M AM BI MA A MA AM

-B
IO A OT -B
TA
M -B TA
M -B
OT
A M
TA -B MA AM IO MA IO MA IO M A
IO -B MA T TA TA MA -B
MM TA IO AM -B MM -B -B IO
A MM TA -B M IO A IO MM
IO TA
-B A MM IO A TA -B TA A TA MM
IO -B A
TA -B MM IO MM -B A
T IO MM IO A TA A IO MM
-B
AM TA -B
A TA M TA A IO
M IO M -B -B M -B
-B
IO A MM T -B MA IO MA IO MA IO TA
-B A AM IO TA -B TA M M
TA IO T -B MM IO -B TA
A

T4
T3
-B MA AM MM
MM TA IO IO A A IO MM
-
A -B M TA TA TA A
MM TA IO A -B -B

Nama

TSHs
MM -B
-B A -B MM IO IO MM

Alamat
IO
MM TA
IO A A A IO
T -B
IO A MM TA -B
TA
M -B TA
M -B TA
AM -B A M IO IO IO M M
M TA IO MA TA MA
A T -B A

HORMON
MA TA TA

Keterangan :
-B
MM AM IO -B MM -B -
IO
-B A T -B MM IO A IO MM
IO -B MA AM IO A TA -B TA A
TA TA IO -B M TA -B MM IO MM -B
MM A IO IO

30 Nov 2021 - 12:57

A
MM TA IO -B MM A TA A
A MM TA IO A TA -B M -B TA
-B -B A -B M IO MA IO M M

Jenis Pemeriksaan
MM TA
IO IO -B A M IO
MA TA TA A
T TA IO TA -B -B -
AM
T
-B MA
IO
MM IO MM
M MM IO MM A TA A
A A AM T -B
A TA

: RS.Pakuwon
-B MA AM IO -B MM -B
-B -B -B MM IO IO
IO IO IO M TA
IO A A
TA TA TA -B
IO A MM TA -B
TA
M -B TA
M
-B A IO M
MM MM MM TA IO M IO MA TA A
A A A -B MA TA -
Penanggung Jawab : Nizmah, dr., Sp.PK
MM TA IO -B MM
-B -B -B A M MM IO

Verifikasi :
IO IO IO -B MA TA -B
IO A TA A
T TA T IO
MM TA -B -B
AM AM T
-B A MM IO
LABORATORIUM KLINIK

M
MM
AM IO -B MM IO A TA
A A MA
M TA IO A TA -B M

Hasil
-B -B -B -B A -B M IO M

4,63 *
A

Printed by : WULAN
IO MM TA
IO IO IO -B A M IO
MA TA -
TA TA TA TA IO -B MA TA -B MM

< 0,005 *
MM MM MM MM TA IO MM IO A
M -B

> 320,00 *
A A A A TA IO A TA -B
-B -B -B -B MA MM TA -B MM IO
IO IO IO IO A IO A TA
T TA T T -B
IO -B
MM TA -B M
AM AM AM A M IO M
M
MM M TA IO A
Jl. P. Geusan Ulun No. 108A Sumedang Telp/Fax 0261-206828

MA -B
A A A MM TA IO
MA TA -
: Ny. Erna Dwi Gantina (KP-2021022065)

-B -B -B -B A M TA -B MM
-B IO IO IO IO -B MA IO A
IO TA TA TA TA IO -B
MM TA -B
TA MM MM MM M TA IO A MM IO
A A MA -B TA
MM A MM TA IO A M

nmol/L
nmol/L
A
Satuan

-B A

µIU/mL
-B -B -B MM TA -B M
-B IO IO IO IO -B A M IO A
IO TA T T TA IO TA -
T AM MM
AM AM
M MM TA
-B
IO
MA
MM
M A
MA A A M TA -B
IO A
A -B
Umur

-B -B -B MA -B
Nama

IO MM TA
-B IO IO IO
Alamat

-B -B A IO
No Lab

IO IO TA TA TA TA IO -B
MM TA
TA TA MM MM M MM TA IO A M
MM A A
MA
A -B M
MM
A
MM TA IO A
Umur

A -B -B -B -B A M TA -
-B -B IO IO IO IO -B MA
T T
60 - 120
Telepon

IO IO TA TA IO -B
MM
T AM M A
0,27 - 4,7

TA AM MM
M TA IO
0,92 - 2,33

AM -B
M
MM MA A A MA MM TA IO
-B A A -B -B -B -B A MM TA
Nilai Rujukan

IO -B -B IO IO IO IO -B A M
IO TA M
: 0Bln, 0Hr.

TA IO TA TA TA IO -B
TA TA M MM MM TA IO A
MM MM MA A A M -
A MM MM A TA
Pengirim : RS. Pakuwon

: -
: RS.Pakuwon

-B A A -B -B -B -B MA MM
IO -B -B IO IO IO IO -B A

KP-2021022065 - Ny. Erna Dwi Gantina

T IO IO T TA TA TA IO
AM TA T AM MM M MM TA
-B
IO
M AM M A
MA
A
A MM MA A MM TA

Pemeriksa
-B A -B -B -B -B A M M
: Ny. Erna Dwi Gantina

IO -B -B IO IO IO IO -B A
: 0Bln, 0Hr.

TA IO IO TA TA TA TA IO -
M M
Jenis Kelamin : Perempuan

MM TA TA MM MM TA
A MM MM MA A A MA MM
-B A A -B -B -B -B A
IO -B -B IO IO IO IO -B
TA IO IO TA TA TA TA IO
T T M

dr. Hj. Nizmah, Sp.PK.

MM AM AM MM MM MM TA
A M A
MA A A M
: TR-11/2021-002401 - 30/11/2021

Sumedang, 30 Nov 2021

-B -B -B MA A -B -B -B -B A
IO IO IO -B -B IO IO IO IO -
TA IO IO TA TA TA
Keterangan

TA TA TA
TA TA M MM

Hal 1/1
MM MM MM MM
MM
A M A A
MA
A
A A MM MA
-B -B -B A -B -B -B
IO
-B
IO IO IO -B -B IO IO IO
T TA T IO IO TA TA TA TA
AM MM AM T AM
TA M MM MM M M
M A MA
M
MM MA A A A
A -B -B A A -B -B -B -
-B IO -B IO IO
IO IO -B IO
TA TA IO IO TA TA TA
TA T T M M