AGGIORNAMENTI IN NUTRIZIONE PARENTERALE Indicazioni, substrati, ambiti clinici, farmacia, nursing III Congresso N.A.D.

Marina di Carrara, 16-17 Giugno 2006 16-

ACCESSI VENOSI IN NP DI MEDIA E LUNGA DURATA

WORKSHOP ACCESSO VENOSO IN NUTRIZIONE PARENTERALE DI MEDIA E LUNGA DURATA: COSA CE DI NUOVO ?

Nutrizione parenterale di media e lunga durata Pazienti con patologia non neoplastica
Intestino corto, tipicamente post-chirurgico

Lavvento dei sistemi venosi a medio termine PICC e MIDLINE e il loro utilizzo in nutrizione parenterale
Antonio La Greca Dipartimento Scienze Chirurgiche Policlinico A. Gemelli - Roma Gemelli

Pazienti neoplastici
Diverse fasi della malattia

ACCESSI VENOSI IN NP DI MEDIA E LUNGA DURATA

ACCESSI VENOSI IN NP DI MEDIA E LUNGA DURATA

Caratteristiche ideali dellaccesso venoso

(1) Stabilit (non rimuovibile accidentalmente) (2) Durata (patologie croniche) (3) Semplicit duso e gestione (personale non addestrato, familiari) (4) Uso discontinuo (5) Flusso elevato (6) Osmolarit (7) Versatilit (nutrienti + farmaci) (8) Basso tasso e gestibilit complicanze tardive
(infezione, trombosi, ostruzione/malfunzionamento, dislocazione, migrazione)

SCELTA DEL DISPOSITIVO Finalit principale

(solo NP totale o integrata per via enterale - anche farmaci e/o CHT, solo supporto/idratazione)

Per quanto tempo Con che modalit duso

(continua/discontinua, quotidiana/periodica/episodica)

Ambiente
(intra/extraospedaliera, DH/ambulatorio/domicilio)

ACCESSI VENOSI IN NP DI MEDIA E LUNGA DURATA

ACCESSI VENOSI IN NP DI MEDIA E LUNGA DURATA

SCELTA DEL DISPOSITIVO Condizioni del sistema venoso periferico e centrale (in relazione a rischio di puntura centrale vs.
periferica specifico per il paziente)

Stile di vita e compliance del paziente Staff medico-infermieristico (tipologia centri

NAD, CAD, ASL - ed esperienza per impianto e gestione)

Di quali cateteri parliamo?

ACCESSI VENOSI IN NP DI MEDIA E LUNGA DURATA A breve termine (uso continuo, intraospedaliero, < 3 sett.) - Accessi periferici (cannule periferiche) - Accessi centrali (CVC non tunnellizzati) A medio termine (uso discontinuo, intra-extraosp., 1-3 mesi ) - Sistemi venosi periferici (cannule midline) - Sistemi venosi centrali (PICC, CVC non tunn. Hohn) A lungo termine (uso discontinuo, extraospedaliero, > 3 mesi) - Sistemi venosi CENTRALI
ESTERNI: CVC tunnellizzati (Hickman, Groshong, Broviac) TOTALMENTE IMPIANTABILI: con reservoir (port, cathlink)

ACCESSI VENOSI CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE

durata A BREVE TERMINE A MEDIO TERMINE
Domicilio DH Ambulatorio Osp. periodica

sede tratt. intraosp. intra/ extraosp

modalit uso continuo discontinuo

< 20 gg 1-3 mesi

A LUNGO TERMINE
Domicilio DH Ambulatorio Osp. periodica

> 3 mesi

extraosp

discontinuo

ACCESSI VENOSI IN NP DI MEDIA E LUNGA DURATA Accessi venosi a breve termine Accessi venosi a breve termine Vie periferiche AGHICANNULA Teflon Vie centrali CVC non tunnellizzati Poliuretano 1^ gen.

