M. Ripari e coll.

PREVENZIONE SECONDARIA DEL CARCINOMA DEL CAVO

ORALE E PROPOSTA DI CARTELLA CLINICA ONCOLOGICA
_________________________________________________________________________
Maurizio Ripari 1, Mario Capogreco 2, Francesco Cianfriglia 3, Giovanni Davide Galeota 4, Emanuela
5
Ortolani 5, Antonio Manieri 5, Andrea Calpicchio 5, Roberto Morello 6, Roberto Becelli 6, Mauro Orefici ,
5 5 1
Maurizio Vergnani , Luigi Mastroianni , Giovanni Dolci

1. Università degli Studi di Roma La Sapienza

2. Università degli Studi de L’Aquila
3. Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori
4. Libero professionista
5. Ospedale “George Eastman”, Roma
6. Azienda Ospedaliera “S. Andrea”, Roma

Riassunto

Il carcinoma squamoso della cavità orale rappresenta una patologia curabile se

intercettata in fase precoce, mentre, ancora oggi, a dispetto della facile
diagnosticabilità clinica di tale neoplasia, la mortalità e l’incidenza risultano
essere piuttosto elevate.
Sarebbe pertanto necessario un atteggiamento di maggiore attenzione nei riguardi
delle patologie cosiddette precancerose delle mucose orali con una attiva opera di
exeresi sistematica delle lesioni riscontrate e quindi con un’adeguata politica di
prevenzione secondaria di tali forme neoplastiche al fine di ottenere un’inversione
del trend di mortalità.
Gli Autori sottolineano l’importanza della prevenzione secondaria del carcinoma
orale sostenendo la necessità di una più corretta interpretazione e valutazione dei
dati desunti dal paziente nell’ambito della patologia neoplastica in particolare
oro-facciale.
Allo scopo di fornire uno strumento utile al clinico e non solo per la valutazione
del malato oncologico e dei dati epidemiologici, viene descritta la prima cartella
clinica oncologica della S.I.M.O. (Società Italiana Maxillo Odontostomatologica)
considerando l’enorme importanza di un tale sistema secondo i più aggiornati
dettami dell’oncologia moderna.

INTRODUZIONE

Nonostante i notevoli progressi delle terapie oncologiche di questi ultimi anni,

a tutt’oggi non esiste migliore arma contro il carcinoma umano della prevenzione,
fatto reso maggiormente evidente nel caso della cavità orale anche dal riscontro.
Tale affermazione appare ancora più vera per le neoplasie del distretto cavo orale,
dove a causa della facile diagnosticabilità delle affezioni tumorali con un semplice
esame obiettivo risulta incomprensibile come si possa ancora assistere a quel

Vol. 3 N° 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 1

M. Ripari e coll.

fenomeno definito “ritardo diagnostico” alla base di un gran numero di insuccessi

terapeutici (1).
Gli stessi dati statistici di mortalità, purtroppo, risultano sempre in crescita,
rispecchiando senza dubbio alcuno un approccio culturale a tale forma neoplastica
sicuramente da rivedere.
Se, pertanto, l’unico vero baluardo contro il carcinoma della cavità orale
appare la prevenzione, particolare interesse riveste l’identificazione in campo
odontostomatologico di tutte quelle lesioni, talvolta definite precancerose,
rappresentanti il principale fattore di rischio specifico per il cancro della bocca (2).
Tra le più importanti precancerosi orali per frequenza e tendenza alla
degenerazione risulta essere la leucoplachia che rappresenta il principale fattore
specifico di rischio per il cancro della bocca, essendo stato stimato da studi in
materia che la sua presenza aumenti di cinque volte la possibilità di ammalare di
cancro orale (3) e che il 10-15% possa degenerare in carcinoma squamocellulare
(4,5).
Se appare difficile od improbabile prevenire quei fattori di rischio quali il
fumo di tabacco e l’abuso di bevande alcoliche (prevenzione primaria) o effettuare
screening di massa assai poco redditizi dal punto di vista costo-beneficio, è invece
proponibile ed attuabile il poter individuare il maggior numero di pazienti affetti da
quelle lesioni della cavità orale definite precancerose ed indirizzarli a trattamento
terapeutico precoce (prevenzione secondaria) (6,7). Da alcuni studi effettuati negli
anni passati sul trattamento di lesioni precancerose della bocca è infatti emerso
come in neoformazioni clinicamente non sospette per patologia maligna siano state
segnalate, all’esame istologico definitivo del pezzo asportato in toto, aree di
carcinoma a cellule squamose con percentuali variabili fino al 12% (8,9,10).
Appare pertanto comprensibile come un atteggiamento di “prevenzione
attiva” e non di vigile attesa (l’ormai sorpassato “wait and see” degli Autori
anglosassoni) sia alla base di una diagnosi del carcinoma orale veramente precoce
in lesioni a rischio quali la leucoplachia, l’eritroplachia, la candidiasi cronica, il
lichen orale, il papilloma e molte altre, dove l’aspetto clinico non sempre
rispecchia la reale natura istopatologica della neoformazione in esame.

