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ASST Ovest Milanese PAP26
PROCEDURA AZIENDALE
PREVENZIONE LESIONI DA PRESSIONE Rev2
UOC SITRA Pag. 1 di 26
REDAZIONE / REVISIONE VERIFICA APPROVAZIONE

Data di
Rev Descrizione modifiche
Applicazione
Ruolo Ruolo Ruolo
Responsabile R.S.P.O.
(Ricerca, Sviluppo
Professionale Organizzativo)
S.I.T.R.A. Dirigente Responsabile
Gruppo di lavoro aziendale coordinato da
Dr.ssa M.J. Rocco S.I.T.R.A
01 Marzo Chiodini Eleonora Coordinatore
0 Prima emissione Dr. M. Dell’Acqua
2006 Infermieristico, esperta wound care
Servizio Acquisti Appalti
Magenta
Dr.ssa A. Vannini Direttore Sanitario
Dr. M. Petrini
Responsabile Ufficio Qualità
Dr. R. Porta
Gruppo Infermieri Referenti Lesioni Cutanee

di settore anno 2015.
Area Ricerca Sviluppo SITRA Direttore SITRA
1 01 Luglio 2016 //
Dr.ssa M.J. Rocco Dr. M. Dell’Acqua
Referente SITRA Lesioni Cutanee
Annalisa Moscatelli
Aggiornamento dei documenti di Revisione a cura di Dr.ssa Annalisa Moscatelli SITRA

15 Gennaio
2 riferimento PO Persone assistite con lesioni cutanee, Dirigente professioni sanitarie
2020
Aggiornamento degli allegati referente del documento Dr.ssa M.J. Rocco
SOMMARIO
1. OGGETTO E SCOPO ........................................................................................................................................................ 2
2. CAMPO DI APPLICAZIONE .............................................................................................................................................. 2
3. RESPONSABILITÀ ........................................................................................................................................................... 2
4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO ....................................................................................................................................... 2
5. DEFINIZIONI ED ABBREVIAZIONI .................................................................................................................................... 3
6. EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................................................................ 3
7. DEFINIZIONE DELLE LDP ................................................................................................................................................. 4
7.1. STADIAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE ............................................................................................................. 5
8. FATTORI PREDISPONENTI .............................................................................................................................................. 6
9. VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE .................................................................................................. 7
10. RIPOSIZIONAMENTO DELLA PERSONA A RISCHIO ...................................................................................................... 8
11. CURA DELLA CUTE ................................................................................................................................................... 13
12. AUSILI ANTIDECUBITO ............................................................................................................................................. 16
12.1. CUSCINO ANTIDECUBITO ......................................................................................................................................... 17
12.2. MATERASSO IN SCHIUMA ....................................................................................................................................... 18
12.3. MATERASSO A PRESSIONE D’ARIA ALTERNATA ....................................................................................................... 18
12.4. MATERASSO A CESSIONE D’ARIA ............................................................................................................................. 19
12.5. LETTO AD ARIA FUIDIZZATA .................................................................................................................................... 19
13. ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE ............................................................................................................................ 20
13.1. ALIMENTAZIONE AUTONOMA ................................................................................................................................. 21
13.2. ALIMENTAZIONE NON AUTONOMA ........................................................................................................................ 21
13.3. ALIMENTAZIONE ENTERALE PARENTERALE O MISTA ............................................................................................... 21
14. DOCUMENTI COLLEGATI .......................................................................................................................................... 22
15. ALLEGATI ................................................................................................................................................................. 22
Il documento è stato controllato da UOC Qualità e Accreditamento solo ed esclusivamente per il rispetto dell’iter di emissione dei documenti.
PROCEDURA AZIENDALE
1. OGGETTO E SCOPO
Il documento tratta le indicazioni comportamentali, preventive della complicanza dell’allettamento “Lesioni da Pressione (LdP)”,
riguardanti l’utilizzo di ausili antidecubito, la mobilizzazione ed il mantenimento di postura, la cura della cute e l’alimentazione e
idratazione
Scopi del documento sono:

 regolamentare e omogeneizzare i comportamenti degli operatori (infermieri fisioterapisti e figure di supporto) nella
prevenzione delle LdP;
 contenere l’insorgenza di LdP durante la degenza negli ospedali dell’ASST, migliorando la qualità dell’assistenza
infermieristica erogata;
 ispirare i comportamenti preventivi delle LdP all’Evidence Based Practice;
 orientare gli operatori ad individuare le persone assistite a rischio di LdP;
 ottimizzare la gestione e l’utilizzo delle superfici antidecubito con attenzione al rapporto costo/efficacia.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
Il documento ha validità aziendale; è rivolto ai Coordinatori Infermieristici e di Riabilitazione, agli Infermieri, ai Fisioterapisti e alle
figure di supporto (OTA-OSS) operanti presso i Moduli Funzionali di tutta l’ASST, dove abitualmente sono presenti persone a
rischio di contrarre LdP.
“Il documento rappresenta un insieme di raccomandazioni referenziate a cui gli operatori devono attenersi nel corso delle
attività; è comunque facoltà del singolo professionista, a fronte di particolari condizioni organizzative e cliniche, assumere scelte
differenti, ma comunque referenziate, che devono trovare evidenza nella documentazione clinica.”
3. RESPONSABILITÀ
La responsabilità dell’applicazione è di tutto il personale coinvolto nei processi assistenziali rivolti a soggetti a rischio di LdP.
In particolare l’Infermiere ha la responsabilità di applicare le indicazioni riportate nel documento elaborando un piano di
assistenza personalizzato sulla singola persona.
I “referenti Lesioni cutanee di settore”, hanno la responsabilità di essere di riferimento e di supporto agli operatori
nell’implementazione delle indicazioni riportate nel documento e di attivare e presidiare l’aggiornamento del personale sul tema
specifico.
La responsabilità della verifica della corretta applicazione è dei Coordinatori Infermieristici di Area Funzionale e di Modulo
Funzionale, dei “referenti lesioni cutanee di settore” e per quanto di competenza delle funzioni aziendali che esercitano attività
di auditing.
La responsabilità della revisione del documento è del referente del documento o, in sua assenza, dei responsabili della verifica.
Il documento verrà aggiornato o comunque verificato ogni tre anni e/o ogni volta che vi saranno rilevanti modifiche organizzative
e/o aggiornamenti.
4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
 C.T. Hess, Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee, Masson, Milano, 1999 A. Colosso, E. Zanetti, Linee guida integrali dell’AHRQ per
la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito, III edizione versione italiana, AISLeC, 2003.
 A. Apostoli, A. Colosso, A. Bellingeri, Due anni di studi cinici randomizzati e controllati sulle lesioni da decubito: cambia qualcosa nelle
linee guida dell’AHCPR, Professioni Infermieristiche luglio-settembre 2003, pag. 163-72A.Colosso.
 A. Bellingeri, La valutazione del rischio di contrarre Lesioni da pressione, I Quaderni, a cura della Federazione Nazionale Collegi IPASVI,
settembre 2003, pag. 21-25.
 Le lesioni cutanee-Manuale clinico, Carocci Faber, Roma, 2004.
 Risk Assessment and prevention of pressure ulcers, Linee Guida RNAO, Revisione Marzo 2005.
 European Pressare Ulcer Dvisory Panel (EPUAP) Linee Guida di prevenzione e terapia delle ulcere da pressione, 2009/10.
 Centro Studi EBN Policlinico S.Orsola Malpigli Bologna, Linee guida sulla prevenzione e trattamento delle LDD, ottobre 2014.
 Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers, Linee Guida N.I.C.E., 2014.
 Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: quick reference guide 2019 EPUAP
PROCEDURA AZIENDALE
5. DEFINIZIONI ED ABBREVIAZIONI
S.I.T.R.A.: Servizio Infermieristico Tecnico e Riabilitativo Aziendale
M.F.: modulo funzionale, Unità organizzativa del SITRA
LdP: lesione da pressione o lesione da decubito.
A.I.S.Le.C.: Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee (italiana)
O.T.A.: Operatore Tecnico Addetto all’Assistenza
O.S.S.: Operatore Socio Sanitario
Referente Lesioni cutanee S.I.T.R.A.: Infermiera referente per il S.I.T.R.A. con funzioni su tutta l’Azienda nella gestione delle
Lesioni cutanee
Referente Lesioni cutanee di settore: Infermiera/e che presta servizio in un M.F., la quale ha funzioni di collegamento con il
gruppo aziendale al fine di portare capillarmente le decisioni in merito al tema delle LdP e delle lesioni cutanee in genere. Inoltre
più specificatamente hanno le seguenti funzioni:
1. collaborano nell’implementazione del protocollo di prevenzione
2. sostengono i colleghi del singolo settore nell’applicazione del protocollo;
3. collaborano alle revisioni del protocollo;
4. partecipano alle indagini di incidenza e alla gestione dei dati;
5. partecipano alla gestione di gare per acquisizione di presidi e ausili specifici, per quanto di competenza (stesura
capitolato parte tecnico-professionale, valutazione dei prodotti offerti, ecc.)
Materasso standard: materasso comunemente utilizzato nelle strutture sanitarie, che non ha particolari proprietà antidecubito.
Ausili antidecubito o superfici di supporto (anche superfici antidecubito): letti, materassi che sostituiscono il materasso
standard, sovramaterassi che si posizionano sopra il materassi standard o cuscini da seduta che riducono o scaricano la
pressione sulla cute della persona. La superficie antidecubito viene utilizzata per la persona identificata a rischio di LdP.
Riposizionamento: sostanziale scarico della pressione e non solo temporaneo spostamento, con l’obiettivo principale di
consentire una ripresa della perfusione tessutale e quindi prevenire le modificazione ischemiche dei tessuti. Le tecniche
specifiche e la frequenza devono essere individuate sulla base del livello di rischio dell’assistito e degli obiettivi di assistenza. Di
norma viene usato impropriamente come sinonimo di mobilizzazione.
6. EPIDEMIOLOGIA
Una sfida impegnativa per i professionisti sanitari è la prevenzione di una delle ricorrenti e più temute conseguenze della perdita
di autonomia nella mobilità (allettamento) frequentemente presente nell’anziano ma anche nella disabilità: le ulcere da
pressione, che, oltre ad impattare negativamente sulla qualità di vita dei pazienti (e dei loro familiari), comportano anche un
notevole onere socio-economico. Dai dati emersi dall’indagine di Prevalenza condotta da AISLeC nel 2010 (tabella n. 1), si
evince che il problema delle LdP rimane ancora oggi, malgrado l’evoluzione delle tecnologie e delle conoscenze, un problema
significativo, che incide pesantemente sulla qualità di vita e sulla salute dei pazienti, soprattutto quando ricoverati nelle unità di
rianimazione/terapia intensiva.
Nord Centro Sud e isole

