicoria Funghi Radicchio Biete Cipolle Insalata Rapa Broccoli Me l a n z a n e Ravanelli
5. Gruppo della frutta

Alimento di riferimento: un frutto Porzione: 150 200 g circa (una mela grandezza media) Calorie 79,5 Sostituzioni possibili: Una pera Unarancia Un pompelmo Una banana piccola Due kiwi Due mandarini Una pesca Quattro albicocche Venti ciliege Quindici fragole Un grappolo piccolo di uva (100 g) Tre prugne Un quarto di ananas Due fette di melone Calorie 52,5 Calorie 51,0 Calorie 52,0 Calorie 65,0 Calorie 66,0 Calorie 72,0 Calorie 40,5 Calorie 42,0 Calorie 57,0 Calorie 54,0 Calorie 61,0 Calorie 63 Calorie 60 Calorie 49,5
6. Gruppo dei condimenti, dei dolci e dell alcol

Condimenti Alimento di riferimento: olio extravergine di oliva Porzione: 10 g circa (un cucchiaio da tavola) Calorie 89,9 Sostituzioni possibili: Un cucchiaio da minestra di olio di semi Due riccioli di burro (10 g) Due riccioli di margarina (10 g) Calorie 89,9 Calorie 75,8 Calorie 76,0
Si sostituiscono nella stessa qualit anche i condimenti animali; sono per da preferire gli oli vegetali, possibilmente a crudo.
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Dolci Alimento di riferimento: gelato fior di latte Porzione: 80 g circa Calorie 174,4 Sostituzioni possibili: Sei biscotti secchi tipo oro-saiwa Un cornetto piccolo non ripieno Una merendina tipo Brioss Due fette di torta Margherita (50 g) Una fetta di crostata (50 g) Tre cucchiai da minestra di marmellata Un cucchiaio da minestra di Nutella Tre fette biscottate con tre cucchiaini di marmellata Calorie 166,4 Calorie 164,4 Calorie 138,3 Calorie 183,5 Calorie 169,5 Calorie 166,5 Calorie 161,0 Calorie 172,3
Durate la fase di perdita di peso corporeo consigliabile usare con grande parsimonia lo zucchero (che pu essere sostituito con laspartame) e assumere dolci saltuariamente, solo in particolari occasioni. Alcol Alimento di riferimento: vino rosso Porzione: 150 cc circa (un bicchiere da vino) Calorie 112,5 Sostituzioni possibili: Un bicchiere vino bianco Un flute di birra 0,21 Un bicchierino amaro 40 cc Un bicchierino whisky 40 cc Un bicchierino grappa 40 cc Calorie 106,5 Calorie 68,0 Calorie 50,0 Calorie 92,2 Calorie 94,0
Durante la fase di perdita di peso corporeo consigliabile non assumere alcolici e/o limitare lassunzione alle occasioni speciali. Nel mantenimento possibile un consumo moderato di alcool, che significa non pi di una porzione al giorno per le donne e non pi di due per gli uomini.
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Appendice 5. MENU
La Dieta di I grado
Composizione nutrizionale adeguata per una dieta di I grado
Nutrienti
Calorie 1 Grassi totali 2 Acidi grassi saturi 3 Acidi grassi monoinsaturi Acidi grassi polinsaturi Colesterolo 3 Proteine 4 Carboidrati 5 Cloruro di sodio Calcio 6 Fibre 5
Lapporto raccomndato
500-1000 kcal/die in meno rispetto allintroito consueto 30% delle calorie totali 8-10% delle calorie totali Fino al 15% delle calorie totali Fino al 10% delle calorie totali <300 mg/die 15% delle calorie totali 55% o pi delle calorie totali Non pi di 100 mmol/die (circa 2.4 g di sodio o 6 g di cloruro di sodio) 1000-1500 mg 20-30 g
1. Una riduzione dellintroito calorico di 500-1000 kcal/die aiuter ad ottenere una perdita di peso di circa 500-1000 g/settimana. Lalcool fornisce calorie non necessarie e sostituisce cibi pi nutrienti. Il consumo di alcool non solo aumenta il numero di calorie di una dieta ma risultato associato allobesit in studi sia epidemiologici che sperimentali. Limpatto delle calorie da alcool sullintroito calorico totale di un soggetto deve essere valutato e controllato adeguatamente. 2. Cibi a contenuto di grassi controllato possono contribuire a diminuire lapporto complessivo di grassi, ma risultano utili solo se sono anche ipocalorici e se non c recupero di calorie da altri alimenti. 3. I soggetti con ipercolesterolemia possono avere bisogno della dieta di II grado per abbassare ulteriormente i livelli di colesterolo. Nella dieta di II grado i grassi saturi sono ridotti a meno del 7% delle calorie totali e il colesterolo totale a meno di 200 mg/die. Tutti gli altri nutrienti sono gli stessi della dieta di I grado. 4. Si dovrebbe privilegiare lassunzione di proteine di origine vegetale 5. I carboidrati complessi provenienti da vegetali, frutta e cereali integrali sono buone fonti di vitamine, minerali e fibre. Una dieta ricca in fibre solubili, che comprende legumi e la maggior parte dei vegetali e della frutta pu essere efficace nel ridurre i livelli di colesterolo. Una dieta che contenga molte fibre di tutti i tipi pu anche aiutare nel controllo del peso favorendo un senso di saziet a livelli pi bassi di assunzione di calorie e di grassi. Alcuni studiosi autorevoli raccomandano 20-30 gr/die di fibre con un limite massimo di 35 grammi. 6. Durante la perdita di peso si dovrebbe prestare attenzione a mantenere un apporto sufficiente di vitamine e minerali. Il mantenimento dellapporto di calcio raccomandato, 1000-1500 mg/die, particolarmente importante per le donne a rischio di osteoporosi.
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ESEMPI DI MEN CON IL SISTEMA A PORZIONI

