FAC -SIMILE DPYD (Fluoropirimidine)

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE RICETTA ELETTRONICA - PROMEMORIA PER L'ASSISTITO

CAMPANIA

CONGOME E NOME/INIZIALI DELL'ASSISTITO:

INDIRIZZO: CAP: CITTÀ: PROV:

ESENZIONE: SIGLA PROVINCIA: CODICE ASL: DISPOSIZIONI REGIONALI: codice d'iscrizione all'albo del medico specialista
TIPOLOGIA PRESCRIZIONE(S,H):SUGG ALTRO: PRIORITÀ PRESCRIZIONE (U,B,D,P):

PRESCRIZIONE QTA NOTA

91.36.5-ESTRAZIONE DI DNA O DI RNA (nucleare omitocondriale) Da sangue periferico,tessuti, colture cellulari, villi coriali 1
91.29.4 -ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA Con reazione polimerasica a catena e ibridazione con sonde non radiomarcate 7* ….* *può essere ripetuto per 7 volte

QUESITO DIAGNOSTICO: *inserire la diagnosi indicata dal medico specialista Tolleranza alle fluoropirimidine DPYD

N.CONFEZIONI/PRESTAZIONI: 8 TIPO RICETTA: DATA: CODICE FISCALE DEL MEDICO:

CODICE AUTENTICAZIONE: COGNOME E NOME DEL MEDICO:

Sul retro dovrà essere apposta la firma del paziente accompagnata dal documento d'identità
La seguente ricetta dovrà essere accompagnata dalla richiesta specialistica