AREE INTENSIVE 37,59% 20,78% 41,51%
MEDICINE/LUNGODEGENZE 19,38% 17,58% 15,20%
Tabella n.1: prevalenza LdP Italia, 2010, a cura di AISLeC.
Complessivamente la prevalenza di LdP è di 28,94% nelle aree intensive, 17,98% nelle medicine/lungodegenze, con un dato di
prevalenza globale del 19,53%.
Questi risultati richiedono una riflessione a tutti i livelli: da parte dell’organizzazione che deve focalizzare il problema e
riconoscere le risorse umane e materiali per permettere un approccio di garanzia alla prevenzione; da parte dei professionisti
che non devono abbassare la guardia rispetto il problema e coinvolgere sia gli operatori di supporto che i caregiver nel
processo di prevenzione; da parte degli assistiti e dei caregiver che hanno il diritto di ricevere un’assistenza appropriata ed
efficace ma soprattutto che garantisca loro di evitare danni durante il periodo di malattia.
Lo STANDARD che si intende adottare con il presente protocollo è:

Incidenza di LdP sui dimessi INFERIORE A 2%.
PROCEDURA AZIENDALE
7. DEFINIZIONE DELLE LDP

LESIONE DA PRESSIONE è una lesione localizzata alla cute e/o agli strati sottostanti, generalmente in corrispondenza di una
prominenza ossea, quale risultato di pressione, o pressione in combinazione con forze di taglio.
Per “pressione” si intende la forza applicata perpendicolarmente su una superficie:
 la pressione è tanto maggiore quanto la forza applicata è maggiore;
 la pressione è minore se è maggiore l’area di applicazione.
Nella prevenzione delle LdP svolge un ruolo importante la misurazione della pressione applicata al letto capillare o meglio la
PRESSIONE DI OCCLUSIONE CAPILLARE (P.O.C.). Quando in un’area di cute si applica una forza pressoria superiore a 32-
35 mmHg (di norma nell’adulto sano) per un periodo sufficientemente prolungato si verifica un’ischemia persistente. Una P.O.C.
sufficientemente alta e prolungata può collassare il letto capillare e quindi creare la necrosi tessutale.
E’ evidente che questa misurazione non può essere realmente condotta e che tutte le altre misurazioni che vengono fatte e
proposte all’attenzione degli utilizzatori vanno valutate con occhio critico.
Per questo motivo l’ispezione quotidiana delle zone cutanee a rischio va comunque condotta di routine anche se il soggetto
viene posto su una superficie antidecubito di qualsiasi natura.
In sintesi per LdP di intende un’alterazione tessutale con evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli strati
sottocutanei fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa: essa è la conseguenza diretta di un’elevata e/o
prolungata compressione o di forze di taglio (o stiramento) causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vas i
sanguigni (fig.n. 1).
Figura n. 1: strati della cute.
Le L.d.P. si possono stadiare a seconda dei tessuti cutanei coinvolti (fig. n. 2).
Fig. n. 2: Stadiazione LdP secondo il Sistema di classificazione NPUAP-EPUAP.

PROCEDURA AZIENDALE
7.1. STADIAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE
I STADIO: Eritema non sbiancante

Cute intatta con eritema non sbiancante alla digitopressione di un’area localizzata generalmente in corrispondenza di una
prominenza ossea. Nella cute di pelle scura lo sbiancamento potrebbe non essere osservabile; il suo colore può differire
dall’area circostante. L’area può essere dolente, dura, molle, più calda o più fredda in confronto al tessuto adiacente. È
possibile che nelle persone di pelle scura sia difficile individuare il primo stadio.
II STADIO: Spessore parziale

Perdita di spessore parziale del derma che si presenta come un’ulcera aperta superficiale con un letto di ferita rosa, senza
slough. Può anche presentarsi come vescicola intatta o aperta/rotta ripiena di siero o di siero e sangue.
Si presenta come un’ulcera lucida o asciutta, priva di tessuto di necrosi o ematoma . Questa categoria non dovrebbe essere
usata per descrivere skin tears (lacerazioni cutanee da strappamento), ustioni da cerotto, dermatiti associate all’incontinenza,
macerazione o escoriazione.
III STADIO: Perdita di cute a tutto spessore

Perdita di cute a tutto spessore. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma l’osso, il tendine o il muscolo non sono
esposti. Può essere presente slough, ma senza nascondere la profondità della perdita tessutale. Può includere tratti sottominati
e tunnellizzazione. La profondità di un’ulcera da pressione di III Stadio varia a seconda della posizione anatomica. Le narici del
naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non sono dotati di tessuto sottocutaneo (adipe) e le ulcere di III Stadio possono essere
superficiali. Al contrario, aree con significativa adiposità possono sviluppare ulcere da pressione di III Stadio molto profonde.
Osso/tendine non sono visibili o direttamente palpabili.
IV STADIO : Perdita tessutale a tutto spessore

Perdita di tessuto a tutto spessore con esposizione di osso, tendine o muscolo.
Potrebbero essere presenti slough o escara. Spesso include sottominatura e tunnelizzazione. La profondità di un’ulcera da
pressione di IV Stadio varia a seconda della regione anatomica. Le narici del naso, l’orecchio, l’occipite e i malleoli non hanno
tessuto (adiposo) sottocutaneo, e queste ulcere possono essere superficiali. Le ulcere da pressione di IV Stadio possono
estendersi a muscoli e\o strutture di supporto (es., fascia, tendine o capsula articolare) rendendo probabile l’osteomielite o
l’osteite. Ossa \tendine sono esposti, visibili o direttamente palpabili.
Non Stadiabile: Perdita a tutto spessore di cute o tessuto - profondità ignota

