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INCONTINENZA (Incontinence)

L'international Continence society (ICS) ha definito l’Incontinenza Urinaria (I.U.) Classificaz dell’I.U. (4 livelli) in base alla
come: "Qualsiasi perdita involontaria di urina". Sempre secondo con l’ICS, l’I.U. è: gravità delle perdite:
– un segno (è un reperto obiettivo che presuppone una patol che l’ha causata); (valori riferiti alla quantità di perdite tra
– un sintomo (che viene riferito dal pz, talvolta in associazione ad altri sintomi); un cambio e l‘altro, dunque applicabili
– una condizione (rappresenta un disagio sociale per chi ne soffre). ai pz che utilizzano gli assorbenti).

EPIDEMIOLOGIA La prevalenza tra gli anziani che vivono a DOMICILIO è > nelle donne (30-50%), infatti 1:3 soffre di I.U. per cause predisponenti (anatomia organi
pelvici femminili) e scatenanti (parto naturale ed invecchiam). Eppure per molte donne ammettere di avere questo disturbo è ancora un tabù: solo il 20% delle donne
con I.U. chiede aiuto al proprio medico, preferendo chiudersi in casa e limitarsi in ogni attività. La prevalenza sale almeno al 50% tra gli anziani OSPEDALIZZATI.
L’I.U. è prevalente nel sesso F con un’incidenza progressivam crescente con l’avanzare dell’età. Il tasso di incidenza tra i pz ISTITUZIONALIZZATI è più alto e si associa a
demenza, incontinenza fecale, perdita delle ADL. L’I.U. è una delle grandi sindromi geriatriche. Essa spesso causa imbarazzo, isolamento, discriminaz, depress. Gli
anziani incontinenti spesso vengono ricoverati in istituti di cura, poiché l’incontinenza comporta un carico assistenziale notevole. La I.U. rimane tuttora un problema
trascurato, nonostante sia, spesso, curabile.

FISIOPATOLOGIA La continenza urinaria (=fenom complesso) dipende da: anat organi deputati, loro posiz nello scavo pelvico e rete nervosa che controlla minzione.

CLASSIFICAZIONE L'I.U. si può classificare secondo un criterio fisio—patologico o clinico.


Classificaz FISIOPATOLOGICA: Classificaz CLINICA:
o IU TRANSITORIA ——> regredisce con guarigione malattia / correz condiz che l’ha provocata. Di solito inizia improvvisam ed è causata — IU da URGENZA;
da malattie acute / da fattori iatrogeni o ambientali. Riconoscere le cause di IU transitoria porta alla guarigione in oltre il 30% dei casi; — IU da SFORZO;
o IU PERSISTENTE ——> si mantiene nel tempo, spesso con andamento ingravescente. Di solito dovuta ad alteraz di >1 elemento del — IU da RIGURGITO;
meccanismo di continenza. Riconoscere le cause di IU persistente e correggerle porta spesso ad un miglioram del quadro clinico. — IU FUNZIONALE.

