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Diploma Universitario per Tecnici di Neurofisiopatologia Corso di Tecniche di Esplorazione delle Risposte Evocate

INTRODUZIONE I Potenziali Evocati (PE) sono costituiti dalle risposte generate nel sistema nervoso (centrale o periferico) a seguito di una stimolazione. I PE sono costituiti da una serie di deflessioni positive o negative, con specifica latenza ampiezza, e polarit. Le modalit di stimolazione utilizzabili sono molte, ma nella routine si utilizzano quella acustica, visiva, elettrica o la stimolazione della corteccia motoria. La registrazione avviene mediante elettrodi di superficie o ago-elettrodi posizionati a livello degli arti, del rachide o sullo scalp: gli elettrodi di profondit sono generalmente riservati a registrazioni nel contesto di interventi o a scopo di ricerca. Gli eventi da studiare sono generalmente di basso voltaggio e sono pertanto oscurati dalla attivit elettrica caotica (EEG, EMG), non correlata allo stimolo: necessario, pertanto, mediare molti eventi per consentire loro di risaltare sulla attivit di fondo. Generalmente il termine di Potenziali Evocati riservato allaveraging di molte risposte, mentre con il termine di Risposte Evocate si identificano eventi che seguono un singolo stimolo; qualche autore, tuttavia, utilizza i due termini come sinonimi. Il termine picco o onda identifica una deflessione positiva o negativa che va a costituire il complesso degli eventi registrabili, mentre il termine componente definisce il contributo di un evento particolare (p.e. componenti a bassa frequenza, componenti a lunga latenza, ecc.). Oltre ai classici PE possibile registrare eventi che sono correlati non alle caratteristiche fisiche dello stimolo (potenziali stimolo-correlati), ma al suo significato semantico (potenziali evocati evento-correlati). MODALIT E TIPO DI STIMOLAZIONE Le modalit di stimolazione sono quella acustica (AEPs: auditory evoked potentials), quella visiva (VEPs: visuale evoked potentials), quella somatosensoriale (SEPs: somatosensory evoked potentials) e la stimolazione della via motoria (MEPs: motor evoked potentials). Tutti i tipi di potenziali evocati sono distinguibili, in base alla latenza degli eventi che si registrano, in risposte a breve, media e lunga latenza.

In generale, tanto minore la latenza tanto maggiore la riproducibilit delle risposte. I PE sono generati nel nervo periferico, nel midollo spinale, nel tronco encefalico o nel cervello dalle variazioni di carica elettrica causate dai potenziali che si propagano lungo le vie afferenti (o efferenti, nel caso della stimolazione motoria) o dallattivit sinaptica. I potenziali corticali sono generati dallattivit sinaptica della corteccia cerebrale o dalle variazioni di flusso elettrico nelle proiezioni talamo-corticali. Sono soprattutto i VEPs e i SEPs le modalit in cui si studiano maggiormente gli eventi corticali e pertanto quelli maggiormente influenzati da lesioni della corteccia o delle afferenze talamo-corticali, mentre la modalit di stimolazione acustica studia maggiormente gli eventi sottocorticali. I potenziali sottocorticali sono generati in prossimit dei nuclei sottocorticali e dalle proiezioni alla corteccia. GENERATORI DEI POTENZIALI EVOCATI I generatori dei potenziali evocati sono, a tuttoggi, solo parzialmente conosciuti e fonte continua di dibattito: essi verranno discussi affrontando i diversi tipi di PE. Malgrado le incertezze esistenti, possibile tentare una generalizzazione, riconoscendo sostanzialmente tre tipi di generatori: corticali, sottocorticali e nervi periferici. I potenziali corticali sono largamente determinati dalla sommazione temporale dei potenziali postsinaptici eccitatori ed inibitori generati nel soma cellulare e nei dendriti in risposta allinput evocato dallo stimolo. I potenziali sottocorticali sono probabilmente costituiti da due tipi di componenti: (1) potenziali postsinaptici generati in prossimit di nuclei sottocorticali e (2) potenziali dazione degli assoni. La prima componente, dovuta a generatori stazionari, probabilmente alla base di quei potenziali che vengono registrati diffusamente con latenze stabili (p.e. la N13 dei SEPs del mediano). La seconda componente, generata dalle onde propagate dalla vole afferente, genera potenziali la cui latenza varia di qualche millisecondo a seconda del sito di registrazione (p.e. la N11 dei SEPs del mediano).

Paolo Costa, NCH, Osp. CTO, Torino - Maria Luisa Mellano, Tecnico NFP, Lab. Neurofisiologia Clinica Osp. Savigliano

I potenziali registrati dai nervi sensitivi sono generati dalla onda di depolarizzazione che si propaga lungo la fibra nervosa. Hanno in genere una morfologia costituita da una ampia deflessione negativa preceduta e seguita da piccole deflessioni positive. Per tutti e tre i tipi di PE la morfologia, lampiezza e la latenza sono largamente dipendenti da molti fattori, soprattutto la durata della variazione di potenziale, le dimensioni e lorientamento spaziale del generatore. BASI BIOLOGICHE SITO DI REGISTRAZIONE Il sito di registrazione determina il tipo di evento registrato: ad esempio, se sia lelettrodo esplorante che quello di riferimento sono posizionati (montaggio bipolare) sullo scalp verranno registrati i potenziali corticali e quelli immediatamente sottocorticali. Se, al contrario, solo lelettrodo attivo localizzato sullo scalp, mentre quello di riferimento posizionato in un'altra sede (montaggio monopolare) verranno registrati sia i potenziali corticali che quelli sottocorticali. POTENZIALI NEAR-FIELD E FAR-FIELD I concetti di potenziali near-field (NFP) e far-field (FFP) sono essenziali per comprendere i generatori dei PE: in qualche misura i due termini si spiegano da soli, ma le implicazioni neurofisiologiche sono di fondamentale importanza. Molti degli eventi che si registrano sono costituiti dalla combinazione di FFP e di NFP, soprattutto quando si utilizzano elettrodi riferimento extracefalici. Potenziali near-field. Il termine near-field significa che il segnale localizzato immediatamente al di sotto dellelettrodo registrante: pertanto, lelettrodo registra la variazione di potenziale che si instaura fra larea di depolarizzazione e quella di ripolarizzazione. Ne risulta che la localizzazione dellelettrodo importantissima, essendo la ampiezza del segnale attenuata dalle strutture ossee e cutanee frapposte tra generatore

ed elettrodo. La morfologia di un NFP caratterizzata da una piccola deflessione positiva iniziale, seguita da una ampia onda negativa, a sua volta seguita da unaltra deflessione positiva. La positivit iniziale causata dalla depolarizzazione della membrana neuronale sottostante, mentre la ampia negativit seguente generata dallonda di depolarizzazione. La positivit finale generata dalla ripolarizzazione della membrana.

