Sei sulla pagina 1di 29

Scuola Italiana di Agopuntura e Auricoloterapia GSATN

Gruppo di Studio sullAgopuntura e le Terapie Naturali

Corso biennale di Agopuntura Auricolare


Aderente alla F.I.S.A. FEDERAZIONE ITALIANA SOCIET DI AGOPUNTURA Affiliati alla FISM FEDERAZIONE DELLE SOCIET MEDICO SCIENTIFICHE ITALIANE

Direttore: Dott. Giancarlo BAZZONI Coordinatore: Dott. Sebastiano BAURO

Lagopuntura nelle malattie reumatiche: esperienza di trattamento con agopuntura auricolare nella sindrome fibromialgica
Tesista: Dott.ssa Annalisa CALIRI

Relatore: Ill.mo Dott..

Biennio 2007-2009

Cap. 1 Introduzione

Popoli e culture diverse hanno espresso nel succedersi del tempo un tipo di medicina che ha rispecchiato i propri modelli filosofici e scientifici, introducendo talvolta conoscenze ed applicazioni che hanno evidenziato anche a distanza di secoli la loro efficacia, non trovando tuttavia una giustificazione

immediatamente comprensibile ed applicabile ad una logica medica moderna. L'agopuntura ne rappresenta un esempio classico. Infatti, sebbene essa abbia raggiunto nelle considerazioni della medicina occidentale quella dignit che le spettava da tempo, suscita ancora una perplessit che ne impedisce un ampio utilizzo, e ci soprattutto in conseguenza della difficolt di trasporre nella visione occidentale l'essenza del pensiero medico e filosofico posto alla base della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) che ha le proprie radici in una remota antichit. Eppure, lagopuntura e le tecniche correlate, come lauricoloterapia, utilizzate come metodi terapeutici in Cina per pi di 2000 anni, stanno guadagnando crescente interesse in Occidente dove il loro utilizzo nelle ultime decadi si considerevolmente accresciuto, soprattutto per le patologie caratterizzate dalla presenza di dolore.1 Con il termine 'agopuntura' si intende una metodologia terapeutica basata sull'impiego di aghi infissi in punti determinati del corpo (agopunti), diffusa in Europa dai Gesuiti e dai missionari francesi dopo che ne erano venuti a conoscenza in Cina nel periodo della dinastia Qing (1644-1911 d.C). Gli agopunti possono anche essere stimolati con correnti elettriche, laser, calore ultrasuoni o pressione. Attualmente si possono riferire al termine "agopuntura" interventi differenti: Agopuntura classica, basata sulla medicina tradizionale cinese;

Agopuntura come procedimento di stimolazione elettrica e laser. Microsistemi di agopuntura come lauricoloterapia. L' Agopuntura Classica somatica, basata sulla MTC, nasce in Cina 50 secoli fa e si inserisce nel vasto armamentario della medicina tradizionale cinese. Essa si fonde con le regole filosofiche taoiste e diviene un sistema complesso in cui l'uomo considerato un "microcosmo" raffrontabile al macrocosmo che ci circonda. Le leggi fisiche che governano il mondo vengono cos applicate al corpo umano. Si anticipano quindi di diversi secoli i principi della fisica binaria, infatti i principi filosofici taoisti si rifanno alle dinamiche polari: yin yang. Secondo l'agopuntura classica il corpo sarebbe attraversato da canali energetici chiamati meridiani in connessione con organi ed apparati. Ma i meridiani ed i punti corrispondono in chiave moderna a: metameri e tragitti nervosi, mentre l'energia corrisponde ai neurotrasmettitori, come Pomeranz2 e Terenius3 hanno dimostrato. In anni recenti, sono molti gli studi che hanno cercato di reinterpretare lagopuntura tradizionale allinterno della cornice della medicina scientifica occidentale.4 Attualmente, si pensa che lagopuntura moduli la trasmissione del dolore e la risposta al dolore attraverso lattivazione del sistema nocicettivo endogeno. Endorfine, encefaline e vari neuropeptidi vengono rilasciati dopo inserimento degli aghi. Studi sugli animali e sulluomo hanno dimostrato che leffetto dellagopuntura reversibile con il naloxone.5 Peptidi oppioidi endogeni possono, pertanto, costituire un ruolo chiave negli effetti analgesici dellagopuntura. Nella storia della medicina la stimolazione elettrica a fini antalgici era conosciuta fin dai tempi dei Greci e dei Romani che usavano a questo scopo pesci capaci di dare scariche elettriche direttamente in corrispondenza di zone dolenti. Solo intorno al 1970 la stimolazione elettrica si diffuse in Europa come analgesia intraoperatoria per ottenere insensibilit al dolore temporanea e costitu le basi per

lelaborazione di terapie di elettrostimolazione per il controllo del dolore tramite metodi trancutanei caratteristici della TENS. La stimolazione del padiglione auricolare usualmente impiegata come una tecnica associata allagopuntura somatica per il controllo del dolore, per i disordini del sonno, lansiet scheletriche,9
10 11 12 13 14 67

o i disturbi del sistema nervoso autonomo, 8 ma

pu essere utilizzata da sola per il trattamento di diverse patologie muscoloprobabilmente sfruttando il suddetto sistema endorfinergico endogeno. 15 Il principio su cui si fonda questa metodica delle Medicine Complementari che utilizza il padiglione auricolare a scopo diagnostico e terapeutico, che a livello del padiglione orecchio esterno, che costituisce un microsistema auricolare, presente una rappresentazione di strutture e funzioni dellorganismo. Secondo il modello interpretativo riflessologico del meccanismo dazione dellauricoloterapia, i punti e le zone auricolari sono la r appresentazione dellinnervazione di un organo o territorio, dato che esiste tra esterno (cute e mucose) e interno (visceri e organi) una corrispondenza funzionale bidirezionale per cui, in presenza di patologia dorgano o dorganismo, si attivano, a livel lo auricolare punti o zone corrispondenti, con caratteristiche definite, visibili allesame obiettivo ispettivo, con variazione dellimpedenza cutanea e delle caratteristiche palpatorie.16 I punti o le zone auricolari possono essere dolenti per il fenomeno della convergenza di impulsi a partenza dal padiglione auricolare o dai territori periferici in stato di phatos su medesime unit neuronali della formazione reticolare e del talamo. Altro modello interpretativo sul meccanismo dazione dellauricolotera pia quello olografico: lorecchio esterno costituirebbe un microsistema (parte del tutto) che contiene informazioni globali dellintero organismo (ologramma) potendo ricevere e/o inviare segnali a questultimo, attraverso meccanismi di amplificazione centrali. Questo modello si rif alla TNT (ThalamicNeuronTheory)