ACCESSI VENOSI IN NP DI MEDIA E LUNGA DURATA Accessi venosi a BREVE termine Accessi venosi a BREVE termine SOLO IN CASO DI STRETTA NECESSITA SOLO IN CASO DI STRETTA NECESSITA
Non utilizzare aghi metallici Utilizzare cannule in Teflon No vene arti inferiori
(alto rischio di trombosi embolizzante)

Lunghezza max. 8 cm

Mono-multilume

Cambiare le cannule periferiche ogni 72/96 ore Solo soluzioni con osmolarit inferiore a 800 mOsm/L (linee guida SINPE) o 500 mOsm/L (AVA 2005) Per periodi limitati di tempo (ponte verso un accesso venoso definitivo) convertire in accesso adeguato (medio lungo termine) appena possibile

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE Accessi venosi a MEDIO termine Accessi venosi a MEDIO termine
Alto costo (silicone o PUR alifatici) Non tunnellizzati Utilizzo discontinuo Sia intraospedaliero che domiciliare Per NP protratte, ma non a tempo indefinito ( < 3 mesi )

PICC e MIDLINE Sistemi venosi a medio termine CENTRALI DIRETTI Catetere di Hohn
Siliconato Non tunnellizzato (esterno) Non valvolato (con clamp):
- necessita di eparinizzazione - sostituibile su guida (punta aperta) Si inserisce direttamente in vaso centrale con tecnica di Seldinger (come un CVC a breve termine)

Cateteri centrali diretti (HOHN) Cannule periferiche lunghe (MIDLINE) Cateteri centrali ad inserzione periferica (PICC)

Utile per NPT o CHT di durata non superiore a 3 mesi e per utilizzi speciali (ematologia: trapianto cell. stam.)

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE Sistemi venosi a medio termine CENTRALI DIRETTI

PICC e MIDLINE Accessi venosi a medio termine - PERIFERICI

Catetere Midline
Catetere di Hohn
X

Mono (5 Fr) o bilume (7 Fr)

- Lunghezza 8 30 cm. - Piccolo calibro (16 - 25G ovvero 5 - 2 Fr) - Silicone o poliuretano 3^ generazione - Non tunnellizzato - Morbido, flessibile, biocompatibile -Valvolato/non valvolato, mono/bilume

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE Accessi venosi a medio termine - CENTRALI

Catetere Midline
MEDIO TERMINE
(1-6 settimane)

Cateteri centrali ad inserzione periferica (PICC)

X
Trasparente

Utilizzo DISCONTINUO Utilizzo EXTRAOSPEDALIERO

PERIFERICO
Sol. iperosmolari (> 500 mOsm/L) Farmaci vescicanti AVA 2005 pH < 5 oppure > 9
- Lunghezza 40 60 cm. - Piccolo calibro (16 - 25G ovvero 5 - 2 Fr) - Silicone o poliuretano 3^ generazione - Non tunnellizzato - Morbido, flessibile, biocompatibile -Valvolato/non valvolato, mono/bilume

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE
Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)

PICC e MIDLINE

MEDIO TERMINE
(1-3 mesi)

Diametri e volumi dei PICC

2 Fr 3 Fr 4 Fr 5 Fr 23G 20G 18G 16G .06 ml .20 ml .28 ml .35 ml

Utilizzo DISCONTINUO Utilizzo EXTRAOSPEDALIERO

CENTRALE
Sol. iperosmolari (> 500 mOsm/L) Farmaci vescicanti AVA 2005 pH < 5 oppure > 9

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE Breve storia dei PICC

Anni 40 Ampia diffusione in cardiochirurgia Flebiti

Flussi dei PICC

Gravit
3 Fr 4 Fr 5 Fr 50-75 ml/hr 100-175 ml/hr > 200 ml/hr 100-125 ml/hr 400-450 ml/hr 500-750 ml/hr > 750 ml/hr

Fine anni 60

Introduzione NPT e iperalimentazione

Pompa
2 Fr 3 Fr 4 Fr 5 Fr
Anni 70 80 Hickmann e Broviac Diffusione accessi tunnellizzati con tecnica di Seldinger

Preferenza per puntura diretta del sistema venoso centrale Dismissione degli accessi periferici

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE
Ryan e coll, NEJM 1974

PICC e MIDLINE
Hoshal VL, Arch Surg 1975

(a peripherally inserted central catheter) invariably leads to thrombophlebitis, presumably because of excessive movement of the catheter at the insertion site and the small caliber of the vein STOP AGLI ACCESSI PERIFERICI

Primo PICC in Silastic Elevata incidenza di flebiti INDICAZIONI SELEZIONATE Pazienti tracheostomizzati, defedati, con fistole cervicali Operatori con scarsa esperienza di cateterismo venoso centrale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

