DROMO

N. 2 luglio 2021

DROMO
Rivista per un terzo pensiero

LA RIVOLUZIONE STANCA
Narrazioni e pratiche di cura della sofferenza psichica
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 DROMO

DROMO
Rivista per un terzo pensiero

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DROMO

Raffaele Bracalenti, direttore editoriale di

Dromo, psicoterapeuta e presidente IPRS.

La scelta di titolare questo numero di Dromo

La rivoluzione stanca non lascia dubbi. Esprime
la percezione un poco dolorosa dello spegnersi
delle passioni e degli ottimismi di chi, ancorché
non uso a credere ai fasti delle “magnifiche sorti
e progressive”, ha coltivato la convinzione che il
La rivoluzione

secolo breve avesse conosciuto grandi e radicali

trasformazioni nell’ambito della salute menta-
le. Un secolo scosso, sin dai suoi primi anni, da
quello che appariva come lo sguardo più acuto
e novatore sui processi dell’accadere psichico.
“Sigmund Freud ha tracciato la via per accedere
alle forze pulsionali della psiche, creando in tal
modo la possibilità di scoprire come sono nate e
si sono sviluppate alcune istituzioni della nostra
civiltà, al fine di poterne curare almeno in parte
di Raffaele Bracalenti

i malanni” (dalla motivazione del Premio Goethe

stanca

conferito a Sigmund Freud il 18 agosto 1930, cit.

in Corpo, linguaggio e psicoanalisi, a cura di Ci-
matti, Lucchetti, p. 51, Quodlibet 2013). Freud non
ha scoperto l’inconscio, come ci dice Ellenberg-
er, ma certo ne ha fatto il centro di una attività
clinica e di ricerca teorica che ha avuto il pregio
di trasformare il lessico e il pensiero sull’essere
umano abituandoci alla dolorosa tensione tra
principio di piacere e principio di realtà, tra Io e
Super-Io, tra Io e Es, tra conscio e inconscio. Così,
l’espressione: “l’Io non è più padrone in casa sua”
è divenuta il paradigma del quarto e più deci-
sivo declassamento dell’essere umano. Galileo,
Marx, Darwin, ognuno di loro aveva contribuito
4

a ricollocare l’uomo nella sua infinita piccolezza
nella storia del mondo e dell’universo. Freud l’ha
mostrato sprovvisto di quel logos di cui l’umani-
tà mena, con forse poche ragioni, vanto. L’uomo
non governa se stesso, non è affatto un animale
razionale, come hanno saputo, da sempre, tut-
ti, ma una sorta di pietosa bugia, come quella
della nudità dell’imperatore, copriva la miseria
di un uomo rimasto, nel fondo, lo stesso iracon-
do, intemperante, bizzoso, eroe omerico senza
mai accedere alla pietas e alla ragionevolezza di
Enea. La lettura eliotiana ancorché affascinante
non coglie la realtà, e la Buona Novella cristiana
non ha trasformato la natura umana. E tuttavia,
come vuole ogni buon script, se da una parte si
racconta di come l’uomo da signore dell’universo
divenga una delle milioni di specie animali che
popola un minuscolo pianeta (concetto peraltro
ben noto a Pascal), la cui breve storia, lunga, nel
tempo infinito dell’universo, come un battito di
ciglia di una divinità assonnata, è frutto dei me-
desimi meccanismi selettivi che agiscono sulle
più semplici forme di vita, dall’altra si narra di
come quel misero insignificante abitante di uno
dei pianeti del Sole, come in un film di pessima
fantascienza, si sia impossessato del mondo e lo
pieghi ai suoi meschini e confusi voleri, ovvero di
come ci si trovi nell’antropocene.
E così, gli epigoni di Freud, nella cui schiera mi
iscrivo, osservano con costernazione che la lectio
del maestro viennese non ha migliorato di un’ac-
ca la capacità dell’uomo di controllare le parti
basse del suo essere né è servita, anche se era
scontato che non avrebbe dato la felicità, a placa-
re un poco l’hiflosigkeit originaria, oppure a me-
glio gestire il disagio della civiltà. Quanti hanno
invece sperato nell’illusione, anch’essa freudiana,
peraltro, che la neurobiologia avrebbe soppian-
tato la psicoanalisi, si sono, a loro volta, trovati
sgomenti a constatare che anche la chimica co-
DROMO
nosce i suoi dolori quando di tratta di garantire
la felicità all’essere infelice per natura, e in ag-
giunta che parte dello spazio lasciato vuoto dalla
psicoanalisi, dopo i tempi eroici dei suoi trionfi, è
stato riempito da una miriade di pratiche certa-
mente meno rigorose.
La psicofarmacologia si è scontrata con la com-
plessità di un cervello che, anche quando pare
non funzionare molto bene, mostra una stra-
ordinaria complessità, e trasferire le pur inte-
ressantissime evidenze sul funzionamento dei
circuiti cerebrali, sulle fantastiche funzioni dell’a-
migdala, sul gioco complesso e miracoloso dei
neurotrasmettitori, alla clinica e al trattamento è
operazione che oggi appare al limite dell’impos-
sibile. Sfortunatamente anche le molecole più
promettenti alla lunga si arrendono alla tetrago-
na volontà di sofferenza dell’essere umano. Forse
il corpo, ovvero quel meraviglioso meccanismo
sopra descritto, e che mostra straordinarie capa-
cità plastiche e incredibili potenzialità, è capace,
come vietcong sotto il napalm americano, di resi-
stere alla volontà della chimica di trasformarlo in
un essere felice: può soccombere, lobotomizzar-
si, rallentare il suo pensiero, ingrassare cinquan-
ta chili, muoversi come un automa, ma divenire
felice no, non ne vuol sapere. Anche la recente
ricerca psicofarmacologica così, per ora, non è
andata molto lontano rispetto a quello che già si
sapeva: alcol, hashish, mescalina, oppio, insom-
ma la chimica, hanno aiutato l’uomo da millenni,
gli hanno dato e gli danno momenti di gioia o
serenità, ma rendere l’uomo saggio, assennato
e forse felice è obiettivo troppo ambizioso; d’al-
tronde anche se, per caso, lo si raggiungesse, ci
penserebbero poi gli dei a rimettere le cose in
ordine.
So bene quanto ci si accapigli tra umanisti e
scienziati duri, mi si consenta la semplificazio-
ne, ovvero tra chi contrappone mente a cervel-
5
DROMO
lo, tra coloro che guardano con grande sospetto
chi pretende di governare la chimica del cervello
come fosse l’insulina nel diabetico, e chi ritiene
che non si capisce perché dovrebbe esservi dif-
ferenza tra il mal funzionamento delle isole di
Langherans e i meccanismi patogeni della schi-
zofrenia. Per alcuni la mente non è e non deve
essere ridotta a cervello; per altri questo appare
come il residuo di uno spiritualismo che crede
ancora che l’anima si collochi nella ghiandola
pituitara. L’utopia, forse non così lontana, a sen-
tire alcuni, di un mondo in cui sarà possibile ele-
minare i ricordi dolorosi come ci si libera di un
fastidioso callo ai piedi, sarebbe distopia: corri-
sponderebbe alla completa perdita della liber-
tà, dell’individualità, della ricchezza affascinante
delle sfumature dell’animo umano. Insomma
meglio doloranti e pensanti che atarassici, o per-
sino felici, e performanti come un computer. Ma
questa posizione degli umanisti apparirebbe un
poco come quella del nevrotico che non vuo-
le guarire e che è così adeso alla sua sofferen-
za, la percepisce talmente come parte, chissà,
forse nobile, di sé che non vuole disfarsene. In
effetti, nel percepire il terrore che coglie alcuni
quando sono posti di fronte alla possibilità che
il dolore dell’umanità scompaia, grazie, maga-
ri, a un potente vaccino, ci si chiede se la valle
di lacrime non sia, alla fine, l’habitat ideale per
l’essere umano. Sappiamo che teorie simili non
hanno trovato posto solo nel pensiero religioso:
credo che molti siano d’accordo nel riconosce-
re una lunghissima tradizione di pensiero che
è completamente affascinata dalla follia. Follia
e creatività, follia e trasgressione, follia e rivolu-
zione. Una società “normalizzata”, cioè desaliniz-
zata dalla follia appare, invero, triste. Si potrebbe
obiettare che la relazione tra follia e creatività,
trasgressione, rivoluzione, possa essere del tutto
arbitraria. Argomento così complesso e dibat-
6
tuto che non può essere affrontato in così poco
spazio e che condurrebbe negli scivolosi sentieri,
di cui la storia degli ospedali psichiatrici giudizia-
ri e delle Rems offre una perspicua prospettiva,
del complesso rapporto tra legge, costruzioni so-
ciali, potere, e controllo psichiatrico. Si potrebbe
forse anche invertire l’ordine del pensiero: prima
la creatività e poi la follia; prima la trasgressione e
poi la follia; prima la rivoluzione e poi la follia. Ov-
vero uno degli esiti di queste traiettorie è la scon-
fitta nel dolore, nella follia o nel controllo psichia-
trico che sorveglia e punisce. E tuttavia anche in
questo caso la follia merita il rispetto che si deve
a chi ha lottato e perduto. Si può anche tentare di
separare il grumo di dolore e disperazione della
follia da creatività, trasgressione, rivoluzione, ma
forse anche questa è una strada insoddisfacente.
Il vero problema è che abbiamo evitato, sin qui,
di dire cosa sia follia e cosa sia salute mentale.
Compito troppo arduo e, tuttavia, non potevo
sottrarmi almeno dal ricordare la difficoltà delle
scienze psichiatriche e psicologiche nel dire cosa
sia salute o cosa sia patologia (e ben lo si è vi-
sto nell’evoluzione del pensiero clinico sul tema
dell’orientamento sessuale); e dal mostrare que-
sta prossimità tra la follia e ciò che rende la vita
degna di essere vissuta (chissà cosa voglia dire
questa frase, ma è imperativo a cui non si sfug-
ge), ovvero a quanto non coincide con la norma-
tività, la chiacchiera, l’inautenticità (uso questa
parola con grande cautela): e ciò rende difficile
sbarazzarsi della follia. E tuttavia ben sappiamo
quanto necessario sia il non arrendersi a essa, e
quanto poco rispettoso del dolore e della soffe-
renza di Van Gogh o Artaud sia il cantarne la fun-
zione creatrice dimenticando l’inferno di quelle
vite.
Giungiamo, così, all’ultima grande rivoluzione:
la più politica, la più radicale e forse quindi la
più stanca. Quella basagliana. Ognuno ha il suo

Freud, il suo Lacan, io penso di avere il mio Ba-
saglia. Credo di averlo capito, o forse frainteso,
tardi. La follia non è una cosa di pochi e non è
una cosa per pochi. La follia, quando è una cosa
di pochi e per pochi, è esclusione e sopraffazione.
La follia è scomoda e deve esserlo. La follia è un
destino della collettività e non del singolo, quindi
la collettività porti la sua croce.
Questa rivoluzione radicale ha fatto molto: oggi
anch’essa sconta la sua stanchezza. I pochi non
hanno ceduto il loro potere e tentano, non tut-
ti, beninteso, di rimettere le cose “in ordine”. La
strada è ancora lunga.
E tuttavia vorrei concludere le riflessioni intorno
a questo numero, nate prima che i contributi dei
diversi autori giungessero, e poi consolidata at-
traverso la loro lettura, con un’ultima considera-
DROMO
zione. La seconda metà del Novecento è stata il
tempo dei movimenti dei diritti civili: quelle lot-
te, rivendicando i diritti delle minoranze, e final-
mente provando a scardinare intollerabili forme
di violenza, sopruso, razzismo, hanno posto le
basi anche per quel relativismo culturale che ha
contribuito a rendere debole il nostro pensiero,
esitante il passo prima ardimentoso dei rivolu-
zionari, e a lasciarci in gran parte stanchi. E tut-
tavia mi pare che un dato si erga forte e solido:
la dignità dei pazienti, soprattutto psichiatrici, e
cioè la dignità dell’essere umano, non può esse-
re mai conculcata. Ciò che viene raccontato in
queste pagine, così, non è più l’orgogliosa favola
bella della scienza che cura, ma il cauto incedere
di fronte alla sofferenza nel tentativo che la cura
non si faccia sopruso e sopraffazione.
7
 David Riondino MARIO AJELLO
Boscaino
PAOLO ROSSI
Marina

ANTONELLA
VENTIVENTUNO
fabrizio berruti - marilena carrisi - roberto tricarico

LICCIARDI
‘

GIAN GIACOMO
NISTICO
SERGIO
APPENDINO

Voci dall’anno che ha cambiato il mondo

MIGONE
Pagani VERDELLI Tomasetti
ANGELA
“Adesso tutti dicono: ascoltiamo la scienza. Sono promesse da marinaio, perché sono
CHIARA

convinto che passata questa vicenda tutto riprenderà come prima.

Catia
È come quando uno passa e vede un incidente stradale, rallenta e diventa prudente;
poi, dopo un po’, riprende a pigiare sull’acceleratore”.
Anania
(Piero Angela)
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DROMO

14 Figli di una politica minore

di Fabrizio Starace

20 La chimica della felicità

di Marco D’Alema e Maria Cristina Melloni

Basaglia non conosceva i

28
sommario
bambini
di Giancarlo Rigon

32 Abitare, riabilitare, essere

di Roberta Famulari

38
Per non fare le stesse cose
di Raffaele Bracalenti, Marco D’Alema,
Mario Colucci, Angelo Fioritti, Raffaele Barone

50 Non fate le stesse cose

a cura di Marco D’Alema

Diteci per cortesia la verità

62 sulle REMS
di Emanuele Bissattini

Che non si dica più

68 manicomio
di Nerina Dirindin

72 Il patto di rifioritura
di Paolo Cendon

“OPG”, in un fumetto i volti

78 degli invisibili
di Lucia Guarano

88 La follia è una storia familiare

di Filippo M. Moscati
 DROMO

94
Rompere il silenzio, rompere
la solitudine
di Fausto Mazzi

100 Una rivoluzione possibile

di Manlio Converti

106

sommario
La migrazione che ammala
di Chiara Peri

114
Uno spettro si aggira per
i servizi
di Luisa Russo

120
Poeticamente
di Paolo Maria Manzalini, Nicole
Bizzotto e Dome Bulfaro

126 Il gioco del sintomo

di Renzia D’Incà

Distanziati ma interconnessi

130
di Dara Friedman-Wheeler, Alessandro
Giannandrea, Monica Martoni, Marco Mirolli
e Sara Schairer

136
La rivoluzione mancata
di Patrizia M. Favali e Barbara
Rosina (Ph.D.)

142
Declinismo, sintomo senile della
psicoanalisi contemporanea
di Arturo Casoni

148 Voci dal manicomio

di Chiara Punzi

152 Un corpo a corpo con il dolore

di Chiara Peri
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Psicoterapia Psicoanalitica è nato nel 1990 per
insegnare e diffondere una tecnica di
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2 2 Luglio 2021 13 13 Luglio 2021 17 17 Settembre 2021

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Giovanni Orsina Federico Leoni Maurizio Balsamo

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Sergio Benvenuto Felice Cimatti Alessanda Campo

Pietro Pascarelli Pietro Pascarelli Edmond Gilliéron
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Raffaele Bracalenti Raffaele Bracalenti Raffaele Bracalenti

DROMO

Professioni

La salute mentale e il Covid-19

La situazione attuale della salute mentale in Ita-
lia può essere meglio compresa se si conside-
politica minore

rano le condizioni che la caratterizzavano sino

al dilagare della pandemia, le azioni poste in
essere per fronteggiare la prima e la seconda
ondata di diffusione virale e, infine, se si tiene
conto delle iniziative previste per promuovere la
ripresa e rafforzare la capacità di resilienza della
Figli di una

popolazione.
Il sistema di cura per la salute mentale nel nostro
Paese è stato oggetto di analisi approfondita in
numerosi report che la Società Italiana di Epide-
miologia Psichiatrica (SIEP) ha prodotto, sotto-
ponendo ad analisi secondaria i dati raccolti dal
Ministero della Salute attraverso il Sistema Infor-
di Fabrizio Starace

mativo Salute Mentale (SISM).

Fabrizio Starace, direttore del Dipartimento
di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche
dell’AUSL di Modena, presidente della Società
Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (SIEP).
14
Rinviando a questi rapporti per una trattazione
più dettagliata1, vogliamo in questa sede sotto-
lineare alcuni aspetti che riteniamo particolar-
mente rilevanti.
Il primo attiene al capitale umano e professio-
nale che popola i servizi. Nei 135 DSM territoriali
censiti nell’ultima analisi disponibile (anno 2018)
lavorano circa 30.000 unità di personale, più del-
la metà delle professioni sanitarie, il 18% medici,
solo il 7% psicologi. Come appare evidente dai
dati, la “tecnologia umana” nei dipartimenti di sa-
lute mentale è fortemente caratterizzata in sen-
1
www.siep.it

so biomedico, in coerenza con il modello cultu-
rale prevalente, perlomeno nel sistema sanitario
pubblico. Ancorché sottoposto a pesanti critiche,
questo modello riproduce per la salute mentale i
medesimi limiti rilevati per le altre branche della
medicina: uno specialismo esasperato all’interno
anche della medesima disciplina, una distanza
sempre più marcata dagli aspetti umani della
sofferenza, un uso disinvolto dei presìdi farmaco-
logici – non scevro dalle pressioni dei portatori di
interessi commerciali – un’organizzazione sem-
plificata sulla polarità visita specialistica/ ricovero
ospedaliero.
Quest’ultima notazione appare confermata dal
fatto che solo l’8% degli interventi (in media 14
per ogni utente venuto in contatto con i servizi)
sia svolto al domicilio della persona interessata.
Sono invece oltre 1.370.000 le giornate di degen-
za registrate per i 107.000 circa episodi di ricovero
in Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura (SPDC),
dei quali circa 7.400 risultano effettuati per Trat-
tamento Sanitario Obbligatorio (TSO).
Il tema del TSO, ossia del ricovero disposto con-
tro la volontà della persona per effetto di un’or-
dinanza sindacale validata dal giudice tutelare,
si presta ad alcune considerazioni aggiuntive. Se
infatti il dato relativo ai ricoveri ospedalieri è tra
quelli più attendibili ricavabili dal sistema infor-
mativo sanitario, non si può dire altrettanto per
i TSO, che vengono ritenuti largamente sottosti-
mati per effetto di una modalità di registrazione
inadeguata. È molto frequente infatti che il rico-
vero per TSO prosegua in condizioni volontarie
e che la scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
registri solo questo ultimo aspetto, non consen-
tendo la registrazione della fase precedente.
Ponendo attenzione ai volumi di attività, in ter-
2
Starace F., Rossi R., Baccari F., Gilbertoni G.: Domanda di salute mentale e capacità di risposta dei DSM italiani. In: Di
Munzio W. (a cura di): Lineamenti di Management in Psichiatria. Riorganizzazione e rilancio dei servizi di salute mentale,
Idelson-Gnocchi, Napoli, 2020, pp. 131-144.
DROMO
mini di prestazioni effettuate, si rileva che sui cir-
ca 11 milioni di prestazioni/ anno, solo il 6,5% sono
attività di psicologia/ psicoterapia. Si conferma
quindi un orientamento del sistema in senso
biomedico, con una tensione prestazionale che
assume i connotati dell’intervento riparativo, non
essendovi tempo, abitudine e talvolta capacità di
affrontare in modo adeguato la complessità dei
casi.
La carenza di personale nei DSM, infatti, si è an-
data acuendo nel corso degli anni: negli anni tra
il 2015 e il 2018 si è registrata – a fronte di un in-
cremento quantitativo e di complessità della do-
manda – una riduzione del 10% degli operatori,
sia dell’area della dirigenza che delle professioni
sanitarie.
L’insufficiente dotazione di operatori si traduce
in carenza materiale del tempo necessario a sta-
bilire una relazione terapeutica fiduciaria, a com-
prendere le dinamiche relazionali, a esplorare i
determinanti sociali che in modo così notevole
impattano su decorso ed esiti dei disturbi psi-
chiatrici.
Gli aspetti quantitativi della scarsità di risorse
umane in salute mentale è stata esplorata in det-
taglio altrove (Starace et al., 2020)2. Basterà qui
ricordare le conclusioni cui lo studio giungeva
analizzando il rapporto tra capacità assistenziale
e fabbisogno assistenziale: i DSM sono in grado
di rispondere correttamente a solo il 55,6% della
domanda espressa.
È sorprendente rilevare che a conclusioni ana-
loghe era giunto uno studio effettuato su base
regionale per valutare la proporzione di persone
che ricevevano in un anno un “trattamento mi-
nimamente adeguato”: la percentuale era pari al
55% per la diagnosi di schizofrenia, al 47% per la
15
DROMO
diagnosi di disturbo bipolare, al 58% per la dia-
gnosi di depressione (Lora et al., 2011)3.
Va forse attribuita a questa scarsa capacità di
“tenuta” lo scarto esistente tra il numero stima-
to di persone con schizofrenia nella popolazione
generale (245.000, secondo l’Istituto Superiore di
Sanità4) e gli utenti che presentano questa dia-
gnosi in carico ai DSM (circa 170.000, secondo il
Ministero della Salute5).
La mancanza cronica di psichiatri e psicologi nei
servizi pubblici innesca verosimilmente circoli
viziosi, diminuendo l’adeguatezza delle cure in
termini di continuità di rapporto, aumentando il
carico di interventi urgenti e la necessità di ge-
stione tramite terapie farmacologiche ad alto
dosaggio e/o di ricoveri ospedalieri. Il tutto a di-
scapito di interventi elettivi efficaci ed evidence
based che potrebbero dare esiti superiori, in ter-
mini di migliore prognosi e qualità di vita dell’u-
tenza, e una prospettiva di recovery più elevata.
L’associazione tra carenza di personale e mag-
giore uso di farmaci neurolettici è stata recente-
mente dimostrata sulla base dei dati di registro
(Starace et al., 2018)6. Nel quadriennio 2015-2018,
parallelamente alla citata riduzione del perso-
nale, è stato registrato nel Paese un incremento
medio del 44% dei soggetti trattati con farmaci
neurolettici, con regioni come il Piemonte, la Sar-
degna, il Molise e l’Abruzzo che presentano dati
ancora maggiori.
Questi dati imporrebbero urgenti misure su un
piano organizzativo (definizione di standard di
personale commisurati all’impegno assistenziale
3
Starace F., Rossi R., Baccari F., Gilbertoni G.: Domanda di salute mentale e capacità di risposta dei DSM italiani. In: Di Munzio
W. (a cura di): Lineamenti di Management in Psichiatria. Riorganizzazione e rilancio dei servizi di salute mentale, Idelson-
Gnocchi, Napoli, 2020, pp. 131-144.
4
https://www.epicentro.iss.it/schizofrenia/
5
Ibidem.
6
Starace F., Mungai F., Barbui C.: Does mental health staffing level affect antipsychotic prescribing? Analysis of Italian natio-
nal statistics. PLoS ONE 13(2): e0193216 (2018).
16
stimato), etico (definizione di priorità e liste d’at-
tesa), medico-legale (“impegno assistenziale”
massimo per singolo professionista, di persone
prese in carico).
Un’area del sistema di cura per la salute mentale
che presenta ulteriori criticità è quella dei trat-
tamenti residenziali. Le persone accolte negli ol-
tre 30.000 posti residenziali censiti dal Ministero
della Salute presentano una durata media della
loro permanenza pari a 963 giorni, con punte che
arrivano ai 2.681 giorni della regione Marche. Pe-
raltro, tra il 2015 e il 2018, è stato registrato nel Pa-
ese un incremento medio del 27% con un trend
in costante aumento. È del tutto evidente che ciò
mal si coniuga con una visione del trattamento
residenziale come approccio intensivo, limitato
nel tempo, volto a (ri)abilitare le persone con di-
sturbi psichiatrici favorendo il rientro nei contesti
ordinari di vita. Se si considera che in media la
spesa per gli interventi residenziali e semi-resi-
denziali assorbe la metà dell’intera spesa per la
salute mentale, si comprende come questa sia
un’area che necessita di una decisa azione rifor-
matrice.
Sia la carenza di personale che il miglior uso delle
risorse impegnate per l’area della residenzialità
rinviano al tema del finanziamento della salute
mentale in Italia. Dalla fine del 2016, con la pub-
blicazione del Rapporto Salute Mentale da parte
del Ministero della Salute, è stato possibile di-
sporre di dati ufficiali in merito, che smentivano
molti luoghi comuni e anche alcune informazio-
ni fornite da organismi istituzionali. In Italia, no-

nostante un accordo della Conferenza dei Presi-
denti di Regione, siamo ben lontani dall’investire
almeno il 5% del Fondo Sanitario Nazionale per
la salute mentale. I dati più recenti indicano che
questa quota si attesta in media al 3,6% con nu-
merose regioni ben al di sotto (es.: Basilicata al
2,3%). Abbiamo già diffusamente espresso la no-
stra opinione in merito7, segnalando che molti
Paesi europei superano la soglia del 10%. In que-
sta sede ci limitiamo ad aggiungere che una
scelta del genere – che penalizza come si è visto
soprattutto il capitale umano e professionale dei
servizi – non è indifferente rispetto alla definizio-
ne “implicita” di soglie elevate di accesso ai DSM
delle persone che presentano i c.d. “disturbi psi-
chiatrici minori” (es.: disturbi d’ansia, sindromi di-
stimiche). Nonostante queste condizioni possa-
no essere gravemente invalidanti per i singoli e
rappresentino un peso gravoso per la comunità,
per la loro diffusione e per le conseguenze sociali
ed economiche che comportano, i DSM ne inter-
cettano una quota assolutamente marginale.
Anche in questo caso i dati possono aiutarci a
chiarire meglio la questione. Secondo i risultati
dell’Indagine Multiscopo ISTAT, in un anno il 5,7%
della popolazione adulta riceve da un medico la
diagnosi di ansia e/o depressione. Nello stesso
anno le persone con questa diagnosi che afferi-
scono ai DSM corrispondono a circa lo 0,6% della
popolazione adulta. In altri termini, i DSM vedo-
no solo 1 persona su 10 con ansia e/o depressione.
Una quota parte viene presumibilmente seguita
esclusivamente dal medico di Medicina Genera-
le; chi può permetterselo accede a cure private;
molti altri, tuttavia, restano senza cure appro-
priate e spesso vanno incontro alla cronicizzazio-
ne dei disturbi, che possono assumere caratte-
7
Starace F.: The mental health paradox, between increased demand and cutback of resources. Journal of Psychopathology
2016 22:4 (219-220).
DROMO
ristiche invalidanti. Recenti stime stabiliscono in
oltre 100 mln €/ anno i costi previdenziali della
sola depressione in Italia, con un trend in rapida
crescita negli ultimi anni.
In definitiva, il quadro che emergeva dalle in-
formazioni disponibili sul sistema di cura per la
salute mentale in epoca pre-Covid non era rassi-
curante e da più parti si richiedevano azioni con-
crete da parte delle istituzioni (Ministero e Regio-
ni) per affrontare le criticità evidenziate.
Dall’8 marzo 2020, a queste condizioni di difficol-
tà si è sommata l’emergenza psicologica e socia-
le innescata dall’epidemia da coronavirus.
Nella pianificazione delle azioni di fronteggia-
mento dell’epidemia, l’attenzione alla dimensio-
ne psicosociale è centrale. Lo prescrivono tutte
le Linee guida internazionali, europee e quelle
che regolano le attività della nostra Protezione
Civile. Ma se la grande tragedia collettiva ha de-
terminato un impegno senza precedenti del ser-
vizio sanitario nazionale, non altrettanto si può
dire delle azioni di coordinamento e di concreto
intervento per la salute mentale e di sostegno
psicosociale. Ciononostante, molte attività sono
state allestite, dal sostegno psicologico offerto
via telefono alle persone contagiate o agli ope-
ratori di prima linea all’uso degli strumenti infor-
matici per mantenere i contatti con gli utenti. Ma
è possibile affermare che l’epidemia abbia agito
da gigantesco “stress test”, facendo “emergere”
implacabilmente gli elementi di debolezza che
il sistema della salute mentale presenta. A quelli
strutturali precedentemente descritti, se ne ag-
giungono altri di carattere più generale.
Il primo è di carattere culturale: la salute menta-
le, per le sue caratteristiche interdisciplinari e in-
tersettoriali, sfugge spesso ai “radar” della sanità
17
DROMO
pubblica italiana, che preferisce considerarla un
caso “sui generis”. Ne è diretta conseguenza il
posizionamento della salute mentale agli ultimi
posti dell’agenda di governo della sanità, anche
in corso di emergenza pandemica.
Il secondo riguarda la scarsa o nulla considerazio-
ne della ricerca in salute mentale, delle evidenze
che questa produce, delle regole cui sottoporre
la propria azione perché possa definirsi scienti-
ficamente corretta. Ne è conseguenza la scarsa
o nulla attenzione al monitoraggio dell’impatto
della pandemia non solo in termini di contagio
e di posti letto occupati, ma anche sotto il pro-
filo psicologico e comportamentale. È facile os-
servare oggi che molte scelte avrebbero potuto
giovarsi di un osservatorio del disagio percepito
dalla popolazione generale, per meglio calibrare
gli interventi e la comunicazione degli stessi.
Il terzo punto riguarda la totale assenza di abi-
tudine all’uso delle tecnologie di comunicazione
da remoto in salute mentale. Dovevamo atten-
dere un’epidemia per convincerci che le relazio-
ni (quelle interumane, prima ancora che tera-
peutiche) del terzo millennio possono realizzarsi
con modalità nuove rispetto a quanto eravamo
abituati a fare? Occorreva sottoporre l’intera
popolazione alla costrizione sperimentata quo-
tidianamente dalle persone con disturbi men-
tali gravi per renderci conto che una telefonata,
una videochiamata, un web meeting di gruppo
possono essere strumenti altrettanto efficaci di
quelli tradizionali?
Queste contraddizioni sono state certamente
alimentate dal modo in cui attività e interventi
vengono considerati. In una sanità aziendalizza-
ta (e questo è il quarto punto) impegnare un’ora
al telefono con un paziente, con i suoi familiari
ed eventuali altri significativi è considerato in-
tervento marginale, senza alcuna valorizzazione,
per cui meno se ne fanno maggiore è l’efficien-
18
za. C’è solo da sperare che il ritorno alla norma-
lità faccia tesoro delle esperienze condotte “in
emergenza”.
All’aziendalizzazione della sanità va dedicata
anche un’altra riflessione per ricordare che effi-
cienza e “cortotermismo”, tipici della produttivi-
tà aziendalistica sanitaria, sono nemici acerrimi
di una funzione essenziale della salute mentale:
la prevenzione, in tutti i suoi differenziati livel-
li di intervento. Competenze epidemiologiche,
sociali, economiche, di comunicazione, solo per
elencarne alcune, devono affiancarsi a quelle
psichiatriche, per garantire pianificazione, rea-
lizzazione, valutazione; entro orizzonti temporali
che implicano la capacità di guardare lontano,
anche oltre l’emergenza.
Altre tre questioni vorrei citare, per completare
in modo meno parziale questa rapida carrellata
sui punti deboli che l’epidemia da coronavirus
ha evidenziato nel sistema di cura per la salute
mentale nel nostro Paese. Lo farò più rapida-
mente, perché essi riguardano tutto il comparto
sanità e sono stati oggetto di numerose, più ap-
profondite riflessioni.
Innanzitutto vorrei sottolineare la vulnerabilità e
la ridotta capacità di risposta (all’epidemia così
come ai problemi di salute mentale) dei sistemi
sanitari sbilanciati verso l’ospedale. Per ricorrere
a una logorata metafora bellica, se è vero che al-
cune – anche significative – battaglie si condu-
cono nell’ospedale, la guerra si vince o si perde
sul territorio.
Il depotenziamento dei presìdi e della cultura
territoriale costa cara, nel contrasto all’epidemia
come nella lotta ai disturbi mentali. Inoltre, affi-
dare al privato accreditato/ convenzionato quote
consistenti di prestazioni elettive (essenzialmen-
te residenziali) ha finito inevitabilmente con il
concentrare l’attenzione dei DSM sul segmento
dell’acuzie, riducendone la capacità proattiva

(e gli investimenti) verso le attività di contrasto
alla purtroppo ancora frequente cronificazione.
Qualcosa del genere si è osservato anche nella
gestione dei casi Covid: laddove i sistemi sanita-
ri disponevano di una coordinata e capillare rete
di presìdi e medici di cure primarie la gestione è
stata domiciliare, con decongestionamento de-
gli ospedali e migliore capacità di controllo della
diffusione epidemica.
Quest’emergenza ha infine richiamato l’atten-
zione del Paese al problema dei problemi della
sanità italiana. Le disuguaglianze determinate
dall’autonomia organizzativa e gestionale delle
singole regioni sono emerse, infatti, in tutta la
loro drammatica portata, ponendo tutti noi di
8
Starace F., Baccari F.: La Salute Mentale nelle Regioni. Disuguaglianze di sistema. Quaderni di Epidemiologia Psichiatrica,
SIEP, 2020 (da: siep.it).
DROMO
fronte a una questione che ci interroga sul pia-
no etico prima ancora che professionale: fino a
quando sarà possibile tollerare che un cittadino
italiano abbia maggiore (o minore) diritto di po-
ter essere curato in forza del luogo di nascita o
di residenza? È addirittura superfluo in questa
sede ricordare quanto da noi ampiamente do-
cumentato sulle disuguaglianze inter-regionali
del sistema di cura per la salute mentale8, tanto
più odiose in quanto non attenuabili da nessuna
mobilità sanitaria.
Credo che se la pandemia da Covid-19 ci aiuterà
a rivedere e correggere le debolezze di sistema
che lo “stress test” ha evidenziato, la tragedia che
stiamo vivendo non sarà accaduta invano.
19
DROMO

Professioni

Psicofarmacologia e psichiatria: una rivoluzione

al tramonto
All’inizio del ventesimo secolo le cure psichiatri-
che si praticavano all’interno di manicomi, perlo-
più statali, che si occupavano di persone prove-
nienti da famiglie povere, o in piccoli manicomi
privati per i più agiati. Oltre all’aspetto custodia-
della felicità

listico e alle varie modalità di contenzione fisica,

il trattamento consisteva nell’allontanamento
La chimica

dagli ambienti di vita e nella routine strutturata

dell’ospedale, dove poter approdare a un impe-
gno lavorativo rappresentava un segno di evo-
luzione. Nel contempo c’era un acceso dibattito
su ipotetici fattori biologici dei disturbi mentali
Maria Cristina Melloni

e forte era l’aspirazione a trattamenti fisici che

di Marco D’Alema e

potessero “curare la malattia”. Si susseguirono

Marco D’Alema, psichiatra, psicanalista (Spi),
psicanalista multifamiliare (Lipsim), ex direttore
DSM Rm6.
Maria Cristina Melloni, psichiatra, psicoterapeuta.
20
una serie di tentativi estremamente invasivi e
poco sicuri. Il principio che li sosteneva era quello
“dell’antagonismo reciproco tra alcune malattie
e che alcune condizioni mentali potessero essere
invertite o eliminate introducendo un altro tipo di
malattia”. Negli anni venti fu introdotta la terapia
malarica, alla fine degli anni trenta la terapia del
coma insulinico e successivamente, all’inizio de-
gli anni quaranta, lo shock indotto elettricamen-
te. Queste terapie vennero largamente e lunga-
mente utilizzate e furono celebrate dalla scienza
dell’epoca, al punto che lo psichiatra austriaco
Wagner Jauregg ebbe il premio Nobel per la me-
dicina per l’introduzione della terapia malarica,
malgrado si trattasse di una “terapia” che aveva

scarsa evidenza di efficacia e un rischio di morta-
lità che si aggirava intorno al 5-10%. È interessan-
te notare come anche riguardo a questo tipo di
cure si cercava di individuare la specificità biolo-
gica relativa al processo patologico da “sanare”.
Lo psichiatra Manfred Sakel “sosteneva che la
terapia del coma insulinico uccideva selettiva-
mente le cellule cerebrali ammalate come una
microchirurgia fine”. Anche per la terapia elet-
troconvulsivante, per altro ancora ampiamente
utilizzata, fu proposta l’ipotesi che producesse
un’inversione dei “circuiti cerebrali disfunziona-
li”. Soprattutto l’introduzione delle terapie del
coma insulinico, dell’elettroshock e della loboto-
mia diede forza all’idea di avere nuove procedure
fisiche che potessero essere considerate effica-
ci strumenti per la cura delle malattie mentali e
che fosse possibile la trasformazione dei mani-
comi in veri e propri ospedali, come quelli per le
altre patologie di interesse medico.
Fu grazie agli studi del medico francese H. La-
borit, un chirurgo che si occupava dello shock
chirurgico (motivo di grave complicanza post-o-
peratoria, peraltro con studi che si basavano su
teorie piuttosto screditate e che miravano a re-
alizzare tecniche di prevenzione che risultarono
poi pericolose), che emerse l’efficacia sui sintomi
psicotici della Clorpromazina. Questa molecola
fu utilizzata, per le sue proprietà anti istaminiche,
in un cocktail di farmaci che mirava a ottenere
una “ibernazione artificiale” che avrebbe dovu-
to prevenire lo shock chirurgico. Fu nel corso di
queste sperimentazioni che fu notata, da Laborit
e altri, la qualità sedativa della Clorpromazina e
nacque l’idea che questa sarebbe potuta essere
utilizzata per tranquillizzare i pazienti psichiatrici.
Dopo che fu sintetizzata dall’azienda france-
se Rhone-Poulenc, la Clorpromazina cominciò
a essere sperimentata sia direttamente da una
psichiatra, la quale ne volle fare esperienza su se
DROMO
stessa, sia da altri psichiatri in ambito clinico. La
prima descrisse gli effetti come un “estremo sen-
so di distacco da se stessa e dagli altri” e un forte
ottundimento senso-percettivo. Successivamen-
te Jean Delay e Pierre Deniker, psichiatri dell’o-
spedale Sant’Anna di Parigi, utilizzarono il far-
maco in vari tipi di eccitazione psichica, con una
buona efficacia soprattutto in casi di stato confu-
sionale (piuttosto che di disturbo schizofrenico).
Vi sono dettagliate descrizioni sullo stato dei pa-
zienti che assumevano questi farmaci, che non
possiamo in questa sede riferire nel dettaglio. Ciò
che voglio sottolineare è che oltre alla riduzione
di alcuni sintomi psichici il farmaco influiva sulla
persona determinando appiattimento emozio-
nale, riduzione dell’iniziativa e della capacità di ri-
spondere alle sollecitazioni ambientali, oltre a un
effetto analgesico caratterizzato da indifferenza
al dolore. Il farmaco in seguito si diffuse in altri
Paesi, tra cui gli USA dove si manifestò il mag-
giore “entusiasmo” per la sperimentazione della
nuova molecola e dove furono sottolineati gli ef-
fetti positivi su numerosi condizioni considerate
psicopatologiche.
È importante sottolineare il fatto che in questa
fase nessuno psichiatra considerasse l’idea che
la Clorpromazina, e altri farmaci che iniziavano
a essere sperimentati, potessero agire in modo
specifico sul processo neuropatologico della
malattia. Vi era piuttosto l’idea che le moleco-
le avessero diversi effetti a livello neuropsichico
e neuromotorio che potevano essere utilizzati
nell’affrontare una serie di quadri clinici. Questo
modo di vedere (modello centrato sul farmaco)
ha determinato che le osservazioni riguardanti
la sperimentazione considerassero con grande
attenzione tutti gli effetti prodotti dal farmaco,
sia quelli ritenuti utili sia quelli problematici che
cominciarono a emergere. Fra questi assunse
evidente importanza una sindrome associata
21
DROMO
alla Clorpromazina, caratterizzata da movimento
ridotto e limitato, che assomigliava ai sintomi del
morbo di Parkinson. Altri disturbi descritti furo-
no uno stato d’irrequietezza motoria (acatisia) e
una distonia acuta, costituita da uno spasmo dei
muscoli della testa e del collo. Per necessità di
sintesi citerò un articolo di Deniker del 1960 in cui
lo psichiatra francese mette in luce il nesso fra
uno stato neurologico simile al parkinsonismo
post-encefalitico e l’efficacia clinica dei neuro-
lettici: “Sembrano pietrificati, di solito sono in-
differenti a se stessi e al loro ambiente, sono in
uno stato stuporoso o frustrati, ben prima che
compaia il sintomo clinico dell’ipertonia”; secon-
do Deniker queste manifestazioni precedono
l’efficacia clinica e aggiunge che “è necessario
puntare in modo risoluto e sistematico a produr-
re sindromi neurologiche per ottenere gli esiti
migliori”. Il modello centrato sul farmaco è stato
sinteticamente definito nelle conclusioni di un
simposio del 1955 dove si affermava che la Clor-
promazina poteva essere utilizzata per ottenere
un effetto neurofarmacologico, non per curare
una malattia.
Negli stessi anni cominciava a maturare, soprat-
tutto negli USA, un’idea molto diversa dell’azione
degli psicofarmaci, fino ad allora chiamati tran-
quillanti maggiori o neurolettici, cioè che questi
colpissero il processo schizofrenico e avessero
un effetto specifico sui meccanismi schizofre-
nici di base. Già nel 1955 il presidente della So-
cietà di Psichiatria Biologica degli USA affermò
che i nuovi farmaci erano in grado “di cancellare i
sintomi dei pazienti psicotici così come gli inter-
nisti possono usare l’insulina per l’eliminazione
dei sintomi del diabete”. Il primo articolo in cui
compare il termine “antipsicotico” risale al 1962:
questi farmaci vengono definiti come capaci di
antagonizzare i principali sintomi psicotici, di-
stinguendoli dagli altri tranquillanti che miglio-
22
ravano soltanto il sintomo dell’ansia. In molti
mostravano sicurezza sul fatto che si sarebbero
sviluppati agenti specifici capaci di agire sull’e-
ziologia dei sintomi piuttosto che solo su di essi.
Il momento di svolta che determinò l’affermar-
si del modello dell’azione del farmaco centrato
sulla malattia è legato a uno studio del 1964, fi-
nanziato dall’Istituto Nazionale di Salute Menta-
le (NIMH) degli Stati Uniti, dove si affermava di
aver dimostrato l’azione specifica sulla malattia
dei nuovi farmaci per la schizofrenia. Nello stu-
dio si dimostrò non solo la maggiore efficacia dei
tre farmaci fenotiazinici (una delle categorie di
antipsicotici) rispetto al placebo, ma anche il fat-
to che essi agivano sui sintomi schizofrenici più
basilari tra cui l’incoerenza del linguaggio, il ritiro
sociale e l’apatia, le allucinazioni uditive e i vissuti
persecutori. Gli effetti neurologici e neuromoto-
ri furono derubricati a effetti collaterali e furono
considerati non direttamente collegabili alle loro
proprietà terapeutiche.
In poco tempo, dai primi anni cinquanta al 1960
la psichiatria ebbe i suoi “proiettili magici”. Dopo
l’avvento della Clorpromazina (1952) comparve
sulla scena clinica il Meprobamato (1955) che
inaugurò la categoria dei tranquillanti minori,
poi rapidamente sostituito dal Clordiazepossido.
Questi farmaci mostravano un potente effetto
miorilassante e ansiolitico ed ebbero un imme-
diato successo di mercato (nel 1975 nei soli USA
si raggiunsero 103 milioni di prescrizioni). Fu nel
1957 che comparve il primo farmaco per i pazien-
ti depressi, l’Iproniazide, soprannominato “ener-
gizzante psichico”. Questi progressi della psico-
farmacologia generarono un grande entusiasmo
creando la convinzione, nei medici e nel pubbli-
co, che, sull’onda dei successi ottenuti in molti
campi della medicina, anche la psichiatria si av-
viasse a collocarsi come solida disciplina medica
che si occupava di specifiche malattie con origi-

ne biologica ben definita e che fosse dotata di
strumenti di cura mirati ed efficaci. Fu sempre
in questi anni che negli USA si stabilì quell’alle-
anza fra i medici, che assunsero una posizione
privilegiata nella società americana anche gra-
zie a un atto approvato dal Congresso nel 1951
che decretava l’obbligo di prescrizione medica
per la maggior parte dei nuovi farmaci, e l’in-
dustria farmaceutica. Ciò che avvenne in effetti
fu che l’American Medical Association (AMA) ri-
dusse la propria funzione di controllo di qualità
sui farmaci di nuova introduzione, abbandonò il
ruolo di “cane da guardia” (R. Whitaker) e iniziò
a lavorare fianco a fianco con l’industria farma-
ceutica per promuovere nuovi farmaci.
“La storia della ricerca sulla schizofrenia è dis-
seminata di scheletri di ipotesi chimiche” (Iver-
sen 1998). Di volta in volta l’attenzione passò
dagli ormoni tiroidei, agli ormoni sessuali, alla
serotonina, e, più di recente, al glutammato. La
teoria dopaminergica, tuttavia, è quella che si
è maggiormente affermata e ha mostrato una
tenuta nel tempo. Tale ipotesi propone che la
schizofrenia sia causata da un eccesso di attivi-
tà della dopamina, più precisamente la malat-
tia sarebbe causata da un’eccessiva attività di
questo neuromediatore nella zona del cervello
detta sistema limbico, correlata a una sua ridot-
ta attività nella corteccia. In realtà questa con-
clusione, che appare contraddittoria nella sua
formulazione, non sembra in grado di rendere
conto della complessità delle funzioni cerebra-
li. Peraltro, i dati delle numerose ricerche che
hanno avuto come oggetto questa teoria sono
così articolati e ricchi di contraddizioni che pos-
siamo affermare che non vi è nessuna fondata
conferma della teoria. Vi sono buoni motivi per
ritenere che la teoria sia nata e si sia mantenuta
nel tempo perché quella maggiormente corri-
spondente alla necessità di fondare la diagnosi
DROMO
e la terapia psichiatrica su una specifica ipotesi
fisiopatologica.
Fin dall’inizio dell’uso della Clorpromazina, e poi
successivamente degli altri cosiddetti antipsicoti-
ci, emersero dei problemi clinici di un certo rilievo
che furono derubricati come effetti collaterali ma
che, per la loro rilevanza, non poterono essere nel
tempo trascurati. Oltre ai già citati parkinsonismo,
acatisia e distonia acuta, furono descritti dei mo-
vimenti involontari duraturi, in particolare della
bocca e del viso, che potevano iniziare già alcu-
ne settimane dopo l’inizio del trattamento e più
spesso in persone sottoposte a un trattamento a
lungo termine. Negli anni sessanta la sindrome
caratterizzata da questi disturbi neuromuscolari
fu riconosciuta da scienziati e clinici di diverse na-
zioni e fu proposto il termine di “discinesia tardiva”.
Compariva dopo un tempo generalmente lungo
di terapia con neurolettici e persisteva o peggiora-
va anche dopo la sospensione della terapia. Negli
anni ’67-’68 lo psichiatra americano George Crane
pubblicò alcuni articoli che sostenevano che ¼
dei pazienti degli ospedali psichiatrici soffriva di
discinesia tardiva, in molti casi irreversibile. Questo
disturbo fu considerato da alcuni come una vera
e propria encefalite chimica che determinava un
danno cerebrale e si accompagnava a un declino
intellettivo. La discinesia tardiva è stata oggetto di
molte controversie: in ambito psichiatrico alcuni
tesero a minimizzarne l’incidenza e la gravità, al-
tri a sottolineare come fosse un aspetto di un più
ampio “processo neurotossico cronico indotto dai
neurolettici”. I forti dubbi sull’effettiva sicurezza
dei neurolettici in uso, aprirono, nel mondo scien-
tifico e nell’opinione pubblica colpita anche da
cause di risarcimento vinte da numerosi pazienti,
la strada alla comparsa di una nuova generazione
di farmaci che avevano un minore impatto sul si-
stema extrapiramidale, responsabile dei disturbi
neuromotori.
23
DROMO
È importante mettere in evidenza, a questo punto,
gli aspetti critici che caratterizzano gli studi con-
trollati randomizzati che hanno dominato la ricer-
ca sui trattamenti psicofarmacologici e che sono
andati a costruire le evidenze di efficacia: la con-
troversa definizione della diagnosi; le misurazioni
degli effetti fatte attraverso scale di valutazione che
includono fattori diversi, non specifici di una sin-
drome psicotica; le diverse opinioni sulla definizio-
ne di remissione; i problemi legati all’impossibilità
di utilizzare il “doppio cieco” viste le evidenti alte-
razioni fisiche e mentali generate dai farmaci neu-
rolettici. Si aggiungano a questo le molteplici de-
nunce che hanno sottolineato la possibilità, per le
aziende farmaceutiche, di non pubblicare gli studi
che davano risultati “non soddisfacenti”. Gli aspetti
però più significativi che mettono in discussione il
valore della ricerca sono la brevità (poche settima-
ne) dei trials clinici e il fatto che il campione dei pa-
zienti che riceveva il placebo perlopiù proveniva da
pregresse terapie con neurolettici repentinamente
interrotte. Ciò che è emerso nel tempo è che esiste
una vera e propria astinenza da interruzione dei far-
maci antipsicotici. Negli anni ottanta lo psichiatra
canadese Guy Chouinard propose l’idea di una psi-
cosi da supersensibilità per descrivere un fenome-
no individuato fin dagli anni cinquanta che poteva
apparire sia durante il trattamento sia dopo la sua
interruzione. Si trattava di un peggioramento dei
sintomi psicotici probabilmente dovuto all’aumen-
to dei recettori dopaminergici e della produzione
di dopamina come tentativo da parte del cervello
di opporsi al blocco recettoriale indotto dai farma-
ci. Quanto illustrato rende meno fondatamente
dimostrabile la superiorità del farmaco rispetto al
placebo nel prevenire le ricadute e mette in dubbio
la qualità della ricerca su cui si fondano le evidenze
che hanno accreditato la terapia farmacologica, da
molti ancora considerata la prima scelta nella cura
delle psicosi.
24
Nel corso degli anni settanta, proprio a causa
dell’acceso dibattito apertosi sui pregi dei neuro-
lettici nella terapia della psicosi, il NIMH promos-
se tre importanti studi. Tutti e tre mostrarono
in modo chiaro che, rispetto alle ricadute, i van-
taggi dei neurolettici si manifestavano nel bre-
ve periodo; già i risultati a un anno si invertivano
a favore di altre modalità di intervento. Per altri
aspetti chi non assumeva farmaci soffriva meno
di depressione, ottundimento della vita affetti-
va e ritardo motorio. Rappaport ha seguito per
un triennio 80 giovani ricoverati in un ospedale
pubblico riscontrando che solo il 27% di questi,
non trattati con farmaci, hanno avuto ricadute,
contro il 62% di quelli trattati. Tali risultati furono
confermati anche nello studio di Mosher del ’79.
Di grande interesse sono gli studi che, a parti-
re dal 1969, l’Organizzazione Mondiale della Sa-
nità ha realizzato per confrontare i risultati della
cura della schizofrenia nei Paesi “sviluppati” e
in quelli “sottosviluppati”. I pazienti furono sot-
toposti a controlli di follow-up a due e a cinque
anni. Risultò che i pazienti dei Paesi più poveri
avevano molte più probabilità di essere guariti
clinicamente con “un esito sociale straordinaria-
mente positivo”. Dopo 5 anni il 64% dei pazienti
dei Paesi poveri non presentava sintomi ed era
ben adattata, mentre nei Paesi ricchi solo il 18%
presentava risultati analoghi. A causa delle forti
critiche di cui fu oggetto da parte degli psichia-
tri, soprattutto americani, lo studio fu replicato
con criteri diagnostici più stringenti e uniformi in
10 diversi Paesi, raggiungendo risultati analoghi.
Questi studi mostrarono la grande incidenza
dell’ambiente sociale e culturale sull’evoluzione
della schizofrenia e, in considerazione del fatto
che solo il 16% dei pazienti dei Paesi poveri aveva
ricevuto una terapia farmacologica contro il 61%
nei Paesi ricchi, pose il dubbio sull’effettiva ne-
cessità di tale trattamento.

