CRONOPROGRAMMA COLON RETTO

Gruppo di lavoro
Coordinatore:
Gastroenterologi: . Oncologi: Radioterapisti: Radiologo: Chirurghi: Anatomopatologo: Medico di Medicina Generale: Infermieri Professionali: Epidemiologo:

Percorso diagnostico terapeutico

La gastroenterologia predispone un appuntament presso lam ulatorio chirurgico dedicato !ma" # giorni di attesa$

%el momento in cui consegna il referto al pa&iente indica la data ed il luogo di tale appuntamento spiegando al pa&iente che sar' preso in cura dalla chirurgia che effettuer'( in colla ora&ione con loncologia e la radioterapia( tutti gli accertamenti necessari per effettuare linter)ento chirurgico nei tempi e modi pi* appropriati.

Percorso diagnostico terapeutico

+e il pa&iente( dopo essersi consultato col proprio medico curante( non desidera a))alersi di tale opportunit' , pregato di disdire lappuntamento. Il medico curante discute col proprio pa&iente e consiglia( -uando do)uto( leffettua&ione della colonscopia ai parenti di primo grado

Diagnosi
+tudio su pa&ienti sintomatici
Ele)ato )alore preditti)o positi)o Sanguinamento rettale senza sintomi anali Sanguinamento rettale con alterazione dellalvo Massa addominale palpabile Massa rettale palpabile .asso )alore preditti)o positi)o Sanguinamento rettale con sintomi anali Riduzione del numero delle evacuazioni e aumento di consistenza delle feci Dolore addominale
Bologna, 10 Marzo 2005

Diagnosi
/utti i soggetti di et' 0 di 12 anni con almeno uno dei sintomi ad ele)ato 3PP( do)re ero effettuare una colonscopia prioritaria !entro 4 settimane$. La colonscopia costituisce lindagine di prima scelta nella diagnostica del CCR %ei pa&ienti che rifiutano la coIonscopia( o nei casi di esame endoscopico incompleto( , raccomandata lesecu&ione del clisma opaco In tutti i soggetti di et' 0 51 anni con anemia sideropenica( ad e&iologia non altrimenti definita( do)re e essere presa in considera&ione lipotesi diagnostica di CCR
Bologna, 10 Marzo 2005

Sorveglianza
+tudio su popola&ione precedentemente trattata per adenoma o cancro colorettale
Pazienti con pregressa asportazione di adenomi del colon-retto In caso di riscontro di 1-2 adenomi < 1 cm ripetere la colonscopia dopo 5 anni. In caso di riscontro di 3 o pi adenomi o almeno un adenoma 1 cm o almeno un adenoma con displasia severa eseguire il primo controllo colonscopico dopo 3 anni ed il secondo dopo 5 anni.

Bologna, 10 Marzo 2005

Sorveglianza
Pazienti con pregressa asportazione di adenomi del colon-retto Si ricorda, ai ini della sorveglianza, c!e i polipi non recuperati vanno considerati adenomi In caso di incertezza sulla completezza delle polipectomie, per il numero elevato dei polipi, e"o l#incompleta pulizia del colon, la colonscopia dovre$$e essere ripetuta dopo 1 anno, o prima %a durata della sorveglianza colonscopica va rapportata alle condizioni generali del paziente ed alla sua aspettativa di vita e, in ogni caso, la decisione di interromperla deve essere condivisa tra medico e paziente

Bologna, 10 Marzo 2005

Sorveglianza
Pazienti con pregressa asportazione di &&' (utti i pazienti con &&' operati con intento di radicalit) dovre$$ero essere sottoposti ad una pancolonscopia per escludere la presenza di adenomi o cancri sincroni entro il pi $reve tempo possi$ile dall#intervento *ma+ 3 mesi,, se non gi) stata eseguita in ase preoperatoria Se la pancolonscopia pre o postoperatoria risulta normale, la successiva colonscopia va eseguita cancro del colon- dopo 3 anni, se negativa ogni 5 anni cancro del retto- dopo . mesi, poi dopo 3/ mesi, poi ogni 5 anni

Bologna, 10 Marzo 2005

Polipo adenomatoso
Polipo adenomatoso semplice Polipo adenomatoso complesso: +essile 0 4 Cm. Polipo con cancro microin)asi)o

Bologna, 10 Marzo 2005

Polipo adenomatoso
6escri&ione del follo7 up endoscopico nel referto consegnato al pa&iente insieme allesame istologico in caso di polipo semplice Presa in cura dei pa&ienti con polipo complesso fino al trattamento definiti)o !endoscopico o chirurgico$

Bologna, 10 Marzo 2005

Percorso diagnostico terapeutico

La maggioran&a dei pa&ienti giunge ad una diagnosi definiti)a di cancro colorettale dopo lesecu&ione della colonscopia con prelie)i ioptici mirati

Bologna, 10 Marzo 2005

Percorso diagnostico terapeutico

La gastroenterologia predispone un appuntamento presso lam ulatorio chirurgico dedicato !ma" # giorni di attesa$ %el momento in cui consegna il referto al pa&iente indica la data ed il luogo di tale appuntamento spiegando al pa&iente che sar' preso in cura dalla chirurgia che effettuer'( in colla ora&ione con loncologia e la radioterapia( tutti gli accertamenti necessari per effettuare linter)ento chirurgico nei tempi e modi pi* Bologna, 10 Marzo 2005 appropriati.

Percorso diagnostico terapeutico

+e il pa&iente( dopo essersi consultato col proprio medico curante( non desidera a))alersi di tale opportunit' , pregato di disdire lappuntamento. Il medico curante discute col proprio pa&iente e consiglia( -uando do)uto( leffettua&ione della colonscopia ai parenti di primo grado

Bologna, 10 Marzo 2005

Percorso diagnostico terapeutico

Il pa&iente( dopo linter)ento chirurgico( entra in un programma di follo7 up gestito dalloncologia in colla ora&ione con la chirurgia e8o la gastroenterologia -uando emergono pro lematiche secondarie allinter)ento chirurgico o in caso di comparsa di recidi)e o metastasi suscetti ili di trattamento chirurgico

Bologna, 10 Marzo 2005

Assistenza Infermieristica
/utti i pa&ienti con diagnosi di CRC do)re a)ere un collo-uio con uninfermiere professionale per rice)ere informa&ioni e rassicura&ioni ero

/utti i pa&ienti con stomia do)re ero( entro 59 ore dallinter)ento( rice)ere da uninfermiere professionale rassicura&ioni ed informa&ioni

Bologna, 10 Marzo 2005

Percorso diagnostico terapeutico

0iagnosi

Inizio percorso

Presa in cura

0iscussione col Pz.