Anni 90
Miglioramento dispositivi siliconati Introduzione nuovi poliuretani (3^ gen.) Migliore biocompatibilit Introduzione cateteri Midline Disponibilit microintroduttori Maggiore versatilit e minore invasivit

Anni 90
Tromboflebiti superficiali (circa 30% degli impianti) Irreperibilit vene incannulabili in pz. gi trattati lungamente con cannule periferiche standard

Nuovo interesse per accessi ad inserzione periferica

Problemi persistenti

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

GAVeCeLT 2003 Limiti di indicazione per Midline

Accesso venoso per uso Accesso venoso per uso intraospedaliero intraospedaliero
vene integre e vene integre e durata < 20 gg durata < 20 gg via periferica via periferica < 6 gg < 6 gg Agocannula Agocannula > 6 gg > 6 gg Midline Midline vene non agibili o vene non agibili o durata > 20 gg durata > 20 gg via centrale via centrale CVC CVC a breve termine a breve termine

GAVeCeLT 2003 Limiti di indicazione per PICC

Accesso venoso per uso extraospedaliero < 2-3 mesi Accesso venoso per uso extraospedaliero < 2-3 mesi vene perif. integre vene perif. integre PICC PICC vene perif. non agibili vene perif. non agibili CVC CVC non tunnellizzato (Hohn) non tunnellizzato (Hohn)

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC/Midline
Posizionamento con tecnica standard

Impianto blind di un PICC-Midline

Tecnica del breakaway needle
Pi semplice

V. Basilica o Cefalica presso piega gomito (visibile/palpabile))

Catheter through needle (breakaway needle) Catheter over guidewire (Seldinger diretto) Catheter through introducer (ev. Seldinger indiretto su peel-away)

Tecnica del peel-away

Non rischio di danno al PICC La pi diffusa

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

LA SOLUZIONE PICC/Midline
Conseguenze del posizionamento con tecnica standard
MALFUNZIONAMENTO

Posizionamento eco-guidato

(inginocchiamenti/fratture su piega del gomito)

TROMBOFLEBITE

(traumatismi da mobilit su piega del gomito)

LIMITE INVALICABILE IN PZ. CON ESAURIMENTO PATRIMONIO VENOSO PERIFERICO SUPERFICIALE

Micro-introduttore

LO STRUMENTO Tecnica Site Rite 4

Ecografo dedicato Basso costo Semplice utilizzo Sonde ad alta frequenza (7.5 - 9 MHz) per tessuti superficiali No doppler, no m.d.c. Portatile

ecoguidata

Posizionamento eco-guidato
Localizzazione vene periferiche non visibili n palpabili Impianto prossimale alla piega del gomito (VENA BASILICA)

1. ABOLIZIONE LIMITI DI INDICAZIONE 2. ABBATTIMENTO FATTORI DI RISCHIO PER MALFUNZIONAMENTO O TROMBOSI

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

Anatomia ecografica
Necessita di training specifico Il training agevole (semeiotica semplificata)
Vena: immagine circolare anecogena
Vena: - comprimibile - non pulsatile

1. Vena Basilica
Max 2 cm.

Sufficientemente superficiale sul versante mediale del braccio (ben identificabile) Sufficientemente lontana da strutture nobili a rischio di lesione Calibro adeguato (0.4 10 mm)

Fino a 1 cm.

INSERZIONE INFERMIERISTICA !!!

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

2. Vene Brachiali
Seconda scelta Vicine allarteria brachiale Vicine al nervo brachiale Calibro spesso inferiore alla basilica Aspetto a mickey mouse
Vena brachiale Vena brachiale

2. Vene Brachiali
Seconda scelta Vicine allarteria brachiale Vicine al nervo brachiale Calibro spesso inferiore alla basilica Aspetto a mickey mouse

Arteria brachiale

Vena basilica

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE 2. Riconoscimento dellarteria

PICC e MIDLINE 2. Vene Brachiali riconoscimento dellarteria

NON COMPRIMIBILE
PULSANTE sotto compressione

Attenzione alle trombosi venose

PULSANTE - NON COMPRIMIBILE

Attenzione alle trombosi venose

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE
Posizionamento eco-guidato

3. Vena cefalica
Terza scelta Superficiale ma piccola, tortuosa, ricca di valvole, esposta a traumatismi Impianto in ascellare a 90 Alto rischio di tromboflebite Alto rischio di malposizioni Utile negli obesi o in paz. edematosi