Classificaz fisiopatologica dell’I.U. — Distingue cause transitorie (in genere extra-urinarie) e cause da disfunz intrinseca delle VVUU (che provocano I.U. stabilizzata).
L'IU TRANSITORIA è comune tra gli anziani. Le cause REVERSIBILI possono essere ricordate usando la formula mnemonica DIAPPERS:
• Delirio ——> Nei pz con delirio, l’I.U. si riduce non appena la causa del delirio viene identificata e trattata;
• Infezioni (delle VVUU, sintomatiche) ——> le IVU Sintomatiche causano I.U. transitoria, anche nelle donne giovani, se la disuria e l’urgenza minzionale sono così
gravi da impedirle di raggiungere il bagno prima di urinare. Le IVU Asintomatiche, molto più frequenti nell’anziano, NON provocano I.U.;
• uretrite e vaginite Atrofica ——> in post-menopausa, causano spesso sintomi a carico of VVUU inferiori. L’uretrite atrofica causa riduz of epitelio e of sottomucosa del
rivestim uretrale, predisponendo all’irritaz locale. L’IU associata all’uretrite atrofica comporta urgenza minzionale e disuria. Tp: estrogeni (per via topica o sistemica);
• farmaci (Pharmaceuticals) ——> sono una causa frequente di incontinenza transitoria negli anziani. Tra i farmaci coinvolti (tabella tratta dall'Harrison);
• disturbi Psichiatrici (specialmente depressione) ——> non sono stati ancora studiati a fondo;
• diuresi Eccessiva (p. es., da iperglicemia) ——> è causata by assunz
eccessiva di liquidi, by diuretici (compresi caffeina e alcol) e
by alteraz metabol (es., iperglicemia, ipercalcemia). L’I.U. può esser
provocata / esacerbata da patol causanti edemi perifer ed escrez
notturna eccessiva, come scomp cardiaco, insuff venosa perifer,
ipo—albuminemia e farmaci (es., FANS, Ca-antag diidropiridinici);
• mobilità limitata (Restricted) ——> può impedire al pz di raggiung
bagno e può derivare da: impedim fisici, restriz patol (immobilizzaz a
letto / su una sedia) or da fattori meno eclatanti ma correggibili (es.
ipotens orto-statica o post—prandiale, lesioni ai piedi, scarpe scomode,
riduz of vista, paura di cadere). Se la mobilità non si può migliorare,
l’IU si può alleviare mediante un “pitale” (vaso da notte);
• fecalomi (Stool impaction) ——> causano IU sopratt negli anziani per
disturbo meccanico sulla vescica / uretra. I pz con fecaloma solitam
hanno urgenza minzionale / incontinenza paradossa associati a
incontinenza fecale. La rimoz of fecaloma ristabilisce la continenza.