1ollo2 up

3lteriori in ormazioni

4astroenterolog o

4astroenterolog o

&!irurgo

554

6ncologo

In ermiere

Bologna, 10 Marzo 2005

Audit clinico indicatori di processo

Area gastroenterologica

&riteri
&ompletezza del re erto relativamente al ollo2-up endoscopico post polipectomia 7ppropriatezza di timing del ollo2-up post polipectomia Presa in carico del polipo complesso

Bologna, 10 Marzo 2005

Audit clinico indicatori di processo

Area chirurgica

&riteri

(iming di trattamento c!irurgico entro 3/ giorni 7ppropriatezza pro ilassi malattia trom$oem$olica 7ppropriatezza pro ilassi anti$iotica 7ppropriata ric!iesta visita oncologica
Bologna, 10 Marzo 2005

Audit clinico indicatori di processo

Area oncologica

&riteri
(iming di presa in carico oncologia in pz. non opera$ile entro 3/ giorni 7ppropriata ric!iesta pancolonscopia postoperatoria

Bologna, 10 Marzo 2005

Audit clinico
6opo : mesi poi a caden&a annuale il gruppo di la)oro del CCR effettua un audit clinico sugli indicatori sele&ionati e riferisce a tutti gli interessati In tale occasione saranno discusse le modalit' operati)e per colmare gli scostamenti rispetto agli intenti Il data ase sui pa&ienti affetti da CCR , gestito dal gruppo di la)oro ed , di li ero utili&&o Bologna, 10 Marzo 2005 da parte di tutti gli interessati

Colonscopia
La colonscopia )eni)a prenotata attra)erso due modalit': prioritaria !entro 4 settimane$ ordinaria !entro 4 mesi$ sulla ase della presen&a o meno di fattori di rischio per patologia se)era del colonretto

Bologna, 10 Marzo 2005

Colonscopia
Mentre il tempo di attesa della modalit' prioritaria ,
stato sempre mantenuto entro ;1<;= giorni( seppure con molte difficolt'( nella modalit' ordinaria il tempo di attesa ha raggiunto spesso gli 92<:2 giorni %ella modalit' ordinaria sono comprese anche le richieste di colonscopia eseguite nellam ito di follo7 up postpolipectomia o postrese&ione di cancro colorettale !>1? del totale delle ordinarie$ per le -uali il tempo di attesa non rappresenta un elemento rile)ante !es. dopo una polipectomia singola di adenoma del colon il controllo colonscopico )a effettuato dopo 1 anni$.
Bologna, 10 Marzo 2005

Colonscopia
E stata atti)ata una ter&a modalit' di prenota&ione della colonscopia esclusi)amente dedicata al follo7 up %ella richiesta indicare come moti)o dellesame: controllo post polipectomia controllo post rese&ione
Bologna, 10 Marzo 2005

Audit primi dati

6al ;8;84225 al >28=84225

eseguite >;#1

colonscopie su ase a&iendale ;>:; colonscopie distretto di Ra)enna polipectomie in 12# pa&ienti !>=?$ polipi iperplastici adenomi asso rischio adenomi alto rischio sessili 0 4 cm sen&a @ micro @ microin)asi)o

Bologna, 10 Marzo 2005

>4? 4#(1? >>? ;(1? =?

Audit primi dati

6al ;8;84225 al >28=84225 diagnosticati >2

polipi con cancro microin)asi)o ;4 sessili 0 4 cm diametro > operati > sessili A 4 cm diametro ; operato ;1 peduncolati nessuno operato
Bologna, 10 Marzo 2005

Audit primi dati

6al ;8;84225 al >28=84225

distretto di

Ra)enna 6iagnosticati => cancri a)an&ati del colonretto Maschi 11? Bemmine 51? Et' ma" := min 1; media #; C ;; +eguito percorso concordato nel :1?
Bologna, 10 Marzo 2005

Audit primi dati

6al ;8;84225 al >28=84225 distretto di Ra)enna

Rico)ero chirurgia 11?

urgente 51? programmato #:? =? ;1?

Inter)ento con intento radicale Inter)ento palliati)o %on inter)ento

Inter)allo diagnosi inter)ento in giorni: ma" >5 !; solo caso$ min = Bologna, 10 Marzo 2005

Audit primi dati

6al ;8;84225 al >28=84225

distretto di 94? >9? =4?

Ra)enna Colonscopia preoperatoria Pancolonscopia Colonscopia par&iale Per: +tenosi

9;? Posi&ionato stent =? Inadeguata prepara&ione ;>?

Bologna, 10 Marzo 2005 Pancolonscopia postoperatoria

=?

Audit primi dati

6al ;8;84225 al >28=84225 distretto di Ra)enna

Assen&a di )isita oncologica nei pa&ienti rico)erati 5:? Appropriata !et' 0 92 anni$ %on presente traccia comun-ue effettuata >;?
Bologna, 10 Marzo 2005

54? in cartella( ma

%on effettuata( ma appropriata 4#?