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

Risultati del posizionamento eco-guidato

Incannulazione anche nel braccio senza vene (azzera il rischio di insuccesso) Incannulazione sopra il gomito (riduce dal 30 al 3% il rischio di trombosi; abbatte il rischio di malfunzionamento ) Incannulazione vena basilica (riduce rischio di malposizioni primarie) Incannulazione con microintroduttore (cateteri valvolati minima invasivit)

Risultati del posizionamento eco-guidato

Tasso di successo > 95% contro 75% blind Abbattimento accessi a manovre tecnologizzate (manovra BEDSIDE) Riduzione complicanze da piega del gomito (tromboflebite, malfunzionamenti)

Riduzione costi - Riduzione tempi di attesa

ACCESSI VENOSI IN NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE (NPD) PICC e Midline

Materiali ad alta biocompatibilit Microintroduttori

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE
Effetti del posizionamento ecoguidato

Impianto ecoguidato
Abolizione limiti di indicazione (patrimonio venoso) Abbattimento malfunzionamento e trombosi

+ =

Incremento utilizzo Midline In sede intraospedaliera

Terapie antibiotiche di lunga durata Idratazione semplice prolungata Supporto postoperatorio (1-3 settimane) Farmaci e.v. indispensabili ma non flebolesivi (cardiologici, neurologici, etc.)

ALLARGAMENTO INDICAZIONI ANCHE IN NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE

In sede extraospedaliera
Supporto in pazienti terminali Idratazione semplice prolungata in convalescenza

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE
Effetti del posizionamento ecoguidato

PICC e MIDLINE

Incremento utilizzo PICC In sede intraospedaliera In sede extraospedaliera

Effetti logistici del posizionamento eco-guidato

Forte spinta verso manovra

infermieristica
(complicanze non mediche)

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

Catetere Midline quando ?

Per infusioni periferiche previste per > 6 gg (LG Atlanta) Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibile utilizzo anche oltre 6 settimane) INSERZIONE INFERMIERISTICA !!! (ECOGUIDA)

Catetere Midline - VANTAGGI

Accesso periferico di buona durata (da 1 a 6-8 settimane), anche discontinuo Basso rischio di infezioni batteriemiche Specifici vantaggi della inserzione ecoguidata:
Possibilit di inserimento anche nel paziente senza vene Minime complicanze locali

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

Catetere Midline - SVANTAGGI

Accesso periferico!!!: utilizzabile solo per NP < 800 mOsm/l (+ infusioni a pH tra 5 e 9, + farmaci non vescic.) Linserzione (specialmente se ecoguidata) richiede addestramento specifico Possibili complicanze locali (flebiti e tromboflebiti), evitabili se inseriti per via ecoguidata a braccio La gestione richiede know how specifico

Catetere PICC quando ?

Per infusioni centrali previste per > 10 gg ma < 2-3 mesi Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibile utilizzo anche oltre 3 mesi) INSERZIONE INFERMIERISTICA !!! (ECOGUIDA)

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

Catetere PICC - VANTAGGI

Durata prolungata (ma comunque < 3 mesi) Accesso anche discontinuo Possibilit di utilizzare anche NP con osmolarit > 800 mOsm/l Basso rischio infezioni batteriemiche (0.4/1000 giorni catetere se in uso EXTRAOSPEDALIERO) Specifici vantaggi della inserzione ecoguidata:
Possibilit di inserirli anche nel paziente senza vene Minime complicanze locali

Catetere PICC - SVANTAGGI

Basso flusso !!! (preferibile luso di nutripompa) La inserzione (specialmente se ecoguidata) richiede addestramento specifico Possibili complicanze locali (flebiti e tromboflebiti), evitabili se inseriti per via ecoguidata a braccio La gestione richiede know how specifico

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE
Puntualizzazione: la tromboflebite meccanica sterile
CLASSIFICAZIONE

PICC
Valida alternativa allHohn per NP di durata intermedia, soprattutto in termini di complicanze immediate Difficolt legate al basso flusso (cateteri lunghi e di
piccolo calibro = elevate resistenze)

I dolore locale II idem + eritema/edema III idem + cordone localizzato IV idem + cordone esteso
TRATTAMENTO

