CONSENSO ALLA REALIZZAZIONE E ALL’UTILIZZO DI RIPRESE AUDIOVISIVE

E AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI

Io sottoscritto/a

nato/a il

codice fiscale

Premesso

- di essere stato/a adeguatamente informato/a che verranno realizzate riprese audiovisive ritraenti la mia immagine;

- di aver preso visione della relativa informativa sul trattamento dei dati, resami in conformità alle vigenti disposizioni
di legge in materia di protezione dei dati personali

AUTORIZZO

Ordine delle Professioni Infermieristiche di Milano Lodi Monza e Brianza (OPI MI LO MB), C.F. 80183170150, con sede
legale a Milano in Corso di Porta Nuova 52 (MI), in persona del Presidente pro tempore – anche ai sensi degli artt. 10
e 320 cod. civ., dell’art. 96 L. 633/41, nonché delle vigenti disposizioni di legge in materia di protezione dei dati
personali – a realizzare e, quindi, ad utilizzare, esporre e riprodurre, senza limiti di spazio e tempo, e a titolo gratuito,
le riprese audiovisive ritraenti la mia immagine.

Dette riprese potranno essere utilizzate – entro i limiti consentiti dalle vigenti disposizioni di legge – per finalità
didattiche-formative poste in essere da OPI MI LO MB, mediante i suoi mezzi di comunicazione, anche telematici,
inclusa la rete Internet.

Restano espressamente esclusi dalla presente qualsiasi uso della mia immagine che possa arrecare pregiudizio al mio
onore, al mio decoro, o alla mia reputazione.

Milano, il _____________________________ Firma

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

La realizzazione e l’utilizzo di riprese audiovisive ritraenti persone costituiscono operazioni di trattamento dati, rilevanti ai sensi
della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali. L’informativa che segue, resa ai sensi dell’art. 13 del
Regolamento UE 2016/679, descrive le modalità di gestione e trattamento applicate a tali dati da parte di OPI MI LO MB (Titolare
del trattamento).

Titolare del trattamento

Ordine delle Professioni Infermieristiche di Milano Lodi Monza e Brianza (OPI MI LO MB), C.F. 80183170150, con sede legale a
Milano in Corso di Porta Nuova 52 (MI), in persona del Presidente pro tempore.

Corso di Porta Nuova 52 – 20121 Milano • telefono 02 59900154 • CF 80183170150 • opimilomb@cert.ordine-opi.it • www.opimilomb.it

Responsabile del procedimento: Dott. Pasqualino D’Aloia Ente Ordinistico con Sistema di gestione qualità
Pratica trattata da Alessandra Damiata 347-3297965 certificato UNI EN ISO 9001:2015 da CSI Spa
 Data Protection Officer

Il Data Protection Officer (DPO) di OPI MI LO MB è contattabile via posta elettronica al recapito e-mail: info@opimilomb.it

Finalità e base giuridica del trattamento

I dati personali verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alle attività didattiche e formative poste in essere da OPI
MI LO MB.

Il trattamento dei dati personali avviene con suo espresso consenso. Il conferimento dei dati è facoltativo; il mancato conferimento
comporterà l’impossibilità per OPI MI LO MB di utilizzare la Sua immagine nel contesto delle proprie attività formative.

Le operazioni di trattamento avverranno sempre in conformità ai principi di pertinenza, non eccedenza, e minimizzazione, in
relazione alle finalità perseguite.

Destinatari dei dati

I dati saranno trattati dal Titolare del trattamento, e/o dai suoi dipendenti/collaboratori - nel rispetto dei ruoli a ciascun soggetto
attribuito e per il solo tempo necessario - allo scopo nominati soggetti autorizzati.

Periodo di conservazione

I dati personali saranno conservati per il tempo necessario allo svolgimento delle attività didattiche e formative e in adempimento
a specifici obblighi di legge.

Diritti dell’interessato

L’interessato al trattamento ha facoltà di esercitare, nei casi espressamente previsti ai sensi di legge (art. 15 e ss., Regolamento UE
2016/679), i seguenti diritti:

(a) chiedere a al Titolare del trattamento l’acceso ai dati personali che la riguardano, e/o la loro eventuale rettifica o cancellazione;

(b) chiedere al Titolare del trattamento la limitazione del trattamento che la riguarda, ovvero opporsi al trattamento;

(c) esigere la c.d. “portabilità” dei dati (ovvero la loro comunicazione in un formato strutturato, di uso comune, e leggibile da un
dispositivo automatico), anche al fine di poter comunicare i suoi dati personali ad un altro titolare del trattamento;

(d) revocare, in qualsiasi momento, il consenso al trattamento dei dati che la riguardano (restando salva la liceità dei trattamenti
svolti prima della revoca del consenso, o la cui condizione di legittimità non sia il consenso);

(e) proporre reclamo ad un’autorità di controllo (il Garante per la protezione dei dati personali).

Potrà esercitare i summenzionati diritti contattando direttamente il Data Protection Officer (DPO) di OPI MI LO MB al recapito e-
mail: info@opimilomb.it

Processi automatizzati e profilazione

I dati personali conferiti non saranno soggetti ad alcun processo decisionale interamente automatizzato, ivi compresa la
profilazione, di cui all’art. 22, commi 1 e 4, del Regolamento UE 2016/679.

Letta l’informativa, presto specifico ed esplicito consenso al trattamento dei miei dati personali

SI NO

Milano, il _____________________________ Firma

Corso di Porta Nuova 52 – 20121 Milano • telefono 02 59900154 • CF 80183170150 • opimilomb@cert.ordine-opi.it • www.opimilomb.it

Responsabile del procedimento: Dott. Pasqualino D’Aloia Ente Ordinistico con Sistema di gestione qualità
Pratica trattata da Alessandra Damiata 347-3297965 certificato UNI EN ISO 9001:2015 da CSI Spa