Perdita di tessuto a tutto spessore in cui l’effettiva profondità dell’ulcera è completamente nascosta da slough (di color giallo,
beige, grigiastro, verde o marrone) e\o escara (di color beige, marrone o nero) presenti sul letto della lesione. Fino a quando lo
slough e\o l’escara non vengono rimossi in modo tale da esporre la base dell’ulcera, non è possibile determinare la reale
profondità; ciò nondimeno l’ulcera sarà di III/IV Stadio .
Sospetto Danno dei Tessuti Profondi - profondità ignota

Area localizzata di color porpora o marron rossastro di cute integra, oppure vescica a contenuto ematico, secondaria al danno
dei tessuti molli sottostanti dovuto a pressione e\o forze di stiramento. L’area potrebbe essere preceduta da tessuto che appare
dolente, duro, molliccio, cedevole, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente. Il danno dei tessuti profondi potrebbe
essere difficile da individuare nelle persone di pelle scura. L’evoluzione potrebbe includere una sottile vescica su un letto di
lesione di colore scuro. La lesione potrebbe evolvere ulteriormente ricoprendosi con un’escara sottile. L’evoluzione potrebbe
esporre in tempi rapidi ulteriori strati di tessuto anche applicando un trattamento ottimale.
PROCEDURA AZIENDALE
8. FATTORI PREDISPONENTI
I fattori predisponenti sono quelli che aumentano il rischio di contrarre le LdP.
Essi si dividono in:
INTRINSECI
 Immobilità
 Capacità funzionali limitate
 Incontinenza fecale
 Incontinenza urinaria
 Compromissione della sensibilità
 Diminuzione del livello di coscienza
 Scarso stato nutrizionale
 Età
 Patologie associate (es. diabete, ipertensione, mal. neurologiche croniche
ESTRINSECI
 Forza di frizione o attrito: il tessuto epiteliale sfrega, fa attrito con il supporto esterno ovvero le lenzuola e il
materasso, provocando maggior fragilità, arrossamenti e abrasioni della cute. I risultati sono peggiori se una delle
superfici è ruvida o se una superficie è umida e l’altra secca.
 Forza di pressione o di compressione: il peso della persona crea una pressione che si applica sui suoi tessuti, che
sono compressi tra le prominenze ossee ed il materasso, o supporto in genere, su cui è posta la persona. Quando la
pressione è superiore alla P.O.C. (pressione di occlusione capillare= 32-35 mmHg) i capillari si occludono e quindi si
riduce l’apporto di ossigeno ai tessuti. Su di un materasso standard la pressione va da 40 a 160 mmHg circa.
 Forze da stiramento o da taglio: i piani tessutali superficiali e quelli profondi vengono stirati verso direzioni parallele e
opposte (quando si solleva la testata del letto provocando lo scivolamento della persona verso il basso e quindi un
aumento di frizione nella zona sacrale e coccigea). Cioè si verifica uno scivolamento parallelo e inverso. In questo
modo i capillari possono stirarsi e torcersi oltre che occludersi riducendo di conseguenza l’apporto di ossigeno ai
tessuti.
 Macerazione: la traspirazione cutanea della persona, i diversi essudati, l’incontinenza favoriscono un ambiente umido
e quindi l’alterazione dell’omeostasi cutanea. La cute umida ha un coefficiente di frizione due volte superiore alla cute
secca.
La prevenzione deve essere un programma globale (allegato n° 1) che prevede, dopo la valutazione del rischio:
1. la cura della cute
2. il riposizionamento programmato e il mantenimento di posture corrette
3. l’utilizzo di superfici antidecubito
4. l’alimentazione e l’idratazione sistemica.
L’Infermiere effettua la valutazione del rischio di LdP e sulla base di esso definisce un piano di assistenza personalizzato
applicando il presente protocollo.
PROCEDURA AZIENDALE
9. VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE
OBIETTIVO: individuare i soggetti a rischio di LdP e il relativo grado di rischio.
RACCOMANDAZIONI INTERVENTI
Entro le successive 24 ore dal momento di ricovero, l’infermiere compila la

scheda di valutazione del rischio. Preferibilmente la compilazione avviene da
Individuare i soggetti che devono parte dell’infermiere che effettua la prima valutazione della persona al
essere valutati rispetto al rischio momento del ricovero.
LdP
La rivalutazione del rischio deve essere effettuata, sempre compilando la
scheda specifica, almeno ogni 7 giorni e al verificarsi di modifiche delle
Per attivare la valutazione del rischio condizioni cliniche.
attraverso la scala di Braden è
necessario che sia presente uno tra In caso di dubbi nell’attivare la valutazione del rischio, non escludere le
questi criteri: persone, ma compilare la scheda per accertarsene.
 La scheda va compilata in tutte le sue parti ed è parte integrante della
1. ogni alterazione della documentazione assistenziale anche se la persona non dovesse risultare a
movimentazione rischio di LdP.
2. età superiore/uguale a 65 anni  Nella prima parte relativa ai dati della persona assistita è possibile
applicare l’etichetta adesiva (dati essenziali: nome, cognome, data di ricovero,
data di nascita, M.F.).
ATTENZIONE
LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO È UNA COMPETENZA CHE OGNI
INFERMIERE DEVE POSSEDERE PER INDIVIDUARE LA PERSONA A RISCHIO DI LDP PRIMA DI METTERE IN ATTO
QUALSIASI INTERVENTO PREVENTIVO.
PROCEDURA AZIENDALE
10. RIPOSIZIONAMENTO DELLA PERSONA A RISCHIO
OBIETTIVO: proteggere la persona assistita dagli effetti negativi di forze meccaniche esterne quali la pressione,
frizione e scivolamento
Educare, stimolare, guidare la  Pianificare un piano di riposizionamento personalizzato, utilizzando un
persona assistita e/o care giver nel approccio interdisciplinare per ciascuna persona a rischio LdP, in base al
riposizionamento frequente, grado di autonomia residua. Riposizionare la persona assistita almeno ogni
indicando tempi e modalità, quando 3/4 ore o con maggiore frequenza se c’è rischio elevato (compatibilmente con
le condizioni cliniche lo permettono. le condizioni cliniche e le necessità di riposo notturno).
 Utilizzare dispositivi per rendere la persona assistita autonoma nelle azioni di

riposizionamento, es. sollevatori, lenzuola, trapezio, teli ad alto scorrimento (a
Supportare la persona assistita al
seconda di ciò che è disponibile nel singolo settore).
cambio della postura sfruttando la
sua capacità residua.
 Utilizzare dispositivi di sollevamento e/o teli ad alto scorrimento per evitare il
trascinamento della persona assistita durante la movimentazione ed i cambi
di postura.
Sostituirsi totalmente alla persona
assistita nel cambio di postura, nel  Per il tempo trascorso seduto sulla sedia variare i punti d’appoggio di norma
caso non siano conservate le ogni 15’ (personalizzare i tempi) ed utilizzare se disponibili dispositivi atti a
capacità residue di mobilità, ridurre la pressione (cuscini antidecubito).
seguendo tempi e modalità
prestabilite nel piano assistenziale.  Togliere l’imbragatura usata per lo spostamento letto/carrozzina della persona
assistita, quando rimane seduto.
 Registrare il cambio di postura e relativo orario sulla documentazione

Documentare il riposizionamento assistenziale. La registrazione deve essere effettuata dall’Infermiere/OSS che
della persona a rischio. ha effettuato il cambio di postura, secondo quanto pianificato.
PROCEDURA AZIENDALE
Nel riposizionare l’assistito bisogna tenere conto dei punti maggiormente a rischio di LdP:
ATTENZIONE
 Evitare la compressione prolungata, tra le prominenze ossee e le superfici d’appoggio (sedi maggiormente a rischio).
 Evitare di lasciare oggetti nel letto (es. tappini di deflussori, copriago, ecc.).
 Evitare di mantenere la padella sotto il bacino della persona per tempi prolungati
 Controllare il posizionamento di sondini, cateteri vescicali, sistemi di drenaggio, ecc., che potrebbero creare
compressioni su specifiche e delimitate aree (forme a stampo)
 Evitare l’uso di ciambella, in quanto provocano un ridotto apporto ematico al centro e nelle zone compresse dalla
stessa.
NB. TUTTO QUELLO CHE NON È DOCUMENTATO NON È STATO FATTO!

