Estratto da Pocket Manual Terapia 2016 - www.pocketmanualterapia.

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7. DREPANOCITOSI O ANEMIA FALCIFORME

Per approfondire Rees, Lancet 376, 2018; 2010, Brousse, BMJ 348, g1765;
2014

Ne esistono pi varianti di diversa gravit (Rees, Lancet 376, 2018; 2010).

Conferisce una certa protezione verso la Malaria (Akinyanju, Current
Therapy 2005). I globuli rossi alterati sono pi fragili e con maggiore
tendenza allemolisi. caratterizzata da episodi acuti improvvisi di
malessere, danno dorgano e mancanza di trattamento efficace (Brousse,
BMJ 348, g1765; 2014). Le conseguenze pi frequenti sono anemia, vasocclusioni ischemiche e danni successivi da riperfusione (Rees, Lancet
376, 2018; 2010).
Aspetti Clinici 48.7.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=348
CDC http://com4pub.com/qr/?id=349

Lo scopo della terapia far star meglio il paziente e prevenire le complicanze. La sopravvivenza media oggi di 40-60 anni nei Paesi ad alto
reddito, ma molto minore nelle aree a basso reddito (Brousse, BMJ 348,
g1765; 2014).
Tab. 48.7.1

Fattori scatenanti le crisi

(Layton, Current Therapy 2008)

al caldo e/o al freddo

fisici
gravidanza tardiva, puerperio e parto
infezioni: malaria, virus, micoplasma
disidratazioni (sudorazioni, sbornie, colpo di calore)
esposizione
sforzi

reazioni

allergiche
e stress mentali

sforzi fisici

bagnati dalla pioggia

fumo

emozioni

1) Data la presenza di unemolisi cronica, utile associare a una dieta adeguata 1 mg/die di acido folico (Linker, Current Med. Diag.
Treat. 2005). Necessario monitorizzare la crescita, lo sviluppo e la
nutrizione nei bambini (Rees, Lancet 376, 2018; 2010) e fare uno
screening per un eventuale deficit di ferro o intossicazione da piombo. Importante un adeguato supporto psicologico e leducazione di
pazienti e familiari.
2) Antibiotici e Vaccinazioni. Utile la vaccinazione antipneumococcica,
antiepatite, antihaemophilus e antinfluenzale (vedi cap 18) (Rees, Lancet
376, 2018; 2010) (Layton, Current Therapy 2008). Utile dal 3 mese di vita
fino ai 5 anni, in attesa delle vaccinazioni, una profilassi penicillinica, che
riduce dell85% le infezioni pneumococciche (Brousse, BMJ 348, g1765;
2014), questo perch i pazienti hanno spesso autosplenectomie iatrogene o
causate dai molti infarti splenici (Layton, Current Therapy 2008).

3) Terapia analgesica (vedi cap 1). Non ci sono indicazioni relative alla
prevalenza di una terapia analgesica a favore di unaltra, se non quella
di una suscettibilit individuale nei confronti dei FANS (Brousse, BMJ
348, g1765; 2014). Un uso cronico pu dare crisi dastinenza, ma si pu
arrivare a usare anche i narcotici (Bridges, Current Therapy 2007).
Sconsigliata la Meperidina per rischio di convulsioni tipo grande male
(Layton, Current Therapy 2008).
4) Trasfusioni. Oltre a
correggere lanemia han- Tab. 48.7.2 Indicazioni alle trasfusioni nelle urgenze
(Layton, Current Therapy 2008)
no lo scopo di diminuire

sequestro
splenico
crisi toracica acuta media
la produzione di Hbs per

crisi aplastiche

insufficienza epatica
mantenerla < 30% (Lay- sindrome mesenterica
stroke
ton, Current Therapy priapismo

scompenso cardiaco
2008). Sono da evitare in MOF iniziale

anemie acute
mancanza di sintomi. Un
aumento eccessivo dellematocrito pu portare a un aumento della viscosit seguito da un circolo
vizioso patogenetico e aumento della sintomatologia.
Abitualmente ne viene fatta una ogni 3-5 sett (Hassell, Current Therapy
2004). Quando possibile, andranno fatte con globuli rossi lavati, fenotipicamente identici, per ridurre il rischio di alloimmunizzazione, reazioni febbrili leucocitarie e trasmissione di virus contaminanti (Davies,
Current Therapy 2003), per questi motivi e per lemosiderosi alcuni
Autori preferiscono lexanguinotrasfusione (Hassell, Current Therapy
2004).
Tab. 48.7.3