Audit clinico indicatori di processo

Percorso complessi)o

Indicatore 8 di pazienti c!e seguono il percorso concordato

Bologna, 10 Marzo 2005

(arget 'ilevat o

9 :/8

:58

Audit clinico indicatori di processo

Area gastroenterologica

Indicatore
8 completezza del re erto relativamente al ollo2-up endoscopico post polipectomia 8 appropriatezza di timing del ollo2-up post polipectomia 8 presa in carico del polipo complesso

(arget 1//8

'ilevato 1//8

1//8 1//8

:;8 1//8

Bologna, 10 Marzo 2005

Audit clinico indicatori di processo

Area chirurgica

Indicatore
8 timing di trattamento c!irurgico entro 3/ giorni 8 appropriatezza pro ilassi malattia trom$oem$olica 8 appropriatezza pro ilassi anti$iotica 8 appropriata ric!iesta visita oncologica
Bologna, 10 Marzo 2005

(arget :/8 1//8 1//8 1//8

'ilevato :;8 :<8 1//8 ;/8

Audit clinico indicatori di processo

Area oncologica

Indicatore
8 timing di presa in carico oncologia in pz. non opera$ile entro 3/ giorni 8 appropriata ric!iesta pancolonscopia postoperatoria

(arget 9 :/8

'ilevato :58

1//8

.8

Bologna, 10 Marzo 2005

MALATTIA NON MALATTIA NON METASTATICA METASTATICA LOCALMENTE AVANZATA LOCALMENTE AVANZATA NON OPERABILE NON OPERABILE ECOGRA!IA ECOGRA!IA O O TAC TAC ADDOME ADDOME R" R" TORACE TORACE CEA CEA SCREENING SCREENING O O DIAGNOSI DIAGNOSI OCCASIONAL OCCASIONAL E E PANCOLONSCOPI PANCOLONSCOPI A AO O RETTOSCOPIA RETTOSCOPIA E E CLISMA CLISMA OPACO OPACO STADIAZIONE STADIAZIONE CLINICA CLINICA MALATTIA NON MALATTIA NON METASTATICA METASTATICA OPERABILE OPERABILE

DIAGNOSI DIAGNOSI

MALATTIA METASTATICA MALATTIA METASTATICA

EVENTI ESITI CLINICI, CONDIZIONI DECISIONALI

MASSIMO 4 SETT. TRA DIAGNOSI E CHIRURGIA

#$

STADIAZIONE STADIAZIONE CLINICA CLINICA

MALATTIA NON MALATTIA NON METASTATICA METASTATICA LOCALMENTE LOCALMENTE AVANZATA AVANZATA NON OPERABILE NON OPERABILE

ONCOLOGIA ONCOLOGIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA CHT CHT /RT /RT NEOADJ NEOADJ

CHIRURGIA CHIRURGIA

ONCOLOGI ONCOLOGI A A

FOLLOWFOLLOWUP UP

MASSIMO 4 SETT. TRA STADIAZIONE CLINICA E TERAPIA NEOADJ

MASSIMO 4-6 SETT. TRA CHIRURGIA E CHT ADJ

SCREENING%MM SCREENING%MM G GO O ACCESSO ACCESSO DIRETTO DIRETTO

STADIAZIONE STADIAZIONE CLINICA CLINICA

MALATTIA NON MALATTIA NON METASTATICA METASTATICA OPERABILE OPERABILE

CHIRURGIA CHIRURGIA MASSIMO 4-6 SETT. TRA CHIRURGIA E CHT ADJ

ONCOLOGI ONCOLOGI A A

FOLLOWFOLLOWUP UP

MASSIMO 4 SETT. TRA STADIAZIONE CLINICA E CHIRURGIA

STADIAZIONE STADIAZIONE CLINICA CLINICA

MALATTIA MALATTIA METASTATICA METASTATICA MASSIMO 3-4 SETT. TRA STADIAZIONE CLINICA E D INIZIO CHT

ONCOLOGI ONCOLOGI A A

FOLLOWFOLLOWUP UP

COLONSCOPIA ECOGRA!IA O TAC ADDOME R" TORACE CEA

MASSIMO 4-6 SETT. TRA CHIRURGIA RADICALE E CHEMIOTERAPIA

MALATTIA NON MALATTIA NON METASTATICA METASTATICA LOCALMENTE AVANZATA LOCALMENTE AVANZATA NON OPERABILE NON OPERABILE

C'IR(RGIA C'IR(RGIA PALLIATIVA PALLIATIVA ES) ES) B* B* PASS PASS SE SE OCCL(SIONE OCCL(SIONE

C'EMIOTERA C'EMIOTERA PIA PIA NEOADI(VAN NEOADI(VAN TE TE

RIVAL(TAZIO RIVAL(TAZIO NE NE

C'IR(RGIA C'IR(RGIA SE SE RISPOSTA RISPOSTA ALLA C'T ALLA C'T NEOADI(VAN NEOADI(VAN TE TE

EVT) EVT) C'EMIOTERAPIA C'EMIOTERAPIA ADI(VANTE ADI(VANTE

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

MALATTIA NON MALATTIA NON METASTATICA METASTATICA OPERABILE OPERABILE

C'IR(RGI A

STADIAZIONE STADIAZIONE PATOLOGICA PATOLOGICA

SEG(E)) SEG(E))

