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Certificato di malattia telematico

Copia cartacea per il lavoratore

Numero di protocollo univoco del certificato (PUC) 120752672


Data visita
Rettifica del certificato (Numero di protocollo univoco del certificato rettificato)

03/06/2014

DATI DEL MEDICO


Cognome LOPA ANNUNZIATO
e nome
Opera nel ruolo di:

Codice
Regione

Medico SSN

Codice
180 ASL/AO

205

Codice struttura
ricovero

Libero professionista

DATI PROGNOSI
Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal

Viene assegnata prognosi clinica a tutto il


03/06/2014
Il lavoratore dichiara di aver completato la propria attivit lavorativa alla data di visita

Trattasi di:
Visita:

Inizio
Ambulatoriale

Continuazione

Ricaduta
Domiciliare

08/06/2014

Pronto Soccorso

DATI DIAGNOSI
Cod. Nosologico

La malattia dovuta ad evento traumatico


CATETERISMO VESCICALE, CISTITE DI N.D.D.

Note di diagnosi

Patologia grave che richiede


terapia salvavita

Malattia per la quale stata riconosciuta


la causa di servizio

Stato patologico sotteso o connesso alla


situazione di invalidit riconosciuta

DATI DEL LAVORATORE


ANAGRAFICI
Cognome
Nato/a il

OLIVA

08/05/1953

Nome GIOVANNI
a (Comune o Stato estero)

C.F.

REGGIO DI CALABRIA

LVOGNN53E08H224M
Provincia

RC

RESIDENZA O DOMICILIO ABITUALE (dati dichiarati dal lavoratore)


In via/piazza
Comune

RAVAGNESE GALLINA II TR. II TV


REGGIO DI CALABRIA

n.
CAP

25

Provincia

89131

RC

REPERIBILITA' DURANTE LA MALATTIA (dati dichiarati dal lavoratore - da indicare solo se diversi da quelli di residenza o domicilio abituale riportati sopra)
Nominativo indicato presso l'abitazione (se diverso dal proprio)
In via/piazza
Comune

n.
CAP
Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n. 150/2009

Provincia

Attestato di malattia telematico

Copia cartacea per il datore di lavoro

Numero di protocollo univoco del certificato (PUC) 120752672


Data visita
Rettifica del certificato (Numero di protocollo univoco del certificato rettificato)

03/06/2014

DATI DEL MEDICO


Cognome LOPA ANNUNZIATO
e nome
Opera nel ruolo di:

Codice
Regione

Medico SSN

Codice
180 ASL/AO

205

Codice struttura
ricovero

Libero professionista

DATI PROGNOSI
Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal

Viene assegnata prognosi clinica a tutto il


03/06/2014
Il lavoratore dichiara di aver completato la propria attivit lavorativa alla data di visita

Trattasi di:
Visita:

Inizio
Ambulatoriale

Continuazione

Ricaduta
Domiciliare

08/06/2014

Pronto Soccorso

La malattia dovuta ad evento traumatico


Patologia grave che richiede
terapia salvavita

Malattia per la quale stata riconosciuta


la causa di servizio

Stato patologico sotteso o connesso alla


situazione di invalidit riconosciuta

DATI DEL LAVORATORE


ANAGRAFICI
Cognome
Nato/a il

OLIVA

08/05/1953

Nome GIOVANNI
a (Comune o Stato estero)

C.F.

REGGIO DI CALABRIA

LVOGNN53E08H224M
Provincia

RC

RESIDENZA O DOMICILIO ABITUALE (dati dichiarati dal lavoratore)


In via/piazza
Comune

RAVAGNESE GALLINA II TR. II TV


REGGIO DI CALABRIA

n.
CAP

25

Provincia

89131

RC

REPERIBILITA' DURANTE LA MALATTIA (dati dichiarati dal lavoratore - da indicare solo se diversi da quelli di residenza o domicilio abituale riportati sopra)
Nominativo indicato presso l'abitazione (se diverso dal proprio)
In via/piazza
Comune

n.
CAP
Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n. 150/2009

Provincia