Una più recente ricerca sul trattamento a lungo
termine con farmaci antipsicotici è stata con-
dotta dallo psichiatra olandese Lex Wunderink
e pubblicata sulla rivista Jama nel 2013. L’impor-
tanza di questo studio è legata all’utilizzo della
distribuzione randomizzata (che è considerata
il gold standard della ricerca e che mancava in
precedenti ricerche che avevano raggiunto le
stesse conclusioni) dei pazienti nelle due coorti a
confronto. Sono state arruolate 128 persone con
acuzie schizofrenica, stabilizzate per 6 mesi con
farmaci. Un gruppo ha poi ridotto fino a sospen-
sione la terapia farmacologica; l’altro gruppo l’ha
continuata nel tempo; tutti sono stati seguiti con
un follow-up di 7 anni. Al termine di questo pe-
riodo il tasso di recovery, misurato sull’evoluzione
clinica e il funzionamento sociale, era del 40% nel
primo gruppo rispetto al 16% del secondo. Le dif-
ferenze tra i due gruppi sono cresciute con il pas-
sare del tempo. L’ipotesi fatta dai ricercatori per
spiegare questo andamento è stata che “il bloc-
co post-sinaptico nel sistema dopaminergico in-
DROMO
dotto dagli antipsicotici (…) non solo corregge i
sintomi psicotici, ma può anche compromettere
importanti funzioni mentali come la vigilanza, la
curiosità, l’iniziativa, il livello di attività e, in parte,
la capacità esecutiva, necessarie per il funziona-
mento sociale”.
Numerosi studi di brain-imaging hanno dimo-
strato che in persone trattate a medio-lungo
termine con farmaci antipsicotici si verifica una
riduzione del volume cerebrale .
Uno studio condotto da Nancy Andreasen, ricer-
catrice leader in psichiatria biologica, conclude
che è stata rilevata una forte e statisticamente
significativa correlazione tra la dose di antipsi-
cotico che un individuo aveva ricevuto nel corso
della vita e la quantità di restringimento cere-
brale rilevato. È bene precisare che le problema-
tiche legate alla discinesia tardiva e tutto quanto
detto sui disturbi connessi alle terapie a lungo
termine si presentano anche con l’uso dei neu-
rolettici di nuova generazione, sia pure con una
frequenza leggermente minore.
25
DROMO
Un altro capitolo molto importante riguarda gli
effetti dei neurolettici sul metabolismo. Tutti gli
antipsicotici fanno ingrassare, anche se c’è una
certa variabilità tra i diversi farmaci; aumentano
il rischio di sviluppare diabete e influenzano il
metabolismo dei grassi portando a un aumen-
to del colesterolo. Le anomalie, che configurano
una vera e propria sindrome metabolica, si pos-
sono sviluppare anche dopo brevi periodi di trat-
tamento. Va sottolineato come i bambini, che
vengono sottoposti a trattamento con antipsi-
cotici sempre più di frequente, sembrano essere
particolarmente sensibili alle complicanze me-
taboliche di questi farmaci. La sindrome meta-
bolica aumenta in modo considerevole il rischio
di sviluppare malattie cardio e cerebro-vascolari.
Questi farmaci inoltre generano anomalie della
conduzione elettrica nel muscolo cardiaco au-
mentando il rischio di morte improvvisa di due
o tre volte rispetto alla popolazione generale. È
noto che persone con gravi disturbi mentali han-
no un’aspettativa di vita più breve della popola-
zione generale. Certamente, essendo le morti
precoci attribuite a malattie cardiovascolari, l’al-
to tasso di fumo e la mancanza di attività fisica
incidono negativamente; ma è altrettanto certo
che influiscono anche la durata dell’assunzione
e il dosaggio dei farmaci neurolettici.
Conclusioni
In questo scritto, per brevità, ho preso in consi-
derazione solo una categoria di farmaci usati in
psichiatria, ma anche gli antidepressivi, gli ansio-
litici e i cosiddetti stabilizzatori dell’umore sono
stati oggetto di numerosi studi che ne mettono
in discussione l’efficacia e la sicurezza a lungo
termine. In particolare gli antidepressivi cosid-
detti serotoninergici, tra cui si ricorderà il Prozac
presentato come “pillola della felicità”, hanno
mostrato una superiore efficacia rispetto al pla-
26
cebo solo nelle depressioni gravi. Nonostante ciò
hanno avuto un larghissimo uso nelle più diver-
se condizioni di disagio. Già da tempo si sa della
sintomatologia da astinenza dovuta alla sospen-
sione dei farmaci ansiolitici, anche essi prescritti
generosamente dai medici, ma negli ultimi anni
è stata dimostrata un’analoga sindrome per gli
antidepressivi. La sintomatologia può essere
molto grave e, se confusa con una ricaduta de-
pressiva, dare luogo a un protrarsi ingiustificato
dell’uso del farmaco.
Un’altra importante questione da considerare è
lo stretto legame che è intercorso tra lo svilup-
po della psichiatria clinica, intesa come branca
della medicina, e l’affermarsi delle terapie farma-
cologiche come principale strumento di cura. In
coerenza con l’idea che bisognava costruire una
classificazione delle malattie psichiatriche come
parte di una nuova branca della medicina, (in
attesa di individuarne la base biologica) l’APA
(American Psychiatric Association) ha promosso
una nuova edizione del DSM (manuale diagno-
stico e statistico delle malattie mentali).
Questo manuale, a partire dalla sua III edizione, si
è liberato della cultura psicoanalitica fortemente
presente nelle precedenti, e ha coltivato l’ambi-
zione di consentire una diagnosi che indirizzasse
a una specifica terapia medica, generando una
proliferazione di descrizioni di sindromi cliniche.
Il manuale, che è giunto ora alla sua V edizione,
ha incrementato notevolmente il numero di sin-
dromi descritte, al punto che qualcuno sostie-
ne essere divenuto luogo di una vera e propria
medicalizzazione dei diversi modi di essere del-
le persone e dei loro comportamenti. Conside-
rando che a tale proliferare di diagnosi ha corri-
sposto un conseguente incremento dell’uso dei
farmaci, anche rivolti a un’ampia platea di bam-
bini e di giovani, è ragionevole nutrire una cer-
ta inquietudine su ciò che Robert Whitaker ha
 DROMO

descritto come una “vera e propria epidemia dei
nostri tempi”. Con ciò si riferisce al forte sospet-
to che il trattamento farmacologico, attualmen-
te così estesamente utilizzato, stia alimentando
l’instaurarsi e l’estendersi di gravi disabilità psi-
chiatriche.
Alla luce di quanto detto non è ragionevole pen-
sare che la rivoluzione farmacologica in psichia-
tria stia manifestando una battuta d’arresto?
Non è forse lecito chiedersi se la terapia farmaco-
logica sia sempre necessaria per affrontare qual-
siasi crisi psichiatrica o difficoltà emotiva? Non è
lecito temere che, almeno a lungo termine, la te-
rapia farmacologica crei più danni che benefici?
Non è lecito pensare, come numerosi studi han-
no dimostrato, che sarebbe meglio affrontare la
crisi prima attraverso altri interventi terapeutici
(psicoterapia, approcci relazionali dialogici e psi-
cosociali) e solo eventualmente con l’ausilio dello
psicofarmaco? È evidente, dal panorama che ho
presentato, che ci troviamo di fronte a una e vera
e propria “crisi della psichiatria”, come oggi è lar-
gamente riconosciuto in ambito scientifico, e che
per risolvere questa crisi la psichiatria debba dare
risposta a queste e altre domande e modificare
radicalmente i propri fondamenti epistemologici
e le proprie pratiche, che rimangono, malgrado
tutto, ancorate a una prassi routinaria e indiffe-
rente alle evidenti criticità.

Bibliografia
- Andreasen N.C. et coll, 2011: Progressive brain change in schizophrenia: a prospective longitudinal studio first-episode schi-
zophrenia. Biol psychiatry 70,672-9;
- Chouinard G., Jons B.D., 1980: Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis: clinical and pharmacologic characteristics. Am
J psychiatry 137,16-21;
- Crane G.E. 1967: Tardive dyskinesia in schyzophrenic patients treated with neuroleptic drugs. Aggressologie 9,209-18;
- Crane G.E. 1973: Clinical psychopharmacology in its 20th year. Late, unanticipated effects of neuroleptics may limit their use
in psychiatry. Science 181,124-8;
- Moncrieff J. 2013: The Bitterest Pils; the troubling story of antipsycotics drugs. Trad. italiana: Le pillole più amare. La storia
inquietante dei farmaci antipsicotici. Giovanni Fioriti ed. 2020;
- Whitaker R. 2010: Anatomy of an epidemic. Trad. italiana: Indagine su un’epidemia. Giovanni Fioriti ed. 2013;
- Wunderink L. et coll. 2007: Guided discontinuation versus maintenance treatment in remicted first-episode psicosis: relapse
rates and functional outcome. J Clin Psychiatry 68,654-61.
27
DROMO

Professioni
conosceva i bambini

Psichiatria adulti e dell’età evolutiva a con-

fronto per la tutela della salute mentale
La chiusura degli ospedali psichiatrici prevista
dalla Legge 180 del 1978, meglio nota come
Legge Basaglia, diede origine alla psichiatria di
comunità per l’età adulta.
La chiusura delle scuole speciali e delle classi
differenziali fu all’origine dei Servizi Territoria-
Basaglia non

li di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’ado-

lescenza, ovvero della psichiatria di comunità
per l’età evolutiva. I cambiamenti istituziona-
li, come quelli sanciti da leggi nazionali, sono
sempre preceduti da esperienze che testimo-
niano possibilità di cambiamento che la legge
formalizzerà.
Il lavoro di Basaglia dapprima a Gorizia e poi a
di Giancarlo Rigon

Trieste rappresentò il principale riferimento per

la Legge 180. Nel caso della chiusura delle scuo-
le speciali fu l’esperienza condotta a Bologna a
tracciare la strada per una legge radicalmente
innovativa nell’ambito della salute mentale dei
bambini e degli adolescenti: la Legge 517, varata
1 anno prima della 180, il 4 agosto 1977.
Questa Legge, dichiarando l’abolizione delle
scuole speciali e delle classi differenziali, san-
civa l’apertura della scuola a tutti i bambini in-
dipendentemente dalle loro condizioni fisiche,
Giancarlo Rigon, psichiatra, neuropsichiatra psichiche o culturali. La storia dell’integrazione
infantile. dei bambini e degli adolescenti nella scuola di
tutti è la storia del superamento della scuola
come istituzione che separa e isola dal proprio
28

contesto di vita i bambini con disabilità o con
disturbi di apprendimento o psichici.
Classi differenziali, scuole speciali e contesto
sociale
Le classi differenziali erano classi riservate a
bambini con difficoltà di apprendimento ed era-
no inserite in plessi scolastici normali; le scuole
speciali erano invece scuole interamente riser-
vate a bambini con deficit importanti, o distur-
bi psichici o del comportamento, ed erano geo-
graficamente isolate rispetto alle scuole normali.
Suddivise per tipologia di handicap o problema:
disabilità motorie, insufficienti mentali, cosid-
detti irregolari della condotta, sordi, ciechi…
Questa organizzazione separata rispetto al nor-
male percorso scolastico risale al 1928, e fu con-
fermata nel 1962 da una Legge, la 1859, che per
altro verso segnava un importante passo avan-
ti nel processo di eguaglianza sociale perché
estendeva la obbligatorietà della frequenza sco-
lastica alla terza media.
Questa estensione rispondeva sia alla crescita so-
ciale e culturale della classe media, sia al fabbiso-
gno di mano d’opera più qualificata, fenomeni che
accompagnarono il cosiddetto boom economico
che caratterizzò il nostro Paese dalla prima metà
del decennio precedente portandolo a diventare
un Paese industriale, da agricolo quale era. Sul
piano sociale, quella trasformazione fu caratte-
rizzata da una migrazione interna che coinvolse
oltre un milione di persone dal nostro meridione
alle regioni del centro nord e si accompagnò a
forti difficoltà di integrazione sociale. Per quel che
riguarda il percorso scolastico di bambini e adole-
scenti, la capacità di corrispondere ai livelli richie-
sti per la cultura di base, per l’apprendimento e
per il comportamento era la discriminante unica
che apriva le porte alle classi differenziali e spe-
ciali; coloro che non rispondevano ai livelli richie-
DROMO
sti venivano esclusi dal rapporto con i coetanei e
destinati a un futuro di isolamento e sottocultura.
La maggioranza di questi bambini erano figli di
quegli immigrati e più in generale di persone con
un basso livello sociale e culturale.
L’Italia era dunque diventata un Paese industria-
le ma rimaneva caratterizzata da una società e
una scuola classiste. Il fenomeno di emarginazio-
ne sociale operato a livello scolastico fu impres-
sionante; basti pensare che il numero dei bambi-
ni in età di scuola elementare che frequentavano
scuole speciali passarono da 22.459 nel 1958/59 a
68.624 nel 1967/68, per continuare ad aumentare
sino al 1977 quando la Legge 517 mise fine a una
situazione divenuta intollerabile.
La scuola iniziò un nuovo percorso, non più all’in-
segna dell’esclusione e dell’emarginazione ma
dell’inclusione di chi è diverso, aprendosi all’inte-
grazione dei bambini e degli adolescenti disabili.
La Legge 517 fu il risultato di un movimento di
opinione e di lotta ampio e forte, che si diresse
non soltanto contro l’organizzazione segregante
e classista della scuola dell’obbligo, di cui è rife-
rimento il libro di Don Lorenzo Milani Lettera a
una professoressa. La lotta contro il sistema sco-
lastico era interna a un movimento di contesta-
zione che ebbe diffusione internazionale e consi-
stenza di partecipazione popolare nella seconda
metà degli anni sessanta. Investì l’intero sistema
sociale e valoriale dell’epoca e ottenne impor-
tanti conquiste sia nel campo del lavoro, come
lo Statuto dei lavoratori, approvato nel maggio
1970, che in quello dei diritti civili, con la legge
che istituiva il divorzio nel dicembre 1970 e quel-
la, del 1971, che prevedeva la costruzione di asili
nido comunali in tutto il territorio nazionale.
Il contesto culturale
Le radici culturali di quel movimento di opinio-
ne sono di diversa origine e sono rintracciabili in
29
DROMO
contributi che datano dalla metà degli anni cin-
quanta ai primi anni sessanta.
Si possono qui ricordare Asylums. Le istituzioni
totali: i meccanismi dell’esclusione e della vio-
lenza (1961) di Erving Goffman; La falsa coscien-
za (1962) di Joseph Gabel; Verso una società sen-
za padr” (1963) di Alexander Mitscherlich; L’uomo
a una dimensione (1964) di Herbert Marcuse;
inoltre, di particolare importanza per la realtà ita-
liana, L’istituzione negata (1968) curato da Fran-
co Basaglia. Questi libri esponevano una critica
radicale della società neocapitalista, degli effet-
ti di alienazione e falsa coscienza che il sistema
di produzione determinava negli individui, del
suo assetto autoritario e repressivo, intollerante
di ogni diversità, di cui l’istituzione psichiatrica e
quella scolastica erano esempi lampanti.
L’esperienza di Bologna e la nascita dei servizi
territoriali di neuropsichiatria infantile
È in questo contesto culturale che si realizzaro-
no alcune esperienze innovative nel campo della
scuola e della psichiatria italiana che hanno con-
cretamente anticipato a livello locale il cambia-
mento che a livello nazionale sarà sancito dalle
Leggi 517 e 180. Oltre alle esperienze condotte da
Basaglia, va ricordata quella che si realizzò a Bolo-
gna, caratterizzata per essere all’interno di un più
generale progetto di riforma politico-istituziona-
le riguardante la città. Un riferimento culturale
di particolare importanza per il cambiamento
che si realizzò a Bologna nei primi anni settanta
del secolo scorso riguardo alle politiche per l’in-
fanzia è rappresentato dalla relazione tenuta nel
1969 da E. Loperfido, neuropsichiatra infantile
che l’anno successivo avrebbe rivestito la carica
di Assessore Comunale alla Sanità. In quella rela-
zione, intitolata L’infanzia, nodo politico attuale
della società in trasformazione, si richiedeva la
chiusura delle scuole speciali e delle classi diffe-
30
renziali. Si realizzò una convergenza fra Ammini-
strazione Comunale e Istituto universitario di Psi-
chiatria sull’idea di “gestione sociale della salute,
ovvero sul principio della partecipazione diretta
dei cittadini nella programmazione e gestione
dei servizi sanitari e sociali, e sull’obiettivo pri-
mario della prevenzione. A questo scopo furono
incrementati i servizi con l’istituzione dei primi
Poliambulatori di quartiere ove operavano con-
giuntamente le équipe di psichiatria per adulti e
quelle per l’età evolutiva.
Queste ultime erano state potenziate con l’as-
sunzione da parte del Comune di neuropsichia-
tri infantili, psicologi, logopedisti e fisioterapisti
e facevano riferimento ai Consigli di quartiere e
costituirono il primo esempio di Servizi Territo-
riali di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adole-
scenza, ovvero, come detto sopra, di psichiatria di
comunità per l’età evolutiva.
La chiusura delle scuole speciali e l’ingresso dei
bambini che le frequentavano in quelle “norma-
li” rappresentava un punto centrale del progetto
che fu perseguito da parte delle équipe comunali
di neuropsichiatria infantile territoriali, seguendo
il principio della partecipazione, attraverso riunio-
ni e assemblee gestite dal quartiere, condotte sia
con gli insegnanti delle scuole speciali e i genitori
dei bambini che le frequentavano sia con inse-
gnanti e genitori delle classi “normali” che avreb-
bero accolto i bambini. Le positive esperienze di
inserimento già realizzate nelle scuole materne e
le ripetute discussioni ebbero nel tempo l’effetto
di consentire la chiusura delle scuole speciali.
L’esperienza è descritta in Psichiatria sul territo-
rio (1977) di Alberto Merini.
Psichiatria dell’età adulta e dell’età evolutiva
per la tutela della salute mentale
Psichiatria generale e neuropsichiatria infanti-
le si sono sviluppate in Italia seguendo percorsi
 DROMO

separati, in particolare dagli anni settanta in poi,
proprio quando prendeva forza la stagione del
cambiamento descritta.
A differenza di quanto avvenuto negli altri Paesi
europei e negli Stati Uniti, e come avvenne in Ita-
lia fra il 1970 e il 1976 anche per le “malattie ner-
vose e mentali” degli adulti, la neuropsichiatria
italiana non ha operato la separazione fra l’area
neurologica e quella psichiatrica, scegliendo un
percorso che l’ha vista allontanarsi dalla psichia-
tria generale.
L’ingresso della neuropsichiatria dell’infanzia
e dell’adolescenza nel Dipartimento di Salute
Mentale sembra segnalare un cambiamento di
visione della psichiatria generale che discende
dall’aver fatto proprio quanto l’Organizzazione
Mondiale della Sanità propone da tempo: il su-
peramento della visione “psichiatrica”, centrata
sulla patologia, per acquisire quella della “salute
mentale”, che vede nella prevenzione la propria
ragion d’essere, e spinge pertanto al collegamen-
to con la psichiatria dell’età evolutiva in conside-
razione del forte valore preventivo che interventi
precoci e appropriati hanno per la tutela della
salute mentale. Questo ritrovato rapporto con la
neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza
paga il prezzo di un’assenza di dialogo durata
decenni, alla quale occorre oggi porre rimedio
favorendo occasioni di confronto paritario nella
formazione, nella pratica clinica, nella gestione
del servizio. Affinché tale confronto sia proficuo,
occorre che i Dipartimenti di Salute Mentale si-
ano disponibili a strutturarsi come dipartimen-
to multidisciplinare, seguendo il criterio della
continuità nel corso della vita della tutela della
salute mentale intesa come “benessere psicoso-
ciale degli individui e delle comunità” (Saraceno
B., 2014) A questo confronto la psichiatria dell’età
evolutiva può contribuire positivamente portan-
do il contributo di alcune sue caratteristiche che
sicuramente possono arricchire la cultura pro-
fessionale e la pratica clinica che caratterizzano
oggi la psichiatria degli adulti (Rigon G., 2018). In
particolare in relazione a due aspetti: la dimen-
sione evolutiva e il rapporto tra normalità e pato-
logia. La dimensione evolutiva è l’ottica secondo
la quale viene inquadrata ogni manifestazione e
ogni relazione, normale o patologica che sia, che
il neuropsichiatra infantile si trova a osservare.
Un certo modo di intendere il rapporto fra nor-
malità e patologia nella pratica clinica comporta:
1) la ricerca degli aspetti di continuità fra i tratti di
normalità precedenti e i sintomi psicopatologici
attuali, in modo da rendere questi ultimi mag-
giormente comprensibili e affrontabili, e anche
più accettabili per i famigliari; 2) la formulazione
della “diagnosi in positivo” ricercando i punti di
forza del soggetto che possano aiutarlo a contra-
stare i processi patologici in atto e a favorirne la
naturale spinta evolutiva verso la normalità.

Bibliografia
- Basaglia F. (ed.): L’istituzione negata. Rapporto da un ospedale psichiatrico. Milano, Baldini Castoldi Dalai editore, 2010 (ed. or. 1968);
- Gabel J.: La falsa coscienza. Bari, Dedalo, 1967 (ed. or. 1962).
- Goffman E.: Asylums. Le istituzioni totali: i meccanismi dell’esclusione e della violenza. Torino, Einaudi, 2010 (prima edizione italia-
na: 1968. Ed. or. 1961);
- Loperfido E.: L’infanzia, nodo politico attuale della società in trasformazione, Psicoterapia e Scienze Umane, 1969; 10: 1-9.
- Marcuse H.: L’uomo a una dimensione. Torino, Einaudi, 1999 (prima edizione italiana: 1967. Ed. or. 1964).
- Merini A (ed.): Psichiatria nel territorio. Rendiconti di un’esperienza. Milano, Feltrinelli, 1977.
- Milani L.: Lettera a una professoressa. Firenze, Libreria Editrice Fiorentina, 2017 (ed. or., 1967).
- Mitscherlich A.: Verso una società senza padre. Milano, Feltrinelli, 1970 (ed. or. 1963).
- Rigon G.: Dalla chiusura delle scuole speciali alla salute mentale dell’età evolutiva. Rivista Sperimentale di Freniatria, n. 2/2018.
- Saraceno B.: Discorso globale, sofferenze locali. Analisi critica del Movimento di salute mentale globale. Milano, Il Saggiatore, 2014.
31
DROMO

Professioni
Riabilitare, Essere
La difficile professione del riabilitatore nei
non-luoghi della cura
Affrontare il tema della sofferenza psichica e dei
luoghi della cura, richiede estrema CURA!
Il modello di cura non può essere avulso dal luo-
go in cui essa si svolge, che insieme alla gestione
e all’organizzazione dei servizi di salute menta-
le incide profondamente sugli esiti. Se la riabili-
tazione è un processo dinamico che si estende
trasversalmente attraverso i luoghi e longitudi-
nalmente nel tempo, mi chiedo perché ancora
oggi sia strettamente ancorata all’interno di luo-
ghi istituzionali e perlopiù rimanendo prerogati-
va delle strutture residenziali. I moti del pensiero
Abitare,

basagliano che hanno sorretto la nascita della

di Roberta Famulari

moderna psichiatria di comunità, che con forza

rivoluzionaria si è opposta a quella istituzionale,
sembrerebbero essere stati superati dalla logica
del “posto letto”, più largamente diffusa in medi-
cina, peraltro, tristemente messa sotto i riflettori
dalla pandemia. Resta aperto il problema riguar-
do la gestione e l’organizzazione dei servizi e mi
viene in mente proprio uno stralcio di Basaglia
del 1968, estrapolato da Il problema della ge-
stione: “Per poter veramente affrontare la ma-
lattia, dovremmo poterla incontrare fuori dalle
istituzioni, intendendo con ciò non soltanto fuori
Roberta Famulari, presidente AITeRP - Associa- dall’istituzione psichiatrica, ma fuori da ogni altra
zione Italiana Tecnici della Riabilitazione Psichia- istituzione la cui funzione è quella di etichettare,
trica.
codificare e fissare in ruoli congelati coloro che
vi appartengono”. Ma esiste veramente un fuori
32

sul quale e dal quale si possa agire prima che le
istituzioni ci distruggano?
Lo sforzo da cui partire risiede proprio nel supe-
ramento, della dicotomia dentro/fuori, evidenzia-
ta da Basaglia, ciò accende l’attenzione sull’ap-
propriatezza dello spazio assistenziale e sulla
responsabilità terapeutica di tutti i professionisti,
in riferimento al modo in cui ci rappresentiamo
i servizi, e di come ne facciamo esperienza. Da
questa istanza di conoscenza, potrebbe essere
approfondito un vero discorso sulla riabilitazione,
che non è differente e separata dalla cura. Il pa-
radigma comunitario che vede il territorio come
spazio assistenziale e il domicilio come setting di
elezione dove stabilire la relazione terapeutica, in
particolare con chi spesso rifiuta le cure, espri-
mendo il “bisogno di non avere bisogni”, è ridotto
a lumicino. Da un lato dobbiamo recuperare la
prossimità della cura, dall’altro, laddove è neces-
sario, dovremmo poter disporre di uno spazio as-
sistenziale/residenziale protetto. Urge ridefinire il
tema della residenzialità, ovvero delle strutture
residenziali, riuscendo a offrire agli utenti una
concreta possibilità che attiene all’“abitare tera-
peutico” piuttosto che allo “stare in comunità”.
Mentre i concetti di casa e abitare sono stretta-
mente connessi con quello di benessere e salu-
te, quello di comunità è connesso con quello di
malattia e cura. Di nuovo il dentro/fuori, e allora
stare o abitare?
È nell’esercizio delle funzioni dell’abitare che ri-
siede uno dei nuclei dell’agire riabilitativo; diven-
ta essenziale inserire vantaggiosamente la casa
e l’abitare nella relazione terapeutica. I dati sulla
residenzialità, a livello nazionale, ci dicono che
si ricorre troppo frequentemente al ricovero in
strutture, quali comunità terapeutico-riabilitati-
ve, quindi si ri(n)corre il “posto letto” e una vol-
ta raggiunto, il tempo del ricovero si dilata nel
tempo, fino ad arrivare a una media nazionale di
DROMO
più di cinque anni, come indicano i dati del 2018,
pubblicati dalla Società Italiana di Epidemiologia
Psichiatrica. Spesso infatti vi è un forte e inap-
propriato ricorso alla residenzialità; quando ciò
accade ci troviamo di fronte a un territorio con
carenza di risorse e/o male organizzato, che ha
come conseguenza il fallimento dei progetti di
presa in carico territoriali. Questo porta alla con-
tinua richiesta del posto letto, contribuendo ad
alimentare i percorsi di cronicizzazione, nonché
ad accrescere la spesa sanitaria.
Partendo da alcune riflessioni sullo spazio vis-
suto, chiediamoci cosa voglia dire per i pazienti
stare in comunità, lasciare il proprio “domicilio
emotivo” per stare in strutture con venti, qua-
ranta e più posti letto. Lo spazio vissuto gioca un
ruolo fondamentale nella costruzione persono-
logica dell’individuo, spazio e tempo sono cate-
gorie imprescindibili e universali, si intuisce fa-
cilmente che qualsiasi avvenimento che turbi la
dimensione temporo-spaziale dell’uomo turberà
anche il suo equilibrio psichico, così com’è ovvio
che la psicopatologia non potrà non interessare
i rapporti dell’individuo con i parametri spaziali
e temporali. Non vi è disturbo psichico che non
presenti in un certo qual modo un’alterazione
del vissuto spaziale della persona. Di fronte all’e-
splodere di un disturbo psichiatrico, come la psi-
cosi, la persona, generalmente, si difende dalla
realtà esterna che vive come ostile e dalla qua-
le si sente aggredita e invasa, così si rifugia in sé
cercando di ridurre la sua presenza all’esterno, al
mondo. Dunque, cambiano i suoi rapporti con la
dimensione spaziale, per questo dobbiamo chie-
derci quali sono le sue esigenze “spaziali” e in che
modo e con quali strumenti possiamo influire sul
recupero del loro spazio vitale.
Per la maggior parte di noi abitare in una casa è
un fatto normale, raramente ci fermiamo a con-
siderare il significato che assume la casa per il
33
DROMO
nostro “Essere”. Dal punto di vista antropologico
e psicologico, l’abitare diventa l’esito di una pra-
tica di appropriazione, individuale e personaliz-
zata, in cui ognuno cerca di ritagliarsi un habitat
per rispondere in primis al bisogno di esserci, ri-
conoscersi e scoprirsi unico ma non alieno. Per
una persona vivere per molti anni “da ricoverato”
vuol dire vivere in un non-spazio e sospeso nel
tempo. In un ambiente medicalizzato, non è pos-
sibile realizzare l’ordinamento dell’abitare, ovvero
quella funzione che dà sicurezza e libertà; così si
può indurre una regressione, non solo della di-
mensione spaziale ma anche di quella temporale,
cognitiva ed emotiva. Il tempo acquista significa-
to e orientamento in relazione alla possibilità di
impiegarlo, riempiendolo di intenzioni e scopi. Le
funzioni della riabilitazione alludono sia all’attiva-
zione di desideri e abilità legati all’abitare, sia alla
conquista concreta della casa, anche nei termini
di acquisizione dei diritti di cittadinanza. La casa
è anzitutto luogo antropologico, abitato dall’uo-
mo, ha una duplice valenza, essendo allo stesso
tempo un oggetto concreto e reale la cui conqui-
sta, spesso, porta con sé grossi sacrifici, e anche
un’entità simbolico-rappresentativa della dimen-
sione identitaria. La casa è memoria autobiografi-
ca, è espressione di noi stessi, di ciò che di noi vo-
gliamo rappresentare e condividere con gli altri.
Abitare è presenza, è “Esserci”, con gli oggetti che
ci circondano, con gli altri e le relazioni che fanno
parte del nostro quotidiano. Il nostro legame con
la casa è molto forte, modifichiamo l’ambiente in
base ai nostri vissuti, alle nostre emozioni, ai no-
stri bisogni, ma è anche vero che l’architettura e
la qualità dell’ambiente stesso produce un certo
effetto su di noi, in termini di maggiore o minore
benessere se non addirittura di malessere. Di cer-
to, non siamo scollegati rispetto alla percezione
dell’ambiente, vivendo in un’interazione costante
con lo spazio che ci circonda.
34
Affrontiamo questa interazione che comprende
il rapporto tra cervello, corpo e spazio, quest’ul-
timo dato sia dalle relazioni con gli oggetti sia
con gli spazi architettonici. Guardare o trovarsi
dentro un edificio, una casa, una stanza, osser-
vare oggetti tridimensionali significa anche si-
mulare i movimenti e le azioni che quegli ogget-
ti e quegli spazi ci evocano. Ciò che si stabilisce
è una sorta di empatia, ponendo che il termine
assume un’accezione diversa da quella a cui sia-
mo abituati. La scoperta del sistema di neuroni
mirror, talvolta qualificato come teoria dell’em-
patia, costituisce una scoperta dagli importanti
risvolti dal punto di vista terapeutico, in quanto
questa popolazione di neuroni ci dà cognizione
di come apprendiamo e di come entriamo in re-
lazione con gli altri. I risultati degli studi sul loro
funzionamento ci consegnano una nuova con-
cezione di intersoggettività, fondata neurobio-
logicamente e connotata principalmente come
intercorporeità, sia dal punto di vista filogenetico
che ontogenetico. Dunque, azione, percezione e
cognizione stanno in un rapporto di circolarità,
dove assume un ruolo centrale l’emotività.
In questo filone scientifico si riscontrano alcune
implicazioni per l’architettura che destano mol-
to interesse anche in ambito riabilitativo. Se tali
modelli di codifica neurologica, dotati di una
base genetica, si attivano in risposta alle azioni
compiute da altre persone, possono essere at-
tivati anche dal movimento, dalla forma e dalla
disposizione degli oggetti nello spazio, includen-
do gli elementi e le caratteristiche dell’ ambiente
costruito in cui viviamo. Ciò richiama la questio-
ne del come sia possibile che le forme architetto-
niche possano indurre l’espressione di emozioni
o stati d’animo, così come succede per le opere
d’arte. È intrigante il filone di studi che coniuga
l’architettura con l’approccio neuroscientifico e
la psicologia dell’abitare; soprattutto nel nostro

settore le implicazioni dell’effetto dell’ambiente
sul comportamento e sulle emozioni è fonda-
mentale, anche perché questi due parametri e
la loro funzione/disfunzione possono costituire
degli indicatori di esito. Proviamo a immaginare
le sensazioni che abbiamo in spazi angusti e con
poca luce o al contrario, in spazi luminosi, ampi
esteticamente belli e ben arredati. Ogni atto per-
cettivo ci coinvolge nella nostra corporeità e nel
nostro sistema emotivo. Da qui originano le con-
siderazioni sui luoghi di cura, che offriamo ai no-
stri pazienti per sperimentare nuove possibilità
di esserci.
È interessante lo studio pubblicato lo scorso ot-
tobre dall’Università di Cambridge: Impact of
the Hospital built environment on treatment sa-
tisfation of psychiatric in-patients, che dimostra
come le caratteristiche fisiche-strutturali degli
ambienti di cura influenzino l’esito delle cure in
psichiatria. I risultati di questo lavoro rappresen-
tano una forte sollecitazione a rimodulare i nostri
setting, appunto perché, come già detto, in psi-
chiatria il setting è già cura. Inoltre, sembrereb-
be che la qualità dell’organizzazione dei servizi
incida profondamente anche sull’utilizzo degli
psicofarmaci; l’ambiente mostra un ruolo fonda-
mentale anche sull’efficacia dei farmaci. (ISS 2017
Molecular Psichiatry e Translation Psichiatry).
Riprendendo la dicotomia dentro/fuori, è proprio
nel suo superamento che si gioca la scommessa
della riabilitazione. Questa deve essere orientata
verso l’esterno, con il ricorso a quelli che vengo-
no definiti setting ecologici; allora è necessario
e urgente ripensare i setting residenziali, nello
specifico le funzioni dell’abitare possono esse-
re “riabilitate” solo all’interno di setting isomorfi
alla realtà, cioè delle vere e proprie case, perché
è a quella che i pazienti dopo il trattamento re-
sidenziale devono tornare, prevedendo che la
durata del ricovero sia più breve possibile e che
DROMO
consenta, durante il trattamento, di mantenere
o ricostruire un continuo legame con il contesto,
per evitare quello che è solitamente l’obiettivo
alle dimissioni: il famoso re-inserimento socia-
le, direi al quanto paradossale, se pensiamo che
prima contribuiamo al distacco del paziente dal
suo “domicilio emotivo” con l’obiettivo, dell’“in-
serimento in struttura”, poi ci affanniamo per il
ri-entro nel mondo reale.
Spesso le case dei pazienti che presentano mag-
giore disabilità rispecchiano proprio la loro di-
sfunzione sociale e la destrutturazione del sé.
Dunque è da questi deficit che bisogna partire
per una ricostruzione della funzione dell’abita-
re e del sé, dove per abitare non si intende solo
il risiedere, lo stare in un luogo, ma farlo in uno
spazio idoneo che favorisca gli scambi e la reci-
procità e dove si lascia la propria impronta e allo
stesso tempo si ricevono degli input che favo-
riscono la costruzione del sè stesso. Affinchè si
possa parlare di riabilitazione e di abitare tera-
peutico è imprescindibile che il paziente possa
sperimentarsi in una civile abitazione, situata in
un contesto cittadino in mezzo alle altre perso-
ne, piuttosto che in grandi strutture comunitarie,
perché abitare include anche il contesto sociale.
Avere una casa come setting, con la presenza di
un gruppo ristretto di utenti, vuol dire per i pa-
zienti, avere la possibilità di vivere quel comples-
so di esperienze fatte di ordine e dell’uso degli
spazi, dell’orientamento nella scansione del tem-
po, della capacità dell’uso degli oggetti e delle
opportunità della vita quotidiana; ma anche la
possibilità di rivisitare la propria casa di origine,
le proprie radici, i luoghi, le memorie, le difficoltà,
i conflitti. È ormai ventennale la mia esperienza
presso le StAR - Strutture Abitativo-Riabilitative
del Dipartimento di Salute Mentale di Messina,
villette con sei ospiti, ubicate in centri urbani,
dove si è voluto sviluppare un certo tipo di in-
35
DROMO
terazione e integrazione (mix) fra il pubblico e il
privato sociale con l’obiettivo di determinare una
modalità innovativa nella gestione dei servizi,
delle relazioni, della formazione per la promozio-
ne attiva dei diritti di cittadinanza, rappresentati
da un habitat riabilitativo dignitoso, da attività
di relazioni e socializzazione, da formazione per-
manente e da attività lavorative. La riabilitazione
non può effettuarsi all’interno di una struttura a
impronta istituzionale, simil ospedaliera, ma è
un processo dinamico che attraversa il mondo
interno della persona, il mondo esterno con l’am-
biente di vita. Tale processo deve coinvolgere e
36
attraversare vari luoghi: i luoghi dei servizi, diffe-
renziati secondo criteri di appropriatezza ed effi-
cacia, i comuni luoghi di vita della persona, con
l’obiettivo di mantenere buoni i livelli della rete
sociale cui gli individui fanno parte. Dobbiamo
riaccendere percorsi culturali di cambiamento,
per affrontare realisticamente e concretamente
la questione dei luoghi di cura e il passaggio dal
modello assistenziale dello stare in struttura in
favore di quello riabilitativo dell’abitare una casa;
le StAR - Strutture Abitativo-Riabilitative ne sono
un valido esempio.
DROMO

37
DROMO

Tavola
rotonda

Quale assetto dei servizi di salute mentale?

Mario Colucci, Angelo Fioritti, Raffaele Barone

Raffaele Bracalenti
Qual è oggi l’assetto dei servizi di salute mentale,
Per non fare le

ma soprattutto, l’attitudine culturale che dimo-

strano? È ancora adeguata alle sfide che la so-
di Raffaele Bracalenti, Marco D’Alema,

cietà porta? Ci arrivano segnali evidenti che non

è così. Come si stanno ripensando i servizi, quali
stesse cose

sono le implicazioni delle scelte che si compiono

in merito, anche riguardo al concetto stesso di
salute mentale? Come porsi rispetto a differenze
regionali, che la pandemia ha messo tanto tragi-
camente in evidenza?

Marco D’Alema
Mi sono imbattuto per caso in alcune conside-
razioni di Albert Einstein, che mi paiono partico-
larmente interessanti per cogliere il momento
attuale e che hanno una valenza sia clinica, sia
sul tema delle organizzazioni: “Non possiamo
pretendere che le cose cambino se continuiamo
a fare le stesse cose”; “La crisi è la più grande be-
nedizione per le persone e le nazioni, perché la
crisi porta progressi. È nella crisi che sorge l’in-
ventiva, le scoperte e le grandi strategie”; “La vera
crisi, è la crisi dell’incompetenza”. Queste consi-

Raffaele Bracalenti, direttore editoriale di Dromo, psicoterapeuta e presidente IPRS.