MASSIMO 4 SETT. TRA STADIAZIONE CLINICA E CHIRURGIA

EVENTI ESITI CLINICI, CONDIZIONI DECISIONALI

#& #&

MASSIMO 4 SETT. TRA STADIAZIONE CLINICA E CHIRURGIA

CHIRURGIA CHIRURGIA TEMPO DIAGNOSI ANATOMIA PATOLOGICA

STADIAZIO STADIAZIO NE NE PATOLOGIC PATOLOGIC A A

MALATTIA NON METASTATICA DOPO CHIRURGIA STADIO PT1-2 N0

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

MALATTIA NON METASTATICA DOPO CHIRURGIA STADIO PT3-4 N0

EVENT(ALE EVENT(ALE C'EMIOTERAPIA C'EMIOTERAPIA ST(DI CLINICI ST(DI CLINICI

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

MALATTIA NON METASTATICA DOPO CHIRURGIA STADIO PT1-4 N1-2

C'EMIOTERAPIA C'EMIOTERAPIA ADI(VANTE ADI(VANTE

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

STADIAZIO STADIAZIO NE NE PATOLOGIC PATOLOGIC A A

MALATTIA MALATTIA METASTATICA METASTATICA

VEDI VEDI ALGORITMO MALATTIA ALGORITMO MALATTIA METASTATICA METASTATICA

EVENTI ESITI CLINICI, CONDIZIONI DECISIONALI

,0

TUMORE DEL COLON STADIO I S-a./o I 012334/a 3la55/6/3az/on27 5-a./o A ./ D8925 o A 2 B1 .2lla 5-a./az/on2 ./ A5-l2r Coll2r Mo./6/3a-a:) A 3a85a .2lla 58a na-8ra lo3al/zza-a, lo 5-a./o I ; 3ara--2r/zza-o .a 8n<al-a =2r32n-8al2 ./ g8ar/g/on2) L !"#$!%$ & '(" )&$*+ ,&(%-('- ,!%!. 1) E5-25a r252z/on2 34/r8rg/3a 2. ana5-o>o5/)
TUMORE DEL COLON STADIO II S-a./o II 012334/a 3la55/6/3az/on27 5-a./o B ./ D8925 o B2 2 B# .2lla 5-a./az/on2 ./ A5-l2r Coll2r Mo./6/3a-a:) L !"#$!%$ & '(" )&$*+ ,&(%-('- ,!%!. 1) E5-25a r252z/on2 34/r8rg/3a 2. ana5-o>o5/ 2) Do=o la 34/r8rg/a, n2/ =az/2n-/ 3on T, 05-a./o TNM II?: la -2ra=/a a./81an-2 @ g2n2ral>2n-2 a332--a-a) T8--/ / =az/2n-/ .o1r2??2ro 2552r2 3on5/.2ra-/ =2r l<arr8ola>2n-o /n 5-8./ 3l/n/3/ 3on-rolla-/ 1ol-/ alla 1al8-az/on2 .2l -ra--a>2n-o a./81an-2)

TUMORE DEL COLON STADIO III S-a./o III 012334/a 3la55/6/3az/on27 5-a./o C ./ D8925 o C1 C# 523on.o la 3la55/6/3az/on2 ./ A5-l2r Coll2r Mo./6/3a-a:) Il -8>or2 .2l 3olon /n 5-a./o III .2no-a /n-2r255a>2n-o l/n6ono.al2) Il n8>2ro .2/ l/n6ono./ /n-2r255a-/ ; 3orr2la-o 3on la =rogno5/7 =az/2n-/ 3on , o =/A l/n6ono./ =o5/-/1/ 4anno 8na =rogno5/ 5/gn/6/3a-/1a>2n-2 =2gg/or2 .2/ =az/2n-/ 3on 8n n8>2ro ./ l/n6ono./ =o5/-/1/ 1ar/a?/l2 .a 1 a #) L<a--8al2 g2n2raz/on2 ./ gran./ 5-8./ ran.o>/zza-/ =ro5=2--/3/ a./81an-/ 4anno ./>o5-ra-o 3on 3on5/5-2n-2 21/.2nza /l ?2n26/3/o .2r/1an-2 .a 8n -ra--a>2n-o 342>/o-2ra=/3o 5/5-2>/3o a./81an-2) L !"#$!%$ & '(" )&$*+ ,&(%-('- ,!%!. 1) A>=/a r252z/on2 34/r8rg/3a 2. ana5-o>o5/) P2r / =az/2n-/ non 3an./.a?/l/ a 5-8./ 3l/n/3/, /l -ra--a>2n-o 342>/o-2ra=/3o =o5-o=2ra-or/o ; /n./3a-o) Il -ra--a>2n-o 5-an.ar. ; ra==r252n-a-o .a 5 !(%l283o1or/n%oBal/=la-/no 0!OL!O": =2r C >25/) 2) I =az/2n-/ 2l2gg/?/l/ .o1r2??2ro 2552r2 3on5/.2ra-/ =2r l<arr8ola>2n-o /n 5-8./ 3l/n/3/ 3on-rolla-/ 342 3on6ron-ano ./12r5/ r2g/>/ 342>/o-2ra=/3/ =o5- 34/r8rg/3/ o -2ra=/2 ?/olog/342 .a 5ol2 o /n 3o>?/naz/on2) C42>/o-2ra=/a a./81an-2 Il -ra--a>2n-o 5-an.ar. =2r /l -8>or2 .2l 3olon /n 5-a./o III @ 3o5-/-8/-o .a 5 !( D l283o1or/n D oBal/=la-/no, 3on 8n l/12llo ./ 21/.2nza 1) C/a538no .2/ 52g82n-/ r2g/>/ =8E 2552r2 3on5/.2ra-o 3o>2 -2ra=/a a./81an-2 =2r /l -ra--a>2n-o .2/ =az/2n-/ a. al-o r/534/o05-a./o II?%III:7 1) In685/on2 ./ 5 !(%LV 2 oBal/=la-/no 0!OL!O" ,:) 2) In685/on2 ./ 5 !(%LV .a 5ola7 =8E 2552r2 8-/l/zza-a n2/ 3a5/ ./ /n-oll2ranza 12r5o l<oBal/=la-/no o ./ 3on-ro/n./3az/on2, =2r rag/on/ ./12r52, al -ra--a>2n-o 3on !OL!O") S/ -ra--a ./ 8n<o=z/on2 a==ro=r/a-a =2r 85o 3l/n/3o /n./1/.8al/zza-o, 3on 8n l/12llo ./ 21/.2nza 2) #) Ca=23/-a?/na .a 5ola7 =8E 2552r2 8-/l/zza-a =2r / =az/2n-/ non 3an./.a?/l/ al -ra--a>2n-o 3on !OL!O") ,) Ca=23/-a?/na%oBal/=la-/no 0CAPO":7 =8E 2552r2 8-/l/zza-a /n 5o5-/-8z/on2 .2l !OL!O" /n 68-8ro =ro55/>o)