N11

C1 C2 C3 C1 C5 C6 C7 Erb

Figura 1. Potenziali near field. Stimolazione del nervo mediano al polso, registrazione da una schiera di elettrodi cervicali. La latenza della N11 aumenta con un gradiente disto-prossimale. (Modificato da Emerson e Pedley, 1990)

Potenziali far-field. Anche i FFP sono generati dalla depolarizzazione della membrana cellulare, ma in questo caso lelettrodo (situato lontano dal generatore) non vede la variazione di potenziale tra zone di depolarizzazione e ripolarizzazione, ma piuttosto il fronte di polarizzazione: essi sono

pertanto diffusamente distribuiti. I FFP rappresentano una grande percentuale dei PE registrati, perch i generatori sono spesso situati profondamente nel sistema nervoso. I FFP (la cui morfologia costituita da una semplice deflessione positiva) sono di basso voltaggio e talora difficili da registrare, a causa della distanza tra generatore ed elettrodo: la loro ampiezza tuttavia meno attenuata da strutture ossee e cutanee.

latenza (p.e. BAEPs) si possono utilizzare 10-20 stimoli/s. I potenziali transients sono i pi comunemente utilizzati in clinica.

Lat P1

P1

Ampiezza assoluta P1

P11 P9

N18 P14

N1 Ampiezza P1N2
ms

N2

msV

Erbi-Erbc

Figura 3. Potenziali transients. Numerazione sequenziale delle componenti e misurazioni.

Figura 2. Potenziali far-field. Stimolazione del nervo mediano al polso, derivazione da una schiera di elettrodi mediani sullo scalp. Le onde P9, P11, P14 e N18 sono diffusamente distribuite e hanno la stessa latenza. (Modificato da Emerson e Pedley, 1990).

Potenziali transients. Sono generati da stimoli sufficientemente distanziati nel tempo da consentire che la risposta ad uno stimolo sia completata prima che inizi quella allo stimolo successivo. La cadenza di stimolo necessaria per registrare questo tipo di eventi varia a seconda del periodo refrattario assoluto dei generatori (in genere maggiore la latenza dellevento da studiare, maggiore il periodo refrattario del generatore): pertanto necessario adoperare un lungo intervallo interstimolo per i potenziali corticali (p.e. 500 ms-1 s per VEPs), mentre per gli eventi a breve

Potenziali steady-state. Se lo stimolo viene presentato ad alta frequenza, i PE che si registrano sono costituiti da un onda ritmica sinusoidale che si ripete con la stessa frequenza dello stimolo; possono inoltre registrarsi risposte a frequenze armoniche e subarmoniche. Vengono utilizzati soprattutto nella modalit visiva, per lo studio sia degli eventi corticali che dellelettroretinogramma.

quasi sempre violata da chi registra potenziale acustici sia da stimolo che da evento).

L1

stimoli

V ms V

Numerazione sequenziale. In generale, i PE consistono di pi onde o picchi. Solitamente le varie onde vengono denominate con la polarit seguita dalla latenza attesa della componente nei soggetti normali (p.e. N100, N20, P14, ecc.); in qualche laboratorio si preferisce utilizzare la latenza osservata (p.e. se la N20 dei SEP del mediano in una data popolazione ha una latenza maggiore, p.e. 22 ms, la si rappresenta N22). Alternativamente si pu utilizzare la abbreviazione della polarit seguita dal numero progressivo di comparsa della componente (p.e. N1, P1, N2, P3). I BAEPs vengono indicati con numeri romani non preceduti dalla polarit essendo tutti eventi positivi (p.e. I, III, V). Latenza. Lidentificazione di una componente e la misurazione della sua latenza costituiscono la base per linterpretazione dei risultati dello studio dei PE. Le varie componenti dovrebbero essere chiaramente definite rispetto al segnale di fondo ed in questo senso la registrazione di due serie di risposte, la riduzione e la rejezione degli artefatti, laumento del numero delle risposte da mediare e lutilizzo di filtri appropriati dovrebbero essere in grado di consentire di ottenere tracciati chiaramente definiti. Spesso tuttavia anche con registrazioni tecnicamente valide il rapporto segnale-rumore sfavorevole e possono esserci dubbi circa lidenficazione delle componenti. Nel caso dei PE transients si utilizzano in genere latenze assolute ed interpicco. La latenza assoluta il tempo che intercorre tra lo stimolo e il punto di massima ampiezza di una determinata componente. Con il termine di latenza interpicco ci si riferisce invece alla differenza in latenza di due onde dello stesso PE ed il correlato del tempo di conduzione tra le strutture che generano le diverse componenti. Luso delle latenze interpicco utile perch consente di valutare la conduzione in maniera in qualche misura scarsamente influenzata dalla conduzione lungo il tratto periferico della via. Il termine tempo di

Figura 4. Potenziali "steady-state".