PROCEDURA AZIENDALE
Nel posizionare la persona assistita è necessario utilizzare accorgimenti per l’allineamento del corpo, al fine di prevenire
complicanze quali contratture o deformazioni articolari. Le figure sotto riportate sono tratte da “A.Calosso, Le lesioni cutanee-
Manuale clinico, Carocci Faber, Roma, 2004”.
POSTURA PRONA
 Testa posta lateralmente e senza cuscino o cuscino basso.
 Tronco allineato.
 Arti superiori allineati lungo il tronco, gomito flesso e spalla abdotta.
 Arti inferiori estesi, flessi al ginocchio.
 Piedi a 90° possibilmente.
POSTURA SEDUTA SU SEDIA/POLTRONA/CARROZZINA

 Tronco allineato a 90°, appoggiato allo schienale della carrozzina o poltrona.
 Testa in asse col tronco.
 Arti superiori flessi al gomito, appoggiati ai braccioli.
 Arti inferiori flessi al ginocchio con i piedi appoggiati sui predellini o sgabello (o altri supporti) a 90°.
PROCEDURA AZIENDALE
POSTURA SEDUTA A LETTO CON ARTI INFERIORI FUORI DALLO STESSO

 Tronco allineato a 90°e testa in asse.
 Posizionare sbarra al letto lateralmente e cuscini tra questa e l’assistito.
 Arti superiori appoggiati sui cuscini lungo il tronco con gomito flesso e mano aperta.
 Arti inferiori flessi all’anca e al ginocchio.
 Piedi a 90° appoggiati su uno sgabello (o altri supporti).
POSTURA SEDUTA A LETTO (FOWLER)

 Capo e tronco allineati con schienale a 45-90° (eventuale utilizzo di cuscini).
 Arti superiori allineati lungo il tronco o in appoggio con cuscini.
 Arti inferiori estesi o in leggera flessione con cuscini in corrispondenza del cavo popliteo o nei letti articolati attivare la
flessione.
 Piedi a 90° possibilmente.
PROCEDURA AZIENDALE
POSTURA LATERALE
 Tronco e testa allineati.
 Arto superiore sottostante con spalla abdotta e ruotata esternamente.
 Arto superiore sovrastante in appoggio, flesso a 90° ed eventualmente sopra ad un cuscino.
 Arto inferiore sottostante in leggera flessione al ginocchio.
 Arto inferiore sovrastante con flessione maggiore dell’anca e del ginocchio. Fondamentale mantenere un cuscino tra gli
arti inferiori per contenere l’adduzione e il contatto.
 Piede in flessione dorsale.
 Dietro il rachide va posto un cuscino per permettere un appoggio all’assistito ed evitare il sovraccarico eccessivo sulla
spalla a contatto con il letto.
 Testata del letto possibilmente non superiore a 30° (evita la compressione a livello del trocantere)
POSTURA SUPINA
 Capo allineato al tronco.
 Mantenere in scarico gli arti superiori con cuscini come sostegno, allineati lungo il tronco partendo subito al di sotto
dell’articolazione scapolo- omerale, con la mano in scarico e dita aperte.
 Mantenere in scarico gli arti inferiori sempre con cuscini o nei letti articolati attivare la flessione.
 I piedi vanno tenuti possibilmente in flessione dorsale a 90° (per evitare la flessione plantare) con cuscino alla pediera
del letto e archetto alza coperte.
PROCEDURA AZIENDALE
11. CURA DELLA CUTE
OBIETTIVI:
1. preservare l’integrità cutanea, mantenendola integra, elastica, idratata e pulita.
2. individuare precocemente alterazioni della cute
L’ispezione della cute (tutto il corpo)
deve basarsi sulla valutazione di
quelle aree conosciute come
vulnerabili per ogni assistito. Le aree
vulnerabili tipicamente
comprendono: L’ispezione cutanea è condotta tramite l’osservazione del colore e dello stato di
 regione temporale e occipitale idratazione.
del cranio In caso di presenza di zone di eritema o arrossamento effettuare la palpazione
 orecchie della zona per verificare alterazioni di consistenza attraverso la prova della
 scapole digitopressione: premere la zona con il polpastrello e osservare. Se la cute

diventa bianca e poi nuovamente rosea la lesione è ancora reversibile. Se
 gomiti
l’arrossamento permane si tratta già di lesione di stadio I.
 sacro
 coccige
 tuberosità ischiatiche
In un individuo di pelle scura, osservare l’eritema persistente, l’iperemia
 trocanteri femorali
irreversibile, vesciche e cambio di colorazione (aree localizzate viola/blu), colore
 ginocchia localizzato (sostituito da zona fredda se è danneggiato), edema ed indurimento
 malleoli localizzati.
 metatarsi  Integrare l’ispezione cutanea ad un programma generale di cura della cute (si
 talloni consiglia durante le cure igieniche quotidiane).
 dita dei piedi  L’ispezione cutanea deve essere effettuata anche dopo prolungate procedure
Fare particolare attenzione: prima che implicano la riduzione della mobilità su superfici dure (es. intervento
dell’ispezione dovrebbero essere chirurgico, esame radiologici prolungati, ecc.)
rimossi tutti gli ausili in uso, ad  L’ispezione deve essere rispettosa delle competenze: l’OSS rileva le
esempio calze elastiche anti trombo, osservazioni e le riferisce all’infermiere, mentre la valutazione complessiva è
apparecchi, abiti stretti e aree dove responsabilità dell’infermiere.
la pressione, la frizione e le forze di
taglio sono esercitate durante le
attività quotidiane.
PROCEDURA AZIENDALE
 Usare sempre il metodo “senz’acqua” e cioè i panni imbibiti (vedere IUP01
“Istruzione operativa per l’igiene completa e parziale dell’assistito non
autonomo”):
 in caso di igiene dopo evacuazione, prima di utilizzare il prodotto
rimuovere feci con garza TNT asciutta (fornita insieme ai panni imbibiti)
 può essere necessario una minore quantità di crema idratante dopo ogni
igiene effettuata, in quanto di norma il panno imbibito lascia già sulla cute
le sostanze emollienti ed idratanti.
Esecuzione dell’igiene della cute:  Se si usa metodo classico con acqua per l’igiene (in casi eccezionali):
bagno almeno una volta al giorno e  usare detergente neutro o a pH debolmente acido (non < 5.5) e non
igiene parziale al bisogno. eccessivamente schiumogeno, al fine di evitare la rimozione del film
Comunque dopo ogni evacuazione idrolipidico di protezione dall’eccessiva disidratazione cutanea;
intestinale e/o minzione e al cambio
 se si usa le manopole pre-saponate, verificare se è possibile evitare il
della superficie assorbente
risciacquo;
(pannolone).
 utilizzare acqua tiepida (37°C): l’acqua troppo calda o troppo fredda può
causare secchezza della cute e irritazione;
 usare la tecnica del “tamponamento” per asciugare la cute, onde evitare

che lo sfregamento possa causare microtraumi tessutali. Si consiglia l’uso
di teli morbidi (spugna, lino, ecc.). Si suggerisce materiale monouso;
 applicare un velo di crema idratante dopo ogni igiene effettuata e se

possibile anche più volte al giorno: evita l’eccessiva evaporazione di liquidi
e favorisce l’idratazione locale della cute mantenendone l’elasticità.
Utilizzare pannoloni assorbenti solo dopo aver valutato l’effettiva necessità e

sostituirlo ogni volta che si bagna per evitare il rischio di macerazione cutanea.
Rimuovere liquidi irritanti o a contatto Utilizzare creme barriere (pasta all’ossido di zinco) o film barriera spray.
con la cute (urine, feci, sudore, Usare come prima scelta i pannoloni sagomati.
secrezione di ferite chirurgiche o Gestire l’incontinenza utilizzando sistemi di raccolte dei fluidi (es. uroguaina).
lesioni cutanee). Nel caso l’incontinenza abbia contribuito o possa contribuire allo sviluppo di LdP,
può essere necessario il posizionamento di un catetere urinario a breve termine.
Stabilire un programma di svuotamento dell’intestino e della vescica.
 Applicare creme idratanti a ph bilanciato e a basso contenuto di alcool