C42>/o-2ra=/a a./81an-2 Il -ra--a>2n-o 5-an.ar. =2r /l -8>or2 .2l 3olon /n 5-a./o III @ 3o5-/-8/-o .a 5 !( D l283o1or/n D oBal/=la-/no, 3on 8n l/12llo ./ 21/.2nza 1) C/a538no .2/ 52g82n-/ r2g/>/ =8E 2552r2 3on5/.2ra-o 3o>2 -2ra=/a a./81an-2 =2r /l -ra--a>2n-o .2/ =az/2n-/ a. al-o r/534/o05-a./o II?%III:7 1) In685/on2 ./ 5 !(%LV 2 oBal/=la-/no 0!OL!O" ,:) 2) In685/on2 ./ 5 !(%LV .a 5ola7 =8E 2552r2 8-/l/zza-a n2/ 3a5/ ./ /n-oll2ranza 12r5o l<oBal/=la-/no o ./ 3on-ro/n./3az/on2, =2r rag/on/ ./12r52, al -ra--a>2n-o 3on !OL!O") S/ -ra--a ./ 8n<o=z/on2 a==ro=r/a-a =2r 85o 3l/n/3o /n./1/.8al/zza-o, 3on 8n l/12llo ./ 21/.2nza 2) #) Ca=23/-a?/na .a 5ola7 =8E 2552r2 8-/l/zza-a =2r / =az/2n-/ non 3an./.a?/l/ al -ra--a>2n-o 3on !OL!O") ,) Ca=23/-a?/na%oBal/=la-/no 0CAPO":7 =8E 2552r2 8-/l/zza-a /n 5o5-/-8z/on2 .2l !OL!O" /n 68-8ro =ro55/>o)

S&'(& /$( /0!1(0 -$ &'(&&(2 %&! " ' 0! ,&(-$! I3 L2 o=z/on/ 5-an.ar. ./ -ra--a>2n-o 5ono7 1) R252z/on2 34/r8rg/3a%ana5-o>o5/ o 58=2ra>2n-o .2ll2 l25/on/ o5-r8--/12 /n 3a5/ 52l2z/ona-/) 2) R252z/on2 34/r8rg/3a ./ >2-a5-a5/ /5ola-2 062ga-o, =ol>on2, o1a/2: 0A.a> 2000F A.5on 1&G,F Co==a 1&G5F S3422l2 1&&0F S3422l2 1&&1F +ag>an 1&&0:) #) C42>/o-2ra=/a =all/a-/1a 0Do8/llar- 2000F .2 Gra>on- 2000F G/a3342--/ 2000F Gol.?2rg 2002F Gro-42H 2002F Io4n2 200#:) ,) C42>/o-2ra=/a =all/a-/1a 2 -2ra=/a ?/olog/3a 0 C8nn/ng4a> 200,F '8rJ/-z 200,F Ia??/na1ar 200#:) 5) Ra./o-2ra=/a 58l -8>or2 =r/>/-/1o =2r =all/ar2 /l 5ang8/na>2n-o, l<o5-r8z/on2 o /l .olor2) La ra./o-2ra=/a =all/a-/1a =8E an342 2552r2 /n./r/zza-a a. al-r/ 5/-/ ./ >2-a5-a5/ 3on l2 5-2552 /n./3az/on/) In 8n =az/2n-2 3on -8>or2 .2l 3olon r2--o /l -8>or2 =r/>/-/1o .o1r2??2 2552r2 r2523a-o, an342 /n =r252nza ./ >2-a5-a5/ a ./5-anza =2r =r212n/r2 l<o5-r8z/on2 o /l 5ang8/na>2n-o) C/ 5ono 3o>8nK82 3a5/ n2/ K8al/ la 342>/o-2ra=/a =2r / 5/-/ >2-a5-a-/3/ =8o< o11/ar2 al -ra--a>2n-o 34/r8rg/3o Il 5/-o =/A 6r2K82n-2 ./ >2-a5-a-/zzaz/on2 a ./5-anza .2l -8>or2 .2l 3olon r2--o ; /l 62ga-o) M2-a5-a5/ 5/n3ron2 al 62ga-o 5ono r/l21a?/l/ alla =r252n-az/on2 /n/z/al2 /n 8na =2r32n-8al2 .2l 10 25L .2/ 3a5/ ./ -8>or2 .2l gro55o /n-25-/no 2 .al ,0 al $0L .2/ =az/2n-/ 3on >ala--/a ./552>/na-a 4a 8n< /n-2r255a>2n-o 2=a-/3o Il r232n-2 51/l8==o ./ ag2n-/ 342>/o-2ra=/3/ =/A 266/3a3/, K8al/ l<oBal/=la-/no 2 l</r/no-23an, 3on52n-2 8na r/.8z/on2 5/gn/6/3a-/1a .2lla >a55a -8>oral2 2 8n /n3r2>2n-o .2lla 5o=ra11/12nza .2/ =az/2n-/ >2-a5-a-/3/ non o=2ra?/l/, ol-r2 a. a==ar/r2 /n gra.o ./ agg/8ng2r2 alla l/5-a .2/ =az/2n-/ /.on2/ a >2-a5-a523-o>/a 8n 10 20L ./ =az/2n-/ /n/z/al>2n-2 non r2523a?/l/) M825-o a5=2--o ; 5-a-o /n.aga-o /n 8n a>=/o n8>2ro ./ 5-8./, 3on ./12r5/ r2g/>/ 3o>?/na-/) I r/58l-a-/ /n./3ano 8n ,0 50L ./ 5o=ra11/12nza a 5 ann/ /n =az/2n-/ 3on r252z/on2 >a3ro53o=/3a>2n-2 3o>=l2-a ./ -8>or2 3olo r2--al2 >2-a5-a-/3o, a 52g8/-o ./ 342>/o-2ra=/a n2oa./81an-2) Analoga>2n-2 al -ra--a>2n-o .2ll2 >2-a5-a5/ 2=a-/342, r232n-2>2n-2 la r252z/on2 34/r8rg/3a .2ll2 >2-a5-a5/ =ol>onar/ @ la >2-o./3a 52>=r2 =/A 3o>8n2>2n-2 8-/l/zza-a, /n K8an-o ra==r252n-a la >/gl/or2 o=z/on2 -2ra=28-/3a a l8ngo -2r>/n2) In al38n2 3a5/5-/342 @ 5-a-o ./>o5-ra-o 8n r/58l-a-o o--/>al2 /n 8n n8>2ro 52l2z/ona-o ./ =az/2n-/, 3on 8n -a55o ./ 5o=ra11/12nza a 5 ann/ 3o>=r25o -ra /l 2$L 2 /l ,0)5L 0G/rar. 1&&CF M3A622 1&&2F O98>8ra 1&&CF P6ann534>/.- 200#F Sa/-o 2002F Vog2l5ang 200, :) La r252z/on2 34/r8rg/3a =8E 2552r2 8-/l/zza-a an342 /n 3a5o ./ >2-a5-a5/ =ol>onar/ l/>/-a-2, 3on 8na =o55/?/l2 5o=ra11/12nza a 5 ann/ /n =az/2n-/ al-a>2n-2 52l2z/ona-/ 0G/rar. 1&&CF M3A622 1&&2:) C42>/o-2ra=/a =2r la >ala--/a >2-a5-a-/3a7 5342>/ 58gg2r/-/ Il -ra--a>2n-o 342>/o-2ra=/3o 5-an.ar. =2r /l -8>or2 a1anza-o .2l 3olon r2--o ; ra==r252n-a-o .all</>=/2go ./ 8na -2ra=/a ./ 3o>?/naz/on2 3on-2n2n-2 5 !(%LV 0=r262r/?/l>2n-2 5 !( /n685/onal2: 3on oBal/=la-/no o CPT 11 3on 8n l/12llo ./ 21/.2nza 1) L<a55o3/az/on2 ./ ?21a3/z8>a? a 5342.8l2 342>/o-2ra=/342 ./ =r/>a l/n2a ; /n./3a-a n2/ =az/2n-/ 3on 8n ?8on =2r6or>an32 5-a-85 2 3on 8n ?a55o r/534/o ./ 5ang8/na>2n-o, -ro>?o5/ 2 =2r6oraz/on2 /n-25-/nal2) L<8-/l/zzo .2l 32-8B/>a? ; a--8al>2n-2 r/52r1a-o a/ =az/2n-/ 3on >ala--/a r26ra--ar/a a -ra--a>2n-o 3on CPT 11) Solo /n al38n/ 3a5/ /l -ra--a>2n-o 3on 5olo 5 !(%l283o1or/n .212 2552r2 3on5/.2ra-o la 532l-a >/gl/or2) In g2n2ral2 1/ ; a33or.o 3/r3a /l 6a--o 342 /l 5olo ?olo ./ 5 !( 5/a /n266/3a32 2 342 la >o.8laz/on2 ?/o34/>/3a 5/a /n./5=2n5a?/l2 =2r l<a--/1/-N .2l 5 !( ?olo >2n-r2 non lo 5/a =2r l</n685/on2 =ro-ra--a ./ 5 !() E< /n1232 n23255ar/a an342 =2r l2 al-2 .o5/ ./ 5 !( /n /n685/on2 /n-2r>/--2n-2 0 S34>oll 2000:) L2 =r/n3/=al/ 3ara--2r/5-/342 ./5-/n-/12 ./ ogn/ r2g/>2 5ono ./ 52g8/-o r/a558n-2)

SCHEDULE DI COMBINAZIONE A) OBal/=la-/no G5 >g%>K g/orno 1, l283o1or/n 200 >g%>K /n .82 or2 g/orn/ 1 2, 5 !( ?olo ,00 >g%>g g/orn/ 1 2, /n685/on2 3on-/n8a ./ 22 or2 ./ 5 !( C00 >g%>K g/orn/ 1 2 ogn/ .82 52--/>an2) M825-a 3o>?/naz/on2 =8E an342 2552r2 8-/l/zza-a 3on 8n r2g/>2 O52>=l/6/3a-oP ./ 5 !(%l283o1or/n7 l283o1or/n ,00 >g%>K g/orno 1, 5 !( ?olo ,00 >g%>K g/orno 1, /n685/on2 3on-/n8a ./ ,C or2 ./ 5 !( 2,00 >g%>K g/orno 1 ogn/ .82 52--/>an2) Il !OL!O" C 8-/l/zza 8na .o52 =/A al-a ./ oBal/=la-/no 3on /l r2g/>2 52>=l/6/3a-o ./ !(%LV) Il !OL!O" $ non /n3l8.2 /l ?olo ./ 5 !() B) OBal/=la-/no 50 >g%>K, l283o1or/n 500 >g%>K, 5 !( /n685/on2 3on-/n8a ./ 2, or2 2000 >g%>K g/orn/ 1,G,15,22 ogn/ 5 52--/>an2 0!(!O":) C) CPT 11 1G0 >g%>K g/orno 1, l283o1or/n 200 >g%>K /n .82 or2 g/orn/ 1 2, 5 !( ?olo ,00 >g%>g g/orn/ 1 2, /n685/on2 3on-/n8a ./ 22 or2 ./ 5 !( C00 >g%>K g/orn/ 1 2 ogn/ .82 52--/>an2 0!OL!IRI:) M825-a 3o>?/naz/on2 =8E an342 2552r2 8-/l/zza-a 8-/l/zza-a 3on 8n r2g/>2 O52>=l/6/3a-oP ./ 5 !(%l283o1or/n7 l283o1or/n ,00 >g%>K g/orno 1, 5 !( ?olo ,00 >g%>K g/orno 1, /n685/on2 3on-/n8a ./ ,C or2 ./ 5 !( 2,00 >g%>K g/orno 1 ogn/ .82 52--/>an2) D) CPT 11 G0 >g%>K, l283o1or/n 500 >g%>K, 5 !( /n685/on2 3on-/n8a ./ 2, or2 2000 >g%>K =2r C 52--/>an2 ogn/ G 52--/>an2 0!(!IRI:) E) Ca=23/-a?/na 1000 >g%>2 ?/. g/orn/ 1 , D oBal/=la-/no 1#0 >g %>2 g/orno 1 ogn/ # 52--/>an2 0CAPO" o "ELO": 0l/12llo ./ 21/.2nza 2:) !) B21a3/z8>a? 5 >g%9g g/orno 1 D !OL!IRI ogn/ 2 52--/>an2 0/n =az/2n-/ 52l2z/ona-/, 52nza 6a--or/ =r2./--/1/ o a. al-o r/534/o ./ 212n-/ a112r5/:) G7 C2-8B/>a? ,00 >g%>2 0=r/>a .o52: 2, /n 52K82nza, 32-8B/>a? 250 >g%>2 52--/>anal2 D CPT 11 1G0 >g%>2 ogn/ 2 52--/>an2 0=2r =az/2n-/ r26ra--ar/ a CPT 11:) SCHEDULE INFUSIONALI A) In685/on2 3on-/n8a =ro-ra--a ./ 5 !() 5 !( non >o.8la-o ; /n266/3a32 52 5o>>/n/5-ra-a =2r /n685/on2 3on-/n8a) La .o52 ./ 5 !( ; ./ 225 #00 >g%>2%.Q =2r =2r/o./ =rol8nga-/ 0g2n2ral>2n-2 1 3/3lo ; 3o5-/-8/-o ./ G 52--/>an2 52g8/-o .a 2 52--/>an2 ./ =a85a:) In g2n2ral2 K825-o r2g/>2 ; >2no -o55/3o .2/ =r232.2n-/) La >/2lo5o==r255/on2 non ; 858al2 2 la ./arr2a ; rara, l2 >83o5/-/ ./ gra.o # 5/ 21/.2nz/ano a==ro55/>a-/1a>2n-2 /n 8n K8ar-o .2/ =az/2n-/ 2 la 5/n.ro>2 >ano =/2.2 /n 8n -2rzo) I 1an-agg/ ./ K825-a ./12r5a 2 >o.2ra-a -o55/3/-N .21ono 2552r2 3on6ron-a-/ 3on la n23255/-N ./ 8n a33255o 12no5o =2r l</n685/on2 2 l</n3on12n/2n-2 ./ .o12r =or-ar2 3on 5@ 8na =o>=a ./ /n685/on2) B) In685/on2 3on-/n8a ./ 5 !( 3on ?a552 .o52 52--/>anal/ ./ LV) M825-o r2g/>2 ; 5/>/l2 al R5) La .o52 ./ 5 !( non .o1r2??2 58=2rar2 / 200 >g%>K%./2) LV ; 5o>>/n/5-ra-o alla .o52 ./ 20 >g%>K%52--/>ana) La -o55/3/-N ; 5/>/l2 a K82lla .2l r2g/>2 =r232.2n-2) C) 5 !( /n685/onal2 5o>>/n/5-ra-o /n 2, ,G or2, 52--/>anal2) La .o52 ; ./ 2C00 >g%>K ./ 5 !( D LV 500 >g%>K 0r2g/>2 AIO o T2.253o: /n 2, or2 o ./ #000 #500 >g%>K ./ 5!( 0r2g/>2 TTD o S=agnolo: /n ,G or2) Lo 5=2--ro ./ -o55/3/-N ; 5/>/l2 a K82llo .2l ?olo ./ 5 !( D LV, >a la 5212r/-N ; 8n =o3o /n62r/or2) D) S342.8la .2Gra>on- 0LV5!(2:7 l283o1or/n 200 >g%>K /n .82 or2 g/orn/ 1 2, 5 !( ?olo ,00 >g%>K g/orn/ 1 2, /n685/on2 3on-/n8a ./ 22 or2 ./ 5 !( C00 >g%>K g/orn/ 1 2 ogn/ .82 52--/>an2) M825-a 3o>?/naz/on2 =8E an342 2552r2 8-/l/zza-a 3on 8n r2g/>2 O52>=l/6/3a-oP ./ 5 !(%l283o1or/n7 l283o1or/n ,00 >g%>K g/orno 1, 5 !( ?olo ,00 >g%>K g/orno 1, /n685/on2 3on-/n8a ./ ,C or2 ./ 5 !( 2,00 >g%>K g/orno 1 ogn/ .82 52--/>an2)

MALATTIA NON MALATTIA NON METASTATICA METASTATICA LOCALMENTE AVANZATA LOCALMENTE AVANZATA NON OPERABILE NON OPERABILE

C'IR(RGIA C'IR(RGIA PALLIATIVA PALLIATIVA ES) ES) B* B* PASS PASS SE SE OCCL(SIONE OCCL(SIONE

C'EMIOTERAPI C'EMIOTERAPI A A NEOADI(VANTE NEOADI(VANTE

RIVAL(TAZIONE RIVAL(TAZIONE

C'IR(RGIA C'IR(RGIA SE RISPOSTA ALLA C'T SE RISPOSTA ALLA C'T NEOADI(VANTE NEOADI(VANTE

C'EMIOTERAP C'EMIOTERAP IA IA ADI(VANTE ADI(VANTE

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

MASSIMO 4 SETT. TRA STADIAZIONE CLINICA E PRESA IN CARICO 5 TERAPIA NEOADIU3ANTE

MASSIMO 6-4 SETT. TRA CHIRURGIA RADICALE E CHEMIOTERAPIA

EVENTI ESITI CLINICI, CONDIZIONI DECISIONALI

,,

MALATTIA METASTATICA

METASTASI OPERABILI METASTASI OPERABILI FEGATO 55 POLMONE FEGATO POLMONE PRIMITIVO PRESENTE PRIMITIVO PRESENTE

C'IR(RGIA S( C'IR(RGIA S( PRIMITIVO EE PRIMITIVO METASTASI METASTASI

C'EMIOTERAPIA C'EMIOTERAPIA SISTEMICA SISTEMICA 0EVENT(ALE RT 0EVENT(ALE RT SE RETTO: SE RETTO:

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

METASTASI OPERABILI METASTASI OPERABILI FEGATO 55 POLMONE FEGATO POLMONE PRIMITIVO ASSENTE PRIMITIVO ASSENTE

C'IR(RGIA S( C'IR(RGIA S( METASTASI METASTASI

C'EMIOTERAPIA C'EMIOTERAPIA SISTEMICA SISTEMICA

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

METASTASI METASTASI NON OPERABILI NON OPERABILI SOLO FEGATO SOLO FEGATO PRIMITIVO PRIMITIVO PRESENTE PRESENTE

INTERVENTO INTERVENTO S( PRIMITIVO S( PRIMITIVO SE OCCL(SIONE SE OCCL(SIONE OO SANG(INAMENTO SANG(INAMENTO

CT CT SISTEMICA SISTEMICA

VAL(TAZIONE VAL(TAZIONE PER PER C'IR(RGIA C'IR(RGIA SE SE RISPOSTA RISPOSTA ALTRIMENTI ALTRIMENTI !OLLO+ !OLLO+ (P (P

METASTASI METASTASI NON OPERABILI NON OPERABILI SOLO FEGATO SOLO FEGATO PRIMITIVO PRIMITIVO ASSENTE ASSENTE

C'EMIOTERAPIA C'EMIOTERAPIA SISTEMICA SISTEMICA

VAL(TAZIONE VAL(TAZIONE PER PER C'IR(RGIA C'IR(RGIA SE SE RISPOSTA RISPOSTA ALTRIMENTI ALTRIMENTI !OLLO+ !OLLO+ (P (P

METASTASI METASTASI NON OPERABILI ALTRE NON OPERABILI ALTRE SEDI SEDI PRIMITIVO PRESENTE PRIMITIVO PRESENTE

INTERVENTO INTERVENTO S( PRIMITIVO S( PRIMITIVO SE OCCL(SIONE SE OCCL(SIONE OO SANG(INAMENTO SANG(INAMENTO

C'EMIOTERAPIA C'EMIOTERAPIA SISTEMICA SISTEMICA

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

METASTASI METASTASI NON OPERABILI ALTRE NON OPERABILI ALTRE SEDI SEDI PRIMITIVO ASSENTE PRIMITIVO ASSENTE

C'EMIOTERAPIA C'EMIOTERAPIA SISTEMICA SISTEMICA

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

,5

MALATTIA METASTATICA POTENZIALMENTE RESECABILE DOPO DO+NSIZING I RAS +T

TRIPLETTA TRIPLETTA DOPPIETTA D% DOPPIETTA D%CET("IMAB CET("IMAB DOPPIETTA D% DOPPIETTA D% BEVACIZ(MAB BEVACIZ(MAB

C'IR(RGIA SE RISPOSTA C'IR(RGIA SE RISPOSTA D% TERAPIA ADI(VANTE D% TERAPIA ADI(VANTE

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

MALATTIA METASTATICA POTENZIALMENTE RESECABILE DOPO DO+NSIZING I RAS M(TATO O NON DISPONIBILE

TRIPLETTA TRIPLETTA DOPPIETTA D% DOPPIETTA D% BEVACIZ(MAB BEVACIZ(MAB

C'IR(RGIA SE C'IR(RGIA SE RISPOSTA RISPOSTA D% ADI(VANTE D%TERAPIA TERAPIA ADI(VANTE

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

MALATTIA METASTATICA NON OPERABILE MALATTIA METASTATICA NON OPERABILE SINTOMATICA CON COMPORTAMENTO SINTOMATICA CON COMPORTAMENTO AGGRESSIVO AGGRESSIVO II RAS +T RAS +T

TRIPLETTA TRIPLETTA DOPPIETTA D% DOPPIETTA D%CET("IMAB CET("IMAB DOPPIETTA D% DOPPIETTA D% BEVACIZ(MAB BEVACIZ(MAB

TERAPIA TERAPIA DI DI II II LINEA LINEA DOPPIETTA DOPPIETTA NON NON CROSS CROSS D% D% BIOLOGICO BIOLOGICO NON NON CROSS CROSS

ANTI ANTI EG!R EG!R SE SE NON NON PRECEDENTEMEN PRECEDENTEMEN TE TE IMPIEGATO IMPIEGATO

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

MALATTIA METASTATICA NON OPERABILE MALATTIA METASTATICA NON OPERABILE SINTOMATICA CON SINTOMATICA CONCOMPORTAMENTO COMPORTAMENTO AGGRESSIVO AGGRESSIVO II RAS M(TATO OO NON DISPONIBILE RAS M(TATO NON DISPONIBILE

TRIPLETTA TRIPLETTA DOPPIETTA D% DOPPIETTA D% BEVACIZ(MAB BEVACIZ(MAB

TERAPIA TERAPIA DI DI II II LINEA LINEA DOPPIETTA DOPPIETTA NON NON CROSS CROSS D% D% BEVACIZ(MAB BEVACIZ(MAB SE SE NON NON IMPIEGATO IMPIEGATO IN IN PRIMA PRIMA LINEA LINEA

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

MALATTIA METASTATICA NON MALATTIA METASTATICA NON OPERABILE OPERABILE ASINTOMATICA AA BASSA AGGRESSIVITS ASINTOMATICA BASSA AGGRESSIVITS

M(AL(NM(E CT D% M(AL(NM(E CT D%BIOLOGICO BIOLOGICO 0ANTI EG!R SOLO SE II RAS 0ANTI EG!R SOLO SE RAS +T: +T: EVENT(ALMENTE CON EVENT(ALMENTE CON STRATEGIA SEM(ENZIALE) STRATEGIA SEM(ENZIALE) CONSIDERARE PA(SE CONSIDERARE PA(SE TERAPE(TIC'E TERAPE(TIC'E

TERAPIA DI II II LINEA TERAPIA DI LINEA CON !ARMACI NON CROSS CON !ARMACI NON CROSS PRE!ERIBILMENTE IN PRE!ERIBILMENTE IN DOPPIETTA DOPPIETTA D% D%BIOLOGICO BIOLOGICO 0NON CROSS SE 0NON CROSS SE PRECEDENTEMENTE PRECEDENTEMENTE IMPIEGATO BIOLOGICO: IMPIEGATO BIOLOGICO:

ANTI EG!R ANTI EG!R SE SE NON NON PRECEDENTEMEN PRECEDENTEMEN TE IMPIEGATO TE IMPIEGATO EE II RAS +T RAS +T

!OLLO+ !OLLO+ (P (P

ESITI CLINICI, CONDIZIONI DECISIONALI

EVENTI

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