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TERAPIE INTRAVITREALI

Razionale, effetti terapeutici, indicazioni cliniche, gestione delle


complicanze

Veronica Maritan U.O.C. Oculistica Conegliano


Giuseppe Lo Giudice U.O.C. S.Antonio Padova
Punti critici
Concentrazione locale
Barriera corneo - sclerale
Barriera emato - retinica
Effetti collaterali sistemici
DDS
Azione diretta sul tessuto bersaglio
Concentrazioni terapeutiche
Tempo di rilascio prolungato e
controllato
Terapia oggi in uso Speranze per il futuro

Impianti transclerali/CA
Impianti sovracoroideali
IVT Impianti sottoretinici
Impianti intravitreali

Somministrazione orale

Somministrazione topica
DDS
Maggiore efficacia
Minore dose totale
Minore frequenza di somministrazione
Minori effetti collaterali sistemici
QUANDO USARE I DDS

• Uveiti
• Retinite da CMV-HZV-HSV
• PVR
• Edema maculare cronico (in RD,
idiopatico, trombosi, teleangectasie…..)

• CNV (AMD)
DDS
SEDE
 TRANSCLERALI
 SOVRACOROIDEALI
 INTRAVITREALI
 CA

MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
 IMPIANTABILI
 biodegradabili
 non biodegradabili
 INIETTABILI
 microsfere
 liposomi
Forme utilizzate
tappi - chiodi – dischi - palline
Lunghezza fino a 6 mm
Peso fino a 8.5 gr
Diametro fino a 4 mm
FARMACOCINETICA E
FARMACODINAMICA
dipendono da:

Superficie dell’impianto
Biodegradabilità del vettore
Biodisponibilità, concentrazione e
solubilità del farmaco
SISTEMI BIODEGRADABILI
Rilascio farmacologico
 Picco iniziale

 Fase diffusionale intermedia

 Picco finale

SISTEMI NON BIODEGRADABILI


Rilascio farmacologico
 costante e prolungato

 Senza picchi
FARMACI UTILIZZATI
 GCV (vitrasert, B&L)
 Desametazone (Surodex, Posurdex)
 Fluocinolone acet (Retisert B&L)
 Ciclosporina
 5 FU
 Fluconazolo
 Bevacizumab
 …….
IMPIANTI TRANSCLERALI
VANTAGGI
 Non invasivo
 Pratico
 Da usare:
 1. Nella fase di mantenimento della
terapia delle CNV
 2. Terapie di lunga durata: diabetici e
uveiti
 3. Terapie in occhi con buona AV
 4. Terapia profilattica in diabete e AMD
ANECORTAVE
ACETATO

I DEPOSITI IUXTASCLERALI DI
ANECORTAVE, MANTENGONO IL
LORO EFFETTO TERAPEUTICO SU
RETINA E COROIDE PER PIU’ DI 6
MESI DOPO L’INIEZIONE

Helm CJ The effects of posterior subtenon injection


of triamcinolone acetonide in patients with intermediate
uveitis. Am J Ophthalmol. 1995; 120:55-64.
Impianti di ciclosporina
in uveiti indotte ai
cavalli
 Via di somministrazione sicura e
semplice
 Semplice cinetica di diffusione
attraverso la sclera
 Piccole molecole idrofiliche passano
bene attraverso l’equatore sclerale

 Limite: macromolecole, o molecole poco


idrofiliche
Olsen TW, Edelhauser HF, Lim JI, Geroski DH. Human scleral permeability: Effects of age, cryotherapy, transscleral
diode laser, and surgical thinning. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36:1893-1903.
Olsen TW, Aaberg SY, Geroski DH, Edelhauser HF. Human sclera: Thickness and surface area. Am J Ophthalmol.
1998; 125:237-241.
IMPIANTI SOVRACOROIDEALI

• Einmahl S, Savoldelli M, D’Hermies F, et al. Evaluation of a novel biomaterial in the


suprachoroidal space of the rabbit eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002; 43:1533-1539
• Poole TA, Sudarsky RD. Suprachoroidal implantation for the treatment of retinal detachment.
Ophthalmology 1986; 93:1408-1412.
Posterior delivery system PDS iScience Surgical Corp., Menlo Park, CA
ECTASIA SCLERALE
IMPIANTI INTRAVITREALI

AD OGGI LE IVT SONO BEN TOLLERATE, HANNO


PERO’ DELLE LIMITAZIONI:
MULTIPLE INIEZIONI
ENDOFTALMITI
DR Rischio
CATARATTA cumulativo
MOLTE VISITE DI FOLLOW-UP
DDS INTRAVITREALI

Complicanze:
 1. Endoftalmiti

 2. Distacco di Retina
Rischio NON
 3. Emorragia vitreale cumulativo
 4. Trauma oculare

(es. rottura
coroideale)
Allergan

Impianto sperimentale, biodegradabile, a lunga


durata d’azione di DESAMETAZONE
• 350/700 µ gr, 35 gg di rilascio in pars plana con sistema
applicatore monouso
•trial fase III per edema maculare cronico

•Inserito in ambulatorio
•Non sutura chirurgica
•Ago 22 gauge
EM
 Rd

 Post-cataratta

 Occlusioni vascolari
 uveiti

Arch Ophthalmol. 2007 Mar;125(3):309-17.


Il farmaco è incorporato dentro ad una matrice di polimero
Composizione acido polilattico e poliglicolico che permettono
rilascio controllato del farmaco per 6 mesi

Biodegradazione della matrice

Una volta sciolto rimangono componenti inerti come:


Diossido di carbonio e acqua,
NESSUN RISCHIO PER IL PAZIENTE
Rilascio intravitreale che rispecchia Surmodic (CA)
Impianto minimamente invasivo attraverso ago da 25 g
Massima superficie di rilascio
Autoancoraggio alla sclera
Rimovibile
Rilascio da 2 mesi a 2 aa
La sua formulazione è compatibile per il rilascio
sia di steroidi (TA) che di proteine

Per AMD, EMC…

Scansione al microsc. Eletr. 60X di proteine rilasciate da un impianto


intravitreale in modo uniforme e diffuso
FLUOCINOLONE ACETONIDE
Impianto di 3.5mm di lunghezza , diametro 0.37
mm

Trial clinici (0,5 vs 0,2 μg/day, 0,5 - 0,2 μg/day vs


placebo) in AMD

per un periodo prolungato 1.5 - 3 anni

Impianto oculare non chirurgico con un rilascio


prolungato per un periodo di 3 anni.

Ago di 25-gauge
•Impianto intravitreale 3 mm x 2 mm x 5 mm

•Concentrazione iniziale di 0.6 mg/day, con riduzione


dal primo mese fino ad una dose di mantenimento di
0.3 and 0.4 mg/day per 2.5 anni.
Trials

• Uveiti non infettive da almeno 1 aa


• Dose impianto 2.1 mg vs 0.59 mg vs
terapia sistemica steroidea per 7 settimane
• 278 pz – 34 sett follow-up

Risultati:
Riduzione delle recidive
Riduzione di terapie aggiuntive
Acuità visiva stabile 87%
Ipertono 51%, cataratta 20%
Fosfolipidi artificiali con sostanze attive incapsulate al
loro interno
Possono incamerare sostanze tossiche e arrivare
all’organo bersaglio, senza che la tossicità venga esposta

Cheng, 2000
Occlusione
Verteporfin selettiva CNV
fotoindotta

liposomi entrano nell’arteria coroideale che afferisce al CNV ed


escono dalla vena

Renno, 2004
Le nuove frontiere appaiono sempre la strada migliore,
Ma possono presentare mille insidie!!!!!