CARATTERISTICHE GENERALI DEI POTENZIALI EVOCATI I PE sono costituiti da una serie di onde o picchi generate in risposta ad un particolare stimolo. Ogni componente definibile in base alle seguenti caratteristiche: Polarit (positiva o negativa) Numerazione sequenziale Latenza Ampiezza Morfologia Polarit. Con il termine di polarit si definisce la positivit o la negativit di un elettrodo riferito allaltro elettrodo connesso allamplificatore differenziale. In generale una deflessione verso lalto della traccia viene definita come negativa, ma questa non una regola assoluta (e viene

conduzione centrale viene generalmente utilizzato nello studio dei SEPs per definire lintervallo interpicco tra eventi sottocorticali e corticali. In generale lesioni centrali alterano le latenze interpicco, mentre lesioni periferiche aumentano solo (o principalmente) le latenze assolute. Ampiezza. La ampiezza delle varie componenti una misura meno stabile e, pertanto, meno agevolmente standardizzabile rispetto alla latenza. Ampiezza assoluta. La ampiezza assoluta di una componente definita come il voltaggio del picco massimo (positivo o negativo) rispetto ad un livello di referenza che rappresenta il voltaggio zero. Questo livello zero pu essere identificato tramite la analisi di un periodo prestimolo o di un periodo poststimolo che non contiene potenziali evocati o rispetto alla ampiezza media di tutto il complesso degli eventi registrati. Ampiezza picco-picco. La ampiezza picco-picco definibile come la ampiezza che intercorre tra due picchi successivi di polarit opposta. Lutilizzo delle ampiezze picco-picco preferibile nei casi in cui i PE studiati siano costituiti da una ordinata sequenza di eventi a polarit alternata, anche quando il rapporto segnale-rumore sia sfavorevole. Rapporti di ampiezza. Sono molto utili perch spesso consentono di ridurre la variabilit estrema degli altri due tipi di misurazione: in qualche misura la ratio di ampiezza pu essere considerata come il rapporto intercorrente tra due generatori di eventi nella stessa via. APPARECCHIATURA Le macchine per la registrazione dei potenziali evocati hanno tutte caratteristiche comuni, essendo sostanzialmente in grado di: a) erogare e triggerare gli stimoli, b) prelevare il segnale, amplificandolo,

c) trasformarlo da analogico a digitale e manipolarlo, d) immagazzinarlo in una memoria, da cui pu essere richiamato e
nuovamente manipolato dallutente. Attualmente tutto ci viene eseguito da un computer, generalmente dedicato specificamente alla registrazione dei potenziali evocati o, pi frequentemente, alla neurofisiologia clinica. STIMOLATORE I vari tipi di stimolo utilizzabili (non solo acustici, visivi, elettrici, ma anche meccanici, algici ecc.) devono essere erogati dagli stimolatori nelle modalit volute dallutilizzatore e con precise garanzie (uniformit, precisione, ecc.). Pur essendo molti i tipi di stimolo utilizzabili essi possono descritti in base alle caratteristiche che seguono. Intensit. Il concetto di intensit dello stimolo sostanzialmente individuale, basandosi sulla soggettiva sensazione di soglia (p.e. il livello minimo di suono percepito dal paziente o il minimo livello di shock elettrico percepito come tale o come doloroso dal soggetto). Lo strumento comunque in grado di indicare sia le caratteristiche fisiche dello stimolo che le appropriate scale di intensit. Cadenza. Corrisponde al numero degli stimoli che si ripetono nellarco del parametro temporale scelto dalloperatore. La scelta di una opportuna cadenza di stimolo fondamentale sia per ridurre gli artefatti tecnici (p.e. lartefatto a 50 Hz. della corrente alternata) sia per migliorare il rapporto segnale rumore. La cadenza di stimolo va tuttavia scelta in base al tipo di segnale che si intende studiare. Infatti noto che il periodo refrattario dei generatori dei potenziali evocati aumenta con laumentare della latenza assoluta e che le componenti sottocorticali sono di minore ampiezza rispetto a quelle corticali. pertanto conveniente utilizzare cadenze di stimolo maggiori, mediando un maggior numero di risposte, per studiare le componenti sottocorticali, mentre conviene distanziare gli stimoli se si intendono studiare componenti pi tardive. Durata dello stimolo. In linea di principio bene che la durata dello

stimolo sia il pi breve possibile rispetto alla durata della risposta, al fine di ridurre sia lartefatto da stimolo che particolari meccanismi biologici attenuatori della sensibilit (come per esempio il riflesso stapediale) che possono contaminare il tracciato Durata della serie. Stabilita la cadenza, importante scegliere il numero degli stimoli che dovranno essere erogati; questo parametro sostanzialmente condizionato da due fattori, il rapporto segnale/rumore e fatica o abitudine del soggetto. Il rapporto segnale/rumore diminuisce con laumento delle risposte mediate: pertanto necessario somministrare molti stimoli per studiare eventi di basso voltaggio (come generalmente sono le componenti sottocorticali e quelle corticali a breve latenza). Se il rapporto segnale/rumore non molto basso, come avviene per le componenti pi tardive (maggiormente sensibili allabitudine), si pu limitare il numero delle risposte mediate, aumentando piuttosto il numero delle serie. Lideale pertanto utilizzare un numero di stimoli che da un lato consenta una buona definizione delle componenti, senza prolungare eccessivamente la durata dellesame. Altri parametri per definire il tipo di stimolatore sono lisolamento (sia quello da terra che quello dalla alimentazione), la stabilit (cio il margine di indeterminazione sui valori prescelti di intensit, durata e cadenza di stimolazione) e la univocit (cio la mancanza di altri stimoli in grado di essere percepiti da un altro senso, p.e. uno stimolo luminoso non deve essere associato ad un click o uno stimolo acustico da vibrazione meccanica). ELETTRODI Gli elettrodi rappresentano linterconnesione tra il tessuto biologico che genera gli eventi da studiare e lapparecchiatura di registrazione; essi sono in grado di misurare la differenza di potenziale tra due punti. Dal punto di vista costruttivo esistono elettrodi di superficie (a coppetta, a pinza, a molla, ecc.) ed elettrodi ad ago: i primi vengono applicati sulla cute previa sgrassatura della stessa, i secondi infissi sottocute. Schematicamente, tre sono gli elettrodi utilizzati: lelettrodo attivo,

