Proposta-Polizza n.

000516571607
Intermediario: ALAGNA
VALSESIA
Ente BANCO BPM
Collocatore 011E6902

0123456789 Y4730 Mod. Y4730 Operazione di Trasferimento di filiale 20240125

Operazione di Trasferimento di filiale

Polizza 6496567
Data di decorrenza 18/12/2015 - Data di scadenza: 18/12/2025

DATI GENERALI DI POLIZZA

Contraente PIER MARCO ZAIA Codice Fiscale: ZAIPMR64S12D094V

Residenza: VIA LARIO DALLACQUA 15 - 13853 - LESSONA BI - ITALIA

Assicurato L'Assicurato coincide con il contraente

DETTAGLIO OPERAZIONE

Variazione filiale Codice filiale attuale: 000537 ALAGNA VALSESIA

di destinazione
Codice filiale di destinazione: 001191 COSSATO
Contraente al Contraente del Contraente

DICHIARAZIONI

Il sottoscritto Contraente con la presente comunica che vuole procedere al trasferimento della filiale di gestione del proprio contratto
secondo quanto sopra riportato.

Data richiesta operazione 25/01/2024

L'intermediario Il Contraente /Esecutore (Il

Rappresentante Legale o Delegato o
Tutore)

______________________________________________________________
%%SIGN_6300_G_CA_Intermediario_01%
______________________________________________________________
%%SIGN_6302_G_CL_Contraente_01%

Timbro e Firma leggibile Firma leggibile

Mod. Y4730 Stampato il 25/01/2024 COPIA BANCA

Operazione di Trasferimento di filiale
pag. ~(PAGENUM(out|%))~
1 di 1
V63BB01005034044230060000000006496567000000B 0123456789
 Proposta-Polizza n.
000516571607
Intermediario: ALAGNA
VALSESIA
Ente BANCO BPM
Collocatore 011E6902

0123456789 Y4730 Mod. Y4730 Operazione di Trasferimento di filiale 20240125

Operazione di Trasferimento di filiale

Polizza 6496567
Data di decorrenza 18/12/2015 - Data di scadenza: 18/12/2025

DATI GENERALI DI POLIZZA

Contraente PIER MARCO ZAIA Codice Fiscale: ZAIPMR64S12D094V

Residenza: VIA LARIO DALLACQUA 15 - 13853 - LESSONA BI - ITALIA

Assicurato L'Assicurato coincide con il contraente

DETTAGLIO OPERAZIONE

Variazione filiale Codice filiale attuale: 000537 ALAGNA VALSESIA

di destinazione
Codice filiale di destinazione: 001191 COSSATO
Contraente al Contraente del Contraente

DICHIARAZIONI

Il sottoscritto Contraente con la presente comunica che vuole procedere al trasferimento della filiale di gestione del proprio contratto
secondo quanto sopra riportato.

Data richiesta operazione 25/01/2024

L'intermediario Il Contraente /Esecutore (Il

Rappresentante Legale o Delegato o
Tutore)

______________________________________________________________
%%SIGN_6300_G_CA_Intermediario_01%
______________________________________________________________
%%SIGN_6302_G_CL_Contraente_01%

Timbro e Firma leggibile Firma leggibile

Mod. Y4730 Stampato il 25/01/2024 COPIA CLIENTE

Operazione di Trasferimento di filiale
pag. ~(PAGENUM(out|%))~
1 di 1
V63BB01005034044230060000000006496567000000C 0123456789
 Proposta-Polizza n.
000516571607
Intermediario: ALAGNA
VALSESIA
Ente BANCO BPM
Collocatore 011E6902

0123456789 Y4730 Mod. Y4730 Operazione di Trasferimento di filiale 20240125

Operazione di Trasferimento di filiale

Polizza 6496567
Data di decorrenza 18/12/2015 - Data di scadenza: 18/12/2025

DATI GENERALI DI POLIZZA

Contraente PIER MARCO ZAIA Codice Fiscale: ZAIPMR64S12D094V

Residenza: VIA LARIO DALLACQUA 15 - 13853 - LESSONA BI - ITALIA

Assicurato L'Assicurato coincide con il contraente

DETTAGLIO OPERAZIONE

Variazione filiale Codice filiale attuale: 000537 ALAGNA VALSESIA

di destinazione
Codice filiale di destinazione: 001191 COSSATO
Contraente al Contraente del Contraente

DICHIARAZIONI

Il sottoscritto Contraente con la presente comunica che vuole procedere al trasferimento della filiale di gestione del proprio contratto
secondo quanto sopra riportato.

Data richiesta operazione 25/01/2024

L'intermediario Il Contraente /Esecutore (Il

Rappresentante Legale o Delegato o
Tutore)

______________________________________________________________
%%SIGN_6300_G_CA_Intermediario_01%
______________________________________________________________
%%SIGN_6302_G_CL_Contraente_01%

Timbro e Firma leggibile Firma leggibile

Mod. Y4730 Stampato il 25/01/2024 COPIA DIREZIONE

Operazione di Trasferimento di filiale
pag. ~(PAGENUM(out|%))~
1 di 1
V63BB01005034044230060000000006496567000000D 0123456789