Marco D’Alema, psichiatra, psicanalista (Spi), psicanalista multifamiliare (Lipsim), ex direttore DSM Rm6.
Mario Colucci, psichiatra, psichiatra, psicanalista, docente della Scuola di filosofia di Trieste, redattore della rivista aut aut.
Angelo Fioritti, psichiatra, direttore del Dipartimento di Salute Mentale - Dipendenze Patologiche della AUSL Bologna.
Raffaele Barone, psichiatra, psicoterapeuta direttore del Dipartimento di Salute Mentale di Caltagirone-Palagonia - ASP 3
Catania.
38

derazioni mi sono parse particolarmente calzanti
rispetto al tema che vogliamo trattare.
Con Angelo Fioritti abbiamo lavorato a un DPCM
di indirizzo per la salute mentale, dove sono stati
affrontati tanti aspetti, ma poi – come direi acca-
de quasi sempre – di questi indirizzi, pure ratifica-
ti da un accordo Stato Regioni, quasi nessuno si
ricorda. Questa modalità di procedere è davvero
dissennata. Ad esempio nel DPCM in questione
era stato abbondantemente argomentato, dopo
ampia discussione, il motivo per cui era necessario
che il Dipartimento di Salute Mentale e quello di
Dipendenze Patologiche fossero un dipartimento
unico, anche se articolato con degli elementi di
autonomia, perché le questioni riguardanti l’abu-
so, lo sviluppo e l’esordio psicotico, che avvengono
in una fascia d’età estremamente precoce – pro-
babilmente sempre stato così, ma oggi sempre di
più – sono assolutamente collegate.
Inoltre le dipendenze non hanno più le caratte-
ristiche delle forme di abuso precedente, preva-
lentemente da eroina, che giustificavano l’orga-
nizzazione dei servizi che c’è stata fino a qualche
tempo fa e che tuttora permane, credo più per
resistenze di natura politica e di potere che non
per una ragione sostanziale. Nel DPCM di indi-
rizzo già indicavamo questa transizione verso un
unico dipartimento e oggi più che mai mi pare
evidente che questa è la direzione in cui andare.
Angelo Fioritti
In occasione del quarantesimo anniversario del-
la Legge 180 avevo proposto una riflessione che
partiva dalla constatazione di una contraddizio-
ne evidente in materia di valutazione dei servizi
psichiatrici. A lato di un bilancio che dovrebbe
essere largamente positivo sulla base dei dati og-
gettivi si riscontra una percezione diffusa di stan-
chezza, di logorio, di difficoltà, di insufficienza. Se
guardiamo i dati oggettivi rispetto agli obiettivi
della riforma del 1978, non mi pare che si eviden-
DROMO
zi a sufficienza la portata storica e il valore vera-
mente rivoluzionario di quello che è stato fatto,
allora e nei quarant’anni successivi. Quello che
è successo non ha precedenti nella storia della
medicina: si è fatto tabula rasa di tutto quello che
con fatica in due secoli si era accumulato in ter-
mini di conoscenze, competenze, esperienze e si
è ripartiti sostanzialmente da zero nel nostro Pa-
ese, costruendo una cosa che non si sapeva bene
cosa sarebbe stata. Un po’ come se oggi decides-
simo di chiudere gli ospedali generali dicendo:
“Noi non sappiamo se e come si può fare un’altra
medicina, però, intanto, iniziamo a lavorare”. Sul
territorio questo ha avuto un impatto enorme
che, secondo me, ha portato a costruire un ap-
proccio italiano, peculiare, riconosciuto anche a
livello internazionale.
I tre aspetti cruciali della riforma li sintetizzerei
così:
1. la chiusura degli ospedali psichiatrici;
2. una legislazione sulla coercizione, sui tratta-
menti obbligatori, che senza dubbio pone sull’in-
dividuo la minore coercizione fra tutte le legisla-
zioni europee e forse mondiali;
3. il modello dipartimentale, un’idea che era già
presente in nuce nel 1978, ma che è stata poi
espressa con chiarezza solo nel 1994 con il “Pro-
getto Obiettivo Tutela Salute Mentale”.
Questa forma organizzativa a noi sembra scon-
tata e ovvia, ma non lo è affatto, perché nella
maggior parte dei Paesi del mondo, soprattutto
in quelli che hanno sistemi sanitari di tipo assi-
curativo, i servizi competono fra di loro e tendo-
no a posizionarsi in un’ottica sempre più medica,
orientandosi verso costosi trattamenti di caratte-
re biomedico.
L’idea di un approccio dipartimentale con un’a-
rea geografica definita, un approccio che mette
sotto un’unica regia i servizi psichiatrici e le po-
litiche di salute mentale di prevenzione, riabili-
tazione e inclusione è il nostro tratto distintivo,
39
DROMO
condiviso forse in parte dagli inglesi, ma che cer-
tamente ci caratterizza. Si tratta di un approccio
che non dobbiamo dare per scontato e che se-
condo me va difeso.
Aggiungerei infine fra i risultati positivi della ri-
forma il fatto che non solo abbiamo realizzato la
chiusura degli OPG, ma siamo arrivati a un ribal-
tamento delle logiche psichiatrico-forensi.
Anche questo è tutt’altro che comune nel resto
del mondo. Possiamo anche mettere nel bilan-
cio la legislazione sull’Amministrazione di Soste-
gno, che ha per circa il 95% rimpiazzato l’inter-
dizione e che forse tra non molto la sostituirà al
100%. Questa trasformazione si è compiuta sen-
za che nel nostro Paese si siano verificati impor-
tanti fenomeni di abbandono, di homelessness,
né incremento dei suicidi, che anzi negli ultimi
vent’anni sono costantemente diminuiti.
Ricordiamoci che al suo avvio si diceva, di questa
riforma, che mandava a morire migliaia di per-
sone. Ciò non è successo e anzi l’aspettativa di
vita media delle persone con malattie mentali è
andata costantemente aumentando: in base ad
alcuni studi epidemiologici, in Italia si è andata
riducendo la forbice rispetto alla mortalità della
popolazione generale, mentre in molti altri siste-
mi internazionale la forbice si sta allargando.
Potremmo dunque dire che da un punto di vista
dei dati oggettivi il bilancio dovrebbe essere lar-
gamente positivo.
Sappiamo però che così non è, o almeno così
non è percepito. Esiste una sensazione diffusa di
insufficienza e di crisi, riscontrabile in parte in al-
cuni parametri oggettivi, ma che in larga misura
dipende dalla narrazione che prevale sui servizi,
e probabilmente da alcuni aspetti strutturali del-
le istituzioni italiane.
L’elemento strutturale principale è l’impossibilità
di avere una narrazione unitaria italiana, al di là
dei tre elementi prima evidenziati, perché tutto il
resto è territorialmente differenziato.
40
Marco D’Alema
La crisi è stata messa in evidenza da alcuni
dati rilevati dalla SIEP e presentati a otto-
bre 2020 da Fabrizio Starace alla conferen-
za della SIEP “Regioniamo di salute men-
tale”, in occasione della giornata mondiale
della salute mentale: l’intervento preva-
lente è un intervento di tipo ambulato-
riale; esiste un’intensità di ricoveri nelle
varie forme, ospedaliere o di strutture più
o meno riabilitative, decisamente preva-
lente e con una spesa molto indirizzata in
quella direzione. Le difficoltà di integrazio-
ne socio-sanitaria si riscontrano sia a livello
di budget e di aspetti amministrativi, sia a
livello di capacità di relazioni e di lavoro co-
mune fra équipe diverse. La crisi non è tan-
to di funzionalità o di presenza dei servizi:
noi abbiamo dei servizi molto radicati nel
territorio e da questo punto di vista anche
la dislocazione sul territorio così diffusa ha
un peso importante; però indubbiamente
dal punto di vista delle culture prevalenti
oggi ci siamo allontanati dall’epoca della
rivoluzione basagliana.
Questo è tanto più grave perché tutto
l’impianto della psichiatria sta in qualche
modo tremando, perché oggi sappiamo
che l’efficacia dei farmaci che utilizziamo
in psichiatria è in qualche misura contro-
versa e messa in discussione da diverse
ricerche. Cominciamo a vedere prove di
sindromi d’astinenza da farmaci, di iper-
sensibilizzazione alla psicosi legata all’uso
di farmaci neurolettici: abbiamo ormai ri-
cerche molto serie, fatte anche con l’asse-
gnazione randomizzata dei casi alle due
coorti a confronto, che dicono che dopo i
primi due anni l’utilizzo continuativo psi-
cofarmaci peggiora la prognosi. Questo
tipo di ricerca si concentra non solo sui sin-

tomi in quanto tali, ma anche sulla qualità della
vita: oggi c’è dunque un movimento critico mol-
to importante in merito al fatto che gli psicofar-
maci siano utilizzati come uno degli strumenti,
prevalentemente nelle situazioni iniziali partico-
larmente critiche, ma non come risposta unica o
prevalente, come ancora invece è purtroppo nel-
la prassi comune.
Mario Colucci
L’assetto dei servizi di salute mentale in Italia è
una questione importante: l’organizzazione terri-
toriale come sappiamo è articolata in venti siste-
mi sanitari differenti – ventuno se si considerano
le due Province autonome. Ciò comporta grandi
disparità di trattamento. I dati riportati da Fabri-
zio Starace e già citati da Marco D’Alema sono
anche la fotografia di qual è oggi la cultura dei
servizi, qual è lo spirito che informa e che anima
le pratiche della salute mentale. In quell’occa-
sione Fabrizio Starace aveva individuato, in una
valutazione complessiva dell’assetto della salute
mentale in Italia, quattro indicatori, di cui due in
discesa e due in salita, che vorrei riprendere per
orientare la nostra discussione. Chiaramente i
dati statistici epidemiologici vanno sempre pre-
si con una certa prudenza, dal momento che si
prestano a diverse letture; tuttavia, secondo me,
sono interessanti per descrivere una tendenza.
I due dati in discesa sono allarmanti. Il primo è
quello della dotazione del personale, largamente
sottorappresentato nella gran parte delle regioni
italiane: soprattutto va segnalato che si tratta di
personale avanti con gli anni e questo pone un
problema di ricambio generazionale. A questo
dato si riallaccia la questione su quale sia il capi-
tale umano per la salute mentale oggi, cioè se si
tratti di un capitale umano valorizzato, e, soprat-
tutto, se le competenze di cui è dotato siano o
meno all’altezza dei tempi. Infatti, bisogna con-
siderare il passaggio fondamentale a cui abbia-
DROMO
mo assistito negli ultimi vent’anni, quello da una
salute mentale polarizzata sul lavoro di deistitu-
zionalizzazione e di smantellamento dei grandi
istituti psichiatrici – tutto ciò che si è fatto dal-
la fine degli anni settanta fino almeno all’inizio
degli anni duemila – a un altro tipo di lavoro che
gravita intorno a quella che Benedetto Saraceno
definisce la “sofferenza urbana”. Spesso gli ope-
ratori non sono formati sui saperi che sono oggi
necessari per questo tipo di lavoro: per esempio,
temi come l’integrazione socio-sanitaria, le poli-
tiche sociali, i progetti di inclusione sociale, i pro-
getti terapeutici riabilitativi personalizzati, il bud-
get di salute, eccetera, sovente sono sconosciuti
ai giovani psichiatri che arrivano nei servizi.
Poi c’è l’altro grande problema del modello biolo-
gico che è diventato quasi inaggirabile nella for-
mazione dei nuovi operatori. Ciò trova riscontro
in un altro dei parametri individuati nell’analisi di
Starace, vale a dire l’aumento in Italia di soggetti
trattati con farmaci, soprattutto con antipsicotici
e antidepressivi. Questo dato ci parla di una cura
sempre più sbilanciata nel senso di una prevalen-
za della farmacoterapia.
Quindi a un valore in discesa, la dotazione del
personale, corrisponde un valore in salita, i sog-
getti trattati con farmaci.
Un altro valore in discesa riguarda l’incidenza
trattata. Che cosa significa? Significa che i servizi
sono sempre meno capaci di intercettare nuo-
va utenza e, in particolare, utenza grave. Inoltre,
questa utenza viene presa in carico in ritardo, con
un tempo di latenza troppo lungo e con conse-
guente estensione della cosiddetta DUP (durata
della psicosi non trattata) che aumenta il rischio
di peggioramento degli esiti. È noto, infatti, che
quanto più tardi si interviene, tanto più sfavore-
vole è la prognosi del disturbo.
Invece, un valore considerevolmente in salita
(+27%) è la durata media del trattamento resi-
denziale. Che cosa significa? Significa che anco-
41
DROMO
ra una volta le soluzioni adottate portano spesso
alla cronicità, a una sorta di parcheggio di per-
sone per molti anni all’interno di strutture resi-
denziali, che spesso ripropongono una soluzio-
ne di tipo istituzionale. Direi che siamo davanti
a un processo di transistituzionalizzazione, che
va ovviamente a detrimento sia della salute delle
persone, sia dei bilanci pubblici, già tanto ridotti.
Infatti, la spesa per la salute mentale in Italia do-
vrebbe arrivare al 5% della spesa sanitaria – e sap-
piamo che il 5% è già una quota molto più bassa
di quella prevista in altri Stati europei.
Tuttavia, questa soglia è raggiunta soltanto dalle
province di Trento e Bolzano e avvicinata dall’E-
milia-Romagna, mentre nella gran parte delle al-
tre regioni italiane siamo ben al di sotto.
Raffaele Bracalenti
A cosa si deve questa stanchezza diffusa? Il con-
testo è cambiato?
Angelo Fioritti
Mentre la fase della deistituzionalizzazione è
proceduta su terreno sconosciuto, ma con entu-
siasmo, con una relativa disponibilità di risorse e
anche con scenari istituzionali politici favorevo-
li, la fase di costruzione vera e propria dei servizi
di salute mentale è stata molto più complicata,
molto più frammentata sul territorio nazionale.
La fase che si è aperta dopo il 1994 e ancor più
dopo il 2000 ha coinciso con trasformazioni so-
ciali e istituzionali italiane che hanno indubbia-
mente complicato moltissimo lo sviluppo e l’ade-
guamento costante dei servizi di salute mentale
alle esigenze del momento. In particolare ci sono
alcune contraddizioni che dipendono dal fatto
che i dipartimenti di salute mentale sono dentro
al Servizio Sanitario Nazionale.
L’aziendalizzazione e la cultura manageriale
hanno indubbiamente spinto verso standardiz-
zazioni, assimilazioni a modelli biometrici e ge-
42
stionali, ma – soprattutto negli ultimi dodici anni
– il progressivo definanziamento ha coinciso con
la necessità di fare di più con meno. Negli stessi
anni si è dispiegato il discorso delle sofferenze
urbane, della necessità di andare al di là della
presa in carico del paziente psicotico e di aprirsi
a una serie di esigenze che la società ha cercato
di proporre, o delegare, ai servizi di salute men-
tale, spesso trovando porte aperte e qualche
volta trovando porte chiuse. Però ci sono anche
difficoltà più soft, di carattere culturale e sociale
che non consentono di poter narrare una storia
di successo come quella della deistituzionaliz-
zazione. La prima infatti era una narrazione di
liberazione, che risultata molto più difficile nel-
la seconda parte del processo, dal 2000 a oggi.
È diventata progressivamente una narrazione
della cura o una narrazione della mediazione
sociale, che è molto meno attrattiva e ha molto
meno successo.
Nella società odierna, infatti, le narrazioni della
complessità funzionano meno bene di una volta.
Le narrazioni basate sulla rapidità, sull’efficacia,
sulla semplificazione in tutti i campi della nostra
società hanno spesso avuto la meglio sulle narra-
zioni della complessità. Questa tendenza è molto
insidiosa: ad esempio l’offerta di modelli più me-
dici e semplificati si coniuga con le esigenze di
una cultura manageriale e del controllo. Se dun-
que da un punto di vista oggettivo dei risultati
sono stati raggiunti e non sono andati perduti,
dal punto di vista dell’adeguamento dell’insieme
delle istituzioni perché possano diventare vere e
proprie politiche di salute mentale abbiamo avu-
to e stiamo avendo dei seri problemi.
Ciò detto, io credo che oggi si aprano delle gran-
di opportunità, perché la crisi che viviamo non è
una crisi della salute mentale, o della psichiatria,
quanto piuttosto una crisi del welfare, molto pro-
fonda. Ed è una crisi che probabilmente è stata
messa in evidenza in maniera accentuata, ma

ancora non del tutto prevedibile in tutte le sue
implicazioni, dalla pandemia.
Raffaele Barone
Mi pare molto importante ripartire dal concetto
di complessità, nelle sue varie articolazioni.
La crisi delle competenze è molto legata al fat-
to che la complessità impone nuove forme di
formazione e una formazione in cui ci dovrebbe
essere una circolarità, non tanto qualcuno che in-
segna a qualcun altro. Viviamo in un mondo di
cambiamenti radicali, forse ci avviamo a un cam-
biamento della mente umana rispetto a quello
che sta avvenendo.
Secondo me dobbiamo leggere come si sta ma-
nifestando la sofferenza umana, di cui stanno
cambiando le forme di manifestazione, sem-
pre meno riconducibili a una diagnosi: questo
si scontra con quello che sostiene una certa psi-
chiatria che tende a ridurre tutto a una diagnosi,
a una prescrizione e spesso a un ricovero. Siamo
soprattutto di fronte a una frattura del legame
sociale, che avvertiamo sul campo di lavoro, e che
si manifesta in forme di sofferenza estreme, sui-
cidi, violenze domestiche, femminicidi. In SPDC
arriva la crisi sociale emergente, che noi tendia-
mo a ridurre con la diagnosi, ma che riporta alla
dimensione del trauma, che è poco trattato e in
generale sottostimato nella psichiatria. Ai servizi
di salute mentale arriva la disoccupazione, arriva-
no le famiglie frammentate, arrivano le moltepli-
ci forme della dipendenza. Tutto si è complessiz-
zato, inclusa la manifestazione della sofferenza.
Con questo dobbiamo fare i conti.
L’altro aspetto è la complessità delle organizza-
zioni. Ci sono tanti progetti, tante forme di orga-
nizzazione, una miriade di progetti frammentati,
ma manca una governance della psichiatria. Bi-
sogna iniziare a chiedersi concretamente come
possono lavorare insieme il tribunale, gli Enti
locali, i servizi salute mentale, ma anche le coo-
perative sociali e gli enti di terzo settore. Queste
DROMO
sono sfide che ci troviamo ad affrontare, che la
crisi non ha fatto altro che acuire.
Mario Colucci
A proposito del passaggio dalla fase della deisti-
tuzionalizzazione alla realizzazione di un lavoro
intorno alla sofferenza urbana a cui faceva rife-
rimento Angelo Fioritti, mi piace ricordare che
Franco Basaglia nel 1979, al suo arrivo a Roma, si
concentra su tre progetti, che non riuscirà a por-
tare a termine perché morirà qualche mese dopo,
ma dai quali si coglie che aveva intuito l’orienta-
mento che avrebbe preso la salute mentale negli
anni a venire. Il primo progetto era completare
il percorso di deistituzionalizzazione del grande
manicomio romano di Santa Maria della Pietà. Il
secondo era la costruzione di una sorta di argi-
ne intorno all’ospedalità privata, che nel Lazio è
sempre stata forte e vorace e ha consumato mol-
te risorse. Il terzo progetto riguardava l’avvio di un
lavoro nel pronto soccorso di uno degli ospedali
del centro storico di Roma, punto di riferimento
per gli esclusi della città: il tentativo era quello di
riuscire a influenzare l’esito dei percorsi di devian-
za, di marginalità, che spesso finivano per sfocia-
re nella miseria urbana, più che nelle istituzioni
totali. Oggi, la realtà della miseria urbana, delle
nuove devianze, delle nuove marginalità ci tocca
sempre più da vicino. Per esempio, potremmo
parlare della questione dell’accoglienza dei mi-
granti, che le politiche dissennate degli ultimi
governi hanno deliberatamente deciso di non af-
frontare, addirittura smantellando esperienze di
integrazione molto positive.
C’è poi il già citato problema degli adolescenti: at-
tualmente si assiste a un abbassamento dell’età
della manifestazione di problemi di salute men-
tale e di abuso di sostanze. Per inciso, sono d’ac-
cordo sul fatto che salute mentale e dipendenze
debbano stare all’interno di un unico dipartimen-
to. Un altro elemento che rimarcherei è la man-
canza di uno spirito critico rispetto a una cultura
43
DROMO
burocratica e aziendalistica che è diventata do-
minante in tutta la gestione della sanità e non
soltanto della salute mentale. Personalmente sono
reduce da un corso di formazione per direttori di
struttura complessa, in occasione del quale ho do-
vuto confrontarmi con un tipo di cultura manage-
riale che siamo certamente tenuti a conoscere, ma
che sta diventando soffocante nella sua invaden-
za. Mi pare che stia venendo meno quella capacità
che abbiamo sempre avuto nel campo della salute
mentale, perlomeno in alcuni dei suoi orientamen-
ti, di prestare attenzione alle persone prima che
alle istituzioni, alle storie prima che alle pratiche di
programmazione di budget, a percorsi di vita pri-
ma che alla rendicontazione delle prestazioni e al
raggiungimento degli obiettivi prestabiliti.
Senza incontrare troppa resistenza, ha preso pie-
de un’ontologia imprenditoriale che, come scrive
Mark Fisher, il capitalismo tende a imporre con
successo e per la quale sono semplicemente ovvi,
e quindi indiscutibili, modelli di governo neolibe-
rale della cosa pubblica, che ormai gestiscono tut-
to, dalla salute all’educazione, come se si trattasse
di un’azienda. La conseguenza di tale ideologia è
quella di indurre negli operatori una preoccupante
incapacità di “pensare” in modo critico la psichia-
tria, le sue politiche e le sue culture, e di disperdere
tutto quel patrimonio di saperi – la fenomenologia,
e in generale certa filosofia, la psicoanalisi, l’etnop-
sichiatria, la sociologia, l’analisi storica dei processi
anti-istituzionali – che appartiene storicamente al
mondo della salute mentale italiana e ne ha fatto
un modello a livello globale.
Tutto questo oggi viene liquidato come se fosse
ciarpame ideologico, lasciando campo libero a una
preoccupante deriva scientista della psichiatria
con effetti di medicalizzazione e disumanizzazione
delle pratiche. Credo che Marco D’Alema lo abbia
detto chiaramente: chi legge in maniera seria la
letteratura scientifica sa bene quanto quelle che
vengono proposte come verità scientifiche, per
44
esempio in campo farmacologico, spesso non lo
sono affatto.
Marco D’Alema
Un’ultima questione che mi sembra non pos-
siamo eludere è come hanno affrontato i servizi,
che sono già in crisi (pur nelle differenze nazio-
nali che conosciamo), questa ulteriore crisi sani-
taria, sociale ed economica a cui andiamo incon-
tro. La mia percezione è che ci sia stata una certa
sofferenza, che i pazienti abbiano sentito di non
avere facile accesso ai servizi. La crisi si è senti-
ta, anche se complessivamente i servizi hanno
svolto con vigore la loro funzione. Mi chiedo se
oggi, proprio come dice Einstein, possiamo porci
la questione di ricostruire creativamente i servizi
secondo logiche più vicine alle necessità attuali,
come ad esempio le problematiche giovanili (per
esempio mi segnalano come molto rilevante in
questo momento il rischio suicidario e anche
l’attuazione dei suicidi nei giovani), ma anche il
mutamento dei quadri psicopatologici. Mi chie-
do insomma se non dobbiamo cogliere questa
dimensione della crisi e anche della risorse che
arriveranno per la salute mentale per portare
avanti una profonda innovazione di cui si avverte
la necessità.
Mario Colucci
Un’altra questione è come affronteremo il do-
po-Covid: proprio oggi ascoltavo sulla rassegna
stampa di Radio Tre come si sia riscontrato un
aumento vertiginoso, inaspettato nella sua rapi-
dità, del numero di poveri in Italia, molto più re-
pentino di quello avvenuto nel corso dell’ultima
crisi finanziaria. Come affrontiamo tutto questo?
Qualcosa sicuramente va fatto rispetto all’asset-
to dei servizi, alle diverse organizzazioni della sa-
nità, alcune virtuose, alcune meno, che ci sono
nel nostro Paese. Quello che citavo prima riguar-
do all’impronta culturale dei nostri servizi, e che
spesso tende a passare in secondo ordine, va in-

vece urgentemente ripreso. Oggi si può parlare
in maniera responsabile di clinica del legame so-
ciale? In altri termini, c’è un’attenzione al legame
sociale o c’è un’attenzione soltanto alla malattia?
Le organizzazioni attuali dei servizi sembrano sug-
gerire che si sta andando verso un potenziamento
degli ospedali e comunque nella direzione del bi-
nomio malattia-cura, anziché dirigere l’attenzione
al contesto di vita e ai determinanti sociali di salute.
Raffaele Barone
In questi ultimi vent’anni sono cambiate due cose
in maniera eclatante: le pandemie, che continue-
ranno a esserci, e l’online, che ci offre anche delle
opportunità. Ormai questi strumenti fanno parte
del nostro operare e noi abbiamo visto che, sia pur
con qualche fatica organizzativa, lavorare online
ci permette di incontrarci. Naturalmente queste
opportunità hanno bisogno di investimenti, ab-
biamo bisogno di persone che leggano i dati, di
persone che sappiano utilizzare bene questi mez-
zi di comunicazione. Dobbiamo porci il problema
di affinare le modalità di comunicazione attra-
verso questi strumenti, perché continueranno a
esistere e quello che abbiamo appreso in questo
anno è che questi strumenti che ci siamo trovati
costretti a utilizzare sono anche positivi. Io per-
sonalmente ho favorito lo smartworking, si entra
più facilmente nelle case delle persone e i più gio-
vani sono più bravi, si sentono protagonisti: quan-
do facciamo un dialogo aperto online, oppure il
gruppo multifamiliare, i giovani, che prima non
partecipavano, adesso sono gli esperti di questi
strumenti. Dobbiamo riflettere su questi aspetti,
ancora una volta in termini anche di complessità.
Raffaele Bracalenti
Cosa si muove? Quali sono le strade che vedete
praticabili per ridare vigore alla “rivoluzione”?
Raffaele Barone
DROMO
Io penso che noi dobbiamo pensare a una nuova
governance dell’organizzazione servizi, tenendo
presente tanto la sfida dell’integrazione socio-sa-
nitaria che quella dell’integrazione fra privato so-
ciale e servizi pubblici. Questo ci riporta di nuovo
a un pensiero capace di rapportarsi alla comples-
sità, che significa “tenere insieme”.
Io, da gruppo analista, credo che dobbiamo im-
maginare le organizzazioni come dei setting
dove è possibile la narrazione della sofferenza.
Credo che ci sia una tendenza a lenire subito il
dolore: la nostra società non tollera il dolore, pre-
tende una pillola per qualsiasi tipo di dolore, an-
che nella salute mentale. Noi sappiamo da sem-
pre, ma oggi ancora più drammaticamente, che
non si può guarire se non attraversando il dolore.
Allora penso che noi dobbiamo immaginare una
nuova generazione di servizi di salute mentale,
una nuova visione del servizio salute mentale: di
fronte a queste sfide dobbiamo utilizzare nuovi
strumenti e nuove competenze.
I giovani psichiatri che arrivano ai nostri servizi ci
dicono, di solito con grande onestà: “Non ci han-
no insegnato niente, ci hanno insegnato solo la
clinica”. Ma prescrivere un farmaco non è nean-
che la clinica, è appena un segmento della clini-
ca. Il panorama internazionale in questi anni ha
proposto una serie di strumenti su cui noi dob-
biamo riflettere, anche per adottare stili di lavoro
diversi. Forse anche la parola psicoterapia segna
il passo, in qualche modo: dobbiamo immagina-
re strumenti che diano risposte alla complessità
del bisogno. Per esempio: come coinvolgiamo le
famiglie nel processo della cura? E quale cura?
La cura per chi? Chi si prende cura di chi? Nel
mio servizio io dico sempre: prima, prendiamoci
cura di noi. Se ci prendiamo cura di noi possiamo
prenderci cura delle famiglie, dei nostri pazienti
e ci prendiamo pure insieme cura l’uno dell’altro.
In questi anni abbiamo appreso, abbiamo impa-
rato, mettendoci in discussione, che la psicoana-
45
DROMO
lisi multifamiliare è uno strumento straordinario,
che svela il rischio di sterilità della psicoanalisi
e la fa diventare funzionale alla comunità e alle
famiglie, agli operatori e allo psicanalista. Inoltre
dà alle associazioni di familiari uno strumento
potente, non più di protesta, ma di proposta: i fa-
miliari, gli utenti e gli operatori insieme sono in
un percorso, in un setting terapeutico, in un set-
ting di crescita professionale e di terapia orien-
tata. Ma la psicoanalisi multifamiliare offre mol-
te risorse anche rispetto alla guarigione. Come
si fa ad affrontare il dolore estremo? Come si fa
affrontare i traumi della vita quotidiana? Come
si fa ad affrontare le interdipendenze patogene?
La psicoanalisi multifamiliare è veramente stra-
ordinaria in questo senso da senso: rispetto alla
sofferenza estrema la differenza può farla il terri-
torio, il contesto sociale.
Stamattina siamo andati in una scuola. L’idea, in
questo liceo, è di cominciare a fare prevenzione
lavorando con le famiglie attraverso il dialogo
aperto rispetto alla sofferenza emergente: pen-
so al bullismo, alla violenza nelle scuole, alle di-
pendenze. Questo ci riporta al lavoro su di noi. Il
ricorso alla meditazione secondo me non è una
questione di moda: è un approccio filosofico alla
vita e al lavoro nostro. La meditazione ci permet-
te di riprenderci, di riprendere contatto con il no-
stro corpo e con il corpo sociale, di sentire il pro-
prio respiro e il respiro del gruppo, il respiro degli
altri e attraversare il dolore. Occorre veramente
una nuova generazione di setting, una nuova or-
ganizzazione di servizi, che sappia cominciare a
utilizzare di più questi strumenti e a fare alcune
scelte. Per esempio noi abbiamo fatto la scelta di
intervenire il più precocemente possibile rispet-
to alle alla manifestazione la sofferenza, a comin-
ciare dall’adolescenza, senza aspettare che un
ragazzo compia 18 anni per prenderlo in carico:
facciamo una presa in carico congiunta con i col-
46
leghi del SerD e NPI. Mantenere queste divisioni
credo sia solo una questione di potere o di paure.
Il dialogo aperto valorizza al massimo le risorse
che sono dentro le famiglie, nella rete sociale,
e le risorse emotive affettive che sono dentro il
personale, che può smuovere la propria compe-
tenza e la propria storia, può metterla a servizio.
Naturalmente questo comporta una complessi-
tà formativa, un approfondimento costante, una
formazione continua.
Marco D’Alema
Per esempio il movimento internazionale Dia-
logo aperto sta avendo un grandissimo succes-
so: si tratta di un approccio psicoterapeutico di
tipo, per dir così, umanistico e naturalistico, ecco,
quindi anche de-tecnicizzato. Tra le novità che
credo non siano da trascurare c’è quella, fon-
damentale, della presenza crescente di un mo-
vimento degli utenti che vuole compartecipare
non soltanto al proprio progetto personale di
vita e di cura, ma anche più in generale all’attivi-
tà dei servizi, affiancandosi alla storica presenza
delle associazioni dei genitori e del terzo settore.
La valorizzazione della cooperazione in questo
campo, avendo una crescente importanza, va
anche in qualche modo regolata e studiata bene
nelle modalità. Secondo me dunque esiste la ne-
cessità di una forte riorganizzazione e l’elemen-
to della partecipazione secondo me è decisivo:
affrontando la cura delle persone con l’indirizzo
della recovery, di una propria progettualità esi-
stenziale, la partecipazione delle famiglie dei pa-
zienti secondo me è un elemento tanto più ne-
cessario perché questo aiuta moltissimo i servizi
a svolgere la propria azione. Ma proprio per que-
sto non basta coinvolgerle frammentariamente
per una e per l’altra iniziativa: avevamo lavorato
a un progetto nazionale di incontro degli utenti
per proporre anche al Ministero della Salute di

fare un atto che aprisse a questa partecipazione.
Questa iniziativa è rimasta sospesa dalla pande-
mia, anche se forse in qualche forma è andata
avanti.
Raffaele Barone
Un’altra questione riguarda il tema della croni-
cità, della tendenza a ricorrere alla residenzialità.
Io penso che le comunità terapeutiche in Italia
siano in una condizione di difficoltà estrema. La
maggior parte dei pazienti arriva alle REMS dopo
il fallimento dei trattamenti nelle cosiddette co-
munità terapeutica. Questo vuol dire, in pratica,
che queste persone, che sono state maltrattate,
abusate durante l’infanzia, poi vengono mal-
trattate anche durante il trattamento e infine
denunziate dai genitori e dagli stessi operatori.
Quando arrivano alla REMS, ricominciamo con il
lavoro di apprendere dall’esperienza attraverso
la REMS ri-concepita come comunità terapeuti-
ca democratica, con la psicanalisi multifamiliare
attraverso il dialogo aperto con le famiglie: spes-
so ci sentiamo dire dalla famiglia che finalmente
si è cominciato a fare qualcosa.
Il trattamento allora non è solo un problema di
risorse, è veramente un problema di nuovi ap-
procci più aderenti ai bisogni degli utenti. Non
perché le residenze siano cattive in sé, ma sono
convinto che la cultura della comunità terapeuti-
ca dobbiamo recuperarla nei suoi principi fonda-
tivi e innovativi di esperienza di consapevolezza e
di crescita umana sia per gli utenti che per i pro-
fessionisti e non confonderla con la residenzia-
lità assistenziale. Dobbiamo invece immaginare
anche una cultura e una pratica della comunità
terapeutica democratica non residenziale: inte-
ressante e piena di prospettive positive è rappre-
sentata dall’esperienza con i gravi disordini di
personalità, in quanto queste le persone hanno
bisogno di comunità, hanno bisogno di senso di
DROMO
appartenenza, di condivisione e non basta per
loro un semplice setting psicoterapeutico. La
comunità terapeutica democratica passa anche
attraverso lo stare insieme, il mangiare insieme,
il prendersi cura del proprio corpo insieme, co-
gestire insieme la cucina, imparare a condur-
re il gruppo quotidiano di comunità. Possiamo
dunque immaginare una nuova generazione di
interventi che costruiscano una rete di co-abita-
zione. Noi abbiamo un’esperienza di gruppo ap-
partamento, ma poi di abitazioni vere e proprie,
in cui c’è un operatore che accompagna e sostie-
ne. La parola sostegno, secondo me, va ripresa
in maniera importante. I nuovi servizi di salute
mentale dovrebbero essere sempre più orientati
verso il benessere mentale di comunità, qualco-
sa di positivo e propositivo. Da gruppo analista
mi sono aperto a nuovi approcci, a nuove com-
petenze: l’open dialogue, la psicoanalisi multifa-
miliare, la comunità terapeutica democratica, la
promozione dei facilitatori sociali, le fattorie so-
ciali, il sostegno al lavoro nel libero mercato, l’at-
tivazione del sostegno abitativo in case indipen-
denti, il budget di salute, atelier d’arte, gruppi di
covisione integrati tra servizi di salute mentale e
servizi sociali degli enti locali, attivazione di pro-
tocolli e gruppi operativi con la magistratura, in-
terventi di dialogo aperto e del futuro nelle scuo-
le con insegnanti, famiglie e studenti.
Questi strumenti trovo che siano molto poten-
ti perché ci danno la possibilità di attraversare
la sofferenza e la crisi psico-sociale come una
nuova opportunità di percorsi di guarigione, di
autonomia e inclusione sociale creativa e attiva
nella comunità locale. Non è possibile raggiun-
gere la guarigione senza attraversare il dolore,
senza narrare la sofferenza. Forse noi dovremmo
rinarrare la storia della salute mentale a partire
da queste considerazioni e leggendo le cose in
maniera diversa, denunciando anche quello che
47
DROMO
non funziona, a partire dal fatto che l’università
non forma i professionisti secondo la complessità
dei nuovi bisogni e delle innovazioni di approcci
che a livello locale e internazionale dischiudono
nuovi e interessanti orizzonti.
Secondo me però si apre una stagione veramen-
te nuova, che impone un’analisi abbastanza ra-
dicale – il pessimismo della ragione – ma va af-
frontata con l’ottimismo della volontà.
Anche rispetto all’uso dei farmaci, sostenere
che non servono è una sciocchezza, però pun-
tare solo sui farmaci è una sciocchezza ancora
maggiore. Utilizzarli con una prospettiva nuova
comporta una maggiore complessità, signifi-
ca negoziare con il paziente, condividere quali
sono gli effetti collaterali e insieme decidere il
percorso da fare: questo secondo me apre a tut-
ta una serie di scenari.
Concludo con la questione della governance e
della formazione legata alla complessità: dob-
biamo immaginare che forse le risorse ci sono,
nel territorio, ma vanno messe insieme, in rete.
Questo non è semplice: annodare e ricucire reti
è un lavoro di intelaiatura, un lavoro sopraffino
che anch’esso richiede nuove competenze.
Capisco perfettamente che questa prospettiva
rischia di apparire un po’ velleitaria, ma anche
chiudere i manicomi e gli OPG sembrava vellei-
tario. È una bella sfida: alla crisi delle competen-
ze penso che possiamo rispondere con la sfida
della complessità e della utopia pragmatica.
Penso che dobbiamo immaginare e praticare
una nuova visione dei servizi di salute mentale
comunitari, integrati, dialogici e democratici.
Servizi che contribuiscano a leggere in senso
antropologico, psicoanalitico i cambiamenti pro-
fondi già in atto nella famiglia, nella società loca-
le e nella comunità internazionale.
Angelo Fioritti
Io noto che stanno cambiando le parole d’ordine
48
a molti livelli. Se dobbiamo prendere per buono
quello che ad esempio viene detto a livello euro-
peo, rispetto a un recente passato in cui le parole
d’ordine erano mercato, trasparenza e libera con-
correnza, le parole d’ordine di oggi sono sosteni-
bilità ambientale e sostenibilità sociale. E con un
welfare organizzato così come lo abbiamo avuto
sin qui, con sistemi sanitari organizzati come li
abbiamo avuti sin qui, difficilmente possiamo
garantire sostenibilità ambientale e soprattutto
sociale. Quindi si apre una stagione di profondo
ripensamento istituzionale e inevitabilmente di
ripensamento delle culture e degli strumenti
che devono far funzionare le istituzioni.
La nostra cultura dei servizi di salute mentale
italiana può presentarsi in questa stagione con-
sapevole di alcune ricchezze che ha e pronta a ri-
mettere in discussione se stessa in questo senso.
Riprendo la citazione di Einstein sulla crisi con
cui Marco ha aperto questo nostra conversazio-
ne: quali sono a mio avviso le ricchezze e quali le
cose che possiamo rimettere in discussione del
nostro passato?
La direzione non può che essere un welfare che
parte dalla territorializzazione. Non è certamen-
te un welfare tecnocratico basato sulla riparazio-
ne, negli ospedali o nelle strutture ad alta tec-
nologia. Ci attende dunque un passaggio dalla
deistituzionalizzazione alla territorializzazione,
che è un processo che viene dal basso, che na-
sce dalle comunità. E noi a questo ci approccia-
mo anche con un bagaglio di esperienze recenti
che sono molto interessanti nel senso della sog-
gettivazione dei diritti, della partecipazione degli
utenti, dei familiari e degli esperti nel supporto
tra pari, di modalità flessibili, come quella dei
budget di salute, di modalità dialogiche, come il
dialogo aperto. Io immagino che questi possano
essere dei pilastri su cui costruire. Si tratta di ve-
dere la relazione tra il cittadino e le istituzioni a
tutto tondo, che si tratti di bambini, di adulti, di

anziani, di nuclei in difficoltà, di migranti. Proprio
perché la salute mentale è l’unica istituzione che
da quarant’anni è territoriale – e questo significa
che in molti posti in Italia, a parte dei medici di
medicina generale e i servizi di salute mentale,
nei territori non c’era altro – e in quarant’anni
abbiamo dovuto elaborare degli strumenti, sba-
gliare e correggerci e siamo arrivati ad avere al-
cune cose che oggi possono essere spese a van-
taggio di tutto il welfare.
Le politiche di salute mentale le dobbiamo fare
andando insieme a parlare con economisti, con
sociologi, con urbanisti e con soprattutto i politi-
ci locali. Il che implica che dobbiamo anche es-
sere disposti a rimettere in discussione qualcosa
delle nostre conoscenze, competenze, organiz-
DROMO
zazioni. In primo luogo rifuggire dalle tentazioni
di avere dei modelli rassicuranti, riparativi, alta-
mente tecnologizzati, per quanto io non rifugga
dall’idea di incorporare anche elementi di carat-
tere tecnologico o biomedico all’interno di una
politica più generale.
Ma forse anche il nostro modello dipartimentale
può essere un ostacolo, in questo senso, perché
il dipartimento aggrega, coordina, ma separa. L’i-
dea stessa di dipartimento facilita un atteggia-
mento di delega da parte delle altre istituzioni
alla risoluzione delle contraddizioni sociali più
evidenti ed è vero che se dobbiamo andare a un
processo di territorializzazione che parte dal bas-
so, forse un po’ le carte insieme al resto del welfa-
re le dovremmo rimescolare.
49
DROMO

Tavola
rotonda

L’assetto dei servizi di salute mentale dal

punto di vista degli esperti per esperienza

Marco D’Alema
Come avete affrontato la vostra esperienza di
sofferenza mentale e come è stato il vostro in-
contro con i servizi? Quali esperienze di cura ri-
tenete che vi abbiano maggiormente aiutato?
stesse cose
Non fate le

Alessia
Il mio primo incontro con il servizio di salute
mentale è stato a Reggio Emilia nel 1995, quan-
do mia mamma si è ammalata e io ho ceduto.
A cura di Marco D’Alema

È stato un incontro un po’ misto, anche perché

io, come molte persone che entrano nel sistema,
non avevo capito bene dov’ero, cosa succedeva,
come funzionavano i servizi, qual era la menta-
lità. Quindi mi sono trovata un po’ persa, anche
nel rapporto con lo psichiatra, che cominciò a
dirmi che stato vivendo un lutto anticipato, che
avevo dei pensieri inappropriati nei confronti di
mio padre… tutta una confusione del genere, che
mi ha lasciato molto perplessa. Infatti ho smes-
so di andarci abbastanza in fretta. Dopo molti
anni sono tornata nei servizi nel 2004 perché ero
in uno stato depressivo grave e vengo affidata a
uno psichiatra. Di nuovo, non avevo capito bene
Marco D’Alema, psichiatra, psicanalista (Spi), dov’ero, come funzionava il tutto… Adesso che
psicanalista multifamiliare (Lipsim), ex direttore faccio l’utente esperto, infatti, parte del mio la-
DSM Rm6.
voro consiste nell’aiutare le persone che arrivano
nei servizi. L’acclimatare una persona, spiegarle
50

come vanno le cose nel momento in cui arriva
nel servizio è una cosa su cui bisogna lavorare
molto: è molto comune che ci si senta un po’
sperduti quando si arriva nei servizi. C’è da dire
che di solito quando arrivi stai molto male, però
nessuno ti spiega mai come funzionano le cose:
io stessa l’ho capito dopo molti anni. Comunque
sono stata affidata a uno psichiatra, che mi ha
seguito per un po’, poi è andato in pensione e a
quel punto di nuovo ho smesso di andare. Dopo
qualche tempo mi è venuta una crisi maniaca-
le grave, sono tornata al CSM e lì finalmente mi
sono trovata con una diagnosi di disturbo bipo-
lare e medicazioni che hanno cominciato a fun-
zionare abbastanza bene, al giorno d’oggi.
Due cose principalmente mi hanno portata a
stare bene. In primo luogo lo sviluppo di una
socialità, e questo è stato grazie a un servizio
che è di appoggio ai Centri di Salute Mentale di
Modena che si chiama Social Point e si occupa
di inserire le persone nelle associazioni del ter-
ritorio tramite attività. Mi sono trovata dunque
inserita nelle attività del territorio in maniera
tale che alla fine sono diventata la presidente
dell’associazione in cui ero stata inserita. Svilup-
pare una socialità per me è stato fondamentale
nell’acquisire un equilibrio. L’altra cosa che mi
ha aiutato è stato l’imparare a volermi bene,
a essere gentile con me stessa, a dire: “Ok, sei
ammalata, hai un problema, ma non è colpa
tua”. Se oggi sono depressa, accetto di essere
depressa e domani comincio a lavorare. Que-
sto discorso di accettazione l’ho fatto un po’ per
conto mio perché nei servizi lo psichiatra, come
dico io, è un po’ un “ricettaro”. La cosa che per
lui conta è la terapia farmacologica: aggiustar-
la, cambiarla, lasciarla fissa, fare questi aggiu-
stamenti. Questo è un problema che accomu-
na molti psichiatri, forse un pochino meno qui
a Modena, però si riscontra da molte parti: gli
DROMO
psichiatri spesso non hanno tempo e a volte ne-
anche voglia di fare un lavoro psicoterapico con
l’utente, di stabilire un rapporto vero e proprio.
Però devo dire che nei servizi ho trovato anche
tanto bene, soprattutto da quando ho comin-
ciato a lavorarci come utente esperto. Sono cir-
condata da persone che hanno buone inten-
zioni, che vogliono che noi utenti esperti siamo
parte dei servizi, siamo parte del ragionamento,
del cambiamento all’interno dei servizi. Ci sono
anche delle figure parallele che mi sono state e
mi sono ancora molto vicine: per esempio le psi-
cologhe del Social Point, o anche il personale in-
fermieristico, che qui a Modena fa molto lavoro
territoriale. Per esempio dopo questa riunione la
mia infermiera di riferimento mi viene a trova-
re: viene a casa, parliamo, mi aiuta a risolvere
problemi soprattutto pratici e mi dà un grosso
appoggio. Poi c’è l’assistente sociale che mi ha
seguito e mi ha aiutato molto, soprattutto per
cose molto pratiche. Ci sono quindi altre figure
al di fuori dello psichiatra che possono risultare
più umane, più raggiungibili, più accettabili.
Rina
Io mi sono ammalata nel 1993: nel mio caso la
punta dell’iceberg è stato un delirio sfrenato,
che non si capiva bene da dove venisse, forse
dall’aldilà… I vigili urbani mi hanno trovato e vo-
levano farmi un TSO, al che mia sorella ha detto:
“Ci penso io a mia sorella” e così sono stata due
anni da lei. Questo avveniva quasi trent’anni fa,
quando la psichiatria era ancora vista come una
cosa assolutamente strana, come gli UFO. Allo-
ra facevamo continuamente su è giù dall’ospe-
dale di Caltagirone. Poi ho capito, nella lucidità
che mi era rimasta, che mia sorella non poteva
fare niente per me, perché io ero sempre in una
sorta di bolla, in un pallone senza finestre, senza
porte, senza possibilità di uscire. Allora mi sono
51
DROMO
detta: “Prendo la cosa nelle mani” e sono anda-
ta al Dipartimento di Salute Mentale. La mia è
una provincia piccola, ci conosciamo tutti, sape-
vo dove andare: lì ho incontrato il primo psichia-
tra. Però io in quel periodo non avevo solo pro-
blemi psichici, ma anche delle dipendenze: ero
quello che si definisce “una doppia diagnosi”. Lo
psichiatra che mi vide lì in quelle condizioni era
molto preoccupato, perché tra l’altro era mol-
to giovane. Insomma, non sapevamo che cosa
fare. Io stessa ero ancora molto giovane, quindi
non sempre andavo agli appuntamenti, pren-
devo i farmaci senza continuità, penso che sia
una caratteristica di tutti quelli che cadono nel-
la trappola di questo “pallone”… Però oggi faccio
una vita completamente autonoma.
Nei servizi ho incontrato persone che mi hanno
accompagnato veramente, anche interiormen-
te. Ho fatto delle introspezioni per andare a ve-
dere questo iceberg da dove arrivava, cosa c’era
sotto. È stato un lavoro molto introspettivo, retro-
spettivo, dovevo capire da dove ero partita. Ho
incontrato uno psichiatra molto bravo, che mi
ha tenuto sotto la sua ala e ogni qual volta ero
in questo “pallone”, io correvo da lui come una
matta, non mi interessava se dovevo aspettare
ore e ore. Avevo bisogno di parlare e ne paga-
vo il prezzo, per potergli dire quello che mi stava
succedendo in quel momento. A un certo punto
però ho capito finalmente, dopo tanto tempo,
che in realtà il filo della mia vita ce l’avevo io nel-
le mani: quindi stava a me adesso capire questo
filo da dove inizia e dove mi ha portato. Questo
percorso ho dovuto rifarlo di nuovo razional-
mente, cioè non come una persona malata che
emotivamente non si raccapezza, ma con una
certa lucidità e razionalità. Poi quattro anni fa
mi è successa una cosa bellissima: ho frequen-
tato un corso per facilitatrice sociale a Catania e
ho trovato un lavoro presso il Servizio per l’Inclu-
52
sione Socio-Lavorativa di Caltagirone. Da quel
momento ho lavorato per il SISL fin quando è
stato possibile, cioè prima della pandemia, con i
ragazzi che a loro volta sono in questo “pallone”,
come lo chiamo io, e facevo attività con persone
che arrivano con dei problemi, con delle insicu-
rezze, con delle problematiche psichiche.
Giovanni
La mia storia comincia con il malessere di mio
figlio Alessandro, che a 23-24 anni iniziò a dare
chiari segni di sofferenza. Usciva per andare
all’università e dopo mezzora tornava a casa e
diceva: “Qualcuno mi segue, la polizia mi inse-
gue, la gente sull’autobus mi guarda…”. Abbia-
mo capito che qualcosa non andava: lo abbiamo
portato da un nostro amico medico, che subito
ci ha detto che si trattava di problemi di natura
psichiatrica. Ci rivolgemmo allora a uno psichia-
tra privato, che ci consigliò di andare al Centro
di Salute Mentale. Ovviamente noi ci trovavamo
questo figlio, bello, intelligente, bravo – come tut-
ti i figli, perché tutti i figli sono belli, intelligenti
e bravi – e ci rifiutavamo di accettare che si tro-
vasse in una condizione così disastrata. Allora ci
siamo messi alla ricerca del migliore psichiatra,
che ce lo potesse restituire bello, sano e intelli-
gente come prima. Mi ricordo che facemmo una
fatica immensa per riuscire a portarlo da Pao-
lo Pancheri, che qui a Roma era il titolare della
cattedra di Psichiatria. Ci siamo andati per due
anni, finché un giorno fu Alessandro a rifiutarsi
di continuare, perché gli sembrava inutile: in ef-
fetti non vedevamo grandi risultati. Così riuscim-
mo a riportarlo al Centro di Salute Mentale e lì
l’approccio non è stato facilissimo, né felicissimo,
perché pensare di andare una struttura così rigi-
da non era piacevole. Il Centro non era neanche
accogliente e tanti Centri di Salute Mentale non
lo sono tuttora, anche se nel tempo sicuramente

le cose sono cambiate. Ma la struttura è sem-
pre basata sul fatto che l’ammalato si rivolge al
medico, che a sua volta dà le sue disposizioni su
quello che lui pensa che si debba fare per gua-
rire, per stare meglio. Intanto però in noi questa
idea di affidare nostro figlio al medico perché
ce lo restituisse sano e bello come prima piano
piano si andava affievolendo. Iniziavamo a ren-
derci conto che le cose non stavano così. Siamo
stati aiutati in questo da un gruppo di sostegno
per i familiari organizzato da due psicologhe
presso il CSM che Alessandro frequentava. Ales-
sandro fu dunque assegnato a uno psichiatra e
la storia di mio figlio va di pari passo con la mia:
lui in qualche modo seguiva le cure, neanche
in maniera tanto precisa, e la nostra risposta a
questa sua condizione altalenante era sempre
improntata alla reazione, più che alla collabo-
razione con lui. Quando stava bene lui, noi sta-
vamo un pochino meglio; quando invece stava
male, nel senso che dava grossi segni di difficol-
tà, noi a nostra volta stavamo male, reagivamo
anche in maniera non certo consona alla situa-
zione. Però, sempre seguendo il gruppo di soste-
gno ai familiari, ci fu proposto di andare a vede-
re come, in altri posti d’Italia, veniva affrontato il
tema della salute mentale.
Ricordo che cominciammo a girare: andammo
a Gubbio, dove c’era un modo di approcciarsi
con i pazienti in maniera più conviviale, meno
ambulatoriale. Poi andammo dal gruppo dei
pazienti della Toscana di Maria Grazia Bertel-
loni: anche quello un gruppo veramente ecce-
zionale, che faceva cose bellissime. Infine siamo
andati a conoscere il Movimento delle parole
ritrovate a Trento e quello è stata per me perso-
nalmente la svolta, perché il fatto di partecipare
in maniera attiva, come abbiamo visto fare lì,
al percorso di cura, mi fece capire che la cosa
fondamentale era stare vicino alla persona, non
DROMO
farla sentire sola nel suo malessere. Io ricordo
che feci proprio questo pensiero: io, questo fi-
glio, sempre nella speranza che ritornasse bello,
guarito, eccetera, me lo tengo così e da questo
momento facciamo tutto quello che sarà possi-
bile per migliorare la sua condizione. Prima in-
fatti eravamo sempre in attesa di vedere questo
ragazzo che ritornava come prima e ci rendeva-
mo conto che non poteva succedere, non per-
ché non potesse guarire, ma perché dopo avere
attraversato un così lungo periodo di malessere
sicuramente lui era diventato un’altra persona.
Io infatti personalmente ho apprezzato mio fi-
glio di più durante la malattia: prima ci litigavo
spesso e volentieri, avevamo sempre contrasti,
forse anche a causa del suo e del mio carattere.
Invece durante tutto il suo percorso ho visto che
lui con tenacia rifiutava le medicine, però alla
fine se le prendeva, in qualche modo ci dava
ascolto… Si è laureato in Sociologia, nonostante
le sue difficoltà.
A volte veniva da me e mi diceva: “Papà, io tan-
te cose non le capisco” e io gli dicevo di avere
pazienza, di aspettare il momento in cui avreb-
be avuto la mente più serena, più libera. Tanto
è vero che a un certo punto interrompemmo il
percorso universitario per un anno e poi lui ripre-
se e alla fine si laureò benissimo, con una felicità
che vi potete immaginare. Tutto questo avveni-
va sempre con il rapporto con il Centro di Salute
Mentale, che ovviamente nel frattempo era de-
cisamente migliorato, perché dopo anni ci sia-
mo conosciuti e anche il nostro atteggiamento
era diverso. Ricordo che le prime volte avevamo
l’ansia di voler parlare con il medico, che invece
ovviamente aveva i suoi tempi e i suoi problemi
e noi eravamo sempre lì, in modo anche troppo
opprimente, sia nei confronti del medico che nei
confronti del figlio. Ma tutto questo nel tempo
piano piano si è sistemato, siamo stati aiutati in
53
DROMO
questo percorso a sistemare le cose, ad aspetta-
re, perché anche questa è una cosa importantis-
sima, aspettare i tempi di mio figlio, del ragazzo,
che evidentemente attraversando questo ma-
lessere non aveva la possibilità di reagire come
noi avremmo voluto né di tornare “come prima”.
Tutto questo sono riuscito a capirlo meglio fre-
quentando il Movimento delle parole ritrovate,
che nella collaborazione tra operatori, utenti e
familiari faceva il suo modo forte per affrontare
il tema della salute mentale. Questa collabora-
zione, questo fare assieme, poi in realtà andava
a incidere su molti aspetti della nostra perso-
na, della nostra e della mia, mia personale e di
quella di mio figlio. Per esempio io prima reagi-
vo in maniera a volte non conforme a quello che
sarebbe stato opportuno e invece piano piano,
quando ho stabilito un rapporto di fiducia con
lui, anche lui ha abbassato il suo muro, quello
che lo divideva da noi e che lo divideva dal mon-
do esterno. Siamo riusciti a stabilire un contatto
più sereno, un contatto vero, non diviso da que-
sto muro che era il suo malessere. Nel tempo
siamo andati avanti e, sulla logica del fare as-
sieme, qui a Roma, nel CSM da cui in qualche
modo da cui è partita tutta l’azione, abbiamo
fondato anche un’associazione che abbiamo
chiamato Immensa-mente.
Marco D’Alema
Tutti avete avuto un lungo rapporto con i servizi:
in tutti questi anni che cos’è cambiato, in meglio
o in peggio, nei servizi? Qual è la vostra espe-
rienza?
Alessia
La mia esperienza è stata sempre più positiva,
fino alla pandemia. La pandemia ha cambia-
to i servizi e non sempre in meglio. A Modena
c’è una tradizione di lavoro sul territorio, che è
54
molto importante. Però è stato un lavoro molto
duro, che hanno portato avanti alcune persone
con molta pazienza, con molta passione, grazie
anche all’impegno di Fabrizio Starace, il diret-
tore del nostro DSM. Ora con la pandemia c’è
un ritorno alla medicina d’emergenza, che non
sempre, e anzi quasi mai, risponde al bisogno
di quella che è una psichiatria di territorio, una
psichiatria basata sull’interazione, sui rapporti
umani. Negli ultimi anni questo, che qui da noi
era abbastanza sviluppato, si è un po’ perso.
Rina
Per me per quanto riguarda i servizi è cambia-
to moltissimo: io mi ricordo tanti anni fa che chi
camminava un po’ con la testa abbassata, o chi
aveva dei segni di non essere equilibrato, veniva
guardato come una specie di alieno.
Da quel momento, molte persone hanno capito
che forse quando stanno male psicologicamen-
te l’unica opzione è quella di farsi aiutare, perché
se non ce la fai da solo devi avere qualcuno che
ti indirizzi un po’, che ti indichi dove devi scavare,
su cosa devi lavorare, qual è il punto dove ti sei
bloccata… Insomma, queste direttive comunque
un tecnico, un medico, uno psichiatra te le dà,
poi sta a te naturalmente lavorarci sopra, per-
ché non è che lo psichiatra tu ce l’hai 24 ore su
24 ore vicino a te.
Lo vedi una volta ogni due settimane, una vol-
ta a settimana e poi il lavoro svolto lo fai da
sola, ti metti in pace con te stessa e ti dici: “Allo-
ra, comincio da qui: cosa è successo qui? Come
ho reagito? Perché ho reagito così? Cosa posso
cambiare lì? Qual è il mio limite, lo posso spo-
stare o non lo posso spostare?”. Insomma mille
punti interrogativi che chiaramente non ti può
risolvere lo psichiatra. Ad alcune domande
le risposte te le puoi dare solo tu, perché solo
tu sei dentro di te, solo tu sai cosa è succes-