che prevede che a livello di SNC esista in ogni momento unimmagine (engramma) dello stato di salute o malattia del nostro organismo. I circuiti neurali presenti a livello del talamo, homunculus talamico in seguito astressors, anche di tipo psichico e motivo, possono alterarsi e mantenere reattivo lengramma dello status patologico di malattia anche dopo la guarigione clinica. La stimolazione del microsistema auricolare permette di riorganizzare in maniera corretta questi circuiti disfunzionali. Lorganizzazione spaziale di queste catene neuronali presenti nellhomunculus talamico si riverbera a livello periferico nel percorso dei canali (meridiani) dellagopuntura somatica e nella mappa auricolare. Altro modello interpretativo quello della MTC che vede coinvolta la rete dei meridiani e collaterali che collegano visceri e tessuti di tutto lorganismo con il padiglione auricolare. Una grande variet di mappe stata costruita a livello del padiglione auricolare, basate sulla suddetta interconnessione tra orecchio esterno e resto del corpo, somatotopicamente rappresentato, comprese le strutture muscoloscheletriche.17 18 Gi nel 1956 il francese P. Nogier, riconosciuto unanimemente come il padre dellauricoloterapia, ipotizz che a livello dellantelice esistesse la rappresentazione del rachide e pi in generale che nel padiglione si poteva riconoscere limmagine di un feto rovesciato. Dopo quasi 20 anni, mentre la tecnica si diffondeva in Oriente, nel 1974 fu elaborata in Cina, per opera dello Shanghai College of MTC una nuova mappa che si discostava per alcune localizzazioni da quella francese (Nanjing Army Hospital 1974). Da quel momento francesi e cinesi hanno percorso strade differenti, la scuola francese sfociata nellAuricolomedicina , di contro la scuola cinese ha sviluppato quegli aspetti della MTC che potevano essere applicati allo studio del padiglione, sviluppando mappe che per alcune localizzazioni divergono anche in maniera sostanziale. Cos, il WHO ha creato una commissione di esperti con il compito raggiungere la standardizzazione nella nomenclatura dei punti e proporre infine

una mappa condivisa. Nella riunione di Seoul del 1987 su 90 punti proposti dalla scuola cinese solo per 43 si raggiunto il consenso su tre criteri (punti conosciuti a livello internazionale, efficacia terapeutica, sede generalmente accettata), per altri 36 si ottenuto il consenso solo sui primi due requisiti. Ai primi 43 punti stato assegnato un numero di codice, un nome in Pinyin, un carattere cinese e un nome in inglese. Nellagopuntura somatica, si possono stimolare punti standardizzati sui meridiani in ragione della diagnosi effettuata, ma nel rispetto dei meridiani della MTC, altre tecniche comprendono lelettrostimolazione (somministrazione di corrente di frequenza ed ampiezza donda definite), massaggio, percussione, moxibustione, coppettazione, magnetoagopuntura, chimioagopuntura, laseragopuntura. Nellauricoloterapia, i l trattamento usualmente consiste nella localizzazione di punti sensibili che vanno stimolati attraverso linfissione di aghi19 del tutto simili, se non per le dimensioni ridotte, a quelli usati in agopuntura somatica. A questa si sono aggiunte altre metodiche: aghi a semipermanenza (ASP per la stimolazione continua nel tempo), elettro-agopuntura (stimolazione elettrica sugli aghi), stimolazione elettrica transcutanea (TES con utilizzo di

elettrostimolatori),

massaggio

auricolare,

lasera gopuntura

(simpiegano

preferibilmente strumenti capaci di emettere impulsi secondo le frequenze di Nogier), iniezione di sostanze (procaina, xilocaina, omotossicologici iniettabili), sanguinamento o microsalasso auricolare (azione antiflogistica, decontratturante, antipiretica, antalgica).

Cap.2 Evidenze relative allutilizzo dellagopuntura nelle malattie reumatiche


Le condizioni di dolore cronico del sistema locomotore, accompagnate da limitazione funzionale articolare, sono spesso trattati con agopuntura, che non solo allevia il dolore, ma riduce lo spasmo muscolare e con ci aumenta la mobilit. Il danno articolare spesso il risultato di una disfunzione muscolare, e molti pazienti presentano artralgia prima che sia dimostrabile un danno articolare radiologicamente evidente: in questi casi, lagopuntura pu essere curativa. Sono stati riportati da autori diversi studi controllati su varie patologie muscolo-scheletriche, con risultati favorevoli per i trattamenti di agopuntura comparati con terapie standard, mock TENS o le altre tecniche di sham agopuntura. Le patologie studiate includono spondilite cervicale o il dolore cervicale dovuto ad altre cause,20
39 40 21 22 23 24

periartrite della spalla,25

26

fibromialgia,,27 fasciti, 28

epicondilite (gomito del tennista), 29 30 31 low back pain, 32 33 34 35 36 sciatica, 37 38 osteoartrite del ginocchio con gonalgia,
44 41 42 43

e sindromi radicolari e

pseudoradicolari.

In alcuni lavori, il confronto stato determinato tra il

trattamento standard e lagopuntura come terapia di associazione, dimostrando che laggiunta dellagopuntura alla terapia standard migliora lefficacia terapeutica. Nel 1998 lIstituto Superiore della Sanit ha approvato luso dellagopuntura come trattamento di prima scelta o di accompagnamento per alcune malattie reumatiche quali: la sindrome fibromialgica, lepicondilite, la lombalgia, losteoartrite e la sindrome del tunnel carpale. Lipotesi circa lefficacia dellagopuntura sarebbe il risultato del rilascio di endorfine endogene e conseguente effetto analgesico. 45 46

Recenti evidenze

47 48 49 50

suggeriscono che la manipolazione dellago, oltre a

stimolare direttamente meccanocettori e nocicettori, produca una deformazione meccanica del tessuto connettivo. Linformazione relativa a tale alterazione trasmessa alle cellule residenti attraverso i complessi di adesione, che creano un ponte molecolare tra matrice extracellulare e citoscheletro. La risposta di tali cellule comporta il rilascio di sostanze, come citochine e fattori di crescita, che contribuiscono alla modificazione persistente dellambiente in cui terminano le fibre nervose, con possibile neuromodulazione. Lagopuntura pu modificare a livello neuronale lespressione del fattore di trascrizione c-Fos i cui prodotti proteici regolano la produzione di peptici endogeni, dinorfine ed encefaline a livello del midollo spinale e possono indurre cambiamenti a lungo termine delle funzioni cellulari, oltre a contribuire a cambiamenti neuroanatomici, che potrebbero risultare importanti nellavvio e mantenimento di quelle sindromi dolorose patologice resistenti ai comuni analgesici caratterizzate da sintomi abnormi della nocicezione: esiste una ricca letteratura riguardo la riduzione dellespressione di c -Fos, operata

dallagopuntura nei neuroni nocicettivi del midollo spinale, che dimostra come i una stimolazione dolorosa possa produrre la sintesi di questo fattore. Poich c-Fos controlla lespressione di proteine coinvolte nella produzione di neurotrasmettitori, nella costituzione di recettori, di canali ionici, di strutture citoscheletriche e nella rigenerazione neuronale, si pu ragionevolmente ipotizzare che uno stimolo agopunturale adeguato possa avere effetti persistenti sui meccanismi molecolari basilari del dolore. In presenza di dolore prolungato i neuroni del sistema nervoso tendono ad aumentare lattivit, perdendo la relazione di risposta allo stimolo, e realizzando il fenomeno del wind-up. Tutte le modificazioni strutturali e funzionali che intervengono successivamente portano a due eventi fondamentali: - una aumentata sensibilit dei neuroni a stimoli diversi;