quello di riferimento e lelettrodo di terra. I primi due vengono anche detti elettrodi di derivazione o elettrodi esploranti e da essi dipende la registrazione dellevento da studiare, letto come la differenza di potenziale (generata dalla depolarizzazione delle strutture nervose che generano il potenziale evocato) captata dallelettrodo attivo rispetto a quello di riferimento. Lelettrodo di terra o massa svolge due funzioni fondamentali: la prima, intuitiva, quella di salvaguardare il soggetto esaminato nel caso si formi un flusso di corrente indesiderata, che pu anche avere conseguenze gravi per il paziente. La seconda, importantissima funzione dellelettrodo di terra quella di costituire il punto comune di riferimento per gli elettrodi esploranti. Il concetto verr ripreso parlando degli amplificatori differenziali ma, in pratica, la differenza di potenziale tra lelettrodo attivo e quello di riferimento sostanzialmente il risultato di due differenze, quella tra elettrodo esplorante e terra e quella tra elettrodo di riferimento e terra. SEGNALE FINALE: [(EL. ATTIVO - TERRA) - (EL. DI RIFERIMENTO - TERRA)]. Da quanto descritto emerge chiaramente che gli elettrodi non sono, o non sono solo, due pezzi di metallo che registrano passivamente eventi elettrici sottostanti, ma intervengono attivamente nel processo di acquisizione del segnale. Perch la registrazione sia di qualit, necessario che gli elettrodi prelevino correttamente il segnale, condizione che si verifica quando la resistenza, offerta al passaggio cute/elettrodo, sia la minima possibile. Infatti, resistenze elevate (maggiori di 5 K per gli elettrodi di superficie e di 15 K per quelli ad ago) possono causare artefatti nella registrazione di eventi biologici. pertanto necessario pulire e sgrassare bene la cute e, in certi casi, scostare o radere peli o capelli e frapporre tra elettrodo e cute uno strato di pasta conduttrice; ovviamente, una sgrassatura troppo vigorosa pu causare irritazioni cutanee e certe paste conduttrici, in soggetti predisposti, possono causare allergie, specialmente quelle che contengono bentonite. Gli elettrodi di superficie sono fissati alla cute

con messi meccanici (fasce o cuffie), gel viscosi o prodotti adesivi come il collodio. Limpedenza interelettrodica viene misurata da un Ohmetro (Tester), ormai non pi considerato un accessorio ma parte integrante di tutti i sistemi di registrazione in neurofisiologia clinica. Il tester funziona inducendo una piccola corrente costante tra lelettrodo e una referenza: misurando le modificazioni in voltaggio, ed applicando la legge di Ohm, possibile cos calcolare limpedenza. Tuttavia, pi che i valori assoluti, quello che conta limpedenza relativa, cio quella che intercorre tra lelettrodo attivo e quello di riferimento: in pratica gli strumenti del commercio offrono i dati in una scala a colori che consente immediatamente di identificare gli elettrodi con impedenze troppo elevate. Infatti, solo elettrodi perfettamente bilanciati consentono allamplificatore differenziale di funzionare correttamente, particolarmente quando, come nella registrazione dei potenziali evocati, il segnale da analizzare di basso voltaggio ed il rapporto segnale/rumore di fondo sfavorevole. AMPLIFICAZIONE Il termine amplificazione non significa, ovviamente, che il segnale viene ingrandito: in base al principio della conservazione dellenergia non infatti possibile ingrandire tensioni e correnti, creando quindi potenza. Al termine del processo di amplificazione, gli eventi biologici registrati verranno trasformati in segnali aventi lo stesso andamento, ma a livelli di corrente e tensione molto pi elevati: si tratta quindi di un processo di modulazione, in grado di far variare correnti e tensioni provenienti da una sorgente esterna di energia in modo proporzionale alle variazioni rilevate. Un qualunque dispositivo di amplificazione sar dunque sempre dotato di una sorgente di energia (rete elettrica, accumulatori, pile, ecc.). Un amplificatore, pertanto, riceve un determinato voltaggio e ne restituisce un altro, maggiore: il rapporto tra voltaggio di input e quello di output costituisce il guadagno (gain) dellamplificatore. Se per

esempio, il segnale in entrata di 0.01 V e quello in uscita 10 V, il guadagno 10/0.01 o, meglio, 1.000. Possiamo schematizzare il funzionamento di un amplificatore come segue (fig.5): una fonte di energia connessa allamplificatore (E+ E-). Il voltaggio del segnale in entrata (Ein), riferito alla massa, controlla la resistenza da E+ alloutput e da E- alloutput: se il segnale in entrata 0.0 V non c segnale in uscita. Quando il segnale in entrata oscilla da 0 a 0.01 V la resa sar proporzionale: per esempio 0.01 in entrata e 1 V in uscita, 0.02 in entrata e 2 V in uscita, 0.05 in entrata e 5 in uscita, ecc. Lamplificatore pertanto funziona come se il voltaggio di input controllasse direttamente il potenziometro.
E
E+

EIn
(0.0 to 0.1V)

RIn

RL

Eout
(0 to 10 V)

E-

Figura 5. gli elettrodi esploranti sono connessi a paia, un elettrodo di ogni paio funger da massa. Nella figura 6, gli elettrodi 2,3 e 4 sono connessi con

Ri1 Ri2

Figura 6.

Figura 7.

AMPLIFICATORI DIFFERENZIALI In neurofisiologia clinica si utilizza lamplificatore differenziale, amplifica solo le differenze in voltaggio tra due elettrodi, nessuno dei quali ha il potenziale della massa. Questo sistema. pertanto, considera sostanzialmente equivalenti a zero i potenziali presenti su tutti e due gli elettrodi e su quello di terra (common mode rejection). Viene pertanto eliminata non solo la interferenza di rete, ma anche segnali biologici generati lontano dagli elettrodi ma che vengono captati da tutti e due gli elettrodi. La figura 7 esemplifica il funzionamento di un amplificatore differenziale. Linput 1 e linput 2 sono separati dalla massa da una grande impedenza (5-10 M ): ogni entrata amplifica il voltaggio di quellelettrodo riferito alla terra. In questo senso, lamplificatore differenziale pu essere considerato come due amplificatori accoppiati.

Nella figura 8 si vede come, utilizzando un amplificatore differenziale, sia possibile effettuare derivazioni da pi elettrodi, utilizzandoli indifferentemente come attivo e di riferimento.