so dall’infanzia fino a oggi. I servizi nella mia
esperienza in questi anni sono migliorati e a
oggi devo dire che sono veramente uno spet-
tacolo.
Quando c’è stata la pandemia e dovevamo
chiudere il SILS, chiaramente la prima reazione
è stata brutta: mi sentivo inutile, non mi sentivo
più produttiva, la mia autostima è scesa… Poi in-
vece abbiamo inventato un modo di fare le atti-
vità online grazie all’iniziativa del nostro referen-
te del SILS, il dott. Cirignotta, e del direttore del
Dipartimento, il dottor Barone. Quindi abbiamo
riportato online quasi esattamente le attività del
SILS: il gruppo arte e poesia, il gruppo di scrittura
DROMO
creativa, che ho voluto fortemente io, così come
il gruppo di auto-mutuo aiuto, che al SILS gesti-
vo da sola e che online gestiamo insieme con il
dott. Cirignotta. Nella scrittura creativa ognuno
può scegliere un tema e su quel tema la testa
deve mettersi in funzione in maniera costruttiva,
positiva, perché poi ne escono cose bellissime. Io
tutte le scritture creative le ho conservate, sono
stupende: magari sono solo due frasi il primo
giorno, tre frasi il secondo giorno, ma oggi ognu-
no di noi scrive pagine e pagine. Il giovedì c’è mu-
sica e testo, un’invenzione di Maurizio Cirignotta:
ascoltiamo la musica e il testo, ci confrontiamo
sul messaggio, ognuno con le nostre opinioni,
55
DROMO
senza giudicare gli altri, perché ognuno può ra-
gionare con la sua testa e dire quello che prova
e sente, e pensa. Il venerdì è la giornata più in-
tensa: di mattina c’è l’auto-mutuo aiuto, dove si
parla del più e del meno, ognuno può esprimere
quello che sente e che prova, ci raccontiamo la
settimana come è andata, a volte scherziamo…
Non è che è tutto così cupo e nero, deve essere
anche una cosa naturale, spontanea.
Ovviamente dalla pandemia in poi abbiamo
perso quasi tutte le persone che venivano in pre-
senza: siamo rimasti noi facilitatori sociali, con
alcune cooperative che si collegano ogni venerdì
e qualche ragazzo sul territorio seguito dal CSM.
Poi, sempre di venerdì, ogni quindici giorni fac-
ciamo anche l’open dialogue, il dialogo aperto:
andiamo dalle famiglie che lo richiedono e che
hanno un soggetto fragile, con problematiche
psichiche, e noi come operatori dell’open dialo-
gue – la psicologa, la dottoressa e gli esperti per
esperienza – andiamo nelle case e facciamo un
colloquio. Infine, alle 5 di pomeriggio c’è un altro
gruppo di auto-mutuo aiuto con il dipartimento
di Catania: si collegano all’incirca dodici ragazzi
e anche quella è un’attività molto sentita, molto
interessante. Ci parliamo, ci raccontiamo le cose,
ridiamo, scherziamo e qualche volta parliamo di
cose che ci toccano particolarmente. Qualcuno
porta un problema, ne parliamo, lo vediamo da
molti aspetti, ce lo guardiamo da più sfumature,
andiamo a vedere com’è nato, da dove è nato,
come si può fare.
Giovanni
Io parlo della realtà romana, dove la grossa ca-
renza di personale in realtà è un grosso proble-
ma, perché non sempre consente al Centro di
Salute Mentale di svolgere tutte le attività che
potrebbero essere svolte. Noi come gruppo di fa-
miliari abbiamo costituito un’associazione che
56
abbiamo chiamato Libera.Mente e come asso-
ciazione facciamo delle attività, sempre in col-
laborazione col CSM. Con il Covid come attività
dell’associazione è rimasto in piedi un gruppo di
auto-mutuo aiuto che facciamo per via telema-
tica, mentre abbiamo interrotto sia il secondo
gruppo che avevamo, sia il presenziamento del-
lo sportello presso uno dei CSM del territorio che
facevamo costantemente. In realtà tutta l’attivi-
tà dei servizi si è un po’ ridotta, si è rifugiata sulle
telefonate: il tentativo che abbiamo sempre cer-
cato di fare noi come associazione, cercando di
spingere anche il servizio, era quello di incremen-
tare questo tipo di contatto, anche se un pochino
impersonale, in modo da non lasciare comunque
soli i pazienti a casa. Io per esempio ho visto che
mio figlio, che doveva stare a casa, dopo un po’
di tempo non ce la faceva più e allo stesso modo
immagino anche tutti gli altri ragazzi.
Non so quanto in servizio sia riuscito a mantener
vivo questo contatto. Io ho visto che in altri dipar-
timenti in giro per l’Italia durante questo periodo
hanno fatto delle attività, sempre per via telema-
tica, per mantenere vivo il contatto con gli utenti
con le famiglie. Questo qui a Roma, perlomeno
per quello che è la mia esperienza, non siamo
riusciti a farlo, anche se spesso abbiamo fatto
all’interno della Consulta proposte che andava-
no in questa direzione. Ma anche se sono state
accolte, non sono state realizzate concretamen-
te, oppure sono state realizzate perché qualche
associazione ha dato il proprio contributo. Un li-
mite forte è proprio la carenza di personale: se
in questo periodo per esempio si pensa di fare
telefonate per mantenere vivo questo contatto, è
fondamentale la presenza dell’assistente socia-
le. In molti servizi gli assistenti sociali non ci sono
proprio, oppure c’era un solo assistente sociale
che doveva fare troppe cose. Magari a livello di
livello di direzione, di operatori, l’impegno c’era,

ma gli operatori erano talmente pochi che era
difficile dar seguito alle proposte.
Raffaele Bracalenti
Quanto e forte il problema dello stigma, della dif-
fidenza nei confronti della sofferenza psichica?
Giovanni
Io penso che lo stigma sia prima di tutto den-
tro di noi. Le prime volte che entravo nel CSM ri-
cordo che pensavo: “Guarda mio figlio dove mi
costringe a venire”. Poi a un certo punto ha sco-
perto che questo è un mondo di una ricchezza
incredibile: ragazzi e persone che sanno fare di
tutto, che hanno idee, intelligenza… Per la sfor-
tuna di mio figlio ho conosciuto un mondo che
non avrei mai conosciuto. Comunque lo stigma
rispetto alle persone è forte.
Noi abbiamo fatto anche una un’indagine sul
territorio di un municipio di Roma per sapere
quanto le persone conoscessero il mondo della
salute mentale e quello che i servizi offrono e ci
siamo resi conto che c’era una conoscenza asso-
lutamente scarsa del mondo della salute men-
tale e chi ne conosceva qualcosa ne era venuto
a conoscenza non certo dal medico di medicina
generale, ma attraverso il passaparola o grazie
a qualche trasmissione televisiva. Quelli che era-
no venuti a conoscenza dei servizi di salute men-
tale da parte del medico di famiglia erano una
percentuale bassissima, cosa che ci era sembra-
ta veramente incredibile. Ci sono anche grandi
difficoltà a trovare locali dove poter aprire ap-
partamenti supportati per deistituzionalizzare
le persone che stanno dentro le comunità e av-
viarle a fare una vita autonoma. Pur avendone
le capacità e le possibilità è difficile trovare un
appartamento, a causa dello stigma. Ci siamo
sentiti dire cose incredibili: che se in un condomi-
nio c’è un appartamento “occupato dai matti”, il
valore dello stabile si deprezza. Abbiamo avvia-
DROMO
to un progetto di un orto in un parco di Roma
e il comitato di quartiere ha protestato, perché
tutto l’ambiente sarebbe risultato depauperato
dalla presenza di queste persone.
Alessia
La fonte dello stigma si trova nei servizi stes-
si, perché molti operatori hanno un forte senso
dello stigma. Si dice che una volta che entri nel
sistema non ne esci più. C’è da parte di molti
operatori questa mentalità: se sei malato non
guarisci. Si tendono poi a stabilire dei criteri,
molto precisi e rigidi, per valutarti: per esempio,
se vuoi star bene devi alzarti presto la mattina,
devi tenere la casa pulita, devi tenere te stesso
pulito… Una volta ricordo che si parlava in un
gruppo e un’operatrice osservò: “La signora non
ha ancora cambiato la cassetta del gatto”. Io la
cassetta del gatto non la cambio tutti i giorni!
Posso essere considerata meno stabile per una
cosa del genere? Lo stigma quindi c’è, al di fuori,
ma c’è soprattutto all’interno dei servizi.
Rina
In parte sono d’accordo, lo stigma c’è e, come di-
ceva Giovanni, è innanzitutto dentro di noi, per-
ché anche io ho il mio stigma. Io per esempio ce
l’ho con la gente “normale”, “per bene”, che poi
va a uccidere la moglie, i figli… La gente può dire
di me quello che vuole, ma la casa io non la devo
tenere pulita: la voglio tenere pulita, perché fare
ordine a casa mia significa fare ordine mentale,
avere una visuale completa della giornata che
devo attraversare. Io vivo da sola in un monolo-
cale che mi hanno regalato, per fortuna, i miei
genitori quando hanno visto che era il momento
di farmi camminare con i miei piedi. Faccio la
spesa da sola, pago le bollette, cucino, lavo i piat-
ti, stiro, lavo per terra e faccio tutte queste cose.
Io sono convinta che chi è malato possa guarire:
57
DROMO
là dove si entra ci sarà sicuramente anche una
porta per uscire! Ma vedo anche io in alcuni ope-
ratori la tendenza a credere che chi entra nel si-
stema sia destinato a rimanerci, hanno questa
opinione. Anzi, quando vedono che un malato
mentale riesce a superare loro in qualche cosa
lo trattano peggio degli altri. La vita è una cosa
meravigliosa e la dobbiamo vivere ogni giorno
per quello che è. Come dice Giovanni, “io volevo
mio figlio bello, buono, bravo e sano”. Ma tuo fi-
glio oggi ti sta facendo vedere un mondo che tu
neanche pensavi che esistesse, perché non avevi
idea che c’era dentro di te un mondo che tu do-
vevi scoprire, che non c’entrava con Alessandro,
ma c’entrava con la tua vita. Quindi sì, a questo
mondo lo stigma c’è, ma io, personalmente, Rina
Graziano, mi sento speciale, diversa e speciale.
Giovanni
Hai ragione, è proprio così. Sono esseri speciali.
Marco D’Alema
Mi sento molto in sintonia con questi interven-
ti: peraltro quello che dice Alessia è anche sta-
to dimostrato da studi fatti sugli operatori della
salute mentale, che effettivamente sono i più
pessimisti sulla possibilità di guarigione dei loro
pazienti. È per questo che poi alcuni di noi, per
fortuna sempre di più, ci rendiamo conto che
è necessario entrare nella logica di scoprire gli
aspetti personali di cui ciascun operatore è par-
tecipe e di mettersi anche personalmente in gio-
co, piuttosto che costruire schemi di valutazione
entro i quali far rientrare i pazienti. Giustamen-
te Rina dice: io faccio quello che ho deciso, che
mi sento di fare, per me, per la mia casa. È esat-
tamente questo il punto: che ciascuno riesca a
pensare cosa vuole fare e a farlo, in una sinto-
nia personale; l’obiettivo non può essere definito
dal solo medico secondo l’una o l’altra scala di
valutazione. Purtroppo è vero che all’esterno lo
58
stigma è sempre molto forte. Angelo Fioritti, il
direttore del DSM di Bologna, diceva che se si in-
serisce lavorativamente una persona attraverso
una borsa lavoro, quindi con una invalidità di-
chiarata, si incontrano molte resistenze da par-
te dei datori di lavoro, mentre se lo si fa con una
metodologia che si chiama IPS che prevede l’in-
serimento senza che il datore di lavoro sappia
che la persona ha un problema di salute men-
tale, ha molte più probabilità di essere accetta-
to e anche di avere successo. Raccontava per
esempio che un paziente che prima quasi non
veniva preso perché aveva un’invalidità dichia-
rata, poi è diventato capo settore in un’azienda
dove è stato assunto.
Rispetto alla vostra azione come utenti attivi e
facilitatori, che sviluppi vedete rispetto al gover-
no dei Dipartimenti di Salute Mentale? Attual-
mente in Italia il sistema è molto piramidale,
verticistico, come quello aziendale. Alcuni di noi
hanno immaginato che forse i dipartimenti po-
trebbero essere diretti più democraticamente: i
programmi dei dipartimenti, la valutazione del
tipo di interventi e della qualità potrebbero es-
sere discussi anche con gli utenti. L’idea è quella
di diffondere questo tipo di governance. Qual è
la vostra esperienza e che ne pensate?
Alessia
Qui a Modena noi siamo partiti come progetto
utenti esperti nel 2017, dopo alcune esperienze
più episodiche: nel 2017 abbiamo fatto un corso
per utenti esperti e dal 2019 lavoriamo nei servi-
zi. Il nostro ruolo all’interno dei servizi si è evoluto
e grazie ad alcuni operatori illuminati, tra cui il
nostro direttore di dipartimento Fabrizio Stara-
ce, abbiamo avuto la possibilità di far sentire la
nostra voce. Per esempio qui a Modena c’è una
grande rivoluzione nella maniera in cui sono
gestiti i servizi di emergenza al momento: noi
come utenti esperti siamo coinvolti nel ragio-

namento insieme alle professioni sanitarie, alla
pari degli altri operatori. Sono piccole cose, che
però portano dei segni di cambiamento. Da par-
te di alcuni dirigenti c’è un ascolto di noi uten-
ti e come associazione degli utenti, di cui sono
presidente, abbiamo un certo peso, ci facciamo
ascoltare. Direi che c’è una serie di ragionamenti
che ci portano a essere più presenti, è un proces-
so in divenire. Per esempio l’anno scorso, quando
con la prima ondata del Covid abbiamo dovuto
smettere di andare nelle équipe dei servizi c’è
stato un passo indietro, si erano un po’ dimenti-
cati di noi. Solo adesso, quando abbiamo ripreso
ad andare nelle équipe e quindi a far sentire le
nostre voci, ci ascoltano molto di più. Quindi da
noi questo processo di governance è un po’ diffu-
so, ma è una battaglia che si fa in continuazione.
Giovanni
La collaborazione con i servizi c’è, però non riu-
sciamo ad arrivare alla possibilità vera di par-
tecipare direttamente alla gestione del servizio.
Sentire prima che Rina andava a fare l’open
dialogue presso le famiglie, come utente esper-
to, mi sembra una cosa veramente importante.
Come associazione facciamo molte cose, tutte
in collaborazione con il Centro di Salute Mentale:
abbiamo preso un pezzo di orto all’interno di un
parco pubblico, dove vengono i pazienti del CSM,
organizziamo gite, attività… Però la gestione, le
decisioni che si prendono all’interno del CSM non
ci coinvolgono affatto, nella governance noi non
ci siamo. Questo secondo me toglie una parte
della vita, del contesto comunitario, che potreb-
be dare un contributo al CSM, perché se il CSM
non si apre, ma resta rigido nella sua operativi-
tà, manca questa comunione e condivisione di
intenti. Non siamo ancora riusciti a realizzare
questo. L’unica cosa che siamo riusciti a fare in
un CSM di Roma è stato il presenziamento del-
la sala d’aspetto, come pazienti e familiari, in
DROMO
modo da rendere il momento dell’attesa della
visita un po’ meno teso. Una delle pazienti che
faceva il presenziamento con me, per esempio,
una volta ha avuto l’idea di distribuire delle ca-
ramelle alle persone in attesa e il clima è cam-
biato totalmente: tutti hanno fatto un sorriso,
si sono messi a parlare tra loro… Curare questo
aspetto, il contesto, è una cosa alla quale noi
potremmo partecipare, come familiari e utenti
esperti, in maniera più incisiva. Però ancora non
riusciamo a farlo regolarmente, siamo riusciti a
farlo solo in un centro di salute mentale dove il
direttore ci conosceva e ci ha aiutato. Infatti in
un altro CSM volevamo attivare un gruppo di
auto-mutuo aiuto e siamo stati invitati a farlo
fuori. Ci sono delle realtà molto diverse, anche
in uno stesso dipartimento: quello di Roma 2
del resto serve a una popolazione di 1.500.000
abitanti. Sono convinto che i familiari e gli uten-
ti potrebbero dare un contributo di innovativi-
tà, di creatività, ferme restando le funzioni che
svolgono gli operatori. Però come associazione
non siamo ancora riusciti a entrare nella vita del
dipartimento. Ma noi insistiamo, non demordia-
mo. Ogni volta alla consulta faccio proposte in
questo senso e credo che prima o poi riusciremo
a fare qualcosa di più.
Rina
Al centro SILS, che è distaccato dal Dipartimen-
to di Salute Mentale, il nostro referente Maurizio
Cirignotta è una persona estremamente equi-
librata, che ha scelto di avvalersi di quattro fa-
cilitatori sociali. Quando ci ha presi, ha detto:
“Finora siete stati in silenzio, non avete avuto
voce: ora la potete avere, fate i vostri doveri!”. Da
lì siamo partiti da soli a capire: questo lo devi
fare così, perché se lo fai così il risultato è que-
sto… Piano piano in questi quattro anni noi sia-
mo cresciuti, abbiamo capito che eravamo ca-
paci di fare cose inimmaginabili per un utente.
59
DROMO
Abbiamo organizzato tutte le attività e la gente
veniva: il karaoke, i balli di gruppo, feste di car-
nevale, di Halloween… E non c’erano gerarchie:
eravamo peer to peer, tutti pari, anche il nostro
referente con noi e anche il dottor Raffele Ba-
rone, il direttore. Se ho un problema, io Raffae-
le lo posso chiamare tranquillamente, è sem-
pre disponibile. Maurizio, il mio referente, se c’è
qualcosa che non capisco, lo chiamo. Non è una
cosa così brutta chiedere aiuto nel momento in
cui uno ne ha bisogno.
Chiedere aiuto è una cosa fondamentale, sia
per “noi” – perché io mi sento molto diversa da-
gli altri, e sono contenta di esserlo – sia per tutti
gli altri. Io al SISL mi sono trovata benissimo, ho
lavorato con Maurizio, lui mi ha dato tanta fidu-
cia da lasciarmi condurre da sola gruppi di au-
to-mutuo, il gruppo di scrittura creativa… Quindi
io sono contenta di aver fatto questo percorso,
non so fino a quando sarà: io non vivo nel pas-
sato, perché là ci sono già stata, ci ho messo un
punto e ho detto “vado avanti”. Quindi io sono
oggi sono qua, quello che mi viene prendo. O
non prendo, dipende se ne ho voglia.
Marco D’Alema
Credo che oggi il tema della partecipazione alla
vita, alla cura dei pazienti, in questa dimensione
più creativa, sia molto importante. Per esempio
il dialogo aperto promuove l’accesso alla scuo-
la di formazione a utenti, a persone esperte per
esperienza, che abbiano voglia di continuare
una formazione per svolgere una funzione te-
rapeutica e spesso diventano dei terapeuti di
grande qualità. Così come io credo che Alessia
e Rina siano di grande aiuto alle persone con
cui hanno a che fare. Penso che non possiamo
più affidare alla buona volontà del singolo di-
rigente la decisione di avvalersi di questa pre-
senza che oggi è una risorsa fondamentale. Un
60
famoso psichiatra americano, Mosher, che ha
fatto un’esperienza in una struttura per crisi
che lui ha chiamato Casa Soteria, lavorava con
collaboratori non professionisti scelti sulla base
dell’attitudine ad accogliere persone in crisi. Io
penso che i nostri facilitatori siano persone che
hanno maturato una capacità di accogliere le
persone in difficoltà e in questo possono esse-
re molto più efficaci di professionisti che, come
sappiamo, escono da formazioni che a volte si
potrebbero definire “de-formazioni”, e che spes-
so, soprattutto se rimangono rigidamente den-
tro i protocolli cognitivisti, o comunque appresi,
non riescono a svolgere efficacemente una fun-
zione di cura. Quindi io penso che poter fruire
di questo patrimonio di esperienza, delle qualità
umane, delle capacità di accoglienza maturate
negli anni dai facilitatori non possa essere un’e-
ventualità legata alla lungimiranza di qualche
direttore ma debba essere definita da regole,
incisa a caratteri chiari in una normativa nazio-
nale.
Giovanni
Il Movimento delle parole ritrovate aveva pre-
sentato una proposta di legge sul tema della
partecipazione più attiva di utenti e familiari
alla vita dei servizi, ma non siamo riusciti a far-
la approvare. Sono dunque pienamente d’ac-
cordo, anche perché sono convinto che la ric-
chezza del mondo della salute mentale è così
grande che potrebbe dare un contributo gran-
dissimo ai servizi. Io ricordo tutte le idee, tutte
le proposte che sono state fatte e che sono riu-
scite, con la collaborazione del servizio di salute
mentale: ho sempre pensato che dovesse esse-
re il servizio stesso il promotore di tutte queste
iniziative, perché così facendo avrebbe avuto
ancora più forza e sarebbe stato ben visto dal
contesto, dalla comunità. Perché un’altra cosa

di cui io mi preoccupo molto è l’idea che noi
abbiamo dei servizi pubblici in salute mentale.
Non ne abbiamo un’idea positiva: il CSM non è
ben visto.
Noi dovremmo riuscire a cambiare questa si-
tuazione, a far sì il servizio diventi appetibile da
parte di chi sta male, perché solo il servizio pub-
blico ha tutte le caratteristiche per poter rispon-
dere alla serie di esigenze che presenta la salute
mentale: la possibilità del ricovero in ospedale,
della cura, del centro diurno, della comunità te-
rapeutica… Il privato tutte queste cose non po-
trà mai offrirle. Per cui è importante far sì che il
servizio pubblico diventi davvero il posto miglio-
re dove andare per curare le persone che hanno
problemi di salute mentale, senza che si senta
il bisogno di andare dallo psichiatra di nome,
come abbiamo fatto noi, spaventati dai servi-
zi. Non dovrebbe nemmeno venire nemmeno
in mente. Secondo me il servizio pubblico può
diventare appetibile soltanto con una parteci-
DROMO
pazione attiva dei familiari e dei pazienti. Nel
tempo dovremmo riuscire a realizzare questa
partecipazione in modo più forte. C’è una diffi-
denza da parte di tanti operatori e una difficoltà
ad accettare questo contributo, perché si pen-
sa che il sapere esperienziale non possa essere
messo alla pari del sapere scientifico. Noi pen-
siamo che non debba essere messo alla pari,
né davanti, né dietro, ma debba essere soltanto
aggiunto al sapere scientifico, in modo da poter
essere tutti più ricchi, di avere ancora più possi-
bilità di costruire percorsi di cura efficaci.
Rina
Abbiamo detto in tutto questo tempo che chi ci
c’è più ostile, in realtà, e chi più ci stigmatizza,
sono gli operatori che lavorano nei vari diparti-
menti. Mi farei allora una domanda: perché noi
non riusciamo oggi a emergere là dove è più ne-
cessario? Perché in quello che dovrebbe essere
un percorso di cura si innesta tanta diffidenza?
61
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

la verità sulle REMS

Diteci per cortesia

Storia di una rivoluzione (forse) di civiltà

Le cooperative sociali aderenti a Confcoope-
REMS e OPG sono roba da matti. E da criminali.
E da criminali matti. Questa è l’opinione comune
con cui si scontra quotidianamente chi lavora nel
settore.
“Nella realtà dei fatti chi entra nelle REMS si trova
addosso un doppio stigma, quello del malato di
mente e quello del criminale” dice Pietro Pelle-
grini, 65 anni, nei servizi sociali dal 1981, dal 2012
direttore del Dipartimento di Salute Mentale del-
la AUSL di Parma. “È un pregiudizio da togliere, è
pericoloso, produce un effetto negativo intrinse-
co, anche dal punto di vista legislativo”.
di Emanuele Bissattini

Le Leggi 9 del 2012 e 81 del 2014 creano per loro le

REMS, le residenze per l’esecuzione delle misure
di sicurezza, che dipendono dal sistema sanita-
rio, hanno limiti precisi rispetto alle persone che
possono accogliere (non più di venti) e sono ra-
dicate sui territori in cui vivono gli ospiti, che par-
tecipano a un progetto di cura individuale che
ha una durata che in ogni caso non può essere
superiore a quella della pena.
Oggi le REMS in Italia sono 29 su tutto il territo-
rio nazionale, per 562 ospiti, l’11% dei quali donne,
una percentuale più che doppia di quella delle
detenute, che oscilla tra il 4 e il 4,5%. Gli stranieri
Emanuele Bissattini, autore e sono il 16%, contro il 32,5% dei detenuti stranieri.
sceneggiatore “Il 15% circa degli ospiti della mia struttura sono
donne, ed è un dato in crescita” dice Giuseppina
Paulillo, 55 anni, psichiatra, che dal 27 aprile del
62

2015, giorno dell’apertura, dirige la REMS di Casa-
le di Mezzani, che serve l’area di Parma, Fidenza,
del distretto delle Valli di Taro e Ceno e quello del
Sud Est della regione. Per venti posti, come tutte,
o quasi, le REMS. “È circa il doppio della popola-
zione reclusa”.
Si parla di altri numeri: secondo l’ultimo rapporto
Antigone, le donne detenute in Italia, al 31 genna-
io 2021, sono 2250. “Da noi arrivano donne con reati
di tipo intrafamiliare grave, la percentuale di reati di
questo tipo tra la popolazione maschile è più bassa”.
La percentuale di donne che lavorano nelle
REMS, invece, è alta.
“Sono stata la prima donna a dirigerne una, ora
non è più così. E tieni conto che il personale del-
la struttura è prevalentemente femminile: su 23
operatori ci sono 3 uomini, oltre a un ammini-
strativo e all’agente di vigilanza”.
Dirigere una REMS richiede sensibilità comples-
se, farlo dal 2015, alla nascita, quando delle strut-
ture di cura prendevano il posto di strutture di
custodia, ancora di più.
“Era un progetto complesso, tutto da costruire,
e all’inizio la prospettiva di mettere insieme cu-
stodia e cura… non mi faceva stare bene, ecco.
Pensavo: come fai a custodire e curare insieme?”.
Occorreva tracciare una rotta, lavorare sull’iden-
tità, anche su quella della struttura, oltre che su
quella degli ospiti. Una sfida nella sfida. Che si-
gnifica, oggi, dirigere una REMS?
“Intanto dipende da qual è la REMS che dirigi,
ogni struttura recepisce un orientamento psi-
chiatrico. La nostra struttura è molto orientata
alla psichiatria di comunità, al recovery. Lavo-
riamo molto sul consenso, sul recupero della
soggettività. Ci basiamo su quattro valori fonda-
mentali: responsabilità, empatia, miglioramento,
speranza”.
Quattro valori, quattro concetti teorici. Cosa si-
gnificano concretamente per gli ospiti?
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA
“Che puntiamo al recupero sociale. Tutti gli ospi-
ti che entrano portano sulle spalle un costrutto,
quello della pericolosità sociale, che in pratica
esprime la probabilità concreta di commettere
altri reati. La scommessa è abbassare la percen-
tuale, puntare a una misura alternativa che per-
metta loro di avere libertà maggiori. Lo facciamo
seguendo quelle idee”.
Il 50% circa degli ospiti è in REMS come misura
provvisoria, non definitiva, e si tratta di un dato
molto importante.
“La REMS dovrebbe essere una extrema ra-
tio, uno strumento da utilizzare quando gli altri
non è possibile applicarli” dice Paulillo “alla fine
di un percorso che prevede tappe, perizie, deci-
sioni giudiziali. Ci sono alcuni magistrati che, in-
vece che tenere in carcere un reo, se realizzano
che questi ha un problema psichico o lo aveva
al momento del reato, lo mandano nella REMS
con una misura cautelare che diventa definitiva
all’interno della struttura, con un grande allun-
gamento dei tempi che crea, tra le altre cose, le
liste d’attesa”
Le liste d’attesa sono un problema nel problema.
Le REMS hanno un limite di venti posti e se que-
sti posti sono presi, si creano le liste d’attesa. Ma
se il tempo di custodia all’interno delle strutture
diventa quello dell’attesa della pena definitiva, il
meccanismo si inceppa e la funzione delle REMS
viene meno.
“Il primo anno avevamo una media di 4 mesi a
progetto. Ora abbiamo superato l’anno”.
Gli ospiti vengono divisi dalla macchina giuridi-
ca in due categorie, i rei folli e i folli rei. I folli rei
sono le persone considerate incapaci di intende-
re e volere e socialmente pericolose, cioè quelle
per le quali sono stati pensati gli OPG e le REMS.
I rei folli sono capaci di intendere e volere, sono
riconosciuti colpevoli di reato, ma hanno una
patologia psichica che si aggrava o sorge dopo
63
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA
l’ingresso in carcere e ne rende incompatibile la
gestione con lo stato detentivo. In questo caso è
frequente l’invio nelle REMS come misura prov-
visoria.
“Dall’apertura abbiamo avuto 47 persone e 37
dimissioni, perlopiù verso altre strutture, in mini-
ma parte verso le famiglie d’origine. 41 sono en-
trati per reati importanti: omicidi, tentati omicidi,
lesioni gravi. Lavoriamo tantissimo sulla sicurez-
za relazionale, facciamo un lavoro continuo di os-
servazione e di accoglienza. Negli anni abbiamo
avuto pochi casi di aggressività fisica, uno verso
un operatore e tre degli ospiti tra loro. Anche gli
allontanamenti dalla struttura sono stati pochi,
cinque, tre da parte della stessa persona, un ra-
gazzo peraltro molto conosciuto sul territorio,
una promessa del calcio giovanile”.
È nella distanza tra i progetti e le risorse, oggi,
che alcune strutture avvertono con più forza la
distanza tra la promessa del reinserimento socia-
le e una realtà più complessa.
“Oggi si fa fatica a realizzare l’aspetto sociale del
nostro intervento. Dopo i progetti terapeutici
spesso manca anche la possibilità di un lavoro
vero, che è un passo, un elemento fondamentale.
L’obiettivo di fare lavorare gli ospiti sul territorio è
difficile, anche solo perché serve predisporre ac-
compagnamento, vigilanza, sorvegliare l’utilizzo
di mezzi di trasporto”.
Progetti individuali per storie individuali, per per-
sone, prima che ospiti, alcune delle quali hanno
avuto nuove possibilità di vita attraverso la rifor-
ma che ha creato le REMS.
“Ogni storia è una storia, ovviamente, però…
quando abbiamo aperto, uno dei dieci ospiti ori-
ginari era una persona che aveva alle spalle già
ventiquattro anni di OPG per due omicidi e due
tentati omicidi. Riusciva a essere il prototipo del
paziente modello, con lucida follia, per la capaci-
tà di adattamento, per la cultura creata nel lun-
64
go tempo passato in OPG. Però rimaneva molto
inquietante, c’era la sensazione di una forte, co-
stante imprevedibilità. Ci abbiamo lavorato tan-
tissimo. E alla fine siamo riusciti a dimetterlo”.
Un po’ di storia, e di differenze
Prima c’erano i manicomi, e dalla legge che ne
stabilisce la chiusura alla chiusura effettiva pas-
sano vent’anni.
Poi arrivano gli OPG, gli Ospedali Psichiatrici Giu-
diziari, che dovrebbero essere un passo avanti e
spesso lo sono, però, di fatto, sono ancora strut-
ture di detenzione, e per chiudere quelli ce ne
vogliono altri venti.
Le REMS vengono formalmente istituite nel 2014,
ma tra il dire e il fare passano ancora tre anni: gli
ultimi pazienti escono dall’OPG di Barcellona
Pozzo di Gotto a maggio del 2017.
Nell 1978 la Legge Basaglia chiude i manicomi
criminali e crea gli OPG, anche se l’ultimo mani-
comio criminale serra i battenti nel 1998, lo stesso
anno in cui la Legge 419 del 30 novembre, nota
come Legge Bindi, stabilisce il passaggio della
sanità penitenziaria (tutta, comprese le struttu-
re dedicate al disagio psichiatrico) dal Ministero
della Giustizia al Sistema Sanitario Nazionale. Per
quello che riguarda il disagio mentale è un passo
importante, una svolta epocale che rimarrà let-
tera morta a lungo, confinata a una “fase speri-
mentale” lunga quasi dieci anni.
In questi anni cosa è veramente cambiato?
“Chiariamo: gli OPG erano carceri, perché erano
dirette da direttori penitenziari, e manicomi, in-
sieme. Le REMS sono state una rivoluzione di ci-
viltà. La riforma che ha portato alle REMS si basa
grossomodo su quattro principi: territorialità, nu-
mero chiuso, durata del ricovero mai superiore a
quella della pena edittale massima, rifiuto della
contenzione meccanica”.
Lo dice Franco Corleone, 75 anni, ex coordinatore

dei garanti territoriali per i detenuti. È stato sena-
tore e parlamentare ed europarlamentare, e nel
biennio 2016/2017 ha presieduto la commissione
per la chiusura degli OPG.
Il 30 luglio 2008 un’altra commissione, presiedu-
ta da Ignazio Marino, onorevole e chirurgo, pro-
duce un’istruttoria da cui emerge una situazione
di degrado disumano all’interno degli OPG. Ven-
gono diffuse immagini e filmati atroci: persone
abbandonate e legate ai letti, camicie di forza,
trattamenti farmacologici assassini. Una bom-
ba che tutti conoscevano ma che nessuno aveva
mai affrontato, e che avrà un peso importante
nel percorso che porta alle REMS, con le tappe
legislative più importanti quattro e sei anni dopo
l’istituzione della commissione.
Eppure non è corretto dire che le REMS abbiano
sostituito gli OPG.
“Non sono state le REMS, a sostituire gli OPG”
dice Pietro Pellegrini “ma il sistema di welfare
di cui le REMS fanno parte. È un sistema di cura,
che ha sostituito gli OPG”.
Un sistema, un percorso, fatto di prima e di dopo.
E di obiettivi.
“Creiamo insieme a ogni ospite un progetto te-
rapeutico individuale” spiega Paulillo “che preve-
de obiettivi e sinergie con i servizi territoriali e se
possibile con le famiglie”.
La gestione delle REMS è esclusivamente sanita-
ria, la vocazione è riabilitativa, l’attività di sorve-
glianza e custodia è solo eventuale.
“Siamo andati molto avanti, chiaramente, nel
percorso di riforma, ci sono state tappe importan-
ti. Intanto nel 2008 la Sanità penitenziaria passa
dalla Giustizia al Sistema Sanitario Nazionale, e
quella riforma produce, di fatto, due interventi di
legge, nel 2012 e nel 2014, molto importanti ma
incompleti. Vengono fissati principi fondamen-
tali, per esempio che il periodo di trattamento
non può essere superiore alla pena, e questo è
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA
importantissimo per combattere la tendenza
manicomiale degli OPG; e poi che non si può
determinare la misura in funzione del contesto
sociale. Non vuol dire che non conta, attenzione:
vuol dire che è lo stato che si assume il compi-
to di risolvere quella complessità. Per capirci: se
uno non ha famiglia ed è povero, non per questo
rimane in REMS a vita”.
Non solo. Per evitare la “tendenza manicomiale”,
cioè la tendenza a trasformare delle strutture di
cura in depositi con o senza termine per sogget-
ti con disagio mentale, che è stata una delle più
gravi malattie degli OPG, è stato fissato un limite
di venti ospiti per struttura e si è stabilito anche
di diffondere le strutture in modo capillare sul
territorio, in modo da sfruttare al meglio sinergie,
risorse, eventuali rapporti familiari o sociali.
Quando si dice che “la durata massima delle
misure di sicurezza non può superare la durata
della pena edittale” significa che se un ospite reo
ha una condanna a dieci anni, non può rimanere
dentro quindici, o più. E non è quello che succe-
deva con gli OPG, in cui gli “internati”, una vol-
ta scontata la pena, rimanevano dietro le sbarre
(sbarre vere) se ritenuti socialmente pericolosi,
in un fine pena mai reale, noto come ergastolo
bianco.
Senza.
Alcun.
Limite.
È uno dei motivi della riforma, che versa in una
fase intermedia. Il percorso, cioè, non è finito.
“Dopo il periodo di grande impegno della com-
missione di Franco Corleone per il superamen-
to degli OPG, e del tavolo di Coordinamento del
processo di superamento degli OPG, istituito
presso il Ministero della Salute del sottosegre-
tario Vito de Filippo, la riforma è caduta in una
specie di oblio, è andata avanti soprattutto per
la forza degli operatori del settore, che portano
65
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA
il peso e il valore principale della riforma, che ri-
guarda aspetti specifici e più generali. La riforma
riguarda non solo l’aspetto legale, ma induce
una riflessione sul senso della pena per i detenu-
ti. Come ci prendiamo cura di chi commette un
reato? Quali strumenti di redenzione, no, di rav-
66
vedimento, mettiamo in campo? L’applicazione
della riforma non riguarda solo gli oltre cinque-
cento ospiti delle strutture, che sono fondamen-
tali, ma anche gli oltre cinquantamila detenuti
dell’intero sistema”.
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

67
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

Il superamento dei manicomi criminali e il

ruolo centrale dei servizi per la salute mentale
Sono passati sette anni dall’approvazione della
Che non si dica
più manicomio

Legge 81/2014, “Disposizioni urgenti in materia

di Ospedali Psichiatrici Giudiziari”, una norma
che, pur non avendo sciolto tutti i nodi giuridici
alla base della cultura dell’OPG (alcuni dei qua-
li richiedono la modifica del codice penale), ha
il grande merito di avere spostato l’attenzione
dalla tradizionale centralità delle strutture in cui
possono essere rinchiuse le persone (ovvero i
luoghi di internamento) ai percorsi di cura e ria-
bilitazione necessari alla tutela della salute degli
autori di reato affetti da patologia psichiatrica.
Si è trattato di un passaggio fondamentale per
la dignità delle persone internate: persone, in
di Nerina Dirindin

molti casi responsabili di reati minori, che inve-

ce di essere curate venivano trattate con misure
di sicurezza che non facevano che peggiorare la
loro condizione. Ma il processo di chiusura de-
gli OPG (e della logica a essi sottesa) non è sol-
tanto un importante passo di civiltà: è anche un
esempio (in parte ancora incompiuto) di come
l’approvazione di una norma non sia sufficiente
per garantirne una concreta e autentica appli-
cazione su tutto il territorio nazionale, a garanzia
dei diritti dei cittadini.
Nerina Dirindin docente di La chiusura dei manicomi criminali ha fatto se-
Economia pubblica del Welfare e di guito al processo avviato con la Legge 180/78
Scienza delle finanze all’Università
di Torino. di chiusura dei manicomi civili e ha conferma-
to l’impegno del nostro Paese contro tutte le
68

istituzioni totali. Non va infatti dimenticato che
le scelte assunte dall’Italia nel 1978 (per la dei-
stituzionalizzazione, la chiusura degli ospedali
psichiatrici e l’attivazione di una rete di servizi
territoriali) sono considerate dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità un punto di riferimento
avanzato a livello internazionale ed espressione
di una rivoluzione culturale e sociale che dovreb-
be contaminare tutti i Paesi.
Eppure, nessuno meglio dell’Italia può testimo-
niare come percorsi di riforma così innovatori
richiedano, nella loro attuazione, gradualità e
costante impegno: trasformazioni profonde, rin-
novamento nelle pratiche, contrasto delle chiu-
sure mentali, governo degli interessi di parte,
consapevolezza dei diritti e dei fondamenti etici
dell’agire quotidiano sono tutti aspetti che diffi-
cilmente possono essere innescati solo dall’ap-
provazione di una norma.
Avviato con convinzione a livello centrale ma og-
getto di scarsa attenzione da parte delle regio-
ni (che hanno chiesto più volte la proroga delle
scadenze), il percorso di superamento degli OPG
si è sviluppato anche grazie alla disponibilità di
fondi dedicati e alle spinte della società civile1.
Ma il rischio di arretramenti, anche legati alle
tante difficoltà che le amministrazioni pubbli-
che coinvolte hanno dovuto affrontare nel corso
degli ultimi decenni, è sempre presente.
Il percorso normativo inizia con il D. lgs. 230/1999
di riordino della medicina penitenziaria volto a
garantire ai detenuti e agli internati un livello di
tutela della salute pari a quello riconosciuto ai
cittadini liberi e prosegue con il DPCM del primo
aprile 2008 che dispone il trasferimento della sa-
1
Si veda in particolare la campagna Stop OPG promossa nel 2011 da venticinque associazioni “per non far cadere nell’oblio
le condizioni disumane” di chi ancora è recluso nei manicomi criminali (www.stopopg.it).
2
Idem.
3
Zuffa G.: “Folli rei”, è ora di abolire la giustizia speciale, Il Manifesto, 2 febbraio 2021.
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA
nità penitenziaria al Servizio Sanitario Nazionale.
Nel corso degli anni il processo si è avvantaggia-
to delle sentenze della Corte Costituzionale, in
particolare la 253/2003 e la 367/2004, che hanno
avuto il merito di scuotere il sistema, denuncian-
do l’automatismo sanzionatorio per le persone
con patologie mentali autori di reato.
Il percorso trova poi forza nella denuncia della
Commissione parlamentare di inchiesta sull’ef-
ficacia e l’efficienza del Servizio Sanitario Nazio-
nale, presieduta dall’on. Ignazio Marino2, che ha
contribuito in modo determinante a far emer-
gere pratiche gravi e lesive della dignità delle
persone. Si arriva così all’approvazione della L.
9/2012 contenente precise disposizioni per il de-
finitivo superamento degli OPG e la realizzazio-
ne di Residenze per l’Esecuzione della Misura di
Sicurezza (REMS).
Sorge subito il timore che le REMS possano di-
ventare piccoli OPG, sicuramente accoglienti
ma non in grado di superare le contraddizioni e
le inefficienze, sul piano terapeutico, di risocia-
lizzazione e riabilitazione, che hanno da sempre
afflitto gli ospedali psichiatrici giudiziari.
Timori ancora oggi all’attenzione di istituzioni e
organizzazioni della società civile: la ingiustifica-
ta richiesta di moltiplicare il numero delle REMS
e di aumentarne la capienza per accogliere
qualunque tipo di problematicità psichiatrica e
sociale “dimostra come la cultura manicomiale
abbia ancora radici, che traggono alimento dalla
permanenza del ‘doppio binario’ e delle misure
di sicurezza psichiatriche”.3
Il percorso normativo si completa nel 2014 (L.
30 maggio 2014, n. 81) con l’approvazione di una
69
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA
legge che rende chiaro che gli OPG non sono so-
stituiti dalle REMS. La Legge 81 fissa alcuni prin-
cipi fondamentali:
- la presa in carico della persona da parte dei ser-
vizi della salute mentale: la tutela del diritto alla
salute di chi ha commesso reati in condizioni di
infermità mentale si fonda sulla predisposizione
di programmi individualizzati di cura e reinseri-
mento sociale e sullo sviluppo di un’efficace rete
di servizi di salute mentale;
- le REMS come soluzione di extrema ratio: le
REMS devono essere una risposta eccezionale e
residuale, cui si ricorre solo quando non è possi-
bile la presa in carico della persona da parte dai
servizi territoriali;
- le REMS sono residenze a gestione sanitaria, per
superare radicalmente logiche orientate a funzio-
ni puramente securitarie che per loro natura non
favoriscono la cura della malattia mentale;
- la territorialità: la persona deve poter essere
presa in carico nel luogo più vicino alla sua resi-
denza, in particolare dai servizi sanitari della re-
gione di provenienza;
- il numero chiuso: è previsto un limite massimo
di capienza delle REMS, al fine di evitare il pro-
gressivo ampliamento del numero di persone
ospitate, a garanzia dell’assistenza loro dedicata;
- il limite temporale alla durata della misura di
sicurezza: le dimissioni a fine pena (ovvero per
il tempo stabilito per la pena detentiva prevista
per il reato commesso) sono obbligatorie, per
porre fine al cosiddetto fenomeno degli “erga-
stoli bianchi”;
- il rifiuto di mezzi coercitivi, della contenzione
meccanica e di ogni forma di segregazione;
- l’accertamento della pericolosità sociale: una
persona non può essere dichiarata pericolosa
solo perché è emarginata, priva di sostegni eco-
nomici o per sola mancanza di programmi tera-
peutici individuali.
70
Alle aziende sanitarie, alla magistratura e ai co-
muni è affidato un ruolo di estrema responsa-
bilità per definire la condizione delle persone,
organizzarne la presa in carico e garantire l’assi-
stenza, fino al reinserimento sociale delle stesse.
Un ruolo che i servizi per la salute mentale, la
magistratura e gli enti locali faticano talvolta a
svolgere in modo compiuto anche a causa delle
tante difficoltà che le amministrazioni pubbli-
che hanno dovuto affrontare nel corso degli ul-
timi decenni.
Difficoltà che non possono giustificare richieste
di modifica delle norme che potrebbero far arre-
trare l’impianto delle innovazioni introdotte, che
al contrario vanno implementate. Non si può
ad esempio pensare di sanare l’inadeguatezza
di alcune realtà territoriali rendendo possibile
spostare tutti i malati di mente, compresi quel-
li dove il disturbo è ancora da accertare, nelle
REMS.
Vorrebbe dire ritornare al passato, mettere in-
sieme prosciolti e detenuti, favorire coloro che
simulano disturbi mentali, moltiplicare le strut-
ture detentive dedicate solo ai malati di mente
ripristinando la logica manicomiale e spendendo
decine di milioni in operazioni immobiliari. Non è
questo che la riforma ha chiesto di fare.
Occorre invece che le istituzioni continuino a im-
pegnarsi nell’attuazione della legge, affinché tut-
to il lavoro fatto fino ad ora dagli operatori e dai
movimenti della società civile non vada sprecato.
Come ogni processo complesso, anche quello
di superamento degli OPG va infatti monitorato
nell’ottica di trovare le soluzioni migliori per le
persone e per le comunità. È importante porre
estrema attenzione al fatto che vengano propo-
ste alle persone prospettive di vita dignitose e
venga garantita una presa in carico terapeutica
nel momento in cui sono malati.
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