1500 kcal: glucidi 59%, protidi 18%, lipidi 23% Unit di misura Colazione Latte scremato Pane Pranzo Pasta Verdura Olio doliva Pane 1 porzione 1 porzione _ 1+ 1 porzione 2 1 porzione _
2
Gruppi alimentari per le sostituzioni
1 porzione 1 porzione
Gruppo latte, yogurt e formaggio Gruppo pane, cereali riso e pasta (pane)
Gruppo pane, cereali riso e pasta (pasta e riso) Gruppo verdura Gruppo condimenti Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane)
Merenda Frutta Cena Carne magra Verdura Olio doliva Pane Frutta 1 porzione 1 porzione 1 _ 1+ 2 porzione 1 _ 2 porzione 1 porzione Gruppo carne, pollame, pesce, uova e legumi Gruppo frutta Gruppo condimenti Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane) Gruppo frutta 1 porzione Gruppo frutta
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1800 kcal: glucidi 63%, protidi 15%, lipidi 21% Unit di misura Colazione Latte scremato Crostata Spuntino Cracker 1 porzione Gruppo del pane, dei cereali, del riso e della pasta 1 porzione 1 porzione Gruppo latte, yogurt e formaggio Gruppo dolci Gruppi alimentari per le sostituzioni
Pranzo Pasta Verdura Olio doliva Pane Frutta Merenda Frutta Cena Pasta Carne magra Verdura Olio doliva Pane Frutta porzione 1 porzione 1 porzione _ 1+ 1 porzione 1 2 _ 2 porzione 1 porzione
1 _ 2
1 porzione 1 porzione _ 1+ 1 porzione 1 2 _ 2 porzione 1 porzione
Gruppo pane, cereali riso e pasta (pasta e riso) Gruppo verdura Gruppo condimenti Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane) Gruppo frutta
1 porzione
Gruppo frutta
Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane e riso) Gruppo carne, pollame, pesce, uova e legumi Gruppo verdura Gruppo condimenti Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pasta) Gruppo frutta
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Appendice 6. ATTIVITA FISICA

Esercizi aerobici allaperto Bicicletta Nuoto Jogging Sci da fondo Pattinaggio Ginnastica aerobica Rete elastica Step Esercizi aerobici allinterno Corsa sul posto Cyclette Salto della corda Fare le scale Vogatore
Suggerimenti per rendere lo stile di vita attivo 1. A casa