RA RA

RB1 RB

Figura 8. BANDA PASSANTE I segnali che studiamo non sono di tipo stazionario, cio non sono delle differenze di potenziale che tendono a durare nel tempo (corrente continua), ma sono costituite da eventi che oscillano con una certa frequenza nellunit di tempo (corrente alternata): sono cio attivit sostanzialmente ritmiche. Un amplificatore, per le sue caratteristiche costruttive, ha un guadagno che non indipendente dal contenuto in frequenza del segnale da amplificare. Esiste pertanto un certo intervallo di frequenze entro il quale il guadagno pu essere ritenuto costante: in questo senso si parla di linearit in frequenza. Questa caratteristica molto importante perch se la amplificazione diversa per frequenze diverse, il risultato sar quello di avere, in uscita, un segnale con contenuto in frequenze (e quindi anche con morfologia) diverse da quello in entrata: sar pertanto un segnale distorto. Al termine del processo di amplificazione, pertanto, ci sar un range di

frequenze entro il quale lamplificatore pu essere considerato lineare: al di fuori di questo intervallo il guadagno scende a zero. La banda passante costituita da questo intervallo di frequenze: vengono definite frequenza di taglio inferiore e superiore le frequenze limite della zona in cui lamplificatore lineare. Lamplificatore si comporta pertanto come un filtro, lasciando passare solamente le frequenze che interessano ed eliminando le altre: questa una funzione importantissima, essendo il segnale che si va a studiare frammisto a molti altri segnali che ai nostri fini costituiscono rumore. Viene definito filtro passa basso (fisso per le alte frequenze) la frequenza oltre la quale il segnale viene tagliato e filtro passa alto (fisso per le basse frequenze) la frequenza minima da amplificare: ovviamente questo limite non assoluto, seguendo la curva di attenuazione un andamento pi o meno ripido (pendenza del filtro). Il filtraggio, pertanto, da considerarsi come una operazione di scelta delle frequenze da studiare, ma che in qualche modo condiziona il risultato. In generale, se il filtro delle alte frequenze troppo basso, verr ridotta in misura sproporzionata la ampiezza delle varie componenti che costituiscono il segnale da studiare, mentre se vengono accettate molte alte frequenze si avr un eccessiva presenza di eventi che costituiscono rumore. Se invece il filtro per le basse frequenze settato troppo basso, la linea di base tender ad oscillare, mentre se troppo alto distorcer il segnale. Inoltre il filtro per le alte frequenze aumenta, mentre quello per le basse frequenze riduce, la latenza dei vari eventi da studiare. pertanto necessario, dopo aver scelto i filtri a seconda del contenuto in frequenza del segnale, registrare sempre nelle medesime condizioni, limitando il pi possibile gli interventi sui filtri, dato che la refertazione dellesame avviene confrontando i valori di latenza ed ampiezza del soggetto con la casistica di soggetti normali del laboratorio.

V 100 Hz 1K 2K 5K 10 K 20 K 0.1 V

CONVERSIONE ANALOGICO/DIGITALE Linformatica ha profondamente cambiato la neurofisiologia clinica, consentendo operazioni sul segnale fino ad una quindicina di anni fa inimmaginabili. In pratica la conversione A/D consiste nel misurare il valore di ampiezza di un certo segnale in un certo istante e convertirlo nel numero binario corrispondente, che viene poi posizionato sullasse delle y di un diagramma cartesiano che ha il tempo sullasse delle x. Pertanto la conversione A/D definita da due parametri: la frequenza di campionamento (cio ogni quanto tempo si misurano i campioni) e la sensibilit, legata al numero di valori di ampiezza misurabili in ogni intervallo temporale che funzione del numero di bit del convertitore A/D.

LF 50 Hz

1 ms

Figura 9. Effetti del filtro per le alte frequenze sulla latenza e sulla ampiezza delle onde Ie V dei BAEPs.

TEMPO DI ANALISI Il tempo di analisi il periodo di attivit post-stimolo che si intende analizzare. La scelta del tempo di analisi (cio dellepoca di tracciato da analizzare) dipende dalla durata dei PE da studiare. Per i potenziali transients questo periodo si limita alla frazione dellintervallo interstimolo in cui si verificano gli eventi che interessano: i pi comuni tempi di analisi utilizzati sono 200-500 ms per i VEPs, 10-15 ms per i BAEPs e 50-100 ms per i SEPs. necessario estendere la lunghezza del tempo di analisi se si studiano eventi a lunga latenza e in casi particolari (p.e. soggetti in et evolutiva, PE patologicamente molto aumentati in latenza).

campionamento 0 100

bits 200 ms

200 ms

Figura 10. Conversione analogico-digitale.

10

La conversione A/D pertanto la ricostruzione su computer del segnale analogico in uscita dallamplificatore: come ogni ricostruzione computerizzata essa considerabile come una copia abbastanza fedele delloriginale, ma gravata inevitabilmente da due tipi di errore. Lerrore di campionamento inversamente proporzionale alla frequenza di campionamento, ma non si deve ritenere che aumentando infinitamente la frequenza di campionamento si acquisti maggiore fedelt. Il teorema di Shannon dimostra che la ricostruzione del segnale rigorosa se la frequenza di campionamento almeno doppia della frequenza massima contenuta nel segnale in esame. In altri termini, se nel tracciato non vi sono frequenze superiori ai 5 KHz, non necessario campionare a pi di 10.000 punti al secondo, cio prendere pi di un campione ogni 10 ms. Ovviamente pi alta la frequenza di campionamento pi memoria del computer verr utilizzata e pi tempo sar necessario per eseguire i calcoli: va pertanto scelta una frequenza di campionamento che sia quella utile. Se invece si campiona troppo raramente limmagine viene distorta, con possibilit di errori anche molto gravi.

Lerrore di digitalizzazione invece legato alla risoluzione del convertitore, cio alla differenza di potenziale associata al minimo valore numerico apprezzabile (bit). Infatti, mentre il segnale analogico pu assumere valori infiniti, variando in maniera infinitesimale nel tempo, ogni uscita del convertitore presenta solo 2 valori (0 o 1): la diversa combinazione di 0 e di 1 che si susseguono nel tempo che rappresenta la variazione del segnale in ingresso. Il numero di uscite del convertitore corrisponde al numero di bit, da cui dipende il grado di definizione con cui viene restituito il segnale. Pertanto un convertitore ad 1 bit avr due possibilit (0 o 1): un buon esempio di convertitore ad 1 bit una sirena antifumo. Un convertitore a 2 bit avr 4 possibilit, un convertitore a 3 bit 8 e cos via. I convertitori utilizzati sono di solito a 12 bit, cio in grado di definire lampiezza di una curva con 4.096 punti.