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

Le lesioni precancerose della cavità orale rappresentano uno dei maggiori

fattori di rischio per l'insorgenza del carcinoma della bocca. Facilmente
diagnosticabili, ma il più delle volte misconosciute, tali lesioni risultano possedere
capacità evolutive dimostrate verso forme neoplastiche maligne tanto da meritare
l'appellativo di "precancerosi", "potenzialmente cancerose" o "cancerizzabili". Per
tale loro nefasta prerogativa queste lesioni assumono un ruolo di indubbia
importanza nella prevenzione secondaria del carcinoma del cavo orale, essendo
fondamentale un corretto iter diagnostico e terapeutico per l’intercettazione di
forme tumorali maligne in fase precoce.

Vol. 3 N° 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 2

M. Ripari e coll.

Il W.H.O. (World Health Organization) Collaborating Centre for Oral

Precancerous Lesions nel 1978 ha definito le lesioni precancerose del cavo orale
come "alterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni locali di
malattie generalizzate (condizioni precancerose), ovvero a reazioni localizzate da
fattori irritativi cronici, che hanno una probabilità di degenerare superiore a quella
della mucosa normale circostante".
L'incidenza delle lesioni precancerose mostra notevoli variazioni da paese a
paese e da regione a regione, anche se assai limitrofe, essendo direttamente
dipendente dalle abitudini voluttuarie della popolazione del luogo e da altri fattori
come le attività lavorative locali, gli agenti climatici, deficit nutrizionali, igiene
dentale.
Seppure non siano stati elaborati dati di incidenza confermati in tale
patologia l’impiego di screening di massa effettuati in Germania, India e U.S.A.
ha permesso di stabilire frequenze di tali lesioni con punte variabili dal 5 al 15%
con distribuzione geografica significativamente speculare a quella del carcinoma
della bocca.
Dato comune in generale a tutte le forme di precancerosi orali è comunque il
loro aumento parallelamente alla progressione dell’età.
Nel 1978 la W.H.O. indicò la stretta dipendenza delle lesioni tumorali
maligne da quelle precancerose elaborando una lista di fattori ritenuti responsabili
della trasformazione da cellula normale a cellula maligna nel cancro della bocca.
Tra questi agenti furono riconosciuti come eziopatogenetici delle lesioni
precancerose e tumorali il consumo di tabacco (sigaretta, sigaro e pipa), di betel e
chutta, l’assunzione cronica di alcool gli squilibri dietetici in caso di etilismo, le
deficienze nutrizionali e, i disordini metabolici (carenze vitaminiche A, B ,C, di
ferro, S. Plummer-Winson), le radiazioni (ionizzanti, diagnostiche e terapeutiche),
la scarsa igiene orale, alcune attività lavorative (pescatori, tessili, idraulici,
siderurgici), l'intossicazione da arsenico e metalli pesanti, ed infine, ma con
margini di incertezza, la glossite e la sifilide.
È interessante evidenziare come la presenza contemporanea di più fattori di
rischio aumenti in modo esponenziale il rischio di lesioni precancerose e tumore,
mentre un ruolo predominante nella maggioranza dei casi di anamnesi con
neoplasie orali occupa ciò che nella cartella clinica del Paziente viene
genericamente definito "storia di trauma dentario", "condizioni orali
insoddisfacenti" o "protesizzazione incongrua".
La presenza di condizioni orali scadenti con residui radicolari infetti, protesi
inadeguate e non modificate da decenni, presenza di corone od otturazioni
metalliche (bimetallismo) scheggiate e taglienti, elementi dentali malposizionati od
ectopici, può assumere vero e proprio valore causale dunque ancor più se
associata alle già citate abitudini voluttuarie (tabagismo ed etilismo) o ad
altre variabili quali il tipo di occupazione (lavoratori esposti a sostanze irritanti o
radiazioni), malattie infettive (candidiasi cronica, sifilide, Herpes).
Notevole sviluppo ha avuto la ricerca in questi ultimi anni soprattutto per
quegli aspetti immunologici dei pazienti con lesioni precancerose e particolarmente
Vol. 3 N° 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 3
M. Ripari e coll.