Trasfusioni e drepanocitosi
(Akinyanju, Current Therapy 2005)

Indicate

anemia acuta sintomatica

dolori toracici acuti con ipossia

anemia cronica sintomatica in corso

anestesia generale o chirurgia
di insufficienza renale cronica
oculare

prevenzione secondaria degli stroke

sequestro splenico
nei bambini
Possono essere utili

grave sindrome del quadrante

prevenzione primaria degli stroke
superiore destro con iperbilirubinemia
nei bambini

ulcere refrattarie alle gambe

crisi dolorose protratte o refrattarie

priapismo (nelle prime fasi)
Probabilmente non indicate

concentrazione emoglobinica elevata

gravidanza non complicata

crisi dolorose non complicate

interventi chirurgici

5) Exanguinotrasfusioni parziali (1-2 unit),

ripetute in terapia profilattica cronica ogni 6 settimane. Sono utili nelle
emergenze e nel ridurre
lintensit e la frequenza

Tab. 48.7.4
Indicazioni
allexanguinotrasfusione nelle urgenze
(Hassell, Current Therapy 2004)
stroke

MOF (Multi Organ Failure)

priapismo refrattario
crisi toracica acuta
al drenaggio

chirurgia in urgenza

delle complicanze neurologiche e nei casi pi gravi di dolori toracici.

Vengono eseguite per valori di Hb > 10 g/ 100 mL (Hassell, Current Therapy 2004). Lo scopo ridurre rapidamente lHbS a <20%. Importante
valutare le compatibilit sanguinee e la presenza di alloanticorpi verso
antigeni minori (Kell, C, E) essendo spesso diversi poich i pazienti sono
di origine africana e i donatori di origine non africana (Bridges, Current
Therapy 2007). La reazione da ipersensibilit pu essere temporalmente
distante e soprattutto fatale.
6) Terapia chelante prima che si verifichino i danni da ferro per evitare
lemosiderosi (vedi par prec.).
7) Idrossiurea. di prima scelta. Leffetto inizia in 2-3 gg. la terapia pi
prescritta perch sicura e somministrabile per os, ma nel 40% non ottiene
risposte adeguate (Vichinsky, Lancet 361, 9333, 629; 2003). Riduce la
mortalit negli adulti del 40% (De Montalembert, BMJ 337, a1397; 2008).
Aumenta i livelli di emoglobina fetale, riduce lemolisi, i ricoveri, il bisogno
di trasfusioni e le crisi dolorose (del 44%), i dolori toracici acuti (del 50%)
(De Montalembert, BMJ 337, a1397; 2008), riduce il numero delle piastrine
e dei globuli bianchi (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). indicata > 18 anni e
in caso vi siano pi di 3 crisi dolorose/anno che richiedono ricovero. Dose
20 mg/Kg/die fino a 35 mg/Kg/die. Gli effetti a distanza non sono noti ma
sembra aumentare la sopravvivenza (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). pi
efficace nei bambini che negli adulti (Bridges, Current Therapy 2007). Controindicata in gravidanza, nei bambini <5 anni e in caso di trombocitopenia
e neutropenia. Associare contraccettivi orali anche se non ci sono evidenze
di teratogenicit (Rees, Lancet 376, 2018; 2010).
8) Splenectomia (vedi par 8) in caso di ritardo della crescita, crisi, sequestri splenici ripetuti e ipersplenismo.
9) Trapianto di midollo o di cellule staminali, con 95% di sopravvivenza a 5 anni e 80% di guarigioni, lunica terapia che pu promettere
una guarigione (Layton, Current Therapy 2008).
Tab. 48.7.5
<

16aa

Donatore

Indicazioni al trapianto di midollo

(Layton, Current Therapy 2008)

HLA compatibile
Patologie del sistema nervoso centrale

>

2 crisi dolorose toraciche

dolorose debilitanti e recidivanti
Cure mediche future problematiche
Crisi

10) Terapia genica promettente (Rees, Lancet 376, 2018; 2010).