Proteggere la zone cutanee ad alto sulle parti interessate
rischio di frizione (es, gomito tallone)
 Posizionare film in poliuretano che può essere rinnovato ogni 3-4 giorni su
nelle persone con cute
cute pulita e asciutta o idrocolloide extra sottile che può essere rinnovato
particolarmente vulnerabile.
dopo 6/8 giorni su cute pulita e asciutta
PROCEDURA AZIENDALE
L’annotazione delle osservazioni Annotare sulla documentazione infermieristica le caratteristiche della cute rilevate
deve essere effettuata almeno 2 e l’esito della digitopressione. Eventuali annotazioni più articolate si possono
volte al giorno (di norma a seguito effettuare sul documenta MAD207/A “Scheda di monitoraggio e trattamento
delle cure igieniche principali) e locale delle ferite-lesioni cutanee”.
quando si evidenziano alterazioni
Raccomandare alla persona assistita e i suoi familiari di usare biancheria a foggia

semplice (es. pigiama o camicia da notte senza eccessivi ricami o bottoni) al fine
di evitare il formarsi di “forme a stampo” sulla cute con
Evitare un abbigliamento che
aumento locale di pressione. Preferire i tessuti naturali (cotone, lino, seta, ecc..),
aumenti i fattori di rischio di contrarre
a quelli sintetici (poliestere, acrilico, ecc..), in quanto i primi favoriscono la
LdP
traspirazione cutanea e limitano la sudorazione. Se si utilizzano camici in tessuto
in dotazione evitare di allacciarli sul retro (formazione pieghe)
Evitare che il lenzuolo formi pieghe e quindi tenerlo teso sul materasso.
Compatibilmente con le possibilità strutturali/tecnologiche e con le condizioni

cliniche della persona assistita, mantenere la temperatura ambientale a valori
Ridurre al minimo i fattori ambientali ottimali per la stagione in corso: l’eccessivo calore o eccessivo freddo
che possono causare disidratazione favoriscono la disidratazione.
della cute.
Garantire un’adeguata umidità ambientale (meno del 40%) utilizzando
umidificatori ambientali se l’aria è troppo secca
ATTENZIONE
 Evitare l’uso di prodotti con alcool sulla cute, come alcool saponoso, acqua di colonia, profumi a base alcolica, in
quanto rendono più fragile ed aggredibile la cute da agenti esterni a causa della eccessiva disidratazione.
 Evitare l’uso di borotalco, in quanto mescolato al sudore o ad altri liquidi biologici crea un impasto che macera ed irrita
la cute.
 Evitare assolutamente massaggi o frizioni in corrispondenza delle prominenze ossee, in quanto possono portare ad un
microtrauma del tessuto in profondità: provocano scollamento dei piani cutanei, ostacolano la rigenerazione dei tessuti
e i processi di angiogenesi. Eseguiti in zone circostanti le LdP inibiscono la riepitelizzazione. Non utilizzare cerate
impermeabili sul letto, in quanto impediscono la traspirazione cutanea, creano aumento di calore e favoriscono quindi il
formarsi di LdP.
 La crema idratante da applicare sulla cute per un’idratazione locale può essere qualsiasi prodotto in commercio
(è possibile rispettare eventuali abitudini e preferenze della persona assistita).
 Nel caso la persona assistita voglia esplicitamente che l’igiene personale venga effettuata da un famigliare o altra
persona indicata, è responsabilità dell’Infermiere educare questi alla corretta modalità e comunque ispezionare la
cute con regolarità.
PROCEDURA AZIENDALE
12. AUSILI ANTIDECUBITO
Gli ausili antidecubito sono strumenti tecnologici il cui utilizzo supporta l’operatore nella prevenzione e a volte anche nella cura
delle LdP. Essi consistono in materassi, sovramaterassi, cuscini e letti con azione antidecubito che riducono la pressione di
contatto tra superficie corporea e superficie d’appoggio e alcuni contrastano la macerazione.
Le superfici antidecubito si dividono in:

A. Statiche: superfici di supporto, non alimentate elettricamente, e in grado di:
 variare da sole lo stato di distribuzione del carico in risposta alle forze esterne
 mediante la composizione stessa della superficie.
B. Dinamiche: superfici di supporto, alimentate elettricamente, in grado di

 variare da sole lo stato di distribuzione del carico, indipendentemente dalle forze esterne.
Studi dimostrano che le superfici antidecubito sono più efficaci, al fine della prevenzione di LdP, rispetto ai materassi standard
ospedalieri.
Il funzionamento di tali superfici si basa sulla LEGGE DI PASCAL, secondo la quale il peso di un corpo fluttuante su un sistema
fluido si distribuisce in modo uguale sull’intera superficie. In questo modo i punti di pressione vengono eliminati.
OBIETTIVO: ridurre la pressione d’interfaccia tra superficie e assistito mantenendo il più possibile i valori che non
comportino l’occlusione capillare (P.O.C. >32mmHg).
 Compilare in modo completo la scheda di valutazione del rischio LdP – Scala di