a rischio per sviluppo di cancro della bocca, evidenziando in particolari situazioni

di patologia la presenza di forme virali (HPV, HSV-1, HIV) così come una
alterazione in senso deficitario del sistema autoimmune (lichen planus,
epidermolisi bollosa, hair cell leukoplakia).
Istologicamente le precancerosi orali si caratterizzano per le alterazioni
tipiche a carico delle linee cellulari epiteliali consistenti principalmente in una
iperplasia squamosa con o senza cheratosi nei quadri meno gravi, fino alla
comparsa di displasie di vario grado e presenza di carcinomi in situ nelle forme più
aggressive .
L’iperplasia squamosa appare caratterizzata microscopicamente da un
aumento di spessore degli strati basale e/o spinoso e presenza (paracheratosi) o
meno (ortocheratosi) dei nuclei e cheratina (discheratosi) nelle linee cellulari
superficiali.
La displasia invece é associata a irregolarità della membrana nucleare,
aumento di volume del nucleolo e del nucleo, incremento dell'attività mitotica con
produzione di cellule immature, pleiomorfismo, riduzione della coesione
intercellulare. Tali aspetti sono stati classificati dall'O.M.S. (Organizzazione
Mondiale della Sanità), a seconda della gravità della displasia, in tre stadi evolutivi
sotto la sigla internazionale di: O.I.N. I (Oral Intraephitelial Neoplasia I =
Displasia lieve); O.I.N. II (Oral Intraephitelial Neoplasia II = Displasia
moderata); O.I.N. III (Oral Intraephitelial Neoplasia III = Displasia grave).
Nel 1978 la W.H.O. (World Health Organization) stabilì come
precancerose le seguenti affezioni a carico della cavità orale: 1) Carcinoma in situ,
2) Leucoplachia (omogenea, non omogenea), 3) Leucocheratosi da nicotina, 4)
Eritroplachia (eritroplachia, leucoeritroplachia), 5) Lichen Planus, 6) Candidasi, 7)
Morsicatura abituale o morsicatio buccorum, 8) Lupus erithematosus, 9) White
sponge nevus (nevo spongioso), 10) Fibrosi sottomucosa.
Di Scuola Anglosassone-Scandinava è invece la classificazione che suddivide
le precancerosi in "lesioni precancerose" e "condizioni precancerose",
comprendendo nelle prime la leucoplachia (omogenea e nodulare) e l’eritroplachia
(omogenea, nodulare e lichen planus) e nelle seconde la sifilide, la disfagia
sideropenica, il lupus eritematoso discoide, lo xeroderma pigmentoso, la fibrosi
orale sottomucosa.
In particolare Axell, Holmstrup, Kramer, Pindborg e Shear nel 1984
indicarono come condizioni precancerose le manifestazioni patologiche a carico
delle mucose orali in corso di fibrosi sottomucosa, disfagia sideropenica, lichen
planus, sifilide, lupus eritematoso discoide, epidermolisi bollosa.
Anche la F.O.N.T.E.C. (Forza Operativa Nazionale sui Tumori della Testa e
del Collo) nel 1988 realizzò una guida in argomento di precancerosi della cavità
orale con relativa classificazione delle lesioni ed indice prognostico di
evoluzione verso forme maligne di malattia variabili dall’1 al 90%. In particolare
venivano distinti quattro grandi gruppi di lesioni: "Precancerosi in corso di malattie
generali" (S. di Plummer Winson, distrofie mucose in epatopatici ed alcoolisti),
"Lesioni locali con significato di precancerosi obbligatoria" (eritroplasia); "Lesioni
Vol. 3 N° 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 4
M. Ripari e coll.