La tromboflebite probabilmente un problema superabile (vena basilica, ECO, stabilizzazione catetere) e sicuramente trattabile Vantaggi in termini di costi e complicanze tardive:
rischio di sepsi apparentemente pi basso rispetto ai CVC

Grado I-II: Grado III: Grado IV:

trattamento conservativo (impacchi, mobilizzazione, arto elevato, antiflogistici, anticoagulazione) tentativo conservativo rimozione

Durata comunque inferiore a CVC tunnellizzati e port

NON RIMUOVERE IL CATETERE DI PRINCIPIO

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE
Puntualizzazione: la tromboflebite meccanica sterile
INCIDENZA

PICC e MIDLINE

Catetere Hohn quando ?

Per infusioni centrali previste per 1 pi di un mese ma non oltre 3 mesi Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibile utilizzo anche oltre 3 mesi)

Posizionamento blind Posizionamento eco-guidato

(anni 90) Jepsen Bolis Grove (globale) (3 Fr) (4 Fr) (5 Fr) (6 Fr)

30% 2-3 % 2-3 % 3.9% 1.0% 6.6% 9.8%

INDICAZIONI SIMILI AL PICC

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

Catetere Hohn - VANTAGGI

Rispetto ai CVC a breve termine
Uso discontinuo Minore incidenza di ostruzione Minore incidenza di trombosi

Catetere Hohn - SVANTAGGI

Rispetto al PICC: rischi da puntura diretta del sistema venoso centrale (PNX, ematomi, emotorace, emomediastino) Rispetto al PICC: rischio di infezioni batteriemiche (CR BSI) Rispetto ai CVC-LT: durata limitata (< 3 mesi ) Rischio di dislocazione (CVC non tunnellizzato!), riducibile utilizzando gli Statlock

Rispetto ai CVC a lungo termine

Inserzione facile e rapida Rimozione facile e rapida

Facilmente sostituibile su guida in caso di danno meccanico, dislocazione parziale o sospetta infezione

INDICAZIONI IN RIDUZIONE

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

PAZIENTE EXTRAOSPEDALIERO PAZIENTE EXTRAOSPEDALIERO

Apposizione di un accesso venoso centrale a medio ( < 2-3 mesi) o lungo ( > 2-3 mesi) termine Laccesso da preferire nella NP a lungo termine, per comodit e sicurezza duso, in linea di massima un catetere esterno tunnellizzato tipo Groshong o Hickman (Broviac in et pediatrica)

Indicazioni al cateterismo venoso periferico Indicazioni al cateterismo venoso periferico

Uso di soluzioni nutritive NON ipertoniche:
- nutrizione parenterale parziale (di supporto) - lipid system - nutrizione parenterale presumib. di breve durata

Alto rischio di incannulazione venosa centrale

- rischio legato alla venipuntura (POSSIBILITA DEL PICC) - rischio infettivo

Disponibilit di vene periferiche (POSSIBILITA DELLECO) Paziente ben collaborante

MIDLINE MIDLINE

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Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE
CATETERISMO VENOSO PERIFERICO CATETERISMO VENOSO PERIFERICO

PICC e MIDLINE

Indicazioni al cateterismo venoso Indicazioni al cateterismo venoso centrale centrale

Uso di soluzioni nutritive ipertoniche
- nutrizione parenterale totale

Riduzione costi No rischi legati alla venipuntura centrale Minor rischio infettivo TUTTAVIA Via venosa instabile e di breve durata (SCEGLIERE MIDLINE) Esaurimento del PATRIMONIO VENOSO PERIFERICO (ECO) Difficolt e danni da somministrazione di sol. ipertoniche

Lunga durata del trattamento (> 3 mesi)

Terapie concomitanti
- Farmaci a pH <5 o >9 - Farmaci vescicanti

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE Nutrizione parenterale extraospedaliera < 2-3 mesi Nutrizione parenterale extraospedaliera < 2-3 mesi

PICC e MIDLINE

NP extraospedaliera > 2-3 mesi NP extraospedaliera > 2-3 mesi

1) utilizzo di accesso venoso centrale diretto (succlavia opp. giugulare interna; femorale in casi selezionati) 2) scelta tra cateteri esterni tunnellizzati vs. sistemi totalmente impiantabili (port) 3) scelta tra cateteri valvolati vs. non valvolati

vene perif. integre o vene perif. integre o non integre + ECO non integre + ECO

vene perif. non agibili e vene perif. non agibili e non disponibilit ECO non disponibilit ECO