- variazioni morfologiche e biochimiche nel corno dorsale del midollo spinale. Questo insieme viene indicato complessivamente col termine di

sensibilizzazione centrale, fenomeno che contribuisce alla cronicizzazione del dolore. Le manifestazioni cliniche di tale fenomeno sono: una esagerata risposta allinput afferente (iperalgesia), unespansione dei campi recettoriali dei nocicettori periferici (allodinia, risposta dolorosa ad uno stimolo non doloroso), attivit spontanea. In tale azione hanno un ruolo primario gli oppioidi, attraverso la stimolazione di recettori oppioidi e , ma non dei recettori k, che potrebbero avere invece effetti opposti. Oltre alla modulazione sui peptidi oppioidi, lagopuntura sembra anche interferire su alcuni dei meccanismi fisiopatologici propri della sensibilizzazione centrale. Tra questi sono stati dimostrati: - una modulazione della componen te neurogena dellinfiammazione; - una riduzione della espressione dei recettori per le neurochinine NK-1, sostanza P, in particolare, a livello spinale indotto dalla infiammazione persistente; - unazione sui recettori NMDA (N-methyl-D-Aspartato). Il ruolo centrale di tali recettori per il meccanismo dazione della gopuntura stato dimostrato con la somministrazione di farmaci antagonisti, i quali hanno un effetto sinergico con la stimolazione agopunturale sullallodinia da dolore neurogeno sperimentale. Leffetto dellagopuntura sui recettori eccitatori NMDA si esplica per anche tramite la riduzione di espressione dei recettori stessi sui neuroni sensitivi primari, in particolare su quelli di piccola taglia, a livello delle corna dorsali del midollo spinale. I pazienti affetti da dolore cronico sono spesso sottoposti a trattamenti terapeutici prolungati, ed in questi casi frequente losservazione clinica di una riduzione dellefficacia analgesica, ma anche linsorgenza di iperalgesia. In entrambi i casi di iperalgesia e tolleranza, stato dimostrato che i recettori NMDA sono parte fondamentale per il meccanismo causale: il trattamento con

ketamina, inibitore degli NMDA-receptor, infatti, riduce linsorgenza della tolleranza da agopuntura e liperalgesia da oppiacei. Questi dati sperimentali hanno notevole importanza clinica per individuare strategie terapeutiche mirate al potenziamento dellefficacia analgesica dellagopuntura per il trattamento del dolore infiammatorio e neuropatico e ridurre il fenomeno della tolleranza.

2.1 Low Back Pain


IL low-back pain una condizione patologica caratterizzata da dolore cronico alla colonna che colpisce una larga fascia di popolazione che affolla gli studi medici e fisioterapici portando dentro di se una lunga storia di medicalizzazione.51 Si stima che negli Stati Uniti, ogni anno, il 5% degli individui adulti soffra di un episodio di lombalgia.52 La tendenza alla cronicizzazione di questo disturbo, anche nei casi in cui si attui una terapia correttiva della condizione che sostiene il sintomo (es: discectomia nelle patologie erniarie) piuttosto alta. Lorigine probabilmente multifattoriale e tra le sue cause scatenanti contempla, oltre a cause meccaniche, anche fattori sociali, psicologiche e affettive. Le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) indicano, come opzione di trattamento di prima linea, lagopuntura per il lowback pain persistente non specifico nel precoce management del dolore lombare.53 Un recente studio supporta tale indicazione.54 Anche la stimolazione pressoria del padiglione con microsfere magnetiche si dimostrata capace di migliorare la disabilit dei pazienti ultrasessantenni affetti da lombalgia cronica.55 Nel gruppo attivo (trenta pazienti) gi dopo tre settimane dallinizio della terapia la valutazione dei sintomi con la Aberdeen Low Back Pain Disability Scale (versione cinese) mostrava un significativo miglioramento della sintomatologia. I risultati favorevoli erano ancora presenti dopo quattro settimane dalla conclusione della terapia. Questo lavoro conferma lef ficacia dellagopuntura auricolare nel dolore lombare cronico gi evidenziata in altri lavori pubblicati in precedenza.

10

Risultati estremamente positivi sul dolore lombare sono stati ottenuti da Sun in un gruppo di pazienti ultrasessantenni, utilizzando lagopressione auricolare con microsfere magnetiche (magnetoterapia) e semi di vaccaia.56 Un altro RCT57 pubblicato sul BMJ nel 2006 aveva dimostrato che i risultati ottenuti con lagopressione auricolare in un gruppo di pazienti con low back pain fossero significativamente migliori di quelli ottenuti soltanto con la terapia fisica. LOswestry Disability Questionnaire somministrato nel follow-up a sei mesi evidenziava ancora un miglioramento della disabilit legata alla lombalgia. La stimolazione elettrica continua nel tempo dei punti di agopuntura auricolare (auricular electroacupuncture) si dimostrata pi efficace di quella manuale (sham electroacupuncture) nel trattare il dolore lombare cronico. La stimolazione si dimostrata particolarmente efficace componente neuropatica del chronic low back pain58 nellalleviare la

2.2 Cervicalgie
Alcune meta-analisi sullagopuntura utilizzata per il trattamento del dolore cervicale e della cefalea mostrano trend positivi a favore dellagopuntura negli studi controllati verso placebo. 59 60 61 La stimolazione elettrica transcutanea dei punti auricolari si dimostrata efficace nel controllare il dolore cervicale da radicolopatia. utilizzato un particolare elettrostimolatore che Sator et coll. 62 hanno permette di trattare

contemporaneamente tre agopunti auricolari con microaghi collegati allo strumento P-STIM, dimostrando che una stimolazione continua (intensit di 2 mA, frequenza di 1 Hz e un tempo di stimolazione di 48 ore con intervalli di tre ore di assenza di stimolazione) dei punti auricolari riduce significativamente il dolore cervicale, migliora il sonno, lattivit fisica ed il benessere, rispetto alla tecnica di agopuntura auricolare manuale tradizionale.

