4 Tre metodi per valutare lo stato mentale SOMMARIO. Il capitolo 4 insegna a valutare lo stato mentale del paziente durante I'intervi- sta, Lo stato mentale @ un profilo di almeno 20 funzioni psicologiche valutabili attraverso losservazione, la conversazione ¢ l’inchiesta. Ilustreremo il signifi- cato dell alterazione di queste funzioni, mentre per una loro definizione consi- gliamo di consultare il Glossario. Nel capitolo 5 ci occuperemo del testing, | Tultima fase dell’esame di stato mentale. Hic Rhodos, hic salta! Esopo racconta che nel VI secolo a.C. gli atleti si radunarono nell’isola di Rodi per una gara. Sconfitto nel salto in lungo, un atleta si vantd dicendo: “A casa ho saltato decisamente meglio”. Ma questa fu la replica del giudice di gara: “Siamo a Rodi, ed é qui che devi dimostrare la tua abilita nel salto”. Nell’esame di stato m ifileRibtehe coma RalanleGrey a prima volta che s'incontra un paziente, si colgono vari segnali che subito si organizzano nella “prima impression”. Il compito dell’intervistatore ¢ quello di valu- tare questi segnali come espressione del funzionamento attuale del pa- ziente: il suo stato mentale. Si ottiene cosi una visione trasversale dei suoi punti di forza, delle sue difficolta e delle sue disfunzioni. Un quadro completo del livello di funzionamento del paziente nel qui ¢ ora (e nelle ultime 24 ore) da informazioni fondamentali per formulare una diagnosi accurata. Nel capitolo 6 introdurremo un altro elemento chiave: la ricostruzione della storia evolutiva delle disfunzioni del pazien- te. Lintegrazione di questi punti fornisce la base per la diagnosi differen- ziale. Nella valutazione dello stato mentale bisogna prestare attenzione al comportamento del paziente durante l’intervista, tenendo presente che si sta lavorando su diversi livelli di comunicazione. Cogliere i cambiamenti nel comportamento del paziente é molto importante. Bisogna essere capa- ci di valutare almeno spetto, livello di coscienza, comporta- 8 L 99LINTERVISTA CLINICA CON IL DSM-IV mento psicomotorio, attenzione, concentrazione, linguaggio, pensiero, orientamento, memoria, stato emotivo-affettivo, umore, energia, perce- zione, contenuto del pensiero, insight, capacita di giudizio, funzionamen- to sociale, suggestionabilita, pensiero astratto, intelligenza (Fish, 1967; Kaplan, Sadock, 1967; Mesulam, 1985; Joynt, 1992; Strub, Black, 1993; Taylor, 1993). Strumenti In questo capitolo ci occuperemo d la valutazione dello stato mentale: dedicheremo al testing, passo finale nella valutazione dello stato mentale. Con Posservazione si registrano i diversi comportamenti del paziente e si interpreta il loro significato. Per Posservazione non c’é bisogno della collaborazione del paziente. La conversazione el’ lipendono in- vece dalla sua totale o parziale cooperazione: per questo dobbiamo in- staurare un rapporto con il paziente basato sulla sua disponibilita a racco- gliere le informazioni richieste. Lo stato mentale andrebbe monitorato in ogni fase dell’intervista. In questo capitolo mostreremo che cosa cercare, che cosa possono indicare certi segnali e come organizzare le informazioni raccolte in una valutazio- ne completa dello stato mentale. Iniziamo con una descrizione generale di ogni metodo. Bisogna osservare tutte le modalita di comportarsi e presentarsi del paziente (aspetto, coscienza, attivita psicomotoria e stato emotivo-affetti- vo) come si rivelano nei primi minuti dell’intervista. Di fronte a pazienti che si rifiutano di parlare, l’osservazione é spesso l’unico strumento di valutazione disponibile. Qualsiasi alterazione osservabile viene chiamata si riferisce alla comunicazione casuale ¢ indiretta col paziente. Durante la conversazione, si pud valutare la sua condizione quando, per cosi dire, “non tiene la guardia” e non sa che l’esame psichia- trico @ gia iniziato. Mentre si fa conversazione, si possono giudicare l’o- rientamento, il linguaggio, il pensiero, l’attenzione, la concentrazione, la comprensione, la memoria remota, recente e immediata. Un paziente ver- balmente aggressivo, ostile o guardingo potrebbe rifiutare l’inchiesta, ma non necessariamente la conversazione. Bg rappresenta un modo di sondare le esperienze interiori del paziente che non appaiono all’esterno, come umore, motivazione, perce- zione, contenuto del pensiero, insight e capacita di giudizio. Per poterle cogliere, il paziente deve essere motivato a parlare. Se é disposto a parlare dei sui problemi, si possono valutare i sintomi. Osservazione, conversazione e inchiesta si svolgono durante tutta |’in- 100‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE tervista. Con alcuni pazienti, questi tre metodi possono essere utilizzati in sequenza senza soluzione di continuita, come nell’esempio seguente. Un uomo di 35 anni, veterano di guerra, viene portato al Pronto Soccorso dalla polizia. Appare in disordine, barcolla e puzza di alcol. Ha un tatuaggio sull’avam- braccio. I: Posso dare un’occhiata a quell’aquila americana che ha sul braccio? (osserva- zione) Prego. (ovviamente il paziente comprende che cosa sta dicendo I’intervistato- ree da una risposta finalizzata) Non é quella che i marines avevano sui berretti? (conversazione) Non sa nemmeno di che cosa sta parlando. Ce l’ha da tanto tempo? Non ne voglio parlare. Vuol dire che ne @ stufo? (cercando di indovinare i sentimenti nascosti del paziente, l'intervistatore lo invita a parlare di sé, tentando di iniziare l'inchie- sta) P: Stufo?! Me lo sono fatto in Vietnam. Eravamo appena scampati a un’imbo- scata e quando ce lo siamo fatto eravamo tutti ubriachi. Il giorno dopo mi hanno cacciato via. Mi hanno sbattuto di fronte alla corte marziale per furto e poi mi hanno spedito in galera. Vuol dire che sono stati ingiusti? (inchiesta centrata sulla sofferenza) Si, tutti. Rubavo qualcosa pet mangiare e per procurarmi la droga: eta diffici- le farne a meno. Cosi in Vietnam ha iniziato a fare uso di droghe. Continua anche adesso? No. Adesso mi sbronzo. E questo che le crea dei problemi? Be’, non sarei qui, no? Mi vuol lasciare in pace prima che la pigli a calci in culo? Insomma il Vietnam le ha creato un sacco di guai. Vediamo come si pud fare a tirarla fuori. Una fottutissima guerra. x PD ID Bee Pe Se v Parlando del tatuaggio l’intervistatore scopre che il paziente é irritabi- le, ostile, e si sente provocato dalle domande. & instabile, ma in grado di comprendere e di rispondere alle domande. Quando si accorge che sta di- ventando l’oggetto di interesse del discorso, riprende un comportamento ost ilp 1 Ost in té deve m b- 1, OSSERVAZIONE Un’osservazione attenta del paziente pud fornire molte informazioni. Questo resoconto di un’infermiera mostra quanto si pud imparare con losservazione. 101LINTERVISTA CLINICA CON IL DSM.IV. Rachel, una donna bianca di 22 anni, sposata, @ appena stata ricoverata. Sta sdraiata sul letto a pancia in gid con il viso affondato nel cuscino. Non risponde alle domande e non reagisce ai comandi. Quando dico che il dottore arrivera a minuti, non fa nessun cenno. Me ne vado, ma poi provo a guardarla dalla finestra: si alza dal letto, va in bagno e torna con i capelli spazzolatie il viso truccato; poi riprende subito la sua solita posizione sul letto, a facia in git. Ovviamente Rachel é vigile, capisce e ricorda le osservazioni dell’infer- miera, Le sue capacita motorie sono complessivamente integre, non essen- doci posture inappropriate né stupor, e pud compiere azioni finalizzate. Come mostra questo esempio, l’osservazione inizia ancora prima di parlare con il paziente. Si osserva l’aspetto, il grado di vigilanza, il livello di coscienza, il comportamento psicomotorio, e lo stato emotivo-affettivo. (Per valutare lo stato emotivo-affettivo bisogna conoscere — oltre all’e- spressione del viso — anche il contenuto del pensiero del paziente, argo- mento che affronteremo pit avanti.) Non c’é bisogno di tecniche raffinate per osservare e valutare |’aspetto, Vigiene, la razza o la provenienza etnica. L’intervistatore deve peré evitare Je valutazioni stereotipate dei pazienti, pensando per esempio che un ado- lescente con tre buchi all’orecchio voglia apparire stravagante, quando in realta tra i quattordicenni é semplicemente una moda. Occorre aver pre- sente il contesto in cui é inserito il paziente ed evitare di trarre conclusioni finché non si é vagliato con attenzione ogni aspetto dello stato mentale. Cosi si avra un quadro piii