71
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

Croci e delizie dell’amministrazione di sostegno

L’amministrazione di sostegno (AdS) è un istitu-
to giuridico introdotto con La legge 9 gennaio
2004, n. 6 (artt. 404 e seguenti del codice civile),
che affianca l’interdizione e l’inabilitazione nella
tutela dei soggetti più deboli.
Si differenzia rispetto agli altri due strumenti so-
pra citati per una disciplina più flessibile, vota ad
adattarsi alle singole situazioni concrete.
In particolare, l’amministrazione di sostegno ha
Rifioritura

la finalità di tutelare, con la minore limitazione

Il patto di

possibile della capacità di agire, le persone prive

in tutto o in parte di autonomia nell’espletamen-
to delle funzioni della vita quotidiana mediante
interventi di sostegno temporaneo o permanen-
te. L’amministrazione di sostegno può avere a
oggetto la cura della persona (intesa come salu-
di Paolo Cendon

te o dei suoi aspetti relazionali o sociali) o del suo

patrimonio.
In particolare, l’oggetto dell’incarico è indica-
to nel decreto di nomina dell’amministratore
emesso dal giudice tutelare, che deve indicare
gli atti che l’amministrato può compiere solo con
l’ausilio dell’amministratore e quelli che l’ammi-
nistratore ha il potere di compiere in nome e per
conto dell’amministrato. La scelta dell’ammini-
stratore di sostegno viene effettuata dal giudice
Paolo Cendon, giurista, scrittore e tutelare con esclusivo riguardo alla cura e agli
saggista. interessi della persona beneficiaria.
Generalmente la preferenza ricade sul soggetto
direttamente indicato dall’amministrato e, ove
72

ciò non sia possibile, su soggetti comunque a lui
vicini (coniuge non separato, madre, padre…).
# 1 - Il rapporto Diritto Civile - Salute/Fragilità
Mentale si è sempre posto, nel nostro Paese, in
maniera problematica.
1. Il percorso inizia nel 1986 (bozza ADS Cendon)
con un’attenzione rivolta in prevalenza alle que-
stioni economiche-patrimoniali del portatore di
fragilità.
2. Nel 2004 lo scenario cambia: la necessità del
consenso informato sanitario, a vantaggio di un
paziente privo di lucidità, spinge medici e chirur-
ghi a un boom di richieste effettuate agli ammi-
nistratori di sostegno.
3. La reazione iniziale è di un secco rifiuto: l’AdS
non poteva servire tecnicamente a impieghi simili.
4. Ma l’assenza di ogni altra strada praticabile nel si-
stema porta quasi subito a un rovesciamento della
situazione, e all’uso dell’AdS per garantire il consen-
so ai trattamenti sanitari; da allora in poi l’indirizzo
“filo sanitario’’, nell’istituto, non è più venuto meno.
# 2 - In realtà le cose potevano andare lisce, sulla
carta, solo in certi frangenti: quelli di un paziente
che – nel suo stato di nebbia, più o meno profon-
do – non dicesse nulla in tema, oppure lasciasse
intendere di essere d’accordo con il medico.
Ma qualora, in tribunale, ci si trovasse di fronte
un paziente dissenziente? Cosa fare?
Il ricordo di Auschwitz, o Dachau, ha segnato un
punto di non ritorno, con impegno a scongiurare
scenari simili per sempre.
E il Costituente, memore di quelle esperienze, ha
sancito nell’art. 32 Cost.: (a) la salute come diritto
della persona e interesse della collettività - (b) e i
TSO possibili solo in forza di una legge specifica,
e sulla base di modalità rispettose della dignità
della persona.
A fronte di questa norma costituzionale, appare
così del tutto insufficiente pertanto, senza una
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA
precisa legge a monte, un provvedimento del
giudice tutelare o un atto amministrativo che
pretendesse di autorizzare il medico a intra-
prendere un’azione terapeutica contro la volon-
tà del paziente.
L’unico strumento utilizzabile rimaneva, quindi,
il TSO come normato dalla Legge 180. Ove man-
cassero presupposti per la sua applicazione non
si poteva fare nulla, salvo che a livello penale.
La norma sull’amministratore di sostegno, non
affrontando in maniera chiara la questione del
consenso sanitario, non poteva essere utilizzata
in vista di un intervento sanitario imposto.
La conseguenza di questo vuoto normativo era
che il beneficiario dissenziente restava libero, sì,
ma, in definitiva, privo di appoggi sanitari, senza
cure di sorta: sostanzialmente abbandonato a
se stesso.
# 3 - Chi culturalmente-operativamente disap-
provasse un vuoto del genere – familiare, giuri-
sta, psichiatra, assistente sociale, medico di fa-
miglia, cancelliere, assessore… – non aveva altra
scelta che farsi legislatore, ovvero, produrre una
legge ad hoc. E cercare di farla approvare dal
Parlamento.
# 4 - Ben presto furono evidenti, specie fra le
associazioni dei familiari, i problemi che tale re-
gime “selvaggio’’ creava.
Anche perché i meccanismi del TSO psichiatrico
cominciavano, via via, a svelare i loro limiti: del
tutto burocratica la competenza del sindaco,
spesso astratta la garanzia dei due medici, trop-
po medicalistica e a-relazionale l’impostazione
normativa; sul piano applicativo suscitavano
forti dubbi gli eccessi di brutalità farmacologi-
ca; risultavano insufficienti i sette giorni, anche
quando estesi di una seconda settimana; infine
appariva del tutto assente l’impianto esistenzia-
listico-relazionale e tardivo il ruolo di controllo
affidato al giudice tutelare.
73
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA
Basaglia avversava personalmente tutto ciò. E d’al-
tro canto – a peggiorare il quadro – il meccanismo
farraginoso del TSO psichiatrico del ’78 risultava an-
cor meno applicabile al campo delle dipendenze.
Dove si annidavano, in effetti, molti fra i casi
umani più drammatici: alcol, droga, gioco, di-
sturbi dell’alimentazione, soggezioni casalinghe
o succubanze istituzionali alla vergogna e alla
violenza, e così via.
Situazioni in cui la psichiatria “non entrava abba-
stanza’’, e per quali il black-out protettivo riservato
alla persona – ecco il verdetto – era davvero totale.
Così, se già questo assetto normativo, assoluta-
mente incapace di garantire un’efficace tutela,
avrebbe consentito la morte di Pamela Mastro-
pietro e di Desirèe Mariottini e tante altre in Ita-
lia, la crisi in action della 180, in tante zone del
Paese, il ridimensionarsi di tanti bei sogni del
1978, nella realtà, avrebbero provveduto a fare il
resto.
# 5 - Il boom dell’Ads negli ultimi dieci anni ha
dato il colpo mortale, sul piano operativo, al vec-
chio impianto.
È iniziata così, consolidandosi ben presto nei nu-
meri, la propensione dei giudici tutelari a conferi-
re agli amministratori di sostegno, nei vari decreti
istitutivi, ampie deleghe d’intervento – di ordine
anche esclusivo, più o meno incapacitante.
Deleghe conferite non soltanto, si badi, a livello
patrimoniale (banca, fatture, condominio, loca-
zioni, tasse, pensioni…), oppure a livello familia-
re, personale e residenziale (intervenendo su
aspetti essenziali della vita della persona, come
la scelta di contrarre matrimonio, di avviare una
convivenza, di fare testamento, o una donazione,
o anche solo di scegliere una badante, o, anco-
ra, di obbligarli alla casa di riposo), bensì anche
a livello medico, garantendo l’adesione-approva-
zione ai piani d’intervento via via proposti dalle
autorità sanitarie.
74
# 6 - L’ampiezza di questi interventi appare di-
scendere dalla concezione generale di salute
propugnata dall’OMS, ben nota a tutti: salute.
Non soltanto quale medicina, siringhe, diagnosi,
cartelle cliniche, interventi chirurgici, bensì, sa-
lute quale benessere complessivo della persona;
il che significherà in concreto – oltre alle voci
della medicina – casa, diritti civili, matrimonio,
scuola, lavoro, che funzionino; affettività, tempo
libero, relazionalità, che prosperino; sovranità te-
stamentarie, creatività, cittadinanza, libertà di
gestire il proprio denaro.
Perciò:
in presenza di determinati presupposti di “’non
autonomia grave” e di “’seria fragilità individua-
le” era pacifica ormai, in sede di amministra-
zione di sostegno, l’ammissibilità di sostegni,
restrizioni e vincoli, introdotti sui vari crinali di
cui sopra, aventi a che fare con la salute in senso
ampio.
Tuttavia non poteva sfuggire l’aspetto degli in-
terventi terapeutici che determinano e salva-
guardano la salute (malgrado l’art. 32 della Co-
stituzione) e quindi come discriminare\ignorare
questo “’spezzone salutistico’’, come non imma-
ginare cioè soluzioni analoghe anche per voci
come le pillole, le benzodiazepine, il litio, i test
diagnostici, una contenzione prudente, l’asti-
nenza farmacologica, la comunità, i neurolettici,
la sedazione, i colloqui con uno specialista, e così
via?
# 7 - Questa la situazione odierna.
Non abbiamo numeri precisi, non si sa esatta-
mente quanti – dei 300.000 procedimenti di AdS
oggi pendenti – si occupino di infermità mentali
e di dipendenze.
Certamente non pochi.
E non sono rari i decreti che, per ragioni di quan-
tità algebrica e di complessità emotivo-sociale
delle vicende, soprattutto nei tribunali meno

attrezzati, mostrano oggi di venir emessi fretto-
losamente, in condizioni di urgenza, provvisoria-
mente ma, in realtà semi-definitivamente, con
deleghe in bianco all’amministratore di soste-
gno quanto alla concessione di consensi infor-
mati agli psichiatri che via via lo richiedono.
Licenza cioè, per il vicario civilistico, di interve-
nire in quel contesto, meglio se col consenso
dell’interessato ma eventualmente anche senza
consensi di sorta, agendo cioè – secondo il lessi-
co del diritto civile – come rappresentante esclu-
sivo del beneficiario.
# 8 - Ma non solo la prassi si è evoluta in que-
sta direzione: stessa sorte ha subito di fatto l’im-
pianto normativo, come è evidente dal seguen-
te passaggio.
La legge sull’AdS del 2004 non parlava, infatti,
come abbiamo detto, di rappresentanza esclusi-
va in ambito sanitario; la ammetteva solamente
in via generale: riconosceva cioè la possibilità di
incapacitazioni in tutti gli ambiti, quindi anche
quello sanitario, ma in maniera assai imprecisa
di fronte a certi presupposti di inadeguatezza
gestionale.
Di scelte sanitarie si è invece parlato in modo
esplicito quattro anni fa, con la Legge n. 219 sul-
le DAT, del 2017. E l’impeccabilità sistematica
di tale indicazione è stata confermata più tardi
dalla Corte Costituzionale. Il cerchio ormai si è
chiuso.
“’Rappresentanza esclusiva’’ in sanità vuol dire
– sottolineiamo – che l’amministratore di soste-
gno deciderà, in forza dell’investitura dal giudice
tutelare, se le richieste formulate del medico va-
dano accolte oppure no.
Pazienza se il sofferente è momentaneamente
in disaccordo.
# 9 - Anche l’infermo – si sottolinea – ha insom-
ma dei doveri, verso se stesso, verso chi gli è vi-
cino; inutile fingere che non ci siano in lui mo-
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA
menti occasionali di pericolosità, verso la sua
stessa persona, verso gli altri.
E il paziente avrà comunque diritto che si tenga
conto, non già delle sue contingenti ombrosità e
ribellioni autolesionistiche, bensì del suo segreto
e profondo, anche se in quel momento imbava-
gliato, desiderio di uscita dal tunnel.
Se un’indicazione pro esclusività decisoria è sta-
ta fornita sul terreno del fine vita, dal legislatore,
a maggior ragione essa potrà valere – si osserva
– su terreni certo delicati, per se stessi, ma sicu-
ramente meno drammatici\irrevocabili, come
quelli del disagio mentale o delle dipendenze.
Anche se la “ricerca del consenso del paziente”
resterà sempre – rimarchiamo – un imperativo
imprescindibile per lo psichiatra, da coltivare ac-
curatamente, nei limiti delle possibilità, in tutte
le fasi delle terapie.
# 10 - Ecco allora il c.d. “’patto di rifioritura’’, di cui
all’ultimo comma dell’art. 411 c.c., nel progetto di
riforma Cendon-Rossi Franceschini, oggi pen-
dente al Senato.
Non più in avvenire, ecco sinteticamente, decreti
giudiziali in bianco, automatici, laconici, stile fo-
tocopia.
Bensì – in un’ottica di rete, con ampi controlli pe-
riodici, a livello territoriale – una serie di paletti
posti al potere del GT, che attraverso l’AdS affidi
il paziente ai servizi socio-sanitari.
Non quindi una neo-tenaglia liberticida, tutt’al
contrario: una griglia di presidi più minuziosi, di
garanzie, per sventare i rischi oppressivi che oggi
esistono.
Il diritto civile ha comunque occupato i suoi spa-
zi, oggigiorno, indietro non si tornerà.
No all’abbandono del malato, quindi, al nulla an-
tipsichiatrico – no però anche agli abusi, alla pos-
sibilità di oscure prepotenze\latitanze.
Necessità in particolare per il GT (ecco il testo
normativo) di:
75
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA
(a) “verificare se il rifiuto, totale o parziale, o la re-
voca del consenso agli accertamenti diagnostici
o ai trattamenti indicati per la patologia o a sin-
goli passaggi del trattamento stesso, non risulti
in concreto espressione di appropriate capacità
e volontà, da parte del beneficiario, in ordine alla
salvaguardia del proprio equilibrio esistenziale,
dovendosi in tal caso riconoscere alle stesse, at-
tenzione e tutela prevalenti”;
(b) “riconoscere e rispettare in generale i biso-
gni, le aspirazioni e i valori del beneficiario”;
76
(c) “procedere solo quando l’assenza di un de-
terminato intervento rischi di pregiudicare gra-
vemente la salute dell’interessato e minacci
contestualmente il benessere dei suoi familiari,
della parte dell’unione civile o del convivente”;
(d) “evitare che risulti compromessa oltre il mi-
nimo necessario, nella forma e nella sostanza, la
libertà personale del beneficiario”;
(e) “coinvolgere quest’ultimo, quanto più possibi-
le, nella pianificazione e nell’aggiornamento dei
piani terapeutici, trattamentali e di assistenza”.
 IL bUIO SOTTO
LA DIVISA
DI SARA LUCARONI
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DROMO

Gallery
“OPG”, in un fumetto
i volti degli invisibili

Antonio Recupero*, autore del graphic no-

vel OPG. Socialmente pericolosi, Round Ro-
bin editrice, racconta la sua esperienza ne-
gli OPG, e cosa lo ha spinto a raccontare una
realtà così complessa e poco conosciuta.
Disegni di Iacopo Vecchio.

1. Come nasce la tua esperienza negli OPG?

Dopo la laurea ho fatto il servizio civile come

obiettore di coscienza, facevo parte degli ulti-
mi scaglioni della leva obbligatoria. Altrimenti…
di Lucia Guarano

non mi sarebbe mai passato per la mente. Il cir-

colo ARCI di Barcellona Pozzo di Gotto, la città
dove sono cresciuto, tra le varie attività prevede-
va un servizio di risocializzazione degli internati
dell’OPG locale. Posso quindi dire che mi ci sono
trovato in mezzo, mio malgrado.

*Antonio Recupero, messinese, classe 1977, sceneggiatore.

Ha collaborato con Perfect Trip Production, Cronaca di To-
polinia (M.I.S., La Saga Ho-Lan), Bookmaker Comics (Beatles
Anthologic), Primiceri Editore (Basta una firma).
Lucia Guarano, giornalista e autrice. È autore e sceneggiatore delle graphic novel Non c’è trucco
e di Dorando Pietri. Una storia di cuore e di gambe per
Tunué, e del drammatico OPG. Socialmente pericolosi per
Round Robin Editrice.
Ha scritto Magnotta wars per i tipi di Magic Press.
Nella vita si occupa di comunicazione aziendale.
78
 DROMO

2. Che situazione hai trovato e vissuto nel tuo periodo di servizio?

Premetto che non sono mai entrato nei reparti della struttura, ma solamente in aree di ingresso,
di transito, per così dire. La vita degli internati, perché li chiamavano così, internati, mi arrivava dai
racconti che mi facevano, e da quelli delle guardie penitenziarie che erano, ognuna a modo suo,
parte integrante di una situazione di coazione.
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3. Quello che hai visto era diverso da quello che immaginavi?

Io certe storie non sarei mai riuscito a immaginarle. Situazioni al limite dell’assurdo, personaggi
che qualunque editor, in un romanzo, definirebbe “decisamente sopra le righe”. Molte situazioni,
soprattutto quella igienica, a dir poco precaria, di certe parti delle strutture, le ho conosciute solo
dopo.
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 DROMO

4. Hai scelto di raccontare la realtà degli OPG perché lo hanno fatto in pochi? Cosa ti ha spinto?

Non solo non conoscevo questa realtà, ne ero anche molto spaventato, all’inizio. Credo che cono-
scere queste situazioni, conoscere il mondo della malattia mentale e delle strutture come quella,
che se ne occupano, sia necessario per una maggiore comprensione e solidarietà sociale. Ora le
strutture come quella sono chiuse, sia pure con alcuni strascichi, ma rappresentavano un parados-
so giuridico.

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DROMO

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5. A te cosa ha lasciato?

Una maggiore comprensione e solidarietà per il mondo della malattia mentale, troppo spesso in-
quadrata come stigma sociale.

87
DROMO

Professioni

Una rivoluzione in sordina: i gruppi di Psicoa-

nalisi Multifamiliare nei servizi pubblici
Durante la mia specializzazione in Psichiatria, un
pomeriggio di tanti anni fa, ero seduto in un cer-
chio, frutto di una mescolanza di persone: ope-
ratori sanitari di vario ordine (psichiatri, psicolo-
storia familiare

gi, tirocinanti), pazienti e loro familiari. Il luogo

La follia è una

in cui si costituiva questo cerchio era il servizio

psichiatrico per la diagnosi e la cura (SPDC) dove
da alcuni anni svolgevo parte della mia attività
formativa.
Ricordo nitidamente che in quel momento stava
parlando Francesco, un giovane uomo in fase de-
lirante, già ricoverato più e più volte nel corso degli
anni, considerato incurabile da tutti noi. Raccon-
di Filippo M. Moscati

tava di come avesse spostato il buco dell’ozono

sopra casa sua e poi lo avesse “finalmente chiuso”
con i suoi poteri. Ad accompagnare le sue paro-
le c’era la riproduzione dei gesti scomposti delle
mani e delle braccia, ora ingessate, che avevano
suggellato il suo rituale magico.
Oltre alle braccia anche una gamba era ingessa-
ta, perché Francesco si era defenestrato dal terzo
piano, per cercare di spegnere le voci che inva-
devano la sua mente. Dopo qualche altro scam-
bio tra i partecipanti, prese la parola il padre di
Francesco, Pietro. Un uomo rude, brusco e poco
Filippo M. Moscati, psichiatra, psicoterapeuta. avvezzo al parlare delle emozioni, e che a tutti gli
operatori del reparto era sempre sembrato poco
coinvolto nei confronti della difficile situazione
del figlio. La madre era assente, come spesso ac-
88

cadeva anche negli orari di visita. Poco dopo aver
preso la parola, Pietro disse con un tono della
voce che non gli riconoscevamo, quasi commuo-
vendosi – ma non riuscendo a farlo del tutto – “la
verità è che mia moglie questo figlio non lo ha
mai voluto!”.
Ricordo l’effetto di scossa sussultoria di quelle pa-
role fra tutti i membri del gruppo. Tra quelli che
erano ricoverati insieme a Francesco, tra quelli
che erano lì perché imparentati con loro, e tra gli
operatori, nelle cui menti si inseriva una scheg-
gia di possibile inizio di senso in una situazione
disperante, e condannata alla “cronicità”, parola
che si dimentica quanto affossi le speranze non
soltanto dei pazienti e dei loro familiari, ma an-
che degli operatori.
Da quel momento gli altri partecipanti iniziarono
a parlare della loro esperienza di figlio o di ge-
nitori, alcuni genitori parlarono del loro essere
figli, mettendo in evidenza dei passaggi tra ge-
nerazioni, e l’atmosfera si fece calda, accogliente,
aperta alla sofferenza e al contempo alla possibi-
lità di leggerla in modi diversi e impensabili fino
a quel momento.
In quel pomeriggio sperimentai per la prima vol-
ta cosa voleva dire fare parte di un Gruppo di Psi-
coanalisi Multifamiliare (GPMF), e si incise nella
mia psiche tanto da non farmici più allontanare.
I GPMF furono creati da Jorge Garcia Badaracco
negli anni cinquanta, a Buenos Aires, nell’ospe-
dale psichiatrico Borda. JGB si era formato come
psicoanalista molti anni in Francia, e dopo essere
tornato nella sua patria divenne responsabile di
quella struttura, che funzionava come un mani-
comio, con persone alienate da un ricovero infi-
nito, e operatori altrettanto alienati dal prendersi
cura di persone che vivevano tutte quante in un
grande stanzone, e vi giravano senza meta.
JGB fece in modo che potessero tornare nelle
loro camere, e ottenessero di nuovo uno spazio
DROMO
privato. Successivamente, cominciò a sedersi in
un angolo della grande stanza ogni giorno a una
determinata ora, in attesa che i pazienti vaganti
iniziassero a parlare con lui, per poter, con il suo
ascolto, fargli riscoprire che potevano ancora co-
municare. Innescato questo processo, dopo un
po’ di tempo e molto lavoro, alcuni pazienti ini-
ziarono a stare meglio, così tanto che divenne
ragionevole pensare che sarebbero potuti torna-
re a casa, dalle loro famiglie. Queste però erano
spaventate al possibile rientro dei figli “malati”
e “folli” dopo anni di ricovero. Così JGB ebbe l’i-
dea di coinvolgere i familiari in degli incontri di
gruppo, che divennero ben presto frequentati da
molti nuclei familiari, che si confrontavano e si ri-
specchiavano reciprocamente.
Da allora, la diffusione dei GPMF è diventata
esponenziale, e in Italia e a Roma (che ne conta
diverse decine) sono presenti all’interno di Co-
munità terapeutiche, Centri di Salute Mentale,
SPDC e anche in realtà di privato sociale.
La struttura dei gruppi poggia su delle forti fon-
damenta psicoanalitiche con un’apertura alla
lettura sistemica delle dinamiche relazionali.
Ci sono alcuni pilastri teorici e tecnici che per-
mettono ai conduttori (in genere almeno
tre-quattro) di dare senso all’interazione di così
tante persone e famiglie, che potevano anche
raggiungere, in tempi pre-pandemia, cinquanta
o sessanta unità.
I gruppi in genere durano un’ora e mezzo e sono
sempre aperti a possibili nuovi ingressi.
Sono invitati tutti i parenti che vogliono essere
presenti, ma non è prescritta la presenza di tut-
ta la famiglia. Dopo il gruppo c’è l’“Ateneo”, una
fase di confronto tra gli operatori partecipanti.
Le uniche regole necessarie, che si ribadiscono
all’inizio di ogni gruppo, sono: 1) Non pretendere
di avere ragione. 2) Lasciare che ognuno esprima
il proprio pensiero senza interromperlo. 3) Chi
89
DROMO
vuole parlare si prenota e aspetta il proprio turno.
Questi tre semplici principi permettono che
durante il processo gruppale ci sia un graduale
passaggio da una modalità di funzionamento
del pensiero di “processo secondario” (che non
scompare, ma si fa sfondo) a una di “processo
primario”, associativo, che dischiude all’incon-
scio, in cui anche due idee opposte possono es-
sere presenti insieme senza cadere in contrad-
dizione. Per i partecipanti non è più necessario
essere d’accordo, e questo permette l’apertura a
un vero ascolto.
Nelle situazioni di maggiore gravità, in cui gli in-
terscambi tra due persone (spesso un genitore e
un figlio) non sono sui contenuti ma esprimono
una “lotta” per definire chi detiene il “modo” in
cui va letta la realtà, questo nuovo funzionamen-
to all’interno del gruppo comporta la possibili-
tà di avere un confronto che sia effettivamente
soggettivante.
Garcia Badaracco identificò questo funziona-
mento creativo che si struttura all’interno del
gruppo, in cui è in atto un processo di pensiero
primario, come un funzionamento a “mente am-
pliada” del gruppo.
C’è un determinato momento nella processuali-
tà del gruppo in cui si può percepire la sua com-
parsa, ed è il momento in cui ognuno può por-
tare qualcosa che arricchisce il pensiero altrui
e che consente, così facendo, che si strutturino
delle identificazioni strutturanti normogeniche,
così che si stimoli lo sviluppo delle potenzialità
bloccate di ogni individuo, quella che Garcia Ba-
daracco chiamò “virtualità sana”, che si contrap-
pone al “falso sé” winnicottiano, al cui pensiero
l’argentino fa spesso riferimento.
Secondo JGB l’origine della sofferenza mentale è
strettamente legata all’assenza di identificazioni
normogeniche, al cui posto invece sono presenti
“identificazioni patologiche e patogeniche”, nate
90
da relazioni precoci che non hanno permesso
un processo di soggettivazione (A. Narracci, Psi-
coanalisi Multifamiliare come esperanto), anzi
hanno creato dei vincoli inconsci che non conce-
dono al soggetto in sviluppo di accedere alla sua
spontaneità, pena il presentarsi di un’angosciosa
sensazione di minacciare il legame con le figure
più importanti per lui. Si determina il fenomeno
degli “altri in noi” (“los otros in nosotros”), per cui
in entrambi i soggetti coinvolti nel fenomeno
delle identificazioni patologiche e patogene il
mondo esterno e interno si fondono in uno “spa-
zio concreto condiviso”, e il tempo si immobilizza
e si rende eterno.
Si struttura un “oggetto che fa impazzire”, defi-
nito nell’articolo Sobre la nocion de objeto enlo-
quecedor (1985). Nello scritto, Garcia Badaracco
cita The effort to drive the other person crazy
(1959) di Searles, dove sono descritte le diverse
modalità relazionali attraverso cui un genitore
proietta la propria pazzia su un figlio, iniziando
a porre le basi per una svolta interpersonale del
pensiero psicoanalitico.
JGB, influenzato anche dalla sua conoscenza
della teoria sistemica, fa un passo più avanti,
iniziando a considerare ogni malattia mentale
come qualcosa che accade necessariamente tra
due, e inizia a notare come la definizione clas-
sica di relazione oggettuale sia insoddisfacente
e propone di rielaborarla da una prospettiva di
una relazione intersoggettiva. Non trova più cal-
zante identificare “l’oggetto buono” come quello
che porta gratificazione e quello “cattivo”, la fru-
strazione, oltretutto intesi come fantasie incon-
sce. Per lui, che l’oggetto sia “buono” o “cattivo”
dipende dalla sua capacità di sostenere un Io
debilitato o immaturo; per cui l’oggetto buono
sarà quello che contribuisce, nella sua funzione
strutturante, a rendere un’esperienza frustrante,
tollerabile e a far sì che un’esperienza di gratifi-

cazione possa avere un limite. L’oggetto cattivo
invece non riesce a dare questi contributi essen-
ziali e si comporta, al contrario, come amplifica-
tore di frustrazioni, invidie e odio primitivi.
“L’oggetto che fa impazzire” quindi è inteso non
come un elemento fantasmatico di oggetto cat-
tivo in quanto frustrante, ma è correlato a una
condizione di mancanza di risorse dell’Io relativa
alla realtà dell’oggetto.
Da questo punto di vista l’autore si rivolge più a
Ferenczi che a Freud che, con il suo articolo Con-
fusione di lingue tra adulti e bambini. Il linguag-
gio della tenerezza e il linguaggio della passio-
ne, ha messo in discussione la supremazia del
trauma fantasmatico rispetto a quello reale. L’e-
lemento traumatico è pertanto correlato a una
relazione con un oggetto reale che non aiuta il
soggetto a fare delle esperienze strutturanti e di
sostegno per l’Io, con la conseguente formazione
di un’organizzazione patologica che a sua volta
condizionerà il modo del soggetto di fare espe-
rienza della realtà.
Questo è l’oggetto che fa impazzire, qualcosa di
strutturante la personalità e che è dinamicamen-
te e continuamente agente anche sulle nuove
esperienze della persona: le esperienze vissute
precocemente portano a strutturare gli “occhia-
li” attraverso cui guardiamo e filtriamo la realtà,
e questo, circolarmente, influenza il modo di fare
esperienza che conferma e consolida quei filtri.
Garcia Badaracco diventa via via più radicale
e con il successivo articolo La importancia del
concepto de “objeto enloquecedor (1985), per la
prima volta, parla dell’esistenza di un oggetto in-
terno ed esterno, dando a quest’ultimo categoria
di soggetto, poiché, per lui, l’intersoggettività tra
oggetti non è possibile. È una presenza reale, che
induce il paziente alla malattia e funziona come
amplificatore di angoscia.
Ma è fondamentale sottolineare come JGB pen-
DROMO
si tutto questo in un’ottica transgenerazionale, e
non dimentichi mai quanto lo stesso figlio non
sia solo passivo oggetto di queste interdipen-
denze, ma attivo co-creatore di queste dinami-
che. L’“oggetto che fa impazzire” si trova tra figli
e genitori, e questi ultimi hanno ereditato a loro
volta una modalità di funzionamento mentale
che tende alla dissociazione e che gli impedisce
di essere a contatto con la sofferenza psichica.
È un impasto psichico che t tra le generazioni,
e viene continuamente rialimentato da tutti i
componenti della famiglia.
I figli alimentano dal loro versante questo funzio-
namento, restituendolo ai genitori, mettendoli
così nella condizione di essere impossibilitati a
esprimere il proprio “vero sé” (così come gli era
probabilmente accaduto con i propri genitori, i
nonni dei pazienti), impossibilitati ad accedere
alla propria spontaneità e a essere (per utiliz-
zare i termini di JGB) una “persona”, costretti a
interpretare dei “personaggi”, ovvero aspetti del
sé stereotipati e che non possono essere integra-
ti gli uni con gli altri, spesso frutto di caricature
di alcuni aspetti dei genitori, per la presenza di
identificazioni patogene, originatesi da situazio-
ni traumatiche.
I figli mettono in evidenza la follia di tutta la fa-
miglia, ma al contempo la mantengono segreta,
bloccata, salvaguardando gli altri familiari. La fa-
miglia intera diventa quindi “specialista del non
cambiamento”, bloccata nel suo sviluppo, terro-
rizzata da una possibile trasformazione, vissuta
come catastrofica, di quell’assetto così faticosa-
mente raggiunto che tutela dal contatto diretto
con la sofferenza.
Per questo è fondamentale, per un percorso di
cura, che il nucleo familiare non venga separato,
ma che si trovi tutto o nella sua grande parte in
una stanza, con altre famiglie. Questo permette
il “rispecchiamento metaforico” tra i vari nuclei,
91
DROMO
cioè la possibilità di vedere situazioni simili ma
non identiche alla propria che permettano l’in-
staurarsi di un pensiero riflessivo. Ciò è aiutato
dalla presenza di “transfert multipli”, che per-
mettono una diluizione dell’imponente investi-
mento psichico dei partecipanti e che, nella te-
rapia bi-personale, viene incanalato sul singolo
terapeuta. Attraverso di essi può avvenire che sia
il figlio di un’altra famiglia a rispondere alle que-
stioni portate da un padre, così come sia una ma-
dre che parlando di sé, e ripensando a sé, come
figlia possa mostrare a tutti i partecipati come si
possa oltrepassare la polarizzazione dei ruoli che
spesso si rileva nelle situazioni più gravi.
A questo punto non ci si può esimere dal doman-
darsi come tutto questo incida sul funzionamen-
to e sul ruolo dei conduttori. Anche perché credo
che la rivoluzione tra e negli operatori portata dai
GPMF sia stata centrale nella loro diffusione così
capillare.
Il processo di soggettivazione che si verifica in
questi gruppi non può non coinvolgere anche
gli operatori, che possono lasciare i filtri teoreti-
ci della psichiatria e della psicoterapia, attuando
qualcosa di simile alla fenomenologica “Epochè”,
per ritrovarsi direttamente a contatto con la sof-
ferenza mentale, come ha descritto nell’articolo
Diagnosi, setting e istituzione (A. Narracci, S. Bar-
tolucci, F.M. Moscati).
In quello stesso articolo si ipotizza un processo
evolutivo dei GPMF, che porta progressivamen-
te i partecipanti a diventare attivi nella cura del-
la propria condizione, e gli operatori a passare
da “soggetti supposti sapere” ovvero dalla fun-
zione di conduttori, a quella di coordinatori per
arrivare infine a essere membri, prenotandosi e
aspettando il proprio turno per poter intervenire.
Il gruppo, a quel punto, è divenuto in grado di
auto-eco-organizzarsi.
Ovviamente per arrivare a ciò è necessaria una
92
lunga maturazione, e l’internalizzazione da parte
dei suoi membri delle regole fondamentali. Que-
sti passaggi non sono sempre facili e indolori,
perché chi sceglie di lavorare nella salute men-
tale ha quasi invariabilmente delle motivazioni
profonde e inconsce, e lasciare andare il proprio
ruolo non è facile e a volte impossibile, tanto che
si può creare una “fuga” dal gruppo da parte de-
gli operatori.
Anche per questo è fondamentale il momen-
to dell’Ateneo, che permette la condivisione dei
propri vissuti, l’analisi del processo gruppale e la
formazione di un pensiero condiviso.
Tutti i tipi di operatori possono prendere parte ai
GPMF: infermieri, assistenti sociali, tecnici della
riabilitazione, psicologi (di qualunque orienta-
mento) e psichiatri.
Tutti fanno esperienza insieme delle situazioni
più complesse e difficili, ognuno con il suo pe-
culiare punto di vista. È quindi importante che si
crei uno spazio di confronto, che aiuti a contene-
re le angosce personali che possono emergere,
oltre a quelle professionali, e che per questo aiuti
i curanti a costruire un modo di intendere la sa-
lute e la sofferenza mentale che dia senso all’e-
sperienza e che non li faccia sentire soli e vittime
delle interdipendenze patologiche e patogene
che inevitabilmente si ripresentano anche nella
relazione di cura.
Per riprendere quanto sollecitato da L. Bianchera
e A. Tari con l’articolo La Clinica del Re-incontro,
nel primo numero di questa rivista, in cui sottoli-
neavano una “assenza di domande da parte dei
pazienti impedita dai protocolli”, e si domanda-
vano come sia possibile “spezzare il legame ste-
reotipato tra domanda e offerta istituzionale (…)
nel tentativo di collettivizzare la responsabilità
sociale nella salute” , c’è da rilevare come i GPMF
possano aiutare anche gli operatori a costruire
una loro “prospettiva di cura”, aiutando i pazienti

e i familiari nel passaggio “da oggetto dell’inter-
vento a soggetto della propria trasformazione”
(titolo dell’ultimo libro di A. Narracci).
Per Garcia Badaracco, perché possa avvenire il
processo di disidentificazione e disalienazione
nelle situazioni più gravi, è necessario lo spa-
zio sociale dei GPMF, senza che questo si con-
trapponga alla terapia bi-personale, familiare
e/o eventualmente psicofarmacologica quando
necessaria.
Il GPMF è uno strumento inclusivo e sovrade-
terminato, e la cui presenza incide non solo sul
pensiero dei suoi componenti (pazienti, familiari,
operatori) ma sull’organizzazione stessa del ser-
vizio. Un vero e proprio “dromo” con entrambe
le funzioni di punto di riferimento per orientarsi
nella navigazione, e punto di appoggio, per am-
DROMO
marare nei momenti di tempesta. Poiché quan-
do si incontrano la follia, l’organizzazione dei
servizi (spesso inadeguata) e gli operatori, con
le loro difficoltà e le loro resistenze inconsce, si
possono generano dei gorghi che travolgono chi
è impegnato nella cura.
Un dromo come lo è stato quel pomeriggio di
tanti anni fa per me e per tutti i partecipanti a
quel gruppo in SPDC, luogo dove spesso si speri-
menta la “bonaccia” psicotica e farmaco, indotta
per evitare di ri-trovarsi di fronte alla “crisi tem-
pestosa” che ha portato al ricovero. Quel Gruppo
di Psicoanalisi Multifamiliare, ci aiutò, come una
bussola, a tracciare diverse possibili rotte – pos-
sibili organizzazioni di senso della sofferenza – e
così a essere meno spaventati da quel mare in-
certo che è la psiche.
93
DROMO

Professioni
rompere la solitudine
Rompere il silenzio,

Il dialogo aperto e i suoi ostacoli

Il dialogo aperto è un approccio terapeutico per il
trattamento della psicosi e di altri disturbi mentali
sviluppato negli anni ottanta in Finlandia da Yrjö
Alanen, Jacco Seikkula e dai loro collaboratori1.
I principi chiave del metodo del dialogo aperto
includono: la partecipazione di amici e familiari
alle sedute terapeutiche; dare ascolto e rispon-
dere ai bisogni e ai vissuti degli utenti; cercare,
insieme a loro, di dare un senso al racconto della
loro sofferenza e tollerare l’incertezza che tutto
questo processo comporta.
Seikkula, descrivendo l’approccio dialogico affer-
ma: “Dal punto di vista della costruzione sociale,
la psicosi può essere vista come un modo di af-
frontare esperienze terrificanti nella propria vita
che non hanno un linguaggio diverso da quello
di Fausto Mazzi

delle allucinazioni e dei deliri.

Le reazioni psicotiche dovrebbero essere vi-
ste come tentativi di dare un senso alle proprie
esperienze che sono così pesanti da aver reso
impossibile esprimerle con una narrazione razio-
nale; le reazioni psicotiche assomigliano molto
alle esperienze traumatiche. Il fattore terapeu-
tico centrale è un dialogo aperto, senza temi o
forme prestabilite che permetta la costruzione di
un nuovo linguaggio in cui esprimere eventi dif-
Fausto Mazzi, psichiatra, psicoterapeuta, dottore
di ricerca. Bibliografia
1
Alanen Y.: Schizophrenia. Its origins and Need-Adapted tre-
atment. Karnac Books; 2011.
2
Aaltonen J., Seikkula J., Lehtinen K.: Comprehensive
94
 DROMO

ficili della propria vita”2. diventa la norma5.

L’approccio dialogico enfatizza la necessità di
trovare un significato comprensibile per l’espe-
rienza psicotica che prima era inesprimibile, at-
traverso l’uso di parole del linguaggio comune e
la creazione di significati condivisi.
Questo processo tende a generare una com-
prensione intersoggettiva della crisi e a favorire
la collaborazione e lo sviluppo di capacità pro-
prie delle persone di aiutarsi reciprocamente at-
traverso la creazione di una comunità amorevole
che si prende cura di se stessa.
L’approccio “dialogo aperto” implica lavorare con
le famiglie e le loro reti sociali, nel loro contesto di
vita; i team terapeutici lavorano per aiutare tut-
te le persone coinvolte in una situazione di crisi
a stare insieme, e a risolvere la crisi attraverso il
dialogo.
Questo modello descrittivo della psicosi differi-
sce profondamente dai comuni modelli psichia-
trici della psicosi che la vedono perlopiù come
causata da un processo biologico3.
I servizi psichiatrici della Lapponia occidentale,
dove l’approccio è nato ed è tuttora applicato,
hanno i migliori risultati documentati di effica-
cia nella terapia delle psicosi; circa il 75% di co-
loro che soffrono di psicosi riprendono il lavoro
o lo studio entro due anni4 e solo il 20% circa as-
sume ancora farmaci antipsicotici al follow-up di
due anni. La loro esperienza ha dimostrato che la
guarigione dalla psicosi non solo è possibile ma
Gli interventi di dialogo aperto sono attualmente
in fase di sperimentazione in diversi altri Paesi tra
cui Australia, Austria, Danimarca, Germania, Ita-
lia, Norvegia, Polonia, Regno Unito e Stati Uniti6.
Gli elementi chiave dell’approccio “dialogo aper-
to” sono stati descritti in un articolo di J. Seikku-
la, M. Olson, D. Ziedonis,7 al quale si rimanda per
un loro approfondimento. In questo lavoro vor-
rei condividere alcune riflessioni personali che
ho maturato durante il training di formazione al
dialogo aperto, seguito in Finlandia con Jaakko
Seikkula e le difficoltà della sua applicazione in
un Dipartimento di Salute Mentale.
Il percorso di formazione al “dialogo aperto”
Le due parole “dialogo” e “aperto” caratterizza-
no l’atteggiamento che gli operatori della salute
mentale mettono in pratica durante gli incontri
terapeutici con le persone che chiedono aiu-
to; “dialogo” connota l’impegno a favorire una
comunicazione, autentica e rispettosa tra tutte
le persone coinvolte nel percorso terapeutico,
“aperto” si riferisce alla trasparenza, all’onestà,
alla lealtà e disponibilità a comunicare senza
pregiudizi, con la finalità di accrescere la collabo-
razione, la consapevolezza e l’aiuto reciproco tra
tutti i partecipanti agli incontri.
Durante il corso di formazione ho verificato che
l’applicazione clinica del dialogo aperto si ap-
prende non tanto con l’acquisizione di cono-

open-dialogue approach I: Developing a comprehensive culture of need-adapted approach in a psychiatric public health
catchment area the Western Lapland Project. Psychosis, 3, 2011, pp. 179-191.
3
Seikkula J., Olson M.: The open dialogue approach: Its poetics and micropolitics. Family Process, 42, 2003, p. 403-418;
4
Seikkula, J., Aaltonen J., Alakare B., Haarakangas K.: Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dia-
logue model. Psychotherapy Research, 16(2), 2006, pp. 214-228.
5
Alakare B., Aaltonen J.,: The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute
psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis, 3(3), 2011, pp. 192–204.
6
Pocobello R., Salamina G., Rossi C., Alonzi, C.: Open Dialogue in Italy: From project to programme. The UK Peer-Supported
Open Dialogue Bulletin, (fourth POD Bulletin) 2016.
7
Olson M., Seikkula J., Ziedonis D.: The key elements of dialogic practice in Open Dialogue. The University of Massachusetts
Medical School. Worcester, MA. September 2, 2014 Version 1.1, 2014.
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DROMO
scenze teoriche, ma soprattutto attraverso un
viaggio nel vissuto personale, un’esplorazione
interiore esistenziale; ogni partecipante viene in-
vitato a immergersi nelle relazioni attraverso la
narrazione della storia della propria famiglia, la
riflessione e la condivisone delle cose che conta-
no veramente nella vita, i sentimenti, la sofferen-
za, la morte, il significato e la responsabilità del
vivere, la libertà e la consapevolezza delle scelte
significative della propria esistenza; questo aprir-
si all’altro, accresce non solo la fiducia reciproca
ma anche e soprattutto la consapevolezza del si-
gnificato del dialogo.
Il dialogo in quest’ultima accezione diventa una
comunicazione interpersonale profondamente
affettiva, o meglio, come afferma M. Buber, una
“comunicazione esistenziale”8 che modifica il si-
gnificato del nostro stare nel mondo, accresce la
nostra consapevolezza e può avere la potenziali-
tà di trasformare le persone.
Allora il dialogo diventa un’esperienza che espan-
de la conoscenza, trascende la nostra limitata
soggettività e mette in comunicazione le perso-
ne con un senso di comunione amorevole; una
disponibilità empatica all’ascolto reciproco ren-
de possibile condividere l’esperienza dell’incer-
tezza, della difficoltà, della gioia, della sofferenza
del vivere, si tocca autenticamente la profondità
dell’esistenza umana.
Questo dialogo autentico, diventando lo stile abi-
tuale di comunicazione, ha spinto i partecipanti
al corso di formazione a mettere in discussione
tutte le credenze, le certezze, le convinzioni ap-
prese durante la loro vita e in particolare quelle
relative al loro sapere professionale e accettare,
anche nel contesto terapeutico, l’incertezza, l’in-
sicurezza, l’originalità e spontaneità dell’apertura
8
Babolin A.: Essere e alterità in Martin Buber, Collana di Studi Filosofici (n. 10), Padova, Gregoriana, 1965.
9
Seikkula J., Alakare B.: Healing Elements of Therapeutic Conversation: Dialogue as an Embodiment of Love Family Process,
Vol. 44, No. 4, 2005.
96
all’altro, con persone che cercano una comunio-
ne esistenziale, un significato che si scopre insie-
me nel qui e ora dell’incontro.
Il dialogo autentico è come dice Seikkula “una
precondizione per la conoscenza e la compren-
sione tra esseri umani, un bisogno umano fon-
damentale”9. Dialogando insieme, le persone
riscrivono la loro vita e creano una nuova storia,
ognuno con le proprie risorse, parole, linguaggio
e quando l’altro si apre in maniera autentica al
mio sguardo, al mio cuore, si costruiscono insie-
me spazi intersoggettivi che accrescono la con-
sapevolezza e la fiducia reciproca; per cui possia-
mo anche avere opinioni punti di vista diversi ma
non daranno luogo a conflitti sterili o tentativi di
manipolazione ma, al contrario, non potranno
che arricchirci di umana comprensione e cono-
scenza reciproca.
Applicare un “dialogo autentico” nei contesti di
cura ha richiesto, almeno nel mio caso, di rimet-
tere in discussione la propria formazione profes-
sionale; le certezze nelle conoscenze teoriche
che ritenevo scientifiche e che esprimevo negli
incontri con i pazienti attraverso affermazioni
monologiche, che mi apparivano ormai come
un ostacolo alla comunicazione dialogica per-
ché tendevano rapidamente a spegnere gli spazi
intersoggettivi di costruzione dei significati esi-
stenziali, in grado di trasformare le persone e aiu-
tarle a “guarire” e uscire dalla situazione di crisi.
L’applicazione del “dialogo aperto” nel conte-
sto di un Dipartimento di Salute Mentale
L’esperienza maturata durante il training aveva
prodotto in me la necessità vitale di applicare
l’atteggiamento dialogico nella mia pratica clini-
ca, questo inevitabilmente metteva in discussio-

ne gli standard diagnostico-terapeutici abituali
e all’inizio ho provato un senso di smarrimento,
non solo perché crollavano le strutture sulle qua-
li avevo costruito la mia professione, ma soprat-
tutto perché la comunicazione con i colleghi che
ancora mantenevano quel tipo di visione diven-
tava difficile e a volte impossibile.
Come potevo spiegare loro che i sintomi in realtà
contenevano romanzi di vita, che la vulnerabili-
tà era una forma particolare di sensibilità, che la
causa della psicopatologia era la mancanza di un
dialogo aperto e autentico tra le persone e non
un’ipotetica configurazione chimico-fisica pato-
logica che necessitava innanzitutto del farmaco.
Prima del farmaco la persona sofferente ha ne-
cessità di umana comprensione.
Il cervello è diverso da qualsiasi altro organo
perché ha una specifica abilità di essere consa-
pevole di se stesso e di trasformarsi attraverso
l’esperienza dello stare in relazione; per il suo be-
nessere ha necessità di essere ascoltato e di rice-
vere risposte non di essere silenziato attraverso
l’uso di psicofarmaci.
Nell’arco di soli due-tre anni nel reparto psichia-
trico di diagnosi e cura di Modena, applicando
un approccio dialogico, si erano ottenuti l’azze-
ramento delle contenzioni meccaniche, (da più
di 400 all’anno, a zero), il coinvolgimento delle
famiglie nella gestione del percorso di cura del-
le persone ricoverate, la riduzione dell’uso degli
psicofarmaci e della durata media della degenza
(da più di 14 gg, a meno di 7), così pure in un cen-
tro di salute mentale nel quale si era sperimenta-
to l’approccio dialogico, le evidenze mostravano
una riduzione dell’utilizzo di psicofarmaci, una
maggiore frequenza di guarigioni e dimissioni
dal servizio10.
Mazzi F., Caloro G., Montecchi R., Di Marco V.: Dialogo aperto come strumento per ridurre le pratiche coercitive in salute
10
mentale e dipendenze patologiche, Sestante, nov. 2018, n° 6.
DROMO
Nonostante apparissero evidenti i benefici
dell’approccio dialogico, la maggior parte dei col-
leghi medici e infermieri si dimostravano freddi
o apertamente ostili alla sua applicazione nella
routine dei servizi.
Dialogare apertamente e con continuità con le
persone che chiedono aiuto richiede di esse-
re presenti continuamente con le loro difficol-
tà, dare una risposta tempestiva ai loro bisogni,
entrare in empatia con i loro vissuti, mettersi in
gioco non solo come operatori della salute men-
tale ma soprattutto come esseri umani. Questo
stile di lavoro dovrebbe essere la sostanza della
normale attività clinica ma in realtà la maggior
parte dei professionisti ha difficoltà a metterlo in
pratica con costanza.
Quello che osservavo era che l’implementazione
dell’approccio dialogico migliorava la comunica-
zione e la soddisfazione degli utenti ma peggio-
rava le relazioni con i colleghi.
Il modello medico della sofferenza mentale era
così pervasivo che visioni alternative venivano
non solo osteggiate ma a volte ridicolizzate; la
normalizzazione della psicopatologia veniva de-
scritta come antipsichiatria; l’uso di dosaggi far-
macologici ridotti veniva criticato perché, non
sedando a sufficienza, esponeva il personale a ri-
schi di agiti violenti; la necessità da parte di tutti
gli operatori dell’ascolto e del dialogo come pre-
condizione per qualsiasi processo diagnostico
terapeutico si scontrava con un’organizzazione
gerarchico-funzionale che richiedeva il rispetto
dei ruoli professionali e delle responsabilità co-
dificate da standard di comportamento e linee
guida che, pur essendo utili in altre discipline
mediche, in psichiatria ostacolano l’incontro
umano autentico con la persona che soffre.
97
DROMO
Nella mia esperienza di lavoro con i colleghi, ho
verificato che, per chi è formato al dialogo aper-
to, l’obiettivo principale è trasformare la psicopa-
tologia in normalità; per gran parte della psichia-
tria, l’obiettivo è trasformare il comportamento
normale in psicopatologia.
Il delirio, definito dal punto di vista psicopatolo-
98
gico una credenza falsa da interrompere il più
rapidamente possibile, per me era diventato una
fonte inesauribile di curiosità e interesse. Attra-
verso il dialogo, più ci si inoltrava nelle sue dina-
miche più diventava comprensibile, e compren-
derlo insieme riduceva la necessità, per chi ne
era coinvolto, di sostenerlo contro ogni eviden-

za; perché sempre i deliri si nutrono di sfiducia,
paura e ostilità, mentre la gentilezza e la condi-
visione amorevole nel gruppo relazionale di rife-
rimento, quasi sempre la famiglia, lo svuotano di
significato, lo rendono inutile e quindi più facil-
mente lo si può lasciare andare.
Le allucinazioni, definite dalla psicopatologia
una percezione in assenza di stimolo, da spe-
gnere sul nascere attraverso l’uso di psicofar-
maci anche ad alto dosaggio, per me erano di-
ventate un’incredibile e stupefacente abilità e
i loro contenuti carichi di significati in grado di
arricchire la persona ed essere fonte di appren-
dimento, come descritto in un famoso Ted’s talk
dalla psicologa Eleanor Longden11.
Trattata per anni come schizofrenica, successiva-
mente è diventata fondatrice della comunità degli
uditori di voci, movimento che lotta contro lo stig-
ma e offre solidarietà a chi ode le voci, cercando di
evitare la condanna alla sofferenza di queste perso-
ne, attraverso diagnosi stigmatizzanti e umilianti.
Gli obiettivi e i desideri delle persone che hanno
avuto problemi di salute mentale sono gli stessi
di tutti noi: avere una casa propria, stare bene in
salute, essere una persona desiderata, studiare,
avere un buon lavoro, non avere preoccupazioni
economiche, avere buoni amici, avere storie d’a-
more o di amicizia, partecipare alla vita pubblica,
esercitare i propri diritti, decidere sulla propria
vita, cambiare idea, essere stimati e rispettati,
essere ascoltati e ricevere risposte.
L’istituzione psichiatrica dovrebbe aiutare chi
soffre di una malattia mentale a perseguire que-
sti obiettivi, perché essi danno un senso positivo
alla vita di tutti noi12.
11
Longden E., Ted talks, 8 agosto 2013.
12
Mazzi F., Baccari F., Mungai F., Ciambellini M., Brescancin L., Starace F.: Effectiveness of a social inclusion program in people
with non-affective psychosis. BMC Psychiatry. 2018 Jun 7;18(1):179.
13
Borgna E., Le parole che ci salvano, G. Einaudi editore, 2017.
DROMO
Questi progetti di vita nascono, crescono e si rea-
lizzano attraverso lo stare in relazione con gli altri
e quando ci prendiamo cura di persone che sof-
frono psicologicamente, in realtà anche se non
ne siamo consapevoli, ci prendiamo cura delle
loro relazioni perché sono queste la causa del be-
nessere o del malessere psichico; se trascuriamo
questo aspetto il nostro intervento rischia di es-
sere parziale o peggio ancora dannoso.
Le relazioni sono fondamentali sia per compren-
dere la sofferenza psichica, sia per curarla, come
magistralmente ha sintetizzato Borgna:
“La sofferenza psichica è compromissione e anzi
perdita della comunicazione (del dialogo) e la
cura non è se non la ricerca di parole, di gesti, di
testimonianze umane che consentano alla co-
municazione (al dialogo) di rinascere dalle braci
nelle quali agonizzava nelle ore di malattia” 13.
L’approccio relazionale chiamato “dialogo aper-
to” persegue lo scopo di far rinascere la comuni-
cazione, creando un clima terapeutico basato sul
principio che costruire una comunità amorevole
che dialoga e collabora può guarire o alleviare la
malattia psichica, ma nella mia esperienza perso-
nale nei servizio di salute mentale, raramente ho
verificato questa consapevolezza.
Bertrand Russel affermava che ogni nuova idea
all’inizio appare come una bestemmia e che la
società tende a rifiutarla perché mette in crisi
le false certezze sulle quali si era fondata la sua
organizzazione; dialogo aperto afferma che una
comunità amorevole disponibile al dialogo può
guarire la malattia mentale. È un’idea semplice
e rivoluzionaria ma purtroppo nuova, occorrerà
tempo per accettarla e riconoscerla come vera.
99
DROMO

