Modulo

Al comune di Sesto San Giovanni

Ufficio Anagrafe

RICHIESTA DI CERTIFICATI STORICI ED ORIGINARI

RICHIEDENTE
Cognome Manole Nome Eduard Andrei
Nato a SESTO SAN GIOVANNI IL 01/10/2013
Documento n° Rilasciato il da
Tel.

CERTIFICATO RICHIESTO
□ Stato di Famiglia Storico alla data
□ Stato di Famiglia Originario
□ Residenza Storica
USO DEL CERTIFICATO

INTESTATARIO DELLA SCHEDA (CAPOFAMIGLIA)

Cognome Nome
Nato a il
Residente in Via
(Se deceduto, dove e quando: )

ALTRI COMPONENTI DELLA FAMIGLIA

Cognome Nome
Nato a il
Residente in Via
(Se deceduto, dove e quando: )

Cognome Nome
Nato a il
Residente in Via
(Se deceduto, dove e quando: )

Cognome Nome
Nato a il
Residente in Via
(Se deceduto, dove e quando: )

Cognome Nome
Nato a il
Residente in Via
(Se deceduto, dove e quando: )

Sesto San Giovanni,

(Firma del richiedente)
(Riservato all’ufficio)
□ BOLLO
□ IN CARTA LIBERA

Data di consegna del certificato: Consegnato a:

Estremi di riconoscimento:

FIRMA PER RICEVUTA