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L Fimiani et al
co sono associati ad un aumento significativo della mortalità hanno permesso di identificare con maggiore precisione il
(Figura 1). In un’analisi dello studio TRACER, che ha esplorato sottogruppo di pazienti HBR su cui focalizzare le strategie di
l’impatto prognostico degli eventi emorragici di varia gravità prevenzione.
dopo una sindrome coronarica acuta, è stato osservato che le
emorragie minori non associate all’attivazione di un percor-
so medico (nuisance bleeding – Bleeding Academic Research QUALI SONO LE DEFINIZIONI CLINICHE
Consortium [BARC] classe 1) non aumentavano il rischio di STANDARDIZZATE PER GLI EVENTI EMORRAGICI?
mortalità14. Al contrario sanguinamenti minori che portavano
Uno dei fattori che in passato ha rallentato la valutazione
all’attivazione di un percorso medico (BARC classe 2) erano
associati ad un aumento significativo del 70% della mortalità sistematica degli eventi emorragici in corso di trattamento
per tutte le cause a 2 anni. L’impatto prognostico è risultato antitrombotico è l’eterogeneità delle definizioni usate per
ancora maggiore per i sanguinamenti maggiori che portavano qualificarli18,19, rendendo poi difficile l’interpretazione del si-
a una riduzione significativa dell’emoglobina o all’emotrasfu- gnificato clinico di questi eventi e la loro comparazione con
sione (BARC classe 3), dove il rischio di mortalità aumentava altri trattamenti proposti20.
da 2.7 a 28.2 volte. Questo rischio è risultato sovrapponibile Le prime definizioni standardizzate per l’aggiudicazione
o addirittura superiore rispetto all’impatto prognostico di un degli eventi emorragici sono state proposte dai gruppi TIMI
nuovo infarto miocardico (IM) durante il follow-up14. e GUSTO oltre 30 anni fa, per definire e classificare eventi
Oltre al loro impatto prognostico, gli eventi emorragici emorragici in pazienti sottoposti a fibrinolisi, e risultano tut-
sono spesso causa di scarsa compliance al trattamento e di un tora in uso (Tabella 1). Mentre la definizione GUSTO si basa
peggioramento della qualità di vita15-17. soprattutto su criteri clinici (es. la necessità di emotrasfusioni,
In considerazione di questi argomenti, si è sviluppata il sanguinamento intracranico o quello associato ad instabi-
negli ultimi anni una maggiore attenzione alla prevenzione lità emodinamica), i criteri TIMI includono parametri labora-
degli eventi emorragici nei pazienti sottoposti a PCI. Questa toristici quantitativi come la riduzione di emoglobina dopo il
è basata sulla maggiore consapevolezza di questi eventi clini- sanguinamento.
ci, attraverso l’uso di definizioni standardizzate per gli even- Più recentemente gruppi accademici indipendenti hanno
ti emorragici frutto dell’esperienza derivata dai trial clinici, e sviluppato delle definizioni e dei criteri per l’aggiudicazione
infine dallo sviluppo di definizioni oggettive e condivise che degli eventi emorragici specifici.
ENT
ORL
GUM BLEEDING
GENGIVORRAGIA
EPISTAXIS
EPISTASSI
INTRACRANICO
INTRACRANIAL
SANGUINAMENTO INTRAPARENCHIMALE
INTRACEREBRAL BLEEDS
SANGUINAMENTO SUBDURALE
SUBDURAL BLEEDS
SANGUINAMENTO EXTRADURALE
EPIDURAL BLEEEDS
SANGUINAMENTO SUBARACNOIDEO
SUBARACHNOID BLEEDS
VASCULAR
ACCESSO
ACCESS SITE
VASCOLARE
HAEMATOMA
EMATOMA
FISTULA
FISTOLA
PSEUDO ANEURYSM
PSEUDO-ANEURISMA
INTRAOCULARE
INTRAOCULAR
SUBCONJUNCTIVAL HAEMORRHAGE
SANGUINAMENTO CONGIUNTIVALE
HYPHEMA
IFEMA
VITREOUS HAEMORRHAGE
EMORRAGIA VITREO
EMORRAGIA RETINICA
SUBRETINAL HAEMORRHAGE
EMORRAGIA SUBMACULARE
SUBMACULAR HAEMORRHAGE
GENITOURINARIO
GENITOURINARY
HEMATURIA
EMATURIA
VAGINAL BLEED
SANGUINAMENTO VAGINALE
RESPIRATORIO
RESPIRATORY
HAEMOPTISIS
EMOTTISI
HAEMORRHAGIC
EMOTORACE PLEURAL EFFUSION
GASTROINTESTINALE
GASTRO INTESTINAL
PERIPHERAL
PERIFERICO MAELENA
MELENA
HAEMATOMA
EMATOMA HEMATEMESIS
EMATEMESI
HAECCHIMOSIS
ECCHIMOSI RECTORRHAGIA
RETTORRAGIA
EMATOCHEZIA
HEMATOCHEZIA
Tabella 1. Definizioni di sanguinamento utilizzate nei maggiori trial che in precedenza venivano sottovalutati22. Infatti, l’impatto
clinici. prognostico degli eventi emorragici rispetto al più temuto IM,
BARC 1 Sanguinamento che non richiede l’attenzione dipende sostanzialmente dalla gravità del sanguinamento14.