Attivare il noleggio/utilizzo Braden (MAD208)
della superficie antidecubito
 Per attivare il noleggio delle superfici antidecubito utilizzare la procedura aziendale.
 Fare la prova “TOCCARE IL FONDO”: (fig. 3) corrisponde al fatto che quando una
zona corrispondente a prominenza ossea agisce su una superficie può accadere
che questa sia talmente compressa da far collabire i margini inferiore e superiore.
In questa maniera la zona corrispondente a prominenza ossea si troverà in una
condizione di elevata P.O.C..
Un metodo semplice per valutare se una zona corporea sta “toccando il fondo” è
quella di porre una mano a piatto fra il piano del letto e la superficie antidecubito
Quando si utilizza una valutando che resistenza s’incontra sotto questa zona corporea: se le dita hanno
superficie antidecubito un margine di movimento si può affermare che quella zona di superficie corporea
valutarne l’efficacia sulla non “tocca il fondo” e cioè non tocca il piano di appoggio della superficie di
singola persona assistita. supporto.
 Evitare l’EFFETTO AMACA: effetto creato dal lenzuolo incalzato posto sulla
superficie antidecubito, che annulla in parte l’azione di ridistribuzione del peso.
L’effetto provoca una concentrazione della pressione sulle zone ove vi sono
prominenze ossee. Per evitarlo occorre avere una copertura sufficientemente
elastica, oppure non rimboccare il lenzuolo sotto la superficie antidecubito ma
lasciarlo cadere ai lati.
PROCEDURA AZIENDALE
Figura n. 3: Manovra per valutare se la persona “tocca il fondo” clinico, Carocci Faber, Roma, 2004).
ATTENZIONE
 Non pensare che la presenza della superficie antidecubito sostituisca il riposizionamento (è necessario associare
sempre alla superficie antidecubito un piano globale di prevenzione)
 Posizionare sulla superficie antidecubito solo il lenzuolo o traversa (evitare l’utilizzo improprio di pannoloni, cerate, etc.
se non strettamente necessari: in tal caso preferire pannoloni sagomati o quadrati o meglio teli assorbenti monouso e
sostituirli di frequente). Più strati si interpongono tra la cute della persona e la superficie antidecubito minore è
l’efficacia di quest’ultima.
 Valutare periodicamente la reale necessità della superficie antidecubito rivalutando il rischio di contrarre LdP (utilizzare
la superficie solo per il tempo necessario)
 Non scegliere la superficie antidecubito senza aver fatto la valutazione del rischio (scheda valutazione rischio - scala di
Braden)
 Se è presente il letto elettrico è possibile variare periodicamente (in occasione di qualsiasi procedura assistenziale o
avvicinamento all’assistito) anche di poco l’inclinazione delle diverse sezioni (soprattutto quelle superiore e centrale),
così da variare spesso le pressioni di appoggio. E’ possibile dare questa indicazione anche al caregiver se rimane
accanto all’assistito: in questo caso verificare la capacità e la disponibilità.
12.1. CUSCINO ANTIDECUBITO
DEFINIZIONE
Superficie spessa di schiuma poliuretanica espansa, a forma di cuscino da porre su sedia, poltrona, carrozzina, comoda. Ha la
capacità di ridurre la pressione. Può essere termosensibile e quindi con la temperatura corporea può modellarsi alla superficie
corporea, riducendo le pressioni. È ricoperto con materiale impermeabile, bielastico, facile da pulire, bassa manutenzione. A
volte è composto dallo stesso materiale del materasso e dunque è ad aria e si gonfia con la stessa pompa.
INDICAZIONI
 Persona a rischio (tutti i gradi)
 Persone che possono mantenere la posizione seduta su sedia/carrozzina/poltrona
MODALITÀ DI UTILIZZO
 Posizionare il cuscino su sedia/poltrona/carrozzina
 Se la persona indossa pigiama/camicia da notte va posta direttamente sul cuscino senza traverse o lenzuola
 Se la persona non indossa pigiama/camicia da notte porre solo un sottile strato di tessuto sul cuscino es. (un telo)
 Non necessita di alimentazione elettrica se in schiuma
ATTENZIONE
 Al momento presenti in numero contenuto nei nostri ospedali
 Evitare di sovrapporre più strati di biancheria (cerate, ecc.) tra cuscino e superficie corporea, in quanto riduce l’efficacia
del cuscino antidecubito
 Utilizzare insieme al programma di riposizionamento
PROCEDURA AZIENDALE
12.2. MATERASSO IN SCHIUMA
DEFINIZIONE
Superficie spessa di schiuma di poliuretano espanso. Ha la capacità di ridurre la pressione e viene utilizzato in sostituzione del
materasso standard. Di norma ha bassa memoria elastica e pertanto è in grado di modellarsi alla superficie corporea postavi
sopra, mediante il calore, riducendo così le pressioni. È ricoperto con materiale impermeabile, elastico, facile da pulire e di
scarsa manutenzione.
INDICAZIONI
 Persone con basso rischio LdP (scala Braden)
 Mantenimento della parziale mobilità della persona
 Persona con medio e alto rischio LdP (scala Braden) se non tollerata o controindicata superfici antidecubito dinamica
(pressione alternata e cessione d’aria)
 Sostituisce il materasso standard
 Non necessita di alimentazione elettrica
 Da usare sempre e solo con lo specifico rivestimento
ATTENZIONE
 Evitare di sovrapporre più strati di biancheria (lenzuolo, traversa, ecc.) tra materasso e superficie corporea, in quanto
riduce l’efficacia antidecubito
12.3. MATERASSO A PRESSIONE D’ARIA ALTERNATA
DEFINIZIONE
Materasso ad aria (sul mercato anche in versione sovramaterasso) composto da diversi segmenti che, gonfiandosi e
sgonfiandosi alternativamente e ciclicamente, impediscono alla pressione di esercitare la propria forza costantemente sulla cute
in uno stesso punto. Inoltre possono favorire la circolazione ematica. Agisce riducendo le pressioni di contatto là dove non è
garantito il mantenimento continuo della pressione di contatto inferiore alla POC (32-35 mmHg). È dotato di sistema elettrico di
gonfiaggio.
INDICAZIONI
 Scala Braden a basso e medio rischio
 Da valutare in caso di politraumi e in particolare in caso di fratture del rachide non stabilizzate (di norma controindicato)
 In caso di intolleranza ad altra tecnologia
 In presenza di LdP con lo scopo di sollevare dalle pressioni i tessuti già danneggiati
 Sostituisce il materasso standard
 Necessaria alimentazione elettrica
ATTENZIONE
 Evitare di sovrapporre più strati di biancheria (lenzuolo, traversa, ecc.) tra materasso e superficie corporea, in quanto
riduce l’efficacia antidecubito.
PROCEDURA AZIENDALE
12.4. MATERASSO A CESSIONE D’ARIA
DEFINIZIONE
È un materasso ad aria (in commercio anche in versione sovramaterasso) con sistema elettrico di gonfiaggio, che consente di
cedere continuativamente l’aria contenuta al suo interno verso l’esterno (scarico pressione) e quindi sulla cute della persona,
grazie alle caratteristiche del telo di rivestimento e alla presenza di fori. In questo modo si ottiene un sistema che mantiene
costantemente le pressioni di contatto al di sotto della POC (32-35 mmHg) e un sistema attivo di ventilazione che contrasta la
macerazione cutanea da eccesso di umidità. Oltre a ridurre le pressioni di contatto riducono anche le forze di frizione e taglio.
INDICAZIONI
 Scala Braden alto rischio (inferiore a 9)
 Nel caso ci siano problemi di macerazione cutanea (incontinenza, sudorazione importante, etc.)
 In caso di intolleranza ad altra tecnologia
 In presenza di LdP con lo scopo di sollevare dalle pressioni i tessuti già danneggiati
 Il materasso sostituisce il materasso standard
ATTENZIONE
 Evitare di sovrapporre più strati di biancheria (lenzuolo, traversa, ecc.)
 In posizione semiseduta a letto l’angolatura non deve essere superiore a 30°. In caso fosse necessario un’angolatura
maggiore per un tempo prolungato, è probabile che si verifichi il fenomeno “tocca il fondo” a livello sacrale. In questo
caso valutare la possibilità di ricorrere ad una tecnologia a pressione alternata o non mantenere la posizione a lungo e
ispezionare spesso la cute.
12.5. LETTO AD ARIA FUIDIZZATA
DEFINIZIONE
Letto che funziona con il meccanismo di microsfere calcio-sodiche rivestite di silicone, tenute in “fluidizzazione” e cioè in
continuo movimento con un abbondante flusso d’aria rigorosamente automatizzato. La persona risulta sospesa su queste
microsfere in movimento e quindi si crea una situazione fluida (1,5 volte la densità dell’acqua). Il telo che contiene le microsfere
è traspirante e favorisce l’accesso di aria direttamente sulla cute, evitando la macerazione, e la filtrazione di liquidi che sono
sulla cute della persona. La pressione è costantemente mantenuta al di sotto dei 32-35 mmHg (POC) rendendo la pressione di
contatto inesistente, e si verifica un’azione contrastante la macerazione cutanea.
INDICAZIONI
 Persone completamente immobile e/o in condizioni cliniche molto critiche
 In presenza di LdP (tutti gli stadi ed escara), estese e multiple
 Persona che ha subito intervento di chirurgia plastica ricostruttiva (valutare sede ed estensione)
 Persone con ulcere molto essudative
 Sostituisce il letto e il materasso standard
ATTENZIONE
 Questa superficie si può noleggiare solo con autorizzazione di specialista in wound care
 Evitare di sovrapporre più strati di biancheria (lenzuolo, traversa, ecc.)
 Valutare la compatibilità con la struttura (ingombrante e pesante)
 Attenzione a forature del telo: le microsfere sul pavimento lo rendono molto scivoloso
PROCEDURA AZIENDALE
13. ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE

La nutrizione gioca un ruolo importante nella prevenzione delle LdP e nel loro trattamento. Poiché la malnutrizione è un fattore
di rischio reversibile per lo sviluppo di LdP, l’identificazione e la gestione precoce della malnutrizione è molto importante.
Gli individui a rischio di LdP possono essere anche a rischio di malnutrizione, di conseguenza occorre valutare lo stato
nutrizionale.
I fattori che aumentano il rischio di malnutrizione sono i seguenti:

 fasce di età estreme (molto anziani)
 stati avanzati delle malattie
 interventi chirurgici limitanti la masticazione e/o la deglutizione o a livello testa/collo e intestino
 patologie neurologiche determinanti disfagia
 insufficienza renale cronica
 BPCO
 HIV - epatopatie
 abuso di alcool - droga
 isolamento sociale e depressione.
OBIETTIVO: assicurarsi che l’introito giornaliero (adeguato apporto giornaliero di carboidrati, proteine, vitamine e sali
minerali, compatibilmente con le patologie concomitanti) sia adeguato a mantenere o migliorare lo stato nutrizionale al
fine i prevenire la comparsa di LdP.
La valutazione dovrebbe includere:

 BMI
 peso attuale e usuale
Una valutazione nutrizionale  storia di aumento/perdita di peso involontaria
 assunzione nutrizionale confrontata con il fabbisogno
dovrebbe essere eseguita  appetito
all’ingresso dell’assistito e in  situazione dentale
caso di modificazioni delle  difficoltà di masticazione/deglutizione
 abilità personale ad alimentarsi
condizioni del soggetto che  storia clinica che possa influenzare l’assorbimento del cibo
possono aumentare il rischio  interazione farmaci/cibo
di malnutrizione.  fattori psicosociali e influenze culturali e di stili di vita.
Stabilire dopo l’identificazione del soggetto a rischio (utilizzare scala MUST prevista
dalla documentazione infermieristica) una dieta personalizzata insieme al medico e alla
dietista.
Si raccomanda negli assistiti

con LdP sottopeso o con calo
ponderale un’adeguata  Consultare il logopedista per valutare la deglutizione in situazioni in cui l’indagine
integrazione proteico- nutrizionale indichi difficoltà a masticare o deglutire.
calorica.
 Registrare la verifica di assunzione del pasto e di liquidi. Informare il medico qualora
Garantire un apporto idrico la persona non assuma quantità sufficienti di alimenti e liquidi affinché si opti per altri
interventi.
giornaliero di almeno 1,5 lt,
compatibilmente con le
patologie concomitanti.  Considerare i parametri standard della situazione relativa a:
 Proteine
Monitorare i parametri di  Albumina
laboratorio per identificare lo  Transferrina
stato nutrizionale e l’impatto  Pre albumina
degli interventi.
PROCEDURA AZIENDALE
ATTENZIONE
Somministrare supplementi/integratori orali e/o per SNG ad alto contenuto proteico, in aggiunta alla normale dieta a individui a
rischio di malnutrizione e di LDP che presentino malattie acute o croniche o a seguito di intervento chirurgico.
La nutrizione enterale e parenterale può rendersi necessaria quando la nutrizione orale è inadeguata o non è praticabile, in
base alle condizioni dell’assistito e agli obiettivi di cura.
13.1. ALIMENTAZIONE AUTONOMA

 Verificare la completa assunzione del pasto e l’introduzione dei liquidi previsti.
 Registrare se l’assistito non ha assunto il pasto o non lo ha completato.
 Analizzare le motivazioni della mancata o incompleta assunzione del pasto:
1. se personali (cibo non gradito svogliatezza etc): intervento infermieristico e del dietista
2. se motivazioni organiche (nausea, vomito, stipsi, diarrea, ecc.) attivazione del medico.
13.2. ALIMENTAZIONE NON AUTONOMA

 Aiutare la persona ad assumere tutto il pasto ed i liquidi previsti
 Durante la consumazione del pasto, posizionare la persona in modo confortevole, compatibilmente con la patologia in atto
 Durante la consumazione del pasto, curare il comfort dell’ambiente e della persona assistita stessa
 Registrare se l’assistito ha completato o meno il pasto.
 Analizzare le motivazioni della mancata o incompleta assunzione del pasto:
1. se personali (cibo non gradito, svogliatezza, ecc.): intervento infermieristico e del dietista
2. se motivazioni organiche (nausea, vomito, stipsi, diarrea, problemi di deglutizione, disfagia, ecc.) attivazione
del medico e del logopedista.
13.3. ALIMENTAZIONE ENTERALE PARENTERALE O MISTA

 Somministrare la dieta e o le profusioni prescritte dal medico
 Registrare le somministrazioni e le eventuali variazioni
 Registrare le quantità in funzione del bilancio idrico
 Verificare giornalmente in collaborazione con il medico l’apporto proteico e idrico
 Controllo, su prescrizione medica o secondo protocolli, della crasi ematica.
PROCEDURA AZIENDALE
14. DOCUMENTI COLLEGATI

 MAD208 Scheda di valutazione del rischio di LdP Scala di BRADEN
15. ALLEGATI
 ALLEGATO N° 1: Diagramma di flusso: gestione complessiva della prevenzione di LdP
 ALLEGATO N° 2: Procedura per il noleggio di superfici antidecubito
 ALLEGATO N° 3: Scheda tecnica con istruzioni operative per la gestione di cuscini e materassi antidecubito statici
 ALLEGATO N° 4: Tabella istruzioni superfici antidecubito dinamiche
PROCEDURA AZIENDALE
ALLEGATO N° 1: Diagramma di flusso: gestione complessiva della prevenzione di LdP
INGRESSO DELLA PERSONA
VALUTAZIONE DEL RISCHIO LDP

COMPILANDO LA SCHEDA SPECIFICA
(SCALA BRADEN)
PERSONA A RISCHIO?
NO
SI
ELABORAZIONE DI UN PIANO DI
PREVENZIONE
STOP
CURA DELLA ISPEZIONE CONTINUA NUTRIZIONE E PIANO DI

CUTE DELLA CUTE IDRATAZIONE SISTEMICA RIPOSIZIONAMENTO
Rischio Braden inferiore a 16

SUPERFICIE
ANTIDECUBITO
PIÙ INDICATA
Basso rischio Braden e capacità residue di Medio/alto rischio Braden e qualsiasi rischio
mobilizzazione della persona: con assenti capacità residue di
SUPERFICIE STATICA/DINAMICA mobilizzazione della persona:
SUPERFICIE DINAMICA
RIVALUTAZIONE RISCHIO
PROCEDURA AZIENDALE
ALLEGATO N° 2: Procedura per il noleggio di superfici antidecubito
RESPONSABILE TEMPI
Valutazione del rischio di contrarre L.d.P. All’ingresso del

(compilazione scheda specifica-scala Braden) paziente o in caso
di cambiamenti
Personale infermieristico
Attivazione online della ditta fornitrice della superficie Subito dopo la
antidecubito valutazione del
rischio se
necessario
Consegna della superficie antidecubito al M.F. con “bolla di

Massimo entro 24
consegna” compilata e controfirmata
Ditta fornitrice ore dalla chiamata:
dal Coordinatore M.F. o Infermiera/e (o uso del palmare)
indicare tempo utile
Dopo la valutazione
Attivazione online della ditta fornitrice per il ritiro della che non è più
Personale infermieristico superficie quando non più necessaria necessaria la
superficie o alla
dimissione
Ritiro della superficie antidecubito al M.F. con compilazione e

consegna della “bolla di ritiro” controfirmata Massimo entro 24
Ditta fornitrice dal Coordinatore M.F. o Infermiera/e ore dalla chiamata
Controllo tra giornate di noleggio indicate nelle bolle e nei

reports mensili delle aziende fornitrici. Mensilmente
Coerenza?
NO
Referente Lesioni Telefonare alla ditta

Cutanee SITRA fornitrice per controllo SI Se necessario
Invio al Servizio Acquisti Appalti dei reports mensili sintetici

divisi per ospedale, con giornate di noleggio per ciascun M.F.
Mensilmente
e per ciascuna ditta fornitrice
Emissione ordini e liquidazione delle fatture

Servizio Contabilità Mensilmente
PROCEDURA AZIENDALE
ALLEGATO N° 3: Scheda tecnica con istruzioni operative per la gestione di cuscini e materassi antidecubito statici
DI COSA SI TRATTA?
Cuscino antidecubito per sedia, carrozzina, poltrona e materasso, sostitutivo di quello standard, per
il letto.
Si tratta di un cuscino/materasso in materiale termoelastico che consente l’affondamento del corpo,
grazie anche alla temperatura corporea, modellando così la superficie al contorno della parte
anatomica appoggiata. Questo porta alla distribuzione del carico e quindi della pressione su una
superficie più ampia.
La fodera è in materiale vigilance e quindi impermeabile ai liquidi ma traspirante per la cute.
PER CHI USARLO?

