C]ONSO LATO GENERALE D'ITALIA

MARSIGLIA
t 010

RICHIESTA DI EMTSSIONE DEI-,LA

CARTA D'IDBNTTTA' ELETTRONICA
ll,4-a soloscritlo/a, consapcvole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazjoni non veritiere e lalsità llogli atti
richiarnarc dall'arr.7f, p p.R,++i dcl ZSl12l2000, ai sclsi degli ar|t,46 e 47 dol mcdcsiuro D.P R.
DICHIAITA E AU'IOC)ER]"IRICA t SIGI,ItrNTI DATI E FA'IT'I PERSONALI:

NOME: COGNOME SESSO; M / F

DATA DT NASCITA LUOGO DI NASCITA:

INDIRIZZO'

TILIFONO: . .. EMAIL

CODICE FISCAI,E (INDI SPENSARILE) : .

COI\,IUNEI)l ISCRIZIONEAIRE: . ,, .....

Eveutuale precedeute cârta (li identità rto: ,.. Data di emissione

Luogo di elrissione:,....................

A.LTEZZA: COLORT OCCIHI:

FI(;LI MINORT DI 18 ANNI: SI NO

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PAItI'U DA I,';\lt COÀ'11'l,lÿl'ÂRLi l)At.t,' -AL]R0 GIINI'lORlI l)Ill l'ICl,t MINOlll

As"-cnso ilell 4[g9gg$191grJci iigli nrinori 1ar sensi dc'lla L l185/1967)r

il/la sollosorilto/â nalo/a a it

cliohiara di acoonsentire Lrl rilascio clella oar1.l di ideùti1à in t'tLr,ore del Iiohiedeote sopr'âmenziooiito

Data Ilirrna

rLflir,:io consolarc)

dichiara di nou lloyarsi in alcuna dellc condizioni chc sono d'irnpcdilnenlo al rilascio dclla CIE ai scnsi dell'art. 3
della legge u. ll85l1967;
dichiara di asscrc infopnato/a, ai scnsi dell'arl 13 dcl D, Lgs. 30.06.2003, u. 196 (Privaoy), che i dati persorlalr
raccolti sarauno tlattati, anchc corl stm cnli inl'onlalici. esclusivamentc nclt'an:bito c ai fili del proccdimettto pcr il
qualc la prcserrtc dichiarazionc yicne rcsa rrolclré par cycntuali altri aggiomarnenti prcvisti da disposizioni di leggel

E CIIIEDE L'IMISSIONE DELLA CARTA D'IDINTITA' ELETTRONICA VALIDA PER L'ES?ATRIO

ILILA DICHIARANTE
l,uogo c data

li rtlu pcr cslcstl

La presenio dichiarazionê non necessjta dell'autênljoazione dêlla ttma e soslit!isco a lutii 9li êtfottl 16 normali oertificazioni rlchiêslê o dêslinâtê âd una
pubblica ammlnistraziono, purché accompagnala da la fotocopia di un documênto diriconoscimonto.