a. Riducete luso dellenergia elettrica; usate lenergia del vostro corpo per mescolare il cibo, per aprire le scatolette, per falciare il prato, per tagliare la siepe, ecc. b. Se avete una casa su pi piani, fate pi volte le scale: andate voi di persona a prendere le cose che vi servono al piano superiore,senza mandare qualcun altro c. Occupatevi del giardinaggio voi stessi, senza farvi aiutare dal giardiniere d. Accudite alla casa da soli,senza ricorrere alla donna delle pulizie e. Lavate la macchina a mano e non al lavaggio automatico f. Aumentate lattivit sessuale che, oltre ad essere piacevole, determina un consumo di energia che pu variare da 50 a 250 calorie per ogni singolo rapporto
2. Al lavoro
a. Usate le scale invece dellascensore; se il luogo di lavoro ad un piano troppo alto, salite con lascensore soltanto fino a due piani prima del vostro e poi proseguite a piedi: fare le scale uno degli esercizi pi efficaci per bruciare calorie e nello stesso tempo per migliorare le condizioni di salute b. Durante la pausa di met mattina e di met pomeriggio, anzich andare al bar fate una passeggiata di 5 minuti c. Se state seduti per molte ore al giorno, sollevate pi volte il corpo facendo forza sulla sedia con le mani e con le braccia
3. Negli spostamenti
a. Usate lauto il meno possibile b. Quando potete, andate a piedi o in bicicletta c. Se usate la macchina, parcheggiate almeno a 500 metri di distanza dalla vostra meta d. Quando vi spostate a piedi, allungate il vostro percorso con qualche deviazione
Il principio alla base di tutte queste tecniche quello di rendere il proprio stile di vita pi attivo: se lo terrete sempre presente, vedrete quante altre ne potrete trovare.
Da: Dalle Grave R., 1999. Perdere peso senza perdere la testa. Verona. Positive Press
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Esempi di attivit fisica moderata* Lavare e lucidare la macchina per 45-60 minuti Lavare i vetri o i pavimenti per 45-60 minuti Giocare a pallavolo per 45 minuti Giocare a football americano per 30-45 minuti Giardinaggio per 30-45 minuti Impennata con la sedia a rotelle per 30-40 minuti Camminare 2.5 km in 35 minuti Basket per 30 minuti Fare 10 km in bicicletta in 30 min Ballare per 30 minuti Raccogliere le foglie per 30 minuti Camminare 4 km in 30 minuti Acqua-gymm per 30 minuti Nuotare per 20 minuti Basket con sedia a rotelle per 20 minuti Partita di basket di 15-20 minuti Fare 8 km in bicicletta in 15 minuti Saltare la corda per15 minuti Correre per 3 km in 15 minuti Spalare la neve per 15 minuti Salire i gradini per 15 minuti
meno intensa pi tempo
piu intensa meno tempo
* Si considera moderata lattivit fisica che si esegue giornalmente nella misura di 150 calorie/die o 1000 calorie/settimana. Alcune attivit possono essere effettuate a differenti intensit: i tempi suggeriti sono Da LiGIO 99 corrispondenti ad una determinata intensit. Durata delle varie attivit fisiche per una spesa di 150 Kcal (uomo adulto 70 Kg) Intensit Moderata Moderata Moderata Moderata Moderata Moderata Elevata Elevata Molto elevata
Da LiGIO 99
Attivit Pallavolo(non competitiva) Camminare tranquillamente Camminare velocemente Tennis Raccogliere le foglie Ballare Jogging Hockey Correre
Durata (min.) 43 37 32 32 32 29 18 16 13
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Appendice 7. MOTIVAZIONE
Perdere peso o non perdere peso 1. Quanto motivato/a a perdere peso? 0 Per niente 10 Molto
2. Quanto piacerebbe alle persone vicino a lei che perdesse peso? 0 Per niente 10 Molto
3. Se decidesse di perdere peso, quanto fiducioso/a di riuscire a farcela? 0 Per niente 10 Molto
4. Quanto impegno dovr mettere per perdere peso? 0 Per niente

Da: Dalle Grave R., 2001. Terapia cognitivo comportamentale dellobesit. Verona Positive Press
10 Molto
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Il Bilancio decisionale Per raggiungere gli obiettivi del mio programma di perdita di peso, quali sono: I benefici che mi aspetto I costi che dovr affrontare
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Appendice 8. UN ESEMPIO DI PIANO DI MANTENIMENTO