11

2.3 Artrite Reumatoide


Lartrite reumatoide una disordine infiammatorio sistemico a prevalente interessamento poliarticolare, ad andamento cronico progressivo, con carattere erosivo e tendenza anchilosante, il cui quadro tipico costituito da polisinovite persistente, distruzione della cartilagine, erosioni ossee e deformit articolari invalidanti.63 Lesteso utilizzo dellagopuntura nel trattamento delle affezioni dolorose muscoloscheletriche potrebbe far supporre una sua utilit anche nei pazienti affetti da AR, ma mancano evidenze di efficacia in questa patologia.64 65 Recenti pubblicazioni sul tema hanno dimostrato un scarsa efficacia dellagopuntura nel trattamento dellAR e le possibili spiegazioni di ci sarebbero da ascrivere a problemi metodologici, quali la sede, il numero di punti da trattare, la durata del trattamento stesso e il numero delle sedute, limpiego o meno di elettro agopuntura o della moxibustione. 66 In una revisione della letteratura sono stati presi in esame 12 studi e sono state considerate la qualit scientifica e lef ficacia dellagopuntura nellAR. La maggior parte degli studi non riuscita a soddisfare gli standards di qualit. Pertanto, al momento, non esistono prove convincenti dellefficacia dellagopuntura nellAR.67 In un recente RCT,68 Bernateck M e coll. hanno dimostrato che

lelettroagopuntura auricolare pu essere proposta come terapia di sostegno nei pazienti con artrite reumatoide. L'efficacia della stimolazione auricolare stata comparata con una tecnica psicologica quale il Training Autogeno (AT), gi validata come terapia di sostegno in questa patologia. Per valutare landamento dellartrite i ricercatori tedeschi hanno utilizzato il DAS 28 (Disease Activity Score), che era significativamente ridotto maggiormente nel gruppo agopuntura auricolare, assieme agli indici di flogosi quali il TNF-alpha e VES.

12

2.4 Gonartrosi
Lartrosi del ginocchio interessa circa il 25% della popolazione oltre i 55 anni, determinando notevole peggioramento della qualit di vit.69 Il trattamento del dolore prioritario, giacch il cammino ed i movimenti risultano meglio sopportati ed il paziente incoraggiato a compiere gli esercizi di rinforzo, allungamento e coordinamento muscolare che giovano allarticolazione colpita. Gli antidolorifici ed antiifiammatori sono tra i farmaci pi usati, con i frequenti effetti sfavorevoli associati quali quelli gastrici, renali, emoreologici ed epatici, come pure reazioni allergiche a volte fatali ed altre reazioni non prevedibili. Sono passati ormai dieci anni da quando a Bethesda, nel 1997, la Consensus Conference degli autorevoli National Institute of Health ha incoraggiato limpiego dellagopuntura in molti ambiti di patologia, tra cui il dolore. Una recente revisione sistematica,70 condotta fino al Giugno 2006 attraverso Medline, EMBASE, Cochrane CENTRAL, AMED, CINAHL e PEDro, ha analizzato i lavori pubblicati sullutilizzo dellagopuntura in campo di osteoartrosi del ginocchio. Sono stati inclusi pazienti adulti con storia di gonartrosi radiologicamente documentata e dolore da almeno tre mesi (sono stati esclusi pazienti con dolore postoperatorio); i gruppi di controllo, rispetto al trattamento con agopuntura somatica, hanno previsto sham agopuntura o terapia tradizionale e gli outcomes valutati mediante la Scala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) sono stati: funzionalit articolare e motoria e dolore a breve termine (intorno alla 12 settimana) e a lungo termine (intorno alla 24a settimana). Sono stati giudicati rilevanti 157 studi, di cui soltanto 13 eligibili per la revisione; di questi solo 8 sono stati inseriti nella meta-analisi, ma solo 6 hanno ottenuto un punteggio superiore al 50% alla Scala di Validit Interna;71 72questi ultimi hanno infine consentito la valutazione, eseguita su 1334 pazienti. Lagopuntura si rivelata superiore alla sham anche nel lungo termine, sia per il dolore (WOMAC dolore = 2.0, 95% CI 0.57-3.40), sia per la funzionalit (WOMAC funzione = 4.32, 95% CI 0.60-8.05).

13

Il controllo del dolore sembra essere simile a quello ottenuto median te limpiego quotidiano di farmaci non steroidei, come segnalato da una recente meta-analisi che ha coinvolto 23 studi.73 Anche nei confronti dei farmaci ad uso topico il controllo del dolore nella 1a settimana sembra sovrapponibile, mentre ad 1 mese il farmaco perde efficacia nei confronti del placebo. In conclusione, questa recente meta-analisi fornisce buone evidenze sulla superiorit dellagopuntura nel trattamento del dolore del ginocchio artrosico nei confronti del placebo e, anche se le evidenze sembrano sufficientemente robuste per incoraggiare limpiego diffuso dellagopuntura in questa patologia, ulteriori revisioni saranno opportune specie al fine di ottenere dati pi precisi inerenti lefficacia a lungo termine. Ugualmente Christensen et al.
74 75

and Berman et al.

hanno mostrato che

lagopuntura significativamente migliore del placebo nel controllo del dolore in pazienti affetti da artrosi del ginocchio; lo stesso risultato stato ottenuto confrontando lagopuntura alliniezione intraarticolare d i steroide per il trattamento della coxalgia da artrosi dellanca. 76

2.5 Gotta
La gotta una patologia dismentabolica caratterizzata da episodi ricorrenti di artrite acuta, dovuta al deposito di cristalli di urato monosodico a livello articolare, la cui prevenzione viene eseguita con il trattamento farmacologico ipouricemizzante pi diffuso, ovvero lallopurinolo . In uno studio randomizzato controllato lagopuntura stata comparata alla terapia convenzionale con allopurinolo in pazienti affetti da gotta. Il gruppo trattato con agopuntura mostr un miglioramento significativo rispetto al gruppo allopurinolo, con una riduzione simile di uricemia ed uricuria in entrambi i gruppi.
77

14

2.6 Fibromialgia e sindrome da fatica cronica


La fibromialgia, o meglio sindrome fibromialgica (SF), pu essere definita come una forma di dolore muscoloscheletrico diffuso associato ad astenia, rigidit muscolare prevalentemente assiale e presenza di punti di dolorabilit specifici (tender points), sintomi cui possono eventualmente associarsi alterazioni del sonno, ansia o depressione, sindrome del colon irritabile, cefalea, dismenorrea, in assenza di alterazioni ematochimiche o strumentali (78). Il termine fibromialgia evidenzia il fatto che il dolore localizzato sia a livello muscolare che nelle strutture connettivali fibrose (tendini e legamenti), ed ha sostituito il termine di fibrosite in quanto non si sono evidenziate alterazioni di natura infiammatoria a carico delle strutture interessate. La SF pu essere primitiva o secondaria ad altre malattie reumatiche, (79) endocrine (in particolare a carico della tiroide), metaboliche, infettive o a traumi. Nelle forme secondarie, landamento in genere correlato alla malattia sottostante, ma pu procedere anche indipendente mente. Lapproccio al paziente fibromialgico rimane una delle sfide pi ardue per il medico; tenuto conto tuttavia della plurifattorialit della FM, le terapie utilizzate nel controllo dei sintomi non possono che essere farmacologiche e non farmacologiche. I risultati pi interessanti e duraturi dunque sembrano essere quelli dei trattamenti multidisciplinari, che comprendono un approccio farmacologico (miorilassanti, antidepressivi), la fisiochinesiterapia, metodiche cognitivocomportamentali e tecniche di stretching e rilassamento. Anche la medicina complementare ed alternativa largamente utilizzata tra i pazienti affetti da fibromialgia: secondo unanalisi del 1997 il 91% dei pazienti ha ricorso alla CAM
80