11) Miscellanea. Acidi grassi a catena corta, 5-azacitidina (Vichinsky,
Lancet 361, 9333, 629; 2003). Promettenti: Decitabina, inibitori dellistone deacetilasi (Layton, Current Therapy 2008).
12) Lo Screening neonatale e leducazione dei genitori pu ridurre
notevolmente la mortalit e la morbidit neonatale (Brousse, BMJ 348,
g1765; 2014).

Quadri Clinici
Crisi dolorose rappresenta il sintomo pi frequente, abitualmente
si presenta dopo i 3-4 anni e pi frequentemente alla bocca e alle gambe. di solito durano 5 gg ma possono durare anche 2 settimane (Hassell, Current Therapy 2004). Utile il riposo a letto, bagni e impacchi
caldi, evitare il freddo, idratazione e terapia sintomatica dellipossia,
dellacidosi, delle eventuali infezioni, analgesici (Paracetamolo,
Aspirina, FANS e Morfina nei casi pi resistenti). I corticosteroidi ev
i primi 2 gg migliorano il quadro anche se aumentano la frequenza
delle recidive (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). Nel caso si ripetano
si pu ricorrere alle exanguinotrasfusioni e allIdrossiurea. Le trasfusioni non sono utili.
Crisi di sequestro splenico (25% dei casi). unemergenza, per il rischio di un rapido sequestro splenico seguito da collasso cardiocircolatorio e morte in meno di 30 minuti, fondamentale listruzione dei genitori
per riconoscere rapidamente il quadro clinico (Bridges, Current Therapy
2007). Si pu verificare anche nei primi 2 mesi di vita, raramente dopo
i 5 anni per lautosplenectomia verificatasi a seguito di infarti splenici
ripetuti. Durano di solito 5 gg ma possono durare anche 2 settimane
(Stuart, Lancet 364, 1343; 2004) (Akinyanju, Current Therapy 2005).
Possono essere scatenate da sepsi e possono associarsi ad altri quadri
clinici. Utile la reidratazione e le trasfusioni (Stuart, Lancet 364, 1343;
2004). Dopo 2 o pi crisi indicata la splenectomia (Brousse, BMJ 348,
g1765; 2014 o le trasfusioni che riducono, finch continuate, il rischio
di crisi. Dopo il primo episodio, chi sopravvive ha di solito nei primi 4
mesi un 50% di recidive (Stuart, Lancet 364, 1343; 2004). Episodi recidivanti possono portare a uninsufficienza polmonare cronica (Bridges,
Current Therapy 2007).

Crisi aplastiche emolitiche (30% dei casi) spesso secondarie a infezioni (frequenti i Parvovirus B19) (Stuart, Lancet 364, 1343; 2004)
(Layton, Current Therapy 2008). Osservazione ed eventuale trattamento
antibiotico, trasfusioni in caso di grave anemia o exanguinotrasfusioni.
La maggior parte guarisce in 10-14 gg.

Crisi epatiche abitualmente si risolvono spontaneamente in 2 settimane e richiedono soltanto terapia di supporto ed eventuali trasfusioni.

Crisi vasocclusive: Analgesisi, Antinfiammatori e Idrossiurea in

terapia cronica (Stuart, Lancet 364, 1343; 2004). Utile idratazione con
soluzioni ipotoniche, come il Destrosio al 5% (Layton, Current Therapy
2008).