PICC PICC
(ev. Midline se (ev. Midline se tempi e infusati lo tempi e infusati lo consentono) consentono)

CVC CVC non tunnellizzato non tunnellizzato (Hohn) (Hohn)

ACCESSI VENOSI IN NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE (NPD)

ACCESSI VENOSI IN NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE (NPD)

Focus: RUOLO PICC E MIDLINE

PICC e Midline possono essere utilizzati in ogni NP a breve o medio termine, in ospedale e a domicilio, con queste raccomandazioni:
Preferire il posizionamento ecoguidato a braccio Scegliere tra PICC e Midline a seconda della osmolarit richiesta Per la NP con il PICC: nutripompa !

Focus: RUOLO PICC E MIDLINE

Necessit di accesso venoso prolungato ( > 7-10 gg), centrale (PICC) o periferico (midline), sia nel paziente con vene che nel paziente senza vene, quando:
Non si pu inserire un CVC Non si vuole inserire un CVC Non si deve inserire un CVC

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ACCESSI VENOSI IN NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE (NPD)

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

Problemi aperti

Focus: RUOLO PICC E MIDLINE

quando non si pu inserire un CVC
Difficolt tecniche della venipuntura centrale Difficolt logistiche-organizzative (!)

Costo efficacia ?
training specifico personale dedicato materiali (ecografo, microintroduttori) learning curve: 3 procedure

quando non si vuole inserire un CVC

Paz. a rischio di batteriemia Paz. con tracheostomia o altri problemi locali che rendono alto il rischio di infezione

quando non si deve inserire un CVC

Paz. settico Paz. che rifiuta il CVC

(30 per i CVC ad accesso centrale diretto)

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

Lecografia non risolve tutto

Puntura arteriosa (ipovolemia, shock) Puntura nervosa Per i PICC: malposizionamenti primari
da errori di misurazione da incorretto avanzamento del catetere
Stenosi/sclerosi vascolare Valvole Biforcazioni vascolari Venipunture ripetute Paziente in shock Paziente disidratato Posizione paziente Vasospasmo

Lecografia non risolve tutto Rischio di allargamento indicazioni (ci che si pu fare si deve fare)

Per i PICC: Rx Torace

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

PICC e MIDLINE

Lecografia non risolve tutto

Apprendimento modalit di prevenzione delle complicanze (misurazione corretta, mobilizzazione cervicale, etc.) Team dedicati competenza, prevenzione complicanze, correttezza indicazioni

Lobiettivo non raggiungere una buona manualit ecografia di per s, ma osservare le soglie di qualit riconosciute in linee guida internazionali, procedure, protocolli di azienda

infermieristici
Robinson MK, JPEN 2005 Hamilton HC, J Vasc Access 2004

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Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE Quality improvement guidelines for central venous access (SIR, 2003)
Tasso di successo suggerito Complicanze pneumotorace ematoma flebite puntura arteriosa trombosi centrale sepsi

AGGIORNAMENTI IN NUTRIZIONE PARENTERALE Indicazioni, substrati, ambiti clinici, farmacia, nursing III Congresso N.A.D. Marina di Carrara, 16-17 Giugno 2006 16WORKSHOP ACCESSO VENOSO IN NUTRIZIONE PARENTERALE DI LUNGA DURATA: COSA CE DI NUOVO ?

90%
tasso suggerito 0% 2% 8% 1% 6% 2%

Il futuro: i cateteri a lungo termine medicati

Antonio La Greca Dipartimento Scienze Chirurgiche Policlinico A. Gemelli - Roma Gemelli

CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE MEDICATI

CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE MEDICATI

Premessa: epidemiologia delle infezioni da CVC

Catheter Related BloodStream Infection (CR-BSI) CVC esterni in ambienti ad alto rischio PICC (uso intraospedaliero) 2-5 / 1000 gg/catetere 2-5 / 1000 gg/catetere (Maki 2005) 1 / 1000 gg/catetere 0.4 / 1000 gg/catetere

Premessa: epidemiologia delle infezioni da CVC

Catheter Related BloodStream Infection (CR-BSI)

Su 250.000 CVC tunnellizzati/anno, 15.000 sviluppano una CR-BSI (6%)