locali con elevata incidenza di cancerizzazione" (leucoplachia omogenea, l.

variegata o speckled, l. erosiva o eritroleucoplachia, lichen planus reticolare,
lichen ruber planus); "Lesioni locali con scarsa incidenza di cancerizzazione"
(fibrosi sottomucosa, papillomi singoli, lupus, glossiti, candidiasi cronica).

CARTELLA CLINICA ONCOLOGICA

Allo scopo di conoscere la reale incidenza dei tumori della bocca e, di

conseguenza, programmare efficaci interventi di prevenzione per diminuire
morbilità e mortalità di codeste patologie, è quanto mai utile avere a disposizione
una chiara valutazione statistico-epidemiologica del fenomeno.
In Italia una possibilità viene fornita dai “Registri tumori”, dove vengono
riportate informazioni circa tipo, sede, numero di casi e relativi tassi di mortalità.
Certamente questa non rappresenta la migliore pianificazione per uno studio
statistico poiché i dati, peraltro raccolti ogni 5 anni, non danno informazioni su
fattori di rischio personali ed ambientali, tempi e modalità di insorgenza, latenze
diagnostiche, terapie ed altro ancora.
Un gruppo di studio multicentrico afferente alla Società Italiana Maxillo
Odontostomatologica (S.I.M.O.), a tale scopo, ha creato una complessa cartella
clinica oncologica per raccogliere con modalità omogenee il più ampio numero di
informazioni inerenti i tumori del distretto oro-cervico-facciale.
Obiettivo di questo progetto è collezionare il più ampio numero di
caratteristiche del singolo evento neoplastico, dall’anamnesi familiare ai fattori di
rischio specifici, dalle modalità diagnostiche con staging TNM e grading a tipo di
terapie adottate, dalla dieta ai sintomi soggettivi e così via.
Tutte le informazioni provenienti dalle sedi periferiche di raccolta vengono
quindi inviate per via telematica al centro di elaborazione dati di Roma per essere
inserite in un database dedicato e successivamente sottoposte ad analisi statistica.
Attualmente siamo in fase di “beta test” per la raccolta dati e l’inserimento
nel database, onde poter migliorare la modalità operative delle sedi periferiche e, al
contempo, ottimizzare la fase centralizzata di post-elaborazione.
La difficoltà maggiore che il gruppo di studio S.I.M.O. ha incontrato nella
pianificazione della cartella clinica oncologica è stata la necessità di oggettivare ed
omogeneizzare i dati in fase di inserimento informatico. Per questo sono state
riportate “entrate” fisse da selezionare come, per esempio, sintomi (dolore,
sanguinamento, tumefazioni, disgeusia), riscontri diagnostici clinico-strumentali,
esecuzione di imaging, staging e grading e, non da ultimo, esatta localizzazione
della neoplasia (labbro superiore o inferiore, bordi od altre sedi linguali, pavimento
orale, linfonodi ecc.).
Tutti questi dati insieme alle succitate informazioni generali (anamnesi,
abitudini di vita, dieta, diagnosi, terapia) consentono una valutazione univoca ai
fini statistici e, conseguentemente, la realizzazione di adeguati programmi
preventivi.