Bisogna diagnosticare e trattare la causa sottostante. L’IU transitoria non trattata può divenire persistente, ma non si deve considerare stabilizzata solo
perché presente da lungo tempo.
Classificaz of IU PERSISTENTE (in diverse sindromi): Nella IU PERSISTENTE Classificaz CLINICA (in base alla sintomatologia della perdita):
• Iperattività del detrusore (Tenesmo vescicale); (established) l'Harrison 1) IU da sforzo (stress) ——> Perdita urina con: starnuto, tosse, saltello, corsa.
• IU da sforzo o stress; distingue : 2) IU da urgenza ——> Perdita urina in corrispond d’uno stimolo imperioso.
• IU funzionale; • Detrusor over—activity; 3) IU Mista (S+U). ⬆
• IU da sovra-riempim (da ostruz uretrale). • Detrusor under—activity; 4) Enuresi Notturna ——> Perdita di urina durante il sonno.
Queste sindromi presentano peculiari sintomi, profili uro-dinamici • Urethral obstruction; 5) IU Continua ——> Perdita del controllo sfinterico.
ed eziologie ma possono presentarsi sovrapposte (IU mista). • Urethral incompetence. 6) Gocciolam post-minzionale ——> Irregolarità of tragitto uretrale.
IU STABILIZZATA - EZIOLOGIA - Si ha IU Stabilizzata quando la perdita persiste dopo il trattam delle cause transitorie di IU. In tal caso, bisognerà considerare:
• DETRUSOR OVERACTIVITY = Iperattività del detrusore (contrazioni involont of vescica) ——> è la causa principale (2/3 di IU geriatrica di entrambi i sessi),
indipendentem dalle condizioni mentali, ed è frequente anche nei più giovani. È tipico il riscontro di pollachiuria e di urgenza minzionale che si presenta
all’improvviso in seguito a stimolo improcrastinabile (imperioso, impellente). L’intensità (ampiezza) delle contraz vescicali subisce enormi variaz: la perdita
di urina varia da vol moderato ad ampio; la nicturia e l’enuresi sono freq; sensibilità, riflessi sacrali e controllo volont of sfintere anale sono mantenuti.
Nell’anziano, l’iperattività of detrusore può coesistere con un calo of contrattilità (Detrusor Hyperactivity with Impaired Contractility, DHIC): in tal caso, si
eliminano piccole quantità di urine, senza riuscire a svuotare la vescica. Un ampio residuo post-minzionale è frequente nei pz con: Parkinson, lesioni m.
spinale, neuropatia diabetica, ictus cerebrale, tumori del lobo frontale, idrocefalo normoteso, demenza, SM.
• INCOMPETENZA SFINTERICA —— > è la 1ª causa di IU nelle F più giovani e la 2ª nelle F anziane. L’incompetenza sfinterica⬇si manifesta come IU da sforzo/stress:
perdita istantanea di urina (senza contraz vescicale) coincidente con un p intra-addom: tosse, risata, piegarsi in avanti, sollevam peso.
Le cause più ν sono: — nelle F: multiparità, interv chir ginecol, uretrite atrofica menopausale; — nei M: lesione sfinterica durante la prostatectomia radicale.
Altre cause: debolezza congenita of sfintere in pz con mielo-meningocele, epispadia, denervaz pelvica. Cause acquisite: trauma, tp da irradiaz, lesione corda sacrale.
• OSTRUZIONE URETRALE (dello sbocco vescicale) ——> nel M anziano è la 2ª causa più frequ di IU persistente, sotto forma di gocce/perdita intermittente di urina.
È una IU da sovra-riempim, con perdite di urina piccole/moderate e vescica iper—dilatata con alto vol residuo post-minz. Cause princip: IPB, K prostata e stenosi uretra.
Nelle F, l’ostruz of sbocco vescicale è rara, ma può insorgere nei pz sottoposti in passato a interv chir per IU o recanti volumin cistocele che prolassa e angola l’uretra
sotto sforzo minzionale. Può esser precipitata da farmaci che F contrattile of detrusore (anti-colinerg, mio-rilass) o contraz collo vescicale (agonisti α adren).
• IPO—ATTIVITÀ DEL DETRUSORE : provoca ritenz urinaria e iscuria paradossa. Causa il 5% of IU. È dovuta a lesioni dei nn afferenti alla vescica (da compress discale, da
coinvolgim tumorale) o neuropatia autonomica (diabete, Parkinson, alcolismo e tabe dorsale). Nei M con ostruz cronica of sbocco vescicale, il detrusore può esser
sostituito da tessuto fibroso che impedisce svuotam vescica anche se si rimuove l’ostruz. Nelle F, l’ipo—attività del detrusore è idiopatica. La clinica dell’ipo-attività grave
del detrusore (urgenza minzionale, pollachiuria, nicturia) può simulare quella dell’iper—attività e prima di istituire una tp per questa, va esclusa una ritenz urinaria.
• IU FUNZIONALE ——> colpisce anziani con alteraz of mobilità e/o of cogniz: apparentem non è collegata a disturbi neuro—muscolari del meccan della continenza.
I problemi funzionali negli anziani (ambiente, condiz mentali, mobilità, destrezza manuale, fattori medici, motivaz), spesso si aggiungono alle disfunz of VVUU inf.
Sebbene l’IU funzionale sia una DG per esclusione, può esser la causa principale di IU in pz ricoverati in ospedale e case di riposo.

DG SPECIALISTICA IU è necessaria e raccomandata: TP IU — Si può optare per: conservativa, farmacologica, chirurgica.


• ai fini DG per inquadram fisiopatol dell’IU; TP CONSERVATIVA — É efficace e non produce effetti collaterali. I risultati sono duraturi ma necessita di
• ai fini TP per comprendere il fallim of tp iniziale. collaboraz attiva by pz. Viene proposta come tp di 1ª linea nelle varie forme di IU.
A. STILI DI VITA: riduz del peso nelle obese, poiché è accertata: a. Associaz tra obesità e IU; b. Risoluz IU
Un corretto iter DGstico strumentale prevede: dopo perdita massiva di peso in donne obese; c. Una moderata perdita di peso può ridurre l’IU.
• Imaging; (la perdità di 15 kg di peso riduce del 50% degli episodi di IU settimanale!!!).
— ECO Pelvica ed ECO Dinamica (Eco-uro-dinamica); B. TP COMPORTAMENTALE ——> la rieducaz vescicale e la minz a tempo (bladder training, timed voiding)
- Uretro-cisto-grafia retrograda e minzionale; riducono significativam l’IU rispetto al no treatment. Comprende: a. correz cattive abitudini minzionali
- RMN; (Bladder Retraining); b. regole dietetiche e potus adeguato; c. registraz di appositi “diari minzionali”.
- Cisto-uretro-scopia. C. RIABILITAZIONE PELVI—PERINEALE ——> la fisio-chinesi-tp (Pelvic Floor Muscle Training) del pavim
• Uro-dinamica; pelvico riduce l’IU (SUI, UI) rispetto al no treatment.
• Test Elettrofisiologici. D. TECNICHE ACCESSORIE (SEF: Elettro-stimolaz Funzionale; BFB: bio-feed-back)