accurato di chi é il soggetto seduto di fronte a noi. Aspetto Quando si incontra un paziente, naturalmente si notano il sesso, l’eta, la razza, lo stato di nutrizione, il tipo di corporatura, il grado di igiene perso- nale, il tipo di abbigliamento e la capacita di contatto visivo. Si possono osservare inoltre elementi correlati con l’insorgenza o la presenza di una psicopatologia. Sesso ed eta Spesso il sesso e ’eta sono importanti per la diagnosi, dal momento che ci sono disturbi associati con questi fattori. Per esempio, anoressia e bulimia nervosa, disturbo di somatizzazione e disturbi dell’umore sono pit comu- ni nelle donne; negli uomini sono pit frequenti invece il disturbo antiso- ciale di personalita e l’abuso di alcol. Nei pazienti giovani si incontrano piii frequentemente anoressia nervo- sa, disturbo di somatizzazione, disturbo antisociale di personalita e schi- zofrenia; la demenza degenerativa ovviamente piti frequente nei pazienti 102‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE, anziani. Un paziente che sembra pit vecchio della sua eta pud avere una storia di abuso di sostanze, disturbi cognitivi, depressione o una malattia fisica. Razza e appartenenza etnica Razza ed etnia sono pitt che semplici connotati demografici. Possono esse- re fonte di stress 0 all’origine di comportamenti disadattivi, e possono in- fluenzare l'insorgenza e la prevalenza dei disturbi mentali. Culture diverse attribuiscono significati diversi allo stesso comportamento: un delirio pud essere considerato un caso di possessione demoniaca. Per alcuni gruppi culturali asiatico-americani, abituati ad affrontare i problemi solo all’in- terno della famiglia, raccontare i propri guai a un terapeuta é un’esperien- za che viene vissuta con profonda vergogna. Persone con questo back- ground culturale possono far passare moltissimo tempo prima di consul- tare uno specialista, La distanza tra la cultura ambientale del terapeuta e quella del paziente pud influenzare l’interazione. Se c’é differenza di razza, cultura o naziona- lita, il paziente pud diventare molto cauto o diffidente. Ecco un esempio: Dopo un grave tentativo di suicidio (per impiccagione) avvenuto in reparto, un’infermiera lesbica afro-americana viene portata in rianimazione. Qui il medi- co, un immigrato proveniente da Israele, le parla e si informa circa i suoi attuali pensieri e progetti suicidari. La paziente nega ripetutamente e con vigore ogni proposito suicidario, e il medico le crede. Tuttavia, la paziente confida a un’infer- miera afro-americana della sua équipe di voler riprovare e di essere sicura che la prossima volta sarebbe stata quella buona. Che cosa si pud fare per limitare le proprie stereotipate supposizioni sul comportamento di un paziente? Per esempio, si pud cercare di racco- gliere informazioni sul significato di un comportamento in altre etnie e culture. Si pud chiedere al paziente stesso di aiutarci a capire come é giu- dicato il suo comportamento dalla sua famiglia o nel suo paese. Alcuni studi mostrano che l’appartenenza etnica é correlata a certi di- sturbi psichiatrici. Per esempio, l’alcolismo é piti diffuso tra gli irlandesi, in certe tribi di nativi americani, tra i francesi ¢ gli italiani, e meno diffuso tra gli asiatico-americani (Goodwin, Guze, 1989). Stato di nutrizione La aqheaniinaiait pud essere il risultato di una malattia psichiatrica 0 medica, per esempio l’anoressia nervosa in giovani donne, l’anoressia causata da abuso di alcol e altre sostanze, la schizofrenia, la depressione, o malattie come cancro, diabete o endocrinopatie. L’obesita) invece, pud 103LINTERVISTA CLINICA CON IL DSMIV indicare Ja presenza di un disturbo dell’alimentazione, di somatizzazione! dell’ umore con iperfagia, o uso di sostanze psicoattive comé triciclici, li- tio e neurolettici sedativi (torazina e tioridazina, clozapina, Cohen et al., 1990). Se si hanno dubbi circa I’eziologia, potrebbe essere necessario in- dagare direttamente le abitudini alimentari del paziente (vedi “Inchic- sta”). Igiene e abbigliamento t 9 pud indicare la presenza di alcuni disturbi psichia- demenza, abuso di alcol e altre sostanze, depressione o schizo- frenia: barba lunga, macchie di cibo sui vestiti, buchi nelle calze, scarpe imbrattate, cattivi odori, unghie sporche. Al contrario, un’ Zia e AIEEE rivelano un’esasperata cura per l’igiene che pud far pensare a un disturbo ossessivo-compulsivo. Labbigliamento pud rivelare lo stato sociale e professionale, l'impegno o meno in un’attivita lavorativa, l’adeguatezza alla stagione, l’atteggiamen- to verso la societa, oppure anche un umore alterato come nella mania o nella depressione. A volte i pazienti con disturbo bipolare “comunicano” il loro umore attraverso il loro aspetto: Paula, una signora di 65 anni, quando @ in mania si veste tutta di rosso, indossa un sacco di gioielli, si tinge i capelli color rame e usa un tossetto rosso fuoco; quando 2 depressa, invece, ha i capelli grigi e in disordine, si veste di scuro e non si trucca. In genere, tenute appariscenti, vestiti spaiati, un trucco pesante posso- no indicare quadri isterici, maniacali, 0 un disturbo cognitivo. Un abbi- gliamento molto eccentrico, anticonformista ed evidentemente fuori luo- go pud essere segno di un atteggiamento psicotico. L’intervistatore deve giudicare quanto é@ inadeguato. Vediamo alcuni esempi: un elettricista che indossa lo smoking per andare al lavoro; un’avvocatessa di mezz’eta che si presenta in top, blue jeans e scalza; un paziente che indossa occhiali scuri al chiuso e dice: “Non voglio che gli altri mi guardino negli occhi e mi leg- gano i pensieri”, Naturalmente si tratta di indizi che possono solo suggeri- re la diagnosi. Contatto visivo La maggior parte dei pazienti mantiene il contatto visivo con l’intervista- tore e ne segue con lo sguardo i movimenti e i gesti. Movimenti anomali degli occhi possono essere diagnostici: lo sguardo che vaga nello spazio ri- 1. Per le caratteristiche di questo disturbo vedi il DSM-IV. [NdC] 104‘TRE METODIPER VALUTARE LO STATO MENTALE vela distraibilita, allucinazioni visive, mania o compromissione cognitiva. Levitamento del contatto visivo pud esprimere ostilita, timidezza 0 ansia. La diffidenza pud portare il paziente a seguire costantemente ’intervista- tore con lo sguardo. Se é il caso, si pud anche interrogare il paziente su questi aspetti. Coscienza I livello di coscienza si modifica con alcol e sostanze psicoattive, e in caso di attacchi parossistici, inclusi svenimento, narcolessia, piccolo e grande male epilettico, crisi complessa parziale e pseudocrisi. In realta, questi ul- timi si osservano raramente nelle interviste con i pazienti, ricoverati o am- bulatoriali. Bisogna perd sempre ricordarsi di chiedere al paziente se ha mai avuto questo tipo di attacchi (vedi “Inchiesta”). La Eee indicare un disturbo mentale dovuto a una condizione medica 0 a delirium, demenza, disturbi amnestici e altri disturbi cognitivi. Non bisogna dare per scontato che la letargia sia effetto della depressione o dell’intossicazione da alcol o altre sostanze. Linchiesta e la fase del testing chiariranno l’eziologia (vedi capitolo 5: “Livello di coscienza”). na pud essere una complicanza del distur- bo di panico, dei disturbi di somatizzazione e dei disturbi dell’umore; del- la schizofrenia di tipo catatonico, del delirium, della demenza, dei distur- bi amnestici e di altri disturbi cognit Comportamento psicomotorio Il comportamento psicomotorio da indicazioni diagnostiche su vigilanza, stato emotivo-affettivo, livello di energia, grado di agitazione e sui proble- mi motori in un’ampia gamma di disturbi psichiatrici e neurologici. L’in- tervistatore dovrebbe osservare la postura del paziente e prestare atten- zione alle risposte involontarie e anche a varie attivita psicomotorie: po- stura, movimenti espressivi e movimenti reattivi, grooming, gesti simboli- cie movimenti finalizzati (vedi anche capitolo 5). Lattivita psicomotoria @ il campo della comunicazione non verbale. Per questo é importante rilevare i differenti tipi di attivita motoria e impa- rare a interpretarli. Da un punto di vista diagnostico, i movimenti posso- no essere riuniti in quattro categorie: 1. Postura. 2. Movimenti psicomotori. 3. Movimenti che esprimono uno stato emotivo-affettivo. 4, Movimenti complessi anomali. 