Segnale analogico

Intervallo di campionamento

0.5 X

0.25 X

Figura 11. Errore di campionamento

11

Segnale analogico

Digitalizzazione a 3 bit

Digitalizzazione a 4 bit

Figura 12. Errore di digitalizzazione.

AVERAGING I segnali che si studiano nella registrazione dei potenziali evocati hanno due caratteristiche: si ripetono con latenza fissa (o di poco variabile) rispetto allo stimolo e sono di basso voltaggio e frammisti ad altra

attivit biologica (p.e. lEEG) che, in questo particolare caso, pu essere considerata a tutti gli effetti rumore di fondo. Quando si registra un potenziale evocato, quindi, ci si trova in una condizione in cui il rapporto segnale-rumore sfavorevole: laveraging digitale la metodica con cui possibile ovviare a questo inconveniente. Basandosi sullassunto che il segnale da esaltare, pur di basso voltaggio, si ripete con un rapporto temporale fisso rispetto allo stimolo, il computer esegue, dopo ogni stimolo, la somma dei valori di ampiezza dei nuovi dati acquisiti nella finestra temporale da studiare. Pertanto la somma degli eventi che si ripetono casualmente tender a zero (trovandosi ora al di sopra ora al di sotto della linea di base), mentre quella degli eventi a latenza e polarit costante aumenter sempre, consentendo cos di definire bene il segnale. Il numero delle risposte da mediare varia a seconda dellampiezza dellevento da studiare e dal rumore di fondo: in qualche caso saranno sufficienti pochi stimoli o poche decine di stimoli, mentre in qualche caso sar necessario acquisire un grande numero di medie. In linea di principio pi eventi si mediano pi il tracciato pulito (il rapporto segnale-rumore funzione della radice quadrata del numero di serie mediate), ma molte serie possono essere mal tollerate dal paziente, soprattutto nei casi in cui la stimolazione sia fastidiosa o quando fondamentale la attenzione del soggetto. molto importante, inoltre, scegliere il numero delle serie da sommare alla luce del tipo di segnale da analizzare. Per esempio noto che il periodo refrattario dei generatori dei potenziali evocati aumenta con laumentare della latenza assoluta e che le componenti sottocorticali sono di minore ampiezza rispetto a quelle corticali. pertanto conveniente utilizzare cadenze di stimolo maggiori, mediando un maggior numero di risposte, per studiare le componenti sottocorticali, mentre conviene distanziare gli stimoli se si intendono studiare componenti pi tardive. Una fonte di interferenze pu essere costituita dalla frequenza di rete, che si ripete in maniera costante nel tempo, oscillando a 50 Hz.: per ovviare a questo inconveniente, oltre alle procedure tese a garantire il miglior isolamento possibile del paziente, evitare di erogare gli stimoli con frequenza temporale che sia in rapporto con la frequenza di rete.

12

Conversione A/D
R1

B
R2 bits 200 ms

campionamento 0 100

R1+R2 2

Rn n

Conversione D/A
Figura 13. Averaging.

Figura 14. Trigger. In A rappresentato il trigger all'onset dello stimolo, in B l'analisi prestimolo e in C la linea di ritardo.

ARTEFATTI La natura del segnale da studiare (eventi di basso voltaggio, frammisti a rumore di fondo) e la necessit di utilizzare la tecnica dellaveraging bastano a spiegare la necessit di porsi in condizioni in cui la eventualit di artefatti sia la minore possibile: un eccesso di attivit artefattuale, infatti, pu significare una enorme perdita di tempo (aumento della durata dellesame, calo della collaborazione da parte del soggetto studiato, ecc.). Lavorare con il minor numero possibile di artefatti pertanto fondamentale nellesecuzione dei potenziali evocati, pi ancora che in altre tecniche neurofisiologiche. Per eliminare il pi possibile gli artefatti di natura tecnica sar pertanto necessario prestare particolare cura allo stato di funzionalit degli
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elettrodi, soprattutto quelli di superficie, e dei cavi di connessione. Bisogner inoltre preparare accuratamente il paziente, sgrassando bene la cute e, se necessario, abradendola leggermente per ridurre limpedenza interelettrodica al di sotto dei fatidici 5 K , controllare bene la messa a terra del paziente e dellapparecchiatura, controllare sul display lattivit on-going al fine di escludere la presenza dellartefatto a 50 Hz. Se si lavora in condizioni tecnicamente sfavorevoli, come in sala operatoria o in unit di terapia intensiva, molti artefatti dovuti alle altre apparecchiature possono essere ridotti agendo sui filtri, quando possibile. Alcuni artefatti di natura biologica possono essere eliminati agevolmente agendo sul trigger a soglia: per esempio gli artefatti muscolari sono generalmente di voltaggio molto pi ampio del segnale da studiare. Altri artefatti biologici possono essere pi difficilmente eliminabili: l ECG in qualche caso pu disturbare la registrazione dei potenziali evocati somatosensoriali. Un filtro passa-alto settato a 30 Hz. in genere riduce lartefatto ma, in qualche caso, a meno che non si disponga di una apparecchiatura in grado di erogare lo stimolo tra un complesso QRS e laltro, la registrazione risulta pesantemente disturbata. Se il rumore di fondo eccessivo conviene aumentare il numero degli stimoli, se c una interferenza di rete si pu modificare la cadenza di stimolo in modo che sia sfasata rispetto ai 50 Hz., se vi sono artefatti ad alta frequenza conviene spegnere altre apparecchiature elettriche presenti nel locale, ecc. In linea di principio, tuttavia, tanto pi stata accurata la preparazione del paziente, tanta meno attivit artefattuale si incontrer. Nei casi dubbi, infine, conviene aumentare il numero delle serie mediate per verificare la riproducibilit di un evento artefattuale. INTERPRETAZIONE Principi generali.