medica o l’ospedalizzazione Un’altra definizione sviluppata da una società scientifica,
BARC 2 Sanguinamento che non soddisfa i criteri
e molto diffusa negli studi clinici, è quella dell’International
BARC 3-4-5, ma ha almeno uno dei seguenti Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)23. Anche que-
parametri: sta prende in considerazione la sede del sanguinamento oltre
–– necessità di intervento medico non ad aspetti clinici e laboratoristici per definire la gravità dell’e-
chirurgico,
vento emorragico (Tabella 1).
–– necessità di ospedalizzazione,
–– valutazione clinica immediata.
BARC 3a Sanguinamento associato a perdita di COME DEFINIRE E IDENTIFICARE I PAZIENTI
emoglobina tra 3-5 g/dl, o che necessita di
emotrasfusione AD ALTO RISCHIO EMORRAGICO?
BARC 3b Sanguinamento associato a perdita di Definire il rischio clinico dei pazienti HBR e le caratteristiche
emoglobina ≥5 g/dl, tamponamento cardiaco, cliniche che permettano la loro identificazione è di primaria
necessità di intervento chirurgico per importanza, soprattutto per le specifiche attitudini necessarie
l’emorragia, necessità di farmaci vasoattivi
in questo sottogruppo in termini di terapia antitrombotica.
BARC 3c Sanguinamento intracranico (esclusi i Recentemente l’Academic Research Consortium for High
microsanguinamenti o infarcimenti emorragici;
sono inclusi i sanguinamenti intraspinali), Bleeding Risk (ARC-HBR) ha definito HBR il gruppo di pazienti
emorragia intraoculare con compromissione con un rischio stimato di sanguinamenti maggiori BARC 3 e 5
del visus ≥4% annuo, ed un rischio di sanguinamenti intracranici ≥1%
BARC 4 Sanguinamento correlato a bypass annuo24. Questa stima, seppur arbitraria, serve a definire og-
aortocoronarico: sanguinamento intracranico gettivamente cosa si intende per HBR.
perioperatorio entro 48 h; reintervento dopo Numerosi elementi possono essere utilizzati per identifica-
chiusura di sternotomia per controllare il
sanguinamento; trasfusione di più di 5 sacche re preventivamente pazienti considerati HBR.
di emoderivati entro 48 h; drenaggio ematico In una survey pubblicata nel 2015 le caratteristiche mag-
maggiore di 2 L in 24 h dopo chirurgia giormente considerate per l’identificazione di pazienti HBR
BARC 5 Sanguinamento fatale erano l’età avanzata, l’insufficienza renale cronica, l’anemia e
TIMI minimo Qualunque emorragia clinicamente evidente una anamnesi positiva per pregressi eventi emorragici25.
associata ad una diminuzione di meno di 3 g/dl Recentemente l’ARC-HBR ha identificato 20 criteri clinici
di emoglobina o 9% dell’ematocrito per individuare i pazienti HBR24. Questi criteri, selezionati da
TIMI minore Perdita di sangue con diminuzione un gruppo di esperti in base alle evidenze scientifiche dispo-
dell’emoglobina tra 3 e 5 g/dl, o dell’ematocrito nibili, sono stati suddivisi in maggiori e minori (Tabella 2). La
tra 10 e 15% presenza di almeno 1 criterio maggiore o 2 criteri minori per-
TIMI maggiore Emorragia intracranica o diminuzione mette di definire il paziente HBR. L’età avanzata è ovviamente
dell’emoglobina ≥5 g/dl o diminuzione un fattore chiave ma non indispensabile nella definizione di
dell’ematocrito ≥15%
HBR, e se ≥75 anni rientra tra i criteri minori dell’ARC-HBR.