Stroke. Colpisce l11% dei pazienti entro i 20 anni (De Montalembert, BMJ 337, a1397; 2008). Le carotidi e le arterie di medio calibro
sono le pi colpite (Brousse, BMJ 348, g1765; 2014). Utile lidratazione
e le Exanguinotrasfusioni seguite da trasfusioni (De Montalembert, BMJ
337, a1397; 2008). Le trasfusioni in terapia profilattica riducono le reci

dive a 3 anni dal 50-70% al 10% (Ambruso, Current Pediatric Diag. &
Treat. 2005). Nel caso si siano verificati pi di due strokes sono indicate
le trasfusioni (senza leucociti), associate alla terapia chelante, per tutta
la vita o per almeno 5 anni (Hassell, Current Therapy 2004), perch
riducono il rischio di stroke del 90% e, allinterruzione, il 50% entro
pochi mesi ha un nuovo stroke (Bridges, Current Therapy 2007). Prima
di sospendere la terapia trasfusionale iniziare un trattamento cronico
con Idrossiurea (Stuart, Lancet 364, 1343; 2004). Lo scopo mantenere
lHbS < 30% (Layton, Current Therapy 2008). In caso di episodi recidivanti utile una terapia antiaggregante (vedi cap 10). In caso di bambini
e adolescenti con donatore HLA compatibile lo stroke un indicazione
al trapianto (De Montalembert, BMJ 337, a1397; 2008).
Dolori toracici acuti. Quadro clinico caratterizzato da infiltrati polmonari evidenziati alla radiografia e sintomi di dolore toracico, tosse,
dispnea o tachipnea. Compaiono nel 50% dei casi e di questi l80% ha
recidive (Layton, Current Therapy 2008). Rappresentano la principale
causa di morte > 10 anni. Sono dovuti a infezioni (specie nei bambini),
infarti (specie negli adulti), embolie grassose o combinazione di questi
(De Montalembert, BMJ 337, a1397; 2008) (Layton, Current Therapy
2008). Idratare il paziente, anche se un eccesso pu precipitare in
edema polmonare e trattare eventuali ipossiemie. Utili gli antibiotici e
trasfusioni. Nei casi pi gravi (interessamento multilobare, andamento
ingravescente e ipossiemia) utili le exanguinotrasfusioni (Layton, Current Therapy 2008). I cortisonici possono essere utili ma aumentano
il rischio di recidive (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). Devono essere
evitate le narcosi da oppioidi (Layton, Current Therapy 2008).

Episodi febbrili acuti. Antibiotici. Lincidenza del 4% nei Paesi

civilizzati, ma superiore nei Paesi in via di sviluppo. In caso di tonsilliti
recidivanti utile la tonsillectomia (Akinyanju, Current Therapy 2005).
Utile una profilassi antibiotica fino ai 5 anni (Hassell, Current Therapy
2004).
Osteomielite. (vedi cap 73 par 6) In attesa delle risposte colturali
andr impiegata una terapia per la salmonella (75% dei casi) e lo stafilococco (Akinyanju, Current Therapy 2005). La durata del trattamento
sar abitualmente di 6 settimane per le forme acute e 2-3 mesi per quelle
croniche (Layton, Current Therapy 2008).
Ipersplenismo. Pu risolversi spontaneamente. Monitorizzare per 4-6
mesi prima della splenectomia con eventuali trasfusioni.
Priapismo (30-40% dei casi): idratazione, analgesici, ossigenazione
e, se non c risposta in 12-24h, exanguinotrasfusioni (che possono
ridurre del 50% le cellule falciformi) se dopo 6-12h non c stato miglioramento (Akinyanju, Current Therapy 2005), ma non tutti concordano
(Stuart, Lancet 364, 1343; 2004). In alcuni casi utile la Nifedipina e i
nitrati transdermici. Nei casi refrattari si potr impiegare lIdralazina 10
mg/3h per os per 3 dosi o si potr infiltrare, nei casi pi gravi, con Feni-