Per mantenere il peso corporeo Mi peser una volta la settimana, ogni luned, a digiuno, sulla stessa bilancia e senza vestiti Scriver il peso nella tabella del peso Cercher di rimanere sempre allinterno di un range di peso di quattro chili Seguir unalimentazione povera di grassi, ma sar elastico cercando in qualche occasione di concedermi dei cibi favoriti Far uno stile di vita attivo, user lauto il meno possibile, camminer 30 minuti al giorno la maggior parte dei giorni della settimana Cercher di ridurre gli stimoli esterni che mi possono portare a mangiare in eccesso, in modo particolare far la lista per fare la spesa e cercher di mangiare lentamente. Se manger al ristorante sceglier i piatti con meno grassi Se mi sentir a rischio di mangiare in eccesso cercher di applicare una delle attivit alternative che ho scritto nel mio biglietto di promemoria Per gestire le situazioni ad alto rischio che si ripetono, che per me sono il ritornare a casa dopo una lunga giornata di lavoro ed il fine settimana, pianificher delle attivit gratificanti (come ad esempio, fare una doccia, frequentare il circolo del tennis o andare al cinema) Se avr un episodio di alimentazione eccessiva non mi colpevolizzer, ma mi rimetter subito in carreggiata e il giorno dopo cercher di capire i motivi che mi hanno portato a mangiare in eccesso e preparer un piano dazione per evitare di averne degli altri Se mi sentir grasso o molto preoccupato per il peso, invece di cercare di restringere la mia dieta compiler il diario dei pensieri disfunzionali e prover a ristrutturare i miei pensieri disfunzionali Di tanto in tanto rilegger il libro di auto-aiuto Perdere peso senza perdere la testa Se il mio peso corporeo aumenter oltre i 90 kg (range di peso tra 86 e 90 kg) Ricomincer a compilare il diario alimentare Limiter lalimentazione a tre pasti + una merenda, cercando di rispettare sempre il medesimo orario Programmer i giorni in anticipo. Pianificher in dettaglio lalimentazione in modo tale da sapere quando e cosa mangiare Far una camminata di 30 minuti ogni giorno
Da: Dalle Grave R., 2001. Terapia cognitivo comportamentale dellobesit. Verona Positive Press
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Appendice 9. LA DIET INDUSTRY