105LINTERVISTA CLINICA CON IL DSMIV 1. Postura La postura dipende dal tono muscolare. Dal punto di vista diagnostico, cid che interessa sono la forza del tono muscolare e le modificazioni della postura. Il tono muscolare riflette il livello di energia e il grado di tensione di una persona. Rapidi mutamenti nella postura o il camminare continua- mente avanti e indietro esprimono agitazione. In un paziente teso e agita- to si osserva ipertono muscolare, mentre il paziente calmo 0 assonnato presenta ipotono. Una postura eretta pud esprimere un aumento del livello di energia, mentre il contrario indica una sua diminuzione. Manierismi, catalessi, po- sture inappropriate, flessibilita cerea sono tutti segni o di schizofrenia di tipo catatonico o di un disturbo dell’umore non altrimenti specificato 0 di lesioni mesencefaliche. 2, Movimenti psicomotori I movimenti psicomotori e il linguaggio sono l’espressione di pensieri e azioni. Occorre distinguere tra movimenti finalizzati, gesti esplicativi ed espressivi, e gesti simbolici. Movimenti finalizzati. Le azioni si compiono attraverso movimenti fina- lizzati. Per la diagnosi, occorre valutare se l’obiettivo @ raggiunto o meno. Per esempio, il paziente maniacale pud iniziare un movimento ma non completare l’azione o raggiungere lobiettivo. I movimenti finalizzati pos- sono essere compromessi in caso di depressione, parkinsonismo e parkin- sonismo da neurolettici: in questi ultimi, tutti i movimenti finalizzati si fanno piii rigidi. Per valutare la natura dei movimenti finalizzati si pud chiedere al pa- ziente di fare degli esercizi fisici: vanno allora osservati latenza iniziale, ve- locita, efficienza, capacita di completamento, livello e grado di controllo. Per esempio, la psicosi pué alterare il grado di controllo: un paziente po- trebbe sentire che i suoi movimenti sono imposti da una forza esterna. Un paziente con disturbo da deficit dell’attenzione con iperattivita pud esplorare lo studio guardandosi attorno, alzandosi in piedi, prendendo in mano alcuni oggetti: un paziente in stato esplorativo ha difficolta a impe- gnarsi in una singola attivita come il concentrarsi sull’intervista. Gesti espressivi ed esplicativi. Gesti espressivi ed esplicativi accompa- gnano il linguaggio e sottolineano cid che il paziente cerca di esprimere verbalmente. Per esempio, una persona pud spiegare con dei gesti l'altez- za, la larghezza o la forma di un oggetto. Sia i bambini sia gli adulti posso- no arricchire i loro racconti con movimenti delle mani. Una persona “composta” utilizza meno i gesti esplicativi pit: semplici, ma esprime co- 106‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE munque il suo modo di pensare ¢ sentire con i gesti. Con un pugno si pud indicare la ferma decisione a compiere una determinata azione. Al contra- rio dei gesti esplicativi, i gesti espressivi non ripetono il messaggio verbale ma lo completano. Gesti simbolici. I gesti simbolici sono specifici del tipo di cultura. Non ri petono né completano il linguaggio verbale, ma lo sostituiscono. I signifi- cato del gesto di “Ok”, per esempio, é inequivocabile in tutti gli Stati Uni- ti senza bisogno di verbalizzazione. Anche se i movimenti vengono valutati mediante l’osservazione, hanno luogo e diventano comprensibili solo nel contesto del colloquio che pud essere un monologo, oppure pud essere ascoltato per caso mentre si svol- ge con una persona diversa dall’intervistatore. La depression agitata rende il modo di camminare quasi incontrolla- bile, ma impoverisce tutti gli altri movimenti. Analogamente al blocco del pensiero, un paziente catatonico presenta anche un blocco di tutti i movi- menti psicomotori. Tale stupor pud essere limitato nel tempo € non lascia- re un rallentamento generale una volta rimosso il blocco. Un paziente ca- tatonico pud persino rifiutarsi di rispondere alle domande per poi rispon- dere in modo ostile non appena cisi volta per Jasciare la stanza. Questa reazione prende il nome di 3. Movimenti che esprimono uno stato emotivo-affettivo Sono movimenti osservabili che si verificano soprattutto durante la con- versazione € percid verranno affrontati quando si parlera dello stato emo- tivo-affettivo. 4, Movimenti complessi anomali omprende lo stupor, l’eccita- Si osservano stadi di eccitamento in pazienti affetti da depressione agitata, mania e schizofrenia di tipo catato- scinesia tardiva, i movimenti coreo- atetosici, i tic. Si a pensare che un tremore sia di origine isterica se é limitato a un solo arto, irregolare e va- tiabile nel tempo. La paura e l’intenzionalita aumentano il tremore, lo spostamento dell’attenzione lo riduce. Oltre al tremore parkinsoniano, 107LINTERVISTA CLINICA CON IL DSMIV anche l’acatisia e la discinesia tardiva sono indotti dai neurolettici. I movi- menti coreo-atetosici indicano un disturbo neurologico e vanno distinti dalla catatonia. Entrambi interferiscono con le azione volontarie ma scompaiono durante il sonno. Ecco un esempio di un tic: Un uomo bianco, di 19 anni, entra nello studio accompagnato dalla madre. Men- tre la madre lo presenta, lui gira di scatto la testa tre volte alla sua sinistra e grida: “Merda, merda, merda”. Questo movimento é un tic motorio ed @ associato a un tic vocale, in questo caso il turpiloquio: la sinha quella d (Per i movimenti anomali indotti vedi capitolo 5: patologici”.) Losservazione @ quindi in grado di fornite molte informazioni sullo stato mentale del paziente e pud consentire di formulare ipotesi circa le disfunzioni del paziente, ulteriormente indagabili durante la conversazio- ne e l’inchiesta. lessi e movimenti 2. CONVERSAZIONE Durante una conversazione occasionale, i] paziente tende a stare meno in guardia. Non sono stati ancora toccati i suoi “punti deboli” e si possono ancora valutare, facilmente e a sua insaputa, aspetti quali attenzione e concentrazione, linguaggio, pensiero e stato emotivo-affettivo. Disturbi o alterazioni in uno di questi ambiti possono indicare disfunzioni specifi- che. Alcune aree, come lo stato emotivo-affettivo, vanno valutate sulla ba- se dei movimenti corporei, del tipo di linguaggio e della mimica. Altre, co- me l’attenzione e la concentrazione, possono essere definite nei brevi mo- menti iniziali di conversazione. ‘Meantre si osserva il paziente, si pud iniziare la parte verbale dell’intervi- sta psicodiagnostica con una conversazione o qualche battuta su argomenti non direttamente legati ai problemi del paziente. Che cosa si pud cercare? Attenzione e concentrazione Quando si incontra un nuovo paziente, gli si pud chiedere dove ha par- cheggiato o quando ha fissato l’appuntamento. Cid permette di valutare il suo livello di attenzione, concentrazione, orientamento e memoria. Se le risposte sono brevi, si cerca di continuare per ottenere ulteriori dettagli. Va osservato anche se presta attenzione alle domande o se si perde. La sua concentrazione si limita agli argomenti che lo interessano? Riesce a con- centrarsi solo quando parla o anche quando ascolta? 108‘TRE MBTODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE Molti disturbi di natura psichiatrica possono rivelarsi proprio nel corso di questa conversazione iniziale. Per esempio, |’intossicazione alcolica fa apparire il paziente sonnolento e distratto; la depressione riduce l’interes- se e la concentrazione; pazienti con lesioni del lobo frontale sono inizial- mente vigili e attenti, ma poi perdono presto la concentrazione. Linguaggio e pensiero Il linguaggio é la codificazione del pensiero; decodificarlo significa com- prendere che cosa sta pensando il paziente. Per studiare efficacemente il paziente, linguaggio e pensiero vanno comunque distinti. Il linguaggio & controllato dai centri del linguaggio che si trovano nella corteccia dell’e- misfero dominante. Disturbi del linguaggio possono indicare disturbi del pensiero, ma non necessariamente. Questa sezione mostra cid che si pud scoprire sul paziente ponendo I’attenzione sul suo linguaggio. Linguaggio” I linguaggio del paziente fornisce un accesso al suo pensiero e alla sua sfe- ra affettiva, oltre che la possibilita di riconoscere i disturbi dell’ articolazio- ne delle parole. Per approfondire queste aree, si invita il paziente a parlare di argomenti che toccano le emozioni. Confrontandosi con argomenti cari- chi emotivamente, il paziente ae lasua ua sfera affettiva. Che cosa biso- Aspetti formali del linguaggio. Disturbi dell’articolazione (disartria 0 disar- ticolazione del linguaggio) possono indicare un disturbo neurologico o un’intossicazione, in