Il cuscino consente di dare continuità all’attività di prevenzione fatta a letto con materassi
antidecubito.
Il materasso è consigliabile usarlo per:
 persone a basso rischio di lesioni da pressione (LdP) che mantengono un’autonomia residua
di movimenti nel letto;
 in caso di intolleranza o rifiuta da parte dell’assistito della superficie antidecubito dinamica
ATTENZIONI NELL’USO
Per non inficiare l’efficacia del cuscino/materasso seguire le seguenti attenzioni:
 usare sempre con la sua fodera
 mettere la persona sul lato corretto (di norma indicato)
 se la persona indossa indumenti non mettere nessun altro tessuto
 se la persona non indossa indumenti mettere solo uno strato di tessuto il più sottile possibile
(es. un lenzuolo o una traversa)
 evitare di mettere tra il cuscino e la persona tessuti impermeabili (cerate, teli assorbenti, ecc.)
MODALITÀ DI SANIFICAZIONE E DISINFEZIONE

Prima di usare il cuscino/materasso per un'altra persona e/o periodicamente, o in caso di
imbrattamento, procedere a:
1. detersione con acqua e un blando detergente (detergente in dotazione);
2. disinfezione con una delle seguenti modalità:
 Alcol denaturato al 90%: lasciare per 5 minuti
 Ipoclorito di sodio (va bene antisapril 1%): per 3 minuti.
Non usare prodotti a base di fenoli.
In caso di imbrattamento importante della cover o per sanificazione periodica o in caso di patologie
infettive, inviare in guardaroba il rivestimento, in un sacco a parte trasparente con etichetta
riportante il MF-la data-il contenuto.
PROCEDURA AZIENDALE
ALLEGATO N° 4: Tabella istruzioni superfici antidecubito dinamiche
SUPERFICIE INDICAZIONI MODALITÀ DI UTILIZZO SANIFICAZIONE

 Passare un panno inumidito con
 Materasso sostitutivo del materasso standard detergente o inumidito di
ECO AUTO ACTIVE ipoclorito di sodio debitamente
 Portata massima Kg 170
Materasso a pressione Scala Braden diluito
 Gonfiaggio con la persona posizionata sopra: circa 20 minuti
alternata BASSO rischio
 Per CPR tirare l’apposita linguetta di colore rosso, posta alla
Ditta: Medi H Art Non usare fenoli
testata lato destro: sgonfiaggio in 10 secondi

AIR SISTEM PRO 5000  Materasso sostitutivo del materasso standard detergente o inumidito di
Materasso a pressione  Portata massima Kg 200 ipoclorito di sodio debitamente
Scala Braden diluito
alternate/bassa  Gonfiaggio con la persona posizionata sopra: circa 15 minuti
MEDIO rischio
pressione continua  Per CPR girare l’apposita manopola di colore rosso, posta alla
Ditta: Medic Air testata lato destro: sgonfiaggio in 10 secondi Non usare fenoli

AIR SISTEM PRO 8000  Materasso sostitutivo del materasso standard detergente o inumidito di
Materasso a pressione  Portata massima Kg 250 ipoclorito di sodio debitamente
Scala Braden
alternata/bassa  Gonfiaggio con la persona posizionata sopra: circa 15 minuti diluito
ALTO rischio
pressione continua  Per CPR girare l’apposita manopola di colore rosso, posta alla
Ditta: Medic Air testata lato destro: sgonfiaggio in 10 secondi Non usare fenoli

 Materasso sostitutivo del materasso standard detergente o inumidito di
THERAKAIR VISIO ipoclorito di sodio debitamente
 Portata massima Kg 120
Materasso a cessione Scala Braden diluito
 Gonfiaggio con la persona posizionata sopra: circa 2 minuti
d’aria ALTO rischio
 Per CPR staccare direttamente raccordo tubo dalla pompa del
Ditta: Arjohuntleigh Non usare fenoli
materasso: sgonfiaggio in 10 secondi

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ASST Ovest Milanese PAP26

REDAZIONE / REVISIONE VERIFICA APPROVAZIONE

Gruppo Infermieri Referenti Lesioni Cutanee

Aggiornamento dei documenti di Revisione a cura di Dr.ssa Annalisa Moscatelli SITRA

Scopi del documento sono:

Nord Centro Sud e isole

Lo STANDARD che si intende adottare con il presente protocollo è:

7. DEFINIZIONE DELLE LDP

Figura n. 1: strati della cute.

Fig. n. 2: Stadiazione LdP secondo il Sistema di classificazione NPUAP-EPUAP.

7.1. STADIAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE

I STADIO: Eritema non sbiancante

II STADIO: Spessore parziale

III STADIO: Perdita di cute a tutto spessore

IV STADIO : Perdita tessutale a tutto spessore

Non Stadiabile: Perdita a tutto spessore di cute o tessuto - profondità ignota

Sospetto Danno dei Tessuti Profondi - profondità ignota

9. VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE

OBIETTIVO: individuare i soggetti a rischio di LdP e il relativo grado di rischio.

Entro le successive 24 ore dal momento di ricovero, l’infermiere compila la

10. RIPOSIZIONAMENTO DELLA PERSONA A RISCHIO

Educare, stimolare, guidare la  Pianificare un piano di riposizionamento personalizzato, utilizzando un

le condizioni cliniche lo permettono. le condizioni cliniche e le necessità di riposo notturno).

 Utilizzare dispositivi per rendere la persona assistita autonoma nelle azioni di

 Registrare il cambio di postura e relativo orario sulla documentazione

NB. TUTTO QUELLO CHE NON È DOCUMENTATO NON È STATO FATTO!

POSTURA SEDUTA SU SEDIA/POLTRONA/CARROZZINA

POSTURA SEDUTA A LETTO CON ARTI INFERIORI FUORI DALLO STESSO

POSTURA SEDUTA A LETTO (FOWLER)

11. CURA DELLA CUTE

 scapole digitopressione: premere la zona con il polpastrello e osservare. Se la cute

 usare la tecnica del “tamponamento” per asciugare la cute, onde evitare

 applicare un velo di crema idratante dopo ogni igiene effettuata e se

Utilizzare pannoloni assorbenti solo dopo aver valutato l’effettiva necessità e

 Applicare creme idratanti a ph bilanciato e a basso contenuto di alcool

Raccomandare alla persona assistita e i suoi familiari di usare biancheria a foggia

Compatibilmente con le possibilità strutturali/tecnologiche e con le condizioni

12. AUSILI ANTIDECUBITO

Le superfici antidecubito si dividono in:

B. Dinamiche: superfici di supporto, alimentate elettricamente, in grado di

 Compilare in modo completo la scheda di valutazione del rischio LdP – Scala di

12.1. CUSCINO ANTIDECUBITO

12.2. MATERASSO IN SCHIUMA

12.3. MATERASSO A PRESSIONE D’ARIA ALTERNATA

12.4. MATERASSO A CESSIONE D’ARIA

12.5. LETTO AD ARIA FUIDIZZATA

13. ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE

I fattori che aumentano il rischio di malnutrizione sono i seguenti:

La valutazione dovrebbe includere:

Si raccomanda negli assistiti

13.1. ALIMENTAZIONE AUTONOMA

13.2. ALIMENTAZIONE NON AUTONOMA

13.3. ALIMENTAZIONE ENTERALE PARENTERALE O MISTA

14. DOCUMENTI COLLEGATI

ALLEGATO N° 1: Diagramma di flusso: gestione complessiva della prevenzione di LdP

INGRESSO DELLA PERSONA

VALUTAZIONE DEL RISCHIO LDP

CURA DELLA ISPEZIONE CONTINUA NUTRIZIONE E PIANO DI

Rischio Braden inferiore a 16

ALLEGATO N° 2: Procedura per il noleggio di superfici antidecubito

Valutazione del rischio di contrarre L.d.P. All’ingresso del

Consegna della superficie antidecubito al M.F. con “bolla di

Ritiro della superficie antidecubito al M.F. con compilazione e

Controllo tra giornate di noleggio indicate nelle bolle e nei