Professioni

L’essere umano non è troppo complesso per i

servizi di salute mentale
Una rivoluzione

Rileggo i testi di Peppe dell’Acqua e di Basaglia:

l’amore ai tempi del manicomio è solo quello del
medico per i pazienti da liberare o tra pazienti,
rigorosamente uomini o donne. I rari accenni a
rapporti omosessuali sono esclusivamente quelli
di tipo violento, da oppressione carceraria.
Passeggio nella memoria tra le mura dell’ex OPG
di Napoli, ex Convento e oggi, causa pandemia,
ex Centro Sociale chiamato Je So’ Pazzo, di cui
conservo gelosamente la maglietta.
possibile

Sulle pareti di alcune celle ci sono insulti omofobi

o dichiarazioni d’amore gay. In alcune si ravvisa
l’effeminatezza della persona, cui sono dedicate
parole di scherno o di affetto ambivalente.
di Manlio Converti

Rileggo Alda Merini, una donna nuda nella sua

follia e nella sua poesia, in cui l’amore è l’unico
argomento che unisce le persone, le salva dal
mondo escluso e da quello escludente.
Nel suo amore non c’è distinzione tra generi, per-
ché l’amore è il sesso, il corpo nudo, la vita che si
dona, indipendentemente dal tabù escludente
sull’orientamento sessuale.
Come all’atto della chiusura dei Campi di Con-
centramento, le vittime designate con il triango-
lo rosa furono ignorate, maltrattate o messe di
Manlio Converti, psichiatra, presidente AMIGAY nuovo in prigione, sempre sulla base dell’articolo
APS. 175 che le aveva condannate allo sterminio nazi-
sta. Solo negli anni novanta Pierre Seel e alcuni
sopravvissuti tedeschi e polacchi parlarono, sul
100

finire delle loro vite, degli orrori subiti prima, du-
rante e dopo l’orrore dell’istituzione totale.
La Salute Mentale in Italia oggi è completamen-
te diversa?
La rigidità dell’aziendalizzazione non accoglie
ancora il Genere se non nella fatica delle donne
di lottare per le cariche direttive.
La rigidità delle classificazioni internazionali è
interrotta nella sua evoluzione in Italia dal 1990
in un tempo sospeso dalla burocrazia che ci fa
usare ancora solo ICD-9CM.
Solo dall’ICD-10 si esclude ogni riferimento pa-
tologico all’omosessualità/bisessualità, mentre
solo ICD-11 cancella dalle patologie psichiatriche
travestitismo e transgenderismo e crea una nuo-
va categoria tra le patologie sessuali, Incongruità
di Genere, da applicare alle persone che chieda-
no l’uso di Ormoni o Chirurgia cross sex.
La rigidità del sistema imposto dalla Legge 164
impone invece alle persone transgender di di-
mostrare una sofferenza psichica inguaribile, in-
vece che la gioia della propria identità di genere.
L’omertà infine produce terapie riparative e mu-
tilazioni genitali ai neonati intersex, imposte per
curare l’inesistente peccato/ malattia/ reato di
omosessualità/bisessualità, transgenderismo,
intersessualità.
Stiamo parlando delle persone LGBTI, lesbi-
che-gay, bisex, transgender, intersessuali.
In Italia la rigidità del setting e della teoria psica-
nalitica incontra la rigidità della visione disuma-
nizzata della psicofarmacologia nella condanna
dell’orientamento sessuale e dell’identità di ge-
nere non coerenti con una visione eteronorma-
tiva e riproduttiva. Freud e Lacan come difensori
di idee religiose, che invece la psicanalisi voleva
rivoluzionare.
Le scuole e le prassi inclusive esistono, ma sono a
loro volta escluse, taciute per omertà o ignorate
definitivamente. Silvia Lippi e Andrea Crapanza-
DROMO
no le rappresentano in psicanalisi. Cercateli, in-
tervistateli, studiateli.
La riabilitazione pensa al calcetto per gli uomi-
ni, alla pallavolo per le donne e alle feste per far-
li innamorare, ma da giovani, come da anziani,
ignora, esclude o nega l’identità di chi attraversa
il binarismo di genere e l’amore tra sessi opposti.
Ma di cosa stiamo parlando?
Della complessità di esistenze tracciate dall’a-
more per lo stesso sesso, per entrambi i sessi, per
altri generi o per nessuno di essi (orientamento
sessuale).
Della complessità di identità tracciate dalla iden-
tificazione o dal comportamento del sesso op-
posto a quello attribuito alla nascita, del tutto o
in parti variabili, o in altro modo o per niente de-
finite dal genere (identità di genere).
Della complessità di corpi nati con genitali mi-
sti, che non corrispondono all’identità di genere
o all’orientamento sessuale attribuite dalla sigla
M o F alla nascita, ma neanche all’identità socia-
le ed esistenziale di persone, negate nel proprio
diritto di essere se stessə. Spesso subiscono alla
nascita mutilazioni genitali (intersessualità).
Della complessità di comportamenti di genere
fuori dagli standard sociali accettati, per abbi-
gliamento, gesti, mimica, voce, desideri, giochi,
libertà di essere sé stessə (effeminati, virago, an-
droginie).
Della complessità di espressione sincera o del
nascondimento o del supporto o delle crisi an-
che violente ed escludenti di queste identità ri-
spetto a se stessə, rispetto alle amicizie, alla fami-
glia, alla scuola, al lavoro (coming out).
Della complessità di definizioni, oggi diventate
pletoriche e barocche, che intersecano il deside-
rio di riconoscimento individuale moltiplicandosi
e obbligando all’uso verbale o scritto di termini
impronunciabili come @, *, +, o di difficile pronun-
cia come -ə, -u, loro (nomi e pronomi di scelta).
101
DROMO
Questa realtà complessa, vissuta in un presente
giovane e rumoroso, in un silenzio di vergogna
da anziani o da bambini, da un’età adulta che è
spesso un nascondersi rispetto alla paura di es-
sere se stessə oppure una lotta continua per i di-
ritti civili e, nel mio caso, sanitari.
Ogni generazione ha un suo vissuto anche sto-
rico, che è cambiato molto velocemente, non
dopo Stonewall (1968), ignorato in Italia anche
da Pasolini, ma dopo le grandi manifestazioni
dei Gaypride, oggi solo Pride, iniziate nel 1994 ed
esplose solo dopo il 2000.
Il problema è che le persone LGBTI non sono
una realtà unidimensionale ma la sommatoria
di minoranze e identità, legate in qualche modo
al sesso, inteso come corpo, come amore, come
identità di genere o come comportamento,
ognuna delle quali è un asse che può essere o
meno evidente di per sé o deve essere svelato al
mondo attraverso il fenomeno del coming out.
La psichiatria moderna accoglie solo formal-
mente dal 2018, su pressione della nostra perso-
102
na e della nostra associazione, le note WPA 2016,
che raccolgono le metanalisi internazionali e
dimostrano la normalità del vissuto esistenziale
delle persone LGBTI, nelle loro storie personali, di
coppia, di proprie famiglie con figli.
Le stesse note WPA 2016 ci informano della fragi-
lità delle persone LGBTI, sottoposte fin dall’infan-
zia a insulti e maltrattamenti, espulsione sociale
e familiare, chiedendo un impegno al sostegno
al coming out e all’accoglienza, alla realizzazione
di una anagrafica inclusiva e quindi di una rela-
zione sanitario-paziente inclusiva.
I maltrattamenti sono quelli definiti dalla lista
ACE (Adverse Childhood Events) e producono il
cosiddetto Minority Stress, molto più frequente
perché maggiori sono i maltrattamenti subiti
dai minori LGBTI. Il Minority Stress conduce in
adolescenza all’attivazione di comportamenti a
rischio o autolesionisti attraverso un peggiora-
mento della condizione di salute mentale.
Il Minority Stress in adolescenza è il meccanismo
che produce il sintomo di patologie come i DCA,

l’abuso di sostanze, alcol, tabagismo, stati ansio-
so-depressivi, rischio suicidario, maggiori della
popolazione generale, ma anche autolesionismo
tra cui si include il mancato uso del preservativo.
Chi sopravvive a questa adolescenza sarà un
adulto con maggiori rischi anche di salute fisica,
per gli effetti dei comportamenti a rischio, ma
anche per la maggiore esclusione dai sistemi di
cura, prognosi e diagnosi da parte di una sanità
omo-transfobica, con un’evidente crollo nella lon-
gevità, maggiore per la minoranza transgender.
Inutile dire che stiamo parlando di metanalisi
internazionali. In Italia l’omertà è interrotta dalla
nostra flebile voce e da quella del Careggi, anche
se stiamo lavorando alacremente con la SIPS e
la ACP.
Nell’età avanzata,il rischio maggiore oggi è la
ri-vittimizzazione nelle RSA dove è vietato o
ignorato essere LGBTI, essere transgender da
vecchiə, avere o avere avuto un@ partner dello
stesso sesso; da parte di famiglie alla ricerca di
un’eredità; da parte del soggetto in demenza,
che ricordi il passato traumatico di un’adole-
scenza negli anni quaranta, piuttosto che il pre-
sente in cui esistono leggi come le unioni civili o
la medicina di genere e chissà magari un giorno
anche una legge contro l’omo-transfobia.
Per inciso la legge sulla Medicina di Genere esi-
ste solo dal 2018, include in modo esplicito orien-
tamento sessuale e identità di genere ma non
ha avuto finora nessuna ricaduta pratica sul SSN
o sulle pratiche dei DSM. Nessuna scuola di psi-
coterapia, psicopatologia o società scientifica di
psicologia o psichiatria, OMCEO, né ordine pro-
fessionale ne ha tratto alcun elemento di modi-
fica dell’accoglienza, prassi o protocolli inclusivi.
Passiamo a parlare del paradosso di Darwin,
per cui le persone LGBTI, che non si riproduco-
no quasi mai, continuano a essere circa il 10%
di ogni popolazione in ogni epoca e cultura. La
DROMO
nostra esistenza storica documentata oscilla tra
accoglienza ambivalente e personale o diventa
ragione di esclusione sociale fino a oggi anche
dalle carriere lavorative e scientifiche in salute
mentale.
Gli studi sull’epigenetica dimostrano che nessun
evento successivo al perinatale modificherà il
fatto di essere una persona LGBTI. Solo nel pri-
mo trimestre si producono i genitali che sono
maschili, femminili o intersessuali, ma questo è
un fatto del tutto separato dalla realizzazione del
cervello e dal suo sviluppo perinatale, quando si
realizzano le modifiche, (evidenti anche nel neu-
roimaging), che definiscono l’identità di genere
e l’orientamento sessuale, i comportamenti e i
desideri.
Le persone però ancora pensano che le perso-
ne LGBTI siano confuse e corrotte, nate dietro un
carro del Pride, dove il privato diventa pubblico
e la rabbia e il dolore diventano gioia sfrenata,
baccanale, musica e colori.
Le azioni subite nell’infanzia in relazione alla pro-
pria espressione di genere producono modifi-
che epigenetiche a loro volta, ma queste hanno
effetto solo sugli esiti del percorso del Minority
Stress sulla salute mentale, sui comportamenti
a rischio e questi sulla salute fisica e sulla longe-
vità. O al contrario possono essere di supporto a
una vita serena e felice.
Le famiglie, supportate o meno da ginecologi,
pediatri, psicologi e NPI, possono essere infor-
mate dell’esistenza di figli Intersessuali alla na-
scita (circa 1%)?
Di figli gender variant dai 5-8 anni (circa 1%)?
Di figli LGBTI dall’adolescenza (quindi il totale
che è circa 10%)?
O devono scoprire una realtà inevitabile suben-
do un trauma, causato anche dalla disinforma-
zione da parte di ginecologi, pediatri, psicologi
e NPI?
103
DROMO
Alcune associazioni LGBTI chiedono solo il sup-
porto ai genitori di neonati intersessuali e minori
gender variant o adolescenti LGBTI, ma questo
in un’ottica ripartiva rispetto al trauma prodotto
dalla disiniformazione alla nascita quando si per-
petra solo la dicotomia del fiocco rosa o azzurro.
Fiocco Rosa e Azzurro, maschietto e femminuc-
cia anche nella lotta femminista si collegano a
un’esistenza virile o femminile ben distinte tra
loro, ai danni delle stesse persone etero-cis, se ci
pensate.
Se ci pensate, questa visione di maschietto e
femminuccia introduce i maschi al vissuto del
machismo obbligatorio e della scarsa empatia,
dell’incapacità di condurre una casa o di curare i
propri figli, del maggior rischio di suicidio quan-
do viene lesa la loro virilità, imposta da prima
della nascita da un Super io alienante.
Al contrario, fiocco rosa o azzurro introduce le
donne a un vissuto di sudditanza e minorità, fi-
sica e di ruolo sociale e familiare, al maggior ri-
schio di violenze sessuali e femminicidio, alla
104
difficoltà di conciliare la vita familiare con il la-
voro, mentre i maschi sono liberi dagli obblighi
domestici, perché i figli sono delle madri, fino al
giorno del divorzio.
Sono queste madri e questi padri, a loro volta in
crisi di identità in un mondo sempre più gender
fluid, ad avere figli LGBTI, minori o adolescenti,
oppure altri parenti LGBTI adulti o anziani.
La salute mentale può fare una rivoluzione intro-
ducendo in sanità, a vantaggio di tutte le iden-
tità di genere e tutti gli orientamenti sessuali,
incluso quelli della maggioranza binaria, modi-
ficando l’anagrafica in modo inclusivo, rispet-
tando il nome e pronomi di scelta, supportando
il coming out e aiutando gli adolescenti in crisi
rispetto alla propria identità (detti questioning),
evitando di essere complice di realtà omo-tran-
sfobiche, misogine e per certi versi anche mi-
sandriche.
La salute mentale può supportare le altre bran-
che della medicina a fare la stessa rivoluzione.
Questa è una rivoluzione possibile.
DROMO

105
DROMO

Professioni

La sofferenza psichica dei migranti forzati

L’esperienza ormai ventennale del nostro Paese
nell’accoglienza di numeri importanti di migran-
ti forzati ha messo in evidenza tutta la comples-
La migrazione

sità dei bisogni di cui è portatore chi arriva in Ita-

lia costretto da circostanze estreme, spesso per
sottrarsi a persecuzioni o a contesti di violenza
che ammala

generalizzata determinati da guerre o conflitti

civili, con un progetto migratorio estremamente
fragile se non del tutto inesistente.
La quasi totale mancanza di canali legali di ac-
cesso alla protezione espone peraltro queste
persone a un percorso migratorio pericolosis-
simo e segnato da situazioni di sfruttamento,
violenze, malnutrizione, impossibilità di essere
curati, umiliazione psicofisica, detenzione e re-
spingimenti.
A tutto ciò si sommano le difficoltà che si ritrova-
di Chiara Peri

no dopo l’arrivo in Europa, quando la loro condi-

zione di vulnerabilità li espone a ulteriori traumi,
non ultimi quelli legati a condizioni di accoglien-
za non adeguate e al rischio concreto di cadere
in processi di grave marginalizzazione.
Non sorprende quindi che questo specifico grup-
po, che rappresenta peraltro una porzione assai
modesta della popolazione di origine straniera
che risiede in Italia – a dispetto dell’esposizione
Chiara Peri, ricercatrice IPRS. mediatica a cui è stato esposto in anni recenti
– sia particolarmente soggetto a disturbi men-
tali, in particolare a quelli di tipo reattivo, ovve-
ro il Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD),
106
 DROMO

la depressione reattiva, le sindromi ansiose e da
disadattamento. Un dato da sottolineare è quello
delle dipendenze, soprattutto da alcool, cannabis
e farmaci, nonché problematiche che riguardano
le funzioni cognitive (quali difficoltà di concentra-
zione e memoria, di fissazione ma anche di rievo-
cazione di ricordi autobiografici)1.
Un bisogno complesso e multidimensionale
come quello espresso dai migranti forzati richiede
risposte altrettanto complesse e multidimensio-
nali: per questo quasi inevitabilmente il confronto
con questa popolazione finisce per mettere in evi-
denza tutte le fragilità riconducibili alla scarsa in-
tegrazione tra servizi sociali e servizi sanitari che,
nonostante i passi avanti compiuti, ancora carat-
terizza molti territori.
Un elemento di complessità aggiuntiva riguarda il
fatto che il sistema di accoglienza, peraltro artico-
lato in segmenti diversi e ancora fortemente im-
prontato a una dimensione emergenziale, fatica
a offrire soluzioni soddisfacenti rispetto alle situa-
zioni di vulnerabilità. D’altra parte, i servizi territo-
riali di salute mentale stentano a offrire risposte
adeguate e raramente si pongono in modo proat-
tivo rispetto ai servizi di accoglienza.
In molti contesti territoriali mancano professio-
nalità con le competenze specifiche necessarie,
in altri contesti pur essendo presenti, sono in nu-
mero troppo limitato per rispondere al bisogno
esistente. In mancanza di strumenti capaci di in-
terpretare la sofferenza in chiave antropologica e
culturale, spesso si fa ricorso a percorsi di medica-
lizzazione, con prestazioni non necessarie e spes-
so non efficaci2.
A oggi i bisogni di salute mentale dei migranti
forzati emergono prevalentemente in forma di
acuzie. A fronte di una frequentazione estre-
mamente limitata dei servizi territoriali di salute
mentale da parte dei migranti forzati (e, in alcuni
territori, da parte dei migranti in genere), molto
più frequenti sono le richieste di TSO o di ricove-
ro in SPDC (Servizio Psichiatrico per la Diagnosi
e la Cura) per migranti che manifestano crisi di
varia natura. L’esperienza suggerisce che alme-
no una parte delle crisi per cui gli operatori dei
centri di accoglienza chiedono l’intervento sia-
no imputabili a incomprensioni e conflitti, tan-
to tra ospiti e operatori che tra gli ospiti di una
stessa struttura. In un contesto di tensione, con
una ridotta disponibilità di mediatori linguisti-
co-culturali, aumentano le possibilità di conside-
rare impropriamente patologici comportamenti
riconducibili a reazioni di rabbia, dolore, ansia o
frustrazione. D’altra parte invece si corre il rischio
di non rilevare sintomi di disagio potenzialmente
altrettanto, se non più, preoccupanti quali isola-
mento e perdita di interesse a qualunque attivi-
tà, perché, specialmente in una grande struttura,
passano inosservati. Tutto ciò naturalmente non
esclude che in alcuni contesti specifici si verifi-
chino positive ed efficaci collaborazioni, infor-
mali o formalizzate, tra i diversi soggetti coinvolti
nell’accoglienza, nella tutela e nella cura dei mi-
granti forzati.
Nel 2013 l’Italia si è trovata nella necessità di rece-
pire la direttiva europea 2011/95/UE3 e questo ha
offerto l’occasione di costituire un Tavolo tecni-
co partecipato da enti pubblici, enti di tutela ed

1
Libertas M., Petta A.: Il profilo di salute mentale dei richiedenti asilo e rifugiati, in Psychcare. Linee di indirizzo per la presa in carico
integrata della salute mentale dei migranti forzati, a cura di IPRS, novembre 2020, pp. 8-19. La pubblicazione è disponibile sul sito
dell’IPRS (https://www.iprs.it/wp-content/uploads/2018/09/Report-PsychCare-ITA-10_20.pdf).
2
Progetto Footprints, Report sull’analisi territoriale delle criticità e delle risorse. WP2- Coordinamento degli interventi terri-
toriali, a cura della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni, pp. 89-90.
3
Pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell’Unione europea del 20 dicembre 2011, L. 337.
107
DROMO
esperti che ha portato alla stesura di Linee guida
per la programmazione degli interventi di assi-
stenza e riabilitazione nonché per il trattamento
dei disturbi psichici dei titolari dello status di rifu-
giato e dello status di protezione sussidiaria che
hanno subito torture, stupri o altre forme gravi di
violenza psicologica, fisica o sessuale, pubblicate
sulla Gazzetta Ufficiale con il decreto del Ministe-
ro della Salute il 24 aprile 2017.
Le Linee guida si concentrano sull’individuazio-
ne precoce degli esiti dei traumi premigratori
(tortura o violenza estrema) nella fase immedia-
tamente successiva all’arrivo e hanno un’atten-
zione specifica al tema delle certificazioni de-
gli esiti del trauma, ma sono necessariamente
meno focalizzate sulla tutela a lungo termine del
benessere psico-sociale di tutti i migranti forza-
ti e sulle strategie per ridurne la ritraumatizza-
zione. L’applicazione delle Linee guida è ancora
molto carente: a oggi solo la Regione Lazio le ha
recepite, adattandone le indicazioni al contesto
organizzativo regionale4. Inoltre, le recenti modi-
fiche del sistema di accoglienza ne richiedereb-
bero un aggiornamento.
Tra il 2018 e il 2020, l’IPRS ha realizzato, nell’am-
bito del progetto PsychCare - Psychiatric Servi-
ces for Refugees, finanziato dalla Open Society
Foundations, un’azione di advocacy partecipata
sul tema della tutela della salute mentale dei mi-
granti forzati.
Il progetto, che è intervenuto in quattro regioni
(Lazio, Lombardia, Campania, Sicilia), ha realiz-
zato dapprima una ricognizione delle principali
criticità attraverso l’ascolto diretto di oltre 250
persone, tra professionisti del servizio sanitario,
operatori sociali e migranti.
4
Delibera di Giunta Regionale nr. 590 del 16 ottobre 2018, Indicazioni e procedure per l’accoglienza e la tutela sanitaria dei
richiedenti protezione internazionale.
5
https://www.iprs.it/wp-content/uploads/2018/09/Report-PsychCare-ITA-10_20.pdf.
108
L’analisi di quanto emerso e il lavoro di tavoli re-
gionali di stakeholder, organizzati tra febbraio e
maggio 2020, ha portato alla definizione di Linee
di indirizzo per la presa in carico integrata del-
la salute mentale dei migranti forzati, relative in
particolare a tre ambiti: l’accesso ai servizi di sa-
lute mentale, l’adeguatezza dei servizi di salute
mentale e l’apporto del sistema di accoglienza.
Per ciascun ambito il documento presenta una
sintetica analisi delle criticità, delle linee di indi-
rizzo che mirano a definire le responsabilità dei
soggetti coinvolti e alcune indicazioni per l’orga-
nizzazione dei servizi, tratte da esperienze positi-
ve maturate sui territori.
La pubblicazione, disponibile sul sito dell’IPRS5,
ha potuto dar conto solo limitatamente della
ricchezza della discussione e non va pertanto
intesa come la conclusione di un percorso, ma
piuttosto come un contributo e uno stimolo a
proseguirlo. L’obiettivo era sollecitare una rifles-
sione sull’organizzazione dei servizi sociali desti-
nati specificamente ai migranti forzati, a partire
dal sistema di accoglienza; potrebbe concorrere
in modo significativo a quell’azione di sensibiliz-
zazione e promozione della salute mentale che,
pur non essendo responsabilità esclusiva del si-
stema sanitario, fa comunque parte integrante
della cura in senso ampio.
L’esigenza di una maggiore integrazione tra di-
mensione sanitaria e sociale è già riconosciuta
e formalizzata in alcuni ambiti di intervento (si
pensi ad esempio alla disabilità) e in varie regio-
ni italiane si sta sperimentando lo strumento del
budget di salute come opportunità di co-pro-
gettazione di percorsi individualizzati tra servizi
sanitari e servizi sociali. Un modello più efficace

di presa in carico per i migranti forzati deve cer-
tamente andare in questa direzione.
Il contributo del Fondo Asilo Migrazione
Integrazione alla presa in carico integrata della
salute mentale dei migranti forzati
Già nell’ambito delle attività del Fondo Europeo
Rifugiati 2008-2013 il finanziamento di diver-
si progetti con la finalità di migliorare gli inter-
venti in favore delle categorie vulnerabili dei ri-
chiedenti e titolari protezione internazionale ha
offerto l’opportunità di sperimentare modelli di
intervento e anche di portare a una prima sintesi
l’esperienza di numerosi enti pubblici e del pri-
vato sociale, impegnati in tutta Italia su questo
tema6. Nella programmazione del Fondo Asilo
Migrazione Integrazione 2014-2020 si è scelto di
investire risorse, attraverso una linea di interven-
to dedicata, per favorire quel processo di crescita
di competenze e sinergie di tutto il sistema che
si è rivelato indispensabile per accogliere un bi-
sogno di salute tanto complesso.
Anche alla luce dell’esperienza della cosiddetta
emergenza Nord Africa che si era da poco con-
clusa, è stata sollecitata un’attenzione specifica
sulla connessione tra il sistema di accoglienza e
il servizio sanitario. I numerosi progetti finanzia-
ti dal Fondo su tutto il territorio italiano hanno
offerto l’opportunità di avviare o affinare spe-
rimentazioni, di consolidare collaborazioni e di
proseguire la ricerca di un linguaggio comune
tra specialisti e operatori coinvolti a vario titolo
nell’accoglienza e nella cura dei migranti forzati,
presupposto per rendere il sistema socio-sanita-
rio italiano, nelle sue numerose e talora diversis-
6
Si vedano per esempio le Raccomandazioni per una nuova programmazione nazionale e territoriale dei servizi di presa
in carico e riabilitazione delle vittime di tortura o di violenza estrema, a cura del comitato scientifico del progetto FER,
“Lontani dalla violenza” (agosto 2010) e le Linee guida per un’accoglienza integrata e attenta alle situazioni vulnerabili dei
richiedenti e titolari di protezione internazionale realizzate nell’ambito del progetto FER “Per un’accoglienza e una relazio-
ne d’aiuto transculturali” (maggio 2011).
DROMO
sime articolazioni territoriali, effettivamente ac-
cogliente e inclusivo.
I progetti finanziati dai fondi europei hanno rap-
presentato e continuano a rappresentare op-
portunità importanti per trasferire competenze,
sperimentare modalità di intervento innovative e
consolidare collaborazioni tra attori territoriali, al-
cuni dei quali rappresentano riferimenti impor-
tanti a livello nazionale e internazionale.
Forte però è anche l’esigenza di condividere e
comunicare maggiormente i risultati raggiun-
ti, per massimizzare l’impatto e anche ambire a
dare continuità nella programmazione ordinaria
a modalità di intervento che si sono dimostrate,
anche alla luce di sperimentazioni pluriennali,
valide e addirittura necessarie per assicurare il
servizio. L’emergenza Covid-19 che ha per molti
versi rallentato, limitato e certamente trasforma-
to le attività dei progetti (molti dei quali hanno
peraltro dato un contributo importante alla ge-
stione della pandemia, anche grazie ad alcune
risorse aggiuntive che è stato possibile mettere
a disposizione), ha però d’altro canto offerto l’op-
portunità a chi scrive di intervistare online i refe-
renti e le équipe di molti dei progetti finanziati.
Da queste conversazioni, nonché dal materiale
di presentazione inviato a questo scopo, è stato
possibile evidenziare tre principali ambiti di in-
tervento.
Analisi del bisogno in vista dell’organizzazione
dei servizi
I migranti forzati non rappresentano un grup-
po omogeneo, essendo portatori di differenti
esperienze e aspettative di salute e di assistenza,
109
DROMO

collegate a origini, background culturali, ma an-
che fasce d’età differenziate. Molti servizi sanitari
hanno pertanto sentito il bisogno di sperimen-
tare strumenti che consentano una maggiore
e più approfondita conoscenza del bisogno di
salute mentale dei migranti che soggiornano
sul territorio, anche in vista di un’organizzazione
dei servizi più adeguata7. È bene peraltro sotto-
lineare che l’imprevedibilità dei flussi può com-
portare variazioni, anche repentine, dei bisogni,
che richiedono ai servizi flessibilità e capacità di
riprogrammazione.
I progetti che promuovono operazioni di screen-
ing nei centri di accoglienza8 stanno sperimen-
tando alcuni dei diversi strumenti validati sta-
tisticamente a livello internazionale, cercando
anche, nella maggior parte dei casi, di porre le
basi per una procedura di emersione tempestiva
della vulnerabilità che possa essere consolidata e
continuare a essere utilizzata regolarmente con i
nuovi arrivati. Rispetto a questo si pone il proble-
ma di chi possa utilizzare tali strumenti.
Le Linee guida del Ministero della Salute preve-
dono che l’uso sia “limitato al personale medico
e psicologico del Centro di accoglienza”, ma l’as-
senza di tali figure professionali nella maggior
parte delle strutture pone una seria questione di
sostenibilità. Il progetto G-Start della ASL Roma 5,
ad esempio, sta valutando la possibilità di esten-
dere la platea dei potenziali somministratori an-
che agli assistenti sociali delle ASL e ai mediatori
culturali che lavorano in ambito sanitario.
Utilizzo di dispositivi di cura multidisciplinari
I progetti offrono anche l’occasione di mettere a
punto e sperimentare le modalità più adatte per
raccogliere e verificare le segnalazioni ricevute
dai centri, nonché assicurare la presa in carico ef-
fettiva all’interno dei servizi e, in modo integrato,
sul territorio. I progetti hanno dato l’opportunità

7
Il progetto FARI 2- Formare Assistere Riabilitare Inserire della ASL Roma 1 prevede a questo fine un’attività di raccolta dati e
analisi che favorisca l’incremento della capacità di risposta dei servizi territoriali per il target dei richiedenti e titolari di protezio-
ne internazionale e dei minori stranieri più vulnerabili. Una ricerca condotta da CESPI (Centro Studi di Politica Internazionale)
ha come obiettivo la stesura di un report sui servizi di tutela della salute rivolti ai richiedenti e titolari di protezione internazio-
nale che ha coinvolto le sette Aziende Sanitarie Locali della Regione Lazio partner di progetto (ASL Roma 1, ASL Roma 2, ASL
Roma 4, Asl Roma 6, ASL di Latina, ASL di Frosinone, ASL di Rieti).
8
Per esempio il progetto Pending sta realizzando uno screening che prevede l’utilizzo di reattivi mentali (Mini-Internatio-
nal Neuropsychiatric Interview - M.I.N.I; Comprehensive Assessment of At Risk Mental States - CAARMS; Hopkins symptom
Checklist-25 - HSCL-t25; Harvard Trauma Questionnaire posttraumatic stress checklist - HTQ-16; Wechsler Abbreviated Scale
of Intelligence second edition - WASI-II; Trail Making Test - A - TMT A; Digit Symbol Coding; Test di fluenza verbale - categorie
animali; Facial Emotion Identification Test) e colloqui clinici a un campione di 400 migranti ospiti presso le strutture di acco-
glienza della provincia di Salerno a cura di tre équipe multidisciplinari opportunamente formate, gestite e supervisionate dagli
esperti psichiatri e psicologi del Dipartimento di Salute Mentale e Fisica e Medicina Preventiva della Università degli Studi della
Campania “Luigi Vanvitelli”, dalla ASL di Salerno, dall’ Istituto Psicoanalitico per le Ricerche Sociali e dalla Fondazione Santa
Lucia. Il progetto G-Start sta realizzando uno screening per valutare la vulnerabilità psicologica della condizione di rifugiato nei
centri di accoglienza del territorio della ASL Roma 5 utilizzando lo strumento RHS-15 a cura del Dipartimento di Salute Mentale
della ASL. Il progetto Nuova Rete per la salute mentale per i richiedenti asilo in ATS Brianza prevede la somministrazione agli
ospiti dei centri di accoglienza del territorio del Questionario sul benessere generale GHQ-12 da parte di équipe multidisciplinari
integrate e itineranti. Anche il progetto PASSI per la salute mentale - Percorsi di cura e Accoglienza Socio-sanitaria integrata
per la Salute Mentale dei MSNA prevede un’attività di screening nel centro di pronta accoglienza per minori non accompagnati
del Comune di Milano utilizzando il RHS, validato per i minori nel progetto Salut@mi, non somministrato come tale, ma piutto-
sto utilizzato come traccia per un colloquio effettuato da uno psicologo dell’età evolutiva del Policlinico di Milano. Un’operazione
di screening, che però non riguarda la salute mentale, viene realizzata dal progetto PROTECT promosso dall’Università di Roma
“Sapienza”, che si propone di valutare e trattare le principali patologie presenti nel distretto della testa e del collo nei pazienti
migranti attraverso l’intervento di un team multidisciplinare composto da odontoiatri, otorinolaringoiatri, oftalmologi e chi-
rurghi maxillo-facciali in centri di accoglienza e associazioni culturali per migranti al fine di intercettare le suddette condizioni
patologiche e, successivamente, sottoporre a trattamento terapeutico i pazienti.
110
 DROMO

di sperimentare interventi più innovativi e perti-
nenti, anche rivolti a gruppi specifici9, ma un ele-
mento appare come particolarmente caratteriz-
zante: la costituzione di équipe multidisciplinari
composte da professionisti di enti pubblici e del
privato sociale che lavorano congiuntamente,
secondo un modello di intervento del tutto in
linea con quanto previsto dalle Linee guida del
Ministero della Salute10.
Come conferma l’esperienza delle équipe dei pro-
getti che da più tempo sperimentano questo di-
spositivo (come il progetto START 2.0 della ASST
Spedali Civili di Brescia, il progetto STARTER 2 della
AUSL di Bologna, il progetto FARI 2 della ASL Roma
1), la presa in carico della salute mentale dei migran-
ti forzati richiede dispositivi di pensiero arricchiti,
setting capaci di restituire la complessità e la mul-
tidimensionalità attraverso la messa in comune di
sguardi, competenze e punti di vista.
L’équipe è utile anche per gestire meglio le emozio-
ni contrastanti e anche difficili che inevitabilmente
nascono nel confronto con la diversità e con la sof-
ferenza estrema.
In questo contesto si inserisce anche la mediazio-
ne linguistico-culturale, intesa non come lavoro di
interpretariato, ma come collaborazione attiva e
professionale all’intervento11, che si conferma im-
portante per prevenire fraintendimenti iniziali e mi-
sdiagnosi, ma che ancora stenta a essere utilizzata
ordinariamente dai servizi, sia perché in molti casi
non è disponibile se non attraverso finanziamenti
straordinari come il FAMI, sia per una certa mancan-
za di consuetudine o persino resistenza a servirsene
anche dove le aziende ne offrono la disponibilità.
Per la sostenibilità di tali dispositivi è necessa-
rio e auspicabile stipulare protocolli formali tra i
diversi enti del territorio, in sinergia tra servizio
pubblico e privato sociale. Alcuni progetti FAMI
dedicano linee di attività specifiche al consolida-
mento della rete territoriale: ad esempio il pro-
getto Spir.Net, che coinvolge 6 ULSS venete, la
Prefettura di Vicenza e di Padova e alcuni enti
del terzo settore, ha realizzato una mappatura
degli accordi esistenti, un’analisi della normativa
regionale e delle linee guida aziendali e locali per
analizzare discordanze, omogeneità, punti di for-
za e possibili ottimizzazione di risorse e connes-
sioni. Il progetto G-Start della ASL Roma 5 preve-
de l’attivazione di un tavolo permanente Tavolo
Salute e Accoglienza (TASAC) presso la ASL con
funzioni di indirizzo e coordinamento delle atti-
vità di assistenza sanitaria a favore dei migranti
forzati.
Sensibilizzazione, formazione e socializzazione
delle competenze
La mancata conoscenza dei servizi di salute
mentale da parte di migranti e operatori sociali e
i diffusi pregiudizi in merito richiedono interven-
ti capillari, realizzati anche con modalità inno-

9
Nel progetto PASSI i fondi FAMI hanno consentito di rafforzare l’integrazione tra intervento sociale e intervento sanitario
per i percorsi dedicati ai minori stranieri non accompagnati, consentendo di modulare l’intervento socio-educativo copren-
do per esempio i costi di interventi educativi, di potenziamento cognitivo, o di attività sportive. Il progetto FARI-2, pur con
alcune limitazioni imposte dall’emergenza pandemica, ha realizzato alcune attività di acquisizione di specifiche compe-
tenze (ristorazione, agricoltura sociale, manutenzione del verde e alta sartoria) presso il padiglione 16 del Santa Maria della
Pietà di Roma.
10
Par 3.2: “La presa in carico deve prevedere un approccio integrato, multidisciplinare e multi dimensionale, con interventi
che si realizzano in tappe successive: accoglienza, orientamento, accompagnamento. A tal fine è necessaria, da parte
delle Aziende Sanitarie Locali, la definizione di un percorso terapeutico assistenziale che abbia carattere multidisciplinare,
chiave di volta dell’assistenza e della riabilitazione delle vittime di tortura, che integri professionalità socio-sanitarie e giuri-
diche dei servizi territoriali pubblici, degli enti gestori e del privato sociale, ove presente”.
11
Un dispositivo di mediazione etnoclinica è stato messo in atto dal progetto For Migrants promosso dalla USL Umbria 1.
111
DROMO
vative, per far sì che un’informazione corretta e
comprensibile raggiunga gli operatori dell’acco-
glienza e i migranti accolti nelle strutture. D’altra
parte i professionisti del sistema sanitario non
sono sempre consapevoli della specificità dell’e-
sperienza dei migranti forzati, né delle caratteri-
stiche del sistema di accoglienza.
Molti progetti intervengono in questo senso per
favorire un percorso di reciproca conoscenza che
crei un ambiente favorevole alla cura, migliori la
comunicazione e favorisca la messa in atto di
strategie di promozione della salute in generale
e della salute mentale in particolare.
A esempio il progetto In divenire 2.0, promosso
dalla Regione Liguria, ha costituito presso la ASL
4 Chiavarese un tavolo per operatori dell’acco-
glienza, co-coordinato da un etnopsichiatra e da
un’antropologa, a cui partecipano tutti gli opera-
tori che a vario titolo lavorano nei centri di acco-
glienza presenti sul territorio.
Questo luogo di confronto si è rivelato utile per
vari motivi: crea uno spazio in cui costruire con-
fronto e relazione fra operatori con formazione
differente, proponendosi quindi anche come
spazio di formazione continua a partire dall’e-
sperienza vissuta direttamente dagli operatori;
genera iniziative condivise a supporto delle con-
dizioni dei rifugiati, costruendo una rete territo-
riale di tutti i soggetti che si occupano della que-
stione, inclusi i Comuni coinvolti.
I progetti FAMI offrono anche l’opportunità di of-
frire moduli di formazione rivolti a tutti i profes-
sionisti coinvolti nei percorsi di cura, valorizzan-
do anche l’apporto di quei centri specializzati,
con specifiche competenze di etnopsichiatria e
psichiatria transculturale, che sono diventati dei
riferimenti a livello nazionale sul tema della salu-
te mentale dei migranti forzati.
Un’attività intensa in questo senso, che durante
l’emergenza pandemica si è trasferita online, ca-
112
ratterizza tutti i progetti finanziati. È ormai chia-
ra e condivisa l’esigenza di far crescere le compe-
tenze culturali di tutti i servizi, che hanno ormai a
che fare in tutta Italia con una popolazione mul-
ticulturale e dunque, al di là della possibilità di
avvalersi della consulenza di centri specializzati
di secondo livello, devono essere in grado di am-
pliare la propria capacità di intervento, affinché
non venga meno l’indispensabile dimensione di
prossimità dei servizi di cura.
Anche in questa prospettiva emerge l’importan-
za di socializzare le competenze e di dotarsi di
luoghi in cui tener viva la discussione tra gli spe-
cialisti e allargare il confronto in una dimensione
sempre più ampia.
Ad esempio la Società Italiana di Medicina delle
Migrazioni (SIMM), che nell’ambito del progetto
Spir.Net Azienda della ULSS 8 Berica12 ha curato
la formazione degli operatori coinvolti, ha costru-
ito uno spazio di confronto e approfondimento
sulla piattaforma di e-learning del sito SIMM.
Analoga funzione ha la Comunità di Pratica
web-based costituita nell’ambito del progetto
G-Start su una piattaforma apposita (Moodle),
all’interno dedicata a discussioni sincrone e asin-
crone sui temi del progetto, condivisione di risor-
se, comunicazioni e calendarizzazione di eventi
e attività.
Un più intenso e competente utilizzo della rete
come strumento per facilitare il confronto e la
discussione va certamente annoverato tra le le-
zioni apprese in questo difficile periodo di pan-
demia, di cui sarà importante continuare a fare
un uso sapiente anche una volta finita l’emer-
genza.
Conclusioni
Le progettualità finanziate in questi anni dal
FAMI, di cui quelle citate rapidamente in questo
articolo sono solo una parte, hanno permesso di
 DROMO

iniettare energie in tre contesti che negli anni
sono stati indeboliti e gravemente depauperati
di risorse economiche e umane: i servizi di salu-
te mentale, i servizi sociali territoriali e il sistema
di accoglienza dei migranti. I risultati importanti
raggiunti in questi anni su quasi tutti i territori
italiani dimostrano che il nostro Paese dispone
di competenze che, se opportunamente soste-
nute, sono in grado di esprimere vere e proprie
eccellenze, ma soprattutto un grande slancio in-
novativo, certamente necessario a raccogliere le
sfide poste dalle rapide trasformazioni della so-
cietà. Le sperimentazioni e ricerche, spesso plu-
riennali, hanno delineato con sufficiente chia-
rezza i cambiamenti che sarebbero necessari
nei diversi ambiti coinvolti. Anche lasciando da
parte quelli che necessitano di un ripensamen-
to legislativo di più ampio respiro, per introdurre
modifiche significative nel sistema ordinario dei
servizi serve il coinvolgimento di diversi livelli di
responsabilità: Ministeri (non solo dell’Interno,
ma anche della Salute e delle Politiche Sociali),
Regioni, Comuni, singole Aziende sanitarie.
Il FAMI potrà continuare, con la prossima pro-
grammazione, a sostenere questo processo di
trasformazione a lungo termine, il cui esito però
non può che dipendere dalla convinzione e
dall’impegno di tutti i soggetti coinvolti.

