Certificato di malattia telematico

Protocollo (*) 12861726 (*) Rettifica del certificato protocollo _______________________ DATI DEL MEDICO Cognome e nome ALESSIO DOMENICO MICHELE DATI PROGNOSI DATI DIAGNOSI Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal
Viene assegnata prognosi clinica a tutto il Cod. Nosologico

Copia cartacea per il lavoratore Data rilascio

01/07/2011

Cod.Reg.

180

ASL

201
Ricaduta

15/06/2011 23/07/2011

Trattasi di:

Inizio

C Continuazione

Descrizione ERNIA DISCALE

DATI DEL LAVORATORE

ANAGRAFICI

Cognome Nato/a il In via/piazza Comune

VOCE 15/12/1955 VIA TURATI 09 TREBISACCE

Nome

MARIA

C.F.

VCOMRA55T55I494Y
Provincia

a (Comune o Stato estero) SCANDALE

CZ

RESIDENZA O DOMICILIO ABITUALE

CAP

87075

Provincia

CS

REPERIBILITA DURANTE LA MALATTIA (dati da indicare solo se diversi da quelli di residenza riportati sopra)

Nominativo indicato presso labitazione (se diverso dal proprio) In via/piazza Comune CAP
Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n.150/2009
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Provincia

Attestato di malattia telematico

Protocollo (*) 12861726 Data rilascio (*) Rettifica del certificato protocollo ________________________ DATI DEL MEDICO Cognome e nome Cod.Reg. 180 ALESSIO DOMENICO MICHELE
DATI PROGNOSI

Copia cartacea per il datore di lavoro 01/07/2011

ASL

201
Ricaduta

Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal Viene assegnata prognosi clinica a tutto il

15/06/2011 23/07/2011

Trattasi di:

Inizio

C Continuazione

DATI DEL LAVORATORE

ANAGRAFICI

Cognome Nato/a il In via/piazza Comune

VOCE 15/12/1955 VIA TURATI 09 TREBISACCE

MARIA a (Comune o Stato estero) SCANDALE

Nome

C.F.

VCOMRA55T55I494Y Provincia CZ

RESIDENZA O DOMICILIO ABITUALE

CAP

87075

Provincia

CS

REPERIBILITA DURANTE LA MALATTIA (dati da indicare solo se diversi da quelli di residenza riportati sopra)

Nominativo indicato presso labitazione (se diverso dal proprio) In via/piazza Comune CAP
Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n.150/2009

Provincia