e un altro lavoro ha dimostrato che i pazienti affetti da SF hanno usato la CAM,

soprattutto lagopuntura, in misura significativamente maggiore rispetto a quelli con altre affezioni reumatologiche.81 Una recente review82 sullefficacia del trattamento della SF con agopuntura, sono stati valutati 5 RCTs di cui 3, tra cui sono annoverati i 2 studi pi rigorosi, mostrano un trend positivo, ovvero dimostrano lefficacia dellagopuntura (elettroagopuntura, elettrostimolazione

15

agopuntura manuale)83 84 85 nel trattamento della SF. Gli altri 2 RCTs

86 87

hanno

invece mostrato un trend negativo della stimolazione manuale degli agopunti somatici nel trattamento della SF, non evidenziando nessun miglioramento della qualit di vita delle pazienti rispetto ai controlli. Tutti gli studi valutavano lagopuntura come terapia adiuvante: Martin et al. ed Assefi et al. utilizzavano I punti standardizzati, per tutti I pazienti, mentre gli altri RCTs usavano punti individualizzati. Non sono rintracciabili in letteratura lavori riguardanti il trattamento auricoloterapico nella SF. La sindrome da fatica cronica (Chronic Fatigue Sindrome CFS) un disturbo dalle origine ancora oscure, caratterizzato da una stanchezza prolungata e debilitante, e da multipli sintomi non specifici, quali cefalea, mal di gola ricorrente, artromialgie, disturbi del sonno, amnesie, difficolt di concentrazione e da un malessere generale. I sintomi per definizione si protraggono per minimo per 6 mesi, ma spesso nella realt per anni. Non esiste ad oggi un farmaco specifico per la C.F.S.. I trattamenti effettuati servono a ridurre i sintomi quale il dolore muscolare e osseo, gli stati febbrili associati alla malattia. Un recente RTC88 ha evidenziato lefficacia dellagopuntura somatica rispetto alla sham agopuntura, in donne cinesi affette da sindrome da fatica cronica.

16

Cap. 3 Esperienza clinica

Disegno dello studio


Studio in aperto controllato della durata di 12 settimane

Obiettivo dello studio Obiettivo del nostro studio stata la valutazione dellefficacia de llagopuntura auricolare come terapia adiuvante a quella standard con Venlafaxina, un potente inibitore della ricaptazione sia della serotonina che della noreprinefrina, nel trattamento dei pazienti con fibromialgia. Prima dellarruolamento stato firmato da parte di ogni paziente un consenso informato scritto.

Materiali e Metodi Sono stati arruolati 4 pazienti, affetti da sindrome fibromialgica diagnosticata secondo i criteri ACR 1990,89 (Tab.1) di et media 42.2 6.2 anni, tutti di sesso femminile (Tab.2), e randomizzati a due bracci terapeutici: Auricoloterapia + Venlafaxina alla dose stabile di 75 mg/die

17

Venlafaxina alla dose stabile di 75 mg/die I punti utilizzati per i trattamento auricoloterapico erano i seguenti:

1. 2. 3. 4.

Shen Men Subcortex Liver point 2-3 Punti sensibili della fossa scafoidea 5. Master omega nel lobo 6. P. Endocrino

Lo schema terapeutico prevedeva una seduta a settimana con linfissione di aghi per la durata di 30 minuti seguiti dallapplica zione di aghi a semipermanenza da togliere il giorno prima della seduta successiva. Le misure di outcome comprendevano le seguenti scale, entrambe somministrate al baseline e dopo 12 settimane di trattamento: FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) 90 VAS (Visual Analogic Scale) di valutazione del dolore del paziente. Il questionario FIQ stato sviluppato per venire incontro alla necessit di una valutazione dello stato dei pazienti fibromialgici che fosse la pi ampia possibile, comprensiva di molteplici aspetti (funzionalit, livello di dolore, affaticabilit, disturbi del sonno, alterazioni psicologiche ecc.) ed in grado di valutare lefficacia della terapia. Estato proposto che una variazione del 20% o maggiore nel punteggio totale sia considerata clinicamente significativa. La tipica scala VAS lunga 100 mm e presenta come riferimento agli estremi le caratteristiche in valutazione: in pratica assenza di dolore o massimo dolore mai sperimentato.

18

I criteri di esclusione comprendevano: Et < 18 anni Assenza di consenso informato Presenza di malattie mentali Disturbo bipolare Ipersensibilit a Venlafaxina Stato di gravidanza Terapia con IMAO negli ultimi 14 giorni dal baseline Terapia antidepressiva negli ultimi 7 giorni dal vaseline Presenza di patologia flogistica al padiglione auricolare

Analisi statistica Per la valutazione della modificazione dei parametri nel tempo nellambito di ciascun gruppo di trattamento stato utilizzato il Test di Wilcoxon Il T test ha permesso di comparare i 2 gruppi di trattamento relativamente a FIQ e VAS dolore. In entrambi i casi stato considerato significativo un valore P<0.05.

Risultati Le pazienti in trattamento con auricoloterapia adiuvante hanno presentato un miglioramento significativo del FIQ total score (P = 0.012) e del VAS score (P = 0.018) rispetto a quelle in trattamento con solo venlafaxina che hanno mostrato un miglioramento significativo solo del FIQ total score (P=0.043) (Tab 3). Lanalisi comparativa tra gruppi mostrava una differenza significativa tra il gruppo trattato con venlafaxina ed il gruppo trattato con auricoloterapia adiuvante per quel che concerne il FIQ score (P = 0.044) ed il VAS score dopo trattamento (P=0.048). (Graf. 1-2-3) Nella popolazione studiata non sono stati riportati eventi avversi importanti, n si sono evidenziate cause di sospensione del trattamento.

19

TAB. 1

CRITERI DIAGNOSTICI ACR 1990

1 Il

Storia clinica di dolore diffuso da pi di 3 mesi dolore considerato diffuso quando sono

presenti tutte le seguenti localizzazioni: dolore al lato sinistro del corpo, dolore al lato destro, dolore al di sopra della vita, dolore al di sotto della vita; dolore scheletrico assiale in almeno una sede (rachide cervicale, torace anterieore, rachide dorsale o lombo-sacrale). 2.