I PE vengono utilizzati per testare la funzione del tratto centrale dei principali sistemi sensitivo-sensoriali del sistema nervoso centrale: le lesioni di queste vie possono far scomparire, ridurre la ampiezza o aumentare la latenza delle varie componenti. Spesso i PE sono alterati anche in assenza di anomalie evidenti clinicamente o con lutilizzo di altre tecniche diagnostiche. In molti casi il tipo di alterazione dei PE consente di stabilire a quale livello della via localizzata la lesione: per esempio la assenza di una particolare componente che si sa essere generata ad un determinato livello consente di localizzare il sito lesionale. I PE sono meno utili nello studio della parte periferica delle varie vie, anche se vengono utilizzati in particolari soggetti non cooperativi (p.e. neonati e bambini) per testare la funzione visiva o uditiva. Casistiche di normalit. La affidabilit di un laboratorio per lo studio e la applicazione clinica dei potenziali evocati dipende, in larga misura, dalla affidabilit della casistica dei soggetti normali. Infatti, essendo le misure ottenute (latenze assolute, interpicchi, ampiezze assolute o relative) da rapportarsi ad un campione di soggetti sani, fondamentale che i dati normativi vengano raccolti con precisione ed interpretati con attenzione. Le differenze esistenti tra i vari laboratori, quando esistono, sono dovute a pochi, identificabili fattori. Essi sostanzialmente sono: a) caratteristiche della popolazione (et, rapporto tra i due sessi, scelta dei soggetti) b) parametri di stimolazione c) parametri di registrazione d) eventuale tipo di normalizzazione dei dati. Nellapprontare una casistica di soggetti normali (p.e. nellorganizzazione ex novo di un laboratorio o quando si introduce una tecnica mai utilizzata prima in quel laboratorio) possibile

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utilizzare casistiche di soggetti normali di un altro centro o pubblicate in letteratura come riferimento alle seguenti condizioni: 1. i parametri di stimolazione del paziente e quelli di acquisizione del segnale sono identici a quelli del centro o del lavoro di riferimento. Ci deve inoltre essere familiarit con la nomenclatura utilizzata dal centro di riferimento o dal lavoro in letteratura per lidentificazione delle componenti. 2. devono essere studiati almeno 20 soggetti, ritenuti normali, di et e sesso sovrapponibili a quelli descritti dal lavoro in letteratura o della casistica del centro di riferimento, e deve risultare che una certa percentuale (95-99%) presenti valori in range di normalit secondo il lavoro o il centro di riferimento. Tutto ci ovviamente necessario per verificare la effettiva corrispondenza dei dati con quelli di riferimento Definizione statistica del range di normalit. Il range di normalit dei vari parametri dei PE (latenza assoluta, latenza interpicco ed ampiezza delle componenti) dipende dalla distribuzione degli stessi in una popolazione di soggetti normali. Dal momento che se una variabile ha una distribuzione normale essa viene ad essere definita dalla media e dalla deviazione standard, si deve valutare se i dati normativi per i vari valori numerici hanno una distribuzione normale, cio se, rappresentando graficamente lincidenza dei valori verso la distanza dalla media si ottiene una curva a campana, di cui va valutata inoltre la asimmetricit (skewness), cio la eventuale maggior lunghezza di una coda della curva rispetto allaltra e la pendenza dei picchi (kurtosis), definibile come langolo dei picchi. Raccolti i dati per ciascuna delle misurazione e verificata la loro distribuzione normale, vanno calcolate la media e la deviazione standard (SD): il range di normalit viene poi definito in termini di media 2, 2.5 o 3 SD. Un valore considerato pertanto anormale in termini statistici (cio, se una misurazione va oltre il valore medio + 2.5 SD significa che la probabilit che il dato non sia causale del 98.7%) e linterpretazione va chiaramente espressa nel referto dellesame.

possibile rappresentare graficamente i risultati plottando sullasse delle X la latenza e su quello delle Y la ampiezza di una componente ed esprimendo i valori normali come una ellisse che contenga i valori di normalit per quella data componente: i valori che cadono al di fuori del range sono ovviamente anormali. TIPI DI ANOMALIE E LORO RILEVANZA CLINICA Latenza In generale, il parametro latenza molto pi affidabile del parametro ampiezza: un aumento nella latenza di una certa componente ha il significato di una riduzione della velocit di conduzione, spesso dovuto a rallentamento della conduzione assonale nel tratto centrale della via che si sta studiando. La latenza assoluta tuttavia dipende anche da altri fattori, rappresentati soprattutto dalla integrit o meno dei recettori e dalla velocit di conduzione periferica: in questo senso, gli intervalli di latenza interpicco consentono in genere di identificare correttamente se leventuale rallentamento si verifichi lungo il tratto periferico o centrale della via esplorata. Una causa molto comune di rallentamento della conduzione rappresentato dalla demielinizzazione che abolisce la conduzione saltatoria tipica delle fibre mieliniche e la sostituisce con un tipo di conduzione continua con velocit molto bassa. Aumento delle latenze assolute. Laumento della latenza di picco di una componente indica lesistenza di un rallentamento di conduzione tra il punto di stimolazione e la struttura nervosa che genera la componente stessa (cio tra la retina e la corteccia occipitale per VEPs, tra la coclea e strutture del tronco encefalico per i BAEPs e tra il nervo periferico e la corteccia parietale per i SEPs). La latenza assoluta della maggior componente positiva corticale P100 il pi importante parametro dei VEPs; per quanto riguarda SEPs e BAEPs sono pi importanti le latenze interpicco. Aumento delle latenze interpicco.

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Sono preferibili alle latenze assolute per almeno tre motivi: innanzitutto perch i picchi che rappresentano lattivit di strutture periferiche sono di fondamentale importanza per identificare se laumento delle latenze assolute (che rappresenta il ritardo di conduzione) sia dovuto a cause centrali o periferiche. Inoltre, lo studio delle latenze interpicco consente di precisare meglio la localizzazione della lesione anche lungo il tratto centrale della via e, infine, la variabilit delle latenze interpicco minore rispetto a quella delle latenze assolute. Differenze di lato. Un ulteriore parametro pu essere costituito dalla differenza esistente nella latenza di una data componente registrata da un elettrodo mediano a seguito di stimolazione di uno dei due lati (differenza interaurale o interoculare) o da tra gli eventi registrati simultaneamente dai due lati dello scalp (differenza dx-sx). In casi particolari pu infatti verificarsi che PE con latenze assolute o interpicco normali abbiano una differenza di lato patologica. Ampiezza Una riduzione dellampiezza si associa spesso ad un aumento della latenza nei casi in cui si verifichi un rallentamento della conduzione e si ritiene che sia dovuta, oltre al generale rallentamento di conduzione, anche allaumentata differenza di velocit di conduzione tra fibre ammalate e fibre funzionalmente integre, oltre che al blocco completo di conduzione di alcune fibre (funzionalmente o anatomicamente scomparse). In generale, la patologia dellassone provoca una riduzione dampiezza pi marcata rispetto al rallentamento di conduzione. Data la ampia variabilit interindividuale, tuttavia, il parametro ampiezza meno utile rispetto a quello latenza: estrema cautela va pertanto raccomandata nella interpretazione delle anomalie dampiezza. Ratio dampiezza. Come si detto, le ampiezze assolute sono gravate di marcata variabilit interindividuale e pertanto i rapporti di ampiezza, meno variabili, sono pi spesso utilizzati nellinterpretazione dei PE; inoltre