GUSTO lieve Sanguinamento che non soddisfa i criteri severo Questa classe di pazienti, in continuo aumento, rappresenta
o moderato
almeno un terzo di tutta la popolazione con sindrome co-
GUSTO moderato Sanguinamento che richiede una trasfusione di ronarica acuta. L’età avanzata e lo sviluppo di comorbilità si
sangue, in assenza di instabilità emodinamica associa ad un aumento del rischio di complicanze emorra-
GUSTO severo Emorragia intracranica o sanguinamento che giche e ad un bilancio svantaggioso in corso di trattamenti
causa compromissione emodinamica e richiede antitrombotici prolungati o potenti. Nello studio TRITON-TIMI
un intervento
38 pazienti con età >75 anni non ottenevano un beneficio
ISTH minori Sanguinamento che richiede l’attenzione medica dal trattamento con prasugrel 10 mg che si associava ad un
ISTH maggiori Riduzione dell’emoglobina >2 g/dl, o necessità aumento significativo degli eventi emorragici26. Alla stessa
di trasfusione di almeno 2 unità di emoderivati, maniera nello studio PRODIGY, pazienti anziani trattati con
o emorragia in sito critico (emorragia DAPT per 24 mesi subivano un aumento significativo degli
intracranica, intraspinale, intraoculare,
retroperitoneale, emopericardio, intra- eventi emorragici BARC 2, 3 e 5 rispetto ad una DAPT per
articolare), o emorragia fatale 6 mesi, con un aumento del rischio assoluto emorragico in
questa categoria superiore rispetto a pazienti più giovani27.
L’insufficienza renale cronica (IRC) severa (filtrato glome-
rulare <30 ml/min) rappresenta un criterio maggiore nella de-
Il BARC21, un consorzio formato da ricercatori accade- finizione ARC-HBR, mentre l’IRC moderata (filtrato glomeru-
mici indipendenti, organizzazioni di ricerca clinica e partner lare 30-59 ml/min) rappresenta un criterio minore. L’IRC può
dell’industria, sotto l’egida della Food and Drug Administra- essere associata ad un aumentato rischio di sanguinamento
tion americana, ha sviluppato una nuova definizione di san- per diversi motivi, tra cui l’imprevedibile farmacocinetica degli
guinamento focalizzata sia su criteri clinici che di laboratorio antitrombotici con rischio di accumulo e sovradosaggio.
(Tabella 1). Questa definizione è stata estensivamente validata L’anemia è un fattore determinante nella definizione del
negli anni, ed ha permesso di evidenziare l’impatto progno- rischio emorragico, essendo un potenziale marker di sangui-
stico dei sanguinamenti maggiori, ma anche di quelli minori namento silente o di comorbilità e fragilità clinica. L’anemia
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Tabella 2. Criteri maggiori e minori di alto rischio emorragico al mo- Il trattamento con anticoagulanti orali è considerato un
mento dell’angioplastica coronarica secondo l’Academic Research criterio maggiore ARC-HBR. L’associazione di anticoagulanti
Consortium for High Bleeding Risk.
orali e terapia antiaggregante piastrinica a seguito di una PCI
Maggiori è caratterizzata da un elevato rischio emorragico con un au-
mento di 3-5 volte rispetto al basale34,35.
Uso pregresso di OAC
Una storia clinica di sanguinamenti spontanei o di trasfu-
IRC severa (eGFR <30 ml/min) sione è considerata un criterio maggiore se tali eventi sono
Hb 11 g/dl avvenuti nei 6 mesi antecedenti la PCI, mentre è un criterio
minore se avvenuti tra 6-12 mesi antecedenti la PCI. Un’a-
Sanguinamento spontaneo che ha richiesto ospedalizzazione
o trasfusione nei 6 mesi precedenti namnesi positiva per pregressi eventi emorragici è risultata il
singolo elemento maggiormente associato ad un aumento
Trombocitopenia moderata/severa (PLT <100x109/l)
del rischio emorragico in diversi studi clinici36,37. Nello studio
Diatesi emorragica PRECISE-DAPT36, un’anamnesi positiva per pregressi eventi
Cirrosi epatica con ipertensione portale spontanei che avessero richiesto l’attenzione medica era as-
sociata ad un aumento di 4 volte del rischio di sanguinamenti
Cancro attivo (esclusi cancro della pelle non melanoma) nei
12 mesi precedenti extraospedalieri.