Definizione della Diet Industry La Task Force Obesit Italia concorde nella seguente affermazione:
Diet Industry un termine usato nel Nord-America che si riferisce al ricchissimo mercato per la produzione di prodotti, strumenti, strategie, programmi e qualsiasi altro mezzo che possa essere impiegato per la perdita di peso, indipendentemente dal rapporto costo-beneficio che si riflette sul consumatore. Ha lo scopo di permettere un facile guadagno sfruttando il bisogno dei soggetti che vogliono o devono perdere peso, la loro intenzionalit, la loro mancanza di consapevolezza e di preparazione necessaria ad affrontare la difficile condizione di essere in sovrappeso, spesso sostenuta da un ambiente tossico e da condizioni genetiche predisponenti
Possibili ragioni per fare attenzione ai prodotti della Diet Industry Danno alla salute: calcolosi della colecisti, aumento delluricemia, perdita di massa magra, rapido recupero ponderale e compromissione di eventuali diete successive, aritmie cardiache, morte improvvisa, perdita di sali minerali e carenze vitaminiche, anemia, diarrea, attacchi di gotta, perdita di capelli, abuso di amfetamine, aumento del fumo. perdita di denaro. aumento di costi emotivi per linevitabile recupero del peso perduto, per la riduzione dellautostima, per i risvolti psico-patologici (depressione). promozione di atteggiamenti di paranoia: delusioni, cultismo, fanatismo, estremismo, alienazione, paura. ulteriore aumento di peso per rinuncia ad accettare qualsiasi trattamento anche razionale. Come valutare i prodotti della diet industry 1. Tipologia del messaggio viene fatta pubblicit che garantisce la perdita di peso facile, senza sforzi e permanente. viene affermato che la perdita di peso ottenuta senza una restrizione alimentare e senza lattivazione dellesercizio fisico. vengono utilizzati termini come: miracoloso, esclusivo, segreto, unico, recente scoperta. viene fatto riferimento alla cellulite. (Non esistono trattamenti efficaci). vengono riportate fotografie relative a prima e dopo. vengono portate testimonianze di clienti soddisfatti. (Essi sono spesso pagati). vengono riferiti studi senza le referenze complete di riviste scientifiche accreditate. lapprovazione governativa non una referenza perch le leggi attuali non sono aggiornate.
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2. Tipo di programma il piano alimentare inferiore a 1000 calorie senza supervisione clinica. il programma viene propagandato facendo riferimento a strumenti diagnostici sofisticati. vengono consigliati supplementi vitaminici o di altri nutrienti e non una semplice dieta bilanciata. vengono raccomandati cibi speciali (che devono essere acquistati) al posto di alimenti tradizionali. vengono raccomandati dispositivi come saune, stimolatori elettronici e apparecchi di qualsiasi genere che implicano movimenti passivi. non sono riferite le credenziali cliniche e uno specifico curriculum. non proposta una supervisione clinica con professionista laureato in Medicina e Chirurgia e con una Specializzazione attinente. 3. Contenuti il contenuto non chiaramente espresso. vengono utilizzati farmaci non appartenenti alla categoria delle specialit medicinali registrate dal Ministero della Sanit. vengono utilizzati cocktail di farmaci. vengono usati prodotti che agiscono a livello dellapparato digerente senza una comprovata azione metabolica. Alcuni farmaci attualmente sono in sperimentazione. Per ora non ne esiste alcuno che abbia il minimo effetto. vengono usati prodotti dannosi come diuretici, spirulina, ormoni tiroidei, gonadotropina corionica, dinitrofenolo, erbe di qualsiasi genere, supplementi di aminoacidi. 4. Orientamenti mistici o fantasiosi si fa riferimento a pubblicit come lultima risposta. viene fatto riferimento a propriet particolari di alimenti o ingredienti. evidente il presupposto della moda momentanea. viene proclamata una capacit particolare del medico. viene fatto riferimento a speciali combinazioni di cibi. viene proclamato il problema della allergia. 5. Metodi per reperire i prodotti i prodotti sono propagandati per televisione. sono usati sistemi di vendita cosiddetta piramidale dove il produttore si serve di una catena di liberi venditori (porta a porta) promettendo cospicui guadagni. i programmi dimagranti sono venduti negli alberghi con riunioni di gruppo in assenza di una supervisione clinica. la vendita dei prodotti avviene per posta. viene fatta richiesta di denaro in anticipo senza garanzia di restituzione. Nota: lunica fonte accreditata il Ministero della Salute in riferimento a farmaci regolarmente registrati e venduti nelle farmacie. Per altri prodotti da banco non farmaci le farmacie non sono un punto di riferimento per i soggetti perch manca ancora oggi un codice deontologico per i prodotti in riferimento specifico al problema della perdita di peso. Anche il Ministero della Salute per i prodotti da banco deve aggiornare le leggi in proposito.
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74
Indice
Premessa Lo scopo di questa linea guida I criteri metodologici I nostri quesiti Le definizioni 1. A QUALI SOGGETTI E APPROPRIATO PROPORRE UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO 2. QUALI SONO GLI ELEMENTI DEI QUALI OCCORRE TENERE CONTO QUANDO SI IMPOSTA UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO 3. QUALI SONO LE CARATTERISTICHE CHE UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO DEVE AVERE PER RISULTARE EFFICACE? 4. COME MONITORARE LANDAMENTO DI UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO? 5. COME GESTIRE IL MANTENIMENTO O EVENTUALI INTERRUZIONI E POSSIBILI RICADUTE VERSO COMPORTAMENTI ALIMENTARI NON APPROPRIATI La terapia dietetica e il piano alimentare Attivit fisica Terapia psicologica di tipo cognitivo-comportamentale Terapia farmacologica Terapia chirurgica 6. COME GESTIRE LE RICHIESTE DI PERDERE PESO IN SOGGETI NORMOPESO? Appendice 1. LOBESITA DELLINFANZIA Appendice 2. LA RIDUZIONE DEL PESO NEL SOGGETTO ULTRASESSANTACINQUENNE Appendice 3. ESEMPI DI CALCOLO SEMPLIFICATO DEL FABBISOGNO ENERGETICO pag.6 pag.9 pag.11 pag.12 pag.13 pag.15
pag.24
pag.27 pag.27
pag.27 pag.28 pag.30 pag.31 pag.34 pag.35 pag.36 pag.39
pag.41 pag.42
75
Appendice 4. I GRUPPI ALIMENTARI E IL SISTEMA DI SCAMBIO DEGLI ALIMENTI Appendice 5. MENU Appendice 6. ATTIVITA FISICA Appendice 7. MOTIVAZIONE Appendice 8. UN ESEMPIO DI PIANO DI MANTENIMENTO Appendice 9. LA DIET INDUSTRY Bibliografia
pag.44 pag.48 pag.51 pag.53 pag.55 pag.56 pag.58
76
Ictus Cerebrale

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Stili di vita, sovrappeso e obesit: la situazione italiana e umbra

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Prevalenza di sovrappeso in Italia e in Umbria. 1999

Prevalenza di obesit in Italia e in Umbria. 1999

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Lo scopo di questa linea guida

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Trial non randomizzati Studi osservazionali Valutazioni di esperti o gruppi di esperti***

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Classe di obesit I II III

<18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9

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1. A QUALI SOGGETTI APPROPRIATO PROPORRE UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO?

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Fig. 1 Il nomogramma per il calcolo del BMI

Peso Kg 150 140 130 120 110 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35

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Classe di obesit I II III

Uomo 102 cm Donna 88 cm -

> 102 cm > 88 cm -

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Il soggetto ha problemi? criteri: obesit oppure sovrappeso con fattori di rischio

Il soggetto presenta fattori di rischio per DCA?

prima analisi delle motivazioni

valutazione di quando iniziare proposta di un programma specifico