particolare da sedativi, alcol o sostanze ipnoinducenti. Un disturbo del ritmo del linguaggio si chiama disprosodia. Per esem- pio, il linguaggio “a scansione” (in cui le parole vengono pronunciate con delle pause tra una sillaba e l’altra) é presente nella sclerosi multipla, il lin- guaggio “staccato” ricorre nell’epilessia psicomotoria, mentre il borbottio nella corea di Huntington. Bisogna distinguere tra velocita e fluidita del linguaggio. Quando ci so- no problemi di fluidita, il paziente tende a parlare con frammenti di frase © sovrapponendo parole diverse. Se é difficile interrompere il flusso ver- 2. I termine “speech” @ stato tradotto con “linguaggio”. In alcune occasioni (vedi oltre) & da intendersi come “eloquio”, in altre come “discorso". [NdC] 109LINTERVISTA CLINICA CON IL DSMV bale del paziente, se abbiamo l’impressione di una “pressione” a parlare, questo pud indicare una mancanza di controllo inibitorio. Pazienti in ma- nia o in stato di intossicazione da alcol 0 da sostanze stimolanti possono mostrare questo disturbo; in presenza di ansia, deliri persecutori o pensie- ri ossessivi notiamo solo l’aumento della fluidita. Danni a carico dei centri del linguaggio interferiscono con la capaciti di parlare e determinano quadri diversi di afasia. In queste afasie sono col- pite la velocita e la fluidita del linguaggio. Un linguaggio poco fluente — con molte pause e privo di preposizioni, congiunzioni pronomi tra i no- mi ei verbi—é detto stile telegrafico. II paziente si sforza di trovare le pa- role appropriate e costruisce perifrasi per le parole che non riesce a ricor- dare. In questi casi, il paziente ha un’afasia espressiva (motoria), un danno a carico dell’area di Broca, nel lobo frontale dell’emisfero dominante. Pud comparire all’improvviso dopo un trauma cranico 0 un ictus, oppure pit. lentamente nel caso di tumori cerebrali e con l'invecchiamento (sindrome di Alzheimer). Le perifrasi aiutano a distinguere tra depressione e demen- za senile (i pazienti pid anziani dimenticano frequentemente i nomi: si tratta, in questo caso, di smemoratezza senile, un’afasia benigna non cor- relata alla demenza). Un flusso continuo di parole prive di senso prende il nome di insalata di parole. Non ci sono pause; le parole vengono sostituite da altre inap- propriate (parafasia). Incapace di comprendere quello che gli viene detto, questo paziente presenta un’afasia percettiva sensoriale: é danneggiata I’a- rea di Wernicke, nel lobo temporale dell’emisfero dominante, responsabi- le della decodificazione del linguaggio. Nella parafasia, il paziente usa parole sbagliate, ne inventa di nuove o ne distorce la struttura fonetica. I neurologi distinguono differenti forme : semantica, letterale, da approssimazione e con neologismi. ca, la parola corretta é sostituita da un’altra, corretta ma inappropriata: “Ho scritto una lettera con la mia erb: “Mi piace andare in giro guidando la mia tenda.” Nella p sillabe: engono sostituite solo lettere o “Ho scritto la lettera con la mia fenna.” Nella p ia da wzione, la parola corretta é sostituita con una sbagliata, che mantiene peré con la prima una qualche attinenza: “Ho scritto la lettera con il mio giocattolo stilografico.” 110‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE Infine, i neologismi sono parole del tutto inventate: “Ho scritto la lettera con la mia serta. Domenica mi piace guardare la flina.” Parafasie si osservano anche in alcuni pazienti schizofrenici o in altre psicosi funzionali senza un’origine organica nota. Qui sotto elenchiamo alcuni elementi di cui tener conto per la diagnosi differenziale tra afasia percettiva e linguaggio parafasico in un paziente schizofrenico. — Poverta di verbi e nomi. — Abbondanza di congiunzioni, preposizioni e interiezioni. — Neologismi casuali, non ripetitivi, senza significato preciso. — Frasi isolate, con una struttura grammaticale incomprensibile (vedi ca- pitolo 5). Al contrario, un usa in continuazione gli stessi neologismi a cui attribuisce un preciso significato personale. La struttura grammaticale delle frasi rimane intatta. ono tipici di pazienti affetti da ritardo mentale, di alcuni schizofrenici, di pazienti con danni a carico dei centri del linguag- gio e chiaramente di pazienti non di madre lingua. Una descrizione det- tagliata della costruzioni di frasi grammaticalmente scorrette, nel linguag- gio e nella scrittura, verra affrontata nel paragrafo sul “Pensiero astratto” del capitolo 5. Linguaggio e stato emotivo. Lo stato ceuckive ay ri- sposte involontarie del paziente, nei movimenti reattivi, nella mimica e nel linguaggio. Lo stato emotivo-affettivo é alterato in diversi disturbi psichia- trici. Una prolungata alle domande, per esempio, pud indicare umore depresso. La mania accorcia i tempi di risposta. Nella schi- zofrenia queste condizioni sono piuttosto variabili. Bisogna stare attenti a non confondere l’umore depresso con un basso livello intellettivo: pazienti con demenza o ritardo mentale rispondono velocemente a domande con- crete, brevi e semplici, ma esitano di fronte a domande piti complesse. Anche il Edens un indicatore della presenza di disturbi psi- chiatrici: il paziente maniacale pué essere rauco per il troppo parlare, l’al- colista per il fumo di sigarette e per lirritazione alla gola che l’alcol pro- duce. In assenza di problemi all’apparato uditivo, un tono alto di voce in- dica una mancanza di inibizione e pud essere legato a un’intossicazione 0 a uno stato maniacale. Una voce tenue, esitante, sommessa pud indicare depressione o ansia. 111LINTERVISTA CLINICA CON IL DSM-IV ‘iflette lo stato emotivo-affettivo. II pazien- te schizofrenico o depresso parla spesso con un tono uniforme, mentre i pazienti in mania o con disturbi di somatizzazione modulano eccessiva- mente la voce. II paziente ansioso 0 eccitato pud parlare con un tono sem- pre pid acuto che tende ad attenuarsi all’improvviso quando sopraggiun- ge uno stato di tristezza. Pensiero Il pensiero si comunica attraverso il linguaggio, ed é importante distin” guere tra disturbi del linguage rbi del pensiero. Prima di diagno- sticare un disturbo del pensiero bisogna essere sicuri che non si tratti di un problema di comprensione. I parametri che possono aiutare nella valu- tazione del pensiero tre: il senso delle parole, la tenuta dei nessi asso- ciativi e la capacita di finalizzazione. Sen: nsouielleparole yn paziente con un senso delle parole alterato tende a usarle in modo 0 troppo concreto o iperinclusivo. Spesso si pud notare ta- le disturbo formale del pensiero nel corso della conversazione iniziale, co- me negli esempi che seguono: 1, Pensiero concretoy I: Che cosa I’ha portata qui? P: Una macchina. Sono venuto in macchina. I; Intendevo dire che tipo di problemi ha avuto? P: Nessun problema. La macchina andava benone. La guidava mio fratello. Si noti che il paziente non riesce ad afferrare il senso astratto della do- manda riferita al suo stato di salute, ma la interpreta letteralmente. Sia i pazienti con ritardo mentale sia gli schizofrenici (Goldstein, 1964) perdo- no il significato simbolico delle parole e le circoscrivono a una situazione specifica. I] pensiero concreto non é percid specifico della schizofrenia (Payne, Hewlett, 1960). Il pensiero concreto pud essere valutato chieden- do al paziente di interpretare un proverbio che conosce (vedi capitolo 5). ». Iperinclusivita Al contrario del pensiero concreto, l’iperinclusivita espande oltremodo il senso delle parole (Cameron, 1964). Quale problema Pha spinta qui? : L’Occidente. Tutto quello che dal caldo va verso il freddo, alla deriva. Io vivo a Occidente di qui e sono giunto spinto dal vento dell’ Ovest. I problemi sono sempre a Est. I miei problemi mi portano da Occidente a Oriente. 112‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE In questo caso, l’allargamento del concetto di “problema” induce il pa- ziente a sviluppare, sulla base delle sue convinzioni, l’idea che ci siano pitt problemi politici in Oriente che in Occidente, ea inserire se stesso in questo scenario. Dal momento che lui stesso ha dei problemi, allora deve andare a est. Secondo Payne c Hewlett (1960), una batteria di test consente di distin- guere i pazienti schizofrenici da quelli depressi o nevrotici sulla base di un fattore chiamato iperinclusione enon sui fattori ritardo e concretezza. Tenuta dei nessi associativi e capacita di finalizzazione. Il paziente come connette parole e frasi? Ci sono diverse possibilita: perseverazione, verbige- razione o palilalia, assonanza, blocco e deragliamento, fuga delle idee, non sequitur, frammentazione, rambling (divagazioni), driveling (parlare a van- vera) e insalata di parole. Salti logici nelle frasi sono detti “perdita dei nessi associativi”. Connessioni molto strette portano all’inserimento di molti pic- coli dettagli che esitano nel linguaggio circostanziato. Un deficit dei nessi as- sociativi spesso porta alla perdita della capacita di finalizzazione. Qui di seguito sono esemplificati due tipi diversi di deficit dei nessi as- sociativi in cui lo scopo viene completamente o parzialmente mantenuto: “citcostanzialita” ¢ “tangenzialita”. ircostanzialita, Un linguaggio circostanziato si caratterizza per asso- ciazioni strettissime che alla fine raggiungono la meta, ma il pensiero pro- cede lungo un sentiero tortuoso segnato da dettagli irrilevanti, come nel- Vintervista a Dorothy qui riportata. I. Che cosa Pha spinta a venire qui? P: Ho questa sensazione. Mi lasci spiegare. Una volta, avevo 8 anni, avevo una macchia sui pantaloni. Forse non mi eto pulita bene. Avevo sempre la sensa- zione di contaminarmi. Ovunque mettevo la mia roba si sporcava. Dovevo as- solutamente evitarlo. Non occorreva che fosse davvero sporco, bastava idea che ci fosse sporco, Avrei contaminato i miei vestiti. I vestiti sporchi possono contaminare anche me. Cosi quando mi guardo dietro voglio vedere se sono pulita o se ho contaminato la sedia. E per questo che mi guardo dietro, per vedere se ci sono segni di contaminazione. Lo so che é stupido. Se non sono pit che pulita lo sporco passer attraverso i vestiti. Ho sempre la sensazione che mi devo controllare tutto il tempo. Ecco perché sono venuta qua. Dorothy mostra perseverazione e circostanzialita, tipiche dei disturbi cognitivi e ossessivo-compulsivi. La circostanzialita si osserva anche in ca- si di mania in cui si manifesta come un arricchimento del discorso con inutili libere associazioni, solo debolmente connesse con la meta del pen- siero. Percié, i piccoli dettagli dell’esempio precedente mal si adattano al- la circostanzialita maniacale. Pemeae pensiero tangenziale pud presentare associazioni forti o deboli. Le risposte del paziente perdono di vista la meta,«ma finiscono nelle immediate vicinanze. 113LINTERVISTA CLINICA CON IL DSM.IV I: Che cosa ha spinta qui? P: Ho questa sensazione. CeI’ho sempre. E tutto il brusio che mi circonda. S’im- magina come ci si sente quando si diffonde ovunque? All’inizio eta sul posto di lavoro. Poi nel vicinato. E adesso sembra che sia dappertutto. E questa situazione le crea molti problemi? : Centra con quello che pensano gli altri, Rivela cid che pensano. B come se pensassero ad alta voce. Lo senti ovunque e sai che stanno pensando ancora, perché parlano. si. Il paziente che é in grado di pensare in maniera fin accontare una storia coerente e ri- spondere puntualmente alle domande. In gravi disturbi del pensiero la me- ta é persa e le associazioni sono alterate. Ecco 10 tipi di disturbi differenti. 1. Perseverazione. L paziente ripete le stesse frasi e le stesse parole anche se ’argomento cambia, 0 si fissa sullo stesso tema. I: Come mai é venuto qui? A causa dei miei sintomi maniacali, Sa, centra con la mia situazione. A casa le mie cose spariscono. La situazione & questa. Penso che centri con mio gene- ro, In questa situazione non so che fare. Questa é la situazione. Il paziente ripete i] termine “situazione” molte volte. La parola ripetuta prende il nome di stock phrase, In quest’altro esempio di perseverazione, il paziente non riesce a passare da un argomento a un altro: I; Che cosa ha mangiato a colazione? Cereali. I: Ecosa ha mangiato a pranzo? Cereali. E per cena? Cereali, La perseverazione si osserva nella depressione maggiore, in caso di le- sione al lobo frontale e nella schizofrenia di tipo catatonico. 2AveEe ieeioheamelales pazienti catatonici ¢ a volte anche i pazienti maniacali ripetono parole o frasi in modo automatico, in particolare alla fine di una frase. I: Che problema ’ha spinto a venire qui? P: I miei problemi mi hanno portato qua, problemi mi hanno portato qua, por- tato qua, qua. 3A. E un’associazione di parole dettata non dalla logicao dal sen- so, ma dalla somiglianza del suono. 114‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE I: Come mai venuto qui? P: Tutto quel che disse la sfinge. Quel che tinge e finge. Alcune assonanze sembrano composizioni in versi, altre sembrano for- zature, come se il paziente fosse ossessionato e costretto ad associare le parole in base al loro suono. Si osserva nei pazienti con demenza, con pa- rafasia fonemica, nella schizofrenia e in alcuni episodi maniacali. g flusso dei pensieri s’interrompe bruscamente; dopo una pausa il paziente pud ricominciare con un pensie- ro completamente nuovo, e allora si parla di deragliamento.y I: Come mai é venuto qui? P: Ne ho parlato con i miei vicini e hanno incominciato a... (pausa) Nessuno do- vrebbe sostenere il sindaco. Il paziente non ha completato il suo primo pensiero e si é fermato a meta. Nel blocco semplice, pud riprendere il pensiero originale dopo una pausa. Se gli si chiede che cosa é accaduto quando si é bloccato, dira che ha perso improvvisamente il filo del discorso. Questa esperienza viene chiamata “omissione del pensiero”. I blocco ricorda un attacco infantile di piccolo male; tuttavia nel blocco non si osservano né le alterazioni elet- troencefalografiche né lo sguardo vacuo tipici del piccolo male. enalbideeg a fuga delle idee consiste in un discorso non finalizza- to dovuto alla facile distraibilita del paziente, che mentre risponde a una domanda, passa a una nuova serie di ragionamenti, spesso innescati da una parola presente nella frase precedente. I: Che cosa I’ha portata qua? P: Sono venuto a piedi. Ma mi sono fatto male a un piede mentre facevo jogging. Lei crede che il jogging mi faccia bene? Forse non serve per gli attacchi car- diaci, laspirina funziona meglio. Peré non mi vanno le droghe. Droga e vio- lenza vanno insieme. Inizialmente il paziente da una tisposta concreta. Poi non tiesce pit a spiegare come mai é venuto, perché compie libere associazioni prendendo spunto da parole della frase precedente. Ecco un altro esempio: I: Che cosa l’ha portata qua? P: Non sono stato portato qua, sono venuto a piedi, non in machina. Mi piaccio- no le macchine nuove, in particolare quelle straniere. Le piacciono le Merce- des? Sono le migliori, ma consumano molto. Sarebbe complicato in Russia Non cisono molti benzinai da quelle parti. Ma sarebbe importante per 'econo- mia. L’ho sempre saputo che i russi mettono il cianuro nelle capsule di Tylenol. 115LINTERVISTA CLINICA CON IL DSM-IV Nella fuga delle idee — tipica dei pazienti maniacali — & possibile indivi- duare le parole che innescano le connessioni tra frasi successive, ma i pa- zienti non arrivano comunque alla meta. La fuga delle idee spesso ee ci el possibile seguire la successione delle quel che succede con i pazienti schizofrenici in cui il senso del discorso é criptico. Riportiamo un esempio figurato di fuga delle idee: & stato chiesto a una studentessa di 19 anni di disegnare un orologio. Con rapidi tratti ha fatto uno schizzo, riportato nei quattro passaggi della figura 4.1. 6 Now RG tratta di una risposta assolutamente non collegata alla domanda, sia a livello astratto sia a livello concreto: I: Come mai é venuto qua? P: C’éuna qualche evidenza, ma non é molto appropriato per l’eta che ho. E un disturbo del pensiero che si riscontra nella demenza e nella schi- zofrenia. I: Disegni un orologio. CS a 2 P: Un orologio! P: Guarda! Un orsacchiotto. P: E un coniglietto. Figura 4.1 Disegnare un orologio. 116‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE e.Pazienti con un linguaggio frammentato parlano con con non sequitur continui in frasi successive. Come mai é venuto qua? Sono stato dalle parti di... C’é un lampione... Posso... Nessuno mai... Lasciateli andare... salutie ciao. La frammentazione non é specifica di nessun disturbo psichiatrico in particolare. La si pud osservare in pazienti bipolari, in fase maniacale, nel- la schizofrenia di tipo catatonico o disorganizzato, o in casi di demenza. (divagazioni). I pazienti divagano usando gruppi di frasi lega- te tra loro, seguite poi da altre senza scopo o connessione. I: Come mai é venuto qua? P: Che domanda stupida. Non lo vede? Eppure sembra sveglio. Forse non lo &. Si? Be’, lasci che le spieghi io. Poi non voglio ripeterlo, ma ora le dira perché quei dannati bastardi non mi lasciano in pace. Non ho fatto nulla, C’é il cuoco. Viene e cucina di nuovo. Se ne vada. Milasci in pace. Spesso questo tipo di discorso si osserva in pazienti con delirium o in stato di intossicazione da sostanze. Bisogna cercare quindi altri segni di intossicazione come pronuncia indistinta, marcia instabile e nistagmo. anvera), Si tratta di pazienti che parlano a vanvera, le ¢ frasi ben connesse, ma dove il linguag- gio & incomprensibile. I: Come mai é venuto qua? P: Ok. C’erano tutti gli altri circondolati dalla scopa, ma malgrado questo race: glievano la scirippa. Quindi mi domando che cos’é il creabile ribasso? Se mai su quelle cose non resuscita mai uno strato nastrato di tutti itempi. Non troviamo né verbigerazione né perseverazione, ma alcuni neologi- smi. I neurologi hanno definito questo tipo di linguaggio Eiri puo osservare nell’afasia di Wernicke e nella schizofrenia cronic: In certi pazienti schizofrenici cronici ospedalizzati, la capacita di connettere correttamente le parole in base al loro significato @ completamente persa. Mentre nella frammentazione la perdita delle connessioni avviene tra frasi e periodi, nella cosiddetta insalata di parole sono le parole a non essere connesse tra di loro: il linguaggio risulta in- comprensibile. 117LINTERVISTA CLINICA CON IL DSMIV I: Come maié venuto qua? P: Il, mio, non, andai, per, nuovo, freddo, é, cosa, forse, cosi. Bleuler chiamd questo fenomeno schizofasia: Ricorda Vafasia globale (vedi capitolo 5). Un disturbo del pensiero non @ patognomonico di schizofrenia come spesso si crede ~ non tutti i pazienti schizofrenici presentano disturbi del pensiero. D’altro canto, anche pazienti con demenza e disturbi dell’umo- re possono manifestare disturbi del pensiero. Come per la maggior parte degli altri sintomi, occorre valutare un disturbo formale del pensiero nel contesto del funzionamento psicopatologico e psicosociale, e della storia familiare. Terminata la valutazione del linguaggio e del pensiero del paziente, oc- corre stabilire il suo grado di orientamento nello spazio e nel tempo. Orientamento Per valutare l’orienta rE , Si pud chiedere al paziente come ha fatto a trovare lo studio. Pazienti ambulatoriali gravemente disorientati di solito sono accompagnati da un familiare o da un amico. I] tempo é un indicatore sensibile del grado di orientamento. Per giudicare I’ , si pud chiedere quando é stato fissato ’appuntamento. Ai pazienti ricoverati si pud chiedere quando sono entrati in ospedale e da quanto tempo sono ricoverati. Nel caso il paziente sia stato sottoposto a esami medici, gli si pud chiedere quando sono stati effettuati questi esami, eda chi. Il paziente affetto da demenza pué cercare di minimizzare le sue diffi- colta e dichiarare: “La mia vita non cambia anche se so la data. Che domanda stupida. Non c’é biso- gno di rispondere.” Bisogna insistere per scoprire se il paziente non é in grado di risponde- re o se fa resistenza. I pazienti con ritardo mentale possono essere diso- rientati nel tempo, ma non adducono scuse o rifiuti. Pazienti ritirati o fa- cilmente distraibili possono sembrare disorientati, ma, insistendo, rispon- deranno correttamente. Se il paziente é disorientato, bisogna concentrarsi sull’esame di stato mentale piuttosto che su domande relative al suo re- cente passato: sarebbe inaffidabile. Se si inizia valutando l’orientamento, si eviti poi di porre domande inopportune alla fine dell’intervista: “Dunque, prima di salutarci, mi sa dire che giorno @ oggi?” 118‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE Memoria Durante la conversazione iniziale, si pud indagare la memoria del paziente in modo informale (un approccio formale quantitativo é descritto nel ca- pitolo 5). Per esempio, si dice il proprio nome quando ci si presenta. Se il paziente @ in grado di ripeterlo, significa che la sua capacita di rievocazio- ne immediata é con ogni probabilita integra. Se pit tardi chiama I’intervi- statore per nome, significa che la sua memoria recente funziona. Lo stesso discorso vale se riesce a descrivere come é arrivato alla clinica e dove ha parcheggiato. Disturbi della memoria si possono rivelare parlando di fatti trascorsi. Pazienti con disturbi della memoria tendono a concentrarsi su eventi che possono rievocare facilmente. Percid é meglio introdurre argo- menti a propria scelta facilmente verificabili come film, eventi sportivi, programmi televisivi, fatti politici. In assenza di un interesse sull’argo- mento in questione, sara meno probabile che il paziente se ne ricordi e la nostra indagine sara pit accurata. La conversazione pud ovviamente essere utilizzata in ogni momento durante l’intervista. Quando c’é il sospetto di una simulazione o dissimu- lazione di amnesia, o di amnesia dissociativa, pochi scambi di battute con- sentono di individuare le contraddizioni. Il caso di Elisa mostra come la conversazione possa essere d’aiuto nel processo diagnostico. Una donna bianca di 27 anni viene portata al Pronto Soccorso dalla polizia strada- le a causa di una totale perdita di memoria. Fu trovata mentre girovagava lungo l'autostrada, incapace di ricordare il nome 0 l’indirizzo di casa. Ai poliziotti dice di non ricordare nulla del suo passato. Nega di aver bevuto 0 di aver battuto la testa, enon presenta segni di traumi. Tuttavia non é sicura di non aver assunto sostanze perché non riesce a ricordare. Durante l’intervista, sta molto in guardia e ripete continuamente “non ricordo”. Quando le viene suggerito di sottoporsi a ipnosi per vedere se riesce a recuperare la memoria, si rifiuta. Alla fine dell’intervista, l'e- saminatore la accompagna in reparto e, mentre cammina con lei, fa riferimento al fatto che l'ipnosi spaventa molta gente e che quindi capisce il suo tifiuto. Al che lei replica: “E vero. Un giorno mio padre mi porto al carnevale di Columbus, in Ohio, dove vivevamo. C’era uno spettacolo, e alcuni del pubblico furono invitati a un esperimento di ipnosi. Ricordo ancora i volontari che parlavano e piangevano co- me bambini”. Questa dichiarazione, fatta una volta abbassata la guardia, contrasta con il grave disturbo della memoria dichiarato durante !’intervista “ufficiale”. Alterazioni della memoria I disturbi psichiatrici possono alterare la memoria. Il paziente depresso pud dichiarare di essere stato depresso fin dall’infanzia, oppure di essere nato perdente, cattivo o peccatore. I] maniacale pud esagerare i suoi meri- ti o distorcere le esperienze passate, per esempio rievocando i precedenti ricoveri come fossero un’ ordalia di tremende torture senza ricordare perd 119LINTERVISTA CLINICA CON IL. DSM.IV il suo comportamento aggressivo che rese necessario il contenimento fisi- co. Lo schizofrenico pué riferire ingiustizie e persecuzioni mai successe. Lantisociale arriva a inventarsi una vita intera. Falsi ricordi Fenomeni di déja vu e déjé vécu si osservano soprattutto in pazienti con le- sioni del lobo temporale, ma anche in persone senza danni neurologici di- mostrati (Sno, Linszen, 1990). La presenza di falsi ricordi é stata ipotizza- ta in alcuni casi di disturbo dissociativo in cui vengono dichiarate espe- rienze di abuso sessuale mai avvenute. Stato emotivo-affettivo Lo stato emotivo-affettivo @ la manifestazione visibile della risposta emo- zionale del paziente a eventi esterni e interni, cioé pensieri, idee, memorie evocate e riflessioni. Pud esprimersi nell’atteggiamento e nella postura, nelle risposte involontarie, nella mimica e nei movimenti reattivi, nel grooming, nel tono della voce e nella scelta delle parole. Le EERE RGUEBA 70 mediate dal sistema simpatico e parasim- patico. Impallidire, arrossire, sudare, tremare sono manifestazioni di que- sto tipo. Della i é gia parlato. La oinvolge la muscolatura della bocca, del naso e degli occhi. Tutte e nove le emozioni transculturali di base (vedi oltre) si esprimono nei movimenti di questi muscoli. I movimenti reattivi coinvolgono il volto e tutto il corpo; avvengono in risposta a uno stimolo nuovo ed esprimono vigilanza, sorpresa 0 interesse: alzare lo sguardo se qualcuno entra nella stanza, guardarsi attorno se si sente un rumore. movimen pud sistemarsi i capelli, massaggiarsi le mani o il petto, grattarsi il collo, toccarsi i denti o il naso. A volte questi gesti aiutano a mantenere 0 recu- perare la calma e una sensazione di sicurezza. Per esempio, se il paziente si sente a disagio durante l’intervista pué iniziare a grattarsi una gamba oa strofinarsi la fronte. Le emozioni sono momentanee, durano qualche secondo, mentre I’u- more persiste pitt a lungo. 