La diatesi emorragica cronica, intesa come condizione ere-
Emorragia intracranica spontanea o emorragia intracranica ditaria o acquisita che si associa ad aumentato rischio emor-
traumatica nei 12 mesi precedenti, MAV, ictus ischemico
moderato-severo nei 6 mesi precedenti ragico (es. disfunzione piastrinica o alterazione della cascata
coagulativa), è considerata un criterio maggiore.
Intervento di chirurgia maggiore non differibile in DAPT
La cirrosi epatica con ipertensione portale è considerata
Recente (nei 30 giorni precedenti la PCI) trauma maggiore un criterio maggiore secondo ARC-HBR. L’insufficienza epati-
o chirurgia maggiore ca cronica è legata a una profonda alterazione dell’emostasi
Minori a seguito della ridotta produzione di fattori della coagulazio-
Età ≥75 anni ne vitamina K-dipendenti, della trombocitopenia indotta dal
sequestro splenico per ipertensione portale e l’associata di-
IRC moderata (eGFR 30-59 ml/min)
sfunzione piastrinica. In più lo sviluppo di varici esofagee può
Hb 11-12.9 g/dl (maschio) e 11-11.9 (femmina) portare a sanguinamenti gastrointestinali potenzialmente fa-
Sanguinamento spontaneo che ha richiesto l’ospedalizzazione tali. La classificazione Child-Pugh e la MELD scale (Model for
o trasfusione nei 12 mesi precedenti End-stage Liver Disease) è utile per definire il grado di com-
Uso di FANS o steroidi a lungo termine
promissione della funzione epatica ed il rischio di mortalità,
ma non direttamente il rischio emorragico38.
Qualunque ictus ischemico che non incontri i criteri maggiori La presenza di malformazioni arterovenose cerebrali,
DAPT, duplice terapia antiaggregante; FANS, farmaci antinfiamma- un’anamnesi di pregressa emorragia intracranica ed ictus
tori non steroidei; Hb, emoglobina; IRC, insufficienza renale cronica; ischemico nei 6 mesi antecedenti alla PCI (con scala NIHSS
MAV, malformazioni artero-venose cerebrali; OAC, anticoagulanti
orali; PCI, angioplastica coronarica; PLT, conta piastrinica.
≥5 alla presentazione clinica) rappresentano criteri maggiori
Modificata da Urban et al.24. per HBR. L’ictus ischemico che non rientra nella definizione
precedente è considerato un criterio minore per HBR. Questo
gruppo di pazienti è stato spesso escluso dai maggiori trial.
è considerata un criterio maggiore se il valore basale di emo- Nello studio PLATO i pazienti con storia di attacco ischemico
transitorio o ictus ischemico avevano un rischio significativa-
globina è <11 g/dl, o un criterio minore se compreso tra 11-
mente più alto di emorragia intracranica entro l’anno rispetto
12.9 g/dl negli uomini e 11-11.9 g/dl nelle donne. L’anemia
alla popolazione generale39, mentre nello studio TRITON-TIMI
si riscontra frequentemente tra i pazienti con malattie cardio-
3826 pazienti con pregresso ictus erano associati ad aumento
vascolari e influisce in modo significativo sulla prognosi nei
degli eventi avversi se trattati con prasugrel. In pazienti con
pazienti con insufficienza cardiaca e nei pazienti con corona-
recenti ictus lacunari, l’aggiunta di clopidogrel all’aspirina non
ropatia sottoposti a PCI28.
solo non ha ridotto significativamente il rischio di ictus ricor-
Il cancro in fase attiva (diagnosi di tumore nei 12 mesi an-
rente, ma ha aumentato significativamente il rischio di san-
tecedenti e con terapia antitumorale ancora in corso) è con- guinamento e di morte40. Per quanto riguarda i pazienti con
siderato criterio maggiore di HBR secondo l’ARC. Il cancro è malformazioni arterovenose cerebrali, in assenza di dati pro-
associato a uno stato di ipercoagulabilità con una maggiore spettici di confronto sul trattamento antitrombotico e visto il
attivazione ed aggregazione piastrinica, nonostante l’aumento più alto rischio a lungo termine di emorragie intracraniche, un
della prevalenza di trombocitopenia29,30, e la PCI è il più comune trattamento conservativo sembra l’opzione più ragionevole in
approccio di rivascolarizzazione coronarica in questi pazienti. questi pazienti.
