Dati richiedente / timbro

Scheda Anamnestica
Dati soggetto
Nome dell’animale Razza
Cane Gatto Cavallo Altro

Num. tatuaggio/microchip/passaporto Sesso Data di nascita Nome del proprietario

M F
Indirizzo del proprietario Data prelievo

Storia clinica | Quali sintomi presenta l'animale?

Respiratori: Tosse Starnuti Scolo nasale Lacrimazione Altro

Cutanei: Prurito Perdita di pelo Xerosi cutanea Rossore Forfora Lesioni eczematose
Eruzione cutanea Altro

Localizzazione delle lesioni: Zampe Orecchie Coda Muso Inguine Addome Altro

Intensità del prurito: Moderato Intenso Molto intenso Intermittente Costante

A quale età sono apparsi i primi sintomi? In che maniera sono apparsi? Improvvisamente Gradualmente

In quale stagione peggiorano i sintomi? Primavera Estate Autunno Inverno Periodo non correlabile

In che luogo peggiorano i sintomi? Al chiuso All’aperto Indifferente

Convive con altre specie animali? Cane Gatto Volatili Altro

Ci sono stati cambiamenti ambientali nell'ultimo periodo?

L'animale ha avuto le pulci/ ha le pulci? Dove dorme il soggetto?

Ha avuto recenti episodi di malattie e/o infezioni micotiche o parassitarie?

L'animale è allergico a qualche medicinale?

Qual è la sua alimentazione abituale? Cucina di casa Commerciale Umida Secca

L'animale segue una dieta di eliminazione? Marca

L'animale ha eseguito test allergici precedentemente?

No Si Se si, con quali risultati?

L'animale ha eseguito / sta eseguendo terapia desensibilizzante?

No Si

Stampare la scheda anamnestica, compilarla e allegarla al campione di siero.