CVC tunnellizzati (uso extraosp.) PICC (uso extraospedaliero)

CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE MEDICATI

CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE MEDICATI

1 ora 2 ore

Premessa: epidemiologia delle infezioni da CVC

Catheter Related BloodStream Infection (CR-BSI)

Inserzione del Catetere Adesione-Contaminazione-BIOFILM

di batteri sulla superficie del catetere

Cateteri esterni Cateteri esterni

-- 65% dalla cute 65% dalla cute -- 30% dallhub 30% dallhub -- 5% altro 5% altro

Tunnellizzati/port Tunnellizzati/port
-- 95% dallhub 95% dallhub -- 5% dalla cute 5% dalla cute

Colonizzazione-Proliferazione Infezione asintomatica Batteremia (CR-BSI) Sepsi

6 ore 12 ore

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CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE MEDICATI

CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE MEDICATI

Prevenzione delle infezioni da CVC

Linfezione del CVC rimane un problema irrisolto

Educazione/sensibilizzazione

dello staff

infermieristico

Standardizzare le procedure team infermieristici dedicati team

COME PREVENIRE ?

Igiene

delle mani durante ogni manovra riguardante gli accessi venosi Tecnica corretta di asepsi

CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE MEDICATI

CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE MEDICATI

Prevenzione delle infezioni da CVC

Prevenzione delle infezioni da CVC Scelta del sito di inserzione del catetere Scelte tecniche (es.: via percutanea vs. via chirurgica) es.: Massime precauzioni di barriera durante la barriera inserzione Corretto utilizzo del CVC e della linea infusionale Medicazioni appropriate

Tipologia di catetere Materiale del CVC: (diversa suscettibilit alle infezioni) suscettibilit

evitare aghi metallici evitare cateteri in PVC o PE preferire teflon o PU (breve termine) preferire PU o silicone (medio/lungo termine)

Numero di lumi

CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE MEDICATI

CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE MEDICATI

Infezioni da CVC

Prevenzione delle infezioni da CVC

Il problema rimane Altre idee ???

Cateteri medicati medicati

Trattamento con sostanze ad azione antibatterica rilasciate dal catetere

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CATETERI MEDICATI

CATETERI MEDICATI

Caratteristiche ideali Tipologie essenziali

Ampio spettro antibatterico Attivit antibatterica prolungata Attivit Attivit antibatterica su ogni superficie del catetere Attivit e dei raccordi Mantenimento delle propriet fisiche e chimiche del propriet materiale (poliuretano / silicone)
1.

Cateteri ricoperti (coated) di antisettici o ( coated antibiotici, sulla superficie esterna e/o interna Cateteri impregnati con ioni antisettici a lento impregnati rilascio, incorporati nel materiale stesso del CVC (poliuretani / silicone trattati)

2.

CATETERI MEDICATI

CATETERI MEDICATI

Cateteri ricoperti (coated) Cateteri ricoperti (coated)

Prime sostanze studiate

Antisettici Polivinilpirrolidone Benzalconio Clorexidina + Sulfadiazina argentica Antibiotici Cefazolina (1991) Teicoplanina (1992/93) Vancomicina (1996) Minociclina/ Rifampicina

Prima generazione: coating solo esterno coating

(mancata protezione dalle contaminazioni intraluminali via hub e raccordi)

CVC coated con clorexidina/sulfadiazina

Lutilizzo appare efficace se la incidenza di infezioni da CVC (CR BSI) >0.4 per 1000 giorni catetere Per ogni 300 CVC coated utilizzati:
risparmio di $ 59000 7 casi di CR BSI evitati 1 morte evitata
Saint S, Veenstra et al. 2000 ICHE 21: 375-80

CVC coated con clorexidina/sulfadiazina

I migliori risultati a favore dei CVC coated sono ottenuti dagli studi di minore qualit statistica qualit

Geffers C et al. Intensive Care Med 2003; 29:403-9

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CVC coated con clorexidina/sulfadiazina

Probably the antiseptic catheter begins to lose surface antimicrobial activity during the first 72 hours after placement Decreasing to 25 % of baseline value within 10 days in situ

Effetti indesiderati dei cateteri coated

12 casi di reazioni anafilattiche in Giappone (1 caso ogni 8300 cateteri utilizzati) 1 caso di shock anafilattico in Gran Bretagna Nessun caso in USA ( > 3 milioni di cateteri coated venduti nel 2000) coated