12
Il progetto Spir.Net coinvolge un ampio partenariato: Azienda ULSS 2 Marca trevigiana, Azienda ULSS 5 Rovigo
Azienda 6 Euganea, Azienda ULSS 7 Pedemontana, Azienda 9 Scaligera, GEA Coop Sociale.
113
DROMO

Esperienze
dai territori
aggira per i servizi
Un particolare approccio di psicoanalisi multi-
familiare con genitori di bambini e ragazzi con
disturbo dello spettro autistico
Nella mia esperienza di lavoro nell’ambito dei di-
Uno spettro si

sturbi dello spettro autistico ho cercato di inter-

venire in particolare sulle difficoltà dell’ambiente
“normotipico”, a partire dai genitori. In un mo-
mento in cui sono molti quelli che si impegnano
nel lavoro con i bambini e i ragazzi autistici per
controllare e modificare esclusivamente il loro
comportamento, in particolar modo i compor-
tamentisti, io ho pensato di partire dallo studio
delle relazioni che si stabiliscono tra un genitore
e un figlio con autismo.
Tengo subito a precisare che appartengo a quel-
la generazione di psicoanalisti che non credono
che la causa dell’autismo sia colpa dei genitori e
soprattutto delle madri.
di Luisa Russo

D’altra parte, questo mio lavoro non vuole esse-

re un contributo alla ricerca delle cause dell’auti-
smo: la mia esperienza rappresenta piuttosto un
bisogno di soffermarsi e riflettere sulla qualità
della relazione che si instaura tra un bambino
autistico e il suo ambiente.
Nel nostro lavoro di gruppo, l’esigenza di cercare
degli spazi operativi esterni ha dato l’avvio alla
ricerca di maggiore contatto con quelli interni
Luisa Russo, neuropsichiatra infantile, direttri- per l’accoglienza, in una comunità allargata, di
ce UOC Neuropsichiatria Infantile ASLNapoli 1 minori con Disturbo dello Spettro Autistico (clas-
Centro.
sificazione del DSM V).
Spettro, dal latino spectrum-i, sostantivo neutro,
114

vuol dire immagine, fantasma. È interessante
vedere che questa immagine, questo fantasma,
che probabilmente appartiene al passato, non
ha connotazioni di genere, maschile o femmi-
nile: è neutra. È probabilmente qualcosa di co-
nosciuto non saputo, o meglio di visto attraverso
la sensorialità, ma non mentalmente rappresen-
tabile evocando anche il ricorso a strategie per
liberarsene. Il bambino autistico con le sue ben
definite caratteristiche appare essere lui stesso
lo spettro di questa società, a partire dalla fami-
glia che lo percepisce come tale perché sfugge
a tutte le categorie della mente.
Ma spettro ha anche un altro significato che ci
arriva dalla fisica ed è la figura di diffrazione cre-
ata dalla scomposizione della luce in differenti
direzioni… come la variabilità della condizione
umana. Le varie manifestazioni dell’autismo, la
loro apparente autosufficienza emozionale, lo
scarso bisogno di dipendere dall’altro nelle re-
lazioni, l’aspetto di chiusura o limitato interesse
dei soggetti autistici per tutto ciò che gli propo-
niamo, attacca profondamente le certezze fon-
danti il nostro essere, che in relazione a ciò, inti-
morito, mostra tutta la sua fragilità.
L’eccesso di “diversità” del bambino autistico
rende più complesso l’instaurarsi di quel movi-
mento di avvicinamento tra l’immagine del fi-
glio fantasticato e quello reale e può per lungo
tempo, in qualche caso per tutta la vita, provoca-
re una sorta di rottura del cammino per il ricono-
scimento e l’accettazione dello stesso da parte
dei genitori.
1
Penso a tutta l’esperienza sudamericana da Pichon-Rivière a Jorge Garcia Badaracco, all’uruguayana Eva Palleiro.
DROMO
Il lavoro con i genitori si svolge da otto anni in un
luogo messo a disposizione dall’istituzione sani-
taria pubblica, la ASL Napoli 1 Centro, denomina-
to Social Club - Luogo di integrazione culturale
autismo e dintorni.
Il gruppo è composto da circa 70 genitori, in pre-
valenza madri, di bambini e adolescenti con au-
tismo di due quartieri della città di Napoli e da-
gli operatori dell’Unità Operativa Complessa di
Neuropsichiatria Infantile da me diretta. Attual-
mente altri gruppi di lavoro con i genitori, secon-
do questo modello, sono stati attivati in quasi
tutti e dieci i Nuclei Operativi di Neuropsichiatria
Infantile (NONPI) della città di Napoli.
Nella mia personale ricerca di supporti teorici a so-
stegno dell’esperienza con i genitori di bambini e
ragazzi con autismo mi sono imbattuta nelle varie
declinazioni della psicoanalisi multifamiliare e nello
studio delle dinamiche dei gruppi di matrice bio-
niana. Seppur di notevole utilità1, non ho trovato nel
loro lavoro la possibilità di descrivere ciò che stava
accadendo nel particolare gruppo che conducevo.
La loro esperienza riguardava gruppi di pazienti
psicotici adulti e dei loro familiari e le teorizza-
zioni alla base dell’attività clinica riguardavano
l’interpretazione delle origini in ambito familiare
della psicosi.
Al contrario, alla base del mio lavoro non c’è la
ricerca di una relazione fra autismo e caratteri-
stiche genitoriali, ma lo studio delle frequenti
difficoltà di relazione dei genitori nei confronti
di un figlio con autismo.
Questo approccio di riflessioni condivise sarà
115
DROMO
nel tempo esteso a tutto l’ambiente di vita allar-
gato del bambino autistico: scuola, sport, tem-
po libero e sarà alla base del nostro Percorso di
adozione scolastica e sociale, “PASS”, finalizzato
a favorire l’inclusione di bambini e ragazzi con
autismo e lo sviluppo di una nuova adattabilità
sociale nei loro confronti.
In quale direzione cercare una cornice teorica ai
processi trasformativi che si realizzavano all’in-
terno di questo particolare gruppo? Mi sono
giunti in soccorso i capisaldi della psicoanalisi
classica: Freud e Winnicott. Freud pose la pro-
blematica dell’intersoggettività, nonostante ab-
bia orientato i suoi studi e il suo lavoro clinico
sull’individuo e non sulla famiglia.
In Sviluppo affettivo e ambiente (1965, pag. 175)
Winnicott, a proposito del contributo che la psi-
coanalisi può dare alla classificazione psichiatri-
ca scrive: “Nel nostro lavoro terapeutico possia-
mo scegliere di studiare e di isolare la distorsione
che ha luogo nella struttura della personalità.
Noi, però, abbiamo bisogno immediato di una
classificazione e di una rivalutazione del fattore
ambientale, in quanto questo influisce in modo
positivo o negativo sullo sviluppo maturativo e
sull’integrazione del Sé”.
Lavorando con il gruppo di genitori di bambi-
ni e adolescenti autistici l’accento è stato posto
sull’organizzazione delle difese ambientali in re-
lazione allo spettro dell’autismo. Ronald Laing,
capostipite dell’antipsichiatria, nonché allievo
di Winnicott, ne L’Io e gli altri elabora concetti
come processi interazionali e difesa transperso-
nale che rappresentano i cardini della psicoana-
lisi familiare2.
Il lavoro che si è svolto in questi anni sposta l’e-
quilibrio dal curare il proprio figlio al prendersi
2
In Italia vorrei citare i lavori di Anna Maria Nicolò e Gemma Trapanese che hanno molto approfondito gli studi di psicoa-
nalisi familiare.
116
cura della particolare relazione che si va stabi-
lendo tra loro e che sarà alla base delle successi-
ve relazioni con il mondo.
Si costruiscono, così, con le risorse del gruppo,
nuove opportunità del vivere insieme, una sorta
di modello familiare di apprendimento nel sen-
so che Meltzer ha dato a questo concetto. Par-
tendo dalle linee winnicottiane di “ambiente”, il
lavoro in gruppo si svolge nell’area transizionale,
di incontro, tra il lavoro psichico e le trasforma-
zioni ambientali possibili. Il lavoro con il gruppo
di genitori, come per le altre forme di psicoana-
lisi multifamiliare, non si basa esclusivamente
sull’analisi del transfert e del controtransfert, ma
sulla possibilità di rendere amano a mano con-
sapevoli i genitori dei legami di interdipendenza
patologica e patogena nei quali sono coinvolti.
Alcuni dei temi emersi sono: la difficoltà di ascol-
tare il silenzio dei propri figli con frequenti ten-
tativi di parlare anche per l’altro; la tendenza a
interpretare con molto anticipo i bisogni del
proprio figlio; l’utilizzo del corpo in maniera spe-
cularmente autistica per comunicare con loro;
la difficoltà a sostenere i comportamenti stere-
otipati frequentemente presenti nei soggetti
autistici. Si è creato via via uno spazio di mag-
giore comprensione prima e di accettazione poi
del modo di essere dei propri figli e questo, nel
tempo, ha prodotto, indirettamente, un miglio-
ramento dei comportamenti disfunzionali e un
loro maggior livello di autonomia.
Con il susseguirsi degli incontri, i genitori “vec-
chi” del gruppo si sono progressivamente iden-
tificati con la mia funzione terapeutica e han-
no fatto in modo che i nuovi arrivati, traessero
beneficio dalla loro esperienza. Gli incontri con
i genitori si tengono una volta a settimana, il gio-

vedì pomeriggio. Vi partecipano, in media, circa
una ventina tra madri e padri. Le discussioni su
vari temi affrontate nel gruppo del giovedì ven-
gono poi comunicate agli altri in rete attraver-
so un gruppo WhatsApp di genitori e operatori
dove le riflessioni si ampliano e si arricchiscono.
Mi sono chiesta più volte, nel corso di questi otto
anni, il significato del gruppo doppio, reale e
virtuale. Credo che rappresentino due modali-
tà interattive utili a seconda dei momenti, delle
possibilità diverse di entrare in contatto ed ela-
borare i propri vissuti; la prima, il gruppo reale
del giovedì, fa leva sulla funzione di Io ausiliario
del gruppo; la seconda, il gruppo virtuale, più
in contatto con le vicissitudini intrapsichiche di
ognuno.
Se Winnicott ci ha insegnato che… non esiste
un bambino… senza una madre, oggi possiamo
aggiungere che non esiste una madre senza un
bambino, attribuendo al bambino la stessa ca-
pacità di condizionamento ambientale.
Il bambino autistico con le sue caratteristiche
rappresenta il paradigma della diversità, una
sorta di extraterrestre, i cui codici interpretativi
restano indecifrabili e le comuni chiavi di lettura
non funzionali per l’accesso.
Lavorare con i genitori mi ha offerto la possibilità
di considerare le risorse emozionali, le fragilità
di ognuno di essi rispetto al proprio figlio e di
lavorare per creare insieme un maggiore spazio
di adattabilità ambientale in relazione alle carat-
teristiche del figlio nell’arco del suo sviluppo.
Ho potuto sottolineare gli aspetti di vicinanza e di
somiglianza dei propri figli con loro, al di là dell’auti-
smo. In termini psicoanalitici si è avuta la possibilità
di sostituire nel tempo la sofferenza legata princi-
palmente a una ferita narcisistica dei genitori con
una sofferenza più evolutiva legata allo scorgere i
semi di una relazionalità oggettuale con il proprio
figlio con tutte le difficoltà che ciò comporta.
DROMO
Durante questo lavoro i genitori si rinforzano
nelle funzioni di accudimento e cura del proprio
figlio ri-conoscendolo attraverso un percorso di
riaccostamento degli affetti alle rappresentazioni
interrotto dalla distorsione autistica della relazio-
ne con il figlio.
I risultati finora ottenuti del mio lavoro con geni-
tori di bambini e adolescenti autistici vanno nel
senso di una maggiore comprensione da parte
del gruppo dei movimenti intrapsichici a partire
da quelli intersoggettivi; come se, attraverso le
riflessioni in gruppo sulle dinamiche relaziona-
li presenti tra ognuno di loro e i loro figli, si cre-
asse un’attenuazione del loro attaccamento agli
oggetti infantili facilitando la possibilità di speri-
mentare nuove fonti di investimento.
Ciò libera anche il bambino autistico di parte
degli investimenti narcisistici delle figure geni-
toriali che ne ostacolano o, in molti casi, ne im-
pediscono la possibilità di crescita e di autono-
mia. Questa, a mio avviso, è la funzione analitica
del gruppo, capace cioè di attivare un processo
psicoanalitico.
Contemporaneamente al lavoro in gruppo, i ge-
nitori si sono attivati nelle scuole del quartiere
per facilitare i percorsi di inclusione dei loro fi-
gli sottolineandone le differenze e chiedendo la
collaborazione di tutti i compagni oltre che delle
insegnanti, scambiandosi o cedendo materiale
ludico e didattico speciale costruito insieme agli
operatori esperti.
I familiari sono inoltre inseriti nei circuiti delle or-
ganizzazioni sportive e commerciali di quartiere
per favorire l’utilizzo dei servizi offerti e il possibile
futuro inserimento lavorativo dei loro figli.
Il riconoscimento e il sostegno della propria iden-
tità all’interno del gruppo ha facilitato il riconosci-
mento delle differenze presenti tra di loro e tra loro
e i loro figli e la possibilità di creare uno spazio di
maggiore accoglienza dei differenti modi di esse-
117
DROMO

re al mondo. Seguendo tale percorso i bambini e i
ragazzi con autismo sono sostenuti nei loro luoghi
naturali di vita: casa, scuola, sport, attività sociali.
In molte scuole sono presenti figure specifiche,
psicologo, logopedista, psicomotricista, educa-
tore professionale che collaborano con le inse-
gnanti sia per favorire gli apprendimenti che, so-
prattutto, per attivare percorsi per la conquista
delle autonomie.
Conclusioni
Fin dalla nascita, ogni persona vive immersa nel
suo mondo naturale di riferimento, in una trama
di relazioni significative e di rapporti continui
con lo spazio vitale in cui si muove e si esprime,
diventando soggetto portatore di identità, me-
morie, affetti e diritti che acquistano senso e va-
lore nel collegamento alla storia del suo gruppo
familiare e sociale.
Quando, per un accidente, una malattia o un
modo “speciale” di essere al mondo, sembrano
modificarsi gli aspetti comportamentali e i so-
liti canali comunicativi con gli altri, si tende a
frammentare la persona nelle prestazioni e nei
trattamenti a cui, in quanto malato, può acce-
dere, in luoghi anche molto lontani della città e
separati, tra di loro e da quelli abituali della sua
esistenza.
Attraverso queste operazioni ci convinciamo che
è possibile separare ciò che invece non è separa-
bile, neppure provvisoriamente: la vita e la cura,
negando il riconoscimento del valore straordi-
nario dell’intreccio della clinica con la vita stes-
sa. Tale modello mira a promuovere anche quel
cambiamento culturale, interrotto da molti anni,
che pone al centro del vivere insieme l’interesse
dell’individuo prima ancora che della sua condi-
zione di malato; processo fondamentale per la
costruzione della sua autonomia e della sua di-
gnità.
Tutta l’esperienza del Percorso “PASS” può esse-
re racchiusa nell’espressione “dalle uguaglianze
alle diversità”, cioè prendersi cura del contesto
di vita significativo in cui è immerso un bambi-
no autistico a partire dai genitori: senza tale la-
voro, oggi, non ci sarebbero stati i risultati otte-
nuti. Certo sono lenti, come tutti quelli ottenuti
attraverso il lavoro psicoanalitico in qualsiasi for-
ma lo si declini.
La ricchezza del pensiero psicoanalitico è tale
che può e deve essere allargata anche utilizzan-
do altri setting, laddove le condizioni dei pazien-
ti lo richiedono.
Il paziente è lì dove può essere, siamo noi, se ne
siamo capaci, con la stabilità del nostro setting
interno, a dover lavorare al suo fianco perché
dalla superficie dei suoi problemi possa giunge-
re alla profondità del suo essere. Ci vuole tempo
e dedizione; i piccoli movimenti sono impercet-
tibili nel quotidiano.

Bibliografia
- Freud S. (1921): Psicologia delle masse e analisi dell’Io, OSF, IX, Boringhieri, Torino;
- Jeammet P.: L’oggetto percepito, l’acted-out e la rappresentazione nel processo psicoanalitico, in A.M. Nicolò (a cura di) (2001);
- Analisi terminabile e analisi interminabile in adolescenza, Franco Angeli, Milano.
- Laing R.D. (1959): L’Io e gli altri, Sansoni, Firenze, 1969;
- Meltzer D., Harris M. (1983): Il ruolo educativo della famiglia. Un modello psicoanalitico dei processi di apprendimento, in Centro
Scientifico Torinese, Torino;
- Nicolò A.M., Trapanese G. (a cura di): Quale psicoanalisi per la coppia?, Franco Angeli, Roma, 2005;
- Winnicott D.W. (1945): Sviluppo emozionale primario, Dalla pediatria alla psicoanalisi, Martinelli, Firenze, 1975;
- Winnicott D.W. (1965): Classificazione: Esiste un contributo psicoanalitico alla classificazione psichiatrica?, Sviluppo affettivo e
ambiente, Armando, Roma, 1970;
- Winnicott D.W. (1969): La terapia comportamentale, Esplorazioni psicoanalitiche, Raffaello Cortina, 1995;
- Winnicott D.W. (1971): Il gioco. Formulazione teorica, Gioco e realtà, Armando Editore, 1974.
118
DROMO

119
DROMO

Esperienze
dai territori

La poesia come oro per curare le ferite meno

evidenti
Non dovrebbe stupire più nessuno che un’as-
sociazione culturale che dal 2009 sviluppa pra-
Poeticamente

tiche di poesiaterapia e un Servizio Territoriale

di Psichiatria convergano nello stesso progetto.
Né dovrebbe risultare un fatto eccezionale che
delle persone con fragilità mentale siano prese
in cura, in gruppo, da un’équipe composta da:
Nicole Bizzotto e Dome Bulfaro

un poeta esperto nell’uso terapeutico della poe-

sia (Dome Bulfaro), una dottoressa in Psicologia
Cognitiva anche lei studiosa di poetry therapy
di Paolo Maria Manzalini,

(Nicole Bizzotto), un medico e psicologo clini-

co della ASST Brianza (Paolo Maria Manzalini)
e due operatrici teatrali (Ilaria Cassanmagnago
ed Elisa Cattaneo), le quali da anni lavorano con
disabili o persone affette da disturbi vari.
Eppure in Italia, ancora oggi, nonostante negli
USA abbiano ormai maturato una storia sulla
poetry therapy di circa un secolo, dobbiamo an-
cora scontare che una équipe così professionale
rappresenti una rarità anziché la consuetudine,
e che si debbano vincere ogni volta numerose
resistenze pregiudiziali, infondate, prima di po-
ter avviare un percorso di alta qualità di questo
genere. Certamente nel caso specifico ha avuto

Paolo Maria Manzalini, psicologo clinico, psicoterapeuta, responsabile della Struttura Semplice dell’Area Territoriale Psichiatri-
ca della ASST di Vimercate.
Nicole Bizzotto, dottoranda di ricerca all’Istituto di Comunicazione Sanitaria dell’Università della Svizzera italiana di Lugano.
Dome Bulfaro, poeta e performer, cofondatore della LIPS-Lega italiana poetry slam.

120

un ruolo decisivo il sostegno della Fondazione
della Comunità di Monza e Brianza Onlus, che
ha colto tutta l’importanza del progetto, in ter-
mini di “prevenzione primaria” e innovazione.
La cronaca dice che tra settembre e novembre
2020, in piena epoca di pandemia da SARS Co-
vid-19, si è svolto il primo ciclo di Poeticamen-
te, laboratorio di poesiaterapia, composto di
otto incontri, concepiti come ciclo replicabile e
sviluppabile in più serie. Questa attività è stata
fortemente voluta dall’Associazione Mille Gru di
Monza e dal CPS di Vimercate della ASST Brian-
za, ed è stata pensata a beneficio degli utenti
dei Servizi Territoriali della Struttura Complessa
di Psichiatria dell’Azienda Socio-Sanitaria Ter-
ritoriale Brianza, che copre un’ampia parte del
territorio della provincia Monza e Brianza.
A questo primo ciclo hanno preso parte otto
persone, utenti del CPS di Vimercate, con diffi-
coltà di varia natura raggruppabili nelle catego-
rie cliniche dei Disturbi dell’umore, dei Disturbi
d’Ansia e dei Disturbi della personalità. Il percor-
so è stato fruito in modo totale da sei degli otto
iscritti, in quanto due di essi, durante lo sviluppo
delle attività, hanno dovuto coinvolgersi in altri
interventi di cura inconciliabili con il laboratorio.
L’attività è stata progettata con le caratteristi-
che del laboratorio espressivo ispirato ai prin-
cipi della poesiaterapia, con il coinvolgimento
attivo delle persone coinvolte mediante stimoli
sia corporei (secondo le modalità tipiche dell’e-
spressione teatrale), sia di produzione verbale
(scritta e orale) finalizzata all’ascolto e alla pro-
duzione poetica individuale e di gruppo.
Il tutto è stato affidato alla conduzione di tre
operatori (Bulfaro, Cassanmagnago, Cattaneo),
con la supervisione clinica del dott. Paolo Maria
Manzalini. All’attività ha partecipato costante-
mente anche la dott.ssa Nicole Bizzotto, che ha
svolto un ruolo di osservatrice verbalizzante e
DROMO
che ha curato la somministrazione di questio-
nari per la parte di ricerca correlata all’attività.
Pur essendo stato progettato fin dalla fine del
2019 questo percorso ha avuto la possibilità
di avviarsi solo nella seconda metà del 2020
quando la pandemia da SARS Covid-19 era en-
trata nella sua seconda fase. La volontà di rea-
lizzare comunque questa esperienza ha avuto
una spinta nella consapevolezza di proporla
anche come intervento specifico di supporto,
per superare un momento di per sé difficile e
stressante per tutte le persone ma, ancor più,
per persone con difficoltà nella sfera psico-re-
lazionale.
Naturalmente si è dovuto tener conto delle
disposizioni, delle limitazioni, delle misure di
contenimento e delle precauzioni a tutela della
propria e altrui salute.
Questo ha richiesto uno sforzo straordinario per
la gestione degli spazi, per le azioni di disinfe-
zione degli oggetti impiegati, per lo sviluppo
delle attività con l’utilizzo della mascherina e
l’assenza di contatto diretto. Tuttavia va detto
che, sebbene tutto ciò abbia rappresentato un
condizionamento innegabile, l’esperienza fatta
può far dire che si è riusciti a inglobare questi
elementi vincolanti in uno sviluppo armonico
rispetto alle finalità dell’intervento progettato.
Il percorso laboratoriale
Che il laboratorio non sia avvenuto in un luo-
go ubicato nell’ospedale di Vimercate ma che
sia stato strategicamente collocato nella sede
ariosa e luminosa di Mille Gru è stata una prima
scelta decisiva nel segnare una differenza so-
stanziale affinché il laboratorio di Poeticamente
fosse letto dagli otto utenti come un’occasione
speciale di incontro con la parola poetica, da
ascoltare, scrivere e leggere col fine di innesca-
re processi di auto-mutuo aiuto.
121
DROMO

122

La parola poetica è quella che, pur restando con-
tigua ad altre parole, non perde la sua identità
carica di significati variegati e dalle potenzialità
molteplici. La parola poetica è quella che non
smette mai di aprire a nuovi orizzonti; è quella
che riportandoci nelle profondità del nostro es-
sere ci permette di riposizionarci al timone della
nostra vita. La parola poetica è un potente bal-
samo capace di ricucire strappi, lenire sofferen-
ze, riaprire spiragli di fiducia e possibilità.
Queste qualità intrinseche della poesia, se im-
piegate intenzionalmente a fine terapeutico e
se gestite con la dovuta professionalità e de-
ontologia, possono rivelarsi straordinarie nell’a-
iutare le persone a crescere, consapevolizzar-
si, armonizzarsi. Il percorso, messo a punto e
monitorato da tutta l’équipe, ha posto costan-
temente ogni utente nelle condizioni di poter
sviluppare un’autocoscienza circa la propria
identità di partenza, di rinegoziare questa iden-
tità di partenza andando a sciogliere nodi critici,
di ritrovare rispetto a queste criticità una nuova
armonia e, infine, di essere consapevole delle
nuove risorse scoperte e attivate dentro di sé.
Questo processo individuale si è iscritto ed è
cresciuto, incontro dopo incontro, insieme alla
costruzione di un’identità di gruppo, struttu-
rata principalmente attraverso esercizi teatrali,
condivisioni puntuali, composizione di poesie
collettive e restituzioni conclusive a chiusura di
ogni incontro.
Le parole chiave e la struttura del percorso di
Poeticamente sono state le seguenti: 1 - Car-
ta d’identità (Mappa individuale); 2 - Perdersi/
smarrirsi (Sbussola); 3 - Scoprirsi/esprimersi (Di-
segnarsi); 4 - Osservarsi (Specchio); 5 - Abitarsi
(Mani); 6 - Oltre la resilienza (Kintsugi); 7 - Ri-
conoscersi (Riscriversi); 8 - Identità di gruppo
(Cerchio-Puzzle). L’intero percorso può essere
simbolicamente rappresentato dalla Scrittu-
DROMO
ra Kintsugi®, tecnica di poesiaterapia ideata
da Dome Bulfaro, ispirata dall’arte ceramica
kintsugi (kin = oro, tsugi = ricongiunzione), in
cui non solo “si cura da fuori ciò che si è rotto
dentro”, ma si apprende come trasformare una
frattura interiore nel proprio “oro”. Tutte le tec-
niche di Scrittura Kintsugi (a oggi sono nove
ma in questo primo ciclo di Poeticamente ne
abbiamo sperimentate solo alcune), seguono
lo stesso identico processo suddiviso in quattro
fasi: 1 - Esposizione del problema; 2 - Messa a
fuoco della rottura interiore; 3 - Ricongiunzione/
riparazione delle fratture interiori; 4 - Individua-
zione e canto/ elogio/ valorizzazione della nuova
bellezza d’oro.
I questionari: elementi emersi
L’efficacia del laboratorio di poesiaterapia è sta-
ta monitorata tramite questionari che sono sta-
ti fondamentali per avere una restituzione reale
della buona o cattiva ricaduta del percorso in
tutti i suoi segmenti e aspetti.
I questionari, qualitativi e quantitativi, sono sta-
ti somministrati in tre diversi momenti: dopo
quattro settimane dal primo laboratorio, a con-
clusione del percorso (dopo otto settimane) e
tramite un follow-up quattro settimane dopo la
fine del percorso.
Tali questionari hanno fatto emergere dei ri-
sultati promettenti e sicuramente da replicare
con un campione più numeroso di partecipanti
per aumentare la forza statistica della ricerca.
Per quanto riguarda i questionari quantitativi,
nonostante non sia possibile tracciare un cam-
biamento statisticamente significativo per il
numero ristretto di partecipanti, è possibile os-
servare che il grado di benessere (misurato tra-
mite due scale) è aumentato notevolmente nel
secondo questionario, per poi nel follow-up di-
minuire leggermente in alcuni utenti e comun-
123
DROMO
que in tutti i partecipanti senza mai raggiunge-
re il livello iniziale.
Questo risultato rincuorante ci suggerisce
che progettare interventi laboratoriali di que-
sto tipo (magari con un numero più alto di
incontri) aiuta ad aumentare il benessere dei
partecipanti.
Per ciò che concerne la scala riguardante la
speranza, anch’essa ha seguito lo stesso pat-
tern della misura del benessere ma diminuen-
do a un livello ancora meno considerevole (solo
dello 0,33).
Vista la partecipazione straordinaria del dott.
Manzalini è stata anche somministrata una
scala sulla fiducia nel terapeuta per monitorare
eventuali cambiamenti. Con una media di circa
44 tra tutti i questionari (il massimo valore del-
la scala è 50), la scala attesta un’ottima allean-
za terapeutica che ha sicuramente influenzato
positivamente rispetto alla partecipazione e al
coinvolgimento degli utenti al progetto.
Per quanto riguarda la parte di domande qua-
litative, alcune delle reticenze iniziali di una
piccola parte di partecipanti sugli esercizi di “ri-
scaldamento teatrale” sono state abbandonate
dopo i primi incontri. I partecipanti si sono fin
da subito ben integrati in un gruppo coeso e
partecipativo e hanno apprezzato specialmen-
te le attività di scrittura terapeutico-creativa
condotte da Dome Bulfaro.
Il rimando da parte degli utenti è infatti com-
plessivamente molto positivo per quanto ri-
guarda la conduzione: “Il laboratorio è stato
condotto da persone di grande professionalità
e umanità”; “La conduzione mi è piaciuta molto,
mi ha fatto sentire apprezzata”.
L’esperienza è stata dunque complessivamente
molto efficace e può riassumersi nella seguente
considerazione esemplificativa di uno dei par-
tecipanti: “Ho capito il valore terapeutico delle
parole, dello scrivere”.
124
Conclusioni
Tra le considerazioni che emergono da questa
esperienza va sottolineato che l’incontro tra le
persone ha prodotto una conseguenza che non
sempre è scontata quando la sofferenza assu-
me caratteristiche intense: il rispecchiamento.
Durante il percorso sono stati proposti molti
stimoli finalizzati a sollecitare un’attenzione alla
presenza dell’altro, all’ascolto, alle modalità spe-
cifiche che ciascuno ha di esprimere se stes-
so, le proprie esperienze, la propria visione del
mondo e anche la propria sofferenza.
Osservare, ascoltare, realizzare scritti a valenza
poetica in una logica cooperativa ha permes-
so non solo di prendere consapevolezza delle
specificità dell’altro, ma anche di aumentare la
consapevolezza di sé attraverso un processo di
rispecchiamento prima e di riflessione poi.
Ciò è emerso in modo evidente nelle riprese, nei
commenti, nelle domande che i singoli parte-
cipanti hanno proposto di volta in volta ripren-
dendo stimoli, esternazioni, comunicazioni av-
venute nell’incontro precedente.
Questo processo è parso molto utile per raffor-
zare la comprensione di sé, come hanno dimo-
strato rimandi e sviluppi di cui si è colta eco nel
prosieguo del percorso di cura presso il Centro
Psico-Sociale.
Un secondo elemento degno di nota, conse-
guente al dinamismo appena descritto, è la
costruzione di una consapevolezza collettiva.
La parola, e potremmo aggiungere il gesto po-
etico, crea un legame non solo di convergenza
semantica ma di profondità emozionale che ha
creato una dimensione collettiva più autenti-
ca. La conseguenza che si è determinata è che
il gruppo dalla metà del percorso ha espresso
modalità protettive, interventi di rinforzo, at-
testazioni di comprensione e di sostegno che
sono parse nella dimensione del gruppo veri
atti di cura.
DROMO

125
DROMO

Esperienze
dai territori

Un’esperienza di teatro e disagio mentale

nell’ASL Nord Ovest Toscana

…prendersi cura è un’azione violenta

bisogna armarsi di un amore pieno di collera
(Alessandro Garzella)

Il volume Il Gioco del sintomo narra del lavoro

del sintomo

congiunto ideato da Alessandro Garzella, regista

e allora direttore artistico de La Città del Teatro di
Cascina (Pisa), secondo Polo regionale toscano di
Teatro per le Nuove generazioni, con la psichiatra
Consiglia Di Nunzio. Di Nunzio è stata dirigente
sanitario di Psichiatria ASL 5 di Pisa, coordinatri-
Il gioco

ce delle attività riabilitative e responsabile delle

strutture residenziali psichiatriche della stessa
Azienda Sanitaria Locale.
di Renzia D’Incà

L’esperienza, tuttora in corso con l’ASL Nord

Ovest Toscana, è stata da me seguita per molti
mesi con cadenza bisettimanale dall’anno 2000,
in qualità di studiosa e critica teatrale, e si è svolta
fra la sede del servizio territoriale e il Teatro di Ca-
scina a San Frediano a Settimo (Pisa), su un’espe-
rienza laboratoriale di teatro e disagio mentale.
Quell’esperienza pilota, nata per scommessa (pa-
role della dottoressa Di Nunzio), sulla scia della
riforma Basaglia che avviava alcuni pazienti psi-
Renzia D’Incà, poeta, saggista, autrice di teatro, chiatrici all’esperienza del teatro, si è trasformata
giornalista. in un processo di lavoro che da “scommessa” si è
aperto a prospettive inimmaginabili. Dall’osser-
vazione dei laboratori tenuti da operatori teatrali
126

in collaborazione con il CIM sono stati pubblicati
due volumi: Il Gioco del Sintomo. Crudeltà e po-
esia teatro e disagio mentale (2002) e anni dopo
Il teatro del dolore. Gioco del sintomo e visiona-
rietà (2011), una ristampa del primo volume con
prefazione di Giuliano Scabia, arricchito di ag-
giornamenti di ordine scientifico-didattico in un
ambito di studio e riflessione con contributi di
Dario Capone, attuale didatta e direttore didatti-
co dell’Istituto di Psicoterapia relazionale (IPR) e
di operatori socio-sanitari.
Il libro è a oggi materia di studio presso l’Univer-
sità di Pisa alla Facoltà di Medicina nel corso di
laurea per Tecnici di Riabilitazione Psichiatrica.
A tutt’oggi, in piena crisi mondiale pandemica,
sono in corso laboratori guidati dal regista Ales-
sandro Garzella in virtù dell’articolo 3 del DPCM
del marzo 2021. Sollecitata a raccontare di que-
sta esperienza come contributo al nuovo nume-
ro di Dromo, mi sono interrogata sull’attualità e
sull’urgenza di ancora e ancora seguire percorsi
che erano stati segnati dalla rivoluzione attuata
da Franco Basaglia a Gorizia e poi a Trieste con
Marco Cavallo e gli artisti che hanno accompa-
gnato quella straordinaria stagione.
Sono arrivata alla conclusione che quella di Ba-
saglia non è stata una rivoluzione mancata,
e nemmeno una rivoluzione adesso “stanca”,
come suggerisce il titolo provocatorio di questo
numero della rivista. Sostengo che a essere stan-
ca è la società italiana e occidentale in generale,
quella europea di fatto, e per ragioni socio-poli-
tiche croniche (ora aggravate e slatentizzate da
esplosioni impensabili socio-sanitarie mondiali).
È la società ancora, come negli anni sessanta e
settanta, a essere malata forse e anche più di al-
lora, nei tempi della rivoluzione mancata (?) ba-
sagliana:
“Abbiamo l’orgoglio di stare con gli ultimi
cerchiamo di ascoltare i bisogni, l’essenza di ciò
DROMO
che siamo, la natura dei nostri istinti irrazionali,
cerchiamo di ribellarci a certe regole sociali, a
volte riusciamo a smascherare la falsità di un be-
nessere sempre più indifferente e vuoto.
Abbiamo messo la marginalità al centro della
nostra ricerca artistica, con quell’amorevole cru-
deltà che fa dell’arte un luogo di contagio, dove
il grave è lieve e l’indicibile talvolta può essere
vissuto e detto, includendo ciò che l’ipocrisia so-
ciale ritiene sconveniente e osceno” (Alessandro
Garzella).
Quanto riportato sopra è il Manifesto del lavo-
ro che Alessandro Garzella ha ideato e messo in
piedi creando la sua compagnia Animali Celesti
- Teatro d’arte civile: un gruppo di artisti, uten-
ti psichiatrici e persone interessate a valorizzare
l’espressione delle diversità. Animali Celesti è una
compagnia nata per sperimentare il rapporto fra
teatro e follia attuando la metodologia del gioco
del sintomo in ambito artistico e relazionale.
L’opera Il sigillo, installazione performativa di
teatro, danza, musica e video-arte ideata dal re-
gista con il collega Satyamo Hernandez nell’am-
bito della Festa della cittadinanza universale
prodotta in collaborazione con AEDO, Cantiere
delle Differenze per il Comune di Viareggio, ha
ottenuto la menzione speciale del Premio Mi-
grArti2018 dove, alla fine dello spettacolo, viene
distribuito agli spettatori un passaporto di apo-
lide multiculturale. Spiegare in cosa consiste la
tecnica teatrale del Gioco del sintomo è affare
complesso perché andrebbe vissuta dentro il
corpo e la relazione di uno spazio teatrale con
altri utenti.
Nel mio libro ho provato a sintetizzarlo in uno
schema consistente in tre figure: il Conduttore,
il Paziente e la Relazione che si celebra. Il Con-
duttore opera l’individuazione del sintomo, assu-
me su di sé la maschera del Paziente, la porta
al parossismo. La Relazione si incentra in forma
127
DROMO
di rappresentazione del sintomo portato dal Pa-
ziente in modalità caricaturale-parodistica. Il Pa-
ziente risponde con rispecchiamento, spiazza-
mento per riconoscimento del proprio sintomo
e con tentativo di simbolizzazione. Ho assistito a
numerose altre esperienze di teatro sociale nel
nostro Paese. E sempre sulla scia della stagione
esperenziale e culturale di Giuliano Scabia.
In particolare, il lavoro di Vito Minoia presso Uni-
versità di Urbino che, in convegni internazionali,
ha portato pratiche teatrali coi malati mentali e
con handicap fisici, esperienze di tutto rispetto
nell’ambito del Teatro delle diversità (vedi rivista
Catarsi - Teatri delle diversità).
Vorrei altresì segnalare numerose altre espe-
rienze a cui ho partecipato in veste di giornalista
teatrale in diversi convegni e rassegne, anche
ben segnalate e descritte dal collega Andrea
Porcheddu in Cosa c’è da guardare. La critica di
fronte al teatro sociale d’arte. Fra le svariate, cito
Lenz Rifrazioni di Parma, Il Teatro dell’Ortica di
Genova, il lavoro di Antonio Viganò, Isole Com-
prese Teatro di Firenze.
Abbiamo rivolto alcune domande ad Alessan-
dro Garzella per capire a dieci anni di distanza
dall’uscita del saggio Il teatro del dolore cosa sia
cambiato rispetto alla ventennale esperienza de-
scritta:
Rispetto a dieci anni fa, le sembra che siano
128
cambiate le tipologie di pazienti rispetto agli
storici delle precedenti esperienze in carico ai
servizi (anni novanta), di invio dalle Istituzio-
ni psichiatriche verso le cure di arte-terapia e
in particolare al teatro in quanto a patologie,
comportamenti, relazioni con conduttori te-
atrali e con gli operatori sia teatrali che dei
servizi?
Rispetto a dieci anni fa il gruppo si è autoselezio-
nato, anche a causa di un minor apporto logisti-
co-organizzativo da parte dei servizi; nell’ultimo
periodo, per reazione al Covid e alle conseguenti
ricadute degli utenti derivanti dal maggior iso-
lamento sociale, i nostri servizi hanno invece
investito maggior interesse rispetto al progetto
laboratoriale contribuendo fortemente a mo-
tivare il gruppo che oggi, sia nella dimensione
del laboratorio ristretto, sia nella dimensione del
laboratorio allargato a tutti i componenti della
compagnia, manifesta una partecipazione atti-
va e creativa particolarmente intensa; la tipolo-
gia della nostra utenza non è mutata anche se i
servizi non hanno ancora immesso nuovi utenti
(avverrà da settembre) che pare siano portatori
di dinamiche comportamentali e patologie di-
verse (ludopatia, disaffezione) rispetto a quelle
sperimentate finora (psicosi, schizofrenia, di-
sturbi del comportamento borderline).
Rispetto a dieci anni fa, le sembra che stia

cambiando o sia cambiato il rapporto fra pa-
zienti/famiglie e società civile sul tema dello
stigma della malattia mentale? Si tratta e
ancora di un tabù o la questione rispetto agli
anni novanta-duemila rappresenta ancora un
sensibile tema di discriminazione sociale su
cui lavorare sul piano etico-politico?
Nella sostanza è cambiato poco anche se la
maggiore apertura e pratiche mediatiche an-
che discutibili rispetto alla spettacolarizzazione
dello stigma hanno reso meno distante la follia
sanitaria dalla follia civile che governa gli Stati e
la morale standard; ciò che non è cambiato nel-
lo stigma è la pratica della separazione dal so-
ciale, attuata anche attraverso interventi ipocri-
tamente solidaristici che, in realtà, determinano
una ghettizzazione culturale delle persone che
presentano stili di vita, idee, comportamenti
fuori dagli schemi culturali dominanti.
Il teatro come terapia ha ancora una valenza
terapeutica?
Il teatro è arte, gratuita e inutile come deve es-
sere; una sensibilizzazione artistica del corpo,
dell’espressione, è di per sé terapeutica, così
come terapeutico è l’incontro con un amico af-
fettuoso e intelligente o un buon cibo, una se-
rata di festa; la differenza dell’arte scenica è la
pratica di teurgia (rapporto con un divino del
tutto laico o pagano) che l’artista sperimenta
ogni volta che si mette in gioco in quanto corpo
anima trasfigurante; l’intensità di questo gioco
induce due possibili processi di cura: l’arte che
cura e cura se stessa attraverso la frequentazio-
Bibliografia
- D’Incà R.: Il teatro del dolore, Edizioni Titivillus;
- Porcheddu A. (a cura di): Teatro Stalla: Animali Uomini e dei, Edizioni Moretti e Vitali;
- Porcheddu A.: Che c’è da guardare? La critica di fronte al teatro sociale d’a, CUE PRESS;
- Di Benedetto A.: Prima della parola. L’ascolto psicoanalitico del non detto attraverso le forme dell’arte, Edizioni Franco Angeli.
DROMO
ne della malattia; l’altrove del teatro come spa-
zio di ricerca e di contagio reciprocamente sano.
È stato superato il paradigma basagliano e
adesso la rivoluzione è solo stanca dal pun-
to di vista della cura? La rivoluzione è stanca
oppure proprio in questa fase di trasforma-
zione antropologica mondiale (anche legata
al Covid) bisogna ripensare le categorie di
cura della “ follia” e di “arte” come cura delle
persone?
Entrambe le cose sono in divenire: per un verso
la privatizzazione della sanità pubblica ha arre-
stato il compimento del processo di liberazione
della follia, riducendo i livelli di inclusione e limi-
tando la cosidetta riabilitazione a piccoli garage
di conservazione se non cristallizzazione delle
patologie (senza incentivare progetti di ricerca
innovativi poiché contrastanti con l’egemonia
dei protocolli e della farmacologia); in questo la
rivoluzione non è stanca, è imprigionata dalla
politica e dalla prassi della burocrazia sanita-
ria; per l’altro verso la crisi sociale è così esplo-
siva da determinare processi in cui si formano
piccole comunità in cui il diritto di cittadinanza
della parte sana della follia è sempre più senti-
to come bisogno individuale e sociale; in quale
direzione evolverà questo scontro non so dirlo:
dipende molto dalla capacità di integrare pro-
cessi di settori attualmente troppo separati tra
loro per determinare una forza d’urto capace di
incidere sui rapporti di forza e sulle dinamiche
esistenziali della società.
129
DROMO

Mindfulness

di Dara Friedman-Wheeler, Alessandro Giannandrea,

Monica Martoni, Marco Mirolli e Sara Schairer
Un gruppo online multinazionale e multilingue
Distanziati ma

di meditazione compassionevole durante la

interconnessi

pandemia da Covid-19
A metà marzo 2020, più di ventiduemila casi di
Covid-19 erano stati segnalati in Italia, che risulta-
va così uno dei più gravi cluster della pandemia
nel mondo (Livingston & Bucher, 2020). La diffu-
sione della malattia negli Stati Uniti non era al-
trettanto ampia in quel periodo, anche se diversi
casi erano già stati confermati in tutti e cinquan-
ta gli Stati, e c’era una crescente consapevolezza
che la situazione sarebbe peggiorata drastica-
mente nelle successive settimane (CDC Covid-19
Response Team, 2020). In Italia, così come in
molte parti degli Stati Uniti (Brahma et al., 2020),
per contrastare la pandemia sono state messe
in atto diverse misure di distanziamento sociale
(chiamate anche misure di “distanziamento fisi-
co”). In entrambi i Paesi era dunque ampiamen-
te diffuso un clima di sofferenza dato anche dalla
separazione fisica dalle persone care.
La mediazione di compassione (Compassion
Meditation-CM) è una pratica che incoraggia a
concentrarsi su sentimenti di connessione con