TP FARMACOLOGICA *Gli anti—muscarinici (ossibutinina, tolterodina, trospio, solifenacina, darifenacina) normale contraz of vescica. Effetti collaterali: midriasi per
blocco m.costritt of iride, cicloplegia per paralisi m.ciliare, riduz secrez lacrimale, possibile φ urinario con peggioram ritenzione.
• Farmaci per l’iperattività detrusoriale: — Anti-colinergici anti-muscarinici* — Miotrofici; — β-Agonisti; — Bromuri.
• Farmaci per il trofismo vulvovaginale (correz carenza estrogenica post-menopausale): — Estrogeni; — Ac. Ialuronico; — Olii ed Estratti Vegetali.
• Farmaci favorenti tono m. Liscia: — α-adrenergici; — Estrogeni.
• Farmaci favorenti controllo m. Striata: — Inibitori del re-uptake di Serot e NA.

ALTRE TP — Ciascun tipo di IU è trattabile con una/più modalità tp. In casi selezionati son possibili tp multidisciplinari. Tra le princip tp:
• TP AMBULATORIALE ——> Iniezioni para-uretrali di agente volumizzante (gel) in regime ambulatoriale, in anestesia locale. Tale gel, iniettato nei tessuti adiacenti
all‘uretra, assicura un sufficiente supporto, per ristabilire il meccanismo di chiusura dell‘uretra stessa.
• TP CHIRURGICA ——> La chir tradiz tratta il problema per via addom (alta invasivitá), ricostruendo le strutt di sostegno della vescica. Altre tecniche mini-invasive
utilizzano strumenti tecnologicam avanzati come le sonde e introducono materiali di sostegno bio-compatibili (es. bande o reti di sostegno), con un più rapido
recupero completo post-intervento. La TVT (Tension-free Vaginal Tape Procedure) consiste nel posizionare una “bendarella” di materiale sintetico che sostenga l‘uretra.
• AUSILI PER CURA E PROTEZIONE DELLA PERSONA ——> Consistono in cateteri e prodotti assorbenti, con funz di raccolta dell‘urina. Vi si ricorre quando l‘IU NON è
trattabile, quindi nella maggior parte dei casi.
Physiology of Micturition https://drawittoknowit.com/course/physiology/glossary/physiological-process/micturition

Overview: The major functional structures of


> Parasympathetic nervous system ACTIVATES urination. the lower urinary system:
> Sympathetic nervous system INHIBITS it. Urinary bladder, Urethra, detrusor
> Somatomotor system (volitional control) INHIBITS it. muscle (the bladder wall muscle),
internal urethral sphincter,
During the FILLING phase:
external urethral sphincter.
— Detrusor relaxes (stretches).
— Internal sphincter contracts (closes).
Two pathologic conditions:
— External sphincter contracts (closes).
Urinary retenion (overdistension of the bladder)
During the MICTURITION (VOIDING) phase: occurs from mechanical causes (enlarged prostate)
— Detrusor contracts. or failure of bladder wall contraction (spinal shock).
— Internal sphincter relaxes (opens). Stress incontinence involves sudden, unnanticipated
— External sphincter relaxes (opens). micturition, which can occur from a weak external
urinary sphincter or an overexcitable bladder (such
as from chronic spinal cord injury).