La trombocitopenia moderata o severa (<100 000 ele- Gli interventi chirurgici non differibili entro i 30 giorni dopo
menti per mm3) è considerata un criterio maggiore ARC-HBR. la PCI rientrano nei criteri maggiori per HBR. Quando possibile,
I pazienti sottoposti a PCI con trombocitopenia cronica han- è importante bilanciare il rischio di sanguinamento e il rischio
no, infatti, un rischio più che raddoppiato di sanguinamento di sospensione della DAPT, in linea con il principio primum non
post-procedurale e maggiori complicanze post-procedura- nocere nel periodo immediatamente successivo alla PCI41.
li31,32. Questo si associa ad una maggiore mortalità intraospe- Il trattamento a lungo termine con farmaci antinfiamma-
daliera33 ed il rischio di sanguinamento sembra essere propor- tori non steroidei e steroidi (≥4 giorni/settimana) è considera-
zionale al grado di trombocitopenia. to come criterio minore per HBR. L’utilizzo di questi farmaci
è associato ad un incremento dose-dipendente del rischio te dal rischio emorragico3. In più, l’uso di palloncini medicati
emorragico gastrointestinale. sta emergendo come un’alternativa promettente allo stent in
Recentemente la definizione ARC-HBR è stata validata in pazienti HBR51 o con vasi di piccolo calibro52.
maniera indipendente nel contesto del registro CREDO-Kyo- La durata della DAPT selezionata ha un impatto importan-
to42. In questa popolazione i pazienti definiti come HBR erano te sugli eventi dopo la PCI49,53. Studi clinici e metanalisi han-
associati a un significativo aumento degli eventi emorragici GU- no confermato come una DAPT prolungata oltre i primi 12
STO moderati o severi ad 1 anno (10.4% vs 3.4%) e a 5 anni mesi riduca gli eventi ischemici correlati o non correlati allo
(18.9% vs 6.6%; p<0.0001). La presenza di multipli criteri di stent6,54,55. Alla stessa maniera, però, una DAPT breve è asso-
rischio era associata a un incremento lineare del rischio emor- ciata ad una riduzione degli eventi emorragici, e l’impatto glo-
ragico (nessun criterio: 6.6%, ≥2 minori: 14.7%, 1 maggiore: bale neutro sulla morte per tutte le cause rende poco chiaro il
18.5%; 2 maggiori: 30.6%, ≥3 maggiori: 49.9%, p<0.0001)42. bilancio rischio/beneficio ottimale nei pazienti sottoposti a PCI.
Questo equilibrio può essere molto diverso nei pazienti
HBR, in cui le caratteristiche basali dei pazienti e la loro diatesi
QUALI MISURE ATTUARE PER RIDURRE IL RISCHIO emorragica potrebbe rendere dei trattamenti antitrombotici
DI SANGUINAMENTO DOPO ANGIOPLASTICA troppo aggressivi e controproducenti.
CORONARICA NEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO Per questo numerosi gruppi di ricerca hanno cercato di
sviluppare degli algoritmi per identificare i pazienti HBR sot-
EMORRAGICO?
toposti a DAPT (Figura 2) e definire i sottogruppi che possano
La DAPT dopo PCI è di fondamentale importanza per ridurre beneficiare o essere danneggiati da una DAPT prolungata.
il rischio di trombosi dello stent e di eventi ischemici coro- Rispetto alla valutazione soggettiva del rischio emorragico,
narici. Numerosi criteri vengono presi in considerazione per che tende a sovrastimare il rischio ischemico ed emorragico
personalizzare la durata nella DAPT nei pazienti ad alto ri- nei pazienti a basso rischio e, al contrario, a sottostimarlo nei
schio ischemico43,44. Nei pazienti HBR la necessità di ridurre pazienti ad alto rischio56, l’uso di score di rischio oggettivi,
la durata della terapia per prevenire complicazioni emorra- generati e validati allo scopo di definire la durata ideale della
giche è stata tradizionalmente associata all’utilizzo di stent DAPT, garantisce numerosi vantaggi13,57.
