Sei sulla pagina 1di 20

Il Percorso del paziente con Metastasi Ossee

Dott.ssa M.C. Falasconi Dott.ssa R.M. Rossi UOMR FORLI

Come inizia.
Approccio multidisciplinare allinterno dellattivit del CDO Approccio monodisciplinare con attivazione di consulenza fisiatrica dal Reparto di Degenza o dal DH Oncologico

CDO
Il Centro di Osteoncologia inizia lattivit il 20 gennaio 2005 per lesigenza di fornire al paziente con metastasi ossee un percorso sanitario completo a valenza multiprofessionale e multidisciplinare con accessi facilitati, nellottica di presa in carico del paziente sia in termini organizzativi che clinico-assistenziali

Organizzazione
Lambulatorio organizzato con la partecipazione di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale: oncologo medico, radiologo, medico nucleare, radioterapista, ortopedico, palliativista, fisiatra, infermiere professionale

Nellorganizzazione del CDO troviamo applicati i cardini dellapproccio riabilitativo


Centralit del paziente nella pianificazione degli interventi diagnostici e terapeutici Necessit di un approccio globale al paziente comprendente le diverse problematiche presenti e finalizzato alla loro reale presa in carico Necessit di un intervento coordinato ed integrato

EPIDEMIOLOGIA
Lo scheletro rappresenta la terza sede pi comune di metastasi dopo polmone e fegato M.O. sono la forma maligna pi frequente nellosso Circa l80% proviene dal tumore della mammella, prostata, polmone, rene (frequente interessamento di sedi multiple)

Mammella Prostata Tiroide Vescica Polmone Rene Melanoma

6565-75 % 6565-75 % 60 % 40 % 3030-40 % 2020-25 % 1414-45 %

Coleman RE, Cancer, Cancer, 1997

SEDI PRINCIPALI DI LOCALIZZAZIONE METASTATICA OSSEA


CRANIO VERTEBRE CERVICALI OMERO VERTEBRE LOMBARI ULNA COSTE

Lo scheletro assiale (cranio, rachide, coste e bacino coinvolto pi pi frequentemente di quello appendicolare (le estremit estremit 65%

RADIO

FEMORE BACINO

Metastasi appendicolari: 25% III prossimale dei femori 10% omero rare ossa mani e piedi (polmone

FIBULA TIBIA

SEDI PRINCIPALI DI LOCALIZZAZIONE METASTATICA OSSEA NEL RACHIDE

Byrne 1992, Siegal 1995, Nelson 2000

Nel 10-38% dei casi si ha coinvolgimento di sedi multiple

METASTASI VERTEBRALI
PRIMA: SPONGIOSA OSSEA 2. A SEGUIRE: INTERESSAMENTO CORTICALE
1.

INSTABILITA VERTEBRALE FRATTURE VERTEBRALI TESSUTO PATOLOGICO EXTRAVERTEBRALE

COMPRESSIONE MIDOLLARE METASTATICA

METASTASI VERTEBRALI 3 tipi di osteolisi secondaria vertebrale + coinvolgimento del muro posteriore

RISONANZA MAGNETICA
CMM IN 2 DIVERSE PAZIENTI AFFETTE DA SECONDARISMI OSSEI DA CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE DELLA MAMMELLA

Sequenze FSE e SE T1w, T2w e T1w+ mdc

Sequenze FSE T1w ed T2 STIR

Rx rachide

Sagittale FSE T2w

Assiale T1w+mdc

La mediana di sopravvivenza dei pazienti con tumore in fase metastatica scheletrica in continuo aumento Ci comporta levidenziarsi di una nuova disabilit

PAZIENTE ONCOLOGICO CRONICO

Principali obiettivi dellintervento riabilitativo


prevenzione delle complicanze controllo dei sintomi ottimizzazione delle capacit funzionali residue

Clinica delle metastasi ossee


25% Asintomatiche 75% Sintomatiche
Dolore Fratture patologiche Compressione midollare Ipercalcemia Soppressione midollare

RIDUZIONE MOBILITA

Dolore
Presentazione iniziale pi frequente nella metastasi ossea vertebrale Focale Multifocale Irradiato o riferito Misto (associato a componente neuropatica o viscerale) PEGGIORATO DALLATTIVITA E DAGLI SFORZI

Fratture patologiche
Spontanee, avvengono anche in assenza di traumi Sedi pi frequenti: rachide, bacino, femore, omero Rischio di comparsa in relazione con estensione della lesione, entit interruzione della corticale, entit del carico

Compressione midollare
Deficit neurologici ad esordio insidioso o acuto a seconda della progressione o della localizzazione della metastasi o della comparsa di frattura patologica Deficit a progressione lenta
metastasi del tratto lombare

Deficit ad esordio acuto


metastasi del tratto dorsale che possono causare crolli vertebrali improvvisi

Percorso del paziente nellambulatorio multidisciplinare


Accoglienza (infermiera)
Presentazione del CDO e iter Inserimento nel data base del CDO Somministrazione del BPI Prelievo ematochimico