Vol. 3 N° 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 5

M. Ripari e coll.

CONCLUSIONI

Numerosi studi succedutisi in questi ultimi anni hanno confermato la stretta

correlazione tra lesioni precancerose della cavità orale e successiva insorgenza di
carcinoma squamocellulare di tale distretto corporeo (8,12,13).
Dati recenti confermano indici variabili di degenerazione neoplastica maligna
nel 10-15% delle neoformazioni leucoplasiche della bocca , nel 20-80% in caso di
eritroplachia , nel 2-3% di lesioni lichenoidi (4).
I risultati ottenuti dalla nostra ricerca ricalcano in linea generale le percentuali
di trasformazione osservate per le lesioni precancerose della bocca da altri Autori.
D’altronde manca una chiara ed affidabile correlazione tra l’aspetto macroscopico
e la natura istopatologica della lesione tanto che Chiesa (1990), in uno studio
sull’escissione mediante laser CO2 di 145 leucoplachie orali all’Istituto Nazionale
Tumori di Milano, aveva rilevato la presenza di carcinoma a cellule squamose nel
10% delle neoformazioni giudicate clinicamente benigne e negative per neoplasia
dopo biopsia preliminare preoperatoria (10). Tale risultato è stato successivamente
confermato anche da Cianfriglia (1998), il quale, in una ricerca condotta presso
l’Istituto Tumori di Roma “Regina Elena” su leucoplachie clinicamente non
sospette e sottoposte comunque ad escissione chirurgica preventiva, dimostrava
percentuali di displasia del 16,9% e 1,5% di casi di carcinoma in situ (7).
Tali dati dunque non fanno altro che avvalorare la tesi della non affidabilità
dell’aspetto macroscopico delle lesioni orali quali indice di rischio di promozione o
progressione della carcinogenesi. In mancanza di indicatori davvero affidabili
pertanto sembra lecito poter affermare che la asportazione sistematica di
qualunque precancerosi della bocca possa assumere il significato di una efficace
prevenzione secondaria delle neoplasie orali, nel senso della reale diagnosi e cura
precoce di forme tumorali in fase iniziale.

BIBLIOGRAFIA

1. Cianfriglia F., Manieri A.: Il ritardo diagnostico nelle neoplasie della cavità orale. Minerva Stomatologica,Nov.1991,
Vol. 40 - n.11 - Pag.717-728.

2. WHO (World Health Organization) Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions: Definition of leukoplakia and
related lesions, an aid to studies in oral precancer . Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,1978, 46: 518-39.

3. Van der Waal I., Schepman K.P., Van der Meij E.H., Smeele L.E.: Oral leukoplakia: a clinicopathological review. Oral
Oncology, 1997,33 (5): 291-301.

4. FONTEC (Forza Operativa Nazionale sui Tumori della Testa e Collo): Le precancerosi orali, protocollo di diagnosi e
terapia. Progetto finalizzato del C.N.R. Settembre 1988.

5. Tradati N., Grigolat R., Calabrese L.: Oral leukoplakias: to treat or not? Oral Oncology, 1997,33 (5): 317-321.

6. Tartaro S., Colella G., Giudice M.: Diagnosi e terapia precoci del cancro orale. Fed. Medica,1986, XXIX (6): 791-805.

7. Cianfriglia F., Di Gregorio D.A., Morello R., Manieri A.: Il trattamento della leucoplachia come forma di prevenzione
secondaria del carcinoma orale. Atti del IV Congresso Nazionale SidCO, Napoli 29-31 Ott. 1998.

Vol. 3 N° 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 6

M. Ripari e coll.

8. Pindborg J.J., Jolst O., Renstrup G.: Studies in oral leukoplakia: a preliminary report on the period prevalence of
malignant transformation in leukoplakia based on a follow-up study of 248 patients. J.A.D.A.,1968, 76: 767.

9. Banoczy J.: Follow-up studies in oral leukoplakia. J. Maxillofacial Surgery, 1977,5, 69.

10. Chiesa F., Tradati N., Sala L., Costa L., Podrecca S., et al.: Follow-up of oral leukoplakia after carbon dioxide laser
surgery. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1990,116: 177-180.

11. Pindborg J.J.: Oral cancer and precancer. Bristol: John Wright & Sons Ltd, 1980.

12. Einhorn J., Wersall J.: Incidence of oral carcinoma in patients with leukoplakia of the oral mucosa. Cancer,1967, 20:
2189-2193.

13. Gupta P.C.: Incidence of oral cancer and natural history of oral precancerous lesions in a 10 years follow-up study of
Indiana villagers. Community Dent. Oral Epidemiology, 1980,8: 283.

Vol. 3 N° 1 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 7