meno probabile che una alterazione delle ratio di ampiezza sia ascrivibile a problemi tecnici. Ci sono diversi tipi di rapporto di ampiezza che vengono utilizzati: Ratio di ampiezza tra serie di onde dello stesso PE: un esempio costituito dal rapporto tra lampiezza dellonda V e dellonda I dei BAEPs; Ratio di ampiezza del medesimo evento registrato da lati diversi dello scalp, come ad esempio lo studio delle lesioni retrochiasmatiche con i VEPs; Ratio di ampiezza dei picchi dei PE registrati da elettrodi mediani (p.e. nello studio delle lesioni prechiasmatiche con i VEPs); Ratio di ampiezza dei picchi dei PE registrati successivamente dai due emisferi (p.e. nello studio di lesioni unilaterali della via somatosensoriale con i SEPs). Assenza di eventi attesi. La completa assenza di un PE indicativa di una completa interruzione della conduzione generata da un processo patologico il cui livello lesionale a monte del generatore della prima componente attesa. Si pu considerare la assenza di componenti come il massimo livello di gravit di una lesione che, in forma pi lieve, produce una riduzione dellampiezza, un aumento della latenza o entrambe le anomalie. La completa assenza di tutti gli eventi attesi tuttavia pu essere dovuta anche a problemi tecnici (malfunzionamento degli stimolatori o mancanza di sincronizzazione tra stimolatore ed sistema di registrazione, malfunzionamento degli elettrodi, ecc.) o biologici (difetti recettoriali, polineuropatia): solo in caso in cui siano stati esclusi questi fattori possibile interpretare la assenza di tutti i PE attesi come patologica. LOCALIZZAZIONE E LATERALIZZAZIONE. Correlazione tra componenti dei PE e strutture anatomiche.

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Determinate componenti dei PE rappresentano il correlato neurofisiologico della attivazione di determinate strutture delle vie sensitivo/sensoriali. Una lesione comporta in genere una alterazione della latenza o dellampiezza della componente dei PE corrispondente a quella struttura e dei picchi successivi, generati da strutture pi rostrali. Le correlazioni tra picchi dei PE e strutture anatomiche sono state stabilite empiricamente e vengono utilizzate per una localizzazione approssimativa del livello lesionale, anche se si sa che non possibile una correlazione uno a uno tra picco e struttura anatomica perch noto che le varie componenti dei PE hanno contributi da pi strutture e che una determinata strutture pu contribuire a generare pi picchi. Lateralizzazione. Le maggiori vie sensitivo/sensoriali possono essere divise in tratti diretti, parzialmente crociati e crociati. Lincrociamento parziale nella via visiva ed acustica (cio ogni lato viene parzialmente connesso a tutti e due gli emisferi) e completo in quella somatosensoriale (cio le afferenze sensitive raggiungono la corteccia dellemisfero cerebrale opposto a quello stimolato); una lesione del tratto non crociato di una via pertanto causer anomalie dei PE ottenuti stimolando il lato leso e non il controlaterale, mentre una lesione di un tratto crociato comporter anomalie a seguito di stimolazione controlaterale. Pertanto, una lesione nel tratto centrale della via somatosensoriale produce alterazioni controlaterali, mentre un lesione del tratto crociato della via visiva dimostrabile con la stimolazione degli emicampi e con registrazioni bilaterali; dato il grande numero di decussazioni nel sistema uditivo, la dimostrazione di alterazioni nel tratto crociato della via acustica praticamente impossibile.

Il report finale rappresenta la modalit di comunicazione tra chi esegue ed interpreta laccertamento, il paziente ed il clinico che ha richiesto lesame: il referto pertanto deve contenere informazioni chiare per tutti gli interessati. Come suggerito dallAmerican EEG Society devono essere specificati: 1. La data ed il numero dellesame; 2. I dati anagrafici del soggetto; 3. Lidentit del tecnico e del medico refertatore; 4. I parametri di stimolazione (tipo, intesit, cadenza, sede, lato ed, eventualmente, polarit); 5. Altre condizioni ritenute importanti (adattamento retinico per i VEPs, eventuale mascheramento controlaterale per i BAEPs, collaborazione offerta dal soggetto, livello di vigilanza, ecc.); 6. I parametri di registrazione (banda passante, pendenza dei filtri, tempo di analisi, localizzazione dellelettrodo attivo e di quello di riferimento, numero di risposte mediate, amplificazione, convenzione di polarit, ecc.). Il referto dovrebbe essere fornito per ogni tipo di PE eseguito al paziente; esso deve indicare i risultati ottenuti, comprese le misurazioni dei valori di latenza (assoluti ed interpicchi), di ampiezza e criteri utilizzati per la definizione di risposte normali (assenza di componenti abitualmente osservabili nei normali, valori di media e SD, limiti fiduciali, ecc.). A seconda dellesame eseguito dovrebbero inoltre essere forniti dettagli ritenuti importanti (p.e. acuit visiva del soggetto, soglia acustica, alterazioni delle velocit di conduzione periferiche, utilizzo di farmaci in grado di modificare i PE, livello di vigilanza, attenzione, collaborazione offerta, ecc.). Nel referto dovrebbe inoltre essere fornita una interpretazione clinica dei risultati, soprattutto in caso di anormalit: tale interpretazione deve ovviamente essere fornita in termini di fisiopatologia generale del tipo di alterazione, ma in rapporto al problema clinico presentato dal caso studiato.

REPORT

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