3 Le emozioni sono strettamente legate a stimoli interni o esterni e si mo- dificano con essi, mentre l’umore pud cambiare spontaneamente. 120‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE Le emozioni sono pitt in superficie, mentre 'umore costituisce il back- ground affettivo. Le emozioni sono osservabili (sono segni), mentre l’umore viene riferi- to dal paziente (@ un sintomo; dal momento che |’umore deve essere descritto dal paziente verra discusso nel paragrafo “Inchiesta”), wutopercezioney2)icomunicazione e ezione, l’emozione fornisce un giu- dizio di valore emotivo. Ci dice se cid che stiamo vivendo ci piace o no. Per esempio, se si scopre di essere stati promossi a un esame e non ce lo si aspettava, il ritmo del respiro e il battito cardiaco aumentano, si ha una sensazione di calore nel petto, i muscoli del tronco si irrigidiscono e sul vi- so appare un’espressione felice. Questo rappresenta una reazione emotiva. Le emozioni esprimono i nostri sentimenti e li rendono noti agli altri. Quindi comunicano la nostra risposta emozionale agli eventi, alle relazioni interpersonali, al comportamento e alle situazioni. Per quanto riguarda la motivazione, sentimenti di rabbia possono per esempio dar luogo a com- portamenti aggressivi e distruttivi, l’interesse stimola |’esplorazione, la paura predispone alla fuga. Le emozioni sono dei precursori delle azioni. Quando mostriamo un’emozione abbozziamo un’azione finalizzata in forma incompleta e rudimentale. Per esempio, come reazione di disgusto storciamo le labbra cosi da non toccare il cibo che ci disgusta 0 arriccia- mo il naso per non sentire un odore cattivo. Durante una lezione noiosa muoviamo le gambe come se fossimo pronti a fuggire. Anche di fronte a un pensiero astratto, con le nostre emozioni reagiamo come se fosse con- creto. Qual é Vorigine di uno stato emotivo? La ricerca ha sostenuto la teoria di Charles Darwin sulla natura innata e universale dell’espressione emozionale, cioé delle emozioni (Izard, 1977, 1979). Izard e collaboratori (1983) riconoscono come disgusto, sorpresa, gioia, rabbia, paura, tristezza, interesse, ver- gogna e soddisfazione. Le espressioni base di questi movimenti si svilup- pano nei primi 18 mesi di vita in una sequenza predicibile. Percid le emo- zioni sono uno strumento innato di comunicazione interpersonale che pué essere colpito nei disturbi psichiatrici. Il riconoscimento di questo ti- po di alterazione fornisce indicazioni per la diagnosi. I disturbi psichiatrici possono colpire tutte e nove le emozioni: disgu- sto, perplessita (sorpresa), esaltazione (gioia), rabbia, ansia (paura), tri- stezza, interesse, vergogna (colpa) e diffidenza (soddisfazione). In un dato disturbo psichiatrico una o due emozioni fondamentali possono prevalere a spese di altre, come I’ansia (nei disturbi d’ansia), tristeza, disgusto e 121LINTERVISTA CLINICA CON IL. DSM-IV. colpa (nella depressione), esaltazione (nella mania), diffidenza (nella para- noia) e perplessita (nei disturbi cognitivi). Come valutare le emozioni? Bisogna os tug mimica. Questi elementi non verbali compaiono prima dell’inizio della comunicazione verbale e persistono in- dipendentemente dal contenuto delle parole. Lemozione si esprime nel tono della voce, nella sua modulazione e nella scelta del vocabolario. Riu- scire a capire come il paziente si sente, significa imparare a leggere le sue emozioni. I] fatto che le emozioni di base sono innate non significa che non possono essere modulate. Si pud imparare a reprimere, accentuare, distorcere, simulare, falsificare l’espressione delle proprie emozioni, stru- mentalizzandole per uno scopo preciso. Si pud sviluppare un modo per- sonale di manifestarle, e lo si pud fare a tichiesta, Quando il signor Smith, un professionista di sucesso, cadde in depressione, era ancora in grado di sorridere e mantenere il contatto visivo mentre parlava, ma smetteva di farlo tra una frase e l’altra o quando non si sentiva osservato. Durante Tintervista muoveva continuamente i piedi come se dovesse fuggire dalla situa- zione e dai suoi pensieri suicidari. Dunque le emozioni possono contenere un duplice messaggio. Le emo- zioni spontanee sono controllate dal sistema limbico ed extrapiramidale, e precedono le emozioni deliberatamente rivelate, che potrebbero essere in contrasto con quelle spontanee. E il caso tipico di quei pazienti che decido- no di simulare, mentire, fingere e inventare (Othmer, Othmer, 1994). Le emozioni non vengono rivelate solo dalle espressioni del volto. Co- me sottolinea Morris (1987), la maggior parte degli adulti ha imparato controllare pit le espressioni del viso ¢ meno i mov Intervistando pazienti che cercano di reprimere le emozioni, si pud provare a evocarle portando il paziente a parlare di argomenti cui é particolarmente sensibile (situazioni familiari, eventi di perdita, successi e fallimenti sul lavoro, frustrazioni e delusioni, interessi personali). Le dimensioni principali delle emozioni sono la qualita, l’intensita, la durata, l’adeguatezza allo stimolo; le dimensioni secondarie sono l’am- piezza.e il controllo. Specifiche ono per esempio spa- lancare gli occhi e corrugare la fronte (indizi di ansia), o avere uno sguar- do inquieto € preoccupato (indizio di insicurezza). Stringere i denti, serra- re i pugni e irtigidire i muscoli del viso sono manifestazioni di rabbia. Il paziente che guarda di traverso pud esprimere sospetto. Sorrisi, rapidi cambi di espressione, luccichio euforico degli occhi, irascibilita tradisco- ho un eccitamento maniacale. Un’espressione del volto rigida, che man- 122‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE tiene perd il movimento degli occhi, anche vivace, come se il paziente guardasse attraverso una maschera, indica uno stato catatonico. La fronte corrucciata, gli angoli della bocca piegati in basso, gli occhi lacrimosi e le spalle cadenti fanno pensare alla depressione (Darwin, 1872; Greden et al., 1985). Alcuni pazienti depressi possono sorridere con la bocca, ma non con gli occhi. Il paziente che soffre di depressione agitata sta seduto sulla sedia stropicciandosi le mani, dondolandosi avanti e indietro e ripe- tendo sempre la stessa frase: “La prego mi aiuti, la prego mi aiuti!” Uiperisele emozioni mostra il coinvolgimento del paziente in un argomento. Spesso i pazienti schizofrenici sono incapaci di sentirsi coin- volti. Sembra di intervistare un computer: niente sembra toccarli le e- mozioni sono scialbe o superficiali. Tuttavia, lo schizofrenico paranoide, se viene sfidato nelle sue convinzioni o nei suoi deliri sembra animarsi (Leonhard, 1979, parla di /ad Per quanto riguarda la una frazione di secondo o congelarsi di colpo, comparire e maturare lenta- mente, oppure accendersi e spegnersi a comando. Il rapporto tra emozioni econtenuto del pensiero ne determina l’adeguatezza. Le emozioni possono essere inappropriate, come per esempio nello schizofrenico che ridacchia parlando della morte della madre. Un’altra anomalia nel rapporto tra emo- zioni e contenuto del pensiero é la perdita di interesse che pud mostrare un. paziente con fenomeni di conversione. Tale paziente pud dichiarare di esse- re cieco, paralizzato o privo di sensibilita in tutto il corpo, senza mostrare alcuna preoccupazione per il suo futuro o per! ’effetto di questi sintomi sul- lasua vita. Per lesto segno, lo ae francese ps lane ha coniato il dotta (nei pazienti schizofrenici ritirati, nei ee ee © negli os- sessivo-compulsivi) 0 ampia (nei pazienti in stato di intossicazione 0 con lesioni neurologiche). Alcuni stati emotivi possono essere predominanti sugli altri, come la sospettosita nei disturbi deliranti, la mancanza di spe- ranza ¢ il senso di colpa nella depressione maggiore, l’irritabilita e l’eufo- ria negli episodi maniacali. Occorre valutare se il paziente ha il contr emozioni sono stabili e poco modificabili dall’argomento della conversa- zione? Oppure mutano rapidamente in relazione alle tematiche affrontate (labilita affettiva)? Questi cambiamenti si verificano nei pazienti maniacali o nei casi di intossicazione. Il sistema limbico arricchisce di emozioni