The sympathetic preganglionic origins are in the intermediolateral cell column from T10 – L2). The sympathetic fiber system acts on the detrusor muscle and internal
urethral sphincter to promote bladder filling: this is an unconscious action. Onuf 's nucleus comprises the S2–S4 motor neurons in the anterior horn of the spinal cord;
these motor-neurons provide volitional innervation to the pelvis. The somatomotor system acts on the detrusor and internal urethral sphincter to promote bladder filling:
this is under volitional control – so you can "hold" your urine. Stretch receptors (=mechanoreceptors in the bladder walls), excite the micturition response when there’s
sufficient bladder wall distention (~ at 400ml of urine). The parasympathetic preganglionic originates in the intermediolateral cell column of S2 – S4. It acts on the
detrusor muscle and internal urethral sphincter to promote emptying (this is an unconscious action). Sympathetic fibers inhibit bladder wall contraction and excite
internal urethral sphincter constriction, which inhibits urination. Parasympathetic fibers excite bladder wall contraction and inhibit internal urethral sphincter constriction,
which activates urination. Somatomotor efferents provide tonic activation of the external urethral sphincter, which inhibits urination. The pontine micturition center lies in
the medial (M) region of the dorsolateral pontine tegmentum and the pontine continence center lies ventro-lateral to it in the lateral (L) region. Barrington first described
the pontine micturition center, so it is often referred to as the Barrington nucleus. These regions receive innervation from the brain, including the periaqueductal gray
area, frontal lobes, hypothalamus, limbic system, and others; their action on micturition is understood from their general roles in the nervous system.
INCONTINENZA FECALE 💩
DEFINIZIONE — L’incontinenza fecale (IF) è usualmente definita come involontario o inappropriato passaggio di feci e gas e può presentarsi come perdita passiva o
conseguente all’impellente bisogno di defecare (urgenza). L’IF è un segno o un sintomo, non una DG, pertanto bisogna ricercare le cause che l’hanno determinato.

EPIDEMIOLOGIA — Revisione della letteratura: Tra i residenti delle Case di Riposo — Studi epidemiologici:
• prevalenza del 2% nella popolaz adulta la prevalenza varia dal 20% al 54%. • prevalenza di IF compresa fra l’1 e il 10% tra gli adulti;
(episodi di IF giornalieri o settimanali); • studio con 1000 partecipanti con una età media di 75 anni:
• prevalenza del 7% tra gli ultra — 65enni, autosufficienti. prevalenza IF= 12% (12,4% nei M e 11.6% nelle F).

CLASSIFICAZIONE IF: L’IF nell’anziano è multifatt (come tutte le SS GG !). Si può classificare in base alla causa 1aria (eziologica) in maniera clinicam significativa:

1. Overflow: IF DA SOVRAFFLUSSO (stipsi) (27% dei pz in H, 52% dei sogg in casa di riposo) ——> Principali cause di stipsi: Immobilità, Effetti secondari da farmaci,
Parkinson, Dieta povera di fibre, Scarsa idratazione;
2. IF FUNZIONALE ——> si verifica negli anziani che non sono in grado di accedere al bagno in tempo per difficoltà in mobilità, destrezza o visione;
3. IF ASSOCIATA A DEMENZA (nel 46% dei soggetti con IF in RSA);
4. IF ASSOCIATA AD ALVO DIARROICO ——> conseg ad abuso di lassativi (> 30% of popolaz geriatrica), intolleranze aliment (al lattosio in > 50% of over60), uso di
antibiotici e infez gastroenteriche;
5. IF CONSEGUENTE A COMORBILITÀ (40% dei sogg con stroke recente, 10% a 6 mesi; DM; disfunzioni nell’innervaz sacrale);
6. IF CONSEGUENTE A DISFUNZIONI ANO RETTALI (riscontrata nel 34% of F ultra65enni con IF; prevalenza nelle over80):
a) Lesioni di tipo ostetrico: sono a carico della muscolatura dello sfintere anale;
b) Precedenti interv chir ano—rettali: emorroidi, polipectomia trans-rettale, dilataz anale tpeutica e iniez di botox possono danneggiare sfinteri e nervi;
c) Lesioni traumatiche: fratture pelviche;
d) Prolasso rettale: un disordine predominante nelle donne.

Fine