metallici (BMS), al posto dei più efficaci stent medicati (DES)5, Un primo tentativo di stratificazione oggettiva della popo-
perché considerati più sicuri in corso di periodi molto corti di lazione sottoposta a PCI per guidare il trattamento antitrom-
terapia antitrombotica45,46. Questo concetto, introdotto dopo botico è stato sviluppato in un’analisi retrospettiva dello stu-
l’evidenza di un eccesso di trombosi tardiva di stent con i DES dio il PRODIGY stratificando la popolazione mediante lo score
di prima generazione, è stato progressivamente superato con CRUSADE. Il CRUSADE è uno score di rischio composto da 8
l’introduzione di DES di nuova generazione con profilo ridotto variabili (sesso femminile, segni di insufficienza cardiaca, dia-
e polimero biocompatibile. Il primo trial a testare l’impatto di bete e malattia dell’arteria periferica, ematocrito, clearance
DES di seconda generazione contro i BMS in candidati non della creatinina, frequenza cardiaca, pressione arteriosa sisto-
ottimali all’uso di DES è stato lo studio ZEUS47. Nello studio lica)58. I pazienti dello studio PRODIGY, randomizzati a 6 vs 24
ZEUS, 1606 pazienti sono stati randomizzati ad impianto di mesi di DAPT dopo PCI, sono stati stratificati in base allo score
un DES a rilascio di zotarolimus (Endeavor) o a BMS. L’outco- in alto rischio sanguinamento (CRUSADE >40) e basso rischio
me primario, comprensivo di eventi avversi cardiovascolari a di sanguinamento (CRUSADE ≤40). Secondo questa stratifi-
12 mesi (morte per tutte le cause, IM, rivascolarizzazione del cazione, i pazienti ritenuti HBR secondo il CRUSADE (15.7%
vaso target) è stato ridotto nel gruppo DES (17.5%) rispetto della popolazione PRODIGY) presentavano un aumento signi-
al gruppo BMS (22.1%) ed il rischio emorragico nei due bracci ficativo dei sanguinamenti maggiori e delle trasfusioni emati-
è risultato simile (sanguinamenti maggiori/minori TIMI: 1.7% che quando trattati con DAPT per 24 mesi rispetto a 6 mesi.
vs 2.1%, p=0.72). Una grossa proporzione dei pazienti inclusi Al contrario, il sottogruppo a basso rischio di sanguinamento
nello studio era composta da pazienti assegnati obbligatoria- non era esposto ad un aumento delle complicanze emorragi-
mente ad una DAPT molto breve (30 giorni) in vista dell’eleva- che a seguito di una DAPT più lunga59.
to rischio emorragico. In questo sottogruppo di pazienti, l’uso Il DAPT score60, un algoritmo decisionale elaborato nel
di DES è stato associato ad una riduzione del 25% del tasso di contesto dello studio DAPT e applicabile dopo 12 mesi di
eventi cardiovascolari maggiori, dovuto in gran parte da una DAPT senza eventi clinici, è stato sviluppato secondo un
significativa riduzione degli IM e della necessità di rivascolariz- modello di rischio basato sul beneficio netto ischemico/
zazione del vaso trattato45. emorragico in corso di terapia prolungata con DAPT. Questo
Questi risultati sono stati confermati in seguito in altri due permette di identificare i pazienti che possono beneficiare di
studi randomizzati, nei quali i BMS sono stati confrontati con un trattamento prolungato oltre i 12 mesi e distinguerli da
stent a polimero riassorbibile48 o senza polimero5. L’uso di coloro che, a causa dell’elevato rischio emorragico e del bas-
BMS è indiscutibilmente associato ad un aumentato tasso di so rischio ischemico, non avrebbero benefici dalla prosecu-
restenosi e di rivascolarizzazione indipendente dal diametro zione della terapia ed invece dovrebbero interrompere il trat-
del vaso trattato49. Per questo motivo, la necessità di multiple tamento ai 12 mesi. Di conseguenza i 9 elementi valutati in
rivascolarizzazioni nei pazienti assegnati a BMS può richiede- questo score prendono in considerazione sia il rischio ische-
re potenzialmente un tempo totale di esposizione alla DAPT mico che il rischio emorragico: età, fumo, diabete mellito,