Logghe et al. J Hosp Infect 1997; 37: 145-56

US FDA, Centers for Devices and Radiologcal Health, 2001 Oda et al. Anesthesiology 1997; 871242-4

Linee guida CDC Atlanta 2002

Cateteri rivestiti con Minociclina/Rifampicina
Study design Patients 266 p-value < 0,01 Use an antimicrobial or antiseptic impregnated CVC in adults whose catheter is expected to remain in place > 5 days if, after implementing a comprehensive* strategy to reduce rates of CRBSI, the CRBSI rate remains above the goal set by the individual institution based on benchmark rates and local factors Category IB

Raad, 1997 Antibiotics Raad, vs. no antibiotics Darouiche, Antibiotics Darouiche, 1999 vs. CHSS

738

<0,002
*Comprehensive: educating persons who insert and maintain catheters + use of maximal sterile barrier precautions + skin antisepsis during CVC insertion

CATETERI MEDICATI

CATETERI MEDICATI

Cateteri ricoperti (coated)

Cateteri ricoperti di seconda generazione

Seconda generazione: coating interno/esterno coating

(protezione teorica anche dalle contaminazioni intraluminali via hub e raccordi)
Maggior durata della azione antibatterica Applicazione a cateteri tunnellizzati in silicone a LT Antibiotici meglio di clorexidina-sulfadiazina perche efficaci sia sulla colonizzazione che sulla infezione

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CATETERI MEDICATI

CATETERI MEDICATI

Cateteri ricoperti di seconda generazione

Cateteri ricoperti di seconda generazione

CATETERI MEDICATI

CATETERI MEDICATI

Cateteri a rilascio di ioni

Ioni metallici = effetto antisettico
Argento, rame, mercurio, platino, etc. Limite: tossicit di alcuni ioni (es.: Hg) tossicit (es.: Facile incorporazione nei PUR Non allergie, non resistenze batteriche

Ioni argento
Caratteristiche:
Attivit battericida e fungicida (nota da secoli) Attivit Bassa tossicit tossicit Non rischio di allergie Non rischio di resistenze batteriche Facile incorporazione nei materiali, sia PUR che silicone, con varie tecnologie silicone,

CATETERI MEDICATI

CATETERI MEDICATI

Ioni argento: rilascio prolungato

Ag Ion release- Medex / Vygon
0,30 g Ag / cm TPU 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 Tage
Medex Vygon

Cateteri a rilascio di ioni Cateteri a cessione di ioni :

ioni argento legati a zeolite e quindi integrati nel poliuretano (Vygon) Vygon) ioni argento direttamente integrati nel poliuretano (Medex) (Medex) ioni platino + argento + carbonio integrati nel poliuretano (Edwards) (Edwards)

21 23

25 27 29

ioni argento legati a zeolite e quindi integrati in silicone tunnellizzati - Lifecath expert Vygon

Maggior interesse nelle applicazioni a medio/lungo termine

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CVC a rilascio di ioni

Zeolite

Generation

Example

colonization

infection

1. Silver coated

Goldschmidt et al. 1995 Boswald et al. 1999 Parkhouse et al. 2000 (no RCT)

++

++

2. Microdispersed silver technology 3. Oligodynamic iontophoresis technology (silver+platin) silver+ platin)

++

++

++

CVC a rilascio di ioni

CVC a rilascio di ioni

Forti presupposti teorici
Efficacia, durata, sicurezza, etc. CVC sia a breve che a medio termine che a lungo gtermine

Crescenti evidenze scientifiche, ma ancora non conclusive (PRCTs) (PRCTs)

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Sistemi a medio termine in nutrizione parenterale

PICC e MIDLINE

Una evoluzione tecnologica non serve al popolo se non preceduta da una evoluzione culturale

GRAZIE DELLATTENZIONE

Vladimir Ilic Ulianov

Antonio La Greca

Per chi interessato agli accessi vascolari:

www.gavecelt.org
(sito ufficiale del GAVeCeLT - Gruppo di Studio per gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine)

www.evanetwork.info
(sito ufficiale del EVAN - European Vascular Access Network)

Per avere copia di questa presentazione e/o informazioni sugli accessi vascolari:

antonio.lagreca@rm.unicatt.it antonio.lagreca@tin.it

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