Dolore in 11 di 18 aree algogene alla

palpazione digitale

Mappa dei tender points in SF

inserzione del muscolo suboccipitale superficie anteriore dei processi trasversi di C5C7, bordo superiore del muscolo trapezio, spina della scapola vicino al bordo mediale dell'osso, seconda giunzione costo-condrale, epicondilo laterale, quadrante superiore del gluteo, parte posteriore del grande trocantere, cuscinetti adiposi mediali del ginocchio

20

Tab 2. Caratteristiche cliniche demografiche basali di pazienti affetti da fibromialgia


Caratteristica
Sesso, n. (%) Femminile Et, media (DS), anni Peso, media (DS), KG Durata della fibromialgia, media (DS), anni Storia di depressione, n. (%)

Auricoloterapia+Venlafaxina 75 mg /D 2 (100%) 49.2(6.9) 68(13.7) 5.5 (8.0) 1 (50) 91.2(2.3) 17.2 (3.2) 91.25 (3.6)

Venlafaxina 75 mg /D 2(100%) 48.6(5.6) 70(12.4) 6.3 (7.2) 2(100) 86(8.9) 16.9 (3.6) 89 (9.3)

VAS Dolore score


Tender Points Score (0-18) (SD) FIQ total score (SD)

Tab 3. Risultati per FIQ, valutazione dei tender points, VAS dolore score Measure Auricoloterapia+Venlafaxina Venlafaxina 75 mg /D 75 mg /D Riduzione, media(DS) FIQ total score, range 0 100 FIQ subscores, range 010
Dolore Fatica Noia/ Apatia Depressione Ansiet

Riduzione, media(DS) -32.8 (24.8)


-3 -3.6 -4.9 -3.6 -2.4

-58.1(24.5)
-5.4 -4.4 -4.1 -5.2 -4.9

Tender points, range 018 VAS pain score

-2.18 -59.2 (27.9)

-1.08 -32(23.8)

21

Graf. 1 Variazione del FIQ e VAS pre e post-trattamento nei due gruppi

100 80 60 40 20 0
Auricoloter.+V enlafaxine Venlafaxina

FIQ pre FIQ post

100 80 60 40 20 0
Auricoloter.+Venlafaxina Venlafaxina

VAS pre VAS post

22

Graf.2 riduzione percentuale del FIQ e VAS dolore nei due gruppi di trattamento
Mean FIQ score

100 80 60 40 20 0 baseline
Venlafaxina

12 weeks
Auricolot.+Venlafaxine

Mean VAS pain score

100 80 60 40 20 0 baseline
Venlafaxina

12 weeks
Auricoloter.+Venlafaxine

Grafico 3. Miglioramento medio di FIQ Total score e Vas dolore score


0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 FIQ Total score VAS Pain Auricoloter.+Venlafaxin a Venlafaxina

23

Discussione e Conclusione
Leffetto antalgico della stimolazione auricolare conosciuto ormai da tempo e proprio per le malattie reumatiche, dove il dolore muscoloscheletrico trova una delle sue maggiori estrinsecazioni, esiste una delle principali indicazioni di applicazione. I lavori in letteratura esaminati ne confermano lefficacia . Relativamente allesperienza clinica di impiego dellauricoloterapia nelle sindrome fibromialgica, nonostante la brevit dello studio (12 settimane) e lesiguo numero di pazienti studiato, possibile affermare che laggiunta del trattamento auricoloterapico alla terapia farmacologia convenzionale della fibromialgia ha innalzato lefficacia dellNSRI nel migliorare globalmente i sintomi della SF: ci potrebbe costituire, sulla base dei versi siti dazione, un razionale per una terapia di associazione e potenziamento al fine di un miglioramento della funzionalit e della qualit di vita in pazienti con SF ed inadeguata risposta terapeutica. I punti prescelti per il protocollo terapeutico di agopuntura auricolare sono quelli in grado di regolare diverse disfunzioni tipiche della SF: azione miorilassante del liver point, regolazione della funzione vegetativa di diversi metameri lungo al cosiddetta linea o doccia neurovegetativa, a livello della fossa scafoidea dove proiettano i nuclei simpatici midollari, azione ansiolitica del master omega, sedazione della corteccia cerebrale con efficacia anti-insonnia per il subcortex, azione di riequilibrio della funzione della ghiandola pituitaria del punto endocrino e lazione di riequilibrio psichico generale dello Shen Men . Gli studi futuri dovranno per valutare lefficacia a pi lungo termine e su campioni rappresentativi delle diverse razze, etnie e classi di et, in modo da riprodurre pi da vicino le realt cliniche. Inoltre, sarebbe auspicabile lo sviluppo di un gruppo essenziale di parametri di esito al fine di consentire un confronto adeguato tra i diversi tipi di trattamento per un pi rapido sviluppo di uno standard terapeutico uniforme per questa popolazione di pazienti.

24

Bibliografia
1

Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van RM, Kessler RC: Trends in alternative medicine use in the United States, 19901997: results of a follow-up national survey. JAMA 1998, 280:1569-1575 2 Pomeranz, B. and Chiu, D. (1976): Naloxone blockade of acupuncture analgesia-endorphin implicated. Life Sci, 19:1757-62. 3 Han, J.S. and Terenius, L. (1982): Neurochemical basis of acupuncture analgesia. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 22:193-220 4 Pomeranz BJ. Scientific research into acupuncture for the relief of pain. Altern Compl Med 1996; 2: 53.
5

Han J, Terenius L. Neurochemical basis of acupuncture analgesia. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1982; 22:1192-220 6 Chen HY, Shi Y, Ng CS, Chan SM, Yung KK, Zhang QL: Auricular acupuncture treatment for insomnia: a systematic review. J Altern Complement Med 2007, 13:669-676. 7 Pilkington K, Kirkwood G, Rampes H, Cummings M, Richardson J: Acupuncture for anxiety and anxiety disorders a systematic literature review. Acupunct Med 2007, 25:1-10. 8 Huang H, Liang S: Acupuncture at otoacupoint heart for treatment of vascular hypertension. J Tradit Chin Med 1992, 12:133-136. 9 Usichenko TI, Hermsen M, Witstruck T, Hofer A, Pavlovic D, Lehmann C, Feyerherd F: Auricular Acupuncture for Pain Relief after Ambulatory Knee Arthroscopy-A Pilot Study. Evid Based Complement Alternat Med 2005, 2:185-189. 10 Usichenko TI, Kuchling S, Witstruck T, Pavlovic D, Zach M, Hofer A, Merk H, Lehmann C, Wendt M: Auricular acupuncture for pain relief after ambulatory knee surgery: a randomized trial. CMAJ 2007, 176:179-183. 11 Usichenko TI, Dinse M, Hermsen M, Witstruck T, Pavlovic D, Lehmann C: Auricular acupuncture for pain relief after total hip arthroplasty a randomized controlled study. Pain 2005, 114:320327 12 Usichenko TI, Dinse M, Lysenyuk VP, Wendt M, Pavlovic D, Lehmann C: Auricular acupuncture reduces intraoperative fentanyl requirement during hip arthroplasty a randomized doubleblinded study. Acupunct Electrother Res 2006, 31:213-221 13 Goertz CM, Niemtzow R, Burns SM, Fritts MJ, Crawford CC, Jonas WB: Auricular acupuncture in the treatment of acute pain syndromes: A pilot study. Mil Med 2006, 171:1010-1014 14 Suen LK, Wong TK, Chung JW, Yip VY: Auriculotherapy on low back pain in the elderly. Complement Ther Clin Pract 2007, 13:63-69 15 Abbate D, Santamaria A, Brambilla A, Panerai AE, Di Giulio AM: beta-Endorphin and electroacupuncture. Lancet 1980, 316:1309 16 Nogier P: Handbook to auriculotherapy. Moulin-les-Metz: Maisonneuve; 1981 17 Nogier P: Points reflexes auriculaires. Moulins-les-Metz: Maisonneuve; 1987. 18 Oleson T: Auriculotherapy Manual. Los Angeles: Health Care Alternatives, Inc; 1998. 19 Andersson E, Persson AL, Carlsson CP: Are auricular maps reliable for chronic musculoskeletal pain disorders? A double-blind evaluation. Acupunct Med 2007, 25:72-79 20 Birch S et al. Controlled trial of Japanese acupuncture for chronic myofascial neck pain: assessment of specific and nonspecific effects of treatment. Clinical Journal of Pain, 1998, 14(3):248255. 21 David J et al. Chronic neck pain: a comparison of acupuncture treatment and physiotherapy. British Journal of Rheumatology, 1998, 37(10):11181132