paradossalmente superiore rispetto ai DES. Pertanto l’utilizzo IM alla presentazione, pregresso IM o PCI, impianto di stent
di BMS in pazienti HBR non dovrebbe più essere considerato a rilascio di paclitaxel, diametro dello stent <3 mm, scom-
il “gold standard” per la sicurezza50. L’uso routinario dei DES, penso cardiaco o frazione di eiezione <30% e stenting di un
indipendentemente dalla durata necessaria della DAPT, è rac- graft venoso. I pazienti con score <2 erano considerati a più
comandato dalle linee guida internazionali indipendentemen- alto rischio emorragico e la prosecuzione del trattamento
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CRUSADE ACUITY ACTION NCDR RISK-PCI DAPT PRECISE PARIS Blee MACS
DAPT
Sesso (F)
BMI/peso corporeo
OAC
IRC
Anemia
GB
Pregresso
sanguinamento
DM
Pressione arteriosa
Tabagismo
Arteropatia
periferica
Scompenso
cardiaco
Cancro
Precedente IMA o
PCI
oltre i 12 mesi in questo gruppo di pazienti era associata ad I pazienti nel quartile di rischio maggiore (PRECISE-DAPT
un aumento del sanguinamento di 2.4 volte. Questo gruppo ≥25 punti) sono stati considerati HBR, mentre quelli con ri-
di pazienti quindi non traeva alcun vantaggio dalla terapia schio molto basso, basso o moderato sono stati considerati
prolungata, ma giovava piuttosto della sospensione del trat- non-HBR. In questa analisi, i pazienti definiti a priori come
tamento a 12 mesi. HBR risultavano avere un aumento significativo dei sanguina-
A differenza del DAPT score, lo studio PRECISE-DAPT36, menti TIMI se assegnati ad una DAPT prolungata (aumento
che ha portato alla generazione dello score omonimo, ave- assoluto del rischio +2.59%, intervallo di confidenza 95%
va come obiettivo di stabilire uno score di rischio emorragico 0.82-4.34) mentre i pazienti non-HBR non presentavano un
dopo PCI che potesse identificare al momento della PCI i pa- aumento significativo degli eventi emorragici se trattati con
zienti HBR da assegnare a priori ad un trattamento antitrom- DAPT prolungata. Alla stessa maniera, gli unici pazienti ad
botico breve. Lo studio PRECISE-DAPT ha incluso un totale di ottenere un beneficio sull’endpoint composito di ischemia
14 963 pazienti sottoposti a PCI provenienti da 8 studi clinici (IM, trombosi dello stent, ictus e rivascolarizzazione del vaso
randomizzati. I pazienti inclusi nei vari studi e sottoposti a target) dalla DAPT prolungata erano i pazienti non-HBR (ri-
stenting erano successivamente assegnati a DAPT con aspiri- duzione assoluta del rischio -1.53%, intervallo di confidenza
na ed un inibitore del recettore P2Y12, mentre sono stati esclu- 95% da -2.64 a -0.41), mentre i pazienti HBR non otteneva-
si i pazienti in terapia anticoagulante orale. Lo score generato no alcun beneficio su questo outcome nonostante la terapia
da questo dataset è composto da 5 parametri: età, clearance prolungata.
della creatinina, emoglobina, conta dei globuli bianchi, ed Risulta quindi che la selezione anticipata di una durata
anamnesi positiva per un precedente evento emorragico. Lo del trattamento di 3 o 6 mesi nei pazienti considerati HBR
score, con valori da 0 a 100 punti, è stato diviso nella popo- (punteggio PRECISE-DAPT ≥25) potrebbe evitare di esporli a
lazione di generazione in 4 quartili che definivano il rischio un rischio di sanguinamento eccessivo, mentre nei pazienti
emorragico in questa popolazione. Nel sottogruppo di 10 081 non-HBR (punteggio PRECISE-DAPT <25) il trattamento stan-
pazienti assegnati ad una durata randomizzata della DAPT dard (12 mesi) o prolungato (>12 mesi) se tollerato può ga-
(lunga 12-24 mesi o breve 3-6 mesi) è stato valutato l’impat- rantire un’ulteriore riduzione degli eventi ischemici senza un
to della durata del trattamento all’interno delle categorie di eccessivo rischio di complicanze emorragiche. Questo algorit-
rischio definite dallo score. mo è stato ulteriormente validato all’interno del sottogruppo
L Fimiani et al
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