Dara Friedman-Wheeler, psicologa clinica e docente di psicologia presso il Goucher College (Maryland).
Alessandro Giannandrea, psicologo, psicoterapeuta, docente universitario presso il Master in Mindfulness, Università di
Roma “La Sapienza”.
Monica Martoni, ricercatrice confermata presso la Scuola di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Bologna,
istruttrice di primo livello di protocolli MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction).
Marco Mirolli, ricercatore presso l’Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio Nazionale delle Ricerche
(ISTC-CNR), insegnante di Mindfulness e protocollo MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction).
Sara Schairer, fondatrice e direttrice esecutiva di Compassion It®, istruttrice del protocollo Compassion Cultivation Trai-
ning® (CCT) sviluppato dalla Stanford University.
130

chi sta soffrendo, compreso se stessi, e sul desi-
derio di alleviare la sofferenza. La meditazione di
gentilezza amorevole (Loving Kindness Medita-
tion-LKM) vuole promuovere sentimenti di bene
incondizionato verso tutti gli esseri viventi. Tali
pratiche, legate alla Mindfulness, si basano sul
principio “dell’interconnessione”, e affondano le
proprie radici in molteplici tradizioni (Hofmann
et al., 2011).
DROMO
È stato riscontrato che CM e LKM sono utili per
migliorare l’umore (Hofmann et al., 2015) e ridur-
re lo stress (Pace et al., 2009). Coloro che hanno
subito violenze e hanno praticato la meditazione
focalizzata sul respiro, la meditazione di genti-
lezza amorevole e la meditazione di compassio-
ne hanno mostrato miglioramenti nei sintomi
relativi a traumi e nello stress (Lee et al., 2017).
Inoltre, alcuni studi mostrano che la Self-Com-
131
DROMO
passion, la capacità di trattare se stessi con amo-
revolezza e gentilezza, è in grado di prevenire lo
stress post-traumatico e una serie di altri sintomi
psicologici legati a esperienze traumatiche (Zel-
ler et al., 2015). Infine, una meta-analisi di studi
controllati randomizzati su interventi basati sulla
compassione ha mostrato effetti positivi signifi-
cativi rispetto a compassione, Self-Compassion,
depressione, ansia, disagio psicologico e benes-
sere (Kirby et al., 2017).
La meditazione si può praticare da soli, con o
senza il supporto di un’audio-guida, o in gruppo,
guidati da un istruttore. Gli studenti universitari
hanno riferito di preferire le meditazioni di grup-
po in presenza, rispetto a quelle guidate da una
registrazione mp3 (o senza alcuna guida), segna-
lando che preferivano il rapporto personale che
si veniva a instaurare con l’istruttore e con gli altri
partecipanti (Lauricella, 2014). Inoltre, una recen-
te meta-analisi di studi controllati randomizza-
ti su interventi basati sulla Self-Compassion ha
mostrato non solo che tali interventi erano effi-
caci su una varietà di problematiche psicosociali
tra cui ruminazione, depressione, autocritica e
ansia, ma anche che davano risultati migliori in
contesti di gruppo rispetto alla pratica individua-
le (Ferrari et al., 2019). Questi risultati avvalorano
il ruolo del sangha, concetto buddista che si fon-
da sull’importanza della presenza di un gruppo
di pratica, e che molti ritengono essere una par-
te considerevole dell’esperienza stessa di medi-
tazione (Santorelli, 1999).
Per quanto concerne la modalità di erogazione
degli incontri, mentre esiste una vasta letteratura
sui benefici della pratica di meditazione CM/LKM
1
Italia Mindfulness e Compassion It sono organizzazioni no-profit le cui missioni sono, rispettivamente, offrire l’opportunità
di riscoprire la consapevolezza nella prospettiva della Mindfulness come risorsa importante per affrontare le vicissitudini
della vita e ispirare azioni e atteggiamenti compassionevoli. I facilitatori di questo intervento (AG & SS) hanno entrambi una
ampia formazione ed esperienza nel condurre interventi basati sulla compassione e sulla Mindfulness in differenti contesti
a una molteplicità di persone.
132
in presenza (Kirby et al., 2017; Ferrari et al., 2019),
la letteratura sulla pratica online è più scarsa, an-
che se i dati disponibili risultano particolarmente
promettenti. Per esempio, uno studio pilota ha
testato l’efficacia e la fattibilità di un programma
di coltivazione della Self-Compassion online e ha
mostrato che tale pratica ha aumentato signifi-
cativamente la Self-Compassion stessa e la felici-
tà, diminuendo depressione, stress e le difficoltà
nel gestire le proprie emozioni (Finlay-Jones et
al., 2017). Sulla stessa linea, uno studio che con-
frontava l’effetto sui professionisti della salute di
tre diverse pratiche di meditazione online, inclu-
sa la gentilezza amorevole, ha mostrato che tut-
te e tre davano risultati significativamente po-
sitivi, tra cui l’aumento della Self-Compassion e
del benessere in generale (Rao & Kemper, 2017).
Inoltre, sebbene non sia specificamente connes-
so alle meditazioni di compassione e gentilezza
amorevole, una meta-analisi sugli effetti sulla
salute mentale della Mindfulness online ha mo-
strato che questa aveva risultati benefici sullo
stress, con un’incidenza paragonabile a quella
realizzata praticando la Mindfulness in presenza,
e anche piccoli ma significativi effetti benefici
su depressione, ansia, e benessere, sebbene più
ridotti rispetto alla pratica in presenza (Spijker-
man et al., 2016).
Data l’efficacia che le meditazioni CM e LMK
hanno dimostrato nel contrastare il disagio psi-
cologico, le organizzazioni Italia Mindfulness (IM)
e Compassion It (CI)1 hanno deciso di offrire con-
giuntamente un percorso di meditazione basa-
to sulla meditazione di gentilezza amorevole e
sulla meditazione di compassione alle persone

colpite dalle restrizioni dovute alla a pandemia
da Covid-19. Tale intervento è stato erogato sia in
inglese sia in italiano.
A partire da metà marzo 2020 i fondatori di Ita-
lia Mindfulness e Compassion It (rispettivamen-
te AG & SS,) hanno iniziato a offrire pratiche di
meditazione di gruppo online tramite video-
conferenza. Ogni giorno (tranne che nel fine
settimana) SS guidava una meditazione di com-
passione/gentilezza amorevole, ispirata alle me-
ditazioni proposte da Kelly McGonigal, Kristin
Neff e altri leader di questo ambito; le medita-
zioni erano tradotte in italiano da AG. General-
mente, il lunedì, il mercoledì e il venerdì erano
dedicati alle meditazioni sulla Self-Compassion,
mentre quelle sull’amorevolezza e la compas-
sione (verso se stessi e gli altri) avevano luogo il
martedì e il giovedì. Le pratiche di meditazione
venivano costantemente precedute dall’indica-
zione che, se necessario, in qualsiasi momento
i partecipanti potevano ritornare al respiro o in-
terrompere l’esercizio; SS descriveva poi la pra-
tica che sarebbe seguita. Le pratiche di solito
iniziavano chiedendo ai partecipanti di radicarsi
a terra concentrandosi sulle sensazioni dei piedi
sul pavimento o dei punti di contatto con la se-
dia, e poi invitandoli a concentrarsi sul respiro. Le
meditazioni poi variavano, andando a includere
elementi quali: invito a concentrarsi sul contatto
fisico con se stessi (suggerendo per esempio ai
partecipanti di mettere le mani sul cuore, oppu-
re di abbracciarsi); immaginare altri esseri viventi
ai quali inviare compassione, inclusi i compagni
di pratica, gli operatori sanitari o altre persone in
prima linea; riflettere sull’interdipendenza (pen-
sando a un pasto delizioso mangiato di recente e
riflettendo su tutti coloro che hanno reso dispo-
nibile quel cibo, inclusi coloro che potrebbero
aver raccolto e trasportato gli ingredienti e colo-
ro che potrebbero aver preparato il cibo); offrire
DROMO
parole di gentilezza e riconoscere l’umanità co-
mune; affrontare emozioni difficili.
Le sessioni sono state condotte dal vivo alle ore
20.00 italiane, tramite Zoom e, contemporanea-
mente, sono state trasmesse in streaming su Fa-
cebook, dove si potevano anche rivedere in un se-
condo momento. I partecipanti erano informati
che le sessioni venivano registrate e trasmesse in
streaming su Facebook e all’inizio di ogni sessio-
ne veniva loro ricordato che potevano spegnere
le telecamere se lo desideravano. I gruppi erano
completamente aperti: le sessioni erano gratui-
te e chiunque poteva seguire qualsiasi sessione,
anche offline e poteva entrare e uscire dalla stes-
sa in qualsiasi momento. La partecipazione alle
sessioni di meditazione era aperta a tutti. Gli in-
segnanti SS & AG hanno pubblicizzato le sessioni
via email e social media e i partecipanti hanno
invitato altri tramite il passaparola.
Data l’importanza del gruppo (sangha), è nato
un interesse volto a comprendere se potesse svi-
lupparsi senso di comunità anche in un conte-
sto tanto poco strutturato come quello appena
descritto. Tale intervento è stato progettato per
offrire un servizio, senza l’intenzione di condurre
una ricerca specifica. Quando però è stato deciso
di condividere quest’esperienza, è stato chiesto
il parere all’Institutional Review Board del Gou-
cher College, che ha riferito che non fosse neces-
saria una revisione etica dello studio. Inoltre, da
quel momento i partecipanti sono stati informa-
ti, sia verbalmente all’inizio delle meditazioni, sia
sui siti di Compassion It e Italia Mindfulness, che
si stava conducendo una ricerca. A tal fine sono
state usate due tipologie di dati. In primo luogo, i
partecipanti hanno avuto l’opportunità di valuta-
re il loro umore tramite sondaggio Zoom su una
scala da 1 a 10 (1: “I’ve never felt so bad / Mai stato
peggio”, 10: “I’ve never felt so great / Mai stato
meglio”). Le risposte erano del tutto anonime.
133
DROMO
Inoltre, dopo ogni pratica, i partecipanti hanno
potuto lasciare commenti qualitativi a voce o at-
traverso una chat box. Questi commenti hanno
fornito informazioni sulle impressioni soggettive
dei partecipanti, su qualsiasi beneficio o disagio
sperimentato durante la meditazione, e anche
su quali elementi della pratica hanno trovato utili
o difficili. SS ha condotto questo debriefing e AG
ha tradotto i commenti e le domande dei parte-
cipanti e le risposte del facilitatore in italiano o
in inglese; SS e AG hanno risposto alle domande
in base alla loro esperienza e competenza. Alla
fine del debriefing, i partecipanti sono stati in-
vitati a riattivare il loro microfono per salutarsi. I
partecipanti hanno anche dichiarato volontaria-
mente la propria ubicazione geografica. La mag-
gior parte ha riferito di trovarsi in Italia, sia set-
tentrionale che meridionale, anche le coste est
e ovest e il Midwest degli Stati Uniti erano ben
rappresentate, e alcuni partecipanti hanno riferi-
to di trovarsi in altri Paesi, tra cui Finlandia, Spa-
gna, Francia, Sudafrica, Nigeria e Messico. Ogni
sessione dal vivo comprendeva circa da trenta a
ottanta persone adulte, con una media di circa
quaranta-cinquanta persone per sessione.
I dati quantitativi sulle valutazioni dell’umore pri-
ma e dopo ogni sessione hanno suggerito che le
pratiche erano efficaci nel migliorare, in media,
il benessere dei partecipanti. In particolare, sono
state raccolte 667 valutazioni dell’umore prima
delle meditazioni e 719 dopo. La valutazione me-
dia pre-intervento è stata di 6,33, mentre quella
post-intervento 7,36, una differenza altamente
significativa. Anche analizzando separatamen-
te le singole sessioni, la valutazione dell’umore
post-intervento è risultata significativamente
più alta di quella pre-intervento in ciascuna delle
venti sessioni in cui i dati sono stati raccolti.
Inoltre, anche i commenti qualitativi dei parte-
cipanti dopo le pratiche hanno confermato l’u-
134
tilità delle sessioni. Le persone hanno dichiarato
che, nel tempo, si è sviluppato un forte senso di
comunità e che questo li ha aiutati sia durante
le pratiche sia nell’affrontare lo stress associato
alla pandemia. I partecipanti hanno riferito che
la presenza degli altri nel gruppo è stata una
componente importante dell’intervento, coe-
rentemente con il concetto buddista di sangha.
Inoltre, i commenti hanno anche mostrato che il
senso di comunità era una parte particolarmen-
te importante date le misure di distanziamento
sociale in atto a causa della pandemia. Questo è
interessante non solo per il fatto che le sessioni
erano online, ma anche perché erano comple-
tamente flessibili: i partecipanti provenivano da
Paesi diversi e non erano tenuti a frequenta-
re ogni giorno, e infatti molti partecipavano in
modo intermittente.
Nonostante i limiti metodologici dello studio,
questa esperienza sembra suggerire che sia pos-
sibile condurre sessioni di meditazione di genti-
lezza amorevole e di meditazione di compassio-
ne tramite videoconferenza, in diverse lingue, e
con riscontri positivi da parte dei partecipanti. Si
auspica che ulteriori ricerche possano esplorare
in modo rigoroso i potenziali benefici di questo
tipo di interventi di meditazione online “multi-
nazionali”. A conoscenza degli autori, questo è
il primo studio su sessioni di meditazione che
implicano una traduzione in tempo reale, che si
potrebbe invece pensare possa incidere negati-
vamente sull’efficacia della meditazione.
Come ha commentato uno dei partecipanti,
quando la sofferenza è globale, ha senso che la
guarigione sia globale. Il nostro studio ha indi-
cato che la meditazione di compassione condot-
ta in una comunità internazionale può fornire
un’opportunità unica di supporto psicologico e
guarigione in un momento in cui molti soffrono
e sono fisicamente separati dai loro cari.
DROMO

135
DROMO

Parole in
ordine

La prospettiva del servizio sociale dell’area

salute mentale
Nell’ottobre del 1968, nell’ambito del 30° Con-
gresso della Società italiana di Psichiatria, due
La rivoluzione

assistenti sociali, Ferranti e Zampighi, portaro-

no una riflessione sul servizio sociale, già cono-
sciuto e in funzione da anni nel campo dell’as-
sistenza psichiatrica, evidenziando come
costituisse lo strumento più adatto per tratta-
re il disturbo psichico in termini di adattamen-
to e disadattamento all’ambiente. Ritenevano
che gli assistenti sociali, fautori convinti del
mancata

cambiamento allora in atto, potessero contri-

buire a un’evoluzione delle strutture sociali at-
Barbara Rosina (Ph.D.)
di Patrizia M. Favali e

traverso il sostegno dei processi di maturazio-

ne degli individui, dei gruppi, delle comunità.
A distanza di oltre quarant’anni è inevitabile
chiedersi quale sia stato e sia ancora oggi il
contributo del servizio sociale a quella auspi-
cata evoluzione sociale.
In salute mentale, il servizio sociale ha una
particolare attenzione alla tutela dei diritti,
alla promozione della cultura dell’inclusione,
al contrasto dei processi di emarginazione e
stigmatizzazione. Mediante il sostegno alla
gestione della vita quotidiana contribuisce al

Patrizia M. Favali, presidentessa dell’Ordine degli Assistenti Sociali del Lazio, docente di Politica sociale all’Università “La
Sapienza” di Roma.
Barbara Rosina, vicepresidentessa del Consiglio Ordine Nazionale degli Assistenti Sociali, docente di Principi e fondamenti
del Servizio sociale all’Università del Piemonte Orientale.

136

percorso di miglioramento della qualità della
vita delle persone, le accompagna nella loro
crescita personale e ne promuove l’autono-
mia. A tale scopo è fondamentale il coinvolgi-
mento dei familiari e di tutti coloro che posso-
no favorire il ben-essere del soggetto
Gli assistenti sociali collaborano con i vari pro-
fessionisti che operano nell’ambito della salu-
te mentale e con operatori di altri enti, con il
volontariato, l’associazionismo, l’autorità giu-
diziaria.
Appare evidente la complessità del mandato
e dei compiti assegnati agli assistenti sociali,
così come agli altri professionisti della salute
mentale, a maggior ragione in considerazio-
ne della progressiva perdita di risorse, anche
umane.
I rapporti salute mentale del Ministero della
Salute confermano un trend negativo: tra il
2016 e il 2018 (ultimi dati disponibili) il perso-
nale si riduce di oltre cinquemila unità.
Ancor prima dell’emergenza sanitaria, le pub-
blicazioni di settore segnalavano non solo la
rilevanza del fenomeno di adulti affetti da pa-
tologie psichiatriche, ma anche la constata-
zione del loro aumento. Le analisi più recenti,
correlate alla situazione pandemica, eviden-
ziano il pericolo di crescenti situazioni di vul-
nerabilità, nuovi rischi e patologie psichiatri-
che in aumento. Per altro era già noto che
ampie fasce della popolazione che avrebbe-
ro bisogno di un intervento non riescono ad
avere accesso al sistema pubblico dei servizi
di cura.
Inoltre se osserviamo la distribuzione del per-
sonale notiamo che il 18% è rappresentato da
medici (psichiatri e con altra specializzazio-
ne), la professione più presente risulta essere
quella infermieristica (45%) mentre educatori
professionali e tecnici della riabilitazione psi-
DROMO
chiatrica si attestano al solo 7%. Gli assistenti
sociali sono il fanalino di coda rappresentati
dal 4% del personale complessivo. La presenza
dell’assistente sociale nei dipartimenti di salu-
te mentale non è sempre garantita.
La distribuzione complessiva del personale
ha inevitabilmente ripercussioni sulle attività
svolte: le attività di riabilitazione e risocializza-
zione territoriale si attestano al solo 13,7%, del
totale.
Lo sbilanciamento risulta evidente eppure gli
obiettivi della prevenzione, del reinserimento,
della co-progettazione con le persone affette
da disturbi psichici e con le loro reti persona-
li dovrebbero essere prevalenti, così come se-
gnalato nei documenti nazionali, nei quali si
enfatizza il concetto di recovery, orientamento
che spinge gli utenti a riprendere in mano la
propria vita, ad assumersi la responsabilità del-
le proprie scelte, a rafforzare le reti sociali e il
raccordo con la comunità locale.
In particolare nell’area della salute mentale,
come segnalato dall’Organizzazione Mondia-
le della Sanità, i fattori di rischio sono associati
alle ineguaglianze sociali: maggiore è la disu-
guaglianza più alta l’ineguale esposizione al
rischio. I determinanti della salute concorrono
in modo significativo: occorre intervenire sulle
condizioni di vita quotidiana per ridurre l’espo-
sizione ai fattori di rischio e migliorare la salute
mentale.
Ma occorre chiedersi come sia possibile una
azione di prevenzione in un sistema in cui nei
135 Dipartimenti di Salute Mentale territoria-
li italiani sono presenti secondo recenti stime
meno di trentamila operatori e quasi novecen-
tomila pazienti in cura, con un saldo negativo di
duemila psichiatri, millecinquecento psicologi,
cinquemila infermieri, millecinquecento tera-
pisti della riabilitazione psichiatrica e altrettanti
137
DROMO
assistenti sociali.
A fronte dell’incremento dei problemi di salu-
te mentale in tutti i Paesi del mondo, ci atten-
diamo che il tema della salute mentale trovi
nuovamente, dopo molti anni, un posto di pri-
mo piano nell’agenda della politica italiana.
Vista scarsità di risorse umane, per quanto
riguarda il servizio sociale quali sono gli ele-
menti che hanno messo in crisi la portata del-
la rivoluzione basagliana?
Continue sono le pressioni tra richieste con-
trapposte: da un lato il contenimento della
spesa attraverso la contrazione delle risorse e
dall’altro la legittima richiesta delle persone e
di altre figure professionali che si aspettano
soluzioni individualizzate a problemi diversifi-
cati e complessi.
Per la nostra professione, come per le altre che
fanno parte del sistema di tutela della salute,
i diversi mandati degli operatori (istituzionale,
professionale, sociale) possono dare indicazioni
contraddittorie: il mandato istituzionale può ri-
chiedere di realizzare interventi assistenzialisti-
ci, standardizzati, limitati a situazioni di gravità
mentre, al contempo, il mandato professionale
orienta l’azione dell’assistente sociale in termini
personalizzati verso la promozione del cambia-
mento.
All’assistente sociale, in collaborazione con la
componente dirigenziale del personale sa-
nitario, è spesso affidato anche il compito di
assumersi responsabilità tipiche delle aziende
quali la gestione del budget, le valutazioni su
risorse, risultati, efficacia, efficienza, economi-
cità e competitività. Tale situazione comporta
un aumento dei tempi connessi ad aspetti bu-
rocratici e procedurali, a scapito dell’interven-
to più squisitamente professionale.
Non si deve inoltre sottovalutare che, a segui-
to della riforma del Titolo V della Costituzio-
138
ne che ha definito la tutela della salute quale
competenza concorrente tra Stato e Regioni,
il sistema è caratterizzato da un pluralismo di
centri di potere e sono stati ampliati il ruolo e
le competenze delle autonomie locali. Anche
per questo motivo i servizi di salute menta-
le del territorio italiano sono caratterizzati da
una grande eterogeneità di modelli organiz-
zativi, di politiche locali.
Nella situazione appena descritta gli assisten-
ti sociali, anche a causa del ridotto numero
rispetto agli altri professionisti dell’équipe, si
trovano a operare delle scelte di campo occu-
pandosi di alcuni aspetti dei percorsi riabilita-
tivi, spesso quelli connessi all’inserimento e al
reinserimento lavorativo, al sostegno alle fami-
glie, alle procedure connesse alle misure di li-
mitazione della capacità giuridica. Inoltre fre-
quentemente l’intervento sociale, attivato da
altri professionisti, non presenta la tempestivi-
tà che sarebbe auspicabile, ma viene richiesto
dopo molti e reiterati interventi sanitari.
Una recente ricerca sul servizio sociale nel
periodo di emergenza sanitaria Covid-19, pro-
mossa dal Consiglio nazionale dell’Ordine de-
gli Assistenti sociali e dalla Fondazione nazio-
nale Assistenti Sociali consente di evidenziare
che nell’area salute mentale nel corso dell’e-
pidemia, ridotte le responsabilità di tipo ge-
stionale/burocratico, gli assistenti sociali han-
no riscoperto la dimensione della relazione,
e, quasi paradossalmente, il significato della
vicinanza.
La percezione condivisa dai partecipanti alla
survey della rilevanza che ha assunto nella vita
delle persone il sostegno quotidiano, ci porta
ad affermare la necessità che questa “risco-
perta” indirizzi i professionisti verso una rior-
ganizzazione delle modalità di lavoro che lasci
un maggiore spazio alla dimensione relazio-

nale.
Ancora dalla citata survey emerge come sia
sostanzialmente assente il lavoro con le co-
munità, vi sia una ricerca di risposte ai bisogni
di singoli o di famiglie che ripropone un ap-
proccio legato alle mancanze individuali, inve-
ce di promuovere una cultura delle risorse e
delle capacità.
Appare del tutto evidente il rischio di dimen-
ticare uno dei principali assiomi alla base del-
la riforma e del sistema dei servizi di salute
mentale: vivere nel rispetto dell’altro, creden-
do nella pluralità e nell’integrazione, obietti-
vi realizzabili solo con un lavoro proattivo sul
territorio. Siamo convinte che l’assistente so-
ciale dell’area salute mentale debba tenere in
considerazione la necessità di un maggiore
lavoro di comunità attraverso la costruzione di
partnership, relazioni sinergiche che consen-
tano una condivisione di responsabilità e l’at-
tivazione del territorio in un sistema che deve
prevedere tavoli di concertazione e co-proget-
tazione misti pubblico-privato-privato socia-
le-volontariato.
La storia della psichiatria italiana è caratteriz-
zata da tensioni e conflitti tra i diversi attori
sociali e ancora oggi si ritrovano dialettiche e
interessi spesso divergenti, fratture e conflitti
tra soggetti istituzionali. Anche per il servizio
sociale sono presenti alcune ombre che por-
tano a parlare di una rivoluzione mancata.
In generale il ruolo del servizio sociale profes-
sionale è sostanzialmente poco definito, dopo
gli “anni d’oro” della de-istituzionalizzazione,
in cui era importante la letteratura di servizio
sociale, si è assistito ad anni di stasi dal punto
di vista della riflessione; il ruolo dell’assistente
sociale è spesso definito dal singolo professio-
nista, l’organizzazione non definisce indicato-
ri, competenze, specificità professionali.
DROMO
Nel periodo di emergenza sanitaria l’assenza
di linee guida professionali, le difficoltà di ri-
conoscimento del ruolo e delle competenze,
non tanto a livello di équipe quanto sul pia-
no macro delle organizzazioni, si è resa mag-
giormente evidente. Del pari è evidente come
non sia ulteriormente differibile l’istituzione
del servizio sociale in sanità, così come previ-
sto dalla normativa ancora inapplicata, sotto
la direzione di un assistente sociale. Tale pre-
visione potrebbe favorire tra le altre cose una
migliore e più funzionale definizione dell’ap-
porto professionale degli assistenti sociali nei
diversi contesti, restituendo al sistema sanita-
rio quel completamento dei percorsi di cura in
linea con la centralità dei determinati sociali
della salute. La complessità crescente può es-
sere affrontata e gestita dagli assistenti sociali
che hanno gli strumenti teorici, metodologici,
culturali, deontologici per essere attivatori di
percorsi, protagonisti di una nuova riflessione
su salute e malattia mentale e sulle strategie
di cura, riabilitazione, prevenzione.
Alcune direttrici per il lavoro futuro potreb-
bero ridurre la percezione di una rivoluzione
mancata.
Nel caso dell’intervento sociale si tratta di ri-
appropriarsi dello spirito della Legge 180 e,
mutuando le parole di Basaglia, pronunciate
nella celebre intervista del 1968 rilasciata a Za-
voli e presente nel documentario I giardini di
Abele, essere interessati non alla malattia, ma
alla persona che va sostenuta, come teorizza
il capability approach di Amartya Sen, a fare
e a essere ciò che ritiene importante, ripren-
dendo in mano la propria vita. Questi aspetti
attengono al lavoro sociale e al mandato pro-
fessionale dell’assistente sociale: si tratta di
metterli nuovamente al centro della nostra
pratica professionale.
139
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 DROMO

Cultura
senile della psicoanalisi

Franco Lolli, Inattualità della psicoanalisi. L’a-

nalista e i nuovi “domandanti”, Poiesis, 2020
Declinismo, sintomo

Il libro di Franco Lolli, analista di formazione la-

caniana, trae il titolo dallo scritto di Nietzsche
Considerazioni inattuali, lavoro incompiuto del
filosofo in cui egli si ripromette di analizzare con
sguardo rigorosamente e spietatamente critico
contemporanea

lo stato della cultura europea, in particolare te-

desca, del suo periodo. Lolli raccoglie l’insegna-
mento di Nietzesche per applicarlo al suo campo
di interesse, la psicoanalisi contemporanea. Qui
siamo di fronte a un lavoro che segnala la volon-
tà di mettere in critica l’attuale pensiero psicoa-
nalitico prevalente nella sua caratterizzazione di
modello interpretativo della società.
In particolare, l’attenzione gira attorno a un vertice
di Arturo Casoni

concettuale che potremmo definire “teoria decli-

nista del padre”, nelle sue derivazioni a proposito
dell’eziopatogenesi della psicopatologia contem-
poranea e quindi anche della tecnica analitica. Ciò
che viene messo in discussione è la convinzione
corrente, diffusa, si potrebbe dire “virale”, che l’a-
spetto che caratterizza l’organizzazione attuale
delle famiglie – nucleo fondante della socialità e
quindi della civiltà – è la scomparsa/ eclisse/ fluidi-
ficazione/ rarefazione della funzione paterna come
Arturo Casoni, psicoterapeuta, socio fondatore argine normativo: il suo declino. I cosiddetti “nuovi
dell’IPRS. sintomi” che caratterizzano la psicopatologia con-
temporanea sono ritenuti essere una conseguen-
za di questa mutazione della struttura familiare.
142
Uno sguardo di un analista iper-interpretativo – e
forse un po’ capzioso – potrebbe far pensare che
Franco Lolli, nello scrivere il libro, si sia identifica-
to con Nietzsche e voglia “far le bucce” ai vari san-
toni dell’epoca sua, i Jacob Burckhardt e i Richard
Wagner del main stream psicoanalitico dell’oggi.
Operazione nietzchianamente più che interes-
sante anche se pericolosa, forse necessaria per
mantenere la psicoanalisi entro lo spazio che gli
ha dedicato Freud: di teoria scomoda, spaesante e
perturbante. Portatrice, se non di peste, di qualche
prurito salvifico per mantenersi vitale.
E in effetti il libro tocca la carne viva dell’analista,
fa riflettere.
Il libro si sviluppa attraversando tre tesi di fondo: 1.
Una critica alla teoria “declinista” del padre. 2. L’i-
potetica “mutazione antropologica” della psico-
patologia contemporanea. 3. Gli aggiornamenti
necessari riguardo alla tecnica psicoanalitica.
Di fatto le due tesi iniziali si fondono in una non
soluzione di continuità, convergendo, secondo
Lolli, in una prospettiva che afferma la non mu-
tazione della struttura che organizza i fenome-
ni. Ovvero, nell’impostazione che viene criticata,
possiamo riconoscere una causalità sequenziale
la quale afferma che le modificazioni intervenu-
te nelle famiglie contemporanee – e nello speci-
fico la c.d. evaporazione della funzione paterna
nell’iper-modernità – hanno prodotto un effetto
trasformativo nel processo di soggettivazione
dell’individuo – definibile lacanianamente come
il passaggio dal super io kantiano al super io sa-
diano – che a sua volta ha generato una modifi-
cazione nelle manifestazioni psicopatologiche: i
c.d. nuovi sintomi, effetto di un nuovo disagio del-
la civiltà, appunto iper-moderna. In altri termini si
può affermare che il declino della figura paterna
è la causa dei nuovi sintomi, che a loro volta sono
143
DROMO
il prodotto della precarietà del senso del limite e
quindi dell’assenza della funzione simbolica del
linguaggio incarnata dal padre-maschio, barrie-
ra che argina la forza devastante e mortifera del
reale pulsionale.
Come non essere d’accordo con Lolli quando, in
qualche modo, afferma che ciò che è sostenuto
da una certa psicoanalisi a proposito della moder-
nità corrisponde a un luogo comune, a ciò che si
sente continuamente dire al bar: “Non c’è più ri-
spetto per le regole nei giovani, ai tempi miei era
diverso…”? È di psicoanalisi che stiamo parlando?
Il declinismo (così lo definisce Lolli) della funzio-
ne paterna inevitabilmente introduce a una pe-
ricolosa logica di nostalgia del padre normatore,
a una deriva “neo-conservatorista”, “cripto-pater-
nalista”. E aggiunge che tale prospettiva espone
a una sorta di misoginia che alligna tra le pieghe
della psicoanalisi, da Freud in poi: la donna, in
quanto madre, non è in grado di soggettivare il
figlio. C’è bisogno di un maschio.
Questa sorta di pregiudizio – forse più lacaniano
che freudiano, visto che Sigmund ha avuto il co-
raggio di dichiarare la sua nescenza e sospendere
il giudizio affidandosi, a proposito di femminilità,
ai poeti da lui considerati più sapienti – ci porta a
fare un’analogia tra il tema edipico classico e l’i-
deologia patriarcale: il padre, in quanto maschio,
instaura la legge che norma l’ingovernabile del
femminile. Il materno, in quanto sessuale, è pro-
duttore di caos, di barbarie.
Lolli si sottrae alle risposte fuorvianti che di so-
lito vengono usate dai lacaniani posti di fronte
a questa osservazione, i quali sostengono che il
nome del padre è una funzione simbolica, non
ha a che fare con la realtà del genere sessuale di
chi la pratica, può essere agita da un maschio o
da una femmina. Poi, di fatto, nella pratica clinica
concreta, la differenziazione di genere sessuale si
manifesta con il suo peso. Eccome!
144
Si potrebbe dire che il declinismo, in quanto
prodotto della psicoanalisi contemporanea, è il
sintomo (sinthomo) attuale di un antico morbo
che affligge la psicoanalisi da sempre, dalla sua
fondazione. Ho sempre pensato che il “vizietto”
teorico della psicoanalisi sia stato da subito aver
pensato al soggetto – all’umano, al suo costituir-
si come tale – concentrandosi sul soggetto ma-
schile e poi derivandone il soggetto femminile.
Non a caso si parla sempre di maschi: Edipo e
non Giocasta o Antigone, Hans e non sua sorella.
Si rimane sulla scia inaugurata dall’Antico Testa-
mento a proposito di Adamo e Eva.
Se è pur vero che la psicoanalisi è nata grazie
a segnali inviati da femmine – le isteriche della
Salpêtrière – di fatto le osservazioni che ne sono
conseguite si sono rivolte al maschile per gene-
rare il paradigma.
Quindi, tornando alle tesi sostenute da Lolli, po-
tremmo pensare che una psicoanalisi epurata
dalle derive neo-paternalistiche – dal suo sin-
thomo fallocentrico – sarebbe in grado di rap-
presentarsi la possibilità di una formazione del-
la soggettività attraverso l’assunzione del nome
della madre?
Problema gigantesco, che mi limito a proporre
e che ci introdurrebbe a un ripensamento radi-
cale della dialettica edipica in quanto caposaldo
attorno al quale gira qualsiasi pratica analitica. E
non solo, visto che la struttura edipica – il com-
plesso di Edipo – ha influenzato gran parte della
riflessione culturale riguardo al divenire socia-
le, all’antropologia. Basti pensare a Claude Levi
Strauss, alle forme elementari della parentela
storicamente conosciute, alla matrice originaria
che egli scopre e riconduce al tabù dell’incesto.
Ma Lolli va oltre, affronta il tema dell’intersezio-
ne tra psicoanalisi e scienze sociali. Ci ricorda che
nella storia del movimento psicoanalitico c’è un
precedente che ha inaugurato un uso della psi-

coanalisi per interpretare gli eventi che caratte-
rizzano l’evoluzione sociale della civiltà.
Negli anni quaranta Theodor Adorno in La
psychanalyse révisée spezza una lancia a favo-
re della teoria freudiana, affermando che i c.d.
neofreudiani – e in particolare Erich Fromm –
utilizzando la psicoanalisi come strumento di
interpretazione della realtà sociale e politica,
snaturano il mandato della teoria freudiana che
si trasforma in uno strumento che serve a dare
l’illusione che la società e l’individuo possano
concordare e dare felicità. In questa sorta di “de-
riva sociologica” della psicoanalisi si cancella il
mandato consegnato da Freud a proposito del
disagio della civiltà: può essere annullata la sof-
ferenza che è imposta al soggetto nel momento
in cui, accettando la legge civile, è obbligato ad
assoggettarsi alla rinuncia del desiderio edipico.
La conclusione a cui arriva il libro è che la psico-
analisi non può pronunciarsi riguardo ai fatti so-
ciali, a costo di snaturarsi nella sostanza del suo
mandato di teoria perturbatrice. Se si pone come
teoria che interpreta lo spazio teorico dell’antro-
pologia, della sociologia, della politica, tradisce il
suo mandato che può e deve trovare il suo spazio
di azione unicamente nella stanza del clinico. Se
ne esce si snatura.
Ma l’affermazione che la psicoanalisi, per man-
tenere la sua integrità, debba sottrarsi alla con-
taminazione che le può arrivare dalle altre disci-
pline – filosofia, sociologia, politica, biologia – e
restare una tecnica (techne) conchiusa nello stu-
dio del clinico, mi sembra un’affermazione non
sostenibile. Anzi, contraddittoria. Cosa dunque
dire di Freud, per fare solo un esempio lampante,
in Psicologia delle masse e analisi dell’Io? E cosa
dire di Lacan che è divenuto uno degli autori più
citati dai filosofi contemporanei?
Quando, durante una presentazione del libro, ho
chiesto a Lolli come sostenere una posizione del
DROMO
genere, considerando che Freud e Lacan sono
entrati nel tessuto vivo della riflessione culturale
del loro tempo, sono divenuti maÎtre à penser –
anzi, per usare un termine più alla moda, opinion
maker – che hanno profondamente influenzato
la cultura nel suo divenire, ho avuto una risposta
che mi ha disorientato. Gli facevo notare che lui,
scrivendo quel libro, diveniva soggetto politico,
usciva dall’ambito della pratica clinica.
La risposta è stata che l’analista, nel momento in
cui si propone osservatore del divenire sociale,
si sveste del suo essere analista, rinuncia al suo
ruolo. Come se l’essere analista fosse un investi-
mento “metafisico”, una funzione extra… una sor-
ta di postura che introduce a un “purismo” della
funzione analitica. L’analista è tale solo quando
incontra l’analizzante.
E quindi eccoci giunti all’ambito clinico, alla ter-
za tesi del libro, al “fare” dell’analista nella stanza
dove incontra coloro che Lolli definisce i “nuo-
vi domandanti”. Tale definizione ci introduce a
un’articolata riflessione sulla domanda “spuria”
che arriva all’analista che si trova a confrontarsi
con un’utenza che non è quella dell’aristocra-
zia o alta borghesia viennese con cui interagi-
va Freud, o all’intelligencija raffinata che faceva
domanda d’analisi a Lacan. Non più analizzanti
già portatori di una consapevolezza riguardo al
proprio inconscio e ai propri desideri rimossi o
negati, ma a pazienti, portatori di una sofferen-
za la cui soluzione viene demandata al curante,
inconsapevoli della loro partecipazione e del-
la loro responsabilità riguardo al loro essere al
mondo con sofferenza. La domanda è quella di
una psicoterapia, possibilmente di appoggio, se
non, nei casi peggiori, di una pillola che risolva
il tutto.
Il tema, anche questo enorme, ci chiamerebbe
alla necessità di costruzione di una storia sociale
145
DROMO
della psicoanalisi e della sua utenza, che non è
ancora stata fatta dagli storici.
Di fatto, da sempre la psicoanalisi ha messo il
suo agente, l’analista, in una postura sotto alcuni
aspetti impossibile.
Freud ci suggerisce di mantenere l’attenzione li-
beramente fluttuante, cosa che solo raramente si
può fare. Bion ci dice che dobbiamo essere senza
memoria e senza desiderio, di nuovo ponendoci
in una sorta di koan buddista o zen. Certo è che
l’analista contemporaneo – per dirla con Sartre
– si sente con “le mani sporche”. Deve cedere e
concedere al domandante spazi spuri di intera-
zione riguardo al setting – che, si tenga sempre
a mente, è più un atteggiamento mentale che
una circostanza ambientale – accettando qual-
che sorta di compromesso d’impostazione che
rischia di danneggiare la sua prassi clinica.
Talvolta gli analisti, specialmente se della SPI, sono
146
costretti a non dichiarare esplicitamente le modifi-
cazioni della loro impostazione – come frequenza
delle sedute, contesto vis-à-vis, ascolto analitico, co-
sto delle prestazioni, ecc. – per non incorrere in san-
zioni da parte dell’istituzione a cui appartengono.
Ma questa è la storia che appartiene a tutti noi.
Siamo tutti chiamati ad acrobazie più o meno
estreme nei nostri setting, portati ad assumere
positure ammorbidite o scomode per indurre il
domandante a divenire analizzante, ad acquisi-
re la “volontà di sapere” di foucaultiana memo-
ria che lo porti a prendersi perlomeno una parte
di responsabilità della sua sofferenza, a rendersi
proprietario del proprio desiderio.
Si potrebbe dire che tutti noi siamo di necessi-
tà portati a sporcarci le mani con il bronzo della
suggestione, nella speranza di poter toccare l’oro
della psicoanalisi.
DROMO

147
DROMO

Cultura

Anna Maria Bruzzone, Ci chiamavano matti -

voci dal manicomio (1968-1977), Il Saggiatore,
2021

Ci chiamavano matti - voci dal manicomio è un

coro polifonico vecchio e nuovo, qualche volta
dissonante, spesso invadente: non è consentito
fingere di non sentire.
La voce è quella dei pazienti dell’Ospedale psi-
manicomio

chiatrico di Gorizia nel 1968 – anno dell’epocale

cambiamento segnato dalla direzione di Franco
Basaglia – e dell’Ospedale neuropsichiatrico di
Arezzo del 1977.
Anna Maria Bruzzone dà il la al suo coro scalci-
Voci dal

nato senza avvisare, e con un lavoro amanuense

di trascrizione, traccia un’anti-Storia dirompen-
te nella sua in-mediatezza.
È Il lago dei cigni suonato da un clochard su un
di Chiara Punzi

violino stonato, è la prostituta dipinta dal Cara-

vaggio per immaginare un volto a Maria. An-
ti-Storia, perché per una volta non l’hanno scrit-
ta i vincitori, ma “i più perdenti di tutti”, gli scemi
dei villaggi al tempo dei nostri genitori o nonni.
Da studentessa scorro avidamente le interviste e
mi tuffo in questo straordinario manuale di “casi
clinici”.
Leggo – la rivoluzione sempre in tasca – e segno
Chiara Punzi, laureanda in Medicina.
attentamente, con la mia brava matita rossa e
blu, la diagnosi accanto ai pezzi dell’intervista
che mi danno preziosi indizi psicopatologici.
A ogni riga mi indigno: quanti errori sono sta-
148

ti commessi in diagnosi e terapia di questi pa-
zienti, che hanno alle spalle fino a trent’anni di
internamento. E mentre mi indigno, all’improv-
viso un’idea mi colpisce e mi paralizza: il sistema
che ha cancellato le vite dei pazienti intervistati
da Anna Maria Bruzzone, forse, non ha sbaglia-
to né diagnosi, né terapia.
Ha sbagliato invece esattamente ciò che sba-
glio io oggi, nel marzo 2021, con la mia rivoluzio-
ne in tasca, e che al contrario Anna Maria Bruz-
zone non ha sbagliato.
Ieri come oggi, è terribilmente facile, in una so-
cietà positivista fino all’assurdo, lasciarsi sedur-
re dalla tentazione “migliore diagnosi - migliore
terapia”. Così, si finisce per agire come un fil-
tro passa-banda sulla vita narrata dal paziente,
trattenendo solo ciò che è ritenuto “utile”.
Allora, provo a rimediare.
– “C’è una differenza enorme tra l’ospedale pri-
ma e dopo l’attuale direttore. Prima la vita si
svolgeva tra il soggiorno, il corridoio, la stanza
da letto; (…) C’erano gabbie, si usavano camicie
di forza, e nel giardino si era legati agli alberi”
(Augusto M., nato nel 1910).
Tutto il tuo linguaggio, Augusto, mi fa pensare
a un universo semantico animalesco: gabbie,
corde per essere legati agli alberi come guinza-
gli. Hanno reso la tua umana esistenza un len-
to, subdolo, percorso verso la bestialità. Così, hai
fatto l’abitudine a mutuare dal mondo animale
le parole per parlare di te e dei tuoi compagni.
– “L’ospedale dovrebbe darmi una pensione
perché vi ho sofferto tanto, soprattutto prima
del nuovo direttore. (…) Il cambiamento è stato
come dal giorno alla notte” (Maria M. in B., nata
nel 1909).
È singolare, Maria, che proprio tu usi il giorno
e la notte per indicare qualcosa agli antipodi,
tu che negli ultimi dieci anni non hai visto che
da una finestrella lontana la misteriosa danza
DROMO
del sole con la Terra. Ci si potrebbe domandare
perché tu ci faccia ancora caso a questa danza
cui non hai più potuto partecipare. Ti sei tanto
abituata a esserne spettatrice fuori scena, Ma-
ria, da non provarne rabbia, ma non abbastanza
da smettere di guardarla.
– “Se Basaglia andasse via, sarebbe un poco
grave (…). Le infermiere, in un caso simile, non
so cosa farebbero. I malati dovrebbero prote-
stare e si spera che otterrebbero qualcosa. Può
darsi però che vincerebbero i medici. (…) Io, in
un caso del genere, mi difenderei col ragionare
con i medici, le infermiere, la Madre” (Onorina,
nata nel 1921).
Basaglia è andato via, Onorina, mi spiace molto
dirtelo.
Gli infermieri? Tu te ne sei andata col beneficio
del dubbio, e non hai visto che gli infermieri di
molti reparti di psichiatria, lentamente, sono
tornati a somigliare a dei secondini. Sono pre-
diletti quelli alti, con le spalle grosse, proprio
come i buttafuori della discoteca, Onorina.
I malati? Con la disabitudine a dire la propria
nelle riunioni di reparto, nelle assemblee, da
quando “Basaglia è andato via”, no, Onorina,
non protestano quasi mai.
Si è dato il caso che temevi: hanno vinto i medici
che hanno le chiavi del reparto e quelle dell’ar-
madio con le cinghie di contenzione.
E tu, che ti saresti difesa col ragionare, chissà
come sarebbe stato ragionare insieme a te.
– Ma forse è perché ha ragione Valburga, “Uno
che è qui non può lottare, è già stanco di lottare”
(Valburga, nata nel 1901), che ora pochi pazienti,
o nessuno, provano a difendersi col ragionare,
Onorina.
Forse dovrebbero pensarci i medici, e i politici, a
ragionare per primi, per proteggere chi è trop-
po stanco per lottare.
– “Ho buttato per terra non i piatti, ma le posa-
149
DROMO
te, perché non si rompono” (Maria C., nata nel
1907).
Non vuoi rompere nulla Maria, vuoi solo farti
sentire. Da qui si può ripartire, se sei d’accordo.
Imparare ad ascoltare davvero, Maria, ad avere
l’umiltà di dare in mano a te la matita rossa e
blu, e pensarci cento volte prima di scrivere una
diagnosi.
La mia libertà, in questo marzo 2021, di dialoga-
re con Augusto, Maria, Onorina e Valburga, e di
ascoltare dalla loro voce chi fosse Franco Basa-
glia, è libertà che oggi una studentessa di Medi-
cina non avrebbe mai conquistato sui manuali
150
universitari, da cui la forma della testimonianza
non potrebbe esser più lontana.
E se questo oggi è possibile, è grazie alla com-
petenza e alla sensibilità di Anna Maria Bruz-
zone e di Marica Setaro e Silvia Calamai, che
hanno dato nuova luce al suo lavoro con questa
riedizione.
Tuttavia, condizione e sostanza di questa liber-
tà rimane la forza della voce di Augusto, Maria,
Onorina e Valburga, nonostante le gabbie.
“Chiamiamo libertà non solo la forza di sottrarsi
al potere, ma anche e soprattutto la voglia non
sottomettervi nessuno”, Roland Barthes.
DROMO

151
DROMO

Cultura

Paolo Milone, L’arte di legare le persone, Ei-

Un corpo a corpo

naudi 2021/ Daniele Mencarelli, Tutto chiede

salvezza, Mondadori, 2020

Pubblicati a un anno di distanza l’uno dall’altro,

i romanzi di Paolo Milone e Daniele Mencarelli
rappresentano due voci di un dialogo difficile,
spesso interrotto e a tratti del tutto impossibile:
con il dolore

quello tra uno psichiatra e un paziente psichia-

trico. Definirli romanzi è peraltro improprio. Si
tratta piuttosto di due tentativi di circoscrivere
con le parole e dunque di comunicare al lettore
la verità, aspra e contraddittoria, di un’esperienza
reale degli autori.
Professionale e protratta quella di Paolo Milone, in
reparto di psichiatria di urgenza di Genova. Per-
sonale e circoscritta quella di Daniele Mencarelli,
che racconta i sette giorni del proprio ricovero nel
di Chiara Peri

reparto di psichiatria nella zona dei Castelli roma-

ni in seguito a un Trattamento Sanitario Obbliga-
torio (TSO) nell’afosa estate dei suoi vent’anni.
Le parole, peraltro, riconoscono l’uno e l’altro au-
tore, mostrano tutti i loro limiti rispetto al tema
della sofferenza psichica. Milone ne seleziona po-
che, scarne, organizzate in frammenti rapidi: ci
vorrebbero infatti “termini folletto che afferrino
le realtà che non esistono, termini caleidoscopi-
Chiara Peri, ricercatrice IPRS.
ci che contengono realtà mutevoli, termini for-
chetta che inforchino realtà infinitesimali, termi-
ni ambigui che ognuno interpreti come vuole”.
Ma “psichiatria è urla e pianto muto”, per tutte
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le persone coinvolte (pazienti, medici, infermieri,
familiari). E allora Milone, per farsi capire meglio,
spezza le parole, interrompe i discorsi, o resta
addirittura zitto, cedendo la narrazione a veloci
scorci di Genova: il mare che non si nasconde, i
vicoli stretti ingombri dei fianchi larghi delle put-
tane, il tremore dell’aria calda della città d’ago-
sto. Mencarelli invece ricorre al dialetto per ren-
dere i tentativi impacciati e dolorosi di esprimere
l’inesprimibile, che in fin dei conti accomunano
le persone più semplici a chi tenta di farsi scudo
della propria cultura e intelligenza, ma è altret-
tanto inerme di fronte al dolore.
Ma allo stesso tempo individua proprio nella
parola, nella scrittura, uno strumento potente
di guarigione, “l’unico mezzo che può racconta’
quello che m’esplode dentro”.
La poesia, che secondo Milone “non frequenta
la psichiatria, si ferma sulla soglia”, nell’esperien-
za del ricovero di Mencarelli è l’opportunità che,
lasciata cadere dalla disattenzione e dalla stan-
chezza dei medici, contribuisce a realizzare una
condivisione profonda in un gruppo di uomini
che, malgrado tutte le differenza visibili e invi-
sibili tra loro, si sono “trovati sulla stessa barca,
in mezzo alla medesima tempesta” in una stan-
za a sei letti: “Uomini nudi, abbracciati alla vita,
schiacciati da un male ricevuto in dono”.
Come si cura la sofferenza psichica? Entrambi i
libri sono percorsi, in modo abbastanza esplici-
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to, da un dibattito che diventa a tratti aperta po-
lemica. Provocatorio fin nel titolo, Paolo Milone
rifiuta con decisione la narrazione rassicurante
di una psichiatria semplicemente redenta dalla
rivoluzione basagliana.
“Qui si bonifica il presente mettendo il male nel
passato. Per questo io voglio parlare del legare le
persone”.
E ancora: “L’idea che si possa non contenere mai
è la pretesa che la ragione e il cuore possano
comprendere e placare tutto”. Sono affermazio-
ni forti, che non mancano di suscitare emozioni
profonde e anche reazioni intense e viscerali, che
si sono espresse in alcune recensioni al libro.
Non traspare però, a una lettura attenta, alcuna
tentazione di controriforma istituzionalizzante.
Piuttosto la dolorosa consapevolezza che tanto
ancora resta da fare, nella sostanza, per superare
realmente la stigmatizzazione.
In primo luogo, guardarsi da idealismi superfi-
ciali e semplicistici che finiscono per non vede-
re quello che non si riesce a capire e a gestire,
escludendo dalla mente – e dall’accesso ai servizi
– quelle stesse persone che un tempo si esclude-
vano dalla società con le mura dei manicomi. Il
vero discrimine tra una buona e una cattiva psi-
chiatria, afferma Milone, è non abbandonare il
paziente. Anche se il più delle volte, a voler esse-
re del tutto onesti, si procede per tentativi e per
approssimazioni. Mencarelli, nelle sue impietose
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descrizioni di psichiatri che oscillano tra certezze
ostentate (“Basta trovare il farmaco giusto”) e ap-
parente incapacità di provare emozioni, in una
sorta di sfinito disamore di se stessi e di tutto il
genere umano, finisce per concordare con Mi-
lone: il bravo medico è chi è disposto a giocarsi
tutto pur di capire il dolore degli altri, chi rimane
accanto al paziente come sa e come può. E cia-
scuno può essere il migliore e peggiore psichia-
tra, anche più volte nella stessa giornata.
Esiste, la follia? Come si può definire? Negarne
l’esistenza dicendo che siamo tutti uguali, af-
ferma lapidario Milone, è annullare la diversità
dell’altro. Chi l’ha provata e l’ha toccata, sa che
esiste e sa anche che è una questione di vita o
di morte, che non richiede colpevoli o interpre-
tazioni, ma una corda gettata nel baratro per ti-
rarsene fuori.
Chiede salvezza, fa eco Mencarelli, per se stessi
e per i propri cari, pur nella consapevolezza che
neppure cosa sia questa salvezza si è in grado di
definire, se non per negazione. Non è una que-
stione di felicità, non è (o almeno non è soltanto)
questione di chimica, non si riduce al corretto
funzionamento di un ingranaggio di carne. “For-
se questa cosa che chiamo salvezza”, aggiunge
Mencarelli, “non è altro che uno dei tanti nomi
della malattia, forse non esiste e il mio desiderio
è solo un sintomo da curare”.
L’unica cosa che pare indiscutibile è la profonda
connessione della follia con il dolore: un dolore
che non si riesce a conoscere e addomesticare,
che comporta una fatica sproporzionata, che
non trova alcun tipo di rassicurazione. “Rassicu-
rante sarebbe la fine del mondo, se solo fosse
vera” scrive Milone “rassicurante sarebbe la mor-
te, se solo fosse vera, e poter risapere, nel morire,
chi sono io che muoio”.
La sofferenza psichica naturalmente non è spie-
gata da ciò che la innesca, eventi spesso futili e
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senza nulla di rimarchevole, che Tucidide avreb-
be definito pretesti (pròfasis) e non cause (aitìa):
una frase detta o non detta, un commento infe-
lice, un incontro casuale, un amore finito male.
Individuare responsabili, “colpevoli”, a questo li-
vello (i genitori, il datore di lavoro, i compagni di
scuola, gli haters online…), non contribuisce alla
ricerca angosciosa di senso che percorre tutte le
vicende che incrociano le due narrazioni.
La causa remota invece ha più profondamente a
che fare con la natura umana e per questo, sem-
brano dire entrambi gli autori, sfugge almeno
in parte al campo della scienza in senso stretto.
“Una cultura che voglia parlare dell’uomo ma
che manchi di una parte psichiatrica è monca e
cieca” afferma con sicurezza Milone.
Perché niente è più profondamente umano dello
smarrimento davanti alla fragilità, alla precarietà
della vita stessa, all’impossibilità di trovare un si-
gnificato al dolore (perché non tutto il dolore è
utile: il più delle volte, anzi, è inutile e distruttivo).
“Se uno è nato gatto, è forse colpa dei genito-
ri che sono gatti? Essere gatti è un fatto tragi-
co, come tante altre faccende della vita” chiosa
sempre lapidario e provocante lo psichiatra ge-
novese. In fin dei conti, insiste Milone, ogni per-
corso di cura è un incontro tra due follie: c’è solo
da sperare che quella del medico sia più umana
e saggia dell’altra. Ognuno vive nella nebbia più
o meno fitta.
La vera follia, chiosa Mencarelli, è non cedere
mai, non inginocchiarsi mai. In quanto uomini,
travolti, chi più chi meno, dalla stessa tempesta,
possiamo solo cercare di non abbandonarci l’u-
no con l’altro. Ugualmente impotenti davanti alla
morte e alla disperazione, possiamo comunque
cercare di “venirci sempre a riprendere”, come fa
la madre con il figlio malato, di restare accanto
per rassicurare, anche con la sola presenza fisica,
come il padre fa con il figlio impaurito.
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Direttore editoriale: Raffaele Bracalenti

Direttore responsabile: Lucia Guarano
Caporedattore: Emanuele Bissattini
Redazione: Mariella De Santis, Isabella
Mastropasqua, Chiara Peri
Art director: Francesca Spina
Editing: Federica Fiandaca

Fonte foto: Pixabay, Pexels, Unsplash

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Lo specchio infranto
prossime uscite Rischio e danno nella violenza di genere

Con-vivere
Luoghi e forme della vita comunitaria

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