25

22

. Coan R et al. The acupuncture treatment of neck pain: a randomized controlled study. American Journal of Chinese Medicine, 1982, 9:326"332. 23 Loy TT. Treatment of cervical spondylosis: electro-acupuncture versus physiotherapy. Medical Journal of Australia, 1983, 2:32"34. 24 Petrie JP et al. A controlled study of acupuncture in neck pain. British Journal of Rheumatology, 1986, 25:271"275 25 Kinoshita H. [Effect of specific treatment for periarthritis of shoulder.] Journal of the Japanese Acupuncture and Moxibustion Society, 1973, 22(1):23"28. [in Japanese]. 26 Shao CJ. [Treatment of 62 cases of periarthritis of shoulder by needling at LI 2.] Chinese Acupuncture and Moxibustion, 1994, 14(5):247"248 [in Chinese]. 27 . Deluze C et al. Electroacupuncture in fibromyalgia: result of a controlled trial. British Medical Journal, 1992, 305:1249"1252. 28 Karen D et al. True acupuncture vs. sham acupuncture and conventional sports medicine therapy for plantar fasciitis pain: a controlled, double blind study. International Journal of Clinical Acupuncture, 1991, 2(3):247"253. 29 Brattberg G. Acupuncture therapy for tennis elbow. Pain, 1983, 16:285"288. 30 Haker E et al. Acupuncture treatment in epicondylalgia: a comparison study of two acupuncture techniques. Clinical Journal of Pain, 1990, 6:221-226. 31 Molsberger A et al. The analgesic effect of acupuncture in chronic tennis elbow pain. British Journal of Rheumatology, 1994, 33(12):1162-1165 32 Coan R et al. The acupuncture treatment of low back pain: a randomized controlled treatment. American Journal of Chinese Medicine, 1980, 8:181-189. 33 Gunn CC et al. Dry needling of muscle motor points for chronic low-back pain. Spine, 1980, 5(3):279"291 34 . Lehmann TR et al. Efficacy of electroacupuncture and TENS in the rehabilitation of chronic low back pain patients. Pain, 1986, 26:277-290. 35 MacDonald AJR et al. Superficial acupuncture in the relief of chronic low back pain. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1983, 65:44-46 36 . Mendelson G et al. Acupuncture treatment of low back pain: a double-blind placebocontrolled trial. American Journal of Medicine, 1983, 74:49-55 37 Shen GZ. [Treatment of 100 cases of sciatica by applying the long needle.] Chinese Acupuncture and Moxibustion, 1987, 7(2):77 [in Chinese]. 38 Kinoshita H. [Clinical trials on reinforcing and reducing manipulations.] Journal of the Japanese Acupuncture and Moxibustion Society, 1971, 20(3):6"13 [in Japanese]. 39 . Kinoshita H. [Clinical research in the use of paraneural acupuncture for sciatica.] Journal of the Japanese Acupuncture and Moxibustion Society, 1981, 30(1):4"13 [in Japanese]. 40 Li HY. [Controlled study of 170 cases of sciatica treated with acupuncture at the lower zhibian point.] Chinese Acupuncture and Moxibustion, 1991, 11(5):17"18 41 Christensen BV et al. Acupuncture treatment of severe knee osteoarthrosis: a longterm study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 1992, 36:519"25 (also iUgeskrift for Laeger, 1993, 155(49):4007"4011 [in Danish]). 42 Junnila SYT. Acupuncture superior to piroxicam in the treatment of osteoarthritis. American Journal of Acupuncture, 1982, 10:341"345 43 Maruno A. [Comparative analysis of electrical acupuncture therapy for arthrosis of the knee.] Journal of the Japanese Acupuncture and Moxibustion Society , 1976, 25(3):52"54 [in Japanese]. 44 Kreczi T et al. A comparison of laser acupuncture versus placebo in radicular and pseudoradicular pain syndromes as recorded by subjective responses of patients. Acupunture and Electrotherapy Research, 1986, 11:207"216. 45 LeBars D, Dickenson AH, Besson JM. Diffuse noxious inhibitory controls. Pain 1979; 6: 283304. 46 . Berman BM, Swyers JP, Ezzo J. The evidence for acupuncture as a treatment for rheumatologic conditions. Rheum Dis Clin North Am 2000; 26: 103-15.-

26

47

Herdegen, T., Leah, J. D., 1998. Inducible and constitutive transcription factors in the mammalian nervous system: control of gene expression by Jun, Fos and Krox, and CREB/ATF proteins. Brain Res. Rev. 28, 370-490. 48 Langevin, H. M., Churchill, D. L., Cipolla, M. J., 2001. Mechanical signaling through connective tissue: a mechanism for the therapeutic effect of acupuncture. Faseb J. 15, 2275- 2282. 49 3) Harris J.A., 1998. Using c-fos as a neural marker of pain. Brain Res. Bull. 45, 1-8. 50 Lee J., Beitz, A.J. 1992. Electroacupuncture modifies the expression of c-Fos in the spinal cord induced by noxious stimulation. Brain Res. 557, 80-87. 51 Lombalgia come problema sociale. Capaldo G. Scienza Riabilitativa 2005; 7.2 : 5-20 52 The pain drawing and Waddells nonorganic physical signs in chronic low-back pain. Spine, v. 18, 13 (1717-1722), 1993
53

Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain. NICE clinical guideline.Developed by the National Collaborating Centre for Primary Care. May 2009 54 Daniel C. Cherkin, Karen J. Sherman, Andrew L. Avins, William E. Barlow, Kristin Delaney, Rene Hawkes, Partap S. Khalsa, Richard A. Deyo et al. A Randomized Trial Comparing Acupuncture, Simulated Acupuncture, and Usual Care for Chronic Low Back Pain Arch Intern Med. 2009;169(9):858-866.
55

Suen LK, Wong EM.Longitudinal changes in the disability level of the elders with low back pain after auriculotherapy. Complement Ther Med. 2008 Feb;16(1):28-35

56

Sun GP. Clinical observation on auricular point magnetotherapy for treatment of senile low back pain.Zhongguo Zhen Jiu. 2007 Feb;27(2):112-4.
57

Treatment of low back pain by acupressure and physical therapy: randomised controlled trial. Hsieh LL, Kuo CH, Lee LH, Yen AM, Chien KL, Chen TH. BMJ. 2006 Mar 25;332(7543):696-700.
58

Sator-Katzenschlager SM, Scharbert G, Kozek-Langenecker SA, Szeles JC, Finster G, Schiesser AW, Heinze G, Kress HG.The short- and long-term benefit in chronic low back pain through adjuvant electrical versus manual auricular acupuncture. Anesth Analg. 2004 May;98(5):1359-64,
59

ter Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. Acupuncture and chronic pain: a criteria-based metaanalysis. J Clin Epidemiol 1990; 43: 1191-9. 60 Patel M, Gutzwiller F, Paccaud F, Marazzi A. A metaanalysis of acupuncture for chronic pain. Int J Epidemiol 1989; 18: 900-6. 61 Ernst E,White AR. Acupuncture for back pain: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Int Med 1998; 158: 223541
62

Sator-Katzenschlager SM, Szeles JC, Scharbert G, Michalek-Sauberer A, Kober A, Heinze G, Kozek-Langenecker SA Electrical stimulation of auricular acupuncture points is more effective than conventional manual auricular acupuncture in chronic cervical pain: a pilot study.Anesth Analg. 2003 Nov;97(5):1469-73 63 Harris ED. Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implication for therapy. N Engl J Med. 1990
64 65

Tukmachi E. Acupuncture and rheumatoid arthritis. Rheumatology 2000; 39: 1153-4 David J, Townsend S, Sathanathan R, Kriss S, Dore CJ. The effect of acupuncture on patients with rheumatoid arthritis: a randomised placebo-controlled cross-over study. Rheumatology 1999; 38: 864-9.

27

66

Casimiro L, Brosseau L, Milne S, Robinson V, Wells G, Tugwell P. Acupuncture and electroacupuncture for the treatment of RA. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD003788. 67 . Ernst E. Acupuncture research: where are the problems? Acupunct Med 1994; 12:93-7
68

Bernateck M, Becker M, Schwake C, Hoy L, Passie T, Parlesak A, Fischer MJ, Fink M, Karst M.Adjuvant auricular electroacupuncture and autogenic training in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Auricular acupuncture and autogenic training in rheumatoid arthritis.Forsch Komplementmed. 2008 Aug;15(4):187-93
69

McAlidon TE et al.: Knee pain and disability in the community.Br J Rheumatol 1992; 31:189-92 70 White A et al. Acupuncture treatment for chronic knee pain: a systematic review. Rheumatology 2007; 46: 384-390 71 Van Tulder MW et al.:Methods Guideliness for Systematic Reviews in the Cochrane collaboration Back Review Group for Spinal Disorders. Spine 1997; 22: 2323-30 72 Lin J et al.: Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Br Med J 004; 329:324. 73 Bjordal JM et al.: Non steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain : meta-analysis of randomised placebo controlled trial. Br Med J 2004; 329:1317 74 Christensen BV, Iuhl IU, Vilbek H, Bulow HH, Dreijer NC, Rasmussen HF. Acupuncture treatment of severe knee osteoarthrosis: a long-term study. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 519-25. 75 Berman BM, Lao L, Greene M, Anderson RW, Wong RH, Langenberg P, Hochberg MC. Efficacy of traditional Chinese acupuncture in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1995; 3: 139-42. 76 McIndoe AK, Young K, Bone ME. A comparison of acupuncture with intra-articular steroid injection as analgesia for osteoarthritis of the hip. Acupunct Med 1995; 13: 67-70. 77 Li ZW et al. [Controlled study of gouty arthritis treated with blood-pricking acupuncture.] Chinese Acupuncture and Moxibustion, 1993, 13(4):179 " 182 78 Bennett R. Fibromyalgia: present to future. Curr Pain Headache Rep. 2004;8:379-84 79 Burckhardt CS, Jones KD, Clark SR. Soft tissue problems associated with rheumatic disease. Lippincotts Prim Care Practice. 1998;2:20-9 80 Pioro-Boisset M, Esdaile JM, Fitzcharles M-A. Alternative medicine use in fibromyalgia syndrome. Arthritis Care Res 1996;9:137. 81 Breuer GS, Orbach H, Elkayam O et al. Perceived efficacy among patients of various methods of complementary and alternative medicine for rheumatologic diseases. Clin Exp Rheum 2005;23:6936. 82 E. Mayhew and E. Ernst. Acupuncture for fibromyalgiaa systematic review of randomized clinical trials Rheumatology 2007;46:801804 83 Deluze C, Bosia L, Zirbs A, Chantraine A, Vischer TL. Electroacupuncture in fibromyalgia: results of a controlled trial. Br Med J 1993;306:393.
84

Martin D, Sletten C, Williams B, Berger I. Improvement in fibromyalgia symptoms with acupuncture: results of a randomised controlled trial. Mayo Clin Proc 2006;81:749 57. 85 Guo X, Jia J. Comparison of therapeutic effects on fibromyalgia syndrome between dermal neurological electric stimulation and electric acupuncture. Chinese J Clin Rehab 2005;9:171 3. 86 Assefi N, Sherman K, Jacobsen C, Goldberg J, Smith W, Buchwald D. A randomised clinical trial of acupuncture compared with sham acupuncture in fibromyalgia. Ann Int Med 2005;143:1021. 87 Sprott H. Efficiency of acupuncture in patients with fibromyalgia. Clin Bull Myofascual Therapy 1998;3:3743.

28

88

. Wang JJ, Song YJ, Wu ZC, Chu XO, Wang QM, Wang XJ, Wei LN, Meng H, Wang

XHRandomized controlled clinical trials of acupuncture treatment of chronic fatigue syndrome Zhen Ci Yan Jiu. 2009 Apr;34(2):120-4

89

Wolfe F et al.: "The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia". Arthritis Rheum, 1990; 2: 160172.
90

Burckhardt C, Clark SR, Bennet RM. The fibromyalgia Impact Questionnaire: development and validation. J Rheumatol 1991; 18: 728-33.

29