ROMÂNIA

JUDEŢUL VRANCEA
ATENEUL POPULAR ”MR. GH. PASTIA” FOCŞANI
Compartiment - Programe, proiecte culturale şi organizare spectacole

Fișă de înscriere la preselecția pentru

CONCURSUL JUDEŢEAN DE MUZICĂ UŞOARĂ ROMÂNEASCĂ
”FLORILE DRAGOSTEI”
Ediția a XXIV-a
31 mai 2023

Subsemnatul __________________________________________, în calitate de reprezentant

legal al minorului/minorei _________________________________________, solicit
înscrierea acestuia/acesteia la preselecția pentru CONCURSUL JUDEŢEAN DE MUZICÃ
UŞOARÃ ROMÂNEASCĂ ”Florile Dragostei”, desfășurată în cadrul Ateneului Popular
”Maior Gheorghe Pastia”, în data de 31 mai 2023.
Date de contact (lipsa completării acestor date duce la anularea înscrierii)
Nume și prenume copil: -_____________________________________________
Vârsta: ___________________________________________________________
Școala: ___________________________________________________________
Nume și prenume mama______________________________________________
Nume și prenume tata________________________________________________
Adresa de reședință: Str____________________, nr______, bl_______, sc._____,
et_____, ap.______, localitate _________________________________________
Telefon de contact __________________________________________________
E-mail contact ______________________________________________________
Piesa concurs (Nume piesă, Compozitor, Textier) ___________________________
___________________________________________________________
Menționez că sunt de acord ca imaginile realizate în cadrul preselecției să poată fi
folosite de către Ateneului Popular ”Maior Gheorghe Pastia”, în scopuri de promovare.

Semnătură părinte/tutore,
Data,

Piața Unirii, Nr. 3, Focşani - 620099, Judetul Vrancea

Tel. 0237 22 37 22; 0783 01 08 07; Fax: 0237 22 55 84
E-mail: contact@ateneu-pastia,ro
E-mail: ateneulpastia@yahoo.com
www.ateneu-pastia.ro