lefrina 0,5 mg (Davies, Current Therapy 2003). Utile anche aspirazione

e irrigazione con soluzione fisiologica. In caso di fallimento delle varie
terapie utile uno shunting (De Montalembert, BMJ 337, a1397; 2008).
Terapia chirurgica, in anestesia locale, con shunt spongioso-cavernoso
nei casi refrattari che non migliorano in 36-48h (Akinyanju, Current
Therapy 2005). Oltre le 2 settimane si impiega lo Stilbestrolo 5 mg/die
per 3 gg, quindi 5 mg 2 volte/sett e si continua dimezzando il dosaggio
ogni 2 settimane. In alcuni casi pu risultare utile la Leuprolide che
riduce il testosterone. In caso di recidiva saranno utili le trasfusioni
(Akinyanju, Current Therapy 2005). Nei casi non acuti possono essere
utili i vasodilatatori tipo Etilefrina e Pseudoefedrina (Layton, Current
Therapy 2008). Episodi ripetuti o di durata superiore alle 24h possono
determinare impotenza (Hassell, Current Therapy 2004).
Ulcere degli arti inferiori. Lincidenza del 4% nei Paesi civilizzati,
ma superiore nei Paesi in via di sviluppo. Colpisce i pazienti > 12 anni
(Akinyanju, Current Therapy 2005). Trattare come le ulcere da vene
varicose (vedi cap 33 par 8): riposo, elevare larto, igiene e trattamento
adeguato dellulcera e in casi estremi anche trapianti cutanei. Le trasfusioni vengono riservate ai casi refrattari (Hassell, Current Therapy
2004). Utile sembra un trattamento con Idrossiurea anche se questa
sembra poter provocare ulcere cutanee in certi pazienti (Layton, Current
Therapy 2008).
Dactilite compare di solito nei bambini < 6 mesi e pu rappresentare
la prima manifestazione (De Montalembert, BMJ 337, a1397; 2008).
Colpisce mani e piedi e viene trattata con analgesici.
MOF disfunzione multiorgano (rene, fegato e polmoni) da trattare
con exanguinotrasfusioni, ossigeno e idratazione (Bridges, Current
Therapy 2007).
Calcolosi colecistica e Colecistite legata allemolisi. Nel caso di
calcolosi biliare sintomatica indicato lintervento chirurgico (Layton,
Current Therapy 2008).
Complicazioni legate allalterato microcircolo (Hassell, Current
Therapy 2004): retinopatia (10-20%) che richiede il controllo annuale, dopo il decimo anno, del fondo dellocchio per sospetto distacco
retinico, osteonecrosi della testa del femore e omero da trattare con
FANS, riposo, chirurgia e presidi ortopedici (Layton, Current Therapy 2008), danno polmonare cronico con ipertensione polmonare
secondaria che si verifica nel 30% ed un indicatore di morte a breve
termine (De Montalembert, BMJ 337, a1397; 2008) (vedi cap 39 par
16), insufficienza renale cronica (vedi cap 54), infarto osseo (vedi
cap 73 par 6).
Giovani donne e gravidanza Nelle ragazze ogni metodo contraccettivo pi sicuro di una gravidanza anche se sono sconsigliati gli
estroprogestinici (per il rischio di complicanze vascolari) o gli IUD
(per il rischio di infezioni). Sono preferibili gli anticoncezionali di
barriera o a base di progestinici (Akinyanju, Current Therapy 2005)

(vedi cap 86 par 1) che favoriscono un aumento dellHb, della sopravvivenza dei globuli rossi e una riduzione dei dolori toracici (Kaplan,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Uneventuale gravidanza sar
a rischio e dovr essere tenuta sotto stretto controllo, specialmente al
3 trimestre, per presenza di crisi dolorose, dolori toracici acuti, parto
prematuro e possibile morte del feto. Utili trasfusioni per mantenere la
concentrazione di emoglobina > 90gr/L(De Montalembert, BMJ 337,
a1397; 2008).