il linguaggio ¢ le azioni (Isaacson, 1982; Joynt, 1992); il lobo parietale destro (non dominante) ri- 123LINTERVISTA CLINICA CON IL DSM-IV conosce le emozioni e quello frontale destro le esprime (Ross, 1982). Va- lutando lo stato emotivo-affettivo, l’intervistatore pud trarre molte infor- mazioni sul funzionamento delle strutture cerebrali, corticali e subcortica- li, del paziente. INCHIESTA Lintervistatore pud osservare il paziente e conversare con lui senza la sua aperta collaborazione, ma con l’inchiesta occorre che il paziente collabori e patli di sé. L'inchiesta richiede di vagliate pitt a fondo il significato che si nasconde dietro le parole del paziente, il suo a" ela sua de- scrizione dei fatti. Linchiesta inizia con la “Come mai é venuto qui?” Quando il paziente descrive i suoi sintomi siamo ancora a un nulla di fatto; quando iniziamo a osservare i segni di un comportamento disturba- to allora ci possiamo confrontare con il paziente e indagare il significato di questi segni. Quando arriva il momento di chiedere al paziente dei suoi sintomi e dei suoi segni? Immediatamente, se questi impediscono la comunicazio- ne, 0 il rischio che vengano dimenticati, oppure quando sono la strada maestra per evidenziare la psicopatologia del paziente. Riportiamo un esempio di come l’inchiesta possa rivelare la patologia. John continua a fissare la targhetta con il nome del medico che é sulla scrivania, sembra distratto e fa poca attenzione alle domande che gli ven- gono poste. Gli si pud chiedere perché. P: Sto cercando di scoprire quante parole riesco a costruire con le lettere del suo nome. I: Gioca spesso con le parole o le lettere in questo modo? P: Sempre. Passo cosi almeno tre o quattro ore al giorno, Se un sintomo o un segno sembrano di scarsa importanza, sono fuor- vianti o fanno parte di una psicopatologia complessa come nel caso di un sistema delirante, é invece meglio rimandare l’inchiesta. Quali aspetti dello stato mentale dobbiamo valutare durante l’inchie- sta? Sia i medici esperti sia quelli meno esperti corrono il rischio di essere sommersi dalla mole di dettagli clinici e percid potrebbero trascurare ’in- dagine su e tappresentano una seria mi- naccia per paziente. Essi son 124‘TRE METODI PER VALUTARE LO STATO MENTALE che rappresentano un pericolo immediato pensiero”); dette anche condizioni mediche generali, che i i (vedi capitolo 5); o che determinano intossicazione, astinen- za, effetti tossici a lungo termine sul sistema nervoso centrale e altri ap- arati (vedi capitolo 6: “Anamnesi psichiatrica”); Feo Poi, cioé allucinazioni e deliri, che impediscono al pa- ziente un adeguato esame di realta ¢ lo rendono vittima di convinzioni ir- razionali e percezioni irrealistiche (vedi oltre “Contenuto del pensiero”). Questi sintomi e segni possono essere facilmente ricordati con l’acroni- mo SOAP. Per poter fare diagnosi e programmare un trattamento, essi vanno sempre valutati. In generale, nell’inchiesta bisogna riuscie a inquadrare l’umore (qua- lita, stabilita, reattivita, intensita e durata); il livello di energia; la percezio- ne; l’insight, specialmente in riferimento a deliri e allucinazioni; il conte- nuto del pensiero — deliri, fobie, compulsioni, attacchi narcolettici, crisi di grande male, attacchi di panico e cosi via. In questo paragrafo ci occupe- remo di tutti questi aspetti nell’esame di stato mentale. Umore La comprensione dell’umore del paziente non é un passaggio facile: esso consiste in quello stato emotivo-affettivo a lungo termine attraverso cui vengono filtrate tutte le esperienze. Lumore non é necessariamente evi- dente e si rivelera se il paziente verra interrogato direttamente su di esso A volte si riscontra un’apparente discrepanza tra stato emotivo e umore: il paziente controlla le sue emozioni indossando una maschera sociale, ma riferisce un umore depresso. I signor Bink, il classico agente immobiliare di 60 anni, alto, snello ed elegante, entra sortidendo nel mio studio. Apparentemente sembra di buon umore. E ac- compagnato dalla moglie (M), anche lei molto elegante. I; Come mai ha chiesto di vedermi? M: Ho sentito un amico parlare di lei e ho subito drizzato le antenne, perché ho pensato ai problemi di mio marito. Fino a circa 14 anni fa, quando ha iniziato ad avere problemi di depressione, era un uomo molto attivo, E stato curato da uno psichiatra con antidepressivi, ma non hanno mai fatto effetto. Alla fi- ne ha incominciato a stare meglio senza farmaci. I; Eora come sta? (rivolto al signor Bink) P: (sortide e guarda la moglie; io continuo a guardarlo) Be’... non so... Male, sto male. Rimando tutto, non voglio fare niente, Vede... Non riesco neppure a par- lare, Parla lei al mio posto. M: E prima che si ammalasse era tutto il contrario. Ero io a essere sempre nervosa. 125INTERVISTA CLINICA CON IL DSM.1V I: Cosa si sente quando sta male? ‘Mi preoccupo. Ero preoccupato all’idea di venire qua. Mi sono preoccupato per tutta la sera ela notte. Era preoccupato di sera. Al mattino é diverso? Al mattino sono intontito. Non voglio alzarmi. Non ho voglia di fare niente. Non voglio neppure parlare. Ma quando sta peggio, di sera o al mattino? : Penso al mattino, come adesso. Non c’é qualcosa che la fa sentire meglio, almeno per un momento? : No, niente. Assolutamente niente. Teri stava bene. E passato suo figlio e ’ha portato fuori. E questo lo diverte sempre molto. I: Stare con suo figlio la fa sentire meglio? (l’espressione del signor Bink cambia di colpo, diventa terreo e corrucciato) P: Forse per poco. (con un filo di voce, esitante) I: Parlare di suo figlio la rallegra? P: Non proprio. Non serve a niente. Parlare in genere mi fa star peggio. I; (mentre parlo con lui sorride impercettibilmente, ma sembra invecchiare di colpo appena mi rivolgo alla moglie) Quando le parlo non mi sembra cosi de- presso (di nuovo rivolto a lui). P: Per qualche istante posso recitare, ma dentro mi sento peggio. M: Deve farlo nel suo lavoro. P: Non riesco a finire mai niente. Non riesco a fare il mio lavoro. Sto li seduto e basta. Non so da dove iniziare. Come le appare il futuro? Non riusciré mai a stare bene. Meglio farla finita. Lumore ha Bling qualita, stabilita, reattivita, intensita e durata. Possono essere indagate cosi come si presentano nel corso dell’intervista. Qualita De Lumore sviluppa contenuti adatti al suo stato; per esempio, un umore de- presso si struttura attorno a temi di colpa e rovina. La qualita dell’umore non pud essere determinata con la semplice osservazione dello stato emo- tivo: bisogna fare delle domande. Suggeriamo alcunedomande; “Come si sente durante il giorno?” “Come si sente adesso?” Si possono ottenere risposte chiare: “Bene.” “Pieno di energia.” “Su di giri.” “Depresso. “Stanco.” 126"TR METODLPER VALLTARE LO STATO MENTAL o ambigue: “Un po’ cosi.” “Un po’ su e un po’ git.” “Si vivacchia.” “Bene, credo.” Per indagare le risposte ambigue si pud suggerire al paziente una serie di alternative: “Ma si sente piti malinconico, triste, a terra, giti di morale, oppure su di giri, ecci- tato, al settimo cielo?” Se il paziente non é in grado di descrivere 'umore con le sue parole, gli si possono fare domande sulle sue attivita quotidiane o sulle sue funzioni neurovegetative: “Le piace parlare con me?” “Prova piacere quando svolge le sue attivita preferite?” “Che programmi ha per il futuro?” “E soddisfatto del suo lavoro ¢ delle cose che fa ogni giorno?” “Come va il sonno... l’appetito... il desiderio sessuale... ’energia?” Una volta ottenute delle informazioni sull’umore, si pud partire da li. La possibilita di riflettere sul suo modo di esprimere lo stato affettivo, pud mettere il paziente in contatto con il significato interiore dell’esperienza e aiutarlo a definire meglio il suo umore. Stabilita Un paziente con umore stabile, riferisce di rimanere abbastanza tranquillo anche di fronte alle avversita: “Mi sento una roccia, niente mi scuote. E la prima volta che mi sento cosi.” TInvece un umore instabile cambia spontaneamente o reattivamente. Cambiamenti spontanei dell’umore si possono verificare nel corso della stessa giornata. “Mi sento da cani quando mi sveglio alle quattro del mattino e non riesco pili a tiaddormentarmi. Di mattina sono quasi sempre depresso, sto un po’ meglio al pomeriggio, ¢ la sera @ il momento migliore della giornata.” Queste variazioni si associano spesso ai disturbi dell’umore. Quindi, al- cune domande possono essere utili: 127