Presentazione del caso e discussione collegiale


Valutazione criticit Strategie diagnostiche e terapeutiche

Visita del paziente alla presenza di tutti gli specialisti

10

Approccio multidisciplinare al paziente


Programmazione di indagini strumentali supplementari Terapia farmacologica specifica Terapia del dolore Radioterapia Terapia radiometabolica Indicazione alla chirurgia Intervento riabilitativo

RUOLO DEL FISIATRA


Al fisiatra compete la valutazione del quadro clinico-patologico e lattivazione del progetto riabilitativo individuale, attraverso la diagnosi e la prognosi riabilitativa e la revisione del percorso terapeutico Nellambito del progetto deve essere inserita la prescrizione di ortesi, protesi ed ausili idonei a facilitare lautonomia del paziente nella vita quotidiana

11

Ortesi: indicazioni
Le ortesi hanno il compito di stabilizzare, ridurre il carico e il dolore sul segmento interessato Le ortesi costituiscono un importante strumento terapeutico
Nel pre e post-operatorio Nei paziente candidati a trattamento radiochemioterapici Nei pazienti non candidabili ad intervento chirurgico o adiuvante

Ortesi: caratteristiche
Le ortesi devono essere sicure, leggere, confortevoli e di facile indossabilit e estraibilit La scelta dellortesi subordinata a Tipo di lesione ( stabile o instabile) Livello della lesione Funzione deputata allortesi Immobilizzazione immobilizzazione e sostegno statico

12

ORTESI CERVICALI

ORTESI
COLLARE PHILADELPHIA + STABILIZZATORE STERNO-DORSALE

13

ORTESI SPINALI

ORTESI
IPERESTENSORE A TRE PUNTI

14

15

ORTESI
TUTORE DANCA

Scelta dellortesi spinale


Si preferisce lortesi rigida a quella semirigida in caso di lesioni che comportano lelisione pi o meno completa del soma vertebrale o dellarco posteriore con conseguente rischio di danno midollare In casi ad elevata instabilit o in pz con lesioni multiple possibile confezionare ortesi su misura in materiale plastico con appoggio prossimale occipito-cervicale e distale iliaco

16

Dalla prescrizionealluso
Addestramento del pz e del care giver al corretto utilizzo Eventuale prescrizione di trattamento riabilitativo personalizzato volto al rinforzo/mantenimento abilit e funzioni residue

Criticit pi frequenti
Problematiche respiratorie Problematiche digestive Obesit Presenza del porth-a-cath/stomie Difficolt ad indossare correttamente lortesi Dolore Problematiche cutanee: vescicole arrossamenti, edema, lesioni da pressione

17

Nostra esperienza
Nellanno 2011 effettuate 328 visite di cui:
184 1 visite; 144 controlli M.O assiali rachide 158 casi

Ortesi Prescritte
20 Ortesi cervicali
(3 con stabilizzatore toracico)

70 Ortesi toraco-lombari
58 RIGIDE 12 SEMIRIGIDE

Valori di BPI 5 (dolore moderatomoderato-severo al baseline (T0 e a T1 (7 GG


70 pazienti Dolore max Dolore min Dolore medio Dolore attuale Sollievo Interferenza dolore con attivit attivit in genere Interferenza dolore con umore Interferenza dolore con possibilit possibilit di camminare Interferenza dolore con lavoro Interferenza dolore con altre persone Interferenza dolore con sonno Interferenza dolore con capacit capacit di divertirsi % di pazienti con punteggio <5 al T1 26.5 76.9 39.3 30.4 27.8 41.0 27.3 33.3 32.4 29.4 40.9 14.3 % di pazienti con riduzione di punteggio di almeno 2 unit unit al T1 49.0 76.9 46.4 43.5 61.1 59.0 57.6 51.5 37.8 52.9 63.6 25.0

18

Percorso del paziente chirurgico


- PRIMA SEGNALAZIONE: direttamente dal CDO oppure dallUO Traumatologia -VALUTAZIONE FISIATRICA PRE-INTERVENTO Le condizioni generali del pz Le comorbilit generali Lo stato cognitivo e la possibilit di collaborazione Il gradiente di modificabilit Le risorse complessive comprese la situazione famigliare e sociale

.E DOPO ?
VALUTAZIONE FISIATRICA POSTINTERVENTO: Confronto con chirurgo e oncologo per la programmazione dei tempi di ricovero in relazione alla ripresa del carico Setting di ricovero pi idoneo in base alla necessit di terapie specifiche Valutazione dei fattori post-intervento che possono interferire con il recupero Definizione del Progetto Riabilitativo Individuale

19

Per lattuazione del progetto riabilitativo sono necessari


Periodi di ricovero e trattamento prolungati Confronto periodico con il collega oncologo ed ortopedico per lestrema variabilit del quadro clinico Follow-